In te vullen door behandelaar:
Naam:
Geboortedatum:
Adres:
Geboorteplaats:
Postcode:
BSN:
Woonplaats:
Beroep:
Telefoonnummer: Mobiel nummer:
Email: Huisarts:
a.u.b. invullen in blokletters, aankruisen, omcirkelen waar van toepassing:
Omschrijf uw klacht, waar wilt u mee geholpen worden:
Ooit eerder (Facial) Acupunctuur gehad: ja / nee; zo ja, bij wie: Heeft u snel blauwe plekken? Ja / nee Gebruikt u medicijnen (zo ja, waarvoor):
Gebruikt u supplementen, vitaminen (geef aan welke):
MEDISCHE HISTORIE (aankruisen wanneer van toepassing) □ aids/hiv □ pacemaker □ MS □ astma □ polio □ reuma □ alcoholisme □ latex allergie □ epilepsie □ emfyseem □ spataderen □ hoge bloeddruk □ hepatitis A/B/C □ kanker □ migraine □ CVA, TIA □ fibromyalgie, CVS □ allergieën : □ overig:
□ diabetes I / II □ geboortetrauma □ herpes □ ziekte van Lyme □ hartaandoeningen
Verwondingen, operaties (incl. details en data):
Eetgewoonten: Ontbijt: Lunch: Avondeten: Tussendoortjes: Voorkeur: warm / koud / hartig /pittig / zoet / zout / zuur / bitter Voedselintolerantie:
□ Inentingen:
kruis a.u.b. in potlood aan wat de laatste 6 maanden van toepassing is geweest
DEPLETIE PATRONEN
Deficiënt Bloed □
rusteloos moe
Deficiënt Qi
□
emotionele gevoeligheid
□
zwak, lusteloos, moe
□
slapeloosheid en nerveuze slaap
□
mat voelen en/of denken
□
droogte zonder dorst
□
excessief slaap nodig
□
wazig of zwak zicht
□
vatbaar voor verkoudheid, griep, allergie
□
dunner wordend haar
□
langer herstel nodig na ziekte
□
droge, harde ontlasting
□
deegachtig, bleek gelaat
□
droge huid, ogen, haar, nagels
□
kortademig
□
bloedarmoede
□
aversie om te praten
□
spierkrampen
□
makkelijk zweten zonder inspanning
□
weinig zaad
□
snel kouwelijk
□
karige of zeldzame menstruatie
□
onvoldoende borstvoeding
Zwakke Qi
□
bleek, vaalgeel gelaat
□
zweet makkelijk in rust
□
slechte huidgenezing
□
atonie of prolaps maag, ingewanden, anus
□
hartkloppingen
□
constant diarree of moeilijke stoelgangcontrole
□
nachtzweten
□
aambeien, spataderen
□
duizelig of zwak na maaltijd of stoelgang
□
goed voelen gevolgd door plotselinge uitputting
Zwak Bloed □
snel blauwe plekken
□
chronische zweertjes (maag, mond,
Deficiënt Vocht
keel, darmen, vagina)
□
uitgedroogd, dorstig
□
□
extreem droge huid of slijmvliezen
□
karige uitscheiding of urineren
□
oncomfortabel gevoel van hitte in lichaam
□
lage namiddagkoorts met zweten
□
constipatie
□
opvliegers
□
diepgaande zwakte
□
nachtzweten
□
atrofie van spieren, organen
□
onstabiel bloedsuikergehalte, emotioneel labiel
□
verslappen of rimpelen van huid
□
aanhoudende, droge hoest
□
verminderd libido
overmatig vloeien tijdens menstruatie, bevalling, menopauze
□
bloedende aambeien, bloed in ontlasting, urine, slijm Verlaagde Essentie
□
onvruchtbaar of vroege menopauze
Zwak Vocht
□
vaker miskraam
Overmatige uitscheiding: ogen, neus, mond, huid,
□
loszittende tanden
vagina
□
vroegtijdig grijs worden
□
zaadverlies, voortijdige zaadlozing
□
afnemen geheugen, zicht, gehoor
□
frequent plassen, incontinentie
□
gewichtsverlies zonder dieet
duizelig of zwak na gemeenschap
□
stoornissen aan het immuunsysteem
□
Verstoorde Shen
Stagnerende Qi
□
rusteloos, geagiteerd
□
dompig hoofd
□
overgevoelig voor pijn en belediging
□
milde misselijkheid of reflux
□
plotselinge woede, verdriet, paniek
