FUNKČNÍ ADAPTACE LEDVINY TRANSPLANTOVANÉ DĚTEM

Původní práce

FUNKČNÍ ADAPTACE LEDVINY TRANSPLANTOVANÉ DĚTEM FUNCTIONAL ADAPTATION OF TRANSPLANTED KIDNEY IN CHILDREN KAREL MATOUŠOVIC1,2,3, JAROSLAV ŠPATENKA1, EVA FOLTYNOVÁ1, JIŘÍ DUŠEK4, KAREL VONDRÁK4, JAN JANDA4, JAN BURKERT1,5, ANNA ŠTEKLÁČOVÁ1, VĚRA LÁNSKÁ6, TOMÁŠ SEEMAN4 1

Transplantační centrum FN Motol Interní klinika UK 2. LF a FN Motol 3 1. interní klinika LF UK a FN Plzeň 4 Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol 5 Kardiochirurgická klinika UK 2. LF a FN Motol 6 Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 2

ABSTRAKT

Východisko: Transplantace velkého množství ledvinového parenchymu mùže pøispívat k dobré funkci štìpu. Cíl: Prokázat, zda velikost transplantované ledviny je ve vztahu k úrovni glomerulární filtrace (GFR) v èasném a pozdním potransplantaèním prùbìhu. Metodika: Do retrospektivní studie jsme zaèlenili 57 dìtských pøíjemcù ledviny od zemøelého dárce, u nichž byl nekomplikovaný potransplantaèní prùbìh a kteøí mìli pøi posledním kontrolním vyšetøení (5,42 ± 2,42 rokù po transplantaci) fungující ledvinový štìp. Ze sérové hladiny kreatininu jsme podle Schwartzova vzorce vypoèetli odhadnutou (eGFR) a absolutní (absGFR) glomerulární filtraci. Zhodnotili jsme vztahy mezi množstvím transplantovaného parenchymu ledviny a úrovní GFR z následujících hledisek: a) pomìru tìlesné hmotnosti dárce k hmotnosti pøíjemce jako ukazatele relativního množství transplantovaného parenchymu ledviny (index D/P); b) tìlesné hmotnosti dárce jako ukazatele absolutního množství transplantovaného parenchymu; c) tìlesné hmotnosti pøíjemce jako ukazatele metabolických nárokù pøíjemce. Na množství transplantovaného parenchymu ledviny jsme usuzovali z tìlesné hmotnosti dárce. Funkci ledviny jsme zhodnotili ve tøech obdobích: a) pøi propuštìní z nemocnice po provedené transplantaci; b) za rok po transplantaci; c) na konci sledování. Výsledky: Prokázali jsme statisticky významný pøímý vztah mezi indexem D/P a eGFR ve tøech hodnocených odstupech po transplantaci (r = 0,6064; 0,5599; 0,3146; P < 0,001; 0,001; 0,05 pro ony tøi intervaly). Dále jsme nalezli nelineární nepøímou závislost mezi indexem D/P a absGFR (r = 0,6035; 0,6291; 0,1720; P < 0,001; 0,001; N.S). Tìlesná hmotnost dárce mìla jen malý nebo žádný vliv na úroveò eGFR a vùbec nesouvisela s hodnotou absGFR. Prokázali jsme významnou nepøímou nelineární závislost mezi hmotností pøíjemce a eGFR (r = 0,6417; 0,6036; 0,4084; P < 0,001; 0,001, 0,01) a jasnou pøímou lineární závislost mezi hmotností pøíjemce a absGFR (r = 0,6637; 0,7395; 0,4173; P < 0,001; 0,001, 0,01). Závìry: Množství transplantovaného ledvinového parenchymu mìlo jen hranièní èi žádný vliv na funkci ledviny v èasném i v pozdním potransplantaèním období. Úroveò jak absGFR tak eGFR, byla determinována hmotností pøíjemce. Klíèová slova: dárce ledviny, tìlesná hmotnost, eGFR; absolutní GFR, transplantace ledviny

