0 Fout! Geen tekst met opgegeven stijl in document.
Gebruik van experimentele geneesmiddelen in de strijd tegen Ebola Panacee of laatste redmiddel?
Grondslagen gezondheidsethiek & gezondheidsrecht Docent: Student:
prof. mr. dr. M.A.J.M. Buijsen Astrid van der Wal
Aantal woorden:
4558 woorden (inclusief voetnoten en literatuurlijst)
Inhoudsopgave
1
2
Inleiding
2
1.1 1.2 1.3 1.4
2 3 4 4
Feitelijke handelingsmogelijkheden 5 2.1 2.2 2.3
3
Onvoorwaardelijk gebruik en geheel afzien van experimentele geneesmiddelen Voorwaardelijk gebruik van experimentele geneesmiddelen Alternatieve handelingsmogelijkheden
5 6 7
Aanvaardbaarheid van de verschillende handelingsmogelijkheden 8 3.1 3.2 3.3 3.4
4
Huidige ebola-uitbraak: feiten en cijfers Besmettingsgevaar en ziektebeeld WHO-strategie: experimentele geneesmiddelen als laatste redmiddel Onderzoeksvraag en leeswijzer
Respect voor autonomie Niet-schaden Weldoen Rechtvaardigheid
8 8 9 10
Conclusie
11
Lijst van verkort aangehaalde literatuur
12
1
1
Inleiding
1.1
Huidige ebola-uitbraak: feiten en cijfers
Sinds december 20131 worden de West-Afrikaanse landen Liberia, Guinee en Sierra Leone geconfronteerd met een uitbraak van het ebola-virus die inmiddels ongekende proporties heeft aangenomen. Volgens officiële cijfers zijn er in de drie landen tot op heden 13.241 mensen (vermoedelijk) besmet geraakt met het ebolavirus en zijn er 4950 mensen overleden.2 Daarmee is de huidige ebola-uitbraak dodelijker dan alle voorgaande uitbraken tezamen sinds de ontdekking van het virus in 1976.3 Lokale hulpverleningsorganisaties, waaronder Artsen Zonder Grenzen, schatten het werkelijke aantal slachtoffers nog hoger in, omdat veel slachtoffers wantrouwig zijn ten aanzien van de Westerse hulpverlening en om die reden afzien van medische hulp.4 Naast de meest getroffen gebieden is een aantal gevallen van besmetting met het ebolavirus bekend in Nigeria, Mali, Senegal, Spanje en de Verenigde Staten.5 De situatie in die landen is thans onder controle6 en blijft in dit paper verder buiten beschouwing. Liberia, Guinee en Sierra Leone behoren tot de armste landen van West-Afrika. Veel mensen beschikken niet over schoon water, voedsel, onderdak en basishygiëne (zeep, toiletten, riolering). Deze leefomstandigheden ondermijnen de bestrijding van EBOV, omdat (persoonlijke) hygiëne van essentieel belang is om verspreiding van het virus te voorkomen. Daarnaast kampen de gezondheidsstelsels van deze landen met een groot tekort aan mensen en middelen: veel ziekenhuizen en klinieken hebben slechts een zeer beperkt aantal bedden tot hun beschikking en beschikken niet over stromend water, voldoende pijnbestrijding, klimaatbeheersing, quarantainemogelijkheden, laboratoria voor onderzoek of beschermende kleding voor medisch personeel en andere hulpverleners.7 Door de huidige uitbraak worden de toch al fragiele gezondheidsstelsels verder onder druk gezet: de capaciteit wordt maximaal belast en juist onder hulpverleners vallen relatief veel (dodelijke) slachtoffers. Hierbij gaat het niet alleen om artsen en verpleegkundigen, maar ook om laboranten, lijkbezorgers en ondersteunend personeel in gezondheidscentra, zoals conciërges en schoonmakers.8
1 2 3 4 5 6 7 8
Baize e.a. 2014, p. 1418. WHO 2014d, p. 2. Rid & Emanuel 2014, p. 1; WHO 2014a, p. 3; Yakubu e.a. 2014, p. 1. Maurice 2014, p. 45. WHO 2014d, p. 2 en 4. WHO 2014d, p. 2 en 4. Yakubu e.a. 2014, p.1 WHO 2014b, p. 4; Yakubu e.a. 2014, p.1
2
1.2
Besm ettingsgevaar en ziektebeeld
Het ebolavirus kent vijf verschillende varianten, waarvan er vier dodelijk zijn voor mensen. De huidige ebola-uitbraak wordt veroorzaakt door het Zaire ebolavirus (hierna: EBOV), de meest voorkomende variant.9 EBOV is een zeer besmettelijk virus met een hoge sterftekans: tussen 1976 en 2008 stierf 'gemiddeld' 79 procent van alle (vermoedelijk) met EBOV besmette personen.10 EBOV wordt overgedragen via alle soorten lichaamsvocht.11 Mensen kunnen besmet raken wanneer zij zonder adequate bescherming in contact komen met zieke dieren of mensen ook na overlijden. Zelfs na genezing kunnen oud-patiënten nog een risico vormen voor hun omgeving: EBOV kan tot zeven