Sonografie transplantované ledviny
H.Mírka, K. Ohlídalová, V. Skála, T. Reischig* Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN, Plzeň *I. interní klinika LF UK a FN Plzeň
Transplantace ledviny • • • • •
1902 - tx. ledviny psa na krk kozy (E. Ulmann, AT) 1950 - první tx ledviny u člověka (R. Lawler, USA) 1954 - první úspěšná (J. Murray, USA) 1961 - první u nás (P. Navrátil, Hradec Králové) do r. 2009 - 8400 transplantací ledvin (nejvíce IKEM)
• ČR je na předních místech světových žebříčků
Transplantace je nejvýhodnějším řešením chronického selhání ledvin J. Murray
Transplantace ledviny • žijící dárce - životnost 15-20 let - plánovaný výkon - u nás jen 8% • kadaverozní dárce - životnost 7-10 let - bijící x nebijící - akutní výkon
- obvykle extraperitoneální uložení - nejčastěji pravá jáma kyčelní
- 1 dospělá ledvina, ev. 2 dětské ledviny - imunosupresivní léčba (antirejekční, udržovaci)
Lericheův syndrom s postižením renálních tepen, intraperitoneální tx na bypass
Zobrazovací metody • • • •
předtransplantační vyšetření vyšetření dárce sledování štěpu vyšetření vlastních ledvin
Vyšetření štěpu
• sonografie - morfologie, vaskularizace • dynamická scintigrafie - funkce • CT, MR, DSA, cystografie … ATN
Sonografické vyšetření • • • •
vstupní vyšetření do 24 hod. po transplantaci kontroly k detekci komplikací pravidelné roční kontroly navigace intervencí
1. 2. 3. 4. 5.
morfologie ledviny (rozměry, tvar, CM diferenciace, ložiska, dutý systém…) Doppler (cévní stopka, prokrvení ledviny, periferní resistence…) okolí (kolekce…) močový měchýř vyšetření vlastních ledvin (vždy při ročních kontrolách)
Vlastní ledviny • infekční fokus • zdroj hypertenze • vyšší riziko karcinomu - imunosuprese - dialýza
Normální nález v B-modu • • • • •
lehké zvětšování v prvním 1/2 roce hypotonie dutého systému, pigtail (popsat!) drobné kolekce v okolí s tendencí k regresi menší kapacita močového měchýře redukce parenchymu u starších štěpů
1 týden po Tx
11 let po Tx
Normální dopplerovský nález • cévní tok viditelný až do periferie (nelze ale měřit kortikální perfuzi) • nízkoodporová křivka • intrarenálně - RI do 0,75, AT do 100 ms, Vmax 20-50cm/s (interlobární tepny, oba póly a pars intermedia)
• a. renalis - Vmax < 200 cm/s (za anastomozou mírné turbulence) • kontinuální žilní tok
RI = (vs-vd)/vs
Komplikace po transplantaci Nefrologické
Cévní Urologické Kolekce tekutiny
Nádory
Časné (1.-4. týden)
Pozdní (>4. týden)
Akutní tubulární nekróza Hyperkutní rejekce Akutní rejekce
Akutní rejekce Chronická nefropatie (rejekce) Cyklosporinová toxicita Infekce Transfer od dárce Stenóza tepny
Trombóza žíly Trombóza tepny Edém ureteru Obstrukce pigtailu
Striktura ureteru Nefrolithiasa
Hematom Serom Urinom Absces
Lymfokéla
PTLD Lymfom Kaposiho sarkom Karcinom
Nefrologické komplikace Vaskulární rejekce
• • • •
sonograficky nerozlišitelné určitý potenciál má CEUS přínosnější je scintigrafie biopsie je nezbytná
Sonografické nálezy: • • • • •
zcela normální štěp edém parenchymu vzestup periferní resistence kyvadlový tok ruptura štěpu
Edém parenchymu u ATN
Ruptura štěpu • nejčastěji následek rejekce nebo ATN • možná i souvislost s biopsií nebo cévní okluzí • nutnost chirurgické revize (obvykle graftektomie)
Význam měření RI • izolované měření RI má malý význam • při pravidelném sledováních může indikovat rozvoj komplikace • zvýšený RI ve 3 měs. (>0,8) je nepříznivým prognostickým faktorem* * Radermacher et al., NEJM 2003
Příčiny vysokého RI: • akutní rejekce • akutní tubulární nekróza • cyklosporinová toxicita • infekce • obstrukce
• venozní tromboza • komprese
Biopsie štěpu • protokolární biopsie - 3 měsíce, 3 roky • jinak nevysvětlitelná dysfunkce • standardně USG, výjiměčně CT kontrola (např. intraperitoneální štěp) •
poloautomatická jehla nebo bioptické dělo 16 - 18 G (alesp. 6 glomerulů)
•
po výkonu komprese a 24 hod. klid na lůžku
ATN
Komplikace po punkci • celkem 3 - 8 % • • • • • •
