7
Fysische therapie – interview met Pierre Lievens 2.1 ‘Uiteindelijk is de middenweg het beste’ – 8 Literatuur – 12
J.J.X.R. Geraets et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2015, DOI 10.1007/978-90-368-0672-5_2, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
2
8
2
Hoofdstuk 2 • Fysische therapie – interview met Pierre Lievens
Em. prof. dr. Pierre Lievens was als gewoon hoogleraar verbonden aan de Faculteit Lichamelijke Opvoeding & Kinesitherapie aan de Vrije Universiteit Brussel. Hij was er tevens voorzitter van de Vakgroep Revalidatiewetenschappen. Hij deed onderzoek op het gebied van fysische therapie (elektrotherapie) en lymfoedeem na borstoperatie. Lievens was medeoprichter en lid van de European Society of Lymphology. Hij behaalde zijn doctorsgraad in de motorische revalidatie en kinesitherapie aan de Vrije Universiteit Brussel (1978). Daarmee was hij de eerste kinesitherapeut die zijn doctoraal behaalde in Europa. Naast de vele publicaties verscheen in 2010 van zijn hand het boek Lymfoedeem na borstkanker, dat hij samen met prof. dr. Jan Lamote schreef.
2.1 ‘Uiteindelijk is de middenweg het beste’
Pierre Lievens heeft in zijn leven heel wat ontwikkelingen zien komen en gaan. Terugkijkend op de theorie en de praktijk van fysische therapie in engere zin (elektrotherapie) stelt hij dan ook: ‘We gaan altijd van het ene uiterste naar het andere, maar uiteindelijk is de middenweg mogelijk het beste.’ ‘In het vak werd vanaf de jaren zeventig steeds meer belang gehecht aan de wetenschappelijke evolutie en aan studies die het effect van fysiotherapie konden aantonen. In de jaren tachtig en negentig kwam er een duidelijke ommekeer in het concept van fysiotherapie: het werd meer – of opnieuw – een manuele therapie. Het belang van het manuele, van de analytische manipulaties kreeg meer aandacht. Eveneens evolueerde het concept van fysiotherapie van een passieve naar een actieve benadering. De elektrotherapie raakte meer naar de achtergrond. Elektrotherapie heeft de bedoeling om bepaalde aspecten in de revalidatie te verbeteren door bijvoorbeeld pijnverlichting en spierstimulatie. Dit kan het revalidatieproces versnellen of een vicieuze cirkel tijdelijk doorbreken waardoor oefentherapie zonder pijn mogelijk wordt. Lasertherapie heeft nog steeds waarde in de fysiotherapie, alleen zijn de indicaties duidelijk beperkt tot acute problematiek. De evolutie naar actieve benadering is heel belangrijk geweest, heeft het beroep van fysiotherapeut op een hoger niveau getild. Maar alles komt en gaat, het is een slingerbeweging. Eerst schrapte men alles van passieve kinesitherapie ten gunste van manuele therapie en actieve therapie. Men liet veel achter wat betreft massage en elektrotherapie. Door die slingerbeweging zie ik zaken weer terugkomen. Spijtig genoeg worden die slingerbewegingen soms nogal fanatiek ingevuld. Kijk maar naar het onderwijs, daar gaat men weer terug naar traditionelere vormen. Van het vernieuwend, probleemgestuurd onderwijs komt men ook terug. Hoe langer je ervaring hebt, hoe beter je die evolutie kunt zien. Wie pas begint, ziet het kader van vandaag.’ zz Verwetenschappelijking
Lievens hecht veel belang aan de verwetenschappelijking van het vak. ‘Dat is ongelooflijk belangrijk. Ik herinner me de tijd dat de fysiotherapie alleen maar empirisch was. Er werden zeer weinig experimenten gedaan om het effect van bepaalde therapieën aan te tonen.