weken na genezenverklaring actief blijven in vaginale afscheiding en sperma.12 Wanneer iemand eenmaal besmet is met EBOV, duurt het tussen de één en vijfentwintig dagen voordat de eerste symptomen van ebola zich manifesteren. Symptomen zijn een plotselinge hoge koorts, in combinatie met hoofdpijn, pijnlijke spieren en gewrichten, braken, verminderde eetlust en diarree. De terminale fase van de ziekte wordt gekenmerkt door ernstige inwendige bloedingen en onderhuidse bloedingen, het braken van bloed en rode ogen. Hierdoor veroorzaakt bloedverlies leidt tot nierfalen, ademhalingsproblemen en een lage lichaamstemperatuur, waarna een patiënt in shock raakt en komt te overlijden.13 Op dit moment bestaat er geen vaccin of geneesmiddel dat besmetting met EBOV kan voorkomen of een eenmaal besmet persoon kan genezen. Eerdere uitbraken van EBOV werden onder controle gebracht door de opsporing van besmette personen en het gebruik van de traditionele methode van quarantaine.14 Met reguliere medicatie werden de symptomen bestreden dan wel zoveel mogelijk verlicht.15 Deze aanpak volstond, omdat voorgaande uitbraken zich steeds voordeden in afgelegen en veelal dunbevolkte gebieden. De huidige ebolauitbraak daarentegen manifesteert zich op meerdere plaatsen tegelijk, zowel in afgelegen als in de dichtbevolkte stedelijke gebieden.16 Daarmee is quarantaine niet langer toereikend.
9
Baize e.a. 2014, p. 1418. Gatherer 2014, p. 1621. 11 Gatherer 2014, p. 1619. 12 WHO factsheet 2014/103, Ebola Virus Disease. 13 Gatherer 2014, p. 1619. 14 WHO 2014b, p. 8. 15 Gatherer 2014, p. 1619. 16 WHO 2014a, p.4. 10
3
1.3
W HO-strategie: experim entele geneesm iddelen als laatste redm iddel
Tegen deze achtergrond heeft een adviesraad van de Wereldgezondheidsorganisatie (hierna: WHO) in augustus 2014 geadviseerd om ter voorkoming van verdere verspreiding en ter bestrijding van EBOV gebruik te maken van experimentele geneesmiddelen.17 Met de term ‘experimentele geneesmiddelen’ wordt in dit paper bedoeld: geneesmiddelen die nog niet alle wettelijk vereiste fasen van klinische onderzoek hebben doorlopen en derhalve nog niet officieel goedgekeurd zijn voor (grootschalig) menselijk gebruik. Aanvankelijk stelde de WHO zich op het standpunt dat het gebruik van dergelijke experimentele geneesmiddelen in dit stadium van de uitbraak 'onverstandig en onethisch' is.18 Inmiddels is echter besloten om toch te kiezen voor het gebruik van experimentele geneesmiddelen. Momenteel werkt de WHO samen met onder meer wetenschappers en farmaceuten aan een strategie waarbij zo snel en veilig mogelijk op grote schaal experimentele geneesmiddelen kunnen worden ingezet in de getroffen gebieden. De strategie richt zich op dit moment primair op twee vaccins die reeds in de preklinische fase (dierproeven) veelbelovende uitkomsten hebben laten zien: een vaccin ontwikkeld door GlaxoSmithKline (hierna: GSK-vaccin) en een vaccin ontwikkeld door het Public Health Agency of Canada (hierna: Canadees vaccin).19 Beide vaccins worden op dit moment buiten de getroffen gebieden klinisch getest op gezonde vrijwilligers; de onderzoeksresultaten van deze eerste fase worden eind november van dit jaar verwacht. Wanneer de resultaten positief zijn, zullen de tweede en derde fase van het klinisch onderzoek parallel aan elkaar worden uitgevoerd, zowel in als buiten de getroffen landen. De vaccins zullen eerst worden toegediend aan de hulpverleners.20 1.4
M orele vraag en leeswijzer
In dit paper staat de vraag centraal of het door de WHO voorgestane gebruik van experimentele geneesmiddelen ter bestrijding van EBOV moreel aanvaardbaar is. Deze vraag is een morele vraag, omdat belangrijke medisch-ethische beginselen op deze vraag van toepassing zijn. De opbouw van dit paper is als volgt. In de inleiding is een beknopt overzicht gegeven van de feitelijke context waarbinnen de morele vraag zich voordoet (paragraaf 1). Vervolgens worden de verschillende handelingsmogelijkheden uiteengezet (paragraaf 2) en getoetst aan de ethische beginselen (paragraaf 3). Het paper sluit af met een conclusie waarin gemotiveerd antwoord wordt gegeven op de onderzoeksvraag (paragraaf 4).
