FOND ZLÍNSKÉHO KRAJE SEKCE MLÁDEŽ A SPORT PROGRAM MaS01-17 JEDNORÁZOVÉ AKCE V OBLASTI MLÁDEŽE A SPORTU PRO ROK 2017 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE (dále jen „Žádost“)
Žadatel vyplňuje pouze žlutá pole!
Registrační číslo: (žadatel nevyplňuje, pouze pro vnitřní potřebu poskytovatele dotace)
IČ žadatele: Název žadatele: Název akce:
Požadovaná výše dotace v Kč:
Zde nevyplňujte, toto pole se načítá automaticky!
Stránka 1
1. IDENTIFIKACE ŽADATELE Právnická osoba
Typ žadatele: Právní forma: Název žadatele:
zde nevypňujte, název žadatele uveďte pouze na titulní straně
IČ:
zde nevypňujte, IČ žadatele uveďte pouze na titulní straně
DIČ (je-li přiděleno ): oddíl
v
Zapsaný u krajského/městského soudu: (vyplní poskytovatel dotace)
vložka
Sídlo: Ulice:
č. p.:
PSČ:
Obec:
Korespondenční adresa: (Vyplňte jen je-li odlišná od sídla žadatele) Ulice:
č. p.:
PSČ:
Obec:
Statutární zástupce/zástupci žadatele:
1.
Titul:
Jméno:
Příjmení:
Titul za:
Funkce:
2.
Titul:
Jméno:
Příjmení:
Titul za:
Funkce:
3.
Titul:
Jméno:
Příjmení:
Titul za:
Funkce: Kontaktní osoba: Jméno a příjmení: Telefonní číslo: Email: Identifikace osob s podílem v této právnické osobě: (vztahuje se pouze na obchodní korporace ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb., o obchodních korporacích)
Má nějaká právnická či fyzická osoba podíl v osobě žadatele:
Vyberte ze seznamu Ano / Ne
Uvedete-li ANO , doplňte seznam osob (fyzických, právnických) s uvedením výše podílu/akcií (u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů).
FYZICKÉ OSOBY Jméno a příjmení:
Datum narození:
Adresa:
IČ: (bylo-li přiděleno)
Stránka 2
Výše podílu/akcií
Jmenovitá hodnota akcií
Počet kusů akcií:
Název:
Sídlo:
PRÁVNICKÉ OSOBY IČ (bylo-li Výše Jmenovitá přiděleno) : podílu/akcií hodnota akcií
Počet kusů akcií:
Identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, včetně uvedení výše tohoto podílu: Má žadatel přímý podíl v nějaké právnické osobě:
Vyberte ze seznamu Ano / Ne
Pokud jste uvedli ANO, doplňte seznam právnických osob (obchodních korporací ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb.), v nichž má žadatel majetkový podíl spolu s uvedením výše podílu/akci (u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů):
Název:
Sídlo:
PRÁVNICKÉ OSOBY IČ (bylo-li Výše Jmenovitá přiděleno) : podílu/akcií hodnota akcií
Počet kusů akcií:
1.1 Údaje o bankovním spojení žadatele Název banky: Číslo účtu:
Kód banky:
1.2 Údaje o plátcovství daně z přidané hodnoty Jste registrován jako plátce DPH?
Vyberte ze seznamu Ano / Ne
Jste-li registrován jako plátce DPH uveďte, zda máte nárok na odpočet vstupu u aktivity, na kterou žádáte dotaci?
Vyberte ze seznamu Ano / Ne
Uplatnění v režimu přenesené daňové povinnosti?
Vyberte ze seznamu Ano / Ne
Stránka 3
1.3 Údaje o zřizovateli žadatele (vyplňují pouze organizace zřizované obcemi, tj. příspěvkové organizace obcí)
Název zřizovatele: IČ zřizovatele: Sídlo zřizovatele: Název banky zřizovatele: Číslo účtu zřizovatele:
Kód banky:
2. IDENTIFIKACE AKCE 2.1 Doba, v níž má být dosaženo účelu: 2.1.1 Doba realizace akce: Datum zahájení akce:
1.12.2016
Datum ukončení akce:
31.7.2017
2.1.2 Termín fyzické realizace akce: Datum zahájení fyzické realizace akce: (jedná se o informativní údaj pro poskytovatele dotace)
Datum ukončení fyzické realizace akce: (jedná se o informativní údaj pro poskytovatele dotace)
2.2 Místo fyzické realizace akce: Obec: 3. ROZPOČET AKCE 3.1 Předpokládané způsobilé výdaje akce: Způsobilé NEINVESTIČNÍ výdaje (rozpočet) Výdajová položka (max. 120 znaků včetně mezer)
Částka v Kč:
0,00 Kč
CELKEM
Stránka 4
3.2 Předpokládané finanční zdroje akce: Předpokládané finanční zdroje akce
Částka Kč vč. DPH
% z celkové částky
Dotace požadovaná od Zlínského kraje
vygeneruje se
Finanční podíl žadatele
vygeneruje se
Podpora od obce/města Podpory od jiných veřejných zdrojů ČR nebo EU a od jiných organizací (partneři, sponzoři,…) či jiných zdrojů:
vygeneruje se
Název organizace:
vygeneruje se
Název organizace:
vygeneruje se
Název organizace:
vygeneruje se
Přímé výnosy z akce během jeho realizace
vygeneruje se
PŘEDPOKLÁDANÉ FINANČNÍ ZDROJE
vygeneruje se vygeneruje se
(celkem plus přímé výnosy z akce během jeho realizace)
4. ÚČEL A ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI Účel, na který bude dotace použita a popis hlavních cílů akce (max. 1 000 znaků) :
Zdůvodnění potřebnosti realizace akce, jeho komplexnosti, specifikace přínosů realizace a naléhavosti řešení akce, včetně specifikace problémových míst oblasti a toho jak přispěje realizace akce k jejich odstranění vč. dopadu na cílové skupiny (max. 1 000 znaků) :
V případě, že popisy "účelu" a "zdůvodnění potřebnosti realizace projektu" jsou rozsáhlejší než 1 000 znaků (včetně mezer), do tabulky výše vepište sručný výtah a podrobné popisy účelu a potřebnosti uveďte jako přílohu tohoto formuláře.
