KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) SORONG PANITIA PEMELIHAN BAKAL CALON KETUA STAIN SORONG PERIODE 2016 - 2020 Alamat : Jalan Sorong – Klamono Km 17 Klablim, Sorong-Papua Barat Email :
[email protected] Nomor Lampiran Perihal
: Sti.33.1/PAN/01/2016 : 1 (satu berkas) : Pendaftaran Bakal Calon Ketua STAIN Sorong
Sorong, 04 Januari 2016
Kepada Yth, 1. Rektor UIN/ IAIN seluruh Indonesia 2. Ketua STAIN seluruh Indonesia diTempat Assalamu’alaikum Wr. Wb. Sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri ( STAIN ) sorong periode 2012 – 2016 , maka dimohonkan kepada Bapak untuk menginformasikan kepada para Dosen dilingkungan instansi yang Bapak pimpin, bahwa Sekolah Tinggi Islam Negeri ( STAIN ) sorong akan melakukan penjaringan bekal calon ketua periode 2016 – 2020. 1. Dasar a. Undang – undang Nomor 20 tahun 2003 tentang sistem pendidikan Nasional; b. Undang – undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen; c. Peraturan Pemerintah Nomor 30 tahun 1990 tentang Pendidikan Tinggi; d. Peraturan Menteri Agama RI Nomor 11 tahun 2014 tentang pengangkatan dan pemberhentian Rektor dan Ketua pada Perguruan Tinggi Keagamaan yang diselenggarakan oleh pemerintah; e. Peraturan Menteri Agama RI Nomor 1 tahun 2015 tentang perubahan atas PMA Nomor 11 tahun 2014 tentang pengangkatan dan pemberhentian Rektor dan Ketua pada Perguruan Tinggi Keagamaan yang diselenggarakan oleh Pemerintah; f. Peraturan Menteri Agama RI Nomor 68 tahun 2015 tentang pengangkatan dan pemberhentian Rektor dan Ketua pada Perguruan Tinggi Keagamaan yang diselenggarakan oleh pemerintah; g. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 11 tahun 1997 tentang Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri; h. Keputusan Menteri Agama RI Nomor 68 tahun 2007 tentang STATUTA STAIN Sorong Jo. Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 60 tahun 2013 tentang STATUTA STAIN Sorong; i. Suruat keputusan Menteri Agama RI Nomor : B. II /3/02229 tanggal 19 April 2012 tentang pengangkatan Ketua STAIN Sorong periode 2012 – 2016; j. Keputusan hasil rapat Senat STAIN Sorong tanggal 21 Desember 2015 tentang penetapan Panitia Pemelihan Bekal Calon Ketua periode 2016 – 2020 2. Maksud a. Untuk menjaring Bekal Calon Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri ( STAIN ) Sorong periode 2016 – 2020 yang memiliki persyaratan dan kriteria sesuai dengan peraturan Meteri Agama Republik Indonesia Nomor 60 tahun 2013 tentang STATUTA STAIN Sorong; b. Memberikan kesempatan secara luas kepada semua dosen PT AIN yang berada diseluruh Indonesia. 3. Tujuan a. Agar terlaksananya pemilihan Calon Ketua Sekolah Tinggi Negeri ( STAIN ) Sorong secara jujur, adil dan demokratis. b. Agar terlaksananya pemilihan Calon Ketua Sekolah Tinggi Negeri ( STAIN ) Sorong sesuai dengan peraturan yang berlaku.