17 18 19 20
Maurice 2014, p. 46. Enserink 2014, p. 718. WHO 2014c, p. 7-10. WHO 2014c, p. 11.
4
2
Feitelijke handelingsmogelijkheden
2 2.1
Onvoorwaardelijk geneesm iddelen
gebruik
en
geheel
afzien
van
experim entele
Bij de vraag naar de morele aanvaardbaarheid van het gebruik van experimentele geneesmiddelen zijn er twee basale handelingsmogelijkheden: het onvoorwaardelijk gebruik van experimentele geneesmiddelen dan wel het onvoorwaardelijk afzien daarvan. Het standpunt dat het gebruik van experimentele geneesmiddelen onvoorwaardelijk dient te worden toegelaten kan worden verdedigd op basis van twee argumenten. Ten eerste kan er worden gewezen op het ongekende tempo waarmee EBOV zich in de getroffen gebieden verspreidt. Daarnaast bedraagt de overlevingskans slechts 21 procent.21 Een noodsituatie kan vereisen dat er van de gebruikelijke procedures wordt afgeweken. Er zijn drie argumenten op basis waarvan kan worden betoogd dat juist in het geheel afgezien zou moeten worden van het gebruik van experimentele geneesmiddelen. Het belangrijkste argument in dit verband is dat de effectiviteit en veiligheid ervan niet vaststaan. Experimentele geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die nog niet alle fasen van klinisch onderzoek hebben doorlopen. In klinisch onderzoek worden nieuwe geneesmiddelen getest op effectiviteit en veiligheid; de werkzame en maximaal toelaatbare doses van het geneesmiddel worden vastgesteld en er wordt getest op eventuele bijwerkingen en interacties met andere geneesmiddelen.22 In het specifieke geval van de ebola-uitbraak is het vanwege het toenemende aantal besmettingen en het alsmaar stijgende sterftecijfer ook lastig vast te stellen of bepaalde experimentele geneesmiddelen daadwerkelijk effectief zijn.23 De effectiviteit van geneesmiddelen kan enkel adequaat worden beoordeeld in de gecontroleerde setting van een klinisch onderzoek. Uit de praktijk blijkt dat slechts tien procent van de experimentele geneesmiddelen uiteindelijk effectief is.24 Een tweede argument voor het afzien van experimentele geneesmiddelen is dat als gevolg daarvan mogelijk meer (dodelijke) slachtoffers vallen. Onduidelijk is immers of de experimentele geneesmiddelen bijwerkingen hebben en hoe schadelijk die bijwerkingen eventueel zouden kunnen zijn. Verder kan het gebruik van experimentele geneesmiddelen de schadelijke effecten van de huidige ebola-uitbraak versterken, doordat het bij besmette personen een gevoel van (schijn)veiligheid creëert waardoor andere, bewezen effectieve maatregelen, zoals persoonlijke hygiëne en quarantaine, minder strikt in acht genomen worden.25 Verder geven farmaceuten aan dat zij onvoldoende capaciteit hebben om de benodigde hoeveelheid experimentele geneesmiddelen te produceren zonder dat dit ten koste gaat van de productie van andere voor ontwikkelingslanden essentiële medicatie, zoals bijvoorbeeld vaccins tegen de bof, mazelen en rubella.26 Een derde argument voor het afzien van experimentele geneesmiddelen zijn de grote financiële risico´s die hiermee gepaard gaan. Om het lage succespercentage van experimentele 21 22 23 24 25 26
Gatherer 2014, p. 1621. CIOMS 2002, p. 62-63 (Appendix 3). WHO 2014c, p. 8. Rid & Emanuel 2014, p. 1. Rid & Emanuel 2014, p. 1. WHO 2014c, p. 8.
