Gefaseerde Tijdigheid Marc Eyck, huisarts Gezondheidscentrum Neerbeek Consulent Palliatieve Zorg Hoofd Beleid NHG
Belangenverstrengeling
Geen
Op tijd en proactief bespreken keuzes laatste levensfase • Deze “Advanced Care gesprekken” – Leiden tot minder ongewenst verplaatsingen laatste levensweken – Sterfbed volgens naasten tevreden
Welke momenten? • Slecht nieuws met reële kans overlijden • Binnen afzienbare tijd niet meer voor zichzelf kan spreken • Patiënt wil zelf naderende dood bespreken • Kwetsbare patiënt < jaar overlijden
Effectieve communicatie • Rustig moment! • Wil patiënt alleen of met naaste? • Open verkenning vragen en verwachtingen • Goede voorbereiding (overleg tweede lijn!) • Patiënt laten voorbereiden: thuisarts.nl • Doseer en faseer de informatie!
Effectieve communicatie • Plan genoeg tijd • Vaak meerdere gesprekken nodig • Geef ruimte voor emotie, schrik niet van de heftigheid • Leg afspraken vast (huisartsenpost!) • Kom terug op afspraken (check)
Startpunt • Wat wil de patiënt en wat zijn mogelijkheden in de resterende tijd • Doelen voor de komende tijd: – Kwaliteit van leven, comfort? – Nog taken? Of voltooid? – Welke belasting versus resultaat?
• Wensen, gedachten, gevoelens? • Religie, spiritualiteit?
Vervolg • Huisarts geeft informatie: – Wat is nog zinvolle interventie en wat niet?
• Samen keuzes en afspraken maken • Afspraken bijstellen door de tijd heen
Beslissingen • Waar overlijden en met wie? • Levensverlengende behandelingen? • Ingrijpende diagnostiek of behandeling? • Opvatting over levensbeëindiging • Intensiveren palliatie? • Wilsverklaring?
Helaas is besluitvorming niet zo schematisch eenduidig • Gaat arts mee in de wens patiënt? • Wordt patiënt hiermee een dienst bewezen? • Schijnafspraken en schijnverwachtingen?
Interventie: levensverlenging of comfort? • • • •
Gesprek over doel van een interventie Kwaliteit van leven / comfort? Welke behandeling past daar bij Leidend is het doel, de intentie!
Veel voorkomende bespreekpunten huisartspraktijk • • • • •
Euthanasie Palliatieve sedatie Uitzetten ICD Stoppen eten en drinken Zelfgekozen levenseinde in eigen beheer
Communicatie en attitude • Eigen normen en waarden arts – Wat is lijden? – Hoeveel lijden moet een mens verdragen? – Menselijk ingrijpen geoorloofd?
• Verschil religieuze oriëntatie arts en patiënt
Communicatie en attitude • Eigen houding arts t.o.v. de dood – Uitstelgedrag arts? – Kan leiden tot “Hang yourself” beleid
• Medeleven en empathie noodzakelijk • Teveel meeleven hindert patiënt in omgaan eigen emoties • Meegaan met gefaseerde coping patiënt
In het kort • Bij kwetsbare ouderen proactief bespreken keuzes laatste levensfase – Wacht niet tot het keuzemoment daar is
• Advanced Care gesprek begint met doelen en levenswensen – Hieruit vloeien praktische keuzes voort
• Voorbereiding arts en patient: – Heldere taal – Bespreek voor- en nadelen diverse keuzes
In het kort • Niet zinvolle medische handelingen bespreken • Levensbeëindiging: – Overwegingen, redenen, angsten patiënt – Duidelijkheid aanbod en grenzen arts
• Betrek naasten (familie, verpleging!) • Afspraken noteren en communiceren • http://thuisarts.nl/levenseinde
Contextfactoren • Patiëntgebonden, bevorderend: – Oudere leeftijd – Langere levensverwachting – Open staan voor onderwerp
• Patiëntgebonden, hinderend: – – – –
Medische conditie (afasie, keelkanker) Taal en/of cultuurverschillen Onvoorspelbaar verloop ziekte Bestaande communicatie met naasten
Contextfactoren • Huisarts gebonden, bevorderend: – – – – – – –
Langdurige relatie, vaste huisarts Goede bereikbaarheid Continuïteit Thuis bezoeken Tijd nemen Goede communicatieve vaardigheden Belangrijk vinden om dit gesprek te voeren
Contextfactoren • Huisarts gebonden, hinderend: – – – – – –
Afwezigheid Tijdgebrek Geen huisbezoeken afleggen Minder weten palliatieve zorg Grote complexiteit medische informatie Beperking medische kennis
AAA - checklist – Instrument HOE het best te communiceren – Over WELKE onderwerpen een keer of vaker
• AANWEZIGHEID • ACTUELE ONDERWERPEN • ANTICIPIEREN
Aanwezigheid huisarts voor patiënt • Tijd nemen • Ruimte geven om alle onderwerpen te kunnen bespreken • Actief luisteren • Faciliterend gedrag • Gezamenlijk besluiten nemen • Bereikbaarheid (bijv. tel nummers)
Actuele onderwerpen (die huisarts aan de orde moet stellen) • • • • • • •
Diagnose en prognose Lichamelijke klachten en zorgen Psychosociale klachten en zorgen Spirituele/existentiële klachten en zorgen Wensen voor nu en de komende dagen ‘Unfinished business’, afronding leven Opties voor behandeling en zorg
Anticiperen (op diverse scenario’s) Vervolgafspraken aanbieden Mogelijke complicaties Wensen komende weken of maanden Het feitelijke stervensproces (laatste uren of dagen) • Beslissingen rond het levenseinde • • • •
Conclusie • Huisarts centrale rol rondom levenseinde • Communicatie vaak complex • Aansluiten bij vaak ambivalente wensen en behoeften patiënt • Aanwezig zijn voor de patiënt • Actuele en anticiperende onderwerpen tijdig en gefaseerd bespreken
