Fungsi dan Tata Kelola RM dalam Pelayanan Kesehatan Radita Ikapratiwi Fetty Siti N Tiara Melodi M
Definisi RM • Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan. • Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain (yang diberikan) kepada pasien (yang dipergunakan serta tersedia) pada sarana pelayanan kesehatan. • Menurut Gemala Hatta: Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
Definisi RM • Waters dan Murphy : Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”. • IDI : Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.
Rekam Medis • RM menyimpan data klinik penderita baik yang rawat inap maupun rawat jalan, disamping itu RM dapat pula bertindak sebagai suatu scratch pad yang antara lain berisi pendapat/ pandangan, kesan, atau permintaan (requests) pada anggota tim kesehatan lainnya untuk suatu layanan/tindakan/rujukan bagi penderita yang bersangkutan serta tanggapan atas permintaan/ pendapat/kesan tersebut. Dengan demikian RM juga berfungsi sebagai sarana komunikasi antar anggota tim kesehatan yang terlibat dalam pelayanan tersebut.
Bentuk Rekam Medis a. Rekam medis konvensional
• Keuntungan : mudah, bisa dilakukan oleh siapa saja dalam hal ini staf medis yang tidak memerlukan ketrampilan khusus, mudah dibawa dan diisi kapan saja dan di mana saja. • Kerugian : kesalahan dalam penulisan dan pembacaan, tidak ringkas, mudah rusak oleh keadaan basah, mudah terbakar karena terbuat dari bahan kertas, memiliki keterbatasan dalam hal penyimpanan
b. Rekam medis elektronik
• Keuntungan : ringkas, mudah dalam penyimpanan dalam jangka waktu lama. • Kerugian : mudah terserang virus yang merusak data, tidak semua orang bisa mengoperasikannya, hanya terjangkau oleh kalangan tertentu, dan tidak dapat dioperasikan apabila tidak ada sumber listrik.
Isi Rekam Medis CATATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.
karakteristik/demografi penderita tanggal kunjungan, tanggal rawat/selesai rawat. riwayat penyakit dan pengobatan sebelumnya. catatan anamnesis, gejala klinik yang diobservasi catatan diagnosis. catatan penatalaksanaan pendenita, tindakan terapi obat (nama obat, regimen dosis), tindakan terapi non-obat.
DOKUMEN
1. 2. 3.
Hasil pemeriksaan penunjang medik pemeriksaan fisik nama/paraf dokter yang menangani (diagnosis, penunjang, pengobatan) dan petugas perekam data (paramedik).
Manfaat RM (ALFRED): 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Adminstrative value Legal value Financial value Research value Education value Documentation value
Menurut Depkes RI, manfaat RM diantaranya: 1. Menjamin kelengkapan administrasi pasien 2. Membantu memperlancar administrasi keuangan pasien 3. Memudahkan perencanaan dan penilaian pelayanan medis 4. Memperlancar komunikasi antar petugas kesehatan
5. Melindungi kepentingan hukum dari berbagai pihak 6. Sebagai kelengkapan dokumentasi sarana pelayanan kesehatan 7. Sebagai bahan rujukan pendidikan dan pelatihan 8. Sebagai sumber data penelitian
Kepemilikan RM • Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. • Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat.
Syarat RM PASIEN RAWAT JALAN
• • • •
Identitas pasien Pemeriksaan fisik Diagnosis/masalah Tindakan/ pengobatan • Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
PASIEN RAWAT INAP
• Identitas pasien • Pemeriksaan, baik fisik dan penunjang • Diagnosis/masalah • Persetujuan tindakan medis (bila ada) • Tindakan/pengobatan • Lama perawatan • Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Prinsip Penyelenggaraan RM (Soeparto dkk, 2006) • • • •
Catat secara tepat Hindari pencatatan dengan sistem blok Catat segera setelah pemberian tindakan Isi bagian format pencatatan yang masih kosong
10 Prinsip RM menurut Centers for Medicare dan Medicaid Services dan TrailBlazer Kesehatan Enterprise, LLC 1. 2. •. •. •. •. •. •. 3.
