Conclusion. A short intravenous course of high-dose methylprednisolone is effective as initial treatment of adults with ITP. Toxicity of longterm treatment with prednisone can be avoided in a number of patients with ITP. In patients refractory to treatment with methylprednisolone, the response rate to second-line treatment with prednisone was not negatively influenced, since two thirds of these relapsing patients subsequently responded to prednisone.
1
2
3 4
5
6
literatuur George JN, Woolf SH, Raskob GE, Wasser JS, Aledort LM, Ballem PJ, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996;88:3-40. George JN, Raskob GE. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a concise summary of the pathophysiology and diagnosis in children and adults. Semin Hematol 1998;35(1 Suppl 1):5-8. Karpatkin S. Autoimmune (idiopathic) thrombocytopenic purpura. Lancet 1997;349:1531-6. Bussel JB, Hilgartner MW. The use and mechanism of action of intravenous immunoglobulin in the treatment of immune haematologic disease. Br J Haematol 1984;56:1-7. Pizzuto J, Ambriz R. Therapeutic experience on 934 adults with idiopathic thrombocytopenic purpura: Multicentric Trial of the Cooperative Latin American group on Hemostasis and Thrombosis. Blood 1984;64:1179-83. Von dem Borne AEGKR, Vos JJE, Pegels JG, Thomas LLM, Lelie H van der. High dose intravenous methylprednisolone or high dose intravenous gammaglobulin for autoimmune thrombocytopenia. Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296:249-50.
7
8
9
10
11
12
13
Godeau B, Zini JM, Schaeffer A, Bierling P. High-dose methylprednisolone is an alternative treatment for adults with autoimmune thrombocytopenic purpura refractory to intravenous immunoglobulins and oral corticosteroids. Am J Hematol 1995;48:2824. Akoglu T, Paydas S, Bayik M, Lawrence R, Firatli T. Megadose methylprednisolone pulse therapy in adult idiopathic thrombocytopenic purpura [letter]. Lancet 1991;337:56. Alpdogan O, Budak-Alpdogan T, Ratip S, Firatli-Tuglular T, Tanriverdi S, Karti S, et al. Efficacy of high-dose methylprednisolone as a first-line therapy in adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 1998;103:1061-3. Blanchette V, Freedman J, Garvey B. Management of chronic immune thrombocytopenic purpura in children and adults. Semin Hematol 1998;35(1 Suppl 1):36-51. Law C, Marcaccio M, Tam P, Heddle N, Kelton JG. High-dose intravenous immune globulin and the response to splenectomy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1997;336:1494-8. Schneider P, Wehmeier A, Schneider W. High-dose intravenous immune globulin and the response to splenectomy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura [letter]. N Engl J Med 1997; 337:1087-8. Fabris F, Cordiano I, Girolami A. High-dose intravenous immune globulin and the response to splenectomy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura [letter]. N Engl J Med 1997;337: 1088-9.
Aanvaard op 15 juli 1999
Casuïstische mededelingen
Galwegafwijkingen bij V.-portaetrombose f.p.vleggaar, h.r.van buuren en j.s.laméris In aansluiting op trombosering van de V. portae hepatis kan zich een netwerk van veneuze collateralen in het ligamentum hepatoduodenale ontwikkelen.1-3 Bij echografisch onderzoek kan dit conglomeraat van venen, dat wordt aangeduid als portaal cavernoom of als cavernomateuze transformatie van de V. portae, een karakteristiek beeld opleveren (figuur 1). De meest voorkomende complicatie van trombose van de V. portae (VPT) is het optreden van bloedingen uit oesofagus- en maagvarices,1 4 of, veel minder vaak voorkomend, uit varices op andere plaatsen, zoals het duodenum of rectum.5 Een zeldzame en weinig bekende complicatie van VPT, waarbij de galwegen betrokken zijn, willen wij bespreken aan de hand van de volgende ziektegeschiedenissen.
Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam. F.P.Vleggaar, arts-onderzoeker; H.R.van Buuren, gastro-enteroloog. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Radiologie, Amsterdam. Prof.dr.J.S.Laméris, radioloog. Correspondentieadres: H.R.van Buuren (e-mail
[email protected]).