ABSTRACT

Background: Transplantation of a large kidney parenchyma mass may positively influence the post-transplant graft function. Aim: To find, if a size of the kidney graft correlates with glomerular filtration rate (GFR) level in the early and late post-transplant period. Methods: Fifty seven kidney grafted children with uncomplicated post-transplant courses and with surviving grafts at the end of follow-up (5.42 ± 2.42 y after transplantation) were included in the study. We calculated the estimated (eGFR) and absolute (absGFR) glomerular filtration rates from serum creatinine levels by the Schwartz formula. We evaluated relationships between the transplanted kidney parenchyma mass and GFR with regard to: a) the individual ratio between the donor and the recipient body mass as a measure of the relative kidney parenchyma mass transplanted (D/P index); b) the donor body mass as an equivalent of the absolute quantity of transplanted kidney parenchyma; c) the recipient body mass as a measure of the recipient metabolic demands. We used the donor body weight as a marker of the transplanted kidney mass. We evaluated the kidney function at three periods: a) at discharge from the hospital after transplantation; b) one year after transplantation; c) at the end of follow-up. Results: We documented the significant direct relation between D/P index in the three evaluated post-transplant periods (r = 0.6064; 0.5599; 0.3146; P < 0.001; 0.001; 0.05 for the three periods). We found an indirect non-linear relation between index D/P and

6

AKTUALITY V NEFROLOGII

• ROČNÍK 18 • 2012 • ČÍSLO 1

Původní práce absGFR (r = 0.6035; 0.6291; 0.1720; P < 0.001; 0.001; N.S). The donor body mass displayed only minor or none effect on eGFR and was not related to the absGFR level. We found a significant indirect non-linear relation between the recipient body mass and eGFR (r = 0.6417; 0.6036; 0.4084; P < 0.001; 0.001, 0.01) and the linear relation between the recipient body mass and absGFR (r = 0.6637; 0.7395; 0.4173; P < 0.001; 0.001, 0.01). Conclusions: The transplanted kidney mass influenced the graft function only negligibly, both in the early and late post-transplant periods. The recipient eGFR and absGFR were determined by the recipient body mass. Key words: kidney donor; body weight, eGFR; absolute GFR, kidney transplantation

ÚVOD Rodíme se s prùmìrnì 1 000 000 nefronù v každé ledvinì a jejich poèet individuálnì kolísá. Údaje o poètu nefronù se pohybují v rozmezí 800 000 až 1 800 000 nefronù v jedné ledvinì. Pøedpokládá se, že nefrony se tvoøí jen intrauterinnì, postnatálnì již nové nevznikají. S postupujícím vìkem zanikají a s nadsázkou lze konstatovat, že se sice rodíme s dvìma ledvinami, ale umíráme jen s jednou (co do poètu nefronù). Funkèní rezerva ledvin je velká, a proto i jedna ledvina je schopna udržet stálost vnitøního prostøedí. Dokládá to i fakt, že darování ledviny pro transplantaci významnì neovlivòuje nemocnost a životní prognózu dárce (Segev, 2010). Soudíme ale, že èím více nefronù máme, tím lépe. Je pro to dostatek dokladù v experimentu i v klinice. Klasickým experimentálním modelem chronického selhání ledvin je tzv. 5/6 nefrektomie, tj. vynìtí 5/6 ledvinového parenchymu u potkana. Jedna šestina „zdánlivì zdravých“ nefronù hyperfiltruje, hypertrofuje, vytváøí množství prozánìtlivých cykokinù a rùstových faktorù a v prùbìhu nìkolika mìsícù se mìní ve vazivo. Pøedèasnì narozené dìti mají nižší poèet nefronù a v pozdìjším období náklonnost k ledvinovým chorobám a k hypertenzi (Puddu, 2009). Krajním pøíkladem škodlivosti vrozenì malého poètu nefronù u èlovìka je oligomeganefronie s redukcí poètu nefronù na asi 1/5 normálu a s nìkolikanásobným zvýšením objemu zbylých glomerulù, jejich funkèním pøetížením, sklerotizací a rozvojem chronického selhání ledvin, obvykle v první dekádì života. Jiným dokladem je nález polovièního poètu nefronù u pacientù s esenciální hypertenzí ve srovnání s normotoniky (Keller, 2003). Toto zjištìní je zatím nejpøesvìdèivìjším dokladem podporujícím Brennerovu hypotézu o tom, že vrozenì nízký poèet nefronù je rizikovým faktorem pro vznik hypertenze (Brenner, 1988; Hughson, 2006). V roce 1992 Brenner rozšíøil svoji hypotézu i na transplantovanou ledvinu v tom smyslu, že malá ledvina transplantovaná velkému pøíjemci s sebou nese riziko døívìjšího zániku funkce (Brenner, 1992). Toto tvrzení zatím nebylo prokázáno ani vyvráceno. Pøi rozboru 31 000 pacientù, transplantovaných v rámci UNOS (United Network of Organ Sharing), bylo zjištìno, že velký tìlesný povrch pøíjemce je, mezi jinými neimunologickými èiniteli, rizikovým faktorem pro selhání štìpu (Chertow, 1995; Rossmann, 1997). Ukázalo se také, že prognóza transplantované ledviny potkanùm je tím pøíznivìjší, èím více ledvinového parenchymu bylo transplantováno (Mackenzie, 1994). Naopak øada studií doložila, že dìtské ledviny transplantované dospìlému èlovìku se zvìtší a zvýší svoji funkci úmìrnì