5
geneesmiddelen te ondervangen, produceren de betrokken farmaceuten op dit moment zoveel mogelijk verschillende experimentele geneesmiddelen op een zo groot mogelijke schaal.27 De hoop is dat een van de geneesmiddelen succesvol zal zijn, maar het is volstrekt onduidelijk of dit inderdaad het geval zal zijn.28 Het is onzeker wie de gemaakte kosten uiteindelijk zal dragen, waardoor op termijn de prijzen van andere geneesmiddelen (substantieel) zouden kunnen stijgen en de toegankelijkheid daarvan zou kunnen afnemen - ook buiten de getroffen WestAfrikaanse landen.
2.2
Voorwaardelijk gebruik van experimentele geneesmiddelen
Naast het onvoorwaardelijk toelaten dan wel geheel afzien van het gebruik van experimentele geneesmiddelen, kan ook worden gekozen voor een tussenoplossing. Een van die tussenoplossingen is het voorwaardelijk toelaten van experimentele geneesmiddelen. Dit is de strategie die de WHO op dit moment volgt. De WHO richt zich in zijn strategie op het voorwaardelijk toelaten van zoveel mogelijk experimentele geneesmiddelen. Momenteel gaat de aandacht daarbij vooral uit naar het GSKvaccin en het Canadese vaccin, omdat de effectiviteit en veiligheid van deze twee vaccins volgens huidige wetenschappelijke inzichten het grootst is.29 Uniek aan de door de WHO gevolgde strategie is dat daarin met farmaceuten is afgesproken dat de tweede en de derde fase van het klinisch onderzoek worden gecombineerd. Hierdoor kan de duur van deze beide fasen van het klinisch onderzoek worden teruggebracht tot zes maanden30 en vinden onderzoek en behandeling tegelijkertijd plaats. De vaccins zullen in de eerste fase van het klinisch onderzoek worden getest op hulpverleners die werkzaam zijn in de getroffen gebieden. Afhankelijk van de onderzoeksresultaten en het aantal beschikbare vaccins, zullen de vaccins vervolgens in de tweede en derde fase stapsgewijs worden toegediend aan patiënten en andere risicogroepen. Een belangrijke vraag in dit verband is de vraag volgens welke onderzoeksmethode het klinisch onderzoek ingericht dient te worden. De huidige discussie spitst zich toe op een keuze tussen de standaardmethode van de randomized control trial (hierna: RTC) enerzijds of de alternatieve methode van het stepped wedge design (hierna: SWD) anderzijds. In geval van een RTC krijgt een (willekeurige) groep van de hulpverleners het experimentele geneesmiddel toegediend; een controlegroep krijgt een placebo. In geval van een SWD krijgt de controlegroep geen placebo, maar een ander experimenteel geneesmiddel toegediend.31 Hamvraag is of het wenselijk is om bepaalde groepen (potentiële) slachtoffers in de huidige situatie een placebo toe te dienen. Op dit moment is nog onduidelijk welke methode door de WHO zal worden gevolgd.32 2.3
Alternatieve handelingsm ogelijkheden
Een andere tussenoplossing is een handelswijze waarbij geen gebruik wordt gemaakt van experimentele geneesmiddelen, maar door de inzet van andere middelen wordt getracht de ebola-uitbraak te beheersen.
27 28 29 30 31 32
WHO 2014c, p. 4-5. Cohen & Kupferschmidt 2014, p. 290. WHO 2014d, 7-10. WHO 2014c, p. 5 Cohen & Kupferschmidt 2014, p. 290. WHO 2014c, p. 10-11; Cohen & Kupferschmidt 2014, p. 289-290.