Zie ook het artikel op bl. 2037. samenvatting Vier patiënten, 3 mannen van 51, 45 en 31 jaar en 1 vrouw van 22 jaar, bekend wegens trombose van de V. portae presen teerden zich met onder andere buikpijn. Laboratoriumonderzoek liet cholestatische leverfunctiestoornissen zien. Cholangiografie toonde gladde, golvende vernauwingen van de ductus choledochus, die pasten bij impressie door veneuze collateralen. Het klinisch beloop varieerde van spontaan verdwijnen van de klachten en biochemische serumafwijkingen tot persisterende cholestase. Bij 2 patiënten bleek chirurgische behandeling (splenorenale shunt, biliodigestieve anastomose) door de aanwezigheid van talrijke veneuze collateralen niet mogelijk. Galwegvernauwingen door collateralen van de V. portae vormen een relatief onbekende complicatie van trombose van deze vene. Het merendeel van de patiënten heeft geen symptomen. Bij aanwezigheid van symptomen kan een portosystemische-shuntoperatie of endoscopische behandeling geïndiceerd zijn.
ziektegeschiedenissen Patiënt A, een man van 51 jaar, presenteerde zich 20 jaar geleden met een oesofagusvaricesbloeding. De behandeling beNed Tijdschr Geneeskd 1999 9 oktober;143(41)
2057
multipele hypodense vasculaire structuren
figuur 1. Echografisch beeld van een doorsnede van een portaal cavernoom. Er zijn multipele hypodense vasculaire structuren te zien. stond onder meer uit splenectomie. Een portosystemischeshuntoperatie mislukte door het ontstaan van massaal bloedverlies uit collaterale venen. Op grond van histologisch leveronderzoek en van echografisch en angiografisch onderzoek werd de diagnose later gesteld op ‘trombose van de V. portae en de V. mesenterica superior’. Een oorzaak hiervoor werd niet gevonden. Patiënt werd 10 jaar geleden voor het eerst gezien wegens buikpijn, die gepaard ging met geelzucht, donkere urine en ontkleurde feces. Laboratoriumonderzoek toonde cholestase (tabel 1). Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) toonde meerdere vernauwingen van de ductus choledochus. De diagnose ‘primaire scleroserende cholangitis’ werd voor waarschijnlijk gehouden. Binnen twee weken verdwenen de klachten en werden de biochemische leverwaarden weer normaal. Twee jaar later deden zich dezelfde symptomen voor. Bij ERCP werden, naast de bekende afwijkingen, ook intrahepatische concrementjes gevonden. Via een nasobiliaire sonde (figuur 2) werden de galwegen gespoeld, een behandeling die na 24 uur gestaakt werd wegens koorts. Na behandeling met antibiotica verdwenen de klachten en werd patiënt in goede algemene conditie ontslagen. Na een duodenumvaricesbloeding 1 jaar later en een hernieuwde oesofagusvaricesbloeding nog 2 jaar later, nu 5 jaar geleden, onderging patiënt herhaalde endoscopische sclerotherapie, wat leidde tot eradicatie van de varices. Een jaar geleden werd patiënt wederom gezien wegens icterus. Opnieuw werd ERCP verricht, waarbij kleine concrementen en gladde, ‘golvende’ vernauwingen van de ductus choledochus werden vastgesteld. Na papillotomie kwamen enkele steentjes uit de ductus choledochus te voorschijn. Evenals ruim 6 jaar daarvoor kreeg patiënt ook nu bij spoeling van de galwegen koorts, die verdween na antibiotische behandeling. In de loop van het daaropvolgende jaar was patiënt klachtenvrij, doch er bleven wisselende obstructieve leverfunctiestoornissen. Vervolgens werd gedurende 8 weken een endoprothese in de ductus choledochus geplaatst. Bij controle tot 6 maanden hierna had patiënt geen klachten en bleken de laboratoriumwaarden normaal. 2058
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 9 oktober;143(41)
