Funkãní poruchy trávicího traktu: dráïdiv traãník

17 • 4 • 2007

gastroenterologie/hepatologie

Funkãní poruchy trávicího traktu: dráÏdiv˘ traãník MUDr. Tomislav Švestka, CSc.

Přehledy-názory-diskuse

IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Souhrn Švestka T. Funkční poruchy trávicího traktu: dráždivý tračník. Remedia 2007; 17: 362–366. Funkční poruchy horní a dolní části trávicího traktu představují v současné době stále velmi frekventovaný a aktuální problém lékařské praxe praktických a odborných lékařů. Tato skupina onemocnění patří k diagnosticky i léčebně komplikovaným chorobám. To je dáno tím, že i při současných patofyziologických znalostech a diagnostických možnostech nelze zcela jednoznačně vždy označit příčinu či kombinaci příčin vzniku funkčních poruch horní a dolní části trávicího traktu. Tento stav má za následek složitost vlastní diagnostiky i následné léčby. Klíčová slova: funkční porucha – horní a dolní dyspepsie – etiologie – motilita – viscerální percepce – dráždivý tračník – dieta – léčba.

Summary Švestka T. Functional disorders of the digestive tract: irritable colon. Remedia 2007; 17: 362–366. Functional disorders of the upper and lower digestive tract pose a current and common problem in practice to both general practitioners and specialized physicians. The diagnosis as well as treatment of this group of diseases are complicated. A plausible explanation lies in the fact that even the existing pathophysiological knowledge and available diagnostic methods do not always allow unequivocal identification of the cause, or of a combination of causes, underlying the development of functional disorders in the upper and lower digestive tract, which, in turn, makes the diagnosis and treatment difficult. Key words: functional disorder – upper and lower dyspepsia – etiology – motility – visceral perception – irritable colon – diet – treatment.

Funkãní poruchy trávicího traktu Funkãní porucha trávicího traktu (horní a dolní dyspepsie) je soubor klinick˘ch obtíÏí projevující se trávicími obtíÏemi pacientÛ, které jsou vyvolány poruchou funkce jednotliv˘ch orgánÛ trávicího traktu nebo celého trávicího traktu bez pfiítomnosti organick˘ch zmûn. Z toho vypl˘vá, Ïe nejsou pfiítomny Ïádné organické, anatomické, histologické, biochemické, ultrasonografické, endoskopické, nebo dokonce histochemické zmûny [1, 2]. Neurózy a psychózy patfií do oboru psychiatrie. Somatické obtíÏe u této skupiny pacientÛ se ãasto „projevují“ v oblasti trávicího traktu, a tak se mnoho pacientÛ zpoãátku objevuje i u gastroenterologÛ. Navíc tyto stavy jsou velmi ãasto doprovázeny situaãními stavy typu karcinofobie, hypochondrie aj. V ãeském lékafiském písemnictví má problematika funkãních chorob trávicího traktu dlouhodobou tradici. První informace o funkãních poruchách se datují od období osmdesát˘ch let 19. století a jsou spojeny se jmény prof. Maixnera a prof. Thomayera. Na tomto místû je nutno zmínit se o klasifikaci funkãních poruch podle prof. Mafiatky. Ta byla publikována jiÏ v roce 1964 prakticky s velmi podobn˘m klasifikaãním systémem, kter˘ je uznáván v dne‰ní dobû (¤ímská klasifikace III, 2006) [3, 4]. V gastroenterologické praxi tvofií tyto poruchy skoro polovinu chorobn˘ch stavÛ, pro které pacienti vyhledávají lékafiské vy‰etfiení. Podle literárních údajÛ se poãty

