LAMPIRAN MODEL TT.1-KWK
LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN JAYAPURA TAHUN 2017
1.
Identitas Calon Bupati*) : Nama
: YANNI, SH
Alamat
: BTN GRAND DOYO BARU SENTANI RT 005/RW 002 WAIBU
Nomor Telp
2.
3.
:
Identitas Calon Wakil Bupati*) : Nama
: ZADRAK AFASEDANYA, SP
Alamat
: KAMPUNG LEREH RT 001/RW 001 LAPUA KAUREH
Nomor Telp
:
Waktu Penyerahan Dokumen Pendaftaran : Hari
: Jumat
Tanggal
: 23 September 2016
Waktu
: 14.40 WIT
(Nomor 4 diisi apabila Bakal Pasangan Calon Diusul oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik)
MODEL TT.1-KWK
TANDA TERIMA PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN JAYAPURA TAHUN 2017
Bahwa pada hari ini Jumat tanggal dua puluh tiga bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas telah diterima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Jayapura Tahun 2017 *) atas nama:
1.
Nama Bakal Calon Bupati *)
: YANNI, SH
2.
Nama Bakal Calon Wakil Bupati *)
: ZADRAK AFASEDANYA, SP
Yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan diperiksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Jayapura Tahun 2017 sebagaimana terlampir.
Sentani, 23 September 2016
Yang Menyerahkan,
Yang Menerima,
EYMUS WEYA, ST
LIDIA MARIA MOKAY, S.Sos
Keterangan: *) pilih salah satu
4.
Partai Politik atau Gabungan Partai Politik **) pengusul:
NO
PARTAI POLITIK
ALAMAT KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK
NOMOR TELEPON KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK
NOMOR & TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT DAN/ATAU KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PROVINSI TENTANG KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK
NOMOR & TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN BAKAL PASANGAN CALON
1
GERINDRA
JL. HARSONO RM NO. 54 JAKARTA SELATAN
(021) 78923777
09-0143/B/DPP-GERINDRA/2015 17 SEPTEMBER 2015
08/408/B.1KWK/DPP GERINDRA/2016 20 SEPTEMBER 2016
2
PAN
JL. SENOPATI NO. 113 JAKARTA SELATAN
(021) 73910899
PAN/B/KU-SJ/007/III/2015 17 MARET 2015
PAN/A/KPTS/KU-SJ/64/IX/2016 16 SEPTEMBER 2016
3
PKB
JL. RADEN SALEH NO. 9 JAKARTA PUSAT
(021) 3145328
1490/DPP-03/VI/A.2/XI/2014 11 NOVEMBER 2014
20 SEPTEMBER 2016
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN JAYAPURA Jl. Sentani Depapre, Gunung Merah - Sentani Telp. (0967) 591541/591542
Fax : (0967) 591541
A. SYARAT PENCALONAN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
ADA
TIDAK ADA
MEMENUHI SYARAT
TIDAK MEMENUHI SYARAT
KETERANGAN
CALON DARI PARTAI POLITIK
1
Model B KWK-Parpol
2
Model B.1 KWK-Parpol
3
Model B.2 KWK-Parpol
4
Model B.3 KWK-Parpol
5
Model B.4 KWK-Parpol
6
Keputusan tentang kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya
7
Surat Keputusan pengambilalihan wewenang dalam pendaftaran pasangan calon Catatan : diisi bagi Pasangan Calon yang pendaftarannya tidak dilakukan oleh Pimpinan Partai Politik tingkat Provinsi atau tingkat Kabupaten/Kota
-
SK DPP GERINDRA SK DP PKB SK DPP PAN
TDK ADA
1. CALON BUPATI NO
JENIS DOKUMEN
1.
Model BB.1-KWK
3
Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota.
2
4
5
6
Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hokum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon.
Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alas an politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alas an politik. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara :
b.
-
-
Bukti telah mengemukakan kepada public secara terbuka dan jujur pada surat kabar local atau nasional
-
Surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara
-
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
-
Salinan putusan pengadilan yang yang berkekuatan hukum tetap, dalamhal bakal calon adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak.
-
c.
8
Model BB.2-KWK
a.
7
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN TIDAK ADA ADA
Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak : a.
b. c.
Bukti telah mengemukakan kepada public secara terbuka dan jujur pada surat kabar local atau nasional.
-
Surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan.