Bij patiënt B, een 45-jarige man die eerder een cholecystectomie had ondergaan wegens cholelithiasis en een pancreaticojejunostomie in verband met chronische pancreatitis, was 10 jaar geleden door middel van echografisch onderzoek VPT met cavernomateuze transformatie vastgesteld. Wegens een recidief van de pancreatitis werd 2 jaar later ERCP verricht, waarbij gladde, golvende vernauwingen in de ductus choledochus, passend bij impressies door veneuze collateralen, werden vastgesteld (figuur 3). Een jaar geleden klaagde patiënt over bovenbuikpijn en laboratoriumonderzoek toonde cholestatische leverfunctiestoornissen (zie tabel 1). ERCP liet een gladwandige versmalling van de distale ductus choledochus zien, passend bij impressie van buitenaf, met proximaal daarvan lichte dilatatie van de galwegen met kaliberwisselingen. Endoscopisch werd een endoprothese ingebracht. Wegens cholangitis door verstopping van de endoprothese moest deze 4 maal binnen een halfjaar worden gewisseld. Het aanleggen van een biliodigestieve anastomose bleek bij laparotomie niet goed mogelijk vanwege de aanwezigheid van vele veneuze collateralen. Vervolgens werd de distale ductus choledochus 2 maal endoscopisch met een ballon gedilateerd. Sindsdien bleef er echter sprake van aanzienlijke cholestase. Het is niet duidelijk of deze vooral berustte op compressie van de distale ductus choledo-
1. Serumbiochemische leverwaarden bij de 4 beschreven patiënten ten tijde van het stellen van de diagnose ‘portale biliopathie’: galwegafwijkingen bij trombose van de V. portae hepatis
TABEL
referentiewaarde bilirubine (totaal) alkalische fosfatase γ-glutamyltranspeptidase aspartaataminotransferase alanineaminotransferase
l 18 mmol/l l 117 U/l l 49 U/l l 37 U/l l 41 U/l
patiënt A
B
C
D
149 413 322 127 253
90 2 765 627 211 197
28 64 29 15 10
10 908 512 26 75
linker ductus hepaticus
nasobiliaire sonde
licht gedilateerd linker galwegsysteem
ductus choledochus met meerdere, deels golvende vernauwingen
contrast in duodenum
figuur 2. Cholangiogram via een nasobiliaire sonde bij patiënt A. De ductus choledochus toont meerdere, deels golvende vernauwingen. Ook zijn er geringe kaliberwisselingen van de linker ductus hepaticus, met lichte verwijding van enkele intrahepatische galwegen. chus door vergroting van het pancreaskopgebied op basis van chronische pancreatitis, of op galwegafwijkingen op basis van het portale cavernoom. Misschien was hier een combinatie van beide factoren aan de orde. Recentelijk werd een metalen ‘selfexpandable’ endoprothese in de distale ductus choledochus geplaatst. Patiënt C, een 22-jarige vrouw, presenteerde zich met koliekachtige pijn in epigastrio en gallig braken. Er was een uitgebreide medische voorgeschiedenis en de volgende diagnosen waren in de loop der jaren gesteld: ‘polyarteriitis nodosa’, ‘recidiverende pericarditis’, ‘V.-cava-superiorsyndroom door mediastinale lymfadenopathie’, ‘agenesie van het intrahepatische deel van de V. cava inferior’ en ‘multipele oesofagus- en maagvaricesbloedingen op basis van trombose van de V. portae, V. lienalis en V. mesenterica superior’. Laboratoriumonderzoek liet, in tegenstelling tot voorafgaand onderzoek, hyperbilirubinemie zien (zie tabel 1). Bij echografisch onderzoek werden multipele veneuze collateralen rondom de ductus choledochus waargenomen. ERCP toonde in de distale ductus choledochus een gladwandige, flexibele vernauwing, die paste bij impressie door collateralen. De klachten en de hyperbilirubinemie verdwenen spontaan en recidiveerden niet gedurende de 4 daaropvolgende jaren. Patiënt D, een 31-jarige man, was altijd gezond tot hij 9 jaar geleden opgenomen werd met buikpijn, koorts en een dubieus infiltraat in de rechter buikhelft. Laboratoriumonderzoek toonde, naast een verhoogde bloedbezinking van 75 mm/h en een leukocytose van 24,9 × 109/l, cholestatische leverfunctiestoornissen (zie tabel 1). Uit het bloed werden bij herhaling streptokokken gekweekt. Echografisch buikonderzoek toonde VPT met een portaal cavernoom. Bij ERCP toonde de ductus cho-
