In: 21de Studiedag van de / 21ème Journée d'étude de la Belgian Equine Practitioners Society - BEPS , BEPS (Ed.) Publisher: Belgian Equine Practitioners Society, Luik, Belgie Internet Publisher: Publisher: International Veterinary Information Service (www.ivis.org), Ithaca, New York, USA.
Gebitsverzorging: basisuitrusting, onderzoek en behandeling (6-Nov-2004) L. Vlaminck Vakgroep Heelkunde & Anesthesie van de Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde UGent, Gent, Belgie. Inleiding In vergelijking met de herkauwers heeft het paard een vrij inefficiënt en primitief darmstelsel. Daartegenover staat echter dat het beschikt over een sterk ontwikkeld en gespecialiseerd kauwapparaat dat toelaat plantaardig voedsel op te nemen en dusdanig fijn te malen dat een maximale benutting door het spijsverteringsstelsel mogelijk wordt. De evolutie van het oudst gekend paardachtige dier (Heracotherium of Eohippos: een 66 cm klein drietenig paardje) naar het huidige moderne paard werd gekenmerkt door een toename in lichaamsgrootte en snelheid maar vooral door de veranderingen die zich voltrokken aan hoofd en hals. Door de lengtetoename en vormveranderingen van de schedel konden zich grotere en complexer gevormde maaltanden ontwikkelen die beter bestand waren tegen een abrasief en vezelig plantaardig dieet. Een goede kennis van de anatomie en werking van het kauwapparaat van het paard is van primordiaal belang om een inzicht te krijgen in het voorkomen en ontstaan van tandafwijkingen. Deze kennis zal ons leiden in de keuze van een geschikte behandeling. Enkele belangrijke karakteristieken van het paardengebit Het paard heeft een diphyodont gebit wat betekent dat zich gedurende het leven twee gebitseenheden ontwikkelen, zijnde het melkgebit en het definitief gebit. Niet alle tanden kennen echter een melktandstadium. Het melkgebit is opgebouwd uit 12 snijtanden en 12 maaltanden (de premolaren). De haaktanden en de molaren bestaan enkel in het definitief gebit. Dit betekent dat een melkgebit bestaat uit 24 tanden en een definitief gebit uit 36 tot 44 tanden afhankelijk van het voorkomen van de haaktanden en/of het wolfstandje. De paardentanden worden hypsodont genoemd wat betekent dat ze beschikken over een heel lange anatomische kroon en een relatief korte wortel. Slechts een klein stukje van deze kroon, de functionele kroon genaamd, is zichtbaar in de mond. De rest, ook wel reservekroon genaamd, blijft ingebed in de tandalveole. De tanden kennen bovendien een groeiperiode die beperkt is in de tijd. Er stelt zich een fijn evenwicht in tussen de slijtage die de tanden ondergaan onder invloed van de kauwactiviteiten en het uitgroeien van de tanden naar de mondholte toe wat de werkzame hoogte van de functionele kroon in stand houdt. Per jaar zou op die manier 2 - 3 mm tandweefsel afgesleten worden. Acht tot negen jaar na de eruptie van een tand stopt het groeiproces dat zijn oorsprong vindt in de tandwortels. De tand blijft wel verder uitgroeien naar de mond toe maar het slijtageproces zorgt vanaf dan voor een geleidelijk korter worden van de reservekroon. De functionele kronen van de zes maaltanden binnen één kwadrant (kaakhelft) sluiten heel nauw op elkaar aan waardoor ze als één enkele unit fungeren tijdens het uitoefenen van hun kauwfunctie. Het behoud van deze heel belangrijke positionering wordt verzorgd door het samenspel tussen de specifieke inplanting in de kaak (gekenmerkt door de divergerende richting van de tandwortels), het voortdurend uitgroeien in occlusale richting en de richting van de uitgeoefende kauwkrachten. Wanneer een element uit de rij verloren gaat ontstaat een "mesial drift fenomeen". Dit houdt in dat de andere tanden zich in het kwadrant geleidelijk naar elkaar toe verplaatsen wat oorzaak is voor abnormale slijtagepatronen (back en fronthooks) en het ontstaan van diastema’s. De bovenkaak van het paard is 30% breder dan de onderkaak (anisognathie) waardoor de maaltanden niet perfect boven elkaar komen te staan. Dit veroorzaakt een heel typisch slijtagepatroon dat gekenmerkt wordt door het langer blijven van de buitenzijde van de maxillaire en de binnenzijde van de mandibulaire maaltanden. De hoek die het kauwvlak van de maaltanden vormt ten opzichte van de horizontale in een rostro-caudale richting bedraagt in normale omstandigheden
