FORMULÁŘ ŢÁDOSTI O PŘÍSPĚVEK Vyplní odbor kultury a cestovního ruchu města Písku: Číselný kód žádosti: Počet získaných bodů:
511. /1/. .
Poznámka: Jednotlivé pole formuláře jsou uzamčeny pro grafické úpravy. Pokud vám pole nestačí, rozveďte text na samostatné příloze. Snažte se do předepsaných polí vepsat vše potřebné.
Vyplní žadatel:
I. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ŢADATELE Název organizace, jméno žadatele Adresa
PSČ
Adresa pro doručování
PSČ
Právní forma žadatele Registrace provedena, /kde, pod č./
IČ
vyberte ze seznamu
http://
E-mail Plátce DPH
Fax
Telefon Osoba odpovědná za realizaci projektu
vyberte ANO/NE
Telefon
Statutární zástupce Bankovní spojení název banky + adresa Hospodářský výsledek žadatele za poslední uzavřené účetní období 20 Počet zaměstnanců / / členů žadatele k 1.1.2011
Číslo účtu Kód banky Výnosy v Kč
Náklady v Kč
Termín vzniku žadatele
II. SCHOPNOST ŢADATELE PROJEKT REALIZOVAT Popište stručně historii ţadatele: Stručný popis činnosti, dosavadní úspěšně realizované aktivity v oblasti kultury
Uveďte maximálně tři kulturní akce, které jste v minulosti realizovali s podporou města Písek případně jiných dotací z veřejných zdrojů: Kdy realizováno
1
Název akce
Poskytnuté prostředky (Kč)
Formulář žádosti o příspěvek na kulturu v roce 2011 – 1. výzva
Kdo bude projekt realizovat. Uveďte jména lidí, kteří budou projekt provádět, jejich kvalifikaci, zkušenosti, předpoklady. Způsob zapojení do Jméno a příjmení Dosavadní zkušenosti, předpoklady k realizaci projektu/funkce v projektu
III. INFORMACE O PROJEKTU Opatření grantového programu
vyberte ze seznamu Hlavní oblast: vyberte ze seznamu
Oblast kulturní činnosti Vyberte hlavní oblast a ostatní oblasti, kterými se projekt zabývá
Ostatní oblasti: vyberte ze seznamu vyberte ze seznamu vyberte ze seznamu
Název projektu Umístění projektu Uveďte lokalitu případně území, kde bude projekt realizován.
Termín realizace
Od
Nejzazší termín vyúčtování projektu
vyberte ze seznamu
Do Celková výše požadovaného příspěvku od města Kč % z celkových nákladů
Výchozí situace projektu: Popište aktuální situaci, na kterou projekt reaguje a kterou bude řešit.
Cíle projektu: Stručně a v bodech uveďte, čeho konkrétně chcete dosáhnout.
Zhodnocení významu projektu ţadatele pro naplňování cílů Strategického plánu rozvoje kultury města Písek do roku 2020: cíl č.2 plním tím: cíl č.3 plním tím: cíl č.4 plním tím:
2
Formulář žádosti o příspěvek na kulturu v roce 2011 – 1. výzva
Partneři projektu Uveďte stručnou charakteristiku partnera případně partnerů, kteří budou zapojeni do projektu a přispějí k jeho úspěšné realizaci- není nutné dokládat.
Prezentace a propagace projektu. Uveďte v bodech, jakými způsoby budete seznamovat veřejnost s realizací projektu, ve kterých médiích budete projekt propagovat a jak budete prezentovat město Písek jako poskytovatele finančních prostředků.
Technické zabezpečení projektu Vyjmenujte hlavní prostředky či služby nutné pro zajištění realizace projektu.
Kvantitativní ukazatele projektu: Uveďte předpokládané kvantifikovatelné výstupy projektu z výběru / specifikujte vlastní
1. Účastníci projektu aktivní – členové souboru, účinkující: 2. Účastníci projektu pasivní – návštěvníci: 3. Publikace, CD, DVD (specifikujte druh a počet ks): 4. Počet kulturních akcí: Další vlastní ukazatele…
Kvalitativní ukazatele projektu: Slovy popište nekvantifikovatelné přínosy projektu.
Popis situace v případě neschválení příspěvku: Slovy popište, co se stane s projektem v případě, že grant města Písek nebude přidělen.