ledochus kaliberwisselingen, die vergelijkbaar waren met die bij de patiënten A en B (zie figuur 2 en 3). Ondanks uitgebreid onderzoek werd geen verklaring voor het klinische beeld gevonden. Patiënt herstelde spontaan en ook de levertestuitslagen werden binnen een halfjaar normaal. Twee jaar later had patiënt verschijnselen die duidden op een acute appendicitis. Bij laparotomie werd een retrocoecaal gelegen ontstoken appendix gevonden, verkleefd met de omgeving. Bij microscopisch onderzoek van de verwijderde appendix werd een ulcererende en flegmoneuze ontsteking gevonden met perforatie en peritonitis. Patiënt bleef bij controle tot 9 jaar later klachtenvrij. Retrospectief lijkt het aannemelijk dat de eerste periode met buikklachten en sepsis ook heeft berust op appendicitis. De toenmalige sepsis leidde waarschijnlijk tot VPT en secundair hieraan tot de vastgestelde galwegafwijkingen.
beschouwing Portale hypertensie ten gevolge van biliaire leverziekten als primaire biliaire cirrose en primaire scleroserende cholangitis is een bekende, regelmatig voorkomende bevinding. Galwegafwijkingen berustend op (collateraalvorming bij) portale hypertensie zijn daarentegen zeldzaam en weinig bekend. In alle gepubliceerde gevallen betreft het patiënten met VPT. Galwegafwijkingen bij VPT, die wel worden aangeduid als ‘portale biliopathie’,6 worden in de westerse wereld weinig gezien, omdat de incidentie van VPT laag is.1 Dit in tegenstelling tot Aziatische landen als India, waar VPT veel vaker voorkomt en het een van de belangrijkste oorzaken is van portale hypertensie.7 De reden voor de aanzienlijke verschillen in prevalentie is onbekend. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 9 oktober;143(41)
2059
endoscoop
canule
wervellichaam
distale ductus choledochus met meerdere gladde, golvende kaliberwisselingen
figuur 3. Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie bij patiënt B. Direct na toediening van contrast toont de distale ductus choledochus meerdere kaliberwisselingen met een glad, golvend aspect.
Bij meer dan 90% van de patiënten uit een Indiaas onderzoek kon geen oorzaak worden gevonden.8 Cholangiografische onderzoeken tonen dat galwegafwijkingen bij deze patiënten frequent (80-100%) aanwezig zijn.8-10 Verreweg de meeste patiënten zijn asymptomatisch. Bij laboratoriumonderzoek worden vaak lichte tot matige verhogingen gevonden van de serumbilirubineconcentratie en de alkalische-fosfatase- en transaminaseactiviteit.9 10 Ernstige complicaties als obstructie-icterus, cholangitis, buikpijn6 11 12 en secundaire biliaire cirrose11 kunnen echter voorkomen en de eerste manifestatie zijn van VPT.10 11 Zoals het beloop bij enkele van onze patiënten laat zien kan er voorbijgaande cholestase bestaan. Deze zou kunnen berusten op passage van galsteentjes of -‘modder’, ontstaan op basis van de galwegvernauwingen. Andere mogelijke verklaringen zijn dat in het verloop van de tijd de galwegcompressie afneemt door zich elders ontwikkelende collateralen of door initiële andere problemen, zoals sepsis bij patiënt D. In de literatuur worden twee, elkaar niet uitsluitende, ontstaansmechanismen van dit ziektebeeld gesuggereerd. Bij VPT kunnen portoportale collateralen ontstaan rondom het gedeelte van de vene dat getromboseerd is; dit kan gezien worden als een natuurlijk ‘bypass’- en adaptatiemechanisme gericht op het instand2060
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 9 oktober;143(41)