hierdoor 15º (variatie 12 - 18º). Een slechte kauwbeweging gekenmerkt door een beperkte laterale uitwijking van de onderkaak predisponeert tot de vorming van scherpe emailranden (buccaal boven / linguaal onder) die veel eet- en rijtechnische problemen kunnen veroorzaken. Wanneer we het mandibulair kauwplateau vanuit een zijdelingse positie bekijken, bemerken we dat dit ter hoogte van de laatste molaren afbuigt naar boven toe. In de Angelsaksische literatuur spreekt men van de zogenaamde "curve of Spee" die vooral nadrukkelijker te zien is bij paardenrassen met een kort hoofd (bvb. Arabische Volbloed, pony’s). Het is heel belangrijk een backhook op M3 te differentiëren van dit fysiologisch plateautype alvorens enige correctie uit te voeren. Het onderzoek van de paardenmond Het onderzoek van het gebit van een paard moet beschouwd worden als een integraal onderdeel van een preventief gezondheidsprogramma waartoe eveneens het ontwormen en vaccineren van de dieren behoren. Een tweejaarlijkse tot jaarlijkse controle is geen overbodige luxe. Het laat toe dat we vrij snel een opkomende afwijking kunnen diagnosticeren en behandelen wat een maximale en efficiënte benutting van het kauwapparaat door het paard toelaat, een optimale conditie bevordert en de prestaties van het dier ten goede komt. Waar moeten we op letten bij het onderzoek? Een regelmatige check-up van het gebit is niet alleen belangrijk bij jonge paarden waar het gebit in volle ontwikkeling is, maar ook voor oudere dieren. Onderstaande tabel vermeldt de belangrijkste aandachtspunten in functie van de leeftijd van het dier: Pasgeboren z z z
6 - 8 maand
Congenitale defecten van lippen of gehemelte Beweeglijkheid van de tong Malocclusie (overbeet, onderbeet,…)
z
z z z
Occlusie van snijtanden en premolaren (alle melksnijtanden moeten uitgekomen zijn) Ontbrekende tanden Scherpe emailpunten of haken Letsels op de tong of wangen
16 - 24 maand z z z
2 - 3 jaar
Wolfstandjes in boven- en onderkaak Emailpunten en/of haken op de premolaren Letsels veroorzaakt door een bit
z z z z
Laat uitgekomen of "blinde" wolfstanden in boven- en onderkaak Persisterende melktanden op de snijtanden en premolaren Letsels ter hoogte van de mondhoeken en het diastema veroorzaakt door het bit Scherpe emailpunten of haken op de premolaren en molaren
3 – 4 jaar z z z z z
4 - 5 jaar
Letsels ter hoogte van de mondhoeken en het diastema veroorzaakt door het bit Persisterende melksnijtanden en polyodontie Scherpe emailpunten bij premolaren en molaren Persisterende doppen op P3 "Blinde" wolfstanden
z z z z
Zijn alle snijtanden uitgekomen Zijn de haaktanden uitgekomen Zijn alle maaltanden uitgekomen en staan ze op één rij Haken op P2 boven of M3 onder door malocclusie
5 jaar en ouder z z z z z z
Haken en onregelmatige slijtage van de maaltanden Slijtage van de snijtanden Tandsteen rond de haaktanden Sinuspercussie Tandbederf of gingivitis (abnormale geur) Zijdelingse bewegingsmogelijkheid van de onderkaak
Hoe kunnen we veilig een grondig onderzoek uitvoeren van de paardenmond? Het onderzoek van de paardenmond houdt meer in dan het eenvoudig open spreiden van de lippen en wangen om vervolgens eens met de vinger te voelen of er scherpe puntjes aanwezig zijn op de premolaren. Het vereist een systematische aanpak en het gebruik van het juiste instrumentarium om de conditie van het hele paardengebit correct in beeld te brengen. We verkiezen een rustige, goed verlichte ruimte, vrij van obstakels die mogelijke letsels kunnen veroorzaken aan paard en/of onderzoeker. Het voorhanden zijn van water en elektriciteit vormt een belangrijk pluspunt. We starten met een rustige inspectie en uitwendige palpatie van hoofd en hals wat ons onmiddellijk informatie oplevert over het karakter en temperament van de patiënt in kwestie en over mogelijke in het oog springende assymetrieën, zwellingen en gevoeligheden. Door het optillen van de lippen krijgen we een goed beeld van de gezondheidstoestand en slijtagegraad van de snijtanden en eventuele haaktanden. De zijdelingse beweeglijkheid van de onderkaak tov de bovenkaak wordt getest (dit kan moeilijk zijn bij het niet gesedeerde paard). Hierbij letten we erop of de onderkaak evenveel kan uitwijken naar links als naar rechts. Door de hoek van 10 - 15º welke bestaat op het kauwvlak van de maaltanden zullen we tijdens het uittesten van deze laterale excursie op een bepaald ogenblik de snijtanden uit elkaar zien gaan. Zou deze hoek er niet zijn dan blijven de snijtanden netjes op elkaar staan tijdens deze test. Indien de correcte hoek van 10 - 15º bestaat zal een denkbeeldige lijn doorheen de symphysis van de onderkaak op de overgang van de eerste naar de tweede