□
distensie of volte in de buik
□
constante angst, zorg of verwarring
□
gas, pijn, kramp, spanning in maag of darmen
□
schrikt snel
□
hikken, boeren of winderigheid
□
onregelmatige slaap, slapeloosheid, veel dromen
□
constipatie of onregelmatige stoelgang
□
doffe, glazige blik in ogen of gezicht
□
doffe of intermitterende (onderbroken) pijn
□
delirium
kruis a.u.b. in potlood aan wat de laatste 6 maanden van toepassing is geweest
Belemmerde Qi □
ADVERSE CONDITIONS
acuut ongemak, volte, druk in borst, hoofd, ledematen of buik
Hitte
□
opgeblazen buik, zonder winden
□
koorts
□
piepende ademhaling, pijn op de borst
□
pijn, zwelling, droogte
□
moeite met slikken, alsof er iets vastzit
□
geel, groen of stinkende afscheiding uit
□
steken, of acute pijn in buik, flanken of bij ribben
□
volte of doffe pijn onder ribben of borstbeen Stagnerend Vocht
□
zachte of losse ontlasting
□
opgezwollen ogen, gezicht, handen, enkels
□
frequent, weinig of moeilijk plassen
□
loom bij vochtig weer
□
zachte zwellingen, bulten, cystes, vergrootte
oren, neus, keel, anus, vagina, ed. □
extreme dorst, voor koude dranken
□
rode ogen, oren, neus, lippen, gelaat, huid
□
hittegevoel: ledematen, abdomen, borst, hoofd, genitaliën
□
verergering door alcohol, gefrituurd of pittig eten, warme omgeving Koude
lymfeklieren
□
afwezigheid van dorst
□
premenstrueel oedeem en gezwollen borsten
□
lusteloos en zwak
□
gevoelige spieren en gewrichten
□
koude gevoel: ledematen, abdomen, borst
□
droog, maar dorstig
hoofd, genitaliën □
Belemmerd Vocht
bleek gezicht, met koude, klamme handen en voeten
□
gezwollen of zwaar hoofd en ledematen
□
□
gezwollen, zere spieren en gewrichten
□
overvloedig speeksel, slijm of zweet
□
weinig of afwezige urine
□
oedeem in handen, voeten, gezicht of abdomen
□
dik, misselijk gevoel in mond, maag en hoofd
□
Stagnerend Bloed
□
losse ontlasting na eten rauw en/of koud voedsel
□
overvloedig urineren of oedeem in koud klimaat of na nuttigen koud, rauw, eten en drinken pijn in hoofd, borst, ledematen, gewrichten erger door kou bleek, paarse huid, nagelbed, lippen, tong
□
snel blauwe plekken
□
koude handen en voeten
□
onregelmatige, pijnlijke menstruatie
□
droogte of dorst maar kan/wil niet drinken
□
vlekken, verkoelen en doof gevoel ledematen
□
gevoel van hitte in maag of borst met vieze smaak
□
scherpe pijnen: hoofd, ogen, gewrichten, borsten, organen
□ □
Damp Hitte
in de mond □
mid-cyclus- of premenstruele pijn of gevoelige
plakkerig geel of groen slijm uit neus, keel, vagina bronchiën of plasbuis
borsten
□
opvliegers met veel zweten
pijnlijke aambeien, cystes of bulten
□
koorts of hitte die niet verlicht met zweten, drinken
□
losse, plakkerige ontlasting met slijm en/of pus
□
brandende rode, natte zweren, steenpuisten,
Belemmerd Bloed □
ernstige of constante hoofdpijn
□
trauma: blauwe plekken, verstuikingen,ed
□
stekende, kloppende pijn
eten
□
pijn erger 's nachts of bij inactiviteit
Externe Wind
□
ernstige kramp, doof gevoel of verlamming
□
donker rode of paars gelaat
□
paarse laesies op huid, tong, mond, lippen
□
onvoorspelbare, verplaatsende pijnen
□
erge menstruele kramp met donker bloed
□
duizelig of hoofdpijn bij verkoudheid, griep, allergie
en/of stolsels
□
spierpijn of huiveren in wind of tocht
harde, niet beweegbare bulten ed.