houden van de portale leverperfusie en het tegengaan van drukverhoging in het veneuze splanchnicuscompartiment. Collateralen die rondom de galwegen liggen, zouden vervolgens kunnen leiden tot galwegcompressie.8 13 De tweede hypothese is dat bij het ontstaan van VPT er ook trombosering optreedt in afvoerende venen en aanvoerende arteriën van de galwegen. Ischemische schade zou vervolgens kunnen leiden tot fibrosering en stricturering.10 11 Bij beeldvormend onderzoek kunnen afwijkingen in de gehele galboom worden gevonden, doch het frequentst zijn de ductus choledochus en de linker ductus hepaticus8 10 aangedaan. In het meest karakteristieke geval zijn er gladde, golvende vernauwingen. Ook stricturen, segmentale dilatatie, wandonregelmatigheden, afknotting van intrahepatische galgangen8 10 en concrementen6 8 11 kunnen gevonden worden, soms in combinatie met verkalkingen in het cavernoom.12 De afwijkingen kunnen lijken op die welke voorkomen bij primaire scleroserende cholangitis en bij cholangiocarcinoom,10 14 en er wordt daarom wel gesproken van ‘pseudo-scleroserende cholangitis’ of ‘pseudo-cholangiocarcinoom’. De galgangstenosen bij portale biliopathie onderscheiden zich vooral van die bij primaire scleroserende cholangitis door een meer geleidelijke, gladde vernauwing van
veneuze collateralen
echotransducer
lumen ductus choledochus
figuur 4. Intraluminale echografie (10 mHz). Axiale doorsnede van de ductus choledochus: compressie van het lumen van de ductus choledochus door veneuze collateralen van het portale vaatsysteem.
het galweglumen.8 10 Soms is het mogelijk collateralen in de wand van de galwegen echografisch te visualiseren (figuur 4). De ervaring met de therapeutische mogelijkheden bij dit ziektebeeld is beperkt. Het aanleggen van een chirurgische shunt lijkt de meest logische benadering en kan leiden tot het volledig verdwijnen van de galwegafwijkingen.11 15-17 Technisch is dit evenwel niet altijd haalbaar. Ook wanneer naast de V. portae andere venen getromboseerd zijn, kan shuntchirurgie onmogelijk zijn. Tenslotte kunnen er na het aanleggen van een shunt nog galwegafwijkingen persisteren, wat pleit voor de hypothese dat er bij een deel van de patiënten gefixeerde, mogelijk ischemische stricturen bestaan. In die gevallen kan in tweede instantie ballondilatatie10 of hepaticojejunostomie6 noodzakelijk zijn. Het primair endoscopisch plaatsen van een galgangendoprothese kan succesvol zijn,12-14 18 evenals ballondilatatie,11 al dan niet in combinatie met steenextractie.15 Voor de problemen en gevaren van een primair chirurgische benadering moet gewaarschuwd worden. Door de grote vaatrijkdom van het ligamentum hepatoduodenale kan exploratie gepaard gaan met veel bloedverlies,12 soms met fatale afloop,6 10 TABEL
2. Belangrijkste oorzaken van galgangstricturen19
primaire scleroserende cholangitis ischemie van galwegen eerdere galgangchirurgie ‘graft-versus-host’-ziekte rejectie van levertransplantaat cytostatica-infusie via A. hepatica propria cholangiocarcinoom choledocholithiasis met aids samenhangende cholangiopathie cholangiopancreatitis20 trombose van de V. portae hepatis
en kan identificatie van de galwegen bijzonder moeilijk zijn.6 Indien galwegchirurgie wordt overwogen, dient dit bij voorkeur plaats te vinden na portale decompressie.6 Bij patiënten met VPT en cholestase dient portale biliopathie nadrukkelijk in de lijst van differentiaaldiagnosen te worden opgenomen (tabel 2). Bij asymptomatische patiënten lijkt een expectatief beleid gerechtvaardigd. Bij symptomatische patiënten kan, afhankelijk van de uitbreiding van de trombosering en de aard van de galwegafwijkingen, primair gekozen worden voor een shuntoperatie of een endoscopische behandeling.
