FRAUD DALAM SISTEM MIKRO PELAYANAN KESEHATAN
Hanevi Djasri, dr, MARS Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK-UGM
DEFINISI FRAUD Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain. Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi. Definisi fraud bervariasi tergantung legal jurisdiction. (Blackʼ’s Law Dictionary)
DEFINISI FRAUD PELAYANAN KESEHATAN Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang dilakukan berbagai pihak dalam mata-rantai pelayanan kesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiri yang (jauh) melampaui keuntungan yang diperoleh dari praktek normal. Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang canggih dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta à Faktor dominan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.
TATA KELOLA SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL Peserta/ Ahli waris
Pemerintah
Pemberi Kerja*
Pemerintah
Iuran Penyedia layanan Modal Awal
BPJS
Bantuan Iuran
Iuran
Pengembalian Surplus Dana Korporasi BPJS
Hasil investasi + Pencairan Investasi
Manfaat
Penempatan Instrumen Investasi
Imbal Jasa
Dana Jaminan Sosial
Penempatan
Hasil investasi + Pencairan Investasi
Instrumen Investasi
* Termasuk Pemerintah sebagai Pemberi Kerja bagi PNS dan TNI/POLRI
4
RANTAI EFEK PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN DAN FRAUD Pasien Layanan mikro Organisasi yankes Regulator
FRAUD DALAM SISTEM MIKRO LAYANAN KESEHATAN Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang dilakukan oleh para klinisi (dokter dan perawat) untuk memperoleh keuntungan sendiri yang (jauh) melampaui keuntungan yang diperoleh dari praktek normal. à kemungkinan terjadi lebih besar pada pelayanan ditingkat primer dimana umumnya klinisi sendiri yang langsung mengendalikan pelayanan yang diberikan à Dapat terjadi di pelayanan tingkat lanjur (RS) bila masih menerapkan perhitungan honor atau jasa medik dokter berdasarkan kasus (seperti pada fee for service)
10 BENTUK FRAUD TERSERING (FRAUD-MAGAZINE.COM) 1.
Mengklaim pelayanan yang tidak pernah diberikan à paling sering dilakukan
2.
Mengklaim layanan yang tidak dapat ditanggung asuransi, sebagai layanan yang ditanggung asuransi* à mengubah nama/kode layanan yang tidak ditanggung asuransi, menjadi nama/kode layanan yang ditanggung asuransi agar dapat bayaran
3.
Memalsukan waktu layanan à layanan hanya 3 hari, dibuat 5 hari
4.
Memalsukan lokasi layanan à pelayanan kesehatan yang dilakukan di rumah (tidak dapat di klaim), dilaporkan dilakukan di RS (agar bisa di klaim)
5.
Memalsukan pemberi layanan kesehatan à pelayanan yang diberikan oleh dokter umum, dilaporkan sebagai layanan yang diberikan dr. spesialis
6.
Mengklaim tagihan yang seharusnya dibayar pasien
7.
Pelaporan diagnosis dan prosedur yang berbeda à agar dapat keuntungan lebih
8.
Pelayanan yang berlebihan
9.
Korupsi (sogokan) à misalnya “bonus” dari pabrik farmasi/ laboratorium bila provider menggunakan produk mereka
10. Peresepan obat yang tidak perlu
*TIDAK DIJAMIN BPJS Estetik Infertilitas Ortodonsi Ketergantungan obat/alkohol Komplementer, Alternatif, Tradisional seperti: akupuntur, shinshe, chiropractic
CONTOH BENTUK FRAUD LAIN Upcoding: memberikan kode diagnose, kode tindakan ataupun severity level yang akan menghasilkan pembayaran yang lebih besar Premature discharge: memulangkan pasien lebih cepat dari seharusnya (pasien belum sembuh) untuk mencegah “kerugian” RS Under treatment: memberikan pelayanan dibawah dari standar pelayanan kedokteran (Pedoman Nasional Praktek Kedokteran à Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways di RS) untuk mengurangi biaya
5 PRINSIP MENGATASI FRAUD DALAM BIDANG KESEHATAN (LEWIS MORRIS, 2009) 1.
Pendaftaran à Mengidentifikasi secara kritis pihak-pihak yang ingin berpartisipasi dalam program jaminan kesehatan (baik provider maupun suplier): melakukan seleksi dan re-seleksi para provider BPJS
2.
Pembayaran à Membangun metode pembayaran yang masuk akal dan responsif terhadap perubahan (fleksibel): menjelaskan metode perhitungan kapitasi dan INA-CBS dan merevisi besarnya tarif bila tidak sesuai
3.
Pemenuhan standar à Membantu provider dan suplier dalam mengadopsi praktek pemenuhan standar: menyusun Pedoman Nasional Prakek Kedokteran dan melakukan sosialisasi serta membantu penerapan standar
4.
Pengawasan à Program-program untuk memonitor bukti-bukti terjadinya fraud: melakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan terhadap standar praktek kedokteran melalui audit medik
5.
Respon à bertindak dengan cepat untuk mendeteksi fraud, mencegah terjadinya fraud dan memperbaiki kerentanan terjadinya fraud: mengembangkan mekanisme pencegahan pemberian sanksi bagi para klinisi
PENCEGAHAN FRAUD MELALUI INTERVENSI DI SISTEM MIKRO PELAYANAN Penerapan 4 pilar clinical governance: 1. Fokus kepada Pasien: 2. Manajemen Kinerja Klinis: 3. Manajemen Risiko: 4. Manajemen dan Pengembangan para Profesional:
1. CONSUMER VALUE Outcome yang diharapkan: Peningkatan pemahaman dan ketanggapan terhadap persyaratan pelanggan Peningkatan pengetahuan dan partisipasi pasien dan pelanggan dalam pelayanan kesehatan à Pasien dapat ikut “mengawasi” pelayanan kesehatan yang diterimanya Peningkatan kepercayaan pelanggan Peningkatan outcome pasien
2. CLINICAL PERFORMANCE & EVALUATION Outcome yang diharapkan: Pengembangan clinical care pathways yang disetujui bersama berdasarkan evidence-based clinical practices: mengurangi adanya perbedaan tatalaksana penyakit antar klinisi Peningkatan kepatuhan terhadap standar dan penurunan terjadinya variasi pelayanan klnik: mengurangi adanya variasi yang tidak perlu Peningkatan kinerja klinik (patient outcomes) Penurunan biaya pelayanan kesehatan karena upaya pencegahan terjadinya adverse events
3. CLINICAL RISK Outcome yang diharapkan: Peningkatan pemantauan dan pelaporan terjadinya incident dan adverse events Peningkatan pelaksanaan investigasi dari clinical incidents dan adverse events Perbaikan proses manajemen resiko Penurunan angka kejadian dan tingkat keparahan adverse events: mengurangi pelayanan/biaya yang tidak perlu akibat munculnya risiko
4. PROFESIONAL DEVELOPMENT & MANAGEMENT Outcome yang diharapkan: Perbaikan proses kredensial Perbaikan pengembangan profesional dan pelatihan keterampilan: meningkatkan kompetensi para klinisi untuk dapat bekerja sesuai standar/EBM Perbaikan manajemen kinerja Peningkatan kepuasan kerja karyawan
TERIMAKASIH
[email protected]
