FTO Parkinson
Rachel Bouwsma Annet Bruggeman 14-mei 2013
Inhoud: l l l l l l
Parkinson Motorische symptomen Geneesmiddelen + keuze Medicatie bij mentale stoornis Voorschrijfcijfers Conclusies/afspraken
Ziekte van Parkinson l
Progressieve neurodegeneratieve aandoening, grotendeels veroorzaakt door verlies van dopamine producerende neuronen in de substantia nigra.
l
Diagnose wordt gesteld op klinische kenmerken, gebaseerd op anamnese en gericht neurologisch onderzoek.
Hypokinetisch-rigide syndroom 1. Ziekte van Parkinson 2. Atypische parkinsonismen: l Vasculair parkinsonisme l Multiple systeem atrofie l Medicamenteus parkinsonisme l Cortobasale degeneratie l Dementie met Lewy lichaampjes l Progressieve supranucleaire verlamming
UK PDS Brain Bank Criteria ZvP l
stap 1. Het diagnosticeren van de ZvP
•
Bradykinesie + 1 van de volgende symptomen:
•
rigiditeit
•
rusttremor (4-6 Hz)
•
posturele instabiliteit (niet gerelateerd aan primair visuele, cerebellaire, vestibulaire of proprioceptieve stoornissen)
Stap 2. Exclusiecriteria diagnose ZvP Voorgeschiedenis van: •
Meerdere beroertes met een stapsgewijze progressie
•
meerdere hoofdtrauma s
•
antipsychotica of dopamine-depleterende medicijnen
•
definitieve encephalitis of oculogyre crisis, niet medicamenteus geïnduceerd
•
meer dan 1 aangedaan familielid
•
blijvende remissie
Stap 2. Exclusiecriteria diagnose ZvP l
negatieve respons op hoge dosis levodopa (als malabsorptie is uitgesloten)
•
strikt unilateraal symptomen na 3 jaar ziekte
•
andere neurologische symptomen: supranucleaire blikparese, cerebellaire symptomen,
•
vroege ernstige autonome stoornissen, voetzoolreflex volgens Babinski, vroege ernstige dementie met taal problemen, geheugenstoornissen of apraxie
•
blootstelling aan een bekend neurotoxine
•
op beeldvorming aanwijzingen voor een hersentumor of communicerende hydrocephalus
Stap 3. Ondersteunende criteria voor diagnose ZvP l
Drie of meer criteria zijn vereist voor de diagnose ZvP:
•
unilateraal begin
•
aanwezigheid van rusttremor
•
progressieve aandoening
•
blijvend asymmetrisch beeld ten nadele van de kant waar de ziekte begon
•
uitstekende respons op levodopa
•
ernstige levodopa geïnduceerde chorea
•
levodopa respons gedurende minimaal 5 jaar
•
klinisch beloop van minimaal 10 jaar
Motorische symptomen •
Waering-off: het steeds sneller uitgewerkt raken van dopaminerge medicatie met end/of/dose akinesie
•
Off-gerelateerde klachten in nacht of vroege ochtend
•
Peak-dose dyskinesieen: overbeweeglijkheid tijdens maximale concentratie van de dopaminerge medicatie in het bloed
•
Onvoorspelbare motorische responsfluctuaties: klachten die doorgaans niet direct worden gerelateerd aan de levodoparespons maar dit wel zijn, zoals parestesieen, pijn, angst, kortademigheid en zweten.
Geneesmiddelen Medicatie is niet curatief, maar symptomatisch Behandeldoel: Maximale “on” tijd met acceptabele dyskinesieën
Geneesmiddelen l l l l l
l l
Levodopa Dopamine agonisten Anticholinergica Amantidine MAO B remmers Apomorfine Duodopa
Geneesmiddelen: wat werkt waar?