362

Funkční poruchy trávicího traktu: dráždivý tračník

pacientÛ s funkãní poruchou trávicího traktu statisticky rÛzní. Prevalence této poruchy se uvádí asi u 25–50 % populace. Praktického lékafie vyhledává jen jedna ãtvrtina pacientÛ. DÛvodem je to, Ïe obtíÏe jsou u tûchto pacientÛ minimální nebo se objevují pfiechodnû. U ãásti pacientÛ je hlavním dÛvodem vy‰etfiení lékafiem, kromû funkãních poruch, i obava ze závaÏného onemocnûní, zejména nádorového [1]. Nejãastûj‰ím onemocnûním ze skupiny v‰ech funkãních chorob je dráÏdiv˘ traãník, kter˘ postihuje 14–24 % Ïen a 5–19 % muÏÛ. Ve vy‰‰ím vûku jiÏ obvykle není dráÏdiv˘ traãník diagnostikován, ale pfii podrobné anamnéze lze zjistit, Ïe tûmito obtíÏemi pacienti trpûli dfiíve. Zpoãátku se pÛvod funkãních poruch pfiiãítal zmûnám sekrece fermentÛ v trávicím traktu. Nyní je funkãní porucha trávicího traktu chápána jako porucha regulace ãinnosti. Ta se neprojevuje jen v oblasti svûraãÛ (kardie, pyloru), n˘brÏ zmûnou motility, tonu a vyprazdÀování-uvolÀování enzymÛ celého trávicího traktu. Motilita spoleãnû se zv˘‰enou viscerální senzitivitou, psychosociálním stavem a pravdûpodobnû i centrálnû nervovou dysregulací vytváfií podmínky pro vznik tûchto obtíÏí a je dnes povaÏována za nejdÛleÏitûj‰ího patofyziologického ãinitele v etiopatogenezi funkãních chorob. Regulaci motility je moÏno ovlivnit i fiadou dal‰ích mechanismÛ (nervov˘, parakrinní a endokrinní systém aj.). Zevní prostfiedí vytváfií nejrÛznûj‰í stresové zátûÏové situace. Mezi nû patfií nespo-

kojenost, rodinné problémy, existenãní problémy, zodpovûdná práce, pfiepracování, stres, konfliktní vztahy, ale i nevhodná Ïivotospráva ãi stravovací reÏim. V dÛsledku tûchto faktorÛ následnû mÛÏe docházet ke zmûnám ostatních ãinností v trávicím traktu (napfi. Ïaludeãní, stfievní sekrece aj.), které pak následné funkãní poruchy vyvolávají nebo dosavadní prÛbûh funkãních poruch zhor‰ují. Jedním z pfiíznakÛ funkãních poruch je nesná‰enlivost urãit˘ch potravin s následnou nutností dodrÏování diety (alergie, idiosynkrazie). Tento stav se povaÏoval i za moÏnou pfiíãinu vzniku funkãních poruch. Potvrdilo se, Ïe potravinová nesná‰enlivost je následkem, a ne pfiíãinou funkãních chorob. Nelze vylouãit, Ïe na‰e souãasné znalosti a diagnostické moÏnosti jsou omezené. Lze oãekávat, Ïe v budoucnu bude zdokonalena diagnostika (RTG a izotopové metody, manometrie aj.), která bude schopna objasnit pfiíãinu funkãních poruch, a to jak na úrovni celulární, tak moÏná i subcelulární. SloÏitost problematiky funkãních poruch zpoãátku neumoÏÀovala jednotnou klasifikaci. Skupina odborníkÛ zab˘vajících se touto problematikou vedená D. A. Drossmanem trvale sleduje tuto problematiku se snahou o revizi a aktualizaci klasifikace funkãních poruch. Ty jsou rozdûleny do skupin A–G. Poslední kapitola H zahrnuje pediatrickou problematiku. Klasifikace byla dosud uvedena dvakrát. V obou pfiípadech Drossman a kol. na základû fiady studií ucelenû prezentovali diagnostická kritéria a schémata [4, 5].

