Aanvraag
Kinderbijslag
U wilt voor een of meer kinderen kinderbijslag aanvragen. Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen. Vul het formulier daarvoor volledig in en voeg een bijlage toe als u meer ruimte nodig heeft. Binnen 8 weken nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen, krijgt u bericht van ons.
1 Mijn gegevens achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) geboortedatum
—
—
n man
n vrouw
nationaliteit straat en huisnummer postcode en woonplaats provincie en land telefoonnummer burgerservicenummer
2 Postadres
|
|
|
|
|
|
Alleen invullen als u niet in Nederland woont.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Het nummer waarop u overdag bereikbaar bent.
Wilt u niet met uw geboortenaam worden aangeschreven, of wilt u de post op een ander adres ontvangen, vul dan hier uw gegevens in.
naam straat en huisnummer postcode en plaats provincie en land
|
|
|
|
|
|
|
Alleen invullen als uw postadres niet in Nederland is.
3 Woonsituatie Wonen er naast de kinderen nog andere
n nee, ik ben alleenstaand
personen op uw adres
n ja, ik ben gehuwd of heb een geregistreerd partnerschap n ja, ik voer een gezamenlijke huishouding. Ik deel de woning met één andere volwassene en we betalen samen de huishouding. Deze volwassene is niet één van mijn ouders. Vul bij 4 de gegevens van deze persoon in.
2140NH/0312
n ja, maar ik voer geen gezamenlijke huishouding.
Als uw partner en kind(eren) op een ander adres wonen, beantwoord dan de volgende vragen
n nee
Houdt u contact met uw gezin
n ja, namelijk
Geef aan welk contact u heeft met uw gezin en hoe vaak.
n nee
Keert u regelmatig terug naar uw gezin
n ja, namelijk
Geef aan welk contact u heeft met uw gezin en hoe vaak.
4 Gegevens partner achternaam (geboortenaam) voornamen (eerste voluit) geboortedatum
—
—
n man
n vrouw
nationaliteit burgerservicenummer
|
Woont uw partner op een ander adres
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n nee, we wonen op hetzelfde adres n ja, straat en huisnummer
handtekening partner voor akkoord
postcode
woonplaats
Alleen invullen als u niet in Nederland woont.
provincie
land
|
|
|
|
|
|
De handtekening is alleen nodig als:
n
u kinderbijslag aanvraagt voor de kinderen van uw partner én
n
u de optie gezamenlijke huishouding heeft aangekruist bij 3
2140NH/0312
Handtekening
5 Reden aanvraag Waarom vraagt u kinderbijslag aan
n ik woon of werk in Nederland sinds
—
—
n mijn kind is thuis komen wonen sinds
—
—
n ik heb een kind geadopteerd sinds
—
—
n ik heb een pleegkind opgenomen sinds
—
—
—
—
—
—
n een kind van mijn partner is bij ons komen wonen sinds n anders, namelijk
sinds
6 Gegevens kinderen
Stuur een bijlage mee, als u voor meer dan 3 kinderen kinderbijslag wilt aanvragen.
Ik wil kinderbijslag aanvragen voor
In onze administratie en brieven gebruiken we altijd de eerste officiële voornaam zoals wij
Kind 1
deze van de gemeente hebben ontvangen.
achternaam voornamen (eerste voluit) geboortedatum
—
—
n jongen
n meisje
Vul de adresgegevens in als het kind niet bij u woont.
naam verzorger/instelling straat en huisnummer postcode en woonplaats
|
|
|
|
|
|
|
Alleen invullen als uw kind niet in Nederland woont.
provincie en land Kind 2 achternaam voornamen (eerste voluit) geboortedatum
—
—
n jongen
n meisje
Vul de adresgegevens in als het kind niet bij u woont.
naam verzorger/instelling straat en huisnummer postcode en woonplaats
|
|
|
|
|
|
|
Alleen invullen als uw kind niet in Nederland woont.
