Gastro-oesophagealis oesophagealis sphincter. tanszékvezető egyetemi docens. előemésztés, keverés

A gyomor sebészete Anatómiai áttekintés 1.

A GYOMOR SEBÉSZETE

Helyeződés Sebészi anatómia – cardia - fornix (His(His -szög) – fundus - corpus – antrum - pylorus

Szövettan

Dr. Németh Tibor Ph.D tanszékvezető egyetemi docens ÁOTK Sebészeti és Szemészeti Tanszék és Klinika

– – – –

mucosa (str. compactum - Ca) submucosa muscularis (3 rétegû) serosa

A gyomor sebészete

A gyomor sebészete

Anatómiai áttekintés 2.

Anatómiai áttekintés 1. Vérellátás

Helyeződés Sebészi anatómia

– coeliaca (lienalis, hepatica) – gastrica , gastroepiploica sin., dext.

– cardia - fornix (His (His--szög) – fundus - corpus – antrum - pylorus

– lnn. gastr., hepat., lien., pancr.duod. – duct. thor., vénás rendszer

Szövettan – – – –

– vénás elfolyás - portális rendszer

Nyirokkeringés

mucosa (str. compactum - Ca) submucosa muscularis (3 rétegû) serosa

Idegellátás – vagus (paraszimp.) – pl. coeliacus, n. gastr. (szimp.)

7 0 8 9

A gyomor sebészete Élettani áttekintés

A gyomor sebészetének általános szempontjai I. anatómiai szempontok (jó vérellátás, jó rezekabilitás, korlátozott sebészi mobilitás és feltárhatóság);

Funkciók – előemésztés, keverés – aprítás – chymus mennyiségének szabályozása

Gastro-oesophagealis sphincter GastroGyomor--motilitás Gyomor Gyomor--emésztés (mucin, pepszinogén, HCl) Gyomor Gyomor--ürülés (antrum Gyomor (antrum--pylorus)

fiziológiai szempontok (gyomornedv(gyomornedv -aciditás pH 22-3, nem számottevő bakteriális jelenlét); a sebgyógyulás jellemzői (nyálkahártya(nyálkahártya-erosio:epitheliális regenerációval, submucosa defektus/fekély: hegképződéssel, átható seb: kb. 1 hetes sebgyógyulás, de 14 napos szakítószilárdsági regeneráció); preoperatív teendők (8preoperatív (8-12 órás koplaltatás vagy 3 órával a műtét előtt kevés lágy étel adagolása is megfontolandó, preventív iv. antibiotikum a bakteriális túlszaporodással fenyegető gyomorbetegségek esetén);

A gyomor sebészetének általános szempontjai II.

A gyomor sebészeti betegségei

műszerigény (alapkészlet + sebterpesztő + hasi törlők + atraumatikus műszerek + Doyen bélfogó + sebészi szívó); a sebzárás technikája technikája:: kétrétegű (pylorusnál egyrétegű!) átöltő+seromuscularis befordító vagy mucosa/submucosa+ seromuscularis befordító, 33--4 mm varrattávolság;

Gyomorkitágulás és -csavarodás Gyomor--idegentest Gyomor

a sebzárás fonala fonala:: monofil, szintetikus felszívódó (polyglyconate, polyglecaprone 25, PDS II) vagy fémkapocs (stapler);

Gyomorfekély / -perforáció

posztoperatív teendők (12 óra múlva a szájon át táplálás, +/+/nasogastrikus tápszonda beültetése, gyomornyálkahártyagyomornyálkahártya-védelem)


Gyomorürülési rendellenesség

Gyomorkitágulás és -csavarodás

Gyomorkitágulás és -csavarodás Gyomor--idegentest Gyomor

Gastric Dilatation - Volvulus (G.D.V.) Gastric Dilatation - Torsion Syndrome

Gyomorfekély / -perforáció Gyomorürülési rendellenesség

Előfordulási formák Dilatatio (GD) – önálló kórkép vagy “bevezető szakasz” – elsődleges vagy másodlagos

Dilatatio + torsio (GDV) – „klasszikus forma” – nagytestű, idősebb fajták – heveny/túlheveny forma (4 (4--6 óra)

Krónikus dilatatio + részleges torsio

Előfordulási formák Dilatatio (GD) – önálló kórkép vagy “bevezető szakasz” – elsődleges vagy másodlagos

Dilatatio + torsio (GDV) – „klasszikus forma” – nagytestű, idősebb fajták – heveny/túlheveny forma (4 (4--6 óra)

Krónikus dilatatio + részleges torsio

– ritka

– ritka

– intermittáló jellegű

– intermittáló jellegű

Kórfejlődés

Előfordulás/Kóroktan

A gyomor “fizikai” (helyi) állapotváltozása – dilatatio/torsio

Kóroktana nem teljesen tisztázott

– gyomorperfúzió ↓ – gyomorfal gyomorfal--necrosis

– „a tyúk vagy a tojás?”