snijtand staan op het moment dat de snijtanden uit elkaar beginnen te neigen. De lagen kunnen afgetast worden op zoek naar onregelmatigheden of pijnlijke zones alsook de aanwezigheid van wolfstanden. Door de vingers vervolgens tussen wang en premolaren te schuiven kan het bestaan van scherpe emailpunten of haken reeds geanticipeerd worden. De handelbaarheid van het dier tijdens deze fase bepaalt of dwangmaatregelen nodig zullen zijn om het verder onderzoek te kunnen uitvoeren. Wanneer om welbepaalde redenen geen sedativa kunnen/mogen toegediend worden, kan men, bij moeilijk handelbare dieren, zijn toevlucht nemen tot het gebruik van fysieke dwangmaatregelen zoals een praam. Een minder gekend hulpmiddel is de Stableizer. Dit instrument oefent druk uit op specifieke plaatsen (achter oren, onder bovenlip) wat een kalmerend effect kan hebben. Geen van beide voorwerpen leveren echter betrouwbare resultaten op. Adverse reacties blijven mogelijk wat risico’s voor zowel het paard als de omstanders inhoudt tijdens het uitvoeren van het onderzoek. Een grondige en veilige inspectie van de mond is slechts mogelijk wanneer onze patiënt efficiënt gesedeerd wordt. Hiervoor gebruiken we een α2-agonist al dan niet gecombineerd met een langwerkend opioied. α2-agonisten iv
Opioieden iv
romifidine 0.05 – 0.08 mg/kg detomidine 0.01 – 0.02 mg/kg xylazine 0.5 – 1 mg/kg
methadone 0.1 mg/kg morfine 0.3 – 0.6 mg/kg butorphanol 0.02 – 0.05 mg/kg
De combinatie van deze twee substanties bevordert de analgesie en maakt het paard als het ware "onverschillig" tegenover de handelingen van het mondonderzoek. Omdat het xylazine sneller uitgewerkt raakt dan de opioieden kan een lichte excitatie optreden een klein uurtje na de inspuiting. In dat geval kan een tweede injectie met een halve dosis xylazine opnieuw een goede relaxatie en sedatie geven. Voor heel moeilijke paarden kan de cocktail verder aangevuld worden met acepromazine: α2-agonisten iv detomidine 0.01 mg/kg detomidine 0.01 – 0.02 mg/kg xylazine 0.5 – 1 mg/kg
Acepromazine iv 0.05 mg/kg 0.05 mg/kg 0.05 mg/kg
Opioied iv methadone 0.1 mg/kg butorphanol 0.01 mg/kg butorphanol 0.03mg/kg
Om optimaal gebruik te kunnen maken van de effecten van de toegediende pharmaca wordt best 5 minuten gewacht tussen het toedienen van de injectie en het moment waarop we ons onderzoek aanvatten/verder zetten.
Alvorens een orale inspectie uit te voeren is het belangrijk alle voedselresten met zuiver water (al of niet aangelengd met een desinfectans (bvb. chlorhexidine 0.1%)) weg te spoelen. Hiervoor maken we gebruik van een drenchspuit (inhoud 300 - 400 ml) met een stompe tip. Nog eenvoudiger kan een tuinslang rechtstreeks in de mond geschoven worden terwijl men het water zachtjes laat lopen. Het paard krijgt een ruime halster aangemeten die het gemakkelijk openen van de mond toelaat. Door een hand via de lagen in de mond te brengen en druk uit te oefenen met onze duim op het harde gehemelte zal het paard de mond openen. Hetzelfde kunnen we bereiken wanneer we de wangen van buitenaf tussen de maaltanden duwen of eenvoudigweg door een vinger om een liphoek te haken. Door de tong vast te nemen en langs de liphoek naar buiten te trekken kunnen we een eerste beeld krijgen van het voorste deel van de mond en de premolarenstreek. Door de tong naar de andere zijde te trekken kunnen we alternerend de linker en rechter zijde van de mond inspecteren. Om het hele gebit te kunnen inspecteren is het essentieel om een mondspeculum te gebruiken. Men onderscheidt hierin het éénzijdige speculum en het volledige mondspeculum. Het éénzijdige speculum bestaat uit een blokje (meestal wigvormig; soms cilindervormig) dat aan één zijde van het hoofd tussen de maaltanden in de mond geschoven wordt en dat door middel van een riem vast gemaakt wordt aan het hoofd/halster en zo op zijn plaats gehouden wordt. Het grote voordeel van dit instrument bestaat er vooral in dat het goedkoop is en behoorlijk veilig in gebruik. Het kan gemakkelijk ingebracht worden, ook bij een niet gesedeerd paard, en laat een behoorlijke visualisatie toe van de voorste helft van de maaltandenrij aan de contralaterale zijde. Door zijn positie ter hoogte van de maaltanden is dit speculum goed bruikbaar bij het uitvoeren van snijtandcorrecties. Zijn belangrijkste nadeel is dat dit instrument de tong wegduwt naar juist die zijde van de mond die we willen inspecteren, wat het onmogelijk maakt om een goed zicht te krijgen op het achterste deel van de mond. Het éénzijdig speculum