6
Een eerste alternatief voor het gebruik van experimentele geneesmiddelen is het verbeteren van de leefomstandigheden en het versterken van de publieke gezondheidszorg in de getroffen gebieden. Hygiëne en goede gezondheidszorg zijn randvoorwaarden om de ebola-uitbraak te kunnen beheersen, zelfs wanneer experimentele geneesmiddelen effectief blijken te zijn.33 Het geld dat nu door de farmaceutische industrie en ontwikkelingsbanken wordt geïnvesteerd in de ontwikkeling en productie van experimentele geneesmiddelen zou wellicht beter hierin kunnen worden geïnvesteerd. Dit zijn immers factoren waarvan bekend is dat deze noodzakelijk zijn voor de beheersing van de ebola-uitbraak. terwijl de ontwikkeling en productie van nieuwe geneesmiddelen een traject is met een onzekere uitkomst en waaraan mogelijk grote risico's voor de volksgezondheid kleven. Een tweede alternatief voor het gebruik van experimentele geneesmiddelen is repurposed use van geneesmiddelen. Repurposed use is het gebruik van klinisch veilig bevonden geneesmiddelen voor andere aandoeningen dan waarvoor ze reeds zijn goedgekeurd. Een veelbelovende voorbeeld van repurposed use in het kader van EBOV is het gebruik van statines (cholesterolverlagende middelen). Op basis van klinisch onderzoek mag worden aangenomen dat het gebruik van statines bij EBOV de kans dat het virus uiteindelijk resulteert in overlijden met 83 procent kan verminderen. De statines vertragen de reactie van het immuunsysteem op het virus en vergroten daarmee de kans dat behandelingen aanslaan.34 Ondanks het feit dat deze aanname klinisch onderbouwd is, kan in het kader van repurposed use van geneesmiddelen niets met zekerheid gezegd worden over de daadwerkelijke effectiviteit bij bestrijding van EBOV. Belangrijke voordeel van repurposed use van geneesmiddelen is dat deze methode relatief veilig is, omdat de geneesmiddelen in het kader van een andere aandoening reeds klinisch veilig zijn bevonden voor menselijk gebruik. Bovendien bestaat vaak veel ervaring met het gebruik van die geneesmiddelen en zijn deze veelal in grote hoeveelheden voorradig en dus direct op grote schaal inzetbaar.35
3
Aanvaardbaarheid van de verschillende handelingsmogelijkheden
3.1
Respect voor autonom ie
Het leerstuk van informed consent is een concrete toepassing van het beginsel van respect voor autonomie. Het leerstuk van informed consent vereist dat een besmet persoon vanuit diens eigen waarden- en normenkader kan beslissen over toediening van experimentele geneesmiddelen en dat overeenkomstig die keuze wordt gehandeld.36 Het belang van dit beginsel wordt ook benadrukt door de WHO: "The ultimate choice of whether to receive the experimental intervention must rest with the patient, if the patient is in a condition to make the choice. If the patient is unconscious or too unwell to understand the risks, provision should be made to seek consent from the family and/or the community."37
33 34 35 36 37
Baize e.a. 2014, p. 1418. Enserink 2014, p. 718-719. Enserink 2014, p. 718. Beauchamp & Childress 2009, p. 103. WHO 2014a, p. 6.
7
Vanuit de deontologische benadering van Kant kan enerzijds worden verdedigd dat het gebruik van experimentele geneesmiddelen moreel aanvaardbaar is, omdat dit genezing van besmette personen tot primair doel heeft. Vanuit dezelfde opvatting kan echter eveneens worden betoogd dat het gebruik van experimentele geneesmiddelen moreel onaanvaardbaar is, omdat de kans dat deze werkelijk effectief zijn zeer gering is. Vanuit dit pessimistische perspectief worden de huidige besmette personen gebruikt als middel voor het doel van de farmaceutische industrie en de internationale gemeenschap om bij een toekomstige ramp van soortgelijke proporties wel adequaat te kunnen optreden. Dezelfde beredenering gaat op voor repurposed use van geneesmiddelen. Bezien vanuit het utilistische gedachtegoed van Mill kan gerechtvaardigd worden dat besmette personen worden verplicht tot vaccinatie, zoals reeds het geval is bij quarantaine. De keuze om te weigeren zou de (volks)gezondheid in de getroffen gebieden in ernstig gevaar kunnen brengen. In dergelijke gevallen is het ethisch aanvaardbaar dat de individuele autonomie ondergeschikt gemaakt wordt aan het belang om de gezondheid van anderen niet te schaden (harm principle).38 3.2
Beginsel van niet-schaden
