AANMELDINGSFORMULIER 2016 ALGEMENE GEGEVENS Gegevens hoofdboeker: VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT:
(VERPLICHT INVULLEN)
Roepnaam: Achternaam: Straatnaam:
Nummer:
Postcode:
Woonplaats :
Land: Telefoonnummer privé: Mobiel telefoonnummer: E-mail adres: Geboortedatum: Geslacht:
man
vrouw
Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden. Naam: Straatnaam:
Nummer:
Postcode:
Woonplaats:
E-mail adres: Relatie tot deelnemer: De volgende post mag verzonden worden naar het postadres:
Boekingsbevestiging en factuur Reisinformatie
Reisleiders brief en deelnemerslijst (aankruisen wat van toepassing is)
Ik wil graag deelnemen aan de reis naar: Reisnummer: Bestemming:
Mijn tweede keuze is: Reisnummer: Bestemming:
Actiekorting: Ik boek voor 01/02/2016 en betaal de reissom in 1x
Ja
Nee
(lees de voorwaarden in de gids of op de website)
Ja
Nee
(u ontvangt een gespecificeerde factuur, lees NB 1&2 bij ondertekening)
PGB Ik betaal een deel van de reissom uit mijn PGB:
Gebruik fotomateriaal en adresgegevens: Ik heb er
wel / geen
bezwaar tegen dat mijn huisadres/ postcode voluit op de deelnemerslijst komt.*
Ik heb er
wel / geen
bezwaar tegen dat foto’s gemaakt tijdens mijn vakantie voor de gids of website worden gebruikt.
* Aankruisen wat van toepassing is. Indien NIET ingevuld, gaan we ervan uit dat jouw gegevens WEL gebruikt mogen worden.
*
Wil jij je met iemand anders voor deze reis aanmelden? Naam + voornaam/letters: Naam + voornaam/letters:
Contactpersoon voor vragen over de aanmelding en tijdens de reis: Naam: Adres: Postcode + Plaats: Telefoonnummer: Relatie tot deelnemer:
Gegevens huisarts: Naam: Telefoonnummer:
Gegevens ziektekostenverzekering: Verzekeraar: Polis/inschrijfnummer:
Ik wil graag de volgende verzekeringen afsluiten: Annuleringsverzekering (Dubbel zeker):
Ja
Nee
Reiskostenverzekering (Combinatie B):
Ja
Nee
Ik heb al een reisverzekering afgesloten bij: Naam verzekeraar: Polisnummer: :
Identiteitsbewijs: Nummer identiteitsbewijs:
Wanneer je een vliegreis boekt ben je VERPLICHT een kopie van jouw PASPOORT of ID-KAART mee te sturen
Wil je indien mogelijk bed- of badlinnen huren? Bedlinnen:
Ja
Nee
Badlinnen:
Ja
Nee
Het huren van bed- en badlinnen is niet bij iedere reis mogelijk. Als er bed- of badlinnen bijgeboekt kan worden vindt u de extra kosten hiervan apart vermeld op uw factuur. De extra kosten variëren per reis en liggen tussen de €5,- en €12,- per set. Bij badlinnen worden er voldoende handdoeken gehuurd voor de hele week.
ADIOS REIZEN Waar ken je ADIOS Reizen van? Ik ben al eerder mee geweest Via een advertentie: Via een stand op een beurs/festival: Via het internet: Via familie/vrienden/bekenden: Anders:
Namelijk……
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Wat is de naam of omschrijving van jouw verstandelijke beperking? Bijv.: licht verstandelijke beperking; syndroom van ………; PDD-nos; ADHD; Indien en geen naam bekend is graag een omschrijving geven van de kenmerken.
Is er sprake van: Een motorische beperking in de armen:
Ja
Nee
Een motorische beperking in de benen:
Ja
Nee
Een zintuiglijke beperking: (blind, slechtziend, slechthorend, doof etc.)
Ja
Nee
Zo ja, dan graag kort toelichten: Welke omgang/ begeleiding heb jij i.v.m. deze beperking nodig van een reisbegeleider?