Geneesmiddelen, Levodopa l
Standaardtherapie is al 30 jaar Levodopa (precursor van dopamine) Levodopa AADC
Carbidopa/benserazide Dopamine
l
Carbidopa/benserazide zijn perifere decarboxylaseremmers waardoor levodopa in CZS toeneemt en perifere bijwerkingen (misselijkheid, braken, orthostatische hypotensie) afnemen
Geneesmiddelen, Levodopa l
Dosering gevorderde fase mogelijk tot: – Groot aantal giften per dag (8-10x) – Hoge dosering (1000-2000mg per dag)
l
Belangrijk: – Strikte naleving medicatietijden (eigen beheer?) – Vermijden inname met eiwitrijk voedsel
Geneesmiddelen, levodopa l
Verenso: handreiking Parkinsonzorg: –
– –
In verpleeghuizen worden relatief lage doseringen levodopa gebruikt Kans dat patiënten groot deel van de dag “off” zijn Levodopafobie is onterecht
Geneesmiddelen l
Dopamine agonisten – – – – – – –
Pramipexol (Sifrol®) Ropinirol (Requip®) Rotigotine (Neupro®) Bromocriptine (Parlodel®) Pergolide (Permax®) Cabergoline (Dostinex) Apomorfine
Geneesmiddelen, dopamine agonisten Minder motorische bijwerkingen – Door minder sterk effect – Wel vaker bijwerkingen zoals l Hallucinaties l Hypotensie l Impulscontrolestoornis l Slaperigheid overdag
Geneesmiddelen, dopamine agonisten l
Beleid Dopamine agonisten in gevorderd stadium: – Indien ingesteld zonder hinderlijke bijwerkingen handhaven. – Niet starten.
Geneesmiddelen, overig l l l
Anticholinergica (Akineton®) MAO-B-remmers (selegiline - Eldepryl®) Amantidine (Symmetrel®) – – – –
Geen geschikt alternatief voor levodopa; Combinatietherapie mogelijk; Niet starten in vergevorderd stadium ZvP; Indien goed ingesteld zonder hinderlijke bijwerkingen: handhaven.
Geneesmiddelen, wearing off Behandeling wearing-off: Totale dagdosis levodopa verhogen en verdelen over de dag
Geneesmiddelen, peak-dose dyskinesie Bij peak-dose dyskinesie: l Eventueel retard preparaat (Madopar HBS, Sinemet CR); l Hiernaast soms overdag gewone of snelwerkende levodopa nodig (disper); l Eventueel Amantidine toevoegen (NIET bij risico op cognitieve stoornis).
Geneesmiddelen, voorspelbare off
l
Bij voorspelbare off-periode: –
COMT remmer toevoegen (comtan, combinatie heet Stalevo®).
Geneesmiddelen, responsfluctuatie l
Duodopa continu Apomorfine
l
Diepe hersenstimulatie (alleen na overleg met neuroloog)
l
Advies CBO richtlijn:
Advies CBO richtlijn:
Wat zeggen de richtlijnen? l
l
l
l
NHG standaard Parkinson: – beperkt zich tot diagnose en co-morbiditeit. CBO richtlijn Parkinson – zeer uitgebreid: praktisch doseeradvies. Verenso richtlijn Parkinsonzorg – vervolg op CBO, beperkt zich tot medicatieadvies voor gevorderd stadium ZvP. MCC Klik werkafspraak Zwolle – beperkt zich tot diagnose en co-morbiditeit.
Wat zeggen de richtlijnen? l
Formularium Zwolse instellingen – dosering aan de lage kant, – advies Metoclopramide onjuist, herzien of weglaten.
Geneesmiddelen: welke NIET l
l
Welke middelen vermijden bij ZvP: – anticholinerge middelen (TCA, oxybutinine, promethazine etc.); – benzodiazepines; – gnmd met als bijwerking parkinsonisme (valproaat, metoclopramide, lithium en typische antipsychotica en risperidon) Wanneer medicatie afbouwen? – in principe niet.
Stappenplan behandeling psychotische symptomen 1.