17 • 4 • 2007


zjistit známky vegetativních stigmat, jako jsou studená a vlhká akra, pfii rozãilení erytém v obliãeji ãi zarudlé skvrny na krku a ve v˘stfiihu, tachykardie, neklid, tfies prstÛ, respiraãní arytmie aj. Funkãní poruchy horní ãásti trávicího traktu – Ïaludku – jsou charakterizovány zejména poruchou motility a sekrece. Typická je bolest rÛzné intenzity lokalizovaná v horní polovinû bfiicha vãetnû epigastrické bolesti. Souãasnû se objevuje pocit pfiekyselení a moÏné pfiítomnosti pyrózy. V tomto pfiípadû je nutno endoskopií vylouãit zejména vfiedovou chorobu nebo refluxní ezofagitidu [1, 2]. Funkãní biliární poruchy se oznaãují jako biliární dyskineze. Projevují se bolestí v pravém podÏebfií, která je záchvatovitá a vût‰inou vzniká náhle a vyzafiuje do zad. Doba trvání je rÛzná, mohou se pfiipojit nauzea i zvracení [1, 2]. K poruchám dolní ãásti trávicího traktu patfií funkãní prÛjem a zácpa. Funkãní prÛjem se klinicky projevuje bezbolestn˘m prÛjmem, kter˘ se objevuje nûkolikrát dennû, ale nikdy ne v noci. Chybí pravidelnost ve vyprazdÀování, nejsou typické debakly. Funkãní zácpa znamená sdruÏení zácpy a bfii‰ních spastick˘ch bolestí. Zácpa je individuálnû velmi rozdílná, stolice je kouskována ve formû tuh˘ch skybal, pfiípadnû ve stuÏkovité formû [1, 2]. Stanovení správné diagnózy mÛÏe b˘t snadné, pokud jsou obtíÏe typické. Základem je vÏdy peãlivá anamnéza. Pfiíznaky jako celek a nûkteré charakteristické projevy a okolnosti nemoci umoÏÀují stanovit diagnózu s velkou pravdûpodobností. DÛleÏitou ãástí anamnézy je i léková anamnéza. V souãasné dobû se bûÏnû uÏívá fiada léãiv, která mohou vyvolat obtíÏe podobné jako u funkãních poruch. Jedná se o kyselinu acetylsalycilovou, nesteroidní antirevmatika (NSA) a ãasté uÏívání antibiotik. Dal‰ím krokem je pak tzv. negativní sloÏka diagnózy, která spoãívá ve vylouãení organického onemocnûní, jeÏ by mohlo klinické obtíÏe vyvolat. K varovn˘m pfiíznakÛm, které prakticky vyluãují diagnózu funkãní poruchy trávicího traktu, patfií anémie, objektivnû prokázané hubnutí, vûk, dysfagie a odynofagie, teploty, melena ãi hemateméza, zvracení, ikterus, hmatná rezistence v bfii‰e (tab. 2) [6]. V souãasné dobû neexistuje laboratorní test, kter˘ by zcela jednoznaãnû potvrdil funkãní poruchu trávicího systému. Je v‰ak tfieba vÏdy laboratorní vy‰etfiení provést. Vy‰etfiení vede spí‰e k potvrzení organick˘ch zmûn v organismu. K základním laboratorním vy‰etfiením patfií krevní obraz, sedimentace, C-reaktivní protein, vy‰etfiení moãe a moãového sedimentu, kompletní jaterní soubor, amylázy, urea, kreatinin, glykémie a dal‰í laboratorní testy podle cha-

Tab. 1 FUNKâNÍ GASTROINTESTINÁLNÍ PORUCHY – ¤ÍMSKÁ KLASIFIKACE III (2006) A. funkãní jícnové poruchy A1. funkãní pyróza A2. funkãní bolest na hrudi pravdûpodobnû jícnového pÛvodu A3. funkãní dysfagie A4. globus B. funkãní gastroduodenální poruchy B1. funkãní dyspepsie B1a. postprandiální distress (bolestiv˘) syndrom