Ik woon: Zelfstandig: Bij ouders: Bij familie: Zelfstandig met enkele uren begeleiding per dag/ week: Woonvoorziening met enkele uren begeleiding per dag: Woonvoorziening 24-uurs zorg:
Ik werk bij: Activiteitencentrum: Sociale werkplaats: Gewone werkplek met begeleiding: Wat voor werk doe je precies?
Ik ga naar school: Wat voor onderwijs volg je? In welk jaar zit je?
Wat doe je graag in je vrije tijd? Wat zijn je hobby’s?
Wat zou je leuk vinden om te doen tijdens je vakantie?
Rook je? Ja
Nee
ZELFZORG EN BEGELEIDINGSVRAGEN Heb je hulp nodig bij: Aan- en uitkleden:
Ja
Nee
Wassen en douchen:
Ja
Nee
Tandenpoetsen:
Ja
Nee
Naar de WC gaan:
Ja
Nee
Is er sprake van incontinentie?
Ja
Nee
Alleen ‘s nachts
Alleen overdag
Beide
Omschrijf welke hulp je nodig hebt bij ADL: (Wanneer je meer ruimte nodig hebt, kun je apart een A4 toevoegen)
Eten en drinken: Heb je hulp nodig bij het eten en/of drinken?
Ja
Nee
Zijn er bijzonderheden rondom het eten waarmee rekening gehouden moet worden? Zo ja, welke?
Kun je ook aangeven op welke manier de begeleiding hier het beste bij kan helpen?
(Denk aan dieet, sturing in de hoeveelheid, iets wat je niet lust)
Zijn er andere zaken rondom zelfzorg waar een reisbegeleider van op de hoogte moet zijn? Ben je gewend om alcohol houdende drank te drinken?
Ja
Nee
Ken je zelf je grenzen m.b.t. alcoholgebruik?
Ja
Nee
Hoeveel mag je drinken?
Geld en tijd: Kun je zelfstandig met geld omgaan?
Ja
Nee
Kun je klokkijken?
Ja
Nee
Kun je lezen?
Ja
Nee
Kun je schrijven?
Ja
Nee
Welke hulp heb je nodig bij het besteden van zakgeld?
Welke hulp heb je tijdens de vakantie nodig bij het lezen, schrijven of klokkijken?
Hulp en hulpmiddelen: Gebruik je een rolstoel of een ander hulpmiddel? Heb je hulp nodig bij het trappenlopen?
Ja
Nee
Ja, namelijk:……………………………………………………
Reizen: Heb je hulp nodig bij het instappen in een minibus? Ben je verkeersveilig in een vreemde omgeving ?
Ja
Nee
Ja
Nee
Nee
Fietsen / wandelen / zwemmen: Kun je fietsen? Kun je zelfstandig meer dan 1 uur lopen?
Ja
Nee
Alleen op een tandem
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Alleen op een 3-wieler
Zo nee, hoe lang kun je in normaal tempo lopen? Heb je een hulpmiddel of ondersteuning nodig tijdens het lopen? Zo ja, welk hulpmiddel? Kun je een wandeling maken op heuvelachtig/ bergachtig terrein?
Ja, ik heb een zwemdiploma Ja, maar ik heb geen zwemdiploma Kun je zwemmen?
Nee, maar ik vind het wel leuk in het water Nee, en ik wil ook niet zwemmen
MEDISCHE GEGEVENS Ben je onder behandeling van een specialist? Ja
Nee
Zo ja, waarvoor?
Gebruik je medicijnen? Ja
Nee
Zo ja, waarvoor?
Heb je hulp nodig bij het innemen van medicijnen? Ja
Nee
Zo ja, welke hulp heb je hierbij nodig?
Moet je tijdens de vakantie geïnjecteerd worden? Ja
Nee
Ja
Nee
Zo ja, waarvoor? Heb je hier hulp bij nodig? Zo ja, welke hulp heb je hierbij nodig?
