SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI SORONG BADAN PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (BP KKN) Jalan Sorong-Klamono Kilometer 17 Kelurahan Klablim Kota Sorong Papua Barat. Telepon (0951) 322133; Faksimili (0951) 322133; Hp. O81283620012 E-mail:
[email protected] Website: www.stain-sorong.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA KKN ANGKATAN XI STAIN SORONG TAHUN 2017 Nama
:
Tempat & Tanggal Lahir
:
NIM
:
Jurusan/Prodi
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
No HP dan Email
:
Pilihan Lokasi KKN
: 1. Kota Sorong 2. Kabupaten Sorong 3. Kabupaten Raja Ampat 4. Kabupaten Sorong Selatan
Pilihan yang Diminati
: 1. 2. 3.
Persyaratan yang harus dilengkapi sebagai berikut: 1. Mahasiswa terdaftar sebagai peserta mata kuliah (Kuliah Kerja Nyata) di Jurusan masing-masing dengan menunjukkan fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) 2. Fotocopy transkrip nilai semester 1 – VII 3. Fotocopy surat keterangan telah melaksanakan PPL dari Jurusan masingmasing 4. Surat keterangan lunas pembayaran SPP semester I – VIII 5. Melampirkan pernyataan pemberian izin orangtua/wali 6. Surat pernyataan siap ditempatkan dimana saja lokasi KKN 7. Surat pernyataan integritas/cacat moral dari mahasiswa 8. Surat keterangan dokter dan tidak dalam kondisi kesehatan yang beresiko 9. Photo warna ukuran 3 x 4 dan 4 x 6 masing-masing sebanyak dua lembar Sorong, Februari 2016 Mahasiswa,
.................................
PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertandatangan dibawah ini orang tua/wali: Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
No.Hp
:
Menyatakan memberikan ijin kepada: Nama
:
Tempat & Tanggal lahir : NIM
:
Jurusan/Prodi
:
Alamat
:
Untuk mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Sorong Angkatan XI 2017 pada bulan Maret s.d. Mei 2017 di lokasi yang telah ditetapkan P3M STAIN Sorong.
Sorong, Februari 2017 Orang tua/wali,
Mahasiswa, Materai 6000 ...............................
.............................
PERNYATAAN PENEMPATAN LOKASI Yang bertandatangan dibawah ini: Nama
:
NIM
:
Jurusan/Prodi
:
Alamat
:
Menyatakan siap untuk ditempatkan dimana saja sesuai dengan lokasi KKN yang telah ditetapkan Badan Pengelola Kuliah Kerja Nyata (BP KKN) STAIN Sorong tahun 2017.
Sorong, Februari 2017 Mahasiswa,
Materai 6000 ...............................
PERNYATAAN INTEGRITAS MAHASISWA Yang bertandatangan dibawah ini: Nama
:
NIM
:
Jurusan/Prodi
:
Alamat
:
Menyatakan siap menerima sanksi apabila telah melakukan pelanggaran tata tertib KKN pada pembekalan, survey, dan pelaksanaan KKN STAIN Sorong tahun 2017.
Sorong, Februari 2017 Mahasiswa,
Materai 6000 ...............................
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI SORONG BADAN PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (BP KKN) Jalan Sorong-Klamono Kilometer 17 Kelurahan Klablim Kota Sorong Papua Barat. Telepon (0951) 322133; Faksimili (0951) 322133; Hp. O81283620012 E-mail:
[email protected] Website: www.stain-sorong.ac.id
PENGUMUMAN Nomor: 001/BP-KKN/02/2017 Disampaikan kepada mahasiswa STAIN Sorong Semester VIII/Calon mahasiswa KKN bahwa pendafataran Kuliah Kerja Nyata (KKN) STAIN Sorong Angkatan XI Tahun 2017 telah dibuka oleh Badan Pengelola Kuliah kerja Nyata (BP-KKN) STAIN Sorong. Adapun persyaratan yang harus dilengkapi sebagai berikut: Fotocopy transkrip nilai semester 1 – VII Fotocopy Setifikat PPL dari Jurusan masing-masing Surat keterangan lunas pembayaran SPP semester I – VIII Melampirkan pernyataan pemberian izin orangtua/wali Surat pernyataan siap ditempatkan lokasi KKN dimana saja Surat pernyataan integritas/cacat moral dari mahasiswa Surat keterangan dokter dan tidak dalam kondisi kesehatan yang beresiko Melampirkan fotocopy sertifikat/piagam prestasi akademik, olahraga dan seni serta pengalaman organisasi intra dan ekstra kampus 9. Photo warna ukuran 3 x 4 dan 4 x 6 masing-masing sebanyak dua lembar 10. Surat Rekomendasi dari ketua Jurusan masing-masing. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Penerimaan pendaftaran dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Selasa s.d. Jumat, 14 s.d. 20 Februari 2017 Tempat : Ruangan P3M Lantai I Gedung Administrasi STAIN Sorong Demikian pengumuman ini, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Sorong, 13 Februari 2017 Ketua BP-KKN,
Munawir Haris, S.H.I., M.S.I. NIP. 19760720 200912 1 007