V roce 2006 byla pfiedstavena poslední klasifikace oznaãovaná jako ¤ímská klasifikace III (Rome III, The Functional Gastrointestinal Disorders, 2006), viz tab. 1 [3, 4]. Nejv˘znamnûj‰í zmûnou oproti pfiede‰l˘m klasifikacím je ãasová podmínka, která charakterizuje funkãní poruchy jako obtíÏe trvající minimálnû 3 mûsíce. Funkãní poruchy se mohou objevovat intermitentnû se zaãátkem obtíÏí nejménû 6 mûsícÛ pfied stanovením diagnózy, vãetnû pfiejmenování stavÛ na jednotlivé syndromy. Funkãní poruchy zaÏívacího traktu pfiedstavují nejednotné onemocnûní. To se projevuje rozdílností klinick˘ch symptomÛ. Jedná se o soubor nepfiíjemn˘ch obtíÏí, které charakterizují poruchy trávení. Podle lokalizace obtíÏí rozdûlujeme funkãní poruchy do dvou typÛ: 1. Pro jícnovou, Ïaludeãní, duodenální a jiné dyspepsie (horní dyspepsie) je typická lokalizace v epigastriu a nad pupkem ve stfiední ãáfie. Jedná se zejména o tlakovou bolest, pocit plnosti, pocit ‰patného trávení. Mnohdy to mÛÏe b˘t nauzea, nad˘mání, fiíhání, pocit pachutí v ústech, hofikost, salivace. 2. Pro stfievní dyspepsii (dolní dyspepsie) je typické, Ïe lokalizace obtíÏí je ménû urãitá. K dal‰ím symptomÛm patfií pocit nadmutí, zv˘‰ená flatulence, nûkdy i neurãité bolesti bfiicha související s pasáÏí stolice. S tím mohou souviset i poruchy vyprazdÀování spojené s kvalitou stolice. Podle ãasového intervalu je moÏno prÛbûh funkãních poruch rozdûlit na akutní a chronickou dyspepsii. Akutní dyspepsie vzniká ve vût‰inû pfiípadÛ nevhodnou alimentární zátûÏí, infekcí nebo toxick˘mi vlivy ze zevního prostfiedí. KaÏdá klasifikace a rozdûlení má své v˘hody a nev˘hody. Z urãitého pohledu by bylo v˘hodné rozli‰ení funkãních poruch trávicího traktu na chorobné stavy, které mají symptomatologii nervovou nebo trávicí. Toto rozli‰ení má v˘znam pro léãbu, neboÈ neuropsychopatické poruchy neovlivÀují v˘konnost trávicích orgánÛ, a tudíÏ nejsou vhodná dietní opatfiení spolu s farmakoterapií. Naproti tomu trávicí poruchy nejsou skuteãn˘mi orgánov˘mi chorobami (neorganick˘mi), takÏe dietní opatfiení a farmakoterapie jsou v˘znamnou sloÏkou péãe o pacienty s funkãními poruchami. Pro vlastní funkãní poruchu je typick˘ chronick˘ prÛbûh, kdy obtíÏe pacienta by mûly trvat déle neÏ 3 mûsíce. K v˘‰e uveden˘m obtíÏím se pfiipojují i celkové obtíÏe. K nim fiadíme únavnost, nevÛli, poruchu koncentrace, poruchy spánku, anxiozitu, deprese ãi fobické stavy. Je rovnûÏ doloÏeno, Ïe u pacientÛ s funkãními poruchami trávicího traktu se mnohem ãastûji vyskytují i psychiatrické poruchy neÏ u pacientÛ s organick˘m onemocnûním. Je moÏno

B1b. syndrom epigastrické bolesti B2. fiíhání B2a. aerofagie B2b. nespecifické nadmûrné fiíhání B3. nauzea a zvracení B3a. chronická idiopatická nauzea B3b. funkãní zvracení B3c. syndrom cyklického zvracení B4. ruminaãní syndrom dospûl˘ch C. funkãní stfievní poruchy C1. dráÏdiv˘ traãník (irritable bowel syndrome) C2. funkãní nad˘mání C3. funkãní zácpa C4. funkãní prÛjem C5. nespecifická funkãní stfievní onemocnûní D. funkãní bfii‰ní bolestivé syndromy E. funkãní poruchy Ïluãníku a Oddiho svûraãe E1. funkãní poruchy Ïluãníku E2. funkãní biliární poruchy Oddiho svûraãe E3. funkãní pankreatické poruchy Oddiho svûraãe F. funkãní anorektální poruchy F1. funkãní fekální inkontinence F2. funkãní anorektální bolest F2a. chronická proktalgie F2a1. syndrom levatoru ani F2a2. nespecifická funkãní anorektální bolest F2b. proktalgia fuga F3.funkãní poruchy defekace F3a. dyssynerická defekace F3b. nedostateãná defekaãní propulze G. funkãní poruchy: novorozenci a batolata G1. dûtská regurgitace G2. dûtsk˘ ruminaãní syndrom G3. syndrom cyklického zvracení pokračování na následující straně


363

17 • 4 • 2007

pokračování z předchozí strany G4. dûtská kolika G5. funkãní prÛjem G6. dûtská dyschezie H. funkãní poruchy: dûti a dospívající


H1. zvracení a aerofagie H1a. ruminaãní syndrom dospívajících H1b. syndrom cyklického zvracení H1c. aerofagie H2. abdominální bolest spojená s funkãními gastrointestinálními onemocnûními H2a. funkãní dyspepsie H2b. dráÏdiv˘ traãník (irritable bowel syndrome) H2c. bfii‰ní migréna H2d. funkãní bfii‰ní bolest u dûtí H2d1. syndrom funkãní bfii‰ní bolesti u dûtí H3. zácpa a inkontinence H3a. funkãní zácpa H3b. neretenãní fekální inkontinence podle [3] – Luká‰, et al., 2007