□
doof gevoel of pijn aan schedel of gezicht
□
pukkels, blaren of huiduitslag □
□
erger bij hitte en/of vochtig weer, zoet, pittig, vet
jeukende of prikkende huid, oren, ogen, neus; niezen, hoofdpijn
kruis a.u.b. in potlood aan wat de laatste 6 maanden van toepassing is geweest
□
stijve nek
□
erger bij tocht, temperatuurwisseling, druk
Heart network □
angst, vrees
□
rusteloos, prikkelbaar
Interne Wind
□
mood swings ('jantje lacht-jantje huilt')
□
bevende handen, voeten, hoofd
□
slapeloosheid bij nerveus, bezorgd of
□
evenwichts-, en coördinatiestoornissen
□
stijve of bevende tong
□
rusteloze slaap met veel, levendig dromen
□
spasmen, tics, kramp in zenuwen, spieren,
□
hunkering naar koele dranken, sappig of
geprikkeld zijn
ingewanden
heet, pittig eten
□
duizeligheid, reisziekte, hypertensie
□
zweertjes in mond en op tong
□
hoofdpijn met duizeligheid, doof gevoel, spasmen,
□
snel warm en zweten
paresthesie (stoornis in de gevoelssensatie)
□
snel blozen van gezicht, borst, nek, oren
□
toevallen, restverschijnselen van CVA of TIA
□
branden of gevoelig of irritatie van mond,
□
erger bij wind, veranderde luchtdruk, of van liggen naar rechtop
tong, plasbuis, vagina of anus □
frequent plassen, ontlasten wanneer nerveus
Phlegm □
duizelig of volte in hoofd door vastzittend slijm
□
misselijk met slijm in borst of keel
□
dikke, plakkerige afscheiding van oren, neus, keel,
□
vermoeid zijn □
mond, anus, vagina of plasbuis □
hartkloppingen bij nerveus, ontdaan of makkelijk verward of gedesoriënteerd Spleen Network
stevige, verplaatsbare bulten, cystes; vergrootte
□
gevoelige spieren
lymfeklieren
□
langzame spijsvertering
□
erger in vochtige omgeving door het eten van
□
variërende eetlust
□
plakkerig, vet eten, melkproducten, ei, suiker
□
frequent opgezette buik, gasvorming
□
plakkerig of vettige ontlasting
□
losse stoelgang door rauw, koud eten en drinken
□
gevoel van honger na maaltijd
□
moeite afvallen/aankomen/stabiel gewicht
Liver network
□
moeite met concentreren, snel afgeleid
□
droge ogen
□
overweldigd door details, moeite met verandering
□
troebel of slecht zicht
□
lusteloosheid en traagheid
□
snel koude armen, handen, benen, voeten
□
prolaps (verzakking) maag, ingewanden, blaas,
□
grove, breekbare nagels, haar
□
gevoelig voor hitte, wind, geluiden,
ORGAAN NETWERK VERSTORING
baarmoeder, vagina □
fel licht □ □
hoofd en ledematen
dove, tintelende ledematen wanneer in
□
snel blauwe plekken, langdurige, zware menstruatie
slaap of inactief
□
snel bezorg, overmatig denken
spierkramp van bekken, zij, heupen, kuiten, voeten
□
vocht vasthouden, opgeblazen, zwaar gevoel in
Lung Network
steken onder middenrif, tussen ribben,
□
allergieën aan luchtwegen
liezen, bekken
□
loopneus, verstopte holtes
□
tinnitus (hoge piep, fluittoon in oren)
□
vaak, langdurig verkouden, hoesten, keel schrapen
□
duizelig, misselijk, hoofdpijn van honger
□
in de ochtend nies- of hoestbuien
of woede
□
constant slijm in borst, keel
□
overgevoelige genitaliën
□
kortademig, pijn op borst, piepende ademhaling
□
nerveus, prikkelbaar, kort lontje
door vermoeidheid of inspanning □
droge of strakke slijmvliezen, huid
□
moeten plassen na lachen, niezen, hoesten
□
huiduitslag, eczeem, galbulten
kruis a.u.b. in potlood aan wat de laatste 6 maanden van toepassing is geweest
□
gevoelig voor wind, kou en droogte
□
droogte en dorst met vocht vasthouden
□
stijve gewrichten en spieren
□
zere, gezwollen gewrichten en spieren
