AANVRAAG STANDPLAATS CIRCUS Dit document heeft als doel de gegevens te verzamelen die nodig zijn om een standplaats aan een circus toe te kennen. De verantwoordelijke/contactpersoon van het circus draagt de volle verantwoordelijkheid voor de door hem of haar gekende risico’s die niet meegedeeld werden. Dit document moet minstens 2 maand op voorhand ingediend worden bij : Christine BEUN – Evenementenbeheersing - Langemarkstraat 8 – 8980 Zonnebeke Tel. 051 680 380 (rechtstreeks) - 051 48 00 60 (algemeen nummer)
[email protected]
GEGEVENS VAN HET CIRCUS Naam van het circus
VERANTWOORDELIJKE Naam en voornaam : Adres :
Geboortedatum : Telefoon/GSM-nummer : E-mailadres : Ondernemingsnummer : of bewijs van inschrijving bij de Kruispuntbank van Ondernemingen toe te voegen Maatschappelijke zetel : Financieel rekeningnummer :
CONTACTPERSOON Naam en voornaam : Adres :
Geboortedatum : GSM-nummer : E-mailadres :
Pagina 1
VOERTUIGEN Voertuig en nummerplaat : Voertuig en nummerplaat : Voertuig en nummerplaat : Voertuig en nummerplaat : Voertuig en nummerplaat : Voertuig en nummerplaat :
GEGEVENS MET BETREKKING TOT DE CIRCUSVOORSTELLINGEN
Geef hier een korte voorstelling van het circus. Voeg eventueel folders toe aan huidige aanvraag
Data Voorstellingen
Aanvangsuur
Datum van aankomst Uur van aankomst Datum opbouw Datum afbraak Datum van vertrek Uur van vertrek
Pagina 2
Einduur
Schema van de tournee in de buurtgemeenten
GEGEVENS MET BETREKKING TOT HET TERREIN EN INSTALLATIES Minimaal nodige afmetingen van het terrein
Eventueel eigen voorstel van locatie
Afmetingen van de tent(en)
Specifieke behoeften (materiaal – configuratie van de ruimte – toegang tot nutsvoorzieningen – andere)
Pagina 3
Technische beschrijving van de installaties : •
Tenten
•
Tribunes
•
Elektrische toestellen
•
Verwarmingstoestellen
•
Dierenverblijven
•
Andere
Keuringsattesten in bijlage toe te voegen !
Pagina 4
GEGEVENS MET BETREKKING TOT DE DIEREN DIEREN
JA
NAAM en ADRES DIERENARTS
Toe te voegen document : kopie contract met voornoemde dierenarts Opsomming van de dieren die het circus meebrengt en die zullen optreden
GEGEVENS MET BETREKKING TOT HET PERSONEEL PERSONEELSLIJST
Gegevens werkgever :
Aantal personeelsleden in dienst : (Geef een detail van de soorten personeelsleden met vermelding van het aantal)
Pagina 5
NEEN
RISICO’S VAN HET EVENEMENT AANTAL VERWACHTE BEZOEKERS : Doelgroep en overwegende leeftijd :
JA
RISICOVOLLE EFFECTEN
NEEN
Zo ja : omschrijf :
(voeg eventueel een bijlage toe met een gedetailleerde omschrijving + plaats van opstelling)
VERZEKERINGEN BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID Verzekeringsmaatschappij : Polisnummer :
OBJECTIEVE AANSPRAKELIJKHEID PREVENTIE BRAND EN ONTPLOFFING Verzekeringsmaatschappij : Polisnummer :
TIJDELIJKE VERKEERSMAATREGELEN
Voeg een bijlage toe met gedetailleerde omschrijving van de gewenste verkeersmaatregelen. (afsluiting van straten, parkeerverbod, inname openbaar domein, enz…..)
Pagina 6
BEKENDMAKING PUBLICATIEBORDEN LANGS DE OPENBARE WEG JA
Worden er reclameborden geplaatst langs de openbare weg ?
NEEN
Zo ja : geef een opsomming van de plaats van inplanting van de borden
TOE TE VOEGEN STUKKEN Voeg steeds navermelde stukken toe aan huidige melding : •
EEN GRONDPLAN met aanduiding van : de hoofdingang – de nooduitgangen – podium – plaats geluidsinstallatie – EHBOpost – plaats ticketverkoop – sanitaire voorzieningen – vestiaire – ruimte opslag materiaal – drankgelegenheden – eetgelegenheden – blusmiddelen - noodverlichting
•
EEN INPLANTINGSSCHETS van de zaal ten opzichte van de aanliggende gebouwen, de toegangswegen, de parkings, drank- en eetgelegenheden buiten, enz…..
Pagina 7
NOODZAKELIJKE BEVESTIGINGEN EN HANDTEKENINGEN
Datum aanvraag :
Toegevoegde stukken :
Grondplan Inplantingsplan Aanvraag verkeersmaatregelen Kopie contract met dierenarts Bewijs van inschrijving bij de Kruispuntbank van Ondernemingen Keuringsattesten installaties Andere
Handtekening verantwoordelijke :
Pagina 8