Bizonyított rizikó faktorok Általános következmények – Mellkasi kompresszió – Cardiogen sokk – ARDS – – – –

Portalis hypertensio Általános hypotensio Bacteriemia/SIRS Reperfusios szindróma (a repositio után)

– – – – –

nagy nagy-- és óriástestű fajták mély mellkasú konstitució „családi” terheltség kis szemcseméretű takarmány napi kevés etetési alkalom

– – – –

gyors, habzsoló evés agresszív, ideges temperamentum etetés utáni intenzív mozgás/stressz hosszú hepatogastricus szalag

Akut hasi kórkép!

Kórelőzmény Változatos, egyedi jellegzetességek “Felfúvódott a kutya” Nyálzás Improduktív öklendezés Kezdeti nyugtalanság Gyorsan romló állapot Az “utolsó etetés” időpontja!

Diagnosztika Részletes (fizikális) vizsgálat – hordószerűen kitelt epiepi- és mesogastrium – dobszerűen feszes, dobos kopogtatási hangú gyomor – tapintható splenomegalia – gyomor gyomor-- , bélmotilitás gyenge vagy nincs

Diagnosztika Általános vizsgálat – elesettség, apátia (ritkán izgatottság) – a sokk súlyosságának függvénye – szapora, gyenge pulzus, pulzusdeficit – CRT emelkedett – kipirult vagy livid vagy cyanoticus nyh. – felületes, szapora légzés

Diagnosztika Kiegészítő vizsgálatok – vérgázvérgáz-analízis – plazmaplazma-laktát – vérnyomásmérés – EKG – gastrocentesis – gyomorszondázás – Rtg

Diagnosztika

Diagnosztika

Gastrocentesis

Rtg 180 180°°-os GDV

Pylorus

Fundus--corpus Fundus

Bal oldali fektetés

Terápiás protokoll I. Vénakanülálás Folyadékterápia – Krisztalloid (90 ml/ttkg) – Hypertóniás sóoldat (5 ml/ttkg) – Kolloid (10(10- 20 ml/ttkg)

Alkalizálás (RL, RA) K-pótlás (KCl, Balansol) Antiarrythmiás kezelés (lidocain 22-4 mg/ttkg) Antibiotikum (széles spektrum) PrePre-oxigenálás

Jobb oldali fektetés

Terápiás protokoll II. gastrocentesis (±sedatio) anaesthesia – sedatio: benzodiazepinek – inductio: propofol – intubálás – oxigén, isoflurane, sevoflurane gyomorszondázás/gyomormosás

Diagnosztika

Diagnosztika

Gastrocentesis

Gastrocentesis

Terápiás protokoll II.

Gyomorszondázás/gyomormosás

Gastrocentesis (±sedatio) anaesthesia – (sedatio: benzodiazepinek) – inductio: propofol – intubálás – oxigén, isoflurane, sevoflurane gyomorszondázás/gyomormosás

Gyomorszondázás/gyomormosás

Terápiás protokoll III. Konzervatív “út” (???????) – alapvetően jó keringésikeringési-légzési státusz, könnyen levezethető szonda,“normális”, mérsékelt mennyiségű gyomortartalom – diéta – metoclopramid – H2 receptor antagonisták – protonpumpaprotonpumpa-gátlók

Terápiás protokoll IV.

Partialis gastrectomia (Fundus--resectio) (Fundus

Műtéti “út” (!!!!!!!) – indikáció – felső medián laparotomia – gyomorgyomor-dekompresszió/kiürítés – repositio – gyomorfal életképességének ellenőrzése (gyomorfal--invaginálás, gastrectomia, (gyomorfal euthanasia) – lép ellenőrzése (splenectomia) – gastropexia, tubetube-gastrostomia

Partialis gastrectomia

Partialis gastrectomia

(Fundus--resectio) (Fundus

(Fundus--resectio) (Fundus

Partialis gastrectomia (Fundus--resectio) (Fundus

Terápiás protokoll IV. Műtéti “út” – indikáció – felső medián laparotomia – gyomorgyomor-dekompresszió/kiürítés – repositio – gyomorfal életképességének ellenőrzése (gyomorfal--invaginálás, gastrectomia, (gyomorfal euthanasia) – lép ellenőrzése (splenectomia) tube--gastrostomia – gastropexia, gastropexia, tube