Tab. 2 P¤ÍZNAKY VYLUâUJÍCÍ DIAGNÓZU FUNKâNÍ PORUCHY anémie krev ve zvratcích nebo ve stolici horeãky nevysvûtliteln˘ vût‰í úbytek hmotnosti projevy malabsorpce (steatorea, hubnutí, karenãní projevy) dysfagie a odynofagie (bolesti pfii polykání) Ïloutenka vÏdy je podezfielá krátká anamnéza a vûk > 45–50 let! podle [6] – Luká‰, et al., 2007


24hodinová pH-metrie jícnu, bakteriologické a parazitologické vy‰etfiení stolice, radionuklidová vy‰etfiení zaÏívacího traktu, CT bfiicha, NMR aj. Vzhledem k nejasné etiologii a patogenezi je léãba pacientÛ s funkãní poruchou mnohdy velmi komplikovaná a ve vût‰inû pfiípadÛ i dlouhodobá. VÏdy je nutno u pacientÛ dodrÏovat zásadu léãby vedoucího symptomu. Základem léãby funkãních poruch je zejména psychoterapie. Pacientovi je tfieba vysvûtlit podstatu onemocnûní, provést s ním rozbor Ïivotosprávy, stravovacích a reÏimov˘ch návykÛ. Je tfieba doporuãit dostatek aktivního odpoãinku vãetnû dostateãného spánku. Je potvrzeno, Ïe na pacienta rovnûÏ pfiíznivû pÛsobí negativní v˘sledek v‰ech vy‰etfiení, kter˘ prokáÏe, Ïe se nejedná o Ïádné závaÏné, zejména nádorové onemocnûní. Nedílnou souãástí léãby pacientÛ je empatick˘ a individuální pfiístup lékafie, kter˘ tak provádí souãasnû psychoterapii u nehomogenní a problematicky léãitelné skupiny pacientÛ. Pokud psychoterapie nestaãí, je vhodné podávat na pfiechodnou dobu léky ovlivÀující psychiku pacienta – antidepresiva a antipsychotika (amitriptylin, dosulepin, sulpirid aj.). Pfii neúspûchu a pfii nutnosti této léãby je potfieba konzultovat vÏdy psychiatra. Informace o úãincích rÛzn˘ch lékov˘ch skupin jsou u funkãních poruch nejednotné. U nemocn˘ch se známkami poruchy motility jsou podávána prokinetika (itoprid, metoklopramid, domperidon). Dal‰í moÏností u horní dyspepsie je léãba blokátory H2 receptorÛ (ranitidin, famotidin). Inhibitory protonové pumpy (omeprazol, lansoprazol aj.) se indikují spí‰e v˘jimeãnû. U urãité skupiny pacientÛ je pfiíznivá odpovûì na léãbu, která spoãívá v substituci trávicích enzymÛ (pankreatická substituce). Na trhu jsou pfiípravky, které jsou v souãasné dobû bez preskripãního omezení a obsahují dostateãn˘ poãet jednotek lipázy. Ve vût‰inû pfiípadÛ je léãba pacientÛ dlouhodobá a spojená s kombinací v˘‰e uveden˘ch léãiv.

DráÏdiv˘ traãník rakteru obtíÏí pacienta. Je nutno provést vÏdy ultrasonografické vy‰etfiení bfiicha. U urãité skupiny pacientÛ je provádûno i endoskopické vy‰etfiení horní a dolní ãásti trávicího traktu. Pfii endoskopii horní ãásti trávicího traktu je vhodné doplnit bioptická vy‰etfiení spolu s vy‰etfiením na helikobakterovou infekci. Role mikroorganismu Helicobacter pylori a jeho vztah k funkãním chorobám je zatím stále nejasn˘ a eradikaãní léãba u funkãní poruchy není zárukou zmírnûní obtíÏí pacientÛ. U Ïen bychom nemûli zapomínat na gynekologické vy‰etfiení. Dal‰í vy‰etfiení by mûla patfiit jiÏ v˘hradnû do indikace specialisty. K nim patfií napfi.