AKTUALITY V NEFROLOGII

• ROČNÍK 18 • 2012 • ČÍSLO 1

metabolickým potøebám dospìlého pøíjemce (Laube, 2006; Foss, 2008). Dokonce i ledviny transplantované en block od malých dìtí. První úspìšnou transplantaci TPL bloku ledvin v Èeskoslovensku od 18mìsíèního dítìte provedl R. Michalský v Ostravì v roce 1994 (Michalský, 2009). Ménì je známo, jak mìní svoji funkci ledviny transplantované od dospìlého èlovìka dítìti (Sarwal, 2000). Strategie Transplantaèního centra FN Motol vychází z pøedpokladu, že transplantace velkého množství ledvinového parenchymu pøispívá k dobré funkci štìpu. Abychom tuto hypotézu ovìøili, zhodnotili jsme vztahy mezi funkcí transplantované ledviny a množstvím transplantovaného ledvinového parenchymu, odvozeného z hmotnosti dárce v pomìru k hmotnosti pøíjemce.

SOUBORY A METODY Do retrospetivní studie jsme zaèlenili 57 dìtských pøíjemcù ledviny, transplantovaných v letech 1995–2007, u nichž byl nekomplikovaný potransplantaèní prùbìh a kteøí mìli na konci uvedeného období fungující ledvinový štìp. Ze studie jsme však vylouèili pacienty s komplikacemi, které mohly významnìji ovlivnit výši GFR (opakované rejekèní epizody, významnou infekci moèových cest apod.). Všichni byli operováni standardní technikou a všichni mìli štìp od zemøelého dárce. Imunosupresivní léèba sestávala z cyklosporinu A, azathioprinu a prednisonu, od roku 1996 jsme cyklosporin A postupnì nahrazovali takrolimem a azathioprin mykofenolátem mofetilu. Jako induèní léèbu jsme použili u 8 pacientù antithymocytární globulin a u 21 pacientù protilátku proti IL-2. Jen 9 pacientù jsme léèili inhibitory ACE, žádného sartany. Ve skupinì bylo 32 chlapcù a 25 dívek ve vìku 3,1 až 17,9 rokù (12,3 ± 4,1; prùmìr ± SD), kteøí vážili 12,9 až 85,0 kg (37,1 ± 15,4). Pùvodním onemocnìním byla u 11 dìtí nefronoftiza, u 7 autosomálnì recesivní polycystická choroba ledvin, u 7 chronická tubulointersticiální nefritis, u 5 kongenitální nefrotický syndrom, u 4 obstruktivní uropatie, u 3 glomerulonefritis, u 6 kongenitální hypoplazie ledvin, u 2 vaskulitis a u 5 se základní onemocnìní nepodaøilo klasifikovat. Jen jeden pacient mìl pìt HLA antigenù spoleèných s dárcem, 5 mìlo shodu ve ètyøech, 28 ve tøech, 20 ve dvou a 3 pouze v jednom HLA antigenu. Ètyøicet ètyøi pacienti (78 %) nemìli v dobì TPL prokazatelné protilátky proti panelu lymfocytù, sérum jednoho pacienta reagovalo s 88 % lymfocytù panelu. Studená ischemie štìpù byla v prùmìru 17,9 ± 2,9 hod.