-
Surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari kepolisian sesuai tingkatannya.
-
KETERANGAN
d.
e. 9
b.
11 12
13
15 16 17 18
Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan 3okum tetap.
Tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan 3okum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan Negara.
-
-
Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan bakal calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya.
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan 3okum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon.
a.
Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara Negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi.
Dokumen yang dikeluarkan oleh kantor Pelayanan Pajak calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak :
b.
14
Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hokum tetap.
Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa : a.
10
Surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas.
Fotocopy kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Pengasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak.
Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, Penjabat Bupati atau Penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai Penjabat Gubernur, Penjabat Bupati atau Penjabat Walikota.
-
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik
Naskah Visi, Misi dan Program pasangan calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani pasangan calon.
Fotocopy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang.
Daftar nama Tim Kampanye Provinsi, Kabupaten/Kota, dan /atau Kecamatan.
SK TIM KAMPANYE DISTRIK TIDAK ADA
19
Foto terbaru : a.
b. c. d.
Pas Foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 (dua) lembar
Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
Soft copy foto sebagaiman huruf a, huruf b dan huruf c
Sentani, 23 September 2016
Yang Menyerahkan Tim Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon
Yang Menerima Ketua/Anggota KPU Kabupaten Jayapura/ Ketua Pokja Pencalonan
EYMUS WEYA, ST
LIDIA MARIA MOKAY, S.Sos
B. SYARAT PENCALONAN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
ADA
TIDAK ADA
MEMENUHI SYARAT
CALON DARI PARTAI POLITIK
1
Model B KWK-Parpol
2
Model B.1 KWK-Parpol
3
Model B.2 KWK-Parpol
4
Model B.3 KWK-Parpol
5
Model B.4 KWK-Parpol
6
Keputusan tentang kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya
7
Surat Keputusan pengambilalihan wewenang dalam pendaftaran pasangan calon Catatan : diisi bagi Pasangan Calon yang pendaftarannya tidak dilakukan oleh Pimpinan Partai Politik tingkat Provinsi atau tingkat Kabupaten/Kota
-
TIDAK MEMENUHI SYARAT
KETERANGAN
2. CALON WAKIL BUPATI NO
JENIS DOKUMEN
1.
Model BB.1-KWK
3
Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota.
2
4
5
6
Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hokum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon.
Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara :
-
Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alas an politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alas an politik.
b.
Bukti telah mengemukakan kepada public secara terbuka dan jujur pada surat kabar local atau nasional
-
-
-
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
-
Salinan putusan pengadilan yang yang berkekuatan hukum tetap, dalamhal bakal calon adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak.
-
c.
8
Model BB.2-KWK
a.
7
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN TIDAK ADA ADA
Surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara
Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak : a.
b. c.
Bukti telah mengemukakan kepada public secara terbuka dan jujur pada surat kabar local atau nasional.
-
Surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan.
-
Surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari kepolisian sesuai tingkatannya.
-
KETERANGAN
d.
e. 9
-
Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan 7okum tetap.
Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan bakal calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya.
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan 7okum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon.
a.
Fotocopy kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon
Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, Penjabat Bupati atau Penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai Penjabat Gubernur, Penjabat Bupati atau Penjabat Walikota.
Fotocopy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang.
Daftar nama Tim Kampanye Provinsi, Kabupaten/Kota, dan /atau Kecamatan.
Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa :
b.
11 12
13
15 16 17 18
Tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan 7okum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan Negara.
Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara Negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi.
Dokumen yang dikeluarkan oleh kantor Pelayanan Pajak calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak :
b.
14
-
Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hokum tetap.
a.
10
Surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas.
Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Pengasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak.
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik
Naskah Visi, Misi dan Program pasangan calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani pasangan calon.
TIM KAMPANYE DISTRIK TIDAK ADA
19
Foto terbaru : a.
b. c. d.
Pas Foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 (dua) lembar
Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
SOFT FILE TIDAK ADA
Soft copy foto sebagaiman huruf a, huruf b dan huruf c
SOFT FILE TIDAK ADA
Sentani, 23 September 2016
Yang Menyerahkan Tim Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon
Yang Menerima Ketua/Anggota KPU Kabupaten Jayapura/ Ketua Pokja Pencalonan
EYMUS WEYA, ST
LIDIA MARIA MOKAY, S.Sos