Udrţitelnost projektu: Slovy popište Vaše budoucí navazující záměry (opakování akce v příštích letech atd.) a udržitelnost výstupů projektu.
3
Formulář žádosti o příspěvek na kulturu v roce 2011 – 1. výzva
4
Formulář žádosti o příspěvek na kulturu v roce 2011 – 1. výzva
02/12
01/12
12/11
11/11
10/11
09/11
08/11
07/11
06/11
05/11
04/11
03/11
02/11
Aktivity
01/11
IV. Harmonogram realizace projektu
V. Podrobný poloţkový rozpočet uznatelných nákladů projektu Kapitola / položka rozpočtu
Zdůvodnění nákladů – podrobná specifikace (účel, jednotková cena, množství)
Plánované personální výdaje Mzda (osoba/měsíc) Cestovné (osoba/den) Honoráře (osoba/smlouva)
Částka v Kč .
Celkem Nákup sluţeb
.
Celkem Nákup materiálu, zboţí a jiného neinvestičního zařízení
Celkem Reţijní výdaje
.
Celkem CELKEM
VI.
FINANČNÍ ZAJIŠTĚNÍ PROJEKTU – struktura financování
Uveďte veškeré finanční zdroje projektu: Celkové zdroje musí odpovídat celkovému rozpočtu projektu v bodu V. Podrobný rozpočet projektu
v Kč
Zdroj/poskytovatel Požadovaný příspěvek od města Písek Vlastní zdroje žadatele Z toho – Příjmy z prodeje vstupenek Z toho – Dotace, granty Z toho – Sponzorské dary
% % % % % %
CELKEM (= celkové uznatelné náklady = příspěvek + vlastní zdroje)
5
V%
100,00 %
Formulář žádosti o příspěvek na kulturu v roce 2011 – 1. výzva
VII.
Prohlášení o poskytnutých informacích
Souhlas se zveřejněním projektu Souhlasím s poskytnutím veškerých informací o projektu z "Formuláře žádosti o příspěvek" a jeho příloh veřejnosti (vyjma osobních dat). Souhlas s poskytnutím osobních údajů Souhlasím s poskytnutím osobních údajů uvedených ve "Formuláři žádosti o příspěvek" městu Písek za účelem zařazení do databáze pro posouzení projektu. Veškerá osobní data budou chráněna v souladu se zněním zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů Prohlášení Prohlašuji, že všechny poskytnuté informace v předložené žádosti jsou pravdivé. Jméno a příjmení statutárního zástupce organizace:
Funkce:
Adresa:
Rodné číslo (nebo datum narození):
Podpis:
Jméno a příjmení osoby odpovědné za realizaci projektu: Funkce: Rodné číslo (nebo datum narození):
Adresa:
Podpis:
Datum: Razítko organizace:
VIII.Kontrolní seznam ţádosti Ţádost návrh je úplný a je vyplněn v souladu s formulářem žádosti řádně podepsaný originál + 1 kopie návrh je napsán na počítači je přiložena elektronická verze žádosti (CD nebo disketa) Přílohy (povinné součásti ţádosti) k Žádosti je přiloženo čestné prohlášení o zajištění potřebného spolufinancování a bezúhonnosti žadatele k Žádosti jde přiloženo čestné prohlášení o podpoře de minimis pro podnikatelské subjekty k Žádosti jsou přiloženy stanovy nebo statut organizace k Žádosti je přiložena kopie daňového přiznání a finančních výkazů žadatele za poslední uzavřené účetní období k Žádosti je přiložena kopie dokladu, kterým bylo žadateli přiděleno IČ k Žádosti jsou přiložené náplně práce osob, které jsou uplatněny v rozpočtu projektu – opatření 3 k Žádosti je přiložena kopie dokladu o založení bankovního účtu žadatele
6
Formulář žádosti o příspěvek na kulturu v roce 2011 – 1. výzva
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O ZAJIŠTĚNÍ POTŘEBNÉHO SPOLUFINANCOVÁNÍ A O BEZÚHONNOSTI ŢADATELE K ŢÁDOSTI O PŘÍSPĚVEK Z GRANTOVÉHO PROGRAMU MĚSTA PÍSKU NA PODPORU KULTURY V ROCE 2011 Žadatel,
………………………/název žadatele+ IČ, tímto prohlašuje, že má a bude mít v případě
získání požadovaného příspěvku zajištěny dostatečné finanční prostředky pro úspěšnou realizaci projektu
…………………...../název projektu (dál jen projekt), na který žádá poskytnutí příspěvku z