7

Původní práce

Obr. 1a

Pacienty jsme sledovali 1,5 až 11,7 rokù po provedené transplantaci (5,42 ± 2,42). Vìk dárcù se pohyboval v rozmezí 11 až 52 rokù a jejich tìlesná hmotnost byla 35 až 90 kg (69,9 ± 12,4). Všichni dárci byli tzv. „ideální“, jak je zakotveno v pravidlech èeského transplantaèního programu, tzn. s anatomicky normálními ledvinami, s glomerulární filtrací v normì pro daný vìk a pohlaví, se zachovanou dostateènou diurézou, se studenou ischemií kratší než 24 hod. a s teplou ischemií kratší než dvì minuty. Glomerulární filtraci (eGFR, tedy GFR pøipadající na ideální tìlesný povrch a vyjádøená v ml/min/1,73 m2) jsme vypoèetli ze sérového kreatininu (stanovenou Jaffého reakcí bez deproteinizace) podle Schwartzova vzorce (Schwartz,1987). Z této hodnoty jsme stanovili absolutní GFR (absGFR) – tedy skuteèné množství glomerulárního filtrátu vytváøeného transplantovanou ledvinou – vyjádøenou v ml/min tak, že jsme eGFR dìlili 1,73 a výsledek násobili tìlesným povrchem dítìte, vypoèteným podle Boyd and Mosteller. Funkci ledviny jsme zhodnotili ve tøech obdobích: a) pøi propuštìní z nemocnice po provedené TPL (za 3 až 6 týdnù) b) za rok po TPL c) na konci sledování. Zhodnotili jsme vztah mezi množstvím transplantovaného parenchymu ledviny a úrovní GFR ve výše uvedených tøech obdobích. Jako parametry pro urèení tohoto vztahu jsme užili: a) pomìr tìlesné hmotnosti dárce k pøíjemci jako ukazatel relativního množství transplantovaného parenchymu ledviny b) tìlesnou hmotnost dárce jako ukazatel absolutního množství parenchymu transplantované ledviny c) tìlesnou hmotnost pøíjemce jako ukazatel metabolických nárokù pøíjemce Ke statistickému zpracování jsme použili Pearsonùv korelaèní koeficient. Ke zhodnocení vztahù mezi závisle a nezávisle promìnnými jsme užili mnohorozmìrný lineární regresní model. Všechny testy byly dvoustranné a hodnotu P < 0,05 jsme považovali za statisticky významnou.

8

Obr. 1b

Obr. 1c

VÝSLEDKY Vliv pomìru mezi tìlesnou hmotností dárce/pøíjemce (D/P) na eGFR a na absGFR Index D/P se pohyboval v rozmezí 0,65–5,23 (2,29 ± 1,08), dárce tedy byl až 5krát tìžší než pøíjemce. Grafy 1A, 1B a 1C dokládají statisticky významný pøímý vztah mezi indexem D/P a eGFR. Stoupající sklon pøímky byl nejvíce ovlivnìn jedinci s vysokým indexem D/P a byl ve všech 3 sledovaných obdobích statisticky významný. Grafy 2A, 2B a 2C vyjadøují vztahy mezi indexem D/P a absGFR. Ve 3 sledovaných obdobích jsme nalezli nelineární závislost mezi indexen D/P a absGFR, která èasnì po transplantaci a za jeden rok byla statisticky významná. Nejvyšších hodnot dosahovala absGFR v situaci, pøi níž byla tìlesná hmotnost dárce a pøíjemce pøibližnì stejná. Naopak, pøi velké váhové pøevaze dárce nad pøíjemcem byla absGFR nižší. Vliv tìlesné hmotnosti dárce na hodnotu eGFR a na absGFR Graf 3A, 3B a 3C dokládá, že tìlesná hmotnost dárce mìla jen malý vliv na úroveò eGFR. Pøi ukonèení hospitalizace po transplantaci a za 1 rok po transplantaci je patrný sestupný trend eGFR s narùstající tìlesnou hmotností dárce, pøi poslední kontrole již žádnou závislost mezi tìmito velièinami nelze vypozorovat.