Stránka 5
5. SPECIFICKÁ KRITÉRIA (Jsou součástí hodnocení a výběru nejvhodnějších Žádostí.)
Specifické kritérium
Hodnota specifického kritéria
Předpokládaný počet aktivních účastníků akce: Předpokládaný počet družstev na akci: (vyplňuje pouze žadatel v případě, že se jedná např. o turnaj kolektivních sportů)
Vyberte ze seznamu po rozkliknutí šipky vpravo
Charakter akce:
6. PROHLÁŠENÍ ŽADATELE Žadatel o dotaci prohlašuje, že: a) ve všech částech této Žádosti o poskytnutí dotace, uvedl úplně a pravdivě všechny údaje jemu známé o skutečnostech a záměrech, k jejichž sdělení byl v této Žádosti o poskytnutí dotace vyzván, b) není v likvidaci; pokud je žadatel fyzickou osobou, prohlašuje dále, že mu nebyl v předchozích třech letech uložen soudem nebo správním orgánem zákaz činnosti, týkající se provozování živnosti, c) vůči jeho majetku neprobíhá insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo nebyl insolvenční návrh zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující k uspokojení věřitelů (zákon č. 182/2006 Sb., insolvenční zákon, ve znění pozdějších předpisů), d) nepozastavil své činnosti, které mají bezprostřední vztah k realizaci projektu, anebo není v nějaké analogické situaci, e) ke dni zpracování této Žádosti nemá v evidenci daní zachycen daňový nedoplatek nebo splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění nebo na pojistném nebo na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, f) nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s ředmětem podnikání žadatele podle zvláštních právních předpisů nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; jde-li o právnickou osobu, musí tuto podmínku splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem žadatele či členem statutárního orgánu žadatele právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; podává-li Žádost o poskytnutí dotace zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento základní kvalifikační předpoklad musí žadatel splňovat jak ve vztahu k území České republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště, g) nebyl v posledních třech letech disciplinárně potrestán podle zvláštních předpisů upravujících výkon odborné činnosti, pokud tato činnost souvisí s předmětem dotace, h) má zajištěny finanční zdroje na spolufinancování projektu (neakceptovatelné je spolufinancování prostřednictvím leasingu),
ve
stanovené
výši,
struktuře
i) oznámí Poskytovateli dotace (Zlínský kraj) veškeré změny v údajích, uvedených v této Žádosti o poskytnutí dotace v průběhu jejího posuzování. j) není podnikem v obtížích podle Sdělení Komise Pokyny pro státní podporu na záchranu a restrukturalizaci nefinančních podniků v obtížích (2014/C 249/01) či podle Nařízení Komise (EU) č. 651/2014 ze dne 17. června 2014, kterým se v souladu s články 107 a 108 Smlouvy prohlašují určité kategorie podpory za slučitelné s vnitřním trhem, k) mu nebyl vystaven inkasní příkaz v návaznosti na rozhodnutí Evropské Komise, jímž byla podpora prohlášena za protiprávní a neslučitelnou s vnitřním trhem. Žadatel dále čestně prohlašuje, že pořizovaný majetek je v souladu se specifikací způsobilých výdajů akce uvedených v Programu. Stránka 6
7. SEZNAM PŘÍLOH 1. 2.
3.
Doklad prokazující formální ustavení subjektu žadatele (dle typu žadatele v souladu se zněním Výzvy) a doklad o zvolení či jmenování statutárního zástupce. Smlouvu o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu nebo písemné potvrzení peněžního ústavu o vedení běžného účtu žadatele, u příspěvkových organizací obcí také potvrzení o čísle běžného účtu zřizovatele, na který má být dotace zaslána. Čestné prohlášení o nezměněné identifikaci žadatele, které nahrazuje povinnosti žadatele dle bodu 1. – 2.
4. Plná moc (v případě zastoupení na základě plné moci). 5. 6. 7. 8. 8. PODPIS ŽADATELE/OSOBY OPRÁVNĚNÉ JEDNAT JMÉNEM ŽADATELE Jméno a příjmení: 1. Funkce: Jméno a příjmení: 2. Funkce: Jméno a příjmení: 3. Funkce:
Podpis: (případně doplněno otiskem razítka)
Místo: Datum:
Stránka 7