2.1 • ‘Uiteindelijk is de middenweg het beste’
9
Vandaag de dag is die wetenschap volwaardig geworden. Een kleine bedenking daarbij: ik maak wel onderscheid tussen fundamentele en klinische wetenschap. Bij fundamentele wetenschap probeert men bepaalde effecten op een fundamentele, fysiologische manier te verklaren. Klinische wetenschap heeft te maken met patiënten en wordt pas in een later stadium uitgevoerd. In kinesitherapie slaat men nogal dikwijls die fundamentele stap over en gaat men onmiddellijk over naar het klinische onderzoek. Dat heeft nadelen: men stelt patiëntengroepen samen die zeer dikwijls weinig homogeen zijn en past therapieën toe met te veel variabelen. Daardoor zijn de resultaten niet altijd zeer adequaat. Ooit was er een onderzoek waar nogal wat ophef over was. Men onderzocht de versoepeling van de cervicale kolom, met manuele therapie of met TENS-stromen[1]. Het antwoord was bij voorbaat al bekend: de enige techniek die eventueel versoepeling kan teweegbrengen, is natuurlijk manuele therapie, TENS is daarvoor helemaal niet geschikt. We moeten voorzichtig zijn en het fundamentele onderzoek niet verwaarlozen. De pioniers van dat wetenschappelijk onderzoek waren professor Leduc van de Vrije Universiteit Brussel en professor Stijns van de Katholieke Universiteit Leuven. Zij creëerden een wetenschappelijke vereniging om het onderzoek aan te moedigen. Zij waren de pioniers van deze evolutie. De start van kinesitherapieonderwijs aan de universiteiten vind ik in deze ontwikkeling een heel belangrijk moment. Sommige postgraduate universitaire opleidingen ontstonden het eerst in België. Veel Nederlandse collega’s hebben ze gevolgd, want dat was in Nederland nog niet mogelijk. Prof. Rob Oostendorp is daarvan een voorbeeld. Hij werd later het boegbeeld van wetenschappelijke fysiotherapie in Nederland, samen met onder meer Paul Helders. Een negatieve mijlpaal vind ik de democratisering van het onderwijs. Het is studenten gemakkelijker gemaakt om een universitaire studie te volgen. De programma’s van deze studies zijn aangepast, maar het niveau is daarmee verlaagd. Vroeger waren er belangrijke cursussen natuurkunde, scheikunde en fysiologie, maar die zijn verzwakt of afgeschaft. Om de elektrotherapie te begrijpen, heb je de basisbeginselen van natuurkunde en elektriciteit nodig. Daardoor is een zekere verwaarlozing opgetreden voor deze therapieën. En er is nog een verarming: door het grote aantal studenten ontbreekt het aan voldoende personeel en middelen om ze op topniveau te begeleiden. Vroeger waren de groepen kleiner en was het contact tussen professor en studenten intiemer, de praktijk werd in kleine groepen ingeoefend. De groepen zijn nu te groot geworden om op een directe manier te kunnen lesgeven, de infrastructuur is niet toereikend om die grote hoeveelheid studenten op te vangen. Dat zal zeker gevolgen hebben. Er zijn nu voldoende kinesitherapeuten, waarschijnlijk morgen weer te veel. Ook daar zie je weer die slingerbeweging. Nog niet eens zo lang geleden had je in bepaalde opleidingen een professor in de kinesitherapie. Die gaf elk vak binnen dat werkterrein, bijgestaan door assistenten. Nu is er een grote diversiteit aan specialismen gekomen. Voor ieder specialisme heeft men nu een professor aangenomen. Dat betekent dat de opleiding in de hogere studiejaren moeilijker wordt. Die stof, die inhoud is veel uitgebreider per vakgebied. Het is moeilijk voor de student om al die vakken naast elkaar te plaatsen. Ik pleitte altijd voor vakgeïntegreerde kinesitherapie. Dat betekent dat je aan het eind van je studie, dus na vijf jaar, op basis van een casusprobleem elk facet van het vak aan de orde stelt. Daarmee krijg je de hele patiënt in beeld. Je denkt dan niet in vakjes, maar in het grotere geheel. Iemand met een