AKTUALITY V NEFROLOGII

• ROČNÍK 18 • 2012 • ČÍSLO 1

Původní práce

Obr. 2a

Obr. 2b

Obr. 2c

Obr. 3a

Obr. 3b

Obr. 3c

Z grafu 4A, 4B a 4C je zøejmé, že tìlesná hmotnost dárce nesouvisela s hodnotou absGFR ani v jednom ze tøí zhodnocených èasových odstupù po transplantaci.

nejtìsnìjší v èasném potransplantaèním období, ale prokázali jsme ji i pøi poslední kontrole. Jasnou lineární závislost mezi hmotností pøíjemce a absGFR jsme nalezli ve všech tøech zhodnocených odstupech po TPL (obr. 6A, 6B, 6C).

Vliv tìlesné hmotnosti pøíjemce na hodnotu eGFR a absGFR Z grafù 5A, 5B a 5C je zøejmé, že ve všech tøech vyhodnocených odstupech po transplantaci jsme nalezli statisticky významnou nepøímou nelineární závislost mezi hmotností pøíjemce a eGFR. Tato závislost byla

AKTUALITY V NEFROLOGII

• ROČNÍK 18 • 2012 • ČÍSLO 1

Multifaktoriální lineární analýza ovlivnìní eGFR a absGFR hmotností dárce a pøíjemce Ovlivnìní hodnot eGFR a absGFR (jako závisle promìnných) hmotností dárce èi hmotností pøíjemce

9

Původní práce

Obr. 4a

Obr. 4b

Obr. 4c

Obr. 5a

Obr. 5b

Obr. 5c

(nezávisle promìnné velièiny) jsme posoudili pomocí mnohorozmìrné lineární regresní analýzy a sílu vlivu nezávisle promìnných jsme vyjádøili v procentech vysvìtleného rozptylu závisle promìnné (koeficient determinace). Ukázalo se, že jak eGFR, tak absGFR byly témìø výhradnì determinovány hmotností pøíjemce, zatímco vliv hmotnosti dárce byl zanedbatelný (tab. 1).

Tab. 1: Vliv tìlesné hmotnosti dárce a pøíjemce na eGFR a absGFR transplantované ledviny v èasném a pozdním potransplantaèním období

10

Vliv hmotnosti na GFR (vyjádøený v procentech) dárce

pøíjemce

eGFR

absGFR

eGFR

absGFR

pøi propuštìní

6

4

27

43

1 rok po TPL

4

0

24

57

poslední

0

0

0

20

AKTUALITY V NEFROLOGII

• ROČNÍK 18 • 2012 • ČÍSLO 1

Původní práce

Obr. 6a

Obr. 6b

Obr. 6c

DISKUZE Navzdory øadì publikovaných studií zabývajících se vlivem tìlesného povrchu èi tìlesné hmotnosti dárce, èi pøímo vlivem objemu nebo hmotnosti TPL ledviny na úroveò a vývoj GFR v tìle pøíjemce, není tato otázka jednoznaènì zodpovìzena. K jejímu objasnìní by bylo tøeba analyzovat tyto vztahy alespoò ze dvou hledisek: jednak z hlediska objemu transplantovaného parenchymu, jednak z hlediska poètu transplantovaných funkèních nefronù. Poèet fungujících nefronù v autologní nebo transplantované ledvinì bohužel nedovedeme zjistit. Studie publikované na toto téma se tedy opírají o masu transplantovaného parenchymu ledvin. Øada pracovišś, zejména dìtských transplantaèních center, vèetnì našeho, vychází z pøedstavy, že transplantace velké masy ledvinové tkánì zajistí dobrou úroveò glomerulární filtrace. Tuto pøedstavu podporují nìkteré nálezy experimentální i klinické, jak bylo uvedeno v úvodu. Jednoduchá úvaha nás potom vede k hypotéze, že užiteèným prognostickým ukazatelem pro budoucí funkci ledviny v tìle pøíjemce by mohl být index D/P, vypoètený jako pomìr hmotnosti dárce k hmotnosti pøíjemce. Je jednoznaènì prokázáno, že tìlesná hmotnost (obdobnì jako tìlesný povrch) koreluje s množstvím parenchymu ledviny, vyjádøeného buï velikostí podélné osy ledviny, èi jejím objemem (Rasmussen, 1978; Shin, 2009; Kang, 2007; Vasconcelos, 2007; Kasiske, 1986). Podobné indexy jako D/P byly již v minulosti použity jinými autory. Na AKTUALITY V NEFROLOGII