abstract Bile duct lesions in portal vein thrombosis. – Four patients, three men aged 51, 45 and 31 and a woman aged 22 years with portal vein thrombosis presented with symptoms or signs of biliary obstruction. Laboratory examination showed cholestasis. Cholangiography demonstrated smooth indentations of the common bile duct consistent with external compression by collateral veins. The clinical course varied from spontaneous resolution of both symptoms and serum biochemical abnormalities to persistent cholestasis. In two patients, surgical treatment (splenorenal shunt and hepaticojejunostomy) failed due to the presence of numerous collateral veins. Biliary strictures secondary to formation of a portal cavernoma, socalled portal biliopathy, is a rather unknown complication of portal vein thrombosis. Although the majority of patients is asymptomatic, porto-systemic shunt surgery or endoscopic biliary intervention may be indicated in symptomatic cases.
1 2
3
literatuur Triger DR. Extra hepatic portal venous obstruction. Gut 1987; 28:1193-7. Van Gansbeke D, Avni EF, Delcour C, Engelholm L, Struyven J. Sonographic features of portal vein thrombosis. Am J Roentgenol 1985;144:749-52. Schwerk WB. Portal vein thrombosis: real-time sonographic demonstration and follow-up. Gastrointest Radiol 1986;11:312-8.
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 9 oktober;143(41)
2061
4
5
6
7
8 9
10
11
12
Webb LJ, Sherlock S. The aetiology, presentation and natural history of extra-hepatic portal venous obstruction. Q J Med 1979; 48:627-39. Lebrec D, Benhamou JP. Ectopic varices in portal hypertension. In: Benhamou JP, Lebrec D, editors. Clinics in gastroenterology. Portal hypertension. Vol 14. Toronto: Saunders; 1985. p. 105-21. Chaudhary A, Dhar P, Sarin SK, Sachdev A, Agarwal AK, Vij JC, et al. Bile duct obstruction due to portal biliopathy in extrahepatic portal hypertension: surgical management. Br J Surg 1998;85:326-9. Dilawari JB, Kaur U, Narayanan VA, Augustine P, Das J, Ali H, et al. Pattern of upper gastrointestinal haemorrhage in northern India – an endoscopic study of 316 patients. J Gastroenterol Hepatol 1987;2:443-9. Dilawari JB, Chawla YK. Pseudosclerosing cholangitis in extrahepatic portal venous obstruction. Gut 1992;33:272-6. Bayraktar Y, Balkanci F, Ozenc A, Arslan S, Koseoglu T, Ozdemir A, et al. The ‘pseudo-cholangiocarcinoma sign’ in patients with cavernous transformation of the portal vein and its effect on the serum alkaline phosphatase and bilirubin levels. Am J Gastroenterol 1995;90:2015-9. Khuroo MS, Yattoo GN, Zargar SA, Javid G, Dar MY, Khan BA, et al. Biliary abnormalities associated with extrahepatic portal venous obstruction. Hepatology 1993;17:807-13. Perlemuter G, Bejanin H, Fritsch J, Prat F, Gaudric M, Chaussade S, et al. Biliary obstruction caused by portal cavernoma: a study of 8 cases. J Hepatol 1996;25:58-63. Thervet L, Faulques B, Pissas A, Bremondy A, Monges B, Salducci J, et al. Endoscopic management of obstructive jaundice due to portal cavernoma. Endoscopy 1993;25:423-5.
