LOGO Organisasi
KOP Organisasi
Form 01_Formulir Penerimaan Kasus BMI Nomor Pengaduan:
Hari/Tanggal :
A. Data Pelapor 1 Nama Lengkap Pelapor 2 Jenis Identitas
KTP
Paspor
SIM
3 Nomor Identitas 4 Jenis Kelamin
Perempuan
Laki-Laki
Suami/Istri
Perekrut/PPTKIS
Orang tua
Pemerintah Desa
Saudara/Kerabat
Teman
Perempuan
Laki-laki
5 Alamat
6 Nomor Telepon 7 Email 8 Hubungan dengan BMI/korban
B. Data Buruh Migran 9 Nama Lengkap 10 Tanggal Lahir 11 Jenis Kelamin 12 Alamat Asal
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi
13 Pendidikan Terakhir
SD
Diploma
SMP/SLTP/sederajat
Sarjana (S1)
SMA/SLTA/sederajat
Magister (S2)
Lajang
Janda/Duda
14 Nama Bapak 15 Nama Ibu 16 Status
Sudah Menikah
Hal 1 | Data Pengaduan Kasus BMI
Lain-lain……….
17 Anak ke
Dari
Saudara
18 Jumlah Anak Perempuan [………]
Laki-Laki [……….]
19 Nomor Paspor 20 Nomor KTP 21 Nomor eKTKLN 22 Nomor ID luar negeri 23 Nomor KPA 24 Konsorsium Asuransi
Astindo
MitraTKI
Jasindo C. Data Perekrut 25 Nama Perekrut 26 Jenis Identitas
KTP
Paspor
SIM
Lain-lain……….
27 Nomor Identitas 28 Alamat 29 Nomor telepon 30 Email 31 Status Perekrut
Petugas PPTKIS
Calo/Orang perorangan
Pusat
Cabang
C. Data PPTKIS 32 Nama PPTKIS 33 Kategori PPTKIS 34 Nama Direktur 35 Alamat PPTKIS
Desa/kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi
36 Alamat Penampungan
Desa/kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi
37 Nomor Telepon 38 Alamat Email D. Data Agensi 39 Nama Agensi 40 Nama Direktur/Staff 41 Alamat
42 Nomor Telepon Hal 2 | Data Pengaduan Kasus BMI
43 Alamat Email E. Data LPK (khusus penempatan G to G Korea) 44 Nama LPK 45 Nama Direktur Alamat
Desa/kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi
47 Nomor Telepon 48 Alamat Email F. Data Pengguna/Majikan 49 Nama Pengguna/Majikan 50 Alamat
51 Nomor Telepon 52 Alamat Email G. Data Penempatan 53 Nama Negara 54 Tanggal Berangkat 55 Usia saat berangkat 56 Jenis Penempatan
57 Jenis Sektor
Swasta
Perusahaan Sendiri
G to G
Mandiri
Rumah Tangga
Anak Buah Kapal
Manufacture
Perkebunan
Konstruksi
Tenaga Kesehatan
58 Jenis Pekerjaan 59 Masa Kerja di Kontrak 60 Jumlah Gaji di Kontrak H. Data Pembiayaan dan Kreditur 60 Biaya tunai 61 Potongan 62 Jenis Peyedia Kredit
Jumlah bulan Bank
Jasa Finansial
Koperasi
Individu
63 Nama Bank/Jasa Finansial/individu I. Data Jenis Permasalahan/Kasus 64 Pra Penempatan 65 Saat Penempatan 66 Purna Penempatan Hal 3 | Data Pengaduan Kasus BMI
J. Data Kronologi (Narasi)
K. Tuntutan
Dengan ini menyatakan data tersebut di atas adalah benar adanya dan akan digunakan sebagai mana mestinya dalam kerangka pendampingan atau penanganan kasus.
Pengadu
Hal 4 | Data Pengaduan Kasus BMI
Penerima Aduan
Form 02_Formulir Identifikasi Kasus BMI L. Pertanyaan Masa Perekrutan 1
Apakah anda mengetahui Perekrut anda memiliki surat tugas
[….] Ya
[….] Tidak Jika tidak maka melanggar pasal 100 junto 32.1 , dengan Sanksi: 1. Peringatan tertulis; 2. Penghentian sementara sebagian atau seluruh kegiatan usaha penempatan TKI; 3. Pencabutan izin; 4. Pembatalan keberangkatan calon TKI; 5. dan/atau Pemulangan TKI dari luar negeri dengan biaya sendiri
2
Apakah Perekrut anda Menunjukan Job Order
[….] Ya
[….] Tidak
3
Apakah Perekrut anda Menunjukan Surat Ijin Pengerahan (SIP)
[….] Ya
[….] Tidak Jika tidak maka melanggar pasal 100 junto 32.1 , dengan Sanksi: 1. Peringatan tertulis; 2. Penghentian sementara sebagian atau seluruh kegiatan usaha penempatan TKI; 3. Pencabutan izin; 4. Pembatalan keberangkatan calon TKI; 5. dan/atau Pemulangan TKI dari luar negeri dengan biaya sendiri
4
Apakah Perekrut anda Menunjukan Surat Pengantar Rekrut (SPR)
[….] Ya
[….] Tidak
5
Apakah anda disyaratkan membuat surat izin suami/istri/keluarga
[….] Ya
[….] Tidak Jika tidak ada maka melanggar pasal 103 Junto 51, Sanksi 1-5 tahun/1-5 Milyar
