PANITIA SELEKSI TErbuKA JAbATAN PIMPINAN TINGGI PrATAMA DILINGKuNGAN PEMErINTAH KOTA bATAM Jl. Engku Puteri No. 1 BATAM Telp. (0778) 462217 Fax. (0778) 461046
Formulir II
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Pangkat / Golongan ruang
:
Tempat, tanggal lahir
:
Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
Alamat
:
Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan Pemerintah Kota Batam, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela. 2. tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku. 3. akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas. 4. akan bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan Kota Batam. 5. akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi negara. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Batam,
2016 Hormat Saya,
Materai Rp. 6000
PANITIA SELEKSI TErbuKA JAbATAN PIMPINAN TINGGI PrATAMA DILINGKuNGAN PEMErINTAH KOTA bATAM Jl. Engku Puteri No. 1 BATAM Telp. (0778) 462217 Fax. (0778) 461046
Formulir I
Perihal
: Permohonan untuk mengikuti Seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dilingkungan Pemerintah Kota Batam
Batam, .................................. 2016 Kepada Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan Pemerintah Kota Batam di BATAM
Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dilingkungan Pemerintah Kota Batam Nomor .........................., saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Pangkat / Golongan ruang
:
Tempat, tanggal lahir
:
Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
Alamat
:
mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama................................................................................................................. ...*) dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya,
................................................. NIP. *) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar
PANITIA SELEKSI TErbuKA JAbATAN PIMPINAN TINGGI PrATAMA DILINGKuNGAN PEMErINTAH KOTA bATAM Jl. Engku Puteri No. 1 BATAM Telp. (0778) 462217 Fax. (0778) 461046
Formulir IV
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kota Batam Tahun 2016. ................, ....................... 2016 Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan,
Atasan Langsung Materai Rp. 6000
..........................................
....................................
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. IDENTITAS PEGAWAI
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Nama NIP Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Agama Jenis Kepegawaian Alamat Rumah Pangkat Terakhir Jabatan Terakhir Instansi Tempat Bekerja Unit Kerja
: : : : : : : : : : :
B. RIWAYAT KEPANGKATAN
No
Pangkat Gol. Ruang
Surat Keputusan
TMT
Nomor
Tanggal
C. RIWAYAT PEKERJAAN
No
Jabatan
Esl n
Tmt Jabatan
Nomor SK
Ket
D. RIWAYAT PENDIDIKAN
1.
Pendidikan Umum No 1. 2. 3.
Nama Sekolah
STTB/Ijazah Nomor
Tgl
SD SEDERAJAT SMP SEDERAJAT SMA SEDERAJAT
4.
DIPLOMA III
5.
STRATA I
6.
STRATA II
2.
Jurusan Pendidikan
Jenjang
Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan
No
Nama Diklat
Tempat Dan Penyelenggara Diklat
Angkata n/Thn
Tanggal
1. 2. 3. 3.
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional No
Nama Diklat
Tempat Dan Penyelenggara Diklat
Angkat an/ Tahun
Lama Pendid ikan
STTPP Nomor
Tgl
1. 2. 3. 4.
Pendidikan dan Pelatihan Teknis
No 1. 2. 3. 4. 5.
Nama Diklat
Tempat Dan Penyelenggara Diklat
Tanggal
1.
Pendidikan dan Pelatihan Luar Negeri No
Negara, Tempat & Penyelenggara Diklat
Jenis Diklat
STTPP/Sertifik at Nomor Tgl
Lama Pendidikan
Tahun
1. 2. 3. 2.
Seminar/Lokakarya/Workshop/Diskusi
No
Nama Kegiatan
Kedudukan dalam Kegiatan Pembicara Peserta
Tempat dan Penyelenggar a
Tgl
Topi k
1. 2. 3. 3.
Buku/Karya Tulis/Makalah
No
Judul
Tahun
Keterangan
1. 2. 3.
Yang Bersangkutan,
.............................................. NIP. .......................................
