‘Gebroken arm nog steeds te vaak een ongelukje’ Onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg wijst uit dat in ziekenhuizen de voorwaarden om kindermishandeling bij kinderen die op de SEH-afdeling komen, goed te kunnen signaleren in de afgelopen jaren wel zijn verbeterd, maar dat nog geen sprake is van een optimale situatie. De inspectie blijft dan ook de vinger aan de pols houden. Dr. J.W.M. Remmen, inspecteur voor de gezondheidszorg M. Varkevisser, toezichtmedewerker
Inleiding Jaarlijks worden tussen de 100.000 en 160.000 kinderen in Nederland verwaarloosd, mishandeld of seksueel misbruikt 1,2. Niet tijdige signalering kan ernstige gevolgen hebben voor de verdere ontwikkeling van het kind. Een voorbeeld hiervan is dat 80% van de TBS-patiënten in zijn jeugd te maken heeft gehad met kindermishandeling. Naar schatting overlijden 50 kinderen per jaar als gevolg van kindermishandeling. Kindermishandeling leidt vaak tot uitwendig letsel maar is ook een van de belangrijkste oorzaken van fataal inwendig buikletsel. De kosten van de gevolgen van kindermishandeling worden geschat op ongeveer 1 miljard euro per jaar 3. Het is daarom belangrijk dat de signalering in een zo vroeg mogelijk stadium plaatsvindt en dat de signalering wordt gevolgd door een effectieve verwijzing en aanpak van het probleem. Kindermishandeling is van alle tijden maar de toegenomen aandacht en de maatschappelijke verontwaardiging bij ernstige casuïstiek geven aan dat kindermishandeling steeds minder als gegeven wordt geaccepteerd. Voor hulpverleners die met kindermishandeling in aanraking komen gold tot voor kort het uitgangspunt ‘zwijgen tenzij’ maar sinds de invoering van de Wet op de Jeugdzorg in 2004 en zeker ook sinds het verschijnen van de nieuwe Meldcode Kindermishandeling van de KNMG in 2008 is dit uitgangspunt veranderd in ‘spreken tenzij’. Daarom wordt van artsen die op een SEH-afdeling van een ziekenhuis werken steeds minder geaccepteerd dat ze bij een kind een armfractuur of een inwendig buikletsel wel adequaat behandelen maar dat ze kindermishandeling als onderliggende oorzaak niet of onvoldoende overwegen, onderzoeken en zonodig melden. Deze artsen moeten dit aspect dus structureel in hun professionele handelen opnemen. Tevens zullen de ziekenhuizen er voor moeten zorgen dat de voorwaarden aanwezig zijn om dit op een verantwoorde manier te kunnen doen. De arts zal zelf op basis van zijn professionele kennis en afweging moeten beslissen of een concreet geval bij het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling (AMK) wordt gemeld, daarbij gesteund door de voor hem geldende meldcode. Het is een verantwoordelijkheid van het veld en van wetenschappelijke verenigingen om deze meldcodes voor zover nodig te ontwikkelen en te implementeren. Op instellingsniveau zijn aanvullende voorwaarden nodig om signalen van kindermishandeling op de juiste 1
IJzendoorn, M.H., Prinzie, P., Euser, E.M., Groeneveld, M.G., Brilleslijper-Kater, S.N., Noort-van der Linden, A.M.T. van, Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F., Mesman, J., Klein Velderman, M., San Martin Beuk, M., Ohlsen-Koole, P.C.,Kindermishandeling in Nederland anno 2005. De nationale prevalentiestudie mishandeling van kinderen en jeugdigen. WODC, Universiteit Leiden, Afdeling Algemene en Gezinspedagogiek. Leiden, 2007 2 Lamers-Winkelman, F., Slot, N.W., Bijl, B., Vijlbrief, A.C.. Scholieren over Mishandeling. Resultaten van een landelijk onderzoek naar de omvang van kindermishandeling onder leerlingen van het voortgezet onderwijs. Amsterdam: Vrije Universiteit en PI-Research, 2007 3 Smits, A., Signaleer kindermishandeling, de vrijblijvendheid voorbij. Plan van aanpak voor betere signalering van mishandelde kinderen in ziekenhuizen in de provincie Utrecht. Utrecht 2007