• ROČNÍK 18 • 2012 • ČÍSLO 1

skupinì 123 pøíjemcù ledviny od živých dárcù hmotnost transplantované ledviny korelovala s clearancí kreatininu za 12 mìsícù po transplantaci (Douverny, 2007). Objem dárcovské ledviny èi index vypoètený jako objem dárcovské ledviny dìlené tìlesnou hmotností pøíjemce korelovaly pøímo s GFR v 6, 12 a 24 mìsíci po transplantaci (Poggio, 2006; Saxena, 2004). Pozitivní vliv množství transplantovaného parenchymu na potransplantaèní funkci však nebyl potvrzen jinými autory. Studie hodnotící vliv indexu vypoèteného jako pomìr mezi objemem transplantované ledviny (od zemøelého dárce) a tìlesným povrchem dìtského pøíjemce, který kolísal v širokém rozmezí od 14,1–110 ml/m2, neprokázala žádný vztah mezi tímto indexem a mikroalbuminurií, proteinurií, glomerulární filtrací èi incidencí hypertenze v období do 38 mìsícù po transplantaci (de Petris, 2002). V naší studii jsme podle oèekávání prokázali velmi pøesvìdèivou pozitivní lineární závislost mezi D/P indexem a eGFR. Vznikla tedy otázka, nakolik byl tento vztah ovlivnìn hmotností dárce a nakolik hmotností a tedy metabolickými potøebami pøíjemce. Multifaktoriální regresní analýzou jsme prokázali, že velikost dárce a tedy množství transplantovaného parenchymu mìlo jen okrajový nebo snad žádný vliv na eGFR, a to jak v èasném, tak i v pozdním potransplantaèním období. Výše eGFR byla tedy dána témìø výhradnì metabolickými potøebami pøíjemce. V souhlase s touto multifaktoriální analýzou jsou i naše další nálezy, dokumentované v grafech 3A,B,C a 5A,B,C. S narùstající hmotností dárce eGFR jevila spíše klesající tendenci. Tento nález však na naší malé sestavì hodnotíme velice zdrženlivì. Pokud je tento vztah platný, musí být ovìøen na daleko vìtší sestavì transplantovaných pacientù. Velmi zajímavý je nelineární nepøímý vztah mezi hmotností pøíjemce versus eGFR, který dokládá, že èím byl pøíjemce menší, tím vyšší hodnotu eGFR, tedy hodnotu pøepoètenou na ideální tìlesný povrch, vykazoval. Znamenalo by to, že relativní funkce transplantované ledviny pøipadající na jednotku tìlesného povrchu je tím vyšší, èím je pøíjemce menší. Zda je to dáno vyššími metabolickými nároky pøipadajícími na hmotnostní jednotku malého dítìte, èi jinými dùvody, nemùžeme z našich pozorování odvodit. Z hlediska zkoumaného problému má však eGFR pomìrnì malou výpovìdní hodnotu. V tomto ohledu je daleko významnìjší velièinou absGFR, která vyjadøuje 11

