Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden Kepada: Yth. Calon Responden Di Tempat Dengan hormat, Saya adalah mahasiswa Program Diploma III Keperawatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo. Penelitian dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir Program Diploma III Keperawatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo. Tujuan penelitian ini untuk “Mengidentifikasi Fakto-faktor Pencetus ISPA pada Pekerja Pabrik Gula Rejo Agung Kota Madiun”. Sehubungan dengan hal di atas saya mengharapkan kesediaan anda untuk memberikan jawaban dan tanggapan terhadap pertanyaan yang ada dalam kuesioner sesuai dengan pendapat anda sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain dan sesuai petunjuk. Saya menjamin kerahasiaan pendapat anda, identitas, dan informasi yang anda berikan hanya digunakan untuk mengembangkan ilmu keperawatan dan tidak digunakan untuk maksud lain. Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat bebas, anda bebas untuk ikut ataupun tidak ikut tanpa adanya sanksi. Atas perhatian dan kesediaan anda, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya, Peneliti
DERI PERDANA NIM 11612053
Lampiran 2 Lembar Persetujuan Menjadi Responden
Saya menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam pengambilan data sebagai responden pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Prodi D III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo. Judul Penelitian
: Identifikasi Fakto-faktor Pencetus ISPA pada Pekerja Pabrik Gula Rejo Agung Kota Madiun
Peneliti
:
DERI PERDANA
NIM
:
11612053
Saya percaya yang saya informasikan dijamin kerahasiaannya. Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, bersedia berperan serta dalam penelitian.
Peneliti
Ponorogo, 2015 Responden
Deri Perdana 11612053
Lampiran 3 KISI-KISI KUESIONER KUNCI JAWABAN SOAL Ya Tidak
Variabel
Parameter
Faktor-Faktor 1. Lingkungan yang Kerja mempengaruhi a. Penerangan penyakit infeksi Ruangan saluran Kerja pernafasan atas berdasarkan 2. Perilaku lingkungan dan Merokok perilaku 3. Perilaku Pemakaian APD
Jumlah Soal
No. Soal
2
1-2
3
3-5
2
6-7
Kunci Jawaban 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak
Skor Yang digunakan jika Iya = 0, Jika Tidak = 1 Skor yang digunakan Jika Iya = 1, Jika Tidak = 0 Keterangan: <1tidak berisiko ≥1 Berisiko
LEMBAR KUESIONER IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR PENCETUS ISPA PADA PEKERJA PABRIK GULA
I.
DATA DEMOGRAFI
1.
No. Responden
:
2.
Nama (inisial)
: ..........
3.
Usia
: ..........
4.
Pendidikan terakhir
: SD SMP SMA SMK PT
5.
Mendapat Informasi
: Pernah Belum
6.
Sumber Informasi
: Petugas Medis Media Elektronik Media Cetak Lain-lain
II. SOAL Pilih salah satu jawaban yang paling benar dengan memberikan tanda chek list (√) pada jawaban yang telah disediakan. Keterangan
: Ya : Tidak
No
Pertanyaan
Jawaban Ya
1 2
3 4 5 6 7
Apakah ruanagan anda tidak menggunakan penerangan ? Apakah ruangan anda bekerja menggunakan penerangan lampu kurang dari 100 watt ? Apakah anda merokok ? Apakah teman anda banyak yang merokok ? Apakah lebih dari satu bungkus rokok yang anda hisap dalam satu hari ? Apakah anda memakai masker saat bekerja ? Apakah di tempat anda bekerja menyediakan alat perlindungan diri masker ?
Tidak
Skor
TABULASI DATA UMUM
No 1 2 3 4 5 6 7
Nama Tn. D Tn. A Tn. H Tn. W Tn. R Tn. R Tn. B
Usia 36 29 34 43 26 40 39
Pendidikan SMK SMK SMK SMK SMK SMK SMK
Pernah Mendapat Informasi Belum Belum Belum Belum Pernah Belum Belum
8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tn. S Tn. Y Tn. P Tn. M Tn. A Tn. E Tn. S Tn. B Tn. P
32 45 47 50 48 29 36 46 52
SMK SMK SMP SMK SMK SMA SMK SMK SMP
Pernah Belum Belum Belum Belum Pernah Belum Belum Belum
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Tn. D Tn. I Tn. K Tn. W Tn . F Tn. A Tn. O Tn. Y Tn. H Tn. R Tn. G Tn. B Tn. S Tn. H Tn. T Tn. A Tn. I Tn. L
32 40 32 36 43 57 39 42 28 30 37 39 43 44 32 36 26 33
SMA SMK SMA SMA SMK SMP SMK SMK SMK SMK SMK SMK SMA SMK SMK SMK SMK SMK
Pernah Belum Pernah Belum Belum Belum Belum Belum Pernah Pernah Belum Belum Pernah Belum Pernah Belum Pernah Belum
Sumber Majalah Petugas Kesehatan Televisi Petugas Kesehatan Koran Koran Majalah Majalah Televisi Koran -
35 36
Tn. S Tn. H
39 27
Belum Pernah
26
SMK SMA Perguruan Tinggi
Tn. S Tn. N Tn. F Tn. R Tn. A Tn. S
34 44 37 47 35 30
SMA SMK SMK SMP SMK SMK
Pernah Pernah Belum Belum Belum Pernah
44
Tn. P
26
Pernah
45 46 47 48 49 50
Tn. M Tn. J Tn. H Tn. S Tn. R Tn. B
27 45 41 29 32 45
SMA Perguruan Tinggi SMK SMK SMK SMK SMK
Televisi Petugas Kesehatan Petugas Kesehatan Televisi Majalah Petugas Kesehatan
37
Tn. R
38 39 40 41 42 43
Pernah Belum Belum Pernah Pernah Belum
Televisi Koran Koran -
Pernah
Tabulasi Faktor-Faktor Pencetus ISPA Pada Pekerja Pabrik Gula Rejo Agung Kota Madiun Nilai Jawaban Dan Keterangan Tiap Nomer
No Responden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1
2 0 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0
Lingkungan Kerja Keterangan Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Tidak Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Tidak Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Tidak Berisiko Berisiko
3 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1
4 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1
5 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1
Merokok Keterangan Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Tidak Berisiko Berisiko Berisiko
6 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0
7 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0
Alat Perlindungan Diri Keterangan Berisiko Berisiko Tidak berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Tidak berisiko Tidak berisiko Berisiko Berisiko Tidak berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Tidak berisiko Tidak berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Tidak berisiko
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
1 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1
1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1
Berisiko Berisiko Tidak Berisiko Tidak Berisiko Berisiko Tidak Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Tidak Berisiko Berisiko Berisiko Tidak Berisiko Berisiko Berisiko Tidak Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko
0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0
Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko
1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1
1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0
Berisiko Tidak berisiko Berisiko Berisiko Tidak berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Tidak berisiko Berisiko Tidak berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko
46 47 48 49 50
0 0 1 0 0
1 0 1 1 0
Berisiko Tidak Berisiko Berisiko Berisiko Tidak Berisiko
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 0 1 0
Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko Berisiko
1 0 1 0 0
0 1 1 0 1
Berisiko Berisiko Berisiko Tidak berisiko Berisiko