Inciziós gastropexia

Gastropexia - incíziós - medián ((midline midline)) - „belt „belt--loop” - circumcostalis - tube tube--gastrostomia - preventív



Medián (midline) gastropexia


Medián (midline) gastropexia

„Belt--loop” „Belt loop”--gastropexia

„Circumcostalis”--gastropexia „Circumcostalis”

Tube--gastrostomia Tube

Preventív (video(video-asszisztált laparoszkópos laparoszkópos)) gastropexia *


*Runge J, Mayhew P, Rawlings C: Surgical Views — LaparoscopicLaparoscopic-Assisted and Laparoscopic Prophylactic Gastropexy: Gastropexy: Indications and Techniques. Techniques. Vet Comp 2009 Feb, Feb,



Utókezelés vérkeringés, légzés stabilizálása sav sav--bázis, elektrolit egyensúly EKG, antiarrythmiás kezelés metoclopramid gyomornyálkahártya--védelem gyomornyálkahártya diéta



Gyomor - idegentest Előfordulás

Gyomorkitágulás és -csavarodás Gyomor--idegentest Gyomor Gyomorfekély / perforáció Gyomorürülési rendellenesség

Gyomor - idegentest Rtg

– fiatal, játékos kutya, macska – dysphagia (hasi fájdalom, kp.id.rsz. betegségei)

Diagnosztika – anamnesis (konkrét, időnkénti hányás, ált. jó ált. áll.) – fizikális vizsg. (ált. nem kórjelző) – kieg. vizsg. - Rtg, (kettős kontrasztos), gastroscopia, UH

Gyomor - idegentest Terápia – hánytatás (feltételekkel!!!) – gastroscopos eltávolítás (90(90-95% sikeres) – expl. laparotomia / gastrotomia

Gyomor - idegentest

Gyomor - idegentest

Gastrotomia

Gastrotomia

Gyomor - idegentest

Gyomor - idegentest

Gastrotomia

Gastrotomia

Gyomor - idegentest

Gyomor - idegentest

Gastrotomia

Gastrotomia

Gyomor - idegentest

Gyomor - idegentest

Gastrotomia

Gastrotomia

Gyomor - idegentest Utókezelés – pépes diéta – H2 receptor blokkolók (antacidák) – protonpumpa gátlók – (antibiotikum)

Gyomorfekély / perforáció

A gyomor sebészeti betegségei Gyomorkitágulás és -csavarodás Gyomor--idegentest Gyomor Gyomorfekély / -perforáció Gyomorürülési rendellenesség

Gyomorfekély / perforáció

Előfordulás – idegentest (antrum(antrum-pylorus) – szteroid/nem szteroid kúra (krónikus kezelések, diclofenac) – tumoros fekély/perforáció

Diagnosztika – anaemia, hányás, vérhányás, melaena, – gastroscopia – poz. kontrasztos rtg. (kitapadások, kontraszkifolyás - barium ne!) – peritonitis (perf.)


Terápia – sebészi exploratio a kórok megszűntetése fekélyfekély- sutura, gastroraphia partialis gastrectomia Billroth I., II. hasi lavage/drainage

– gyógyszeres gyomorvédelem diéta

Krónikus pylorusobstrukció Chronicus Hypertrophiás Pylorus Gastropathia (CHPG)

Gyomorkitágulás és -csavarodás Gyomor--idegentest Gyomor Gyomorfekély / -perforáció

Congenitalis Pylorus Stenosis (CPS) Pylorus--daganat Pylorus

Heges pylorusszűkület Pylorus--idegentest Pylorus

Gyomorürülési rendellenesség Elhúzódó gyomorürülés

Gyomorürülési rendellenességek (CHPG/CPS)

Mit értünk fiziológiás gyomorürülésen? Függ:: Függ - a táplálék állagától (folyadék: gyorsan, szilárd: lassabban)

Diagnosztika – anamnesis : idült lefolyás, kachexia, idült hányás, néhány órával az etetés után, emésztetlen, darabos hányadék (epe Ø) – fizikális vizsg.: nem kórjelző, következményes kórképek (gyomordilatatio, megaoesophagus) – kieg. vizsg.: kontrasztos gyomorürülési Rtg. UH: pylorusfal vastagság


- a gyomor teltsége: koplaltatás!! - egyedi eltérések - stressz

Időpontok (BaSO4): ÜRÜLÉS KEZDETE

Folyadék: perceken belül

Folyadék: kb. 4 óra

Szilárd: 30 percen belül

Szilárd: 5 -13 óra


Terápia

Terápia

– sebészi

– sebészi

pyloromyotomia (Fredet(Fredet- Ramstedt) pylorus-- plasztikák (Heineke pylorus (Heineke-- Mikulitz, Y Y-- U, Finney plasztika stb.) Billroth I, Billroth II.

