49
Lampiran 1
FORMULIR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Judul: Perilaku Wanita Usia Subur (WUS) dalam pencegahan kanker serviks
Oleh: GANDRI FINISTHI NIM. 10611872
Saya adalah Mahasiswa Prodi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo.Tujuan Penelitian ini adalah untuk melaksanakan penelitian yang berjudul “PerilakuWanita Usia Subur Dalam Pencegahan Kanker Serviks”. Kami mengharapkan tanggapan atau jawaban yang anda berikan sesuai dengan pendapat anda sendiri tanpa dipengaruhi pihak lain. Kami menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas anda. Demikian saya mohon anda dapat bekerja sama dalam pengumpulan data, atas kerja samanya saya ucapkan terima kasih. Ponorogo,………………….2013
Peneliti,
50
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya menyatakan bersedia berpartisipasi dalam pengambilan data atau sebagai responden pada penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Prodi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo. Judul Penelitian
: PERILAKU WANITA USIA SUBUR (WUS) DALAM PENCEGAHAN KANKER SERVIKS
Peneliti
: GANDRI FINISTHI
NIM
: 10611872 Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya
bersedia dan berperan serta dalam penelitian ini.
Ponorogo, ………………..2013 Peneliti
GANDRI FINISTHI NIM. 10611872
Responden
TTD
51
Lampiran 3 LEMBAR KUESIONER Judul Penelitian
:
Perilaku Wanita Usia Subur(WUS) dalam
Pencegahan Kanker
No Responden
: (diisi oleh peneliti)
Petunjuk Pengisian
:
Serviks.
1. Isi data demografi sesuai dengan diri anda 2. Berikan tanda centang(√) sesuai dengan jawaban yang anda anggap benarpada kolom yang tersedia. A. DATA DEMOGRAFI 1. Nama Inisial
:
2. Umur
:
3. Pendidikan
:
Tidak Sekolah SD SMP SMA PT
4. Pekerjaan
:
PNS SWASTA WIRASWASTA IRT TANI
52
5.
Sudah pernah mendengar
:
Media Elektronik
cara mencegah kanker serviks,
Media Cetak
jika sudah dari mana?
Tenaga Kesehatan
6. Apakah menikah saat umur
:
lebih dari 45 tahun?
7. Apakah saat menikah usia anda masih di bahwa usia 15 tahun?
Ya Tidak
:
Ya Tidak
53
Lampiran 4
LEMBAR KESIONER
PERILAKU WANITA USIA SUBUR DALAM PENCEGAHAN KANKER SERVIKS
Berilah tanda (√) pada kolom tabel yang tersedia sesuai dengan pilihan anda !
Keteranagan: SL
: Selalu
JR
: Jarang
SR
: Sering
TP
: Tidak Pernah
No
Pertanyaan
1.
Saya tmenghindari bergantian pasangan.
2.
Saya makan makanan yang mengandung lemak.
3.
Saya membersihkan vagina dengan air bersih.
4.
Saya menghindari merokok/asap rokok.
5.
Saya tidak memberi wangi-wangian/parfum di vagina saya .
6.
Saya punya niat merokok jika ada waktu senggang.
7.
Saya makan makanan 4 sehat 5 sempurna.
8.
Saya mempunyai keinginan untuk berhubungan dengan lawan jenis yang bukan suami saya.
SL
SR
JR
TP
54
9.
Saya membersihkan vagina saya dengan cairan seperti yang dijual di pasaran.
10.
Saya memberi talk/bedak di vagina saya agar harum.
55
Lampiran 5
KISI-KISI KUESIONER
JUDUL:
PERILAKU WANITA USIA SUBUR (WUS) DALAM PENCEGAHAN KANKER SERVIK DI DESA NGUNUT KECAMATAN KAWEDANAN KABUPATEN MAGETAN
No 1
Indikator Jauhi Rokok
No Soal 4
2
Pencucian Vagina
6 3
2
negative Positif
3
Menaburi Talk
9 5
2
Negative Positif
4
Diet Rendah Lemak
10 2
2
Negative Negative
5
Berganti-ganti Pasangan
7 1
2
Positif Positif
8
Jumlah Soal Pernyataan 2 Positif
Negatif
58
Lampiran 7 TABEL DATA UMUM DEMOGRAFI
TABEL DEMOGRAFI USIA Usia 20-30 31-40 >40 Jumlah
Positif 5 9 2 16
% 31.2 56.3 12.5 100
Negatif 4 10 8 22
% 18 46 36 100
Jumlah 9 19 10 38
TABEL DEMOGRAFI PENDIDIKAN Pendidikan SMP SMA PT Jumlah
Positif 2 9 5 16
% 12.5 56.3 31.2 100
Negatif 11 10 1 22
% 50 46 4 100
Jumlah 13 19 6 38
Negatif 2 5 11 4 22
% 9 23 50 18 100
Jumlah 6 7 16 9 38
TABEL DEMOGRAFI PEKERJAAN Pekerjaan PNS Petani IRT Swasta Jumlah
Positif 4 2 5 5 16
% 25 12.5 31.2 31.2 100
TABEL DEMOGRAFI SUMBER INFORMASI Media Elektronik Cetak Tenaga Kes. Jumlah
Positif 8 4 4
% 50 25 25
Negatif 10 6 6
% 46 27 27
Jumlah 18 10 10
16
100
22
100
38
59
Lampiran 8 HASIL TABULASI PERILAKU
No Resp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Umur (Tahun) 24 43 22 41 44 35 39 37 27 34 40 43 32 29 40 37 36 39 43 40 38 45 22 39 35 39 26 42 42 26 26 30 34 33 40
Jenis Kelamin P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P
Pendidikan
Pekerjaan
SMA SMA SMA SMP SMP SMA SMA SMP SMA SMP SMA SMP SMP SMA SMP SMA SMA SMA SMP SMP SMA SMP SMA SMP Perguruan Tinggi SMA SMA SMA SMA Perguruan Tinggi Perguruan Tinggi Perguruan Tinggi Perguruan Tinggi SMA SMP
Swasta Tani Swasta Petani Petani Swasta Swasta Petani Swasta IRT Swasta Tani Tani IRT IRT IRT IRT IRT IRT IRT Swasta IRT Swasta IRT PNS IRT IRT IRT IRT PNS PNS Swasta PNS IRT IRT
Sumber Informasi Elektronik Elektronik Elektronik Elektronik Med. Cetak Elektronik Tenaga Kes. Elektronik Elektronik Tenaga kes. Tenaga Kes Elektronik Tenaga Kes Med. Cetak Elektronik Elektronik Med. Cetak Tenaga Kes. Elektronik Elektronik Tenaga Kes Elektronik Media Cetak Media Cetak Elektronik Elektronik Tenaga Kes. Media Cetak Tenaga Kes. Tenaga Kes. Media Cetak Media Cetak Tenaga kes. Media Cetak Elektronik
Perilaku Positif Positif Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Positif Negatif Negatif Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Positif Negatif Negatif Negatif Positif Positif Negatif Negatif Positif Positif Positif Negatif Negatif Negatif Positif Positif Positif Positif Negatif
60
36 37 38
26 42 43
P P P
Perguruan Tinggi SMA SMP
PNS PNS Petani
Elektronik Cetak Elektronik
Positif Negatif Negatif