6
Apakah anda diminta melengkapi dokumen persyaratan (KTP ,KK, Ijazah, Akte Kelahiran, Copy Buku Nikah)
[….] Ya
[….] Tidak Jika tidak ada maka melanggar pasal 103 Junto 51, Sanksi 1-5 tahun/1-5 Milyar
7
BMI Formal, Apakah Sudah Berusia 18 Tahun
[….] Ya
[….] Tidak Jika tidak ada maka melanggar pasal 103 Junto 51, Sanksi 1-5 tahun/1-5 Milyar
8
BMI Informal, Apakah Sudah Berusia 21 Tahun
[….] Ya
[….] Tidak
9
Apakah sewaktu anda direkrut dalam keadaan Hamil
[….] Ya
[….] Tidak Jika tidak ada maka melanggar pasal 103 Junto 51, Sanksi 1-5 tahun/1-5 Milyar
10
Apakah anda menandatangani [….] Ya perjanjian penempatan di Dinas Tenaga Kerja Kabupaten
[….] Tidak Jika tidak ada maka melanggar pasal 103 Junto 51, Sanksi 1-5 tahun/1-5 Milyar
11
Apakah anda diberikan salinan perjanjian penempatan di PPTKIS
[….] Tidak
[….] Ya
M. Pertanyaan Masa di Penampungan 12
Apakah anda difasilitasi tes kesehatan
[….] Ya
[….] Tidak
13
Apa hasil tes medis Anda
[…] Fit
[…] Unfit
14
Apakah Anda diberikan salinan
[….] Ya
[….] Tidak
Hal 5 | Data Pengaduan Kasus BMI
sertifikat tes kesehatan 15
Apakah anda difasilitasi pendidikan dan pelatihan
[….] Ya
[….] Tidak
16
Apakah anda mengikuti Uji Kompetensi Kerja
[….] Ya
[….] Tidak
17
Apakah anda mendapatkan sertifikat Uji Kompetensi
[….] Ya
[….] Tidak
18
Apakah anda dipekerjaan pada [….] Ya saat masa tunggu dipenampungan
19
Oleh Siapa
20
Dimana
21
Siapakah yang membuatkan Anda paspor
[….] Tidak Jika tidak ada maka melanggar pasal 103 Junto 70, Sanksi 1-5 tahun/1-5 Milyar
Petugas PPTKIS
Membuat sendiri
Calo 22
Dimana Anda membuat paspor
23
Apa Jenis Visa Anda
Visa Kerja
Visa Kunjungan/turis Visa Pelajar
24
Apakah anda diperlakukan secara manusiawi pada saat di penampungan
[….] Ya
[….] Tidak Jika tidak ada maka melanggar pasal 103 Junto 51 H, Sanksi 1-5 tahun/1-5 Milyar
25
Apakah anda di ikut sertakan dalam program Asuransi
[….] Ya
[….] Tidak Jika ya, maka melanggar pasal 105 junto 46, sanksi 1-12 bulan penjara, atau 100 s/d 1 milyar
26
Apakah anda mengikuti [….] Ya Pembekalan Akhir Penempatan (PAP)
[….] Tidak Jika ya, maka melanggar pasal wan prestasi
27
Apakah anda dibuatkan eKTKLN
[….] Ya
[….] Tidak
N. Pertanyaan Masa Penempatan 28
Apakah Jenis Pekejaan sesuai kontrak kerja
[….] Ya
[….] Tidak
29
Apakah Pengguna/Majikan sesuai kontrak kerja
[….] Ya
[….] Tidak
30
Apakah Negara penempatan sesuai kontrak kerja
[….] Ya
[….] Tidak
31
Apakah Jam Kerja sesuai kontrak kerja
[….] Ya
[….] Tidak
32
Berapa Jam Anda Bekerja dalam Sehari
33
Apakah Anda memperoleh hak libur seminggu sekali
[….] Ya
[….] Tidak
34
Jika tidak, berapa kali dalam sebulan anda mendapat hak libur
35
Apakah anda memperoleh pengganti lembur/overtime
[….] Ya
[….] Tidak
36
Apakah Gaji Sesuai Kontrak
[….] Ya
[….] Tidak
Hal 6 | Data Pengaduan Kasus BMI
Kerja 37
Apakah Tunjangan Sesuai Kontrak Kerja
[….] Ya
[….] Tidak
38
Apakah PPTKIS/Agensy melaporkan setiap keberangkatan anda kepada Perwakilan RI di negara tujuan
[….] Ya
[….] Tidak Jika tidak maka melanggar pasal 100 jo 71, pelanggaran administratif
39
Apakah PPTKIS memiliki Mitra Usaha/Agen di luar negeri
[….] Ya
[….] Tidak Jika tidak maka melanggar pasal 104 jo 24, sanksi 1-12 bulan penjara atau 100juta s/d 1 miliar.
40
Apakah anda di pantau oleh [….] Ya PPTKIS/Agen secara berkala 6 bulan sekali
[….] Tidak Jika tidak maka melanggar pasal 55 Permenaker 22/2014
41
Apakah anda dipantau oleh PPTKIS/Agen pada saat 3 bulan jelang pulang/kontrak berakhir
[….] Tidak Jika tidak maka melanggar pasal 55 Permenaker 22/2014
[….] Ya
O. Pertanyaan Masa Kepulangan 42
Apakah kepulangan anda [….] Ya karena finish kontrak atau tidak
[….] Tidak
43
Siapa yang membeli tiket kepulangan
[….] Tidak
Hal 7 | Data Pengaduan Kasus BMI
[….] Ya