wijze te interpreteren en verder te geleiden. Scholing (hoe wordt kindermishandeling herkend, hoe wordt het bespreekbaar gemaakt, wat zijn de rechten en plichten van de hulpverlener) is daarbij een van de belangrijkste. Andere voorwaarden zijn onder meer de aanwezigheid van een duidelijk beleid (zowel ziekenhuisbreed als op afdelingsniveau), de aanwezigheid van (signalerings)protocollen en de mogelijkheid van overleg met deskundigen binnen het ziekenhuis (aandachtsfunctionaris kindermishandeling) en met het AMK. Waarom aandacht voor dit onderwerp van de kant van de inspectie? Op basis van haar toezicht op de Kwaliteitswet zorginstellingen heeft de inspectie tot taak te toetsen of zorginstellingen verantwoorde zorg leveren. Bij kindermishandeling toetst de inspectie of op instellingsniveau de voorwaarden aanwezig zijn voor het op een verantwoorde manier signaleren van kindermishandeling en voor het zo nodig melden of verwijzen naar effectieve zorg. Daarom heeft de inspectie in 2006 besloten om de voorwaarden voor een verantwoorde signalering van kindermishandeling op de afdelingen Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) van ziekenhuizen te onderzoeken. De volgende overwegingen speelden daarbij een rol: Minder dan een kwart van de mishandelde kinderen wordt bij een AMK gemeld. Slechts ongeveer 4% van deze meldingen kwam op dat moment uit de ziekenhuizen. De SEH-afdelingen van ziekenhuizen vervullen echter een belangrijke rol in het signaleren en melden van kindermishandeling, omdat zij een belangrijke vindplaats vormen. In Nederland wordt waarschijnlijk 5-10% van de letsels bij kinderen die op een SEH afdeling verschijnen veroorzaakt door kindermishandeling 4. Amerikaanse literatuur noemt zelfs percentages tot 30% 5. Daarnaast stelde Compernolle al in 1996 dat er op de SEH-afdeling bij kindermishandeling sprake is van een ‘golden window of opportunity’ naar analogie met het ‘golden hour’ dat SEH artsen hanteren bij acute levensbedreigende situaties. Hier bedoelt hij mee dat als ouders naar een SEH-afdeling gaan met een kind waarbij letsel veroorzaakt is door kindermishandeling, zij zich meestal in een crisissituatie bevinden. De ‘gordijnen’ gaan dan even open. Dit kan net voldoende zijn om hulpverleners zicht te geven op wat werkelijk gaande is, hulp aan te bieden en die hulp ook daadwerkelijk te starten 4. Ook bij ouders kan deze situatie net voldoende zijn om te erkennen dat het niet goed gaat en om de aangeboden hulp te accepteren. Bij een gestructureerde aanpak van kindermishandeling in ziekenhuizen neemt het aantal meldingen toe waarbij blijkt dat het overgrote deel terechte meldingen betreft 6. Deze situaties van kindermishandeling bleven dus voorheen grotendeels onzichtbaar. Bij deze gestructureerde aanpak gaat het in grote lijnen, zoals hierboven ook al aangegeven, om de volgende aspecten: de aanwezigheid van beleid ziekenhuisbreed en op afdelingsniveau (SEH afdeling, kinderafdeling), de scholing van de medewerkers die met kindermishandeling te maken krijgen, het gebruik van meldcodes of signaleringsprotocollen, de aanwezigheid van een aandachtsfunctionaris- en een werkgroep kindermishandeling en een goede registratie van gesignaleerde gevallen en van vervolgacties die zijn ondernomen.