Původní práce skuteèné, absolutní množství glomerulárního filtrátu vytvoøeného v èasové jednotce, bez ohledu na hmotnost èi tìlesný povrch pøíjemce. Analýza absGFR ve vztahu k hmotnosti dárce èi pøíjemce proto daleko pøesvìdèivìji než eGFR vypovídá o tom, jaký význam má množství transplatovaného parenchymu (potažmo velikost dárce) na funkci. Opìt se ukázalo, že hmotnost dárce nemìla význam pro absolutní funkci transplantované ledviny (grafy 4A,B,C). Na druhé stranì jsme však pøesvìdèivì doložili, že to byla hmotnost pøíjemce a tedy zøejmì jeho metabolické nároky, které rozhodovaly o výši absGFR. Tento vztah byl lineární, pøímý, statisticky významný a také logický (grafy 6A,B,C). Rovnìž multifaktoriální regresní analýza potvrdila tyto skuteènosti (tab. 1). Ze všech uvedených pozorování je zøejmé, že vztahy, které jsme prokázali, byly nejprùkaznìjší v èasném potransplantaèním období a postupem èasu slábly. To mùže být zpùsobeno pøedevším dvìma faktory: jednak tím, že v pozdním potransplantaèním prùbìhu byly nalezené závislosti pøekryty rozmanitými dìji imunitní i neimunitní podstaty, které ovlivnily funkci transplantované ledviny; jednak také tím, že transplantovaná ledvina mìní svoji velikost (a funkci) v závislosti na rùstu dítìte (Cortes, 1992 P; Akaoka, 1994; Antonovych, 1980; Pape, 2006; Berg, 1997) a jeho metabolických potøebách (klasicky napø. transplantace bloku ledvin od dárcù záhy po narození (Laube, 2006). Naše nálezy také navozují otázky související s tzv. „duální“ transplantací ledviny, zejména z hlediska porovnání operaèního rizika versus vìtší funkèní zdatnosti dvou ménìcenných ledvin. Funkèní adaptace reziduálních nefronù u èlovìka je veliká (Pape, 2006; Berg, 1997) a údaje o tom, že dvojité operaèní riziko nepøináší vyšší poèet pooperaèních komplikací (Remuzzi, 1999; Bunnapradist, 2003; Alfrey, 2003) je tøeba hodnotit zdrženlivì.

ZÁVĚR Proti našemu pùvodnímu pøedpokladu jsme prokázali jen hranièní èi žádný vliv množství transplantovaného ledvinového parenchymu na eGFR i na absGFR v èasném i v pozdním potransplantaèním období. Úroveò jak absGFR, tak eGFR byla determinována hmotností (tedy metabolickými nároky) pøíjemce, pøíp. dalšími okolnostmi, které jsme v této studii nehodnotili (HLA kompatibilita, studená ischemie apod.). Rùzné typy indexù, užívané v rámci podobných studií, nejsou vhodnými parametry pro studium vlivu tìlesných proporcí dárce a pøíjemce na potransplantaèní prùbìh. Podìkování: Podpoøeno VZ MSM 0021620819.

LITERATURA 1. Akaoka K, White RH, Raafat. F. Human glomerular growth during childhood: a morphometric study. J Pathol 1994;173: 261-268.

12

2. Alfrey EJ, Boissy AR, Lerner SM. Dual Kidney Registry. Dual-kidney transplants: long-term results. Transplantation 2003; 75: 1232-1236. 3. Antonovych TT, Mostofi FK. Atlas of Kidney Biopsies. AFIP Washington DC: 1980. 4. Berg UB, Bohlin AB, Tydén G. Influence of donor and recipient ages and sex on graft function after pediatric renal transplantation. Transplantation 1997; 64: 1424-1428. 5. Brenner BM, Garcia DI, Anderson S. Glomeruli and blood pressure: less of one, more the other? Am J Hypert 1988; 1: 355-347. 6. Brenner BM, Cohen RA, Milford EL. In renal transplantation, one size may not fit all. J Am Soc Nephrol 1992; 3: 162-169. 7. Bunnapradist S, Gritsch HA, Peng A et al. Dual kidneys from marginal adult donors as a source for cadaveric renal transplantation in the United States. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1031-1036. 8. Cortes P, Zhao X, Dumler F et al. Age-related changes in glomerular volume and hydroxyproline content in rat and human. J Am Soc Nephrol 1992; 2: 1716-1725. 9. de Petris L, Faraggiana T, Rizzoni G. Renal mass dosing and graft function in children transplanted from pediatric donors. Pediatr Nephrol 2002;17: 433-437. 10. Douverny JB, Baptista-Silva JC, Pestana SO, Sesso R. Importance of renal mass on graft function outcome after 12 months of living donor kidney transplantation. Nephrol Dial Transpl 2007; 22: 3646-3651. 11. Foss A, Gunther A, Line PD et al. Long-term clinical outcome of paediatric kidneys transplanted to adults. Nephrol Dial Transpl 2008; 23: 726-729. 12. Hughson MD, Douglas-Denton R, Bertram JF, Hoy WE. Hypertension, glomerular number, and birth weight in African Americans and white subjects in the south-eastern United States. Kidney Int 2006; 69: 671-678. 13. Chertow GM, Brenner BM, Mackenzie HS, Milford EL. Non-immunologic predictors of chronic renal allograft failure: data from the United Network of Organ Sharing. Kidney Int 1995; 52 (Suppl): S48-S51. 14. Kang KY, Lee YJ, Park SC et al. A comparative study of methods of estimating kidney length in kidney transplantation donors. Nephrol Dial Transplant 2007, 22: 2322-2327. 15. Kasiske BL, Umen AJ. The influence of age, sex, race, and body habitus on kidney weight in humans. Arch Pathol Lab Med 1986, 110: 55-60. 16. Keller G, Zimmer G, Mall G et al. Nephron number in patients with primary hypertension. N Engl J Med. 2003 Jan 9;348: 101-108. 17. Laube GF, Kellenberger CJ, Kemper MJ et al. Transplantation of infant en bloc kidneys into paediatric recipients. Pediatr Nephrol. 2006 Mar;21(3):408-412. 18. Mackenzie HS, Tullius SG, Heemann UW et al. Nephron supply is a major determinant of long-term renal allograft outcome in rats. J Clin Invest 1994; 94: 2148-2152. 19. Michalský R. Krátká historie transplantací v Ostravì. In: Matoušovic K, Rychlík I, Sulková Dusilová S: Hereditatis petitio èeské nefrologie (Tigis, Praha 2009, 456 s.), s. 187-193. 20. Pape L, Hoppe J, Becker T et al. Superior long-term graft function and better growth of grafts in children receiving kidneys from paediatric compared with adult donors. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 2596-2600. 21. Poggio ED, Hila S, Stephany B et al. Donor kidney volume and outcomes following live donor kidney transplantation. Am J Transplant 2006; 6: 616-624. 22. Puddu M, Fanos V, Podda F, Zaffanello M. The kidney from prenatal to adult life: perinatal programming and reduction of number of nephrons during development. Am J Nephrol. 2009;30:162-170.