Rekam medis harus lengkap dan dapat dibaca. Dokumentasi dari setiap pertemuan pasien harus mencakup: Tanggal; Alasan pertemuan itu; Sesuai sejarah dan pemeriksaan fisik dalam hubungan dengan keluhan utama pasien; Review lab, x-ray data dan layanan tambahan lainnya, bila sesuai; Penilaian, dan Rencana untuk perawatan (termasuk rencana debit, jika sesuai) Diagnosa masa lalu dan sekarang harus dapat diakses oleh mengobati dan / atau dokter konsultasi.
10 Prinsip RM... 4. Alasan dan hasil – X – Ray, tes laboratorium dan layanan tambahan lainnya harus didokumentasikan atau dimasukkan dalam catatan medis. 5. Faktor risiko kesehatan yang relevan harus diidentifikasi 6. Perkembangan pasien, termasuk respon terhadap pengobatan, perubahan dalam pengobatan, perubahan dalam diagnosis, dan pasien non-kepatuhan, harus didokumentasikan. 7. Rencana tertulis untuk perawatan harus mencakup, jika diperlukan: •. perawatan dan obat-obatan, menentukan frekuensi dan dosis •. setiap arahan dan konsultasi •. pasien / pendidikan keluarga, dan •. petunjuk khusus untuk tindak lanjut.
8. Dokumentasi harus mendukung intensitas evaluasi pasien dan / atau perawatan, termasuk melalui proses dan kompleksitas medis pengambilan keputusan s berkaitan dengan keluhan utama pasien untuk pertemuan itu. 9. Semua entri ke catatan medis harus tanggal dan dikonfirmasi. 10. Kode CPT/ICD-9-CM dilaporkan pada formulir CMS-1500 klaim harus mencerminkan dokumentasi dalam catatan medis.
Penyimpanan RM • Pasal 10 Pennenkes No. 749a menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis harus disimpan sekurang-kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien terakhir berobat.
Hak dan Kewajiban Pada RM Hak dan Kewajiban Pasien • Hak : Pasien berhak penuh atas keterangan tentang dirinya yang tertulis dalam RM dan petugas kesehatan tanpa persetujuan pasien tidak dibenarkan sama sekali menyebarluaskan keterangan tersebut. • Kewajiban : Pasien wajib memberikan keterangan yang benar dan lengkap tentang identitas, berbagai latar belakang serta masalah kesehatan yang dihadapinya.
Hak dan Kewajiban Petugas Kesehatan • Hak : Petugas kesehatan berhak memperoleh keterangan benar dan lengkap. • Kewajiban : 1. Petugas kesehatan wajib menjaga kerahasiaan ini RM dan tidak dibenarkan memberitahukan isi RM tersebut, termasuk juga kepada badan asuransi kesehatan, apabila sebelumnya tidak mendapat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. 2. Bertanggung jawab terhadap kebenaran dan kelengkapan penulisan isi RM tersebut.
Hak dan Kewajiban Pada RM Hak dan Kewajiban Sarana Pelayanan Kesehatan • Hak : Hak dari sarana pelayanan kesehatan, misal Klinik Dokter Keluarga, adalah memiliki RM yang dipergunakan. RM sebagai berkas adalah milik dan inventaris sarana pelayanan kesehatan, tetapi isinya adalah milik pasien. • Kewajiban : Sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab mnyelenggarakan pelayanan RM yang baik, termasuk bertanggung jawab pula menyediakan berbagai tenaga, sarana, prasarana yang diperlukan
Pengelolaan RM
Sistem Pengelolaan RM
Sistem Pengelolaan RM
Kerangka Hukum dan Kebijakan yang mengatur RM ▫ UU No.29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran 1.Pasal 44 ayat (1) 2. Pasal 45 ayat (5) 3. Pasal 46 ayat (1 4. Pasal 46 ayat (2 5. Penjelasan pasal 46 ayat (3) 6. Pasal 47 ayat (2) 7. Pasal 49 ayat (2) 8. Pasal 79
Kerangka Hukum dan Kebijakan yang mengatur RM ▫ Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik. ▫ SE Dirrektorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medik Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medik.