Uitsluiten delier.
2.
Psychotische symptomen hinderlijk voor patiënt en omgeving?
3.
Verminderen of staken anticholinergica, MAO-B remmers, amantadine en dopamine-agonisten.
4.
Indien er dan nog psychotische symptomen blijven bestaan behandelen met clozapine, 2e keus quetiapine.
5.
Cognitieve symptomen passend bij parkinsondementie -> rivastigmine.
6.
Na verloop van tijd beoordelen of nog steeds een indicatie bestaat voor deze medicatie.
Medicatie bij mentale stoornis l
l
Clozapine, meest effectief, maar frequente bloedbeeldcontroles noodzakelijk ivm risico op agranulocytose (0,7%). Rivastigmine bewezen effectief bij behandeling parkinsondementie. Stoppen alleen overwegen als kwaliteit van leven zo laag is dat suppletie niet meer zinvol is.
Medicatie bij mentale stoornis l l l
l
45% van patiënten met ZvP heeft depressie. Beoordelen depressieve klachten in on-fase. Soms zijn depressieve klachten gevolg van dopaminerge onderbehandeling SSRI 1e keus, TCA 2e keus
Voorschrijfcijfers, aantal patiënten Instelling
Aantal patiënten
Zonnehuis
11
IJsselheem
5
Riethorst
1
Esdoorn
2
Hoekstee
1
Theodora Vos de Waelhuis
1
Weezenlanden Steenpoort
1
Weezenlanden Sassenpoort
2
Schutsluis
1
Spooldersluis
1
Voorschrijfcijfers, dosering,comedicatie? Instelling
Dosering levodopa
Co-medicatie
Zonnehuis
150/300(2x)/450/ 600 (4x)/850(3x)
Toviaz/rivotril/ Nortryptiline/ Promethazine/ bzd
IJsselheem
300/400/550/600/800
Temazepam
Riethorst
450 (Stalevo)
Nee
Esdoorn
250/600
Nee
Hoekstee
300
Nee
Theodora Vos de Waelhuis
400 (disp)
?
Weezenlanden Steenpoort
600
?
Weezenlanden Sassenpoort
500/1800
?
Schutsluis
400
?
Spooldersluis
150
?
Conclusies l
Richtlijn CBO en Verenso praktisch
l
Voorgeschreven medicatie conform richtlijnen
afspraken 1e keus middel: – levodopa met benserazide/carbidopa – verhoog dosering/frequentie conform CBO/Verenso richtlijnen Overige parkinsonmiddelen: – handhaven indien ingesteld zonder bijwerking – niet starten (uitzondering amantidine)
afspraken Co-medicatie: – depressie: 1e keuze SSRI – antipsychoticum: 1e keus clozapine (Leponex®) 2e keus quetiapine (Seroquel®) – parkinsondementie: 1e keus rivastigmine (Exelon®)
afspraken Formularium aanpassen: Dosering: 3 dd dag 62,5 mg (8-15-24 uur), opklimmend naar 4 dd 250 mg, zonodig naar 8-10 dd, max 1000 mg (Madopar) – 2000 mg (Sinemet) levodopa per dag. NB: half uur voor- of 1 uur na de maaltijd innemen! NB: medicatietijden aanpassen aan behoefte patiënt en strikt naleven Bij misselijkheid, start domperidon.
afspraken l
Parkinsonpatiënt beoordelen en parkinsonmedicatie zo nodig aanpassen: – elke arts krijgt lijst met namen van de apotheek; – (evt Medicatie Effect Registratie?)
l
Co-medicatie bekijken en zo nodig stoppen/wijzigen;
l
Verenso richtlijn doorlezen en aanhouden.
afspraken l
Tijdstip van toedienen beoordelen (voor eten of na eten?);
l
Toedientijdstip duidelijk vermelden op deellijsten (voor/na eten);
l
Overleg met verzorging over strikte naleving medicatietijdstippen indien noodzakelijk.