Heb je epilepsie? Ja
Nee
Wat voor (epilepsie)aanvallen heb je? en hoe vaak? Hoe moet een begeleider handelen wanneer er sprake is van een epilepsieaanval?
Heb je last van allergieën? Ja
Nee
Zo ja, welke?
Heb je last van wagen-/ luchtziekte? Ja
Nee
GEDRAG Hoe zou jij jezelf in het kort omschrijven? (bijv. groepsmens, gevoelig, afwachtend, enthousiast, stil, druk, avontuurlijk etc.)
Hoe is je sociale omgang met anderen in een groep? Ik kan goed met allerlei mensen omgaan, ik maak snel vrienden. Af en toe heb ik tijd voor mezelf nodig, omdat het te druk wordt. Ik kan niet goed met mensen omgaan wanneer ze bijvoorbeeld hard praten of agressief zijn. Ik kan goed met mensen omgaan, maar ik heb begeleiding nodig in het leggen van contact. Ik vind het moeilijk om met een groep mensen om te gaan.
Zijn er afspraken rondom relaties en seksualiteit waarvan de reisbegeleider op de hoogte moet zijn?
Is er sprake van storend gedrag voor je omgeving? Ja
Nee
Zo ja, welke gedragingen verdienen meer aandacht? (denk aan agressiviteit, claimend gedrag, seksueel grensoverschrijdend gedrag, tics/ rituelen etc.) Hoe kan de reisbegeleiding hier het beste mee omgaan?
Kunnen er zich omstandigheden voordoen waarbij extra aandacht van de begeleiding nodig hebt? Ja
Nee
Zo ja, welke omstandigheden en hoe kan de begeleiding hier het beste mee omgaan?
Heb je vaste gewoonten waarmee de begeleiding rekening moet houden? (bijv. rituelen) Ja
Nee
Zo ja, welke gewoonten zijn dat en hoe kan de begeleiding hier het beste mee omgaan?
Heb je bepaalde angsten? Ja
Zo ja, hoe kan de begeleiding hier het beste mee omgaan?
Nee
Heb je wel eens last van heimwee? Ja
Nee
Zo ja, hoe kan de begeleiding hier het beste mee om gaan?
Zijn er andere omstandigheden/afspraken, dan hierboven genoemd, waar de begeleiding van op de hoogte moet zijn?
GELOOF Ga je naar de kerk? Ja
Nee
Zo ja, naar welke kerk en hoe vaak?
Lees je zelf wel eens uit de Bijbel? Of leest iemand je wel eens voor uit de Bijbel? Ja
Nee
Zo ja, welke Bijbel lees je dan graag/wordt dan uit voorgelezen? (Kinderbijbel, Bijbel in gewone taal, Nieuwe Bijbel vertaling, oude Bijbel vertaling, etc.)
Vind je het leuk om tijdens je vakantie Bijbelverhalen te horen, te zingen en naar de kerk te gaan? Ja
Nee
Eventuele toelichting:
Wil je dat er met/voor je wordt gebeden voor je gaat slapen? Ja
Nee
Eventuele toelichting:
Ondertekening Datum van ondertekening:
-
- 20…
Handtekening deelnemer:
Handtekening ouder/begeleider:
NB: 1. Mocht er belangrijke informatie zijn die u niet op dit formulier kunt/wilt vermelden, dan kunt u een aparte brief bijvoegen. 2. Indien u een deel van de reissom betaald uit het PGB dient u met ons een zorgovereenkomst af te sluiten. Deze zorgovereenkomst ontvangt u automatisch wanneer u op pagina 1 heeft aangegeven een deel van de reissom uit het PGB te betalen. 3. Zorgkantoren en gemeenten vragen, naast een overeenkomst, soms ook om een zorgbeschrijving op te sturen. Een standaard formulier voor een zorgbeschrijving ontvangt u samen met de overeenkomst, indien u op pagina 1 hebt aangegeven een deel van de reissom uit het PGB te betalen.
U KUNT DIT FORMULIER OPSTUREN NAAR: ADIOS REIZEN POSTBUS 9346, 3506 GH UTRECHT