364


Mezi nejãastûj‰í stesky pacientÛ s dolní funkãní poruchou patfií obtíÏe spadající do diagnózy funkãní kolopatie – dráÏdiv˘ traãník. Mechanismem vzniku dráÏdivého traãníku je abnormální motilita a viscerální percepce, psychosociální vlivy, luminální obsah dráÏdící tenké a tlusté stfievo (laktóza, Ïluãové soli, mastné kyseliny s krátk˘m fietûzcem, potravinové alergeny). Pfii etiopatogenezi dráÏdivého traãníku nelze vylouãit i podíl nerovnováhy transmiterÛ vãetnû moÏn˘ch zánûtliv˘ch zmûn stfievní sliznice. DráÏdiv˘ traãník je charakterizován nutkav˘mi defekacemi, nepravidelnou stolicí mnohdy spojenou s kolikovit˘mi

bolestmi v bfii‰e. Stavy mohou b˘t zhor‰ovány zejména psychickou nebo fyzickou zátûÏí, nevhodnou stravou. Nûkdy v‰ak bolesti bfiicha, vût‰inou po defekaci, mizí. Tyto obtíÏe mohou b˘t obãasné nebo pravidelné [7, 8]. Pro obãasné obtíÏe jsou typické ranní debakly. Jde o sérii nûkolika po sobû jdoucích nutkav˘ch defekací. Zpoãátku mÛÏe b˘t stolice i ãásteãnû formovaná, následující jsou potom jiÏ jen prÛjmovité, ãi dokonce tekuté. Tomuto stavu pfiedchází kolikovité bolesti bfiicha, které po defekacích mizí. Frekvence tûchto stavÛ je rozdílná. Nejãastûj‰í pfiíãinou je psychická zátûÏ, nevhodná strava. Nûkdy pfiíãinu nevypátráme. Pravidelné obtíÏe se objevují pod obrazem frakcionované ranní defekace s postupnou fiídkou konzistencí stolice, v rÛzném ãasovém odstupu po pfiíjmu potravy, zejména ráno. Nemají tak boufiliv˘ prÛbûh, ale jsou dlouhodobé a zcela pravidelné. Takto postiÏen˘ pacient se ve vût‰inû pfiípadÛ vyh˘bá pfiíjmu potravy. Tím dochází k fiadû problémÛ pfii cestû do práce, v osobním Ïivotû, má-li nûkam cestovat aj. Klinick˘ prÛbûh není tak boufiliv˘, projevuje se bez vût‰ích kolikovit˘ch bolestí. RovnûÏ je moÏn˘ trval˘ prÛbûh obtíÏí. ObtíÏe nemají záchvatovit˘ ráz. Jedná se o stál˘ pocit plnosti, nadmutí, ve vût‰inû pfiípadÛ spojené s flatulencí. Navíc b˘vají i borgorytmy, které pacienti ‰patnû tolerují. Flatulence je vÏdy zv˘‰ená. Klinick˘ prÛbûh mÛÏe b˘t podobn˘ kvasné enteropatii, která je podmínûna vystupÀováním kvasn˘ch procesÛ spojen˘ch s urychlením stfievní pasáÏe a dysmikrobií. Pokud je prÛbûh dráÏdivého traãníku typick˘, je ve vût‰inû pfiípadÛ moÏno stanovit diagnózu jiÏ na základû anamnézy a typick˘ch symptomÛ, které vyluãují organické onemocnûní. Ke stanovení diagnózy pfiispívá negativní vy‰etfiení spolu s eventuálním pozitivním terapeutick˘m testem. Ke kritériím, která vyluãují diagnózu dráÏdiv˘ traãník, patfií pozdní vûk, anémie, hubnutí, krátkodobá anamnéza, melena, hmatná rezistence. Ve vût‰inû pfiípadÛ jsou pacienti s diagnózou dráÏdiv˘ traãník kompletnû vy‰etfieni. Jejich vy‰etfiení je nûkdy ãasovû nároãné i nákladné. Nelze nikdy opominout, Ïe pod obrazem dráÏdivého traãníku se mÛÏe odhalit závaÏné onemocnûní vãetnû nádorového procesu. Z tohoto dÛvodu vût‰inou pacient podstupuje kompletní laboratorní vy‰etfiení, kultivaãní a parazitologické vy‰etfiení stolice. Následnû je vy‰etfiení doplnûno ultrasonografií bfiicha a velmi ãasto i koloskopick˘m vy‰etfiením tlustého stfieva s biopsiemi, které vylouãí organické postiÏení sliznice tlustého stfieva vãetnû mikroskopického zánûtu sliznice tlustého stfieva. Tato základní vy‰etfiení pak mohou

17 • 4 • 2007


b˘t doplnûna o fiadu speciálních vy‰etfiení, která diagnózu obtíÏí pacienta je‰tû upfiesní. Tûmito vy‰etfieními je vylouãena organická pfiíãina obtíÏí, coÏ je základní podmínka pro potvrzení funkãní poruchy – dráÏdivého traãníku.