laat bovendien geen veilige palpatie toe van het kauwoppervlak en de interdentale ruimten. De beste varianten binnen deze categorie zijn gemaakt uit rubber wat beschadiging van de tanden voorkomt. Vooral paarden met een melkgebit en oudere paarden kunnen hun tanden breken door overmatig te kauwen op een metalen variant. Wanneer een dergelijk speculum bovendien naast de maaltanden slipt, kunnen ernstige verwondingen ontstaan van het tandvlees, het harde gehemelte en de arteria palatina. Er bestaan heel veel verschillende types in de handel die zich van elkaar onderscheiden door hun afmetingen, hun vorm en de manier waarop ze in de mond gefixeerd worden. De meest eenvoudige variant is het duimspeculum dat een T-vorm heeft. Dit speculum wordt gehanteerd door de duim in het holle lange einde van de T te plaatsen en het dwarse stuk tussen de premolaren te duwen. Het volledige speculum maakt gebruik van beetplaatjes die op de snijtanden van boven en onderkaak geplaatst worden en verbonden zijn met een trapsgewijs hefboomsysteem dat de mond mooi symmetrisch en geleidelijk kan openen. Dit maakt een perfecte visualisatie van het hele gebit en zijn bijhorende structuren mogelijk. Dit instrument kan slechts veilig gebruikt worden bij een gesedeerd paard omdat het geforceerd openen van de mond vaak gepaard gaat met paniekreacties. Verschillende specula zijn in de handel verkrijgbaar die variëren in de manier waarop de mond kan geopend worden. Dit gebeurt ofwel via een kliksysteem in meer of minder stappen, ofwel door het opendraaien van het speculum via een schroefdraadsysteem. De kostprijs en kwaliteit van dit instrument wordt sterk beïnvloedt door de kwaliteit van het metaal waaruit het gemaakt is. De zink-tin-koper uitvoeringen zijn vrij goedkoop in aankoop maar zijn niet altijd zo betrouwbaar wat hun stevigheid betreft. De beste uitvoeringen zijn vervaardigd uit roestvrij staal. Het meest gekende type speculum is ongetwijfeld het McPherson of Hausman type dat werkt via een kliksysteem in 4 - 5 trappen. Door de beetplaatjes te vervangen door platte metalen plaatjes (gum plates) die aangrijpen op de lagen kan ook aan de snijtanden gewerkt worden of wordt een mondonderzoek mogelijk bij een paard met een uitgesproken brachygnathie. Door het openen van de mond worden de wangen opgespannen en komen deze in contact met de buccale zijde van de maxillaire maaltanden. Wanneer het gebit gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van verschillende scherpe emailpunten, kan dit contact gepaard gaan met de nodige afweerreacties. Het wordt dan ook aanbevolen deze emailpunten af te ronden alvorens een volledig speculum in te brengen. Na het toedienen van een sedativum zal het paard zijn hoofd laten zakken. Om de mond op ooghoogte te krijgen laten we het hoofd rusten op de schouders van de bereidwillige paardeneigenaar of gebruiken we een hoofdsteun met een rubber padding. Bij gebrek aan gespecialiseerd materiaal kan een bezem of trekker ook hulp bieden. Het paard kan eventueel een speciale dentaal halster aangemeten krijgen waarmee het hoofd kan opgetrokken worden door middel van een touw en katrol. Zonder lichtbron blijft de paardenmond onzichtbaar terrein voor de onderzoeker. We kunnen hiervoor gebruik maken van een "pen light" dat in de hand vast gehouden wordt en tevens dienst doet als wangspatel. Door een lamp op het hoofd te dragen, houden we echter onze handen vrij voor palpatie in de mond of het hanteren van instrumenten. De beste lichtbronnen zijn deze waarbij de lamp tussen de ogen gepositioneerd is. De firma Rena’s Equine Dental Instruments commercialiseert zelfs
een speculum met een in de maxillaire beetplaat ingebouwde lichtbron (Spec Bite Lite). De wangen of de tong kunnen met behulp van een spatel opzij gehouden worden. Ook een gewone lange schoenlepel kan hiervoor gebruikt worden. Een speciaal instrument is de zogenaamde "examination basket" wat bestaat uit het metalen geraamte van een langwerpige wig die tong en wangen tegelijkertijd weg duwt van de maaltanden aan één zijde van de mond. Dit instrument kan bovendien voorzien worden van een lichtbron waardoor elke afwijking heel mooi in beeld kan gebracht worden voor zowel de dierenarts als de klant. Een mondspiegeltje op een lang handvat laat ons toe de tanden individueel te gaan bekijken wat vooral interessant is om kleine fracturen, diastema’s, infundibulumnecrose en periodontale problemen te diagnosticeren. Hiervoor kunnen we ook gebruik maken van een laparoscoop