Forumgesprek Neuromodulatie en psychiatrie Ethische implicaties bij onderzoek en behandeling
Disclosure: materiaal voor DBS deelname onderzoek vergoeding voor advies, lezingen – Medtronic – Cyberonics – Lundbeck – GSK-Wyeth – Sanofi-aventis – Astra Zeneca – Nycomed
Neurochirurgie voor Ψ stoornissen Definitie 1: Psychochirurgie omvat het selectief chirurgisch verwijderen of vernietigen van zenuwbanen met de bedoeling gedrag te beïnvloeden. WHO 1976
Neurochirurgie voor Ψ stoornissen Psychochirurgie is een neurochirurgische ingreep die vezelbundels onderbreekt die één bepaald deel van de hersenen met een ander deel verbinden, of hersenweefsel verwijdert of vernietigt met de bedoeling ernstige stoornissen in gedrag, gedachte-inhoud of stemming te wijzigen en te verlichten. APA 1989
DBS en (neuro)psychiatrie: huidig onderzoek • Obsessieve Compulsieve stoornis (OCS) • Majeure depressieve stoornis • Bipolaire stoornis • Anorexia nervosa • Intermittente explosieve stoornis • Ziekte van Alzheimer • Veslaving (alcohol,cocaine) ================================= • Epilepsie • Gilles de la Tourette
Vb: obsessieve compulsieve stoornis CANVAS: overleven 2003
OCD klinische kenmerken: • • • • •
Dwanggedachten (beelden, impulsen) Dwanghandelingen (routines, rituelen) Vermijdingsgedrag Angst Depressie
Etiologie? • • • • •
Genetica Exogene biologische factoren Psychologische factoren Neuroanatomie/brain imaging Neurochemie
Etiologie… Thalamus/Hypothalamus
Behandeling OCS • Meerderheid reageert op CBT en/of farmacotherapie: – ERP en cognitieve herstructurering – Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) & Clomipramine, augmentatie met antipsychotica, Li e.a
–7-10 % therapierefractair • ernstige dysfunctie, chronisch verloop, 12-16hr per dag verstrikt in obsessieve gedachten en rituelen, QoL in ernstige mate beperkt, mede door het vermijdingsgedrag
Wat als niets helpt bij een OCS pt • Sinds 1975 in België: stereotactische capsulotomie: +/- 50% effectief • Bij PD: DBS op zelfde plaats als letsel = even effectief en reversibel DBS for OCS reversible/ double blind research
BBC: Who is normal anyway (2004)
DBS
Figure 2. The current density pattern surrounding the Model 3387I with the extended bipolar configuration, 0-, 1-, 2-, 3+ (10 volts). Th high current density near the stimulated electrode edges. Also no density patterns in the white matter (electrodes 1, 2 and 3) and the
Off
0-1+right
Obsessie: vette substanties, Compulsie: handen wassen
Sequence 1: Off Sequence 2: 0-1+ right SUDS score 0 (ontspannen) - 10 (max gespannen)
Double blind randomized crossover
surgery
Patient selection, IC
Initial chronic phase
stimulation on
stimulation off
stimulation on
stimulation off Time line
Variable length
12 weeks
12 weeks
Commissie voor neurochirurgische ingrepen bij psychiatrische stoornissen • • • • •
3-4 X per jaar Multidisciplinair Multicentrisch Werkt op basis van consensus Adviserend op basis van dossier
=71% = 55%
Belangrijke bevindingen NMD Gabriëls L, Nuttin B, Cosyns P. Applicants for stereotactic neurosurgery for psychiatric disorders: role of the Flemish advisory board. Act Psych Scandinavica (2008)
• Lage jaarprevalentie voor NMD in Belgie (0.6/million) blijft voorbehouden voor ernstig geïnvalideerde en therapierefractaire ptn. • Aanvragen: 38% op initiatief van patiënt 62% op initiatief van psychiater • In 30% advies bijkomende behandeling + opties • Na bijkomende optie: 28% geen NMD meer ndzl
DBS ervaring België: 26 OCS ca 100 pt-jaren
7 majeure depressie ca 20 pt jaren
• Periode 1998-2010 • Ethische commissie + NMD commissie • Inclusie-exclusiecriteria – Ernst – Therapierefractair – Dysfunctioneren, lage levenskwaliteit
Ethische aspecten bij DBS in psychiatrie • Therapeutische innovatie vs klinisch onderzoek • Biologische modellen ter verklaring van – Denken/cognities – Voelen/emoties – Doen/handelen, overt gedrag psychiatrische stoornissen • Vooringenomenheid bij DBS in Ψ versus neurologie
Therapeutische innovatie • 1e doel = patiënt helpen • Protocol ondergeschikt, maar belangrijk • Soms spanningsveld onderzoek – klinisch doel • Noodzaak zeer lange follow-up • Engagement onderzoeksteam
Informed consent: aandachtspunten (1) • • • • • •
Beneficence/non maleficence Therapeutische misconceptie/media Onderschatting/onverschilligheid tov risico’s Cognitieve distortie? Beslissingsbekwaamheid bewaken Vertrouweling/naast familielid/partner
Informed consent: aandachtspunten (2) • • • •
Herhaaldelijk, stapsgewijze informatie Pt soms eisend en manipulatief rond DBS Druk van omgeving/verzorgende Irrealistische verwachtingen/naast therapeutisch effect • Autonomie steeds respecteren
Therapierefractaire Ψ patiënt = kwetsbaar (1)
• • • •
Langdurig ziek Gelimiteerd functioneren Sociaal kwetsbaar (beperkte steungroep) Soms afhankelijk door ziekte/minder assertief • Lage levenskwaliteit
Therapierefractaire Ψ patiënt = kwetsbaar (2)
• Veel verliessituaties • Wanhopig • Geen andere behandeloptie ≠ verlies van beslissingsbekwaamheid • (dreigende) suicidaliteit?
DBS onderzoek = kwetsbaar onderzoek? • • • •
Historiek van lobotomie Techniek kan mensen helpen Richtlijnen en zorgvuldigheid Nauwkeurig registreren EN rapporteren van neveneffecten • Zorgvuldige patiëntenselectie • In multidisciplinariteit • Nauwe samenwerking binnen 1 team EN tussen researchgroepen andere centra
Impact industrie-belangen • • • • •
Physician initiated onderzoek Kostprijs systeem +++ Geen terugbetaling voor Ψ indicatie Onderzoek zonder industriële hulp onmogelijk Industrie: winst primair, niet belang van individuele patiënt • Langdurig engagement industrie nodig
Verder ter overweging • • • • • •
DBS: symptoombestrijding, geen genezing Effect plots en soms spectaculair Impact op patiënt EN omgeving Verwachtingspatroon pt en omgeving DBS= interventie, 1e stap in herstelproces Destigmatiseren van psychiatrische stoornissen