Léãba dráÏdivého traãníku je vÏdy komplexní. Existují postupy, které jsou obecnû platné pro v‰echny typy funkãních poruch. Speciální léãebná opatfiení jsou modifikována podle jednotliv˘ch typÛ funkãních poruch a dominujících symptomÛ. K obecn˘m pravidlÛm patfií úprava životosprávy s poÏadavkem práce v klidném prostfiedí s moÏností dodrÏování principÛ pravidelného stravování. Stresující a psychicky zatûÏující pracovní prostfiedí mÛÏe b˘t v˘znamn˘m ãinitelem pfii vyvolání vzniku dráÏdivého traãníku. Odpoãinek po práci by mûl b˘t dostateãn˘ a pravideln˘. Je Ïádoucí aktivní odpoãinek s orientací na sport a záliby. Spánek by mûl b˘t dostateãn˘. Pfii nespavosti je vhodné zvolit úãinnou farmakologickou léãbu, která navozuje fyziologick˘ spánek s minimálními vedlej‰ími úãinky. To v‰e by mûlo u pacienta vést ke zklidnûní a harmonizaci psychiky. Ve vût‰inû pfiípadÛ není

mikroorganismÛ. Navíc vytváfiejí dÛleÏité substráty, které se podílejí na regulaci nûkter˘ch stfievních funkcí. Vykazují i v˘znamnou metabolickou ãinnost. Kombinaci prebiotik a probiotik naz˘váme eubiotika (symbiotika). Probiotické pfiípravky jsou vhodné i u stavÛ, kde jsou zfietelné klinické stavy svûdãící o podílu dysmikrobie na stfievních symptomech, jako je kvasná a hnilobná dyspepsie, stav po ATB terapii. Dosavadní zku‰enosti s tûmito pfiípravky jsou u dráÏdivého traãníku pfiíznivé a pfiedstavují i urãitou spolehlivou perspektivu v léãbû dráÏdivého traãníku, a to jak lehk˘ch, tak zejména tûÏk˘ch forem. Velmi jednoduché a bezpeãné u dráÏdivého traãníku je podání adsorbencií, která mají vazebnou schopnost pro rÛzné toxické a dráÏdivé látky obsaÏené ve stfievním obsahu. O této léãbû je tfieba vÏdy uvaÏovat, i kdyÏ obecnû jsou adsorbencia povaÏována za ménû úãinná. Spasmolytika (muskulotropní) velmi pfiíznivû pÛsobí na stfievní hypertonii a hyperkinezi tenkého a tlustého stfieva. Tím dochází k potlaãení bolestiv˘ch stfievních spasmÛ a urgentní ranní nebo postprandiální defekace [9]. Pfiíznivû pÛsobí zejména látky papaverinového typu s vlastnostmi antagonistÛ kalciového kanálu (otilonium, pinaverium, mebeverin, drotaverin). Ty jsou urãe-



Terapie funkãních poruch trávicího traktu

nutno podávat psychofarmaka kaÏdému nemocnému s dráÏdiv˘m traãníkem. Pouze v situaci, kdy pacient není schopen své problémy racionálnû fie‰it, je rozumné tyto léky na omezenou dobu pfiedepisovat [9]. Dlouhodobá preskripce je neúãelná, ‰kodlivá a mÛÏe b˘t spojena se vznikem závislosti. V praxi jsou pfiedepisována anxiolytika, antidepresiva a antipsychotika. U této skupiny pacientÛ je vhodná i konzultace s psychiatrem. DráÏdiv˘ traãník léãíme úpravou diety. Ta by mûla spoãívat v individuálním pfiíjmu potravy, která pacientovi vyhovuje a nevyvolává mu obtíÏe. U typick˘ch forem dráÏdivého traãníku lze pfiedpokládat zmûnu mikroflóry v dÛsledku poruchy motility a sekrece stfievní ‰Èávy. Pokusem o úpravu stfievní mikroflóry je postupn˘ pfiíjem vlákniny (prebiotika), která je ‰tûpena mikrobiálními enzymy. Tím vzniká fiada látek, které vytváfiejí podmínky pro stabilizaci v˘Ïivy kolonocytÛ a mikrobiální flóry. Vláknina má navíc schopnost vázat vodu, takÏe dochází k ovlivnûní frekvenãních a urgentních defekací. Jako probiotika jsou oznaãovány Ïivé organismy, které pfiíznivû ovlivÀují mikroflóru tlustého stfieva a mají fiadu pfiízniv˘ch úãinkÛ pro organismus. Jejich úãinek spoãívá v niãení jin˘ch, nepfiíslu‰n˘ch