Het beginsel van respect voor autonomie is van relatieve betekenis en kan opzij gezet worden wanneer dit botst met andere morele beginselen, zoals bijvoorbeeld het beginsel van nietschaden.39 Het beginsel van niet-schaden gaat uit van de morele verplichting dat je anderen geen schade mag toebrengen, het zogenaamde harm principle.40 Het begrip 'schade' wordt in dit kader ruim gedefinieerd en omvat niet alleen fysieke, maar ook psychologische en economische schade.41 Dit beginsel wordt gebruikt om drastische maatregelen zoals quarantaine en verplichte behandelingen voor besmettelijke ziekten te rechtvaardigen. De experimentele geneesmiddelen bevinden zich nu in de preklinische fase en eerste fase van klinisch onderzoek. In deze fasen zijn de effecten van menselijk gebruik nog niet volledig in kaart gebracht. De kans is groot dat een experimenteel geneesmiddel niet effectief blijkt, maar het is ook mogelijk dat een dergelijk geneesmiddel zelfs schadelijke effecten op mensen heeft.42 Om schadelijke effecten uit te sluiten, moeten geneesmiddelen langdurig op mensen worden getest. Het probleem is dat de omvang en de snelheid van de huidige ebola-uitbraak maken dat er voor een dergelijke langdurige testfase geen tijd is. De geneesmiddelen worden wel op mensen getest, maar in een versneld tempo.43 Niet valt uit te sluiten dat bepaalde experimentele geneesmiddelen meer schade berokkenen dan goed doen, bijvoorbeeld omdat deze voor de gezondheid schadelijke bijwerkingen hebben. Daarnaast bestaat het risico dat personen door het gebruik van experimentele geneesmiddelen denken dat zij beschermd zijn tegen het virus waardoor zij allerlei hygiëne- en quarantaineregels niet of minder strikt in acht nemen, hetgeen het risico op besmetting groter maakt en dat het gebruik per saldo hierdoor juist een schadelijk effect heeft. Op basis van het voorgaande lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat het gebruik van experimentele geneesmiddelen op basis van dit beginsel moreel niet aanvaardbaar is. Het risico van schaden is minder groot of niet bestaand bij repurposed use van geneesmiddelen. Ook van 38 39 40 41 42 43
Beauchamp & Childress 2009, p. 105. Beauchamp & Childress 2009, p. 105. Beauchamp & Childress 2009, p. 149. Phua 2013, p.4. Rid & Emanuel 2014, p. 1. WHO 2014c 2014, p. 4.
8
deze geneesmiddelen is niet bekend of ze effectief zijn in de strijd tegen ebola, maar op basis van verricht klinisch onderzoek worden deze geneesmiddelen voor menselijk gebruik veilig, althans minder schadelijk, geacht. 3.3
Beginsel van weldoen
Het beginsel van weldoen gaat verder dan het beginsel van niet-schaden, want het onthouden van het toebrengen van schade is bezien vanuit dit beginsel onvoldoende: individuen moeten actief handelen om het welzijn van anderen te vergroten.44 Dit beginsel legt een morele verplichting op individuen, maar dit is geen afdwingbare verplichting.45 Het beginsel van weldoen bevat twee aan elkaar verwante benaderingen, de positive beneficence en de utiliteitsbenadering.46 Zoals eerder aangegeven, zijn de overlevingskansen voor personen die besmet zijn met het ebolavirus zeer ongunstig. Zo bezien is het begrijpelijk dat er veel van experimentele geneesmiddelen wordt verwacht. Op basis van de idee van positive beneficience wordt het gebruik van experimentele geneesmiddelen moreel aanvaardbaar geacht: er is immers een kans dat deze geneesmiddelen effectief blijken en dat ze dus bijdragen aan de genezing van besmette personen. Hetzelfde geldt voor repurposed use van geneesmiddelen en het doen van investeringen ter verbetering van de leefomstandigheden en de publieke gezondheidszorg van de getroffen West-Afrikaanse landen. Op basis van de utiliteitsbenadering ligt de ethische aanvaardbaarheid van het gebruik van de experimentele geneesmiddelen genuanceerder: naast de voordelen van het gebruik moeten ook de risico's en de kosten meegewogen worden. In dit kader valt op te merken dat het enerzijds nog onzeker is wat de voordelen zullen zijn van het gebruik van experimentele geneesmiddelen, terwijl anderzijds bekend is dat er mogelijk gezondheidsrisico´s aan verbonden zijn. Dit terwijl het op grote schaal produceren van experimentele geneesmiddelen gepaard gaat met aanzienlijke kosten. Dit geld kan ook besteed worden aan alternatieven die wel bewezen effectief zijn. Bij repurposed use bestaat dezelfde twijfel over de voordelen, maar zijn de gezondheidsrisico´s naar verwachting geringer, evenals de kosten om deze geneesmiddelen te produceren (van deze geneesmiddelen is veelal een aanzienlijk voorraad direct beschikbaar). Vanuit de utiliteitsbenadering heeft het moreel gezien de voorkeur om te investeren in de leefomstandigheden en de gezondheidsstelsels van de getroffen West-Afrikaanse landen. 3.4
Het beginsel van rechtvaardigheid
Het beginsel van materiële rechtvaardigheid kan op verschillende manieren worden ingevuld. De meeste toegepaste invullingen zijn die op basis van fundamentele behoeften (needs), sociale contributie (social contribution) of op basis van inspanning (effort).47 Omdat gezondheidszorg naar zijn aard een schaars goed is, ziet de rechtvaardigheid niet alleen op gelijke behandeling, maar ook op de gelijke verdeling van middelen. Het aanbod van experimentele geneesmiddelen is zeer beperkt, omdat deze zich nog in de eerste fase van ontwikkeling bevinden.48 Door intensieve samenwerking tussen overheden, de wetenschap en de farmaceutische industrie, kunnen experimentele geneesmiddelen relatief snel 44 45 46 47 48
Beauchamp & Childress 2009, Beauchamp & Childress 2009, Beauchamp & Childress 2009, Beauchamp & Childress 2009, Rid & Emanuel 2014, p. 1.