met een zicht onder een hoek van 45 - 90º. Om subgingivale pockets te proben, voedsel te verwijderen uit diastema’s/infundibula en tanden te testen op mobiliteit kan gebruik gemaakt worden van tandpriemen of "dental picks". Eenmaal alle afwijkingen opgemerkt zijn, kan men deze noteren op gestandaardiseerde gebitsfiches (dental record). Dit is niet alleen belangrijk om de gezondheidstoestand van het gebit te documenteren, maar het vormt tevens de basis voor het opstellen van een behandelingsplan en de berekening van het kostenplaatje. Aan de hand van deze fiches kan de paardeneigenaar bovendien beter geïnformeerd worden waardoor het nut van een curatieve en preventieve gebitsverzorging gemakkelijker begrepen worden. Het vergt slechts enige creativiteit en computerbehendigheid om zelf een gebitsfiche te ontwerpen. Standaardformulieren worden o.a. ter beschikking gesteld voor AAEP leden (www.aaep.org/index.php) en door sommige fabrikanten (World Wide Equine, Equident, Harlton,…). Vaak voorkomende afwijkingen aan de maaltanden z
z
z
z
z
z
Scherpe linguale en buccale punten Alle paardengebitten zijn meer of minder scherp aan de linguale kant onder en de buccale kant boven. De oorzaak voor deze scherpe kanten ligt in het verschil in breedte van de bovenkaak tov de onderkaak in combinatie met het aangeboden rantsoen dat meestal te weinig erosief is. Deze scherpe punten kunnen pijn veroorzaken aan de tong en aan de wangen, waardoor het paard onvoldoende laterale kauwbeweging gaat maken. Daardoor zullen de punten scherp blijven en nog meer gaan domineren. Scherpe kanten komen ook vaak voor aan de linguale kant boven maar zijn dan vaak minder prominent. Haken Haken komen vooral voor op de 106, 206 en 311, 411. Door deze haken wordt er bij iedere kauwslag een kracht naar achter uitgeoefend vanuit de kaak op het kaakgewricht dat hierdoor sterk belast wordt. Sterk uitgesproken haken kunnen aanzienlijke irritatie veroorzaken van wang en tongmucosa. Te hoge kiezen Te hoge kiezen in het gebit worden ook wel eens protuberantia genoemd. Zij belemmeren voornamelijk de voorachterwaartse beweging van de onderkaak. De oorzaak van protuberantia moet gezocht worden in het onvoldoende of niet afslijten door missende opponenten of doordat afwijkende slijtagepatronen ontstaan vanwege vertraagd of afwijkend wisselen van de maaltanden. Trapgebit Deze afwijking veroorzaakt een ernstige belemmering van de normale kaakbewegingen. Dit is echter niet altijd pathologisch: een trapvorm in optima forma zien we bij het gebit dat net een dop kwijtgeraakt is. Deze trapvorm is natuurlijk normaal in de ontwikkeling van het gebit en dient niet gecorrigeerd te worden. Veel trapvormen zie je op de overgang van premolaren naar molaren; mogelijk ligt de oorzaak van het ontstaan van deze afwijking bij het wisselen van de kiezen. Golfgebit Een golfgebit komt veelvuldig voor m.n. bij oudere paarden. Waarschijnlijk ligt de basale oorzaak voor het ontstaan van een golf vaak al in het jonge gebit. Dit wisselt en krijgt zijn permanente functionele elementen tussen de leeftijd van 2 tot 5 jaar. Indien enkele kiezen wat vertraagd in occlusie komen om welke reden dan ook, zal dit resulteren in het ontstaan van één of meerdere langere elementen. Correctie op jonge leeftijd voorkomt golven in het gebit op latere leeftijd. ATR ATR ofwel Accentuated Transverse Ridges wordt ook soms wel ETR (Excessive Transverse Ridges) genoemd. Het gaat om een overdreven dwarse ribbeling van de kiezen, het zogenaamde wasbordeffect. Enige dwarsricheling zien we veelvuldig bij voornamelijk jonge paarden en is normaal. Het gevolg van een overdreven dwarsricheling is dat er zeer scherpe punten ontstaan linguaal onder en buccaal boven. Deze scherpe punten zien we vooral in het gebied van
z
de molaren en is alleen via palpatie goed te onderkennen. ATR belemmert bovendien een goede AP beweging. De scherpe puntige linguale kanten in de achterste helft van de maaltandenrij veroorzaakt vaak knoeien en morsen met voer. Over de correctie van deze ETR bestaat nog de nodige controverse. Sommige auteurs zullen het kauwoppervlak volledig plat zetten, andere beperken een correctie tot het inkorten van de meest opvallende dwarsrichels. Ramps Ramps zijn haken (op de eerste premolaar) die in volledige occlusie komen met een opponent die hierdoor overdreven slijtage ondervindt. In extreme gevallen raakt de ramp het tegenoverliggende mondslijmvlies. Bovendien belemmert deze situatie het normaal functioneren van het gebit.