4
Compernolle, T.. Eerste hulp bij kindermishandeling en het Struisarts-syndroom. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 1996 64: nr 4 5 Coffey, C., Haley, K., Hayes, J., Groner, J.I., The risk of child abuse in infants and toddlers with ower extremity injuries. J. Pediatr. Surg. 2005 40:120-3 6 Landsmeer-Beker, E.A., van Zeben-van der Aa, D.M.. Antennes voor kindermishandeling. Medisch Contact 2006 61 nr. 47
Wat wil de inspectie bereiken? De eerste doelstelling van het onderzoek was om per ziekenhuis na te gaan of voor de SEH-afdeling de voorwaarden voor een verantwoorde signalering van kindermishandeling waren ingevuld. De Inspectie voor de Gezondheidszorg kan echter niet alleen volstaan met een beschrijving van de situatie. Het doel van toezicht is immers dat een verantwoorde situatie wordt bereikt. Een tweede doelstelling was dan ook dat in 2009 elk ziekenhuis een verantwoorde de signalering van kindermishandeling op de SEHafdeling geregeld heeft. Om deze doelstellingen te bereiken is een beoordelingskader ontwikkeld waarmee de inspectie bepaalt of de voorwaarden om te komen tot een verantwoorde signalering aanwezig zijn. Dit beoordelingskader omvat elf onderwerpen en is gebaseerd op best practices in den lande en afgeleid van de meldcode kindermishandeling en van de methode van de Reflectie- en Actiegroep Aanpak Kindermishandeling (RAAK), de gecoördineerde aanpak van kindermishandeling die inmiddels landelijk wordt geïmplementeerd. Ook sluit dit beoordelingskader aan bij het rapport ‘Signaleer kindermishandeling: de vrijblijvendheid voorbij!’ over de signalering van kindermishandeling in ziekenhuizen in de provincie Utrecht 3. In het beoordelingskader, dat in de loop van het onderzoek door de ziekenhuizen als veldnorm is geaccepteerd, staat per onderwerp de norm waaraan voldaan moet worden voor een verantwoorde score. De onderwerpen uit dit beoordelingskader (tabel 1) zijn bevraagd via een door de ziekenhuizen zelf ingevulde vragenlijst. De inspectie is van oordeel dat een ziekenhuis op elk onderwerp verantwoord moet scoren. Een onderwerp scoorde verantwoord wanneer dit onderwerp in operationele vorm in het ziekenhuis aanwezig was. Zo is het bijvoorbeeld niet voldoende dat in het ziekenhuis een werkgroep kindermishandeling aanwezig is, maar deze werkgroep moet ook een relevante samenstelling hebben en daadwerkelijk regelmatig bij elkaar komen. De ziekenhuizen zijn in eerste instantie bevraagd over de situatie in de eerste helft van 2007 7. Vervolgens is aan elk ziekenhuis afzonderlijk gevraagd om op basis van de uitkomsten een plan van aanpak op te stellen voor die onderwerpen waarvoor nog niet verantwoord werd gescoord. In 2009 is de situatie opnieuw in kaart is gebracht. Na afloop van deze tweede bevraging zijn willekeurig 20 ziekenhuizen bezocht om te toetsen of de invulling van de schriftelijke vragenlijst overeenkwam met de feitelijke situatie. Dit was op een enkele uitzondering na het geval.
7
Inspectie voor de Gezondheidszorg. ‘Gebroken arm nog te vaak een ongelukje’ Thematisch Toezichtsrapport, Den Haag 2008
Uitkomsten Aan het onderzoek hebben alle ziekenhuizen met een SEH-afdeling waar kinderen komen, deelgenomen. Zowel in 2007 als in 2009 ging het om 90 ziekenhuizen. In figuur 1 is aangegeven hoeveel ziekenhuizen in 2007 respectievelijk 2009 op hoeveel van de elf onderwerpen verantwoord scoorden.