□
snel teleurgesteld of beledigd
□
zwaarte, zwakte en pijn aan hoofd, nek,
Kidney Network
□
rug, sacrum, ledematen losse of kleine droge ontlasting met
□
opgeblazen rondom ogen
□
verlaagd libido (zin in vrijen)
□
frequent, weinig, moeilijk urineren
□
droog blijven bij vrijen; weinig sperma
□
snel koud op rug, buik, armen, benen
□
verlies of dunner worden schaamhaar
□
trek in hartig of zoet eten wat constipatie,
□
kort vloeien bij menstruatie, onregelmatige cyclus
□
droogte en vocht vasthouden veroorzaakt
□
problemen bij plassen
□
stijve ruggengraat, gewrichten
□
reumatoïde artritis
□
moeite met zwanger worden, uitdragen vrucht
□
blaasontsteking, urineleider ontsteking,
□
zwakke of zere onderrug, heupen, knieën, enkels
opgeblazen gevoel
oedeem
vaginitis, witte vloed
voeten
□
vergrootte en/of ontstoken prostaat
□
gebrek aan uithoudingsvermogen
□
snel afgeleid, onzeker, apathisch, traag
□
verminderde motivatie, onverschilligheid
□
vergeetachtig, mentaal dof
□
gezwollen enkels en voeten
□
zwak zicht, dof gehoor
slapen-ontwaken; nervositeit, moodswings, afgewisseld
□
tinnitus (brom of zoemen in het oor)
met vermoeidheid; zwakke onderrug, snel te heet of
□
zere keel van vermoeidheid of in de morgen
kouwelijk
□
snel verslagen en ontstemd
Kidney-Heart disharmony □
□
slapeloosheid of rusteloze slaap afgewisseld met zwaar
hete borst, hoofd, oren, gezicht, handen met koude buik, billen, voeten
CONFLICTEN TUSSEN ORGAANNETWERKEN Liver-Spleen disharmony
□
snel enthousiast, maar houdt dat moeilijk vast
□
melancholiek en rusteloos na langdurige mentale
□
koude handen, voeten met een gevoel van volte in
□
keel, borst of buik
□
wordt wel seksueel opgewonden, maar houdt de
□
indigestie met misselijkheid, boeren, winden, ed.
□
opwinding moeilijk vast, of moeilijk ontladen
□
afwisseling constipatie-diarree
□
angst, wanhoop, fobieën
□
spasmen, pijn in slokdarm, maag, darmen, baarmoeder
□
misselijk, diarree, vaak plassen door angst of vrees
□
dorst voor afwisselend koude-warme drank
□
hunker naar zout, pittig voedsel en stimuli
□
gevoelig of aversie tegen sterke geuren en smaken
□
chronische endometriose, baarmoederontsteking, ed.
□
grillig verlangen naar vet, zuur of zoet eten
□
grillige trek, moeite beslissen wat te eten
□
gevoeligheid, spanning en zwaarte in spieren, vooral
of fysieke inspanning
Heart-Lung disharmony □
in hoofd, nek, kaak, elleboog of knieën □
gevoelig voor verandering in temperatuur en vochtigheidsgraad
hoofdpijn met zwaarte of druk achter ogen, misselijk,
□
snel oververhit maar kan niet (goed) zweten
diarree
□
droge hoest met branden in keel en borst
□
gevoelig voor licht, geluid, hitte, vocht
□
opvlieger' bij hoesten, lachen of niezen
□
schommelende bloedsuikerspiegel
□
hitte triggert niezen, kriebelkeel of jeuk
□
eetstoornissen
□
droge huid met roodheid, jeuk, barstjes vooral door
□
IBS (prikkelbare darm syndroom)
□
gevoeligheid of intolerantie voor bepaald voedsel
□
slaapt licht, snel wakker
□
slingert tussen assertief-terughoudend,
□
jeuk of ontsteking aan vagina, urinebuis zonder
kou en droogte
geïrriteerd-loomheid
afscheiding □
Spleen_kidney Network
afwisselend euforisch-melancholisch, hysterischdepressief
□
trage spijsvertering, ingewanden
□
snel gekwetst, beledigd
□
zwak tandvlees, loszittende tanden
□
hunkert naar pittig, heet eten en stimuli
kruis a.u.b. in potlood aan wat de laatste 6 maanden van toepassing is geweest
Lung-Liver disharmony
□