4. Untuk melaksanakan poin 1, 2, dan 3 diatas , kami mengharapkan bantuan Bapak/Ibu untuk menginformasikan kepada Dosen dilingkungan kelembagaan Bapak/Ibu sebagaimana syarat terlampir. 5. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan Terimakasih. Wassalamu Alaikum Wr.Wb
PANITIA PEMILIHAN BAKAL CALON KETUA STAIN SORONG PERIODE 2016 – 2020
KETUA PANITIA
SEKRETARIS
Drs. H. Umar Sulaiman, M. M.Pd. NIP. 19570312 197903 1 002
Drs. Muhammad Satir, M.Pd.I. NIP. 197012241997031002
Mengetahui : Ketua STAIN Sorong
Prof. DR. H. Abustani Ilyas, M.Ag. NIP. 196611301993031003
Tembusan : 1. Menteri Agama RI di Jakarta; 2. Sekretaris Jenderal Kementerian Agama RI di Jakarta; 3. Dirijen Pendis Kemenag RI di Jakarta; 4. Direktur Diktis Kemenag RI di Jakarta;
5. Senat STAIN Sorong.
KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) SORONG PANITIA PEMELIHAN CALON KETUA STAIN SORONG PERIODE 2016 - 2020 Alamat : Jalan Sorong – Klamono Km 17 Klablim, Sorong-Papua Barat Email :
[email protected] Lampiran I PENGUMUMAN Nomor : Sti.33.1/PAN/002/2016 Dari : Panitia Pemelihan Bakal Calon Ketua STAIN Sorong Periode 2016 - 2020 Perihal : Pendaftaran Bakal Calon Ketua STAIN Sorong Periode 2016 – 2020. Isi Pengumuman : Assalamu’alaikum Wr, Wb Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Sorong membuka dan memberikan kesempatan kepada Dosen PTAIN se-Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri mengikuti seleksi dan pemelihan calon Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Sorong periode 2016-2020 dengan persyaratan sebagai berikut : Persyaratan Umum : 1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Berstatus PNS dan memiliki pengalaman jabatan sebagai Dosen; 3. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada tanggal 19 April 2016 4. Memiliki pengalaman manajerial pada perguruan tinggi paling rendah sebagai Ketua Jurusan atau sebutan lain paling singkat 2 (dua) tahun; 5. Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah; 6. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; 7. Tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap; 8. Mencalonkan diri menjadi Ketua STAIN Sorong secara tertulis; 9. Menyerahkan pernyataan tertulis meliputi : a) visi dan misi kepemimpinan; dan b) program peningkatan mutu perguruan tinggi. A. Persyaratan Khusus 1. Lulusan program Doktor (S3); dan 2. Memiliki jabatan fungsional Professor bagi calon Rektor Universitas dan Paling rendah Lektor Kepala Bagian Calon rektor Institut dan Ketua Sekolah Tinggi. B. Persyaratan Administrasi : a. Mengisi formulir pendaftaran Seleksi Calon Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Sorong periode 2016-2020 b. Menyerahkan Photo Copy Ijasah terakhir yang telah dilegalisir pejabat berwenang; c. Menyerahkan Photo Copy SK Kepangkatan Terakhir, SK Fungsional dan/atau Penetapan Angka Kredit (PAK) terakhir yang telah dilegalisir pejabat berwenang; d. Surat Permohonon pencalonan menjadi Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Sorong periode 2016-2020, di bubuhi matrai Rp. 6000; e. Surat Pernyataan Atasan (Rektor/Ketua), di bubuhi matrei Rp. 6000; f. Menyerahkan pass photo berwarna ukuran 4x6 cm, sebanyak 6 (enam) lembar; g. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup; h. Menyerahkan visi, misi dan program secara tertulis sesuai dengan poin 1 butir 1 di atas untuk peningkatan mutu kinerja pada Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Sorong; i. Semua Persyaratan di atas diserahkan rangkap 3 (tiga) dan disampaikan secara langsung pada panitia, dapat dikuasakan pada orang lain dengan bukti surat kuasa dibubuhi metrai Rp. 6000 atau dikirim melalui Pos ditujukan kepada Panitia Pemelihan Ketua STAIN Sorong, dengan alamat : a. Jln. Sorong Kalamono KM.17 Klablim Sorong – Papua Barat b. Email :
[email protected]
C. Jadwal Pendaftaran Bakal Calon Ketua STAIN Sorong dilakukan dengan tahapantahapan sebagai berikut : a. Pendaftaran Bakal Calon : 11 – 21 Januari 2016 b. Seleksi Admnistrasi : 25-29 c. Pengumuman Hasil seleksi Bakal Calon ke Senat : 29 januari d. Penyampain Hasil Seleksi Ke Senat : 01 Februari 2016 e. Penyampaian Visi, Misi dan Program (Senat) : (ditetapkan oleh senat) D. Lain-lain a. Penyampaian visi, misi dan Program Calon Ketua dihadapan Senat Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Sorong; b. Pertimbangan calon bakal dilakukan oleh Senat Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Sorong; c. Bersediah tinggal di Kota/Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat; d. Hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan pada panitia pelaksana pemelihan Calon Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Sorong setiap hari kerja. c. Informasi tentang persyaratan dan formulir dapat di download di STAIN Sorong d/a http://www stain-sorong.ac.id