Grantového programu města Písku na podporu kultury v roce 2011, a to na plné krytí 100% způsobilých výdajů projektu ve smyslu ţádosti o příspěvek, jejíž součástí je toto čestné prohlášení, jakož i k úhradě všech nezpůsobilých výdajů projektu nutných k jeho úspěšné realizaci. Dále tímto prohlašuje, že: o
nejsem v konkurzu nebo v likvidaci, nemám své záležitosti spravovány prostřednictvím soudů, nevstoupil jsem do jednání o uspořádání dluhů se svými věřiteli, nepozastavili mou činnosti a nejsem v nějaké analogické situaci vznikající z podobného postupu stanoveného celostátní legislativou nebo směrnicemi,
o
nejsem v řízení na vyhlášení bankrotu, likvidace, správy ze strany soudů, uspořádání s věřiteli anebo nějakého podobného postupu upraveného v celostátní legislativě nebo směrnicích jsem nebyl usvědčen z trestného činu týkajícího se profesionálního chování rozsudkem, který je pravomocný (není proti němu opravný prostředek),
o
nejsem vinen vážným prokazatelným přestupkem proti profesionálnímu chování dokázanému jakýmkoli způsobem,
o
mám splněné veškeré povinnosti týkající se zaplacení příspěvků na sociální zabezpečení podle zákonných ustanovení,
o
splnil jsem veškeré registrační, ohlašovací nebo uhrazovací povinnosti v oblasti daní podle zákonných ustanovení,
o
nejsem statutárním zástupcem žadatele tytéž fyzické osoby, které byly nebo jsou statutárními zástupci jiného subjektu, jenž má dluh po splatnosti vůči městu Písek nebo jím zřizované organizaci,
o
nemám dluh po splatnosti vůči městu Písek nebo jím zřizované organizaci,
o
mám řádně vyúčtované a uzavřené předchozí smlouvy o poskytnutí příspěvku městem Písek do termínu uvedeném ve smlouvě.
Prohlašuji tímto, že údaje v tomto prohlášení obsažené jsou úplné, pravdivé a nezkreslené, že jsem si vědom právních následků jejich nepravdivosti, neúplnosti či zkreslenosti, a to včetně odpovědnosti i trestněprávní, správněprávní, a to zejména dle zákona č.200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů a zákona č.140/1961 Sb., trestní zákon, ve znění pozdějších předpisů. Datum a místo podpisu čestného prohlášení Úplné označení žadatele, t.j. osoby činící toto prohlášení Jméno, příjmení a rodné číslo (nebo datum narození) statutárního zástupce/ů žadatele Podpis a funkce
statutárního zástupce
žadatele, razítko žadatele
7
Formulář žádosti o příspěvek na kulturu v roce 2011 – 1. výzva
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ ŢADATELE O PODPOŘE „DE MINIMIS“ Žadatel,
………………..……………………………………./název žadatele + IČ/, tímto prohlašuje, 1
že celková výše podpory poskytnutá podle pravidla de minimis , kterou obdržel za období posledních 2
tří let , činila
………..,- Kč.
Seznam obdržených podpor „de minimis“:
ROK
DATUM
POPIS PODPORY
ČÁSTKA
2009
2010
2011
Datum a místo podpisu čestného prohlášení Úplné označení žadatele, t.j. osoby činící toto prohlášení Jméno, příjmení a rodné číslo (nebo datum narození) statutárního zástupce/ů žadatele Podpis a funkce statutárního zástupce žadatele, razítko žadatele
De minimis představuje takovou podporu, která nesmí spolu s ostatními podporami „de minimis“ poskytnutými jednomu příjemci za dobu předchozích tří let přesáhnout výši odpovídající částce 200.000 EUR. 2 Je nutné uvést celkem 3 účetní období (v souladu s definicí účetního období dle § 3 odst. 2 zákona č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů); vždy se jedná o aktuální účetní období a dvě jemu předcházející období. 1
8
Formulář žádosti o příspěvek na kulturu v roce 2011 – 1. výzva