De opgesomde afwijkingen kunnen door hun mechanische belemmeringen op kortere of langere termijn pijn in de paardenmond veroorzaken. De belangrijkste oorzaak voor pijn/ongemak in de mond wordt veroorzaakt door een abnormale druk op tanden en/of het kaakgewricht. Daarnaast kunnen trauma, ontstekingen en nieuwvormingen ook pijn veroorzaken. Vaak voorkomende afwijkingen aan de snijtanden Wanneer de kiezen een belemmering vormen voor het normaal functioneren van het gebit, zien we dit vaak weerspiegelt in het snijtandenvlak. De inspectie van de snijtanden gecombineerd met de anamnese geeft vaak al aan wat we aan de kiezenrijen zullen vinden. Enkele voorbeelden van hoe snijtanden zich kunnen presenteren zijn: z z z
een normale set snijtanden. De snijtanden blijven in occlusie bij het lateraal bewegen van de onderkaak tot dat de molaren contact maken waardoor de snijtanden zullen gaan wijken. een scheef afgesleten set snijtanden, de "diagonal bite" of ook wel "wedge" genoemd. In dit geval heeft het paard meer naar één zijde gekauwd. de zogenaamde "Smile" en "Frown". Deze occlusiepatronen zijn een afspiegeling van een gebit dat te weinig laterale excursie heeft. Dit paard kauwt relatief veel op en neer en weinig heen en weer. Smile's zien we veelvuldig, een Frown zelden.
De gebitsverzorging De basisgebitsverzorging omvat voornamelijk het verwijderen van de scherpe randen/emailpunten aan de buitenzijde van de maxillaire en de binnenzijde van de mandibulaire maaltanden. Het houdt eveneens in dat we oneffenheden van het tandplateau en haken wegnemen, de eerste premolaren afronden om bitproblemen te voorkomen en ervoor zorgen dat de normale hoek van 10 – 15º van het tandplateau bewaard blijft. Door verschillende auteurs worden verschillende manieren beschreven om de tanden van een paard te raspen. Geen enkele methode is echter de enige echte. Iedereen moet voor zich uitmaken op welke manier hij wil werken om een zo perfect mogelijk resultaat te verkrijgen. Het raspen kan gebeuren zowel met als zonder mondspiegel. Men start met het raspen van de buitenzijde van de premolaren van de bovenkaak alvorens een mondspiegel in te brengen. Hiervoor gebruikt men een premolarenrasp (korte steel, hoek 30º). Het raspen van de tanden in de bovenkaak is gemakkelijker dan deze in de onderkaak door het anisognathisch gebit. De raspkop wordt onder een hoek van 45º met de longitudinale as van de tandplateau’s gehouden zodat het paard niet op de rasp kan bijten. Wanneer de scherpe emailpunten van de premolaren in de bovenkaak verwijderd zijn doen we hetzelfde met de molaren maar ditmaal met een lange rechte rasp. Om de achterste molaren goed te kunnen bereiken bestaan speciale "back hook" raspen (lange steel, korte raspkop onder een kleine hoek van +15º). Om het resultaat te controleren en de maaltanden van de onderkaak te kunnen raspen wordt vervolgens een mondspiegel ingebracht. Het wegnemen van de scherpe emailranden aan de binnenzijde van de mandibulaire tanden kan gebeuren met de lange, rechte rasp of met een speciale lange rasp waarvan de raspkop een specifieke buiging maakt om efficiënter contact te maken met de tanden. Speciale aandacht moet besteed worden wanneer we de laatste molaren raspen. Het heen en weer bewegen van de rasp in die regio kan behoorlijke letsels toebrengen aan de weke delen (tandvlees, achterkant oropharynx). Om dit te vermijden brengen we eerst onze rasp voorzichtig in positie op het achterste puntje van M3 en gebeurt het raspen enkel tijdens het naar voor trekken van de rasp. Eveneens wordt speciale aandacht besteedt aan het glad afronden van de voorzijden en zijkanten van de eerste premolaren in boven- en onderkaak. We creëren hier zogenaamde "bit seats" waardoor het bit zich beter kan positioneren zonder dat zich wang – of tonglesies ontwikkelen door contact met resterende scherpe puntjes. Het is belangrijk niet teveel tandweefsel weg te nemen om het kauwoppervlak van het paard niet nodeloos te verminderen en te voorkomen dat het bit tussen de tanden zou slippen. Er is een enorm gamma aan verschillende types handraspen commercieel beschikbaar. De verschillen bestaan in hun vorm (~