KETUA PANITIA
SEKRETARIS
Drs. H. Umar Sulaiman, M. M.Pd. NIP. 19570312 197903 1 002
Drs. Muhammad Satir, M.Pd.I. NIP. 197012241997031002
Mengetahui : Ketua STAIN Sorong
Prof. DR. H. Abustani Ilyas, M.Ag. NIP. 196611301993031003
Nomor Kontak Panitia : 1. Drs. H. Umar Sulaiman, M. M.Pd : 08124889924 2. Drs. Muhammad Satir, M.Pd.I. : 081238104889
KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) SORONG PANITIA PEMELIHAN CALON KETUA STAIN SORONG PERIODE 2016 - 2020 Alamat : Jalan Sorong – Klamono Km 17 Klablim, Sorong-Papua Barat Email :
[email protected] Lampiran II FORMULIR PENDAFTARAN
NAMA LENGKAP
: ......................................................................................
NIP
: ......................................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
: ......................................................................................
PANGKAT / GOLONGAN RUANG
: ......................................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR
: ......................................................................................
JABATAN TERAKHIR
: ......................................................................................
STATUS PERKAWINAN
: ......................................................................................
ALAMAT
: ...................................................................................... ......................................................................................
NOMOR TELP. KANTOR
: ......................................................................................
NOMOR TELP. RUMAH
: ......................................................................................
NOMOR HP
: ......................................................................................
............................................................................. Pendaftaran
Meterai Rp. 6000
.................................................................................................................... NIP.
KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) SORONG PANITIA PEMELIHAN CALON KETUA STAIN SORONG PERIODE 2016 - 2020 Alamat : Jalan Sorong – Klamono Km 17 Klablim, Sorong-Papua Barat Email :
[email protected] Lampiran III
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERDOMISILI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA LENGKAP
: ..........................................................................
NIP
: ..........................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
: ..........................................................................
PANGKAT / GOLONGAN RUANG
: ..........................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR
: ..........................................................................
JABATAN TERAKHIR
: .......................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya bersedia berdomisili di Kota Sorong Provinsi Papua Barat, jika saya terpilih dan diangkat sebagai Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Sorong periode 2016-2020. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
............................................................................. Yang menyatakan Meterai Rp. 6000
....................................................................................................................
NIP.
KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) SORONG PANITIA PEMELIHAN CALON KETUA STAIN SORONG PERIODE 2016 - 2020 Alamat : Jalan Sorong – Klamono Km 17 Klablim, Sorong-Papua Barat Email :
[email protected] Lampiran IV
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA LENGKAP
: ..........................................................................
NIP
: ..........................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
: ..........................................................................
PANGKAT / GOLONGAN RUANG
: ..........................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR
: ..........................................................................
JABATAN TERAKHIR
: .......................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya bersedia melepaskan jabatan struktural dan atau sejenisnya di dalam lingkungan UIN/IAIN/STAIN, jika saya terpilih dan diangkat sebagai Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Sorong periode 2016-2020. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
............................................................................. Yang menyatakan Meterai Rp. 6000
....................................................................................................................
NIP.
KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) SORONG PANITIA PEMELIHAN CALON KETUA STAIN SORONG PERIODE 2016 - 2020 Alamat : Jalan Sorong – Klamono Km 17 Klablim, Sorong-Papua Barat Email :
[email protected] Lampiran V
SURAT PERNYATAAN DARI PIMPINAN INSTANSI
Rektor/Ketua UIN/IAIN/STAIN ............................................................................................... Menerangkan bahawa :
NAMA LENGKAP
: ..........................................................................
NIP
: ..........................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
: ..........................................................................
PANGKAT / GOLONGAN RUANG
: ..........................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR
: ..........................................................................
JABATAN TERAKHIR
: .......................................................................
Adalah benar sebagai Pegawai Negeri Sipil yang memiliki jabatan Dosen di ............................................................... Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
............................................................................. Yang menyatakan Meterai Rp. 6000
....................................................................................................................
NIP.
KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) SORONG PANITIA PEMELIHAN CALON KETUA STAIN SORONG PERIODE 2016 - 2020 Alamat : Jalan Sorong – Klamono Km 17 Klablim, Sorong-Papua Barat Email :
[email protected]
Lampiran VI
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI DARI PROSES PEMELIHAN KETUA STAIN SORONG PERIODE 2016-2020
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA LENGKAP
: ..........................................................................
NIP
: ..........................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
: ..........................................................................
PANGKAT / GOLONGAN RUANG
: ..........................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR
: ..........................................................................
JABATAN TERAKHIR
: .......................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya jika saya dinyatakan lulus seleksi administrasi dalam Pemelihan Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Sorong periode 2016-2020, saya menyatakan tidak akan mengundurkan diri dari proses pemelihan sampai dengan selesainya proses pemelihan Ketua STAIN Sorong periode 2016-2020. Jika saya melanggar pernyataan ini, saya siap dikenakan sanksi sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
............................................................................. Yang menyatakan Meterai Rp. 6000
....................................................................................................................
NIP.
KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) SORONG PANITIA PEMELIHAN CALON KETUA STAIN SORONG PERIODE 2016 - 2020 Alamat : Jalan Sorong – Klamono Km 17 Klablim, Sorong-Papua Barat Email :
[email protected] Lampiran VII
SURAT PERNYATAAN PIMPINAN INSTANSI TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN/ATAU BERAT SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANAGAN
Rektor/Ketua UIN/IAIN/STAIN Menerangkan bahawa :
.......................................................................................................
NAMA LENGKAP
: ..........................................................................
NIP
: ..........................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
: ..........................................................................
PANGKAT / GOLONGAN RUANG
: ..........................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR
: ..........................................................................
JABATAN TERAKHIR
: .......................................................................
Yang bersangkutan sampai dengan saat ini tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan yang bersangkutan layak untuk menjadi calon Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Sorong periode 2016-2020 Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
............................................................................. Yang menyatakan Meterai Rp. 6000
....................................................................................................................
NIP.
KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) SORONG PANITIA PEMELIHAN CALON KETUA STAIN SORONG PERIODE 2016 - 2020 Alamat : Jalan Sorong – Klamono Km 17 Klablim, Sorong-Papua Barat Email :
[email protected] Lampiran VIII
SURAT PERNYATAAN PIMPINAN INSTANSI TIDAK SEDANG DIPIDANA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG MEMELIKI KEKUATAN HUKUM TETAP
Rektor/Ketua UIN/IAIN/STAIN Menerangkan bahawa :
........................................................................................................
NAMA LENGKAP
: ..........................................................................
NIP
: ..........................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
: ..........................................................................
PANGKAT / GOLONGAN RUANG
: ..........................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR
: ..........................................................................
JABATAN TERAKHIR
: .......................................................................
Yang bersangkutan sampai dengan saat ini tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memeliki kekuatan hukum tetap, dan yang bersangkutan layak untuk menjadi calon Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Sorong periode 2016-2020 Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
............................................................................. Yang menyatakan Meterai Rp. 6000
....................................................................................................................
NIP.