p. p. p. p.
197. 199 & 202. 197. 242 - 243.
9
in grote aantallen beschikbaar worden gemaakt. Dit proces zal echter nog steeds een aantal maanden in beslag nemen.49 In het verlengde hiervan ontstaat een verdelingsvraagstuk dat raakt aan de kern van het beginsel van rechtvaardigheid: als experimentele geneesmiddelen ingezet worden, welke groepen mogen daarvan dan het eerst gebruikmaken? Moeten dit de artsen en andere hulpverleners zijn, omdat zij hun gezondheid op het spel zetten om andere mensen te helpen?50 Of moeten juist andere groepen eerst toegang krijgen, omdat artsen en hulpverleners zich beroepshalve al in een bevoorrechte positie bevinden omdat zij relatief gemakkelijk en snel toegang hebben tot geavanceerde medische hulpverlening? Bezien vanuit het materiële principe van rechtvaardigheid kan, wanneer er verdeeld wordt op basis van effort en/of social contribution, gerechtvaardigd worden dat artsen en andere hulpverleners als eerste toegang krijgen tot experimentele geneesmiddelen. Het zijn immers de hulpverleners die hun leven (vrijwillig) op het spel zetten om anderen beter te maken. Wanneer uit wordt gegaan van het principe van equal share en/of need kan een dergelijke voorrangspositie van hulpverleners moreel niet worden aanvaard. Op basis van het principe van need zou het wenselijk kunnen zijn om kinderen en zwangere vrouwen, groepen waaronder het sterftecijfer relatief hoog is51, een voorrangspositie te verschaffen. Het feit dat de experimentele geneesmiddelen (nog) op beperkte schaal beschikbaar zijn, maakt dat een formele gelijke verdeling of een verdeling op basis van de principes van equal share (nog) niet mogelijk is. Bij repurposed use lijkt schaarste een minder groot probleem: van deze geneesmiddelen bestaat over het algemeen een grotere voorraad. Deze schaarste blijft ook een rol spelen wanneer het gaat om investeringen in leefomstandigheden en de publieke gezondheidszorg. Afhankelijk van het type investeringen kan iedereen hiervan profiteren (denk aan investeringen in watervoorzieningen), of blijft het verdelingsvraagstuk toch nog bestaan (het investeren in ziekenhuisbedden). Daar het probleem van schaarste binnen dit alternatief ook een minder prominente rol speelt en er dus relatief veel personen geholpen kunnen worden, bestaat er vanuit het beginsel van rechtvaardigheid ook een voorkeur voor dit alternatief.
49 50 51
WHO 2014c, p.5. WHO 2014c, p.11. WHO 2014a, p. 6.