13
14
15
16 17
18
19
20
Lohr JM, Kuchenreuter S, Grebmeier H, Hahn EG, Fleig WE. Compression of the common bile duct due to portal-vein thrombosis in polycythemia vera. Hepatology 1993;17:586-92. Nyman R, al-Suhaibani H, Kagevi I. Portal vein thrombosis mimicking tumour and causing obstructive jaundice. A case report. Acta Radiol 1996;37:685-7. Bejanin H, Baumann R, Choury A, Fritsch J, Buffet C. Portal cavernoma compressing the bile duct. Apropos of three cases. Gastroenterol Clin Biol 1993;17:134-8. Choudhuri G, Tandon RK, Nundy S, Misra NK. Common bile duct obstruction by portal cavernoma. Dig Dis Sci 1988;33:1626-8. Arotcarena R, Roulot D, Aubert A, Attali P, Benichou J, Coste T. Successful treatment by mesocaval anastomosis of a common-bileduct compression by choledochal varices [letter]. J Hepatol 1995; 23:629-30. Beltrami M, Fornaciari G, Conigliaro R, Sassatelli R, Garavelli L, Margini F. Biliary obstruction caused by portal cavernoma in a patient with laterality sequence [letter]. J Hepatol 1997;26: 1427-8. Bass NM. Sclerosing cholangitis and recurrent pyogenic cholangitis. In: Sleisinger MH, Fordtran JS, editors. Gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, and management. Philadelphia: Saunders; 1993. p. 1868-90. Laitt RD, Hubscher SG, Buckels JA, Darby S, Elias E. Sclerosing cholangitis associated with multifocal fibrosis: a case report. Gut 1992;33:1430-2. Aanvaard op 15 juli 1999
Brieven aan de redactie
Gammahydroxyboterzuur dient beschikbaar te blijven voor patiënten met narcolepsie g.j.lammers, j.g.van dijk, m.d.ferrari, j.m.a.van gerven, a.c.declerck en j.troost De laatste jaren verschijnen in toenemende mate berichten in de populaire media over de ‘nieuwe gevaarlijke party-drug gammahydroxyboterzuur’. Gammahydroxyboterzuur (GHB) zou zijn populariteit te danken hebben aan zijn (onbewezen) anabole, euforiserende en libidoverhogende effecten. De negatieve publiciteit is een gevolg van enkele gevallen van coma bij gebruik in hoge doses in combinatie met alcohol. Deze berichten hebben inmiddels tot Kamervragen geleid en tot oproepen het middel te verbieden. Bij beantwoording van de Kamervragen werd verklaard dat GHB geen toepassingen kent als geneesmiddel (Kamervragen op 16 en 17 februari 1999 nummer 2989907760 en 2989907770. Http://www.parlement.nl/documenten). Dit berust op Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Neurologie en Klinische neurofysiologie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. G.J.Lammers, dr.M.D.Ferrari en dr.J.M.A.van Gerven (tevens: Centre for Human Drug Research, Leiden), neurologen; dr.J.G.van Dijk, neuroloog/klinisch neurofysioloog. Centrum voor Slaap- en Waakstoornissen Kempenhaeghe, Heeze. Dr.A.C.Declerck, neuroloog. Academisch Ziekenhuis, afd. Neurologie, Maastricht. Prof.dr.J.Troost, neuroloog. Correspondentieadres: G.J.Lammers.
2062
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 9 oktober;143(41)
een misverstand waar patiënten de dupe van zouden kunnen worden. GHB komt van nature in diverse organen voor, waaronder de hersenen. Men veronderstelt dat GHB daar een werking als neurotransmitter heeft; specifieke affiniteit voor receptoren is aangetoond.1 Daarnaast is de stof reeds tientallen jaren bekend als geneesmiddel. Aanvankelijk werd het gebruikt als anaestheticum voor intraveneuze toediening, een indicatie die inmiddels als obsoleet wordt beschouwd. Echter, diverse nieuwe indicatiegebieden bij oraal gebruik zijn beschreven. De bekendste en best onderzochte indicaties zijn de behandeling van narcolepsie en het bestrijden van alcoholonttrekkingsverschijnselen. In Nederland wordt GHB voorzover ons bekend uitsluitend voor narcolepsie voorgeschreven. Het geneesmiddel is niet geregistreerd. Over de effectiviteit bij narcolepsie is de nodige literatuur voorhanden vanaf eind jaren zeventig.2-6 Met name voor de behandeling van de gestoorde nachtelijke slaap en kataplexie kan GHB effectief zijn als andere middelen falen.3 6 Van gebruik in een dosering van 30 mg/kg 2 maal per nacht zijn in de literatuur tot op heden geen gewenningen of ernstige bijwerkingen gemeld.6 Momenteel buigt de Food and Drug Administration