Figuur 1: aantal ziekenhuizen ten opzichte van het aantal onderwerpen met een verantwoorde score
Uit deze figuur valt op te maken dat in 2009 veel meer ziekenhuizen op veel meer onderwerpen verantwoord scoren dan in 2007 en dat er dus sprake is van een aanzienlijke vooruitgang. Dat neemt niet weg dat nog steeds slechts drie ziekenhuizen volledig aan de norm van de inspectie voldoen en dat nog altijd 25 ziekenhuizen op de meerderheid van de onderwerpen niet verantwoord scoren. In tabel 1 is per onderwerp het percentage ziekenhuizen aangegeven dat in 2007 en/of in 2009 verantwoord scoorde. Onderwerp
Percentage ziekenhuizen met een verantwoorde score 2007 37 79
2009 90 100
Aanwezigheid werkgroep kindermishandeling Aanwezigheid aandachtsfunctionaris kindermishandeling
45 21
87 36
Overleg met AMK Aanwezigheid van (signalerings) protocollen Scholingprogramma op het terrein van
41 75 8
83 88 28
Beleid niveau Raad van Bestuur Beleid niveau afdeling SEH
kindermishandeling Registratie gebruik SPUTOVAMO-screeningsformulier Registratie kinderen met verdenking kindermishandeling Registratie kinderen waarover overleg met AMK Registratie kinderen die bij AMK worden gemeld
19 47
33 88
30 44
39 74
Tabel 1: percentage ziekenhuizen met een verantwoorde score per onderwerp
Uit tabel 1 blijkt dat op alle onderwerpen in 2009 beter wordt gescoord maar dat sommige onderwerpen duidelijk achter blijven. Zo heeft slechts 28% van de ziekenhuizen voldoende SEHmedewerkers geschoold volgens een vastgelegd programma. Tijdens de bezoeken aan de SEH-afdelingen bleek dat veel ziekenhuizen met het opstellen van een scholingsprogramma wachten op (e-learning) programma’s, die inmiddels beschikbaar zijn. Goede en frequente scholing voor iedere medewerker is op de SEH-afdeling extra van belang omdat de doorloopsnelheid van personeel daar relatief hoog is. Verder beschikt slechts 36% van de ziekenhuizen over een aandachtsfunctionaris die op de juiste wijze functioneert en houdt nog geen 40% van de SEH-afdelingen een adequate registratie bij van adviesaanvragen bij het AMK. Tenslotte gebruikt slechts 33% van de SEH-afdelingen het SPUTOVAMOscreeningsformulier op een gestructureerde manier. Tijdens de bezoeken viel op dat veel ziekenhuizen een ander formulier gebruiken dat systematisch signaleren mogelijk maakt. Overigens gebruiken veel ziekenhuizen deze signaleringsinstrumenten niet gestructureerd bij alle kinderen of doorlopen ze slechts een deel van de voorgeschreven handelingen. Zo wordt het zoeken naar oude letsels vaak overgeslagen. De inspectie vindt het belangrijk dat daar verbetering in komt en pleit voor een landelijke standaard hiervoor. In de onderzoeksronde in 2009 heeft de inspectie tevens geïnventariseerd of ziekenhuizen deelnemen aan twee nieuwe ontwikkelingen: In aansluiting op het signaleringsprotocol dat wordt gebruikt in de regio Haaglanden heeft de inspectie de ziekenhuizen gevraagd of signalering van kindermishandeling ook gebeurt op basis van zorgelijke informatie over andere personen (bv. ouders) die op de SEH-afdeling komen. Zo kan een verslaafde ouder die op de SEH-afdeling komt aanleiding zijn om zorgen over de kinderen te melden bij het AMK. In 39 procent van de ziekenhuizen blijkt deze aanpak te worden gehanteerd. De Reflectie en Actiegroep Aanpak Kindermishandeling heeft een werkwijze ontwikkeld om kindermishandeling op regionaal niveau integraal aan te pakken. Het Ministerie van Jeugd en Gezin streeft ernaar dat deze manier van werken eind 2010 in heel Nederland is ingevoerd. Ook de ziekenhuizen hebben hier een rol in. Uit dit onderzoek komt naar voren dat zestig procent van de ziekenhuizen is betrokken bij de ontwikkeling van deze regionale werkplannen. De inspectie wil met dit toezichtonderzoek bijdragen aan een betere en meer gestructureerde signalering van kindermishandeling op de SEH-afdelingen. Uiteraard moet deze gestructureerde signalering ook worden ingevoerd op andere ziekenhuisafdelingen. Dat moet leiden tot een afname van het aantal te laat of niet gesignaleerde gevallen van kindermishandeling. Op de korte termijn moet dit zichtbaar worden in het aantal meldingen bij het AMK. Het aantal meldingen van kindermishandeling uit ziekenhuizen is gestegen van 216 in 2003 naar 1300 in 2009. Het aandeel van de meldingen van ziekenhuizen ten opzichte van het totaal is in dezelfde periode verdubbeld van drie naar zes procent (Bron AMK).