10
4
Conclusie
In dit paper staat de vraag centraal of het door de WHO voorgestane gebruik van experimentele geneesmiddelen ter bestrijding van EBOV moreel aanvaardbaar is. In dit paper wordt de door de WHO voorgestane strategie van het voorwaardelijk gebruik van experimentele geneesmiddelen afgezet tegen het onvoorwaardelijk gebruik van experimentele geneesmiddelen, het geheel afzien van experimentele geneesmiddelen en twee alternatieve handelingsmogelijkheden: repurposed use van geneesmiddelen en het investeren in leefomstandigheden en publieke gezondheidszorg. Op basis van een analyse en weging van deze verschillende handelswijzen aan de klassieke medisch-ethische beginselen respect voor autonomie, niet-schaden, weldoen en rechtvaardigheid kan worden bepaald welke handelswijze de minst vergaande inbreuk maakt op de verschillende beginselen. Deze handelswijze verdient moreel gezien de voorkeur. Bij het voorwaardelijk gebruik van experimentele geneesmiddelen wordt het leerstuk van informed consent centraal gesteld. Hierdoor wordt het beginsel van respect voor autonomie formeel niet geschonden. Materieel kan hier anders over worden gedacht, wanneer wordt gelet op de bijzonder schrijnende situatie waarin de besmette personen zich bevinden. Ook vanuit de opvatting van Kant kan worden gesteld dat het beginsel van autonomie wordt geschonden bij gebruik van experimentele geneesmiddelen. Op basis van beginsel van niet-schaden is een duidelijke voorkeur uit te spreken voor alternatieve handelingsmogelijkheden, vanwege het risico dat het gebruik van experimentele geneesmiddelen gepaard gaat met schadelijke bijwerkingen. Dit risico speelt minder of geen rol bij repurposed use van geneesmiddelen respectievelijk het door investeringen verbeteren van de leefomstandigheden en publieke gezondheidszorg van de getroffen gebieden. Het beginsel van weldoen leidt tot eenzelfde conclusie. Voordelen van het (voorwaardelijk) gebruik van experimentele geneesmiddelen noch repurposed use van geneesmiddelen zijn bekend. Toch verdient repurposed use hier de voorkeur, vanwege de - althans op het eerste gezicht - minder grote kans op bijwerkingen. Van het investeren in leefomstandigheden en publieke gezondheidszorg staat vast dat dit helpt in de bestrijding van het ebolavirus. Op basis van het dit beginsel bestaat dus een duidelijke voorkeur voor de alternatieve handelingsmogelijkheid van investeren in leefomstandigheden en publieke gezondheidszorg. In het kader van het beginsel van rechtvaardigheid spelen verdelingsvraagstukken de minst grote rol bij investeringen, terwijl schaarste in meer of mindere mate inherent is aan het gebruik van experimentele geneesmiddelen en repurposed use van geneesmiddelen. Voorgaande leidt tot de conclusie dat het niet moreel aanvaardbaar is om experimentele geneesmiddelen toe te dienen, nu investeren in de leefomstandigheden op basis van de medisch-ethische beginselen moreel gezien een betere handelswijze is en derhalve de voorkeur geniet.
11
Lijst van verkort aangehaalde literatuur Adebam owo e.a. 2014 C. Adebamowo e.a., ‘Randomised controlled trials for Ebola: practical and ethical issues’, The Lancet 2014, p. 1423-1424. Baize e.a. 2014 S. Baize e.a., ‘Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea – preliminary report’, The New England Journal of Medicine 2014, p. 1418-1425. Beaucham p & Childress 2009 T.L. Beauchamp & J.F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, New York & Oxford: OUP 2009. CIOM S 2002 International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects, Genève: CIOMS 2002. Cohen & Kupferschm idt 2014 J. Cohen & K. Kupferschmidt, 'Ebola vaccine trails raise issues. Randomized studies may offer fastest answer', Science 2014, p. 289-290. Enserink 2014 M. Enserink, ‘Debate erupts on ‘repurposed’ drugs for Ebola’, Science 2014, p. 718-719. Folayan e.a. 2014 M. Folayan e.a., 'Compassionate use of experimental drugs in the Ebola outbreak', The Lancet 2014, p. 11. Gatherer 2014 D. Gatherer, ‘The 2014 Ebola virus disease outbreak in West Africa’, Journal of General Virology 2014, pp. 1619-1624. M aurice 2014 J. Maurice, 'WHO meeting chooses untried interventions to defeat Ebola', The Lancet 2014, p. 45-46. Phua 2013 K.-L. Phua, 'Ethical Dilemmas in Protecting Individual Rights Versus Public Protection in the Case of Infectious Diseases', Infectious Diseases: Research and Treatment 2013, p. 2-5. Rid & Em anuel 2014 A. Rid & E.J. Emanuel, ‘Ethical considerations of experimental interventions in the Ebola outbreak’, The Lancet 2014, p. 1-2. W HO 2014a
12
Ethical considerations for use of unregistered interventions for Ebola viral disease. Report of an advisory panel to WHO, Genève: WHO 2014. W HO 2014b Ebola response roadmap. Genève: WHO 2014. W HO 2014c WHO High-level meeting on Ebola vaccines access and financing. Summary report, Genève: WHO, 2014. W HO 2014d Ebola response roadmap. Situation report as of 7 November 2014, Genève: WHO 2014. Yakubu e.a. 2014 A. Yakubu e.a., 'The Ebola outbreak in Western Africa: ethical obligations for care', Journal of Medical Ethics 2014, p. 1-2.
13