– gyógyszeres gyomormozgatás (metoclopramide) H2 receptor antagonisták (cimetidine, ranitidine, famotidine)

Pyloromyotomia (Fredet--Ramstedt) (Fredet

ÜRÜLÉS VÉGE

pyloromyotomia (Fredet Fredet-- Ramstedt Ramstedt)) pylorus-- plasztikák (Heineke pylorus Heineke-- Mikulitz Mikulitz,, Y Y-- U, Finney plasztika stb.) Billroth I, Billroth II.

– gyógyszeres gyomormozgatás (methoclopramide (methoclopramide)) H2 receptor antagonisták (cimetidine cimetidine,, ranitidine,, famotidine ranitidine famotidine))

Gyomorürülési rendellenességek (CHPG/CPS) Terápia – sebészi pyloromyotomia (Fredet Fredet-- Ramstedt Ramstedt)) pylorus--plasztikák (Heineke pylorus Heineke--Mikulitz, Mikulitz, Y Y-- U, Finney plasztika stb.) Billroth I, Billroth II.


Heineke--Mikulitz Heineke

Heineke--Mikulitz Heineke

VIDEO


Y-U plasztika

Terápia – sebészi pyloromyotomia (Fredet Fredet-- Ramstedt Ramstedt)) pylorus--plasztikák (Heineke pylorus Heineke-- Mikulitz Mikulitz,, Y-U, Finney plasztika stb.) Billroth I, Billroth II.


Gyomorürülési rendellenességek (CHPG/CPS) Terápia – sebészi pyloromyotomia (Fredet Fredet-- Ramstedt Ramstedt)) pylorus--plasztikák (Heineke pylorus Heineke-- Mikulitz Mikulitz,, YY- U, Finney plasztika stb.) Billroth I, Billroth II.


Finney--plasztika Finney


Billroth I. gastroduodenostomia

Terápia – sebészi pyloromyotomia (Fredet Fredet-- Ramstedt Ramstedt)) pylorus-- plasztikák (Heineke pylorus Heineke-- Mikulitz Mikulitz,, YY- U, Finney plasztika stb.) Billroth I, Billroth II.

– gyógyszeres gyomormozgatás (metoclopramide (metoclopramide)) H2 receptor antagonisták (cimetidine cimetidine,, ranitidine,, famotidine ranitidine famotidine))



Ulcus antrii pylori

Ulcus antrii pylori

Gyomor--resectio, -anastomosis Gyomor


Indikáció – GyomorGyomor-, nyombélfekély – gyomordaganat – gyomorfalgyomorfal-necrosis (GDV) – CHPG/CPS – infiltratív/proliferatív gyulladás

Technika – Partialis resectio (= partialis gastrectomia) – Billroth I. típ. gastroduodenostomia – Billroth II. típ. gastrojejunostomia

Eosinophil gastritis





UH VIDEO













UH VIDEO

Gyomor--resectio, -anastomosis Gyomor Indikáció – GyomorGyomor-, nyombélfekély – gyomordaganat – gyomorfalgyomorfal-necrosis (GDV) – CHPG/CPS – infiltratív/proliferatív gyulladás

Technika – Partialis resectio (= partialis gastrectomia) – Billroth I. típ. gastroduodenostomia – Billroth II. típ. gastrojejunostomia

Gyomorürülési rendellenességek (CHPG/CPS) Terápia – sebészi pyloromyotomia (Fredet(Fredet- Ramstedt) pylorus-- plasztikák (Heineke pylorus (Heineke-- Mikulitz, Y Y-- U, Finney plasztika stb.) Billroth I, Billroth II.

– gyógyszeres gyomormozgatás (metoclopramide) H2 receptor antagonisták (cimetidine, ranitidine, famotidine)

Billroth II. gastrojejunostomia

Gastro-oesophagealis oesophagealis sphincter. tanszékvezető egyetemi docens. előemésztés, keverés

Recommend Documents