2
10
2
Hoofdstuk 2 • Fysische therapie – interview met Pierre Lievens
knieprobleem bijvoorbeeld kan een neurologische uitval hebben, maar het kan ook een orthopedisch, geriatrisch of vasculair probleem inhouden. Al die specialismen moeten samenkomen in het voordeel van de patiënt. Het niveau van het onderwijs is dus wel hoog, behalve voor die basisvakken die ik noemde.’ zz Erkenning
Door de evolutie van de wetenschap werd kinesitherapie in België erkend als medische discipline. Lievens: ‘Een kinesitherapeut kan nu een patiënt behandelen op basis van een verwijzing in plaats van een voorschrift. Het verschil is duidelijk: de behandelend geneesheer schrijft niet meer voor wat de kinesitherapeut gaat doen, dat bepaalt die therapeut nu zelf. Hij is nu ook een onderzoeker geworden. Binnen de wetgeving en het vergoedingensysteem mag hij bijkomend onderzoek doen, een diagnose stellen. Hij onderzoekt de klachten en problemen van de patiënt en stelt zelf een behandelschema op. Door de evolutie naar de manuele fysiotherapie zijn soms elementen uit de dagelijkse praktijk verdwenen. Men ging van passieve naar actieve kinesitherapie. De therapeut is meer een consulent die raad geeft aan de patiënt om diens behandeling te voltooien. Hij vraagt de patiënt zelf activiteiten te ondernemen om resultaat te bereiken. Dat is tezelfdertijd niet altijd even efficiënt. Bij bepaalde aandoeningen kan en/of wil iemand sommige oefeningen niet thuis doen. Bij sommige aandoeningen, zoals een vergevorderde heup artrose, kan men alleen symptomen bestrijden. Dat geldt ook bij voor de hand liggende klachten als pijn en bewegingsbeperking. Door pijn beweegt de patiënt minder en is de beweging meer beperkt. Dat versterkt op zijn beurt de pijn weer. Dan moet je ingrijpen op de pijn, waarbij de elektrotherapie een geweldige rol kan spelen. Men brengt bepaalde lichaamseigen pijndempende mechanismen aan. Door stimulatie, door pijndempende factoren, vraagt men het lichaam zelf die pijn te controleren. Passieve en actieve kinesitherapie zouden hand in hand moeten gaan. Elektrotherapie kunnen we toepassen, mits het een wetenschappelijke basis heeft. Massage is wat naar de achtergrond geraakt, maar het fysisch contact met de patiënt is van zeer groot belang. Bij orthopedische kinesitherapie is het verminderen van de spierkracht een heel groot probleem. De patiënt moet die spierkracht dus zo snel mogelijk herwinnen, hij zal moeten oefenen. Maar de therapeut kan de snelheid van de verbetering verhogen door elektrische spierstimulatie aan te bieden. De fabrikant heeft in dat toestel echter 99 programma’s gestopt die de therapeut niet heel dikwijls begrijpt, en dan gaat het mis. Als hij academisch gevormd wordt met de basisvakken, weet hij dat hij eerst tien verschillende parameters zal moeten instellen en bedenken. Niet alle patiënten zijn namelijk gelijk, dus niet alle parameters zijn dezelfde. Hij moet een keuze maken over de vorm en frequentie van de puls, over de rustpauze, het stochastische idee. De behandeling kan helpen, maar de therapeut moet er eerst over nadenken, met voldoende bagage uit zijn basisopleiding.’ zz Vergrijzing
‘De toekomst van de kinesitherapie ligt voor een groot deel in de vergrijzing, in het begrijpen van de ouderdomsproblematiek. Morgen is het aanbod van patiënten anders, ze hebben meer advies nodig. Iedereen gaat bijvoorbeeld rugpijn krijgen, of cardiovasculaire problemen. In de opleidingen zie ik die verschuiving wel, maar volgens mij niet genoeg.