houdt ervan aantrekkelijk te zijn
□
gespannen stijve nek, schouders, borst, lendenen
□
onregelmatige stoelgang
□
gevoelig of aversie tegen sterke geuren en smaken
□
aangenaam en meegaand
□
verlies van reuk
□
verzorgend, zet andermans behoeften op de eerste plaats
□
onregelmatig, gespannen of oppervlakkig (piepend)
□
zoekt sociaal contact van familie en vrienden
ademhalen of zuchten
□
wordt graag gevraagd voor hulp en steun
gevoelig, snel geïrriteerde huid en slijmvliezen van
□
middelpunt van het sociale- en familienetwerk
de lucht- en urinewegen
□
bemiddeld zodat alle partijen blij zijn
gevoelig of aversie tegen hitte, droogt, wind, tocht,
□
betrokken in andermans leven
of plotselinge weersveranderingen
□
creëert fijne omgeving voor anderen
□
moeite met uiten van gevoelens
□
loyaal en toegankelijk
□
hunker naar vet, zuur en pittig eten
□
diplomatiek en tactvol
□
galbulten, jeuk, erger 's nachts
□
vindt het prettig om te rekenen op vaardigheden
□
gevoelig voor woede of afwijzing
□
seizoensgebonden holte-ontstekingen, hooikoorts
□
vindt het prettig om nodig te zijn en close te worden
□
slijmbeursontsteking, lage rugpijn, ischias die komt
□
is makkelijk open, ook naar vreemden
□ □
EARTH (Aarde) Vredestichter
en intelligentie van anderen
en gaat □
kramp in nek en achterhoofd, hoofdpijn aan zijkant
□
depressief, verdrietig, stil, boos
□
houdt van een nette, ordelijke levensstijl, huis
□
galbulten, eczeem, uitslag erger overdag
□
houdt van een gezellig maar niet veeleisend sociaal
METAL (Metaal) Alchemist
leven WOOD (Hout) Pionier
□
toegewijd aan morele principes, normen en waarden
□
Voelt zich zelfverzekerd, is assertief
□
houdt van logische, systematische probleemoplossing
□
ambitieus, houdt van competitie
□
nauwgezet, smaakvol, maakt onderscheid
□
prettig eerste, beste, uniek te zijn
□
zelfstandig
□
kan drammerig en provocerend zijn
□
gematigd
□
bespreekt openlijk mogelijkheden en
□
houdt van het oplossen van puzzels en mysteries
prestaties
□
waardeert goed gedefinieerde doelen en richtlijnen
□
presteert goed onder druk, uitdaging
□
accepteert autoriteit van mensen die competenter zijn
□
houdt vast aan gelijk, ook wanneer anderen
□
deugd&principe vóór plezier&vervulling
oneens zijn
□
houdt ervan wanneer dingen soepel en kalm verlopen
□
houdt van publieke waardering
□
kan gemakkelijk leiding geven
□
volgt eigen ingevingen, neemt initiatief
□
voorzichtig, verstandig, zelfvoorzienend
□
voelt zich goed bij gedurfde acties
□
houdt ervan alleen te zijn, koestert zijn privacy
□
neigt tot betogen van eigen mening
□
nieuwsgierig en fantasierijk
□
hoedt ervan anoniem te zijn
WATER (Water) Filosoof
FIRE (Vuur) Tovenaar
□
houdt gevoelens, gedachten, meningen voor zichzelf
□
haalt plezier uit de zintuigen
□
vindt het niet erg om ongewoon of excentriek te zijn
□
zoekt opwinding en stimulans
□
houdt van intellectuele uitdagingen
□
intuïtief over wat anderen denken en voelen
□
voorzichtig wat er aan anderen getoond wordt
□
zoekt fysiek contact, emotioneel intiem
□
koppig verdediger van eigen waarheid
□
deelt makkelijk diepe gevoelens en verlangens
□
geduldig en aanhoudend, ondanks tegenslagen
□
leeft erg in hier en nu
□
objectief en eerlijk, zonder acht te geven op anderen
□
ziet de humoristische kant van het leven
□
raakt makkelijk betrokken, geëmotioneerd
□
optimistisch en hoopvol, ongeacht alles
□
identificeert met pijn en plezier van anderen
□
onbeschaamde affectie, enthousiasme en opwinding