2140NH/0312
provincie en land
Kind 3 achternaam voornamen (eerste voluit) geboortedatum
—
—
n jongen
n meisje
Vul de adresgegevens in als het kind niet bij u woont.
naam verzorger/instelling straat en huisnummer postcode en woonplaats
|
|
|
|
|
|
|
Alleen invullen als uw kind niet in Nederland woont.
provincie en land
7 Wonen en werken Woonde u de afgelopen vijf jaar een
n nee
periode buiten Nederland
n ja, ik woonde in
en woon (weer) in Nederland sinds
Heeft u de afgelopen twaalf maanden een
n nee
periode buiten Nederland gewerkt
n ja, namelijk in tot
—
—
—
—
Heeft u een detacheringsverklaring n nee n ja Stuur een kopie van de verklaring mee.
Werkt u nu in Nederland voor een in
n nee
Nederland gevestigde werkgever
n ja, sinds
—
—
naam werkgever
postcode en plaats Werkt u nu als zelfstandige in Nederland
|
|
|
|
|
|
n nee n ja, sinds
Ontvangt u een uitkering
|
—
—
n nee n ja, uit Nederland n ja, uit een ander land
Stuur een kopie van de buitenlandse toekenningsbeslissing mee.
2140NH/0312
straat en huisnummer
8 Wonen en werken van uw
partner
Woonde uw partner de afgelopen vijf
n nee
jaar een periode buiten Nederland
n ja, mijn partner woont nog steeds buiten Nederland
n ja, mijn partner woonde in
en woont (weer) in Nederland sinds
Heeft uw partner de afgelopen twaalf
n nee
maanden een periode buiten Nederland
n ja, namelijk in tot
gewerkt
—
—
—
—
Heeft uw partner een detacheringsverklaring n nee n ja Stuur een kopie van de verklaring mee.
Werkt uw partner nu in Nederland voor
n nee
een in Nederland gevestigde werkgever
n ja, sinds
—
—
naam werkgever straat en huisnummer postcode en plaats
|
|
|
|
|
Werkt uw partner nu als zelfstandige in
n nee
Nederland
n ja, sinds
Ontvangt uw partner een uitkering
n nee
|
|
—
—
n ja, uit Nederland n ja, uit een ander land
Stuur een kopie van de buitenlandse toekenningsbeslissing mee.
9 Alimentatie
Betaalt u of uw partner alimentatie voor
n nee
kinderen die niet bij u thuiswonen
n ja, ik betaal alimentatie n ja, mijn partner betaalt alimentatie Stuur een bijlage mee met de hoogte van de alimentatie en de gegevens van de kinderen.
2140NH/0312
10 Eerdere of andere vergoedingen Heeft u of uw partner al eerder
n nee
kinderbijslag ontvangen
n ja, ikzelf bij SVB-kantoor
registratienummer
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n ja, mijn partner bij SVB-kantoor
registratienummer
Ontvangt of ontving u of iemand anders voor uw kind(eren) een vergoeding van een andere instantie (bijvoorbeeld een gezinsbijslag of een vergoeding van een
n nee
buitenlandse instelling)
n ja Stuur een kopie mee van de meest recente beslissing.
11 Betaling
De rekening waarop u de kinderbijslag wilt ontvangen.
bank- of girorekeningnummer op naam van naam van de bank straat en huisnummer van de bank postcode en plaats van de bank IBAN BIC
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Altijd invullen.
Alleen invullen als u een bank in het buitenland heeft
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 Meesturen Ik stuur de volgende bijlagen mee
n kopie detacheringsverklaring (zie 7 en/of 8) n kopie toekenningsbeslissing uitkering (zie 7 en/of 8) n bijlage over alimentatie (zie 9) n kopie beslissing gezinsbijslag of buitenlandse vergoeding (zie 10) n eigen bijlage, namelijk
13 Ondertekening datum
—
—
naam aanvrager Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.
Stuur dit formulier en eventuele bijlagen naar de Sociale Verzekeringsbank. Het adres vindt u in de brochure, op www.svb.nl/kinderbijslag of in het telefoonboek.
2140NH/0312
handtekening aanvrager
