FOND MLÁDEŽE A SPORTU ZLÍNSKÉHO KRAJE
Žádost o poskytnutí finanční podpory
Neinvestiční finanční podpora jednorázových akcí v oblasti mládeže a sportu
2015 1
I. IDENTIFIKACE ŽADATELE Podnikající fyzická osoba / Právnická osoba* (nehodící se škrtněte) Název, popř. obchodní firma / Jméno a příjmení: (uvést úplnou adresu sídla žadatele ve formátu název ulice, PSČ a město, např. Slunečná 20, 761 90 Zlín)
Sídlo: IČ: Daňové identifikační číslo: Právní forma: Kontaktní osoba: Telefon(y): Elektronická adresa (e-mail): Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení (tj. zákonné zastoupení statutárním orgánem
nebo zastoupení na základě plné moci)
Identifikace osob s podílem v právnické osobě (Vztahuje se pouze na obchodní korporace ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb., o obchodních korporacích): (uvést seznam osob (fyzických, právnických) s uvedením výše podílu/akcií, u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů)
FYZICKÉ OSOBY Jméno a příjmení:
Datum narození:
IČ: (bylo-li
Adresa:
Výše podílu/akcií
přiděleno)
Jmenovitá hodnota akcií
Počet kusů akcií:
PRÁVNICKÉ OSOBY Název:
Sídlo:
IČ:
Výše podílu/akcií
2
Jmenovitá hodnota akcií
Počet kusů akcií:
Identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, vč. uvedení výše tohoto podílu:
(uvést seznam právnických osob (obchodních korporací ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb.), v nichž má žadatel majetkový podíl spolu s uvedením výše podílu/akcií, u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů)
PRÁVNICKÉ OSOBY Název:
2.
Sídlo:
IČ:
Výše podílu/akcií
Jmenovitá hodnota akcií
Počet kusů akcií:
Údaje o bankovním spojení Žadatele
Číslo účtu / kód banky: Název banky: VS / SS:
3. Údaje o zřizovateli Žadatele (vyplňuje pouze žadatel, který je příspěvkovou organizací zřizovanou obcí) IČ zřizovatele: Název zřizovatele: Sídlo zřizovatele: (Ulice, č.p., PSČ, Obec) Název banky zřizovatele: Číslo účtu a kód banky zřizovatele:
4. Údaje o plátcovství daně z přidané hodnoty (žadatel uvede skutečnost o plátcovství DPH) (uvést údaje o plátcovství DPH výběrem jedné ze dvou možností, a to „Ano“ nebo „Ne“) Jste registrován jako plátce DPH?
ANO / NE
Pokud jste registrován jako plátce DPH, uveďte, zda máte nárok na odpočet DPH na vstupu u aktivity, na kterou žádáte finanční podporu?
ANO / NE
Uplatnění v režimu přenesené daňové povinnosti?
ANO / NE
3
II.
IDENTIFIKACE ŽÁDOSTI
1.1
Účel - Název (stručný, krátký a výstižný)
1.2
Místo realizace (přesné místo konání)
1.3
Charakteristika, odůvodnění, dopad akce
1.4
Datum konání akce
1.5 Počet zúčastněných osob na akci/předpoklad/ Do 18ti let 18 – 26 let Nad 26 let 2.
Rozpočet akce
PŘEDPOKLÁDANÉ NÁKLADY AKCE (plátci DPH, kteří mají nárok na odpočet DPH na vstupu podle zákona o dani z přidané hodnoty č. 235/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, uvádějí všechny ceny v tabulce bez DPH) Finanční rozvaha předpokládaných celkových nákladů (v případě potřeby rozšiřte počet řádků) Předpokládané náklady /v Kč/ včetně/bez DPH – v závislosti na tom zda je či není plátce DPH
Druh nákladů
Předpokládané náklady celkem /v Kč/
4
PŘEDPOKLÁDANÉ FINANČNÍ ZDROJE AKCE Předpokládaná částka /v Kč/
Zdroj Požadovaná finanční podpora od Zlínského kraje Příspěvek od města/obce Vlastní zdroje Přímé výnosy (např. příjem ze startovného atd.) Předpokládané zdroje celkem /v Kč/
Pozn. MINIMÁLNÍ VÝŠE POŽADOVANÉ FINANČNÍ PODPORY MUSÍ ČINIT 5.000,- Kč. FINANČNÍ PODPORA OD ZLÍNSKÉHO KRAJE MŮŽE DOSÁHNOUT VÝŠE MAXIMÁLNĚ 65 % CELKOVÝCH NÁKLADŮ NA AKCI.
III.
PROHLÁŠENÍ ŽADATELE
PROHLAŠUJI, ŽE ÚDAJE UVEDENÉ V ŽÁDOSTI JSOU PRAVDIVÉ. BERU NA VĚDOMÍ:
IV.
v případě, že Rada Zlínského kraje/Zastupitelstvo Zlínského kraje posoudí žádost kladně, bude finanční podpora poskytnuta pouze na základě smlouvy o poskytnutí finanční podpory mezi Zlínským kraje a žadatelem
ve smlouvě bude upraveno použití finanční podpory, způsob jejího poskytnutí a forma řádného vyúčtování poskytnuté finanční podpory
SEZNAM PŘÍLOH ŽÁDOSTI
(uvést všechny přílohy, které jsou dokládány společně s Žádostí, v případě zastoupení na základě plné moci je nutno vždy doložit i plnou moc)
Přílohy žádosti:
Den vyhotovení žádosti: Podpis osoby zastupující žadatele:
5