welke tand men wil raspen), uitvoering (eenvoudig – luxe) en de kwaliteit van de raspkoppen (bronskleurige, gelijmde steentjes = tungsten carbide; fijnkorrelig, metaalkleurig = industriële diamant; gekarteld, grijs = full carbide). In overeenstemming met de verschillen in kwaliteit zijn er eveneens verschillen in prijzen. Deze kunnen schommelen van 30€ tot 150€ of meer per rasp. Als je veel tandverzorging bij paarden doet loont het de moeite duurdere raspen aan te schaffen die op de eerste plaats langer zullen meegaan en u toelaten efficiënter te kunnen werken. Naast de handraspen bestaan eveneens elektrische raspen die ons in staat stellen om zonder veel kracht veel tandweefsel weg te nemen. De "Dremel-type" toestellen bestaan uit een kleine motor met flexibele schacht waarop verschillende types raspkoppen kunnen gemonteerd worden. Een tweede groep toestellen functioneert zonder flexibele schacht waarbij de motor via een rigide brug verbonden is met de raspeenheid. Afhankelijk van fabrikant en uitvoering kunnen elektrische raspen voorzien zijn van stofafzuiging en/of waterkoeling. Zij vormen een perfect alternatief voor de handraspen maar moeten met de nodige voorzichtigheid gehanteerd worden. Men moet vooral beducht zijn op het overcorrigeren van het gebit (bvb. wegraspen van de normale occlusiehoek van 10 - 15º in de maaltanden) en op het veroorzaken van hittenecrose van de pulpa door te lang éénzelfde tand te bewerken. Best wordt dan ook gezorgd voor een regelmatige afkoeling van de tanden. Het stof dat vrijkomt tijdens het gebruik van de elektrische raspen zou cancerogene eigenschappen kunnen bezitten bij langdurige of chronische blootstelling. Een mondmasker kan hier veel "verluchting" brengen. Doppen of persisterende melkpremolaren Vooral bij paarden jonger dan 4 jaar kunnen we persisterende melkpremolaren aantreffen. Deze zijn gemakkelijk te herkennen door de aanwezigheid van een demarcatielijn (een soort kroonhals) tussen de dop en de daaronder uitgekomen definitieve premolaar. Wanneer ze te lang blijven zitten kunnen doppen oorzaak zijn van het ontstaan van pijnlijke eruptiecysten ter hoogte van de wortel van de definitieve tand. Het te vroeg trekken van melkpremolaren (nog geen demarcatielijn te zien) kan echter resulteren in een beschadiging van de definitieve tand. Het verwijderen van doppen kan gebeuren door gebruik te maken van een eenvoudige schroevendraaier die tussen de dop en de definitieve tand geforceerd wordt. Wil men het iets ‘professioneler’ aanpakken dan kan men hiervoor een speciale extractietang aanschaffen (type Reynolds). Belangrijk is dat de dop niet met een verticale beweging getrokken wordt maar eerder uit zijn positie gedraaid wordt. We doen dit altijd in de richting van het harde gehemelte of de tong om te voorkomen dat scherpe uitsteeksels van de dop zouden blijven zitten in het buccale tandvlees waar ze moeilijk opgemerkt worden en eveneens moeilijker te verwijderen zijn dan aan de binnenzijde van de tanden. De discussie over het wolfstandje Het is een modetrend om wolfstandjes standaard te verwijderen. Vaak wordt dit rudimentaire premolaartje ten onrechte beschuldigd van te interfereren met het goed presteren van het paard. Enkel wanneer de wolfstand met zijn kroon in de richting van de wang ingeplant staat of een uitgesproken puntige kroon vertoont, kan een dier hiervan hinder ondervinden tijdens het rijden met een conventioneel bit. Het gebruik van een check (extra bitje dat op de maxillaire lagen aangrijpt en gebruikt wordt om het hoofd van een draver naar boven te houden) levert veel vaker problemen. Om een goede bitseat te maken loont het de moeite het wolfskiesje te verwijderen. Het verwijderen van het wolfskiesje in zijn geheel vereist een aangepaste verdoving zoals eerder besproken (cfr. tabel). Een lokale verdoving helpt de procedure nog pijnlozer te maken. We kunnen gebruik maken van een contactanestheticum om het tandvlees ongevoelig te maken (bvb. Xylonor spray, X’ogel; Septodont). Ook bestaat de mogelijkheid van een lokaal anestheticum (bvb. Scandicaine) subgingivaal en zelfs intraligamentair (in het periodontaal ligament) te infiltreren of kunnen we een infraorbitalis zenuwblok uitvoeren. Met een periotoom of een ander scherp instrument (wortelelevator, beiteltje,…) wordt vervolgens het tandvlees losgemaakt van de tandkroon. Het periodontaal ligament wordt daarna geleidelijk verder verbroken doorr gebruik te maken van een wortelelevator of een aangepast halfrond beiteltje. Pas wanneer de tand gemakkelijk manueel te bewegen is in de alveole, mag een extractie met een aangepast tangetje geprobeerd worden. Postoperatief dienen we antitetanosserum toe. Indien de wortel toch afbreekt is dit meestal geen ramp. We kunnen proberen deze nog te verwijderen door gebruik te maken van speciale