2.1 • ‘Uiteindelijk is de middenweg het beste’
11
Het onderwijs moet meer aandacht besteden aan geriatrie. En de student die kinesitherapie gaat studeren, kan zich beter voorbereiden op wat het vak eigenlijk inhoudt. Hij kan bijvoorbeeld geriatrische instellingen bezoeken om te zien wat de kinesitherapeut daar in feite doet.’ zz Vertaling naar praktijk
Lievens vindt dat de wetenschappelijke ontwikkelingen binnen manuele therapie, sportkinesitherapie en neurorevalidatie en andere disciplines effectief opgepikt zijn in de praktijk. ‘Maar voor andere technieken, ik wijs weer naar de elektrotherapie, zijn er zeer interessante onderzoeken geweest waarmee niets gedaan is[2,3,4,5]. Noch door de firma’s die de toestellen maken, noch door de praktiserend kinesitherapeut. Dat komt doordat de opleiding de belangstelling voor dit onderwerp heeft verloren. Maar over het algemeen zijn de wetenschappelijke ontwikkelingen toch wel doorgedrongen in de praktijk. Kinesitherapeuten kunnen eveneens bijscholingscursussen volgen. Zij moeten nooit stoppen zich te ontwikkelen, want het vak stopt nooit, net als geneeskunde, denk aan verschillende technieken van diagnostiek en stamceltransplantatie. Misschien moeten we kinesitherapeuten nog meer aansporen zich na hun studies verder te ontwikkelen. Een accreditering is hier op zijn plaats.’ Gevraagd naar de veranderingen op dit gebied in het onderwijs, noemt Lievens opnieuw de slingerbeweging: ‘Vandaag is men wat terughoudend in het gebruik van elektrotherapie door de opkomst van manuele therapie maar ook door het gebrek aan basiskennis. Het toepassen van die techniek is moeilijk. Je moet veel parameters definiëren voor je aan een behandeling kunt beginnen. Zonder die kennis lukt dat niet in de praktijk. Dat vind ik spijtig, maar in de toekomst zal die elektrotherapie wel weer meer belangstelling krijgen. Bijvoorbeeld door die vergrijzing zullen er meer pijnklachten zijn. Denk aan artrose, mensen zullen trager revalideren na een trauma, dus de elektrische spierstimulatie zal aan belangstelling winnen, net als de pijndempingstechnieken, al is men er nu wat terughoudend over.’ zz Toekomst
‘In de toekomst kijken, vind ik moeilijk, ik beschik niet over een glazen bol. Maar ik noemde al wel dat de vergrijzing een flinke invloed zal hebben. Een andere ontwikkeling die zal doorgaan, is de onafhankelijkheid van de kinesitherapeut door de evolutie van het wetenschappelijk denken. Vroeger was de kinesitherapeut meer de uitvoerder, nu is hij een zelfstandig optredend medicus en wordt hij geconsulteerd. Dat gaat nog verder uitgroeien. Een andere ontwikkeling die ik zie, is het overaanbod van studenten. Bij de opleidingen aan de universiteiten zien we nu al drie keer zo veel aanmeldingen als in het verleden. Over enige tijd leidt dat tot een overaanbod van kinesitherapeuten. Daar zal dan wel weer een reactie op komen, waarmee we de slingerbeweging weer in beeld gebracht zien. Ik zou graag zien dat we de komende jaren de kennis over elektrotherapie weer op peil brengen. Als ik nu voordrachten houd over die materie, zie ik dat er veel kennis verloren is gegaan, ook bij de pas afgestudeerde kinesitherapeut. Dat geldt zowel voor België als voor Nederland. Men is wel sterk geïnteresseerd maar de kennis laat te wensen over. We moeten ons eerst weer inspannen om het onderwijs aan te passen. Daarbij pleit ik ervoor dat we-
2
12
2
Hoofdstuk 2 • Fysische therapie – interview met Pierre Lievens
tenschappers samenwerken met de industrie. Firma’s moeten niet op eigen houtje toestellen op het gebied van elektrotherapie ontwikkelen, wetenschappers moeten de vinger aan de pols houden. Ik zie gelukkig meer en meer vragen uit de industrie naar de universiteiten komen. Samenwerking biedt hier echt uitkomst.’
Literatuur 1. Oostendorp RAB. Winkel K. van de. Duquet W. Hertogh W. de. Effectiveness of TENS and manual therapy in patients with cervicogenic headache. Cephalalgia, vol. 25, n. 8, pp. 641–683. 2. Lievens P. Electrical muscle stimulation: is there a future? Jaarboek voor kinesitherapeuten 2006–2007, pp.123–130: eds. Standaard Uitgeverij. 3. Lievens P. Veen P. van der. Electrical stimulation: What parameters to use? Abstract Book of the 2nd International and 3rd National Congress on Physical Education & Sports Sciences, 23–24 februari 2000, TehranIran: p. 64. 4. Rop Y. de. Bauwens D. Veen P. van der. Lievens P. The influence with TENS in Sports Rehabilitation. Abstract Book of the 2nd International and 3rd National Congress on Physical Education & Sports Sciences, 23–24 februari 2000, Tehran-Iran: 66–67. 5. Puttemans F. Massart D. Gilles F. Lievens P. Jonckheer MH. Iontophoresis: mechanism of action studied by potentiometry and x-ray fluorescence. Arch Phys Med Rehabil, uitgave april, vol. 63, n. 4, pp.176–180, 7 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7082142.
http://www.springer.com/978-90-368-0671-8