hematom ................... velký ve 2,5 %* hematurie …….......… velká ve 3,5 %* AV píštěl …………….. 7,3 %* pseudoaneurysma .... poranění jiných orgánů (střevo, játra) absces (infekce hematomu)
Subkapsulární hematom
* Schwarz, Am J Transplant 2005
Koagulum v pánvičce, hydronefróza
AVF a pseudoaneurysma
Malá AVF
• obvykle nevýznamné, spontánně regredující
PSA
Infekce močových cest, pyelonefritis • • • • • •
zesílení stěny dutého systému hydronefróza známky cystitis edém parenchymu okrsky hypoperfuze absces
Edém stěny pánvičky u PN
nespecifické nálezy
Perinefrické kolekce • relativně častá komplikace (až 50%) • většina klinicky nevýznamná • aseptické se mohou infikovat
• dif. dg. perkutánní aspirací • kolekce v podkoží jsou často přehlížené
Kolekce
Uložení
Charakteristika
Urinom
při dist. ureteru
anechogenní, bez sept
Hematom
kdekoliv
komplexní, tendence k regresi
Serom
kdekoliv
anechogenní
Absces
kdekoliv
pouzdro, vyšší echogenita
mezi štěpem a MM
anechogenní, septace, tendence k progresi
Lymfokéla
Akutní hematom
Starší hematom
Lymfokéla • nejčastější kolekce způsobující obstrukci • základ při operaci, projevy později • léčba - fenestrace, sklerotizace
Obstrukce dutého systému • • • • • • •
obstrukce pigtailu edém ureteru útlak koagulum konkrement striktura reflux
• mírná hypotonie je obvyklá • předchází zvýšení RI
Urolithiasa • • • •
u 15 % přetrvává hyperkalcémie u 1- 2 % klinicky významné kameny citlivější je nativní CT nezapomínat na močový měchýř
Cévní komplikace • • • • •
trombóza žíly trombóza tepny infarkt stenóza tepny torze štěpu
Infarkt při uzávěru dolní polární tepny
Okrsky hypoperfuze 1. infarkt 2. AV píštěl 3. infekce Zdvojená tepna štěpu
Trombóza žíly • obvykle v časné fázi • absence žilního toku • rozšířená žíla, nehomogenní lumen • kyvadlový tok v tepnách • problematická detekce inkompletní
Zdvojená tepna štěpu
Dif. dg. kyvadlového toku
1. 2. 3. 4.
žilní trombóza torze štěpu komprese žíly těžký edém (rejekce)
Stenóza tepny • • • • • •
•
obvykle během prvního roku SE 87-94 %, SP 86-100 % zúžení lumen zvýšení Vmax nad 200 cm/s turbulence pokles RI (<0,5), vzestup AT (>100 ms)
tepen může být více - informace od operatéra
50 % v anastomoze častěji u end-to-end stenóza vlastní tepny kinking, torze (pulsus tardus et parvus)
Torze štěpu • otočení kolem osy • nejčastěji při intraperitoneálním uložení • abnormální poloha štěpu, edém parenchymu • postižení žíly - nález jako u trombózy
• postižení tepny - nález jako u stenózy nebo uzávěru
Torze o 180°, extraperitoneální štěp, neklidný pacient
IOUS po detorzi
Nádory • prevalence malignit 6 % (100x více než běžná populace)
• nejčastěji kožní karcinomy a lymfom • tumory ledvin (vlastní 90 %, štěp 10%) • potransplantační lymfoproliferativní onemocnění (souvislost s EB virem)
Konvenční renální karcinom, klinicky hematurie
Systémové komplikace • riziko infekcí zvýšené v prvním ½ roce • kardiovaskulární onemocnění
(30 % úmrtí s funkčním štěpem)
• chronické jaterní selhání - toxicita léčby
(8-28 % úmrtí s funkčním štěpem)
• následky kortikoterapie - obezita, diabetes
Nocardia astreroides - pneumonie + absces v psoatu
Kontrastní ultrasonografie • KL se nevylučuje ledvinami !!! 1. dif. dg. ložisek (cysta x solidní) 2. vyšetření anastomozy 3. hodnocení perfuze
Vyšetření perfuze • • • •
aplikace KL (1,2-2,4 ml) náběr dat při prvním oběhu KL nebo po destrukci bublin korekce pohybu výpočet křivky sycení a parametrů perfuze
Parametr
Jednotka
intenzita signálu procento max. nasycení (A)
%
čas do max. nasycení (TTP)
s
nárůst sycení
%/s
rychlost bublin (β)
1/s
Výpočet křivky sycení
y=A(1-e-βt) Průtok ~ A * β
Závěr • USG je základní zobrazovací metodou při sledování štěpu
• dobré výsledky u chirurgických komplikací
• omezené možnosti u nefrologických komplikací • CEUS může přinést zlepšení • biopsie je v této oblasti ale stále zlatým standardem
www.radiologieplzen.eu informační portál kliniky zobrazovacích metod