AKTUALITY V NEFROLOGII

• ROČNÍK 18 • 2012 • ČÍSLO 1

Původní práce 23. Remuzzi G, Grinyò J, Ruggenenti P et al. Early experience with dual kidney transplantation in adults using expanded donor criteria. Double Kidney Transplant Group (DKG). J Am Soc Nephrol 1999; 10: 2591-2598. 24. Sarwal MM, Cecka JM, Millan MT, Salvatierra O Jr. Adultsize kidneys without acute tubular necrosis provide exceedingly superior long-term graft outcomes for infants and small children: a single center and UNOS analysis. United Network for Organ Sharing. Transplantation 2000; 70: 1728-1736. 25. Saxena AB, Busque S, Arjane P et al. Preoperative renal volumes as a predictor of graft function in living donor transplantation. Am J Kid Dis 2004; 44: 877-885. 26. Segev DL, Muzaale AD, Caffo BS et al. Perioperative mortality and long-term survival following live kidney donation. JAMA. 2010;303:959-966. 27. Shin HS, Chung BH, Lee SE et al. Measurement of kidney volume with multi-detector computed tomography scanning in young Korean. Yonsei Med J 2009, 50: 262-265. 28. Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A. The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate

vydavatelství nakladatelství tiskárna

in infants, children, and adolescents. Pediatr Clin North Am 1987; 34: 571-590. 29. Rasmussen SN, Haase L, Kjeldsen H, Hancke S. Determination of renal volume by ultrasound scanning. J Clin Ultrasound 1978, 6: 160-164 30. Rossmann P, Jirka J, Matoušovic K. Renal allograft biopsy. Image, interpretation, interventions. Academia, Prague: 1997, 224-230. 31. Vasconcelos VT, Katayama RC, Ribeiro MF et al. Kidney weight and volume among living donors in Brazil. Sao Paulo Med J 2007, 125: 223-225.

prof. MUDr. Karel Matoušovic, DrSc. Transplantaèní centrum FN Motol Interní klinika UK 2. LF a FN Motol V Úvalu 84 150 06 Praha 5 e-mail: [email protected]

Aktuality v nefrologii

Časopis najdete v plném znění na našich webových stránkách www.tigis.cz Počet zobrazení stránek za rok 2011 byl 145 428