Hoe nu verder? De inspectie concludeert dat ziekenhuizen de afgelopen twee jaar hard hebben gewerkt om de randvoorwaarden te creëren om kindermishandeling verantwoord te kunnen signaleren bij patiënten die op de SEH-afdeling komen. Hoewel ook het aantal meldingen van kindermishandeling vanuit ziekenhuizen sterk is gestegen, is een verdere verbetering nodig. Ten eerste vraagt de inspectie aan ieder ziekenhuis in december 2009 te rapporteren over de stand van zaken op de onderwerpen die begin 2009 nog niet in orde waren. Wanneer een ziekenhuis dan nog niet voldoet, verscherpt de inspectie haar toezicht en dwingt ze zonodig via bestuursrechtelijke maatregelen acties af om op korte termijn een verantwoorde signalering te bereiken. Ten tweede houdt de inspectie de vinger aan de pols bij alle ziekenhuizen. In het reguliere toezicht op de ziekenhuizen is een indicator opgenomen over het signaleren van kindermishandeling. Het is heel goed voorstelbaar dat op termijn het aantal meldingen bij een AMK vanuit het ziekenhuis een prestatie-indicator wordt. De Raad van Bestuur zal dan in voorkomende gevallen aan de inspectie moeten uitleggen hoe het komt dat vanuit dat ziekenhuis veel minder wordt gemeld dan verwacht zou mogen worden. Deze vraag zal door de Raad van Bestuur ongetwijfeld worden doorgespeeld naar de SEH-afdeling en de daar werkzame zorgverleners. Voor alle zorgverleners die op de SEH-afdeling werken betekent dit dat zij zich dienen te conformeren aan het signaleringsbeleid zoals dat hierboven is beschreven en dat ze meewerken aan de uitvoering ervan. Dit betekent dat zij bereid moeten zijn om zich te scholen op het terrein van kindermishandeling, dat ze signaleringsprotocollen gebruiken op de afgesproken wijze, dat ze zonodig advies vragen bij deskundigen binnen of buiten het ziekenhuis en dat ze verslag doen van hun activiteiten. Voor deze zorgverleners leidt dit tot extra activiteiten in hun toch al drukke agenda. Van de andere kant kan een goed beleid leiden tot een efficiëntere afhandeling van de signaleringsprocedure en geeft dit beleid de zorgverlener houvast in deze vaak heikele materie. Als voor de zorgverleners alle voorwaarden zijn geschapen om signalen van kindermishandeling goed te kunnen herkennen en verder te geleiden zullen er nauwelijks verzachtende omstandigheden zijn als dit in de praktijk niet gebeurt. Kijkend naar de tuchtrechtelijke jurisprudentie rond kindermishandeling zien we dat tot nu toe artsen bijna uitsluitend werden veroordeeld omdat ze te lichtvaardig informatie die onder het beroepsgeheim viel zonder toestemming van de patiënt aan derden hadden doorgespeeld. Het ‘zwijgen tenzij principe’ dat tot nu toe werd gehanteerd hield in dat een arts die zich t.a.v. de signalering van kindermishandeling terughoudend opstelde weinig te duchten had. Met als tuchtnorm de nieuwe meldcode zou het in de toekomst wel eens juist omgekeerd kunnen gaan worden. De arts zou het verwijt kunnen krijgen dat hij in een concrete situatie van kindermishandeling informatie die onder het beroepsgeheim valt ten onrechte niet heeft doorgespeeld. Beseft moet worden dat het beroepsgeheim bestaat ten dienste van het kind en niet ten dienste van de arts of de ouders. Dit ‘spreken tenzij principe’ dwingt de arts om bij een verdenking op kindermishandeling veel bewuster om te gaan met de vraag hoe hij dient te handelen. Een arts die geschoold is op het terrein van kindermishandeling en die kan terugvallen op een duidelijk instellingsbeleid loopt veel minder kans om een in zo’n situatie een verkeerde beslissing te nemen.