365


17 • 4 • 2007


litu a viscerální percepci. Dochází ke zpomalení stfievní pasáÏe, ãehoÏ se s v˘hodou vyuÏívá u pacientÛ s prÛjmy (antagonisté receptorÛ 5-HT3 ). Tato skupina léãiv vykazuje ve studiích vy‰‰í úãinek v léãbû dráÏdivého traãníku, a to zejména u Ïen. Naproti tomu agonisté 5-HT4 (tegaserod, není v âR k dispozici) stimulují stfievní motilitu, sniÏují viscerální percepci. Efekt tohoto léãiva se projevuje zejména u pacientÛ s funkãním nad˘máním a zácpou [10]. Funkãní dyspepsie vyÏaduje zcela v˘jimeãnû pracovní neschopnost. Hospitalizace je nutná jen pfii naléhav˘ch stavech. Základem prevence funkãních poruch je dodrÏování reÏimov˘ch opatfiení vãetnû racionálního stravování. Je tfieba pfiipo-

menout, Ïe fiada obtíÏí pacientÛ je primárnû psychická. Následné obtíÏe pak ve vût‰inû pfiípadÛ vznikají pfii del‰í psychické zátûÏi. Prognóza pacientÛ s dyspepsií je pfiíznivá z hlediska mortality a váÏn˘ch komplikací. Je ale nejistá z hlediska kvality Ïivota. Uvádí se, Ïe funkãní poruchy se svojí chronicitou a intenzitou rovnají kvalitû Ïivota pacientÛ napfi. s ICHS nebo s jin˘mi závaÏn˘mi chorobami. Proto je vÏdy tfieba postupovat u pacientÛ s funkãními poruchami trávicího traktu pfiísnû individuálnû. Dne‰ní moderní léãba fiadû pacientÛ nemusí pfiinést okamÏitou ani dlouhodobou úlevu. Péãe o tyto pacienty je velmi nároãná a klade na lékafie, ale i o‰etfiující personál vysoké poÏadavky.

[1] Luká‰ K, et al. Funkãní poruchy trávicího traktu. Praha, Grada Avicenum 2003.

disorders and the Rome II process. Gut 1999; 45 (Suppl. 2): II1–5.

[2] Mafiatka Z. Trávicí obtíÏe v lékafiské praxi. Praha, Galén 2007.

[6] Luká‰ K, Îák A, et al. Gastroenterologie a hepatologie. Praha, Grada 2007.

[3] Luká‰ K, Hep A. ¤ímská klasifikace III (2006). âes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61: 39–45.

[7] Drossman DA. The Rome criteria process: diagnosis and legitimization of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2803–2807.

depressant medication for the treatment of irritable bowel syndrom. Art. No.: CD003460. DOI: 10.1002/14651858.CD003460.pub2The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2, 2007.

[4] Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disorders and Rome III. Gastroenterology 2006; 130: 1377–1556.

[8] Lembo AJ, Grossmann DA. Irritable Bowel Syndrom. HHC Books, Newton 2002.

ny zejména k dlouhodobé léãbû, neboÈ neovlivÀují vlastní stfievní motilitu. Pfii neúãinnosti v˘‰e uvedené léãby je moÏno pouÏívat léãiva, která v˘znamnû sniÏují stfievní motilitu. K dispozici je difenoxylát nebo loperamid, jejichÏ protiprÛjmov˘ úãinek spoãívá v pÛsobení na intramurální nervové pletenû. Tato léãiva se vyznaãují minimálními vedlej‰ími úãinky a jejich hlavní v˘hoda spoãívá v rychlém nástupu úãinku. DráÏdiv˘ traãník je ãasto spojen s nad˘máním. Velmi pfiíznivá odpovûì u pacientÛ vzniká po podání deflatulencií na bázi simetikonu. V poslední dobû se objevují léčiva na bázi serotoninu, která ovlivÀují stfievní moti-

Literatura

[5] Drossman DA. The functional gastrointestinal

366


[9] Quartero AO, Meineche-Schmidt V, Muris J, et al. Bulking agents, antispasmodic and anti-

[10] Evans BW, Clark WK, Moore DJ, et al. Tegaserod for the treatment of irritable bowel syndrome. Art. No.: CD003960. DOI: 10.1002/14651858. CD003960.pub2. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2, 2007.

Funkãní poruchy trávicího traktu: dráïdiv traãník

Recommend Documents