wortelrest instrumentjes. Blijft er toch een stukje tand zitten dan resulteert dit uiterst zelden in het ontstaan van een alveolaire infectie. Het wortelrestje wordt ofwel geresorbeerd of uitgestoten. Wanneer we het paard een tweetal weken rust gunnen (= geen bit gebruiken) heelt de extractiewonde heel vlot. Het creëren van bitseats Een bitseat wordt aangelegd door het afronden van de mesiale zijde van de 4 P2’s. Deze kiezen worden gemodelleerd in de vorm van een duim. Er bestaat discussie over hoe veel afronding men moet creëren. Het is heel belangrijk linker en rechter zijde gelijk te modelleren. Door deze afronding bewerkstelligt men een optimaal functioneren van het bit zonder de omliggende slijmvliezen te irriteren. Beschadiging van het wangslijmvlies wordt nog beter voorkomen door het perfect afronden van de vaak scherpe buccale
kammen op de verschillende maxillaire premolaren. Correctie van grote afwijkingen aan het tandplateau (haken, golf, trap,…) Onder grote afwijkingen verstaan we o.a. uitgesproken haken op P2 of M3, te lange maaltanden door het ontbreken van een antagonist, een trappen- of schaargebit en het voorkomen van beweegbare tanden door een vergevorderde periodontitis. Om grote niveauverschillen in de tandplateaus te corrigeren kunnen we natuurlijk op de eerste plaats gebruik maken van elektrische of handraspen. Hiervoor bestaan echter ook andere instrumenten. De equi-chip is een instrument dat gebruikt wordt om haken op P2 (fronthook) of M3 (backhook) te verwijderen. Het instrument bestaat uit een scherp mes gemonteerd op een lange staaf die in een bredere staaf schuift verzwaard met een gewicht op het uiteinde. Dit schuifsysteem laat toe een plotse klap te geven op de lange staaf. Wanneer we het mesje op de juiste plaats in de mond positioneren, kunnen we met een plotse schuifbeweging de haak met een klap afbreken. Met een molarenkniptang kunnen we eveneens haken verwijderen door ze af te knippen. Hiervan bestaan vier variëteiten volgens de mate van sluiten van de bek van de tang. Dit wordt aangegeven met een lettercode (A = bek sluit volledig, tem D = grote bek-opening resteert na het volledig dichtknijpen van de tang). Het is de bedoeling een dusdanige maat van tang te kiezen dat bij maximale sluiting van de tang de ertussen geknelde haak slechts minimaal gecomprimeerd wordt. Enkel zo resulteert dit in het succesvol afbreken van de haak en het intact laten van de normale tandkroon. Na gebruik van equi-chip of kniptangen dient het plateau verder afgewerkt te worden door middel van de handraspen of mechanische raspen. Bij oudere paarden treffen we vaak loszittende tanden aan als gevolg van een vergevorderde periodontale ontsteking. Het heeft geen zin deze losse en pijnlijke elementen ter plaatse te laten. Ze kunnen verwijderd worden door gebruik te maken van extractietangen. Een zware sedatie meestal aangevuld met een lokale anesthesie zijn vaak vereist om deze ingreep zo pijnloos mogelijk te laten verlopen. Interessante literatuur en weblinks - Easley & Baker Eds. Equine Dentistry. Philadelphia: WB Saunders, 1999. - P Pence Ed. Equine Dentistry: A practical guide. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. - T Allen Ed. Manual of equine dentistry. Philadelphia: Mosby, 2003. 1. Instruvet (http://www.auv.org/auv/instruvet/) 2. Kruuse (http://www.kruuse.com/asp/index.asp) 3. Eisenhut-Vet (http://www.eisenhut-vet.ch/Home_E.htm) – Swiss float 4. Eickemeyer (http://www.eickemeyer.de/) world wide equine verdeler 5. Jacques Leclair (http://www.horse-dental-equipment.com) 6. World Wide Equine (http://www.horsedentistry.com/Welcome3.html) 7. Alberts Equine dental supply (http://www.alberts.net/) 8. Harlton’s Equine Specialities (http://www.harltons.com/) 9. Rena’s Equine Dental Instruments (http://equinedentalinstrument.com/home.htm) 10. Pacific Equine Dental Institute (http://www.equine-dentistry.net/) 11. Equi-dent (http://www.equi-dent.com/Home.htm) 12. Promax Equine Dental (http://www.promaxequinedental.com/) 13. Powerfloat (http://www.powerfloat.net) 14. Equine Division Carbide Products Company (http://www.horsedental.com/) 15. Stubbs Equine (http://www.stubbsequine.com/) 16. Erbrich – Peter Stelzer instruments (http://www.erbrich-instruments.com/index_e.html) 17. Stableizer (http://www.stableizer.com) Alle rechten voorbehouden. Dit document is beschikbaar on-line in www.ivis.org. Document No. P1302.1104. Dit manuscript is gepubliceerd in de IVIS website met de toelating van de BEPS
