Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu města Bruntál pro oblast sportu pro rok 2017 pro tělovýchovné spolky
I. Obsah žádosti list /y/ číslo ___ a) b) c) d) e)
f) g)
h)
Formulář žádosti - originál Stanovy či společenské smlouvy apod. – kopie Vznik statutárního orgánu – kopie Smlouvy z peněžního ústavu o zřízení účtu – kopie Čestné prohlášení žadatele, který tímto čestně prohlašuje, že na majetek žadatele nebyl prohlášen konkurz, nebylo proti němu zahájeno konkurzní nebo vyrovnávací řízení, nebyl návrh na prohlášení konkurzu podán ani zamítnut pro nedostatek majetku úpadce, a že společnost žadatele není v likvidaci. Dále čestně prohlašuje, že žadatel nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky ani jiné splatné nedoplatky či penále na pojistném zdravotního a sociálního pojištění, ani na příspěvku na státní politiku zaměstnanosti. Dále prohlašuje, že organizace ke dni podání žádosti nemá žádné závazky po lhůtě splatnosti ve vztahu k Městu Bruntál. Žadatel dále čestně prohlašuje, že nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem činnosti uchazeče, pro trestný čin hospodářský či pro trestný čin proti majetku. Žadatel čestně prohlašuje, že nebyl v posledních třech letech disciplinárně potrestán podle zvláštních předpisů upravujících výkon odborné činnosti související s předmětem veřejné zakázky. Hospodářský výsledek za předcházející rok (pro žadatele bez podvojného účetnictví) – kopie Žadatel, který vede podvojné účetnictví: 1. Rozvaha k 31. 12. předcházejícího roku – kopie 2. Výsledovka k 31. 12. předcházejícího roku – kopie Je-li žadatel právnickou osobou, identifikaci: 3. osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení 4. osob s podílem v této právnické osobě 5. osob, v nichž má přímý podíl, a o výši tohoto podílu 6. ostatní přílohy
Žádost obsahuje celkem …. listů a žadatel prohlašuje, že každý list žádosti a příloh je očíslován jednotnou řadou vzestupně. V případě neočíslování všech stránek žádosti, včetně povinných příloh, nebere komise odpovědnost za úplnost předložené žádosti o dotaci. 1
II. Údaje o žadateli: Jméno žadatele (fyzická osoba) nebo oficiální název organizace (právnická osoba):
Úplná adresa žadatele (sídlo právnické osoby):
Telefon: E-mail Bankovní spojení: Název a adresa peněžního ústavu:
Fax: Datum narození IČ žadatele:
Přehled o dotaci od Města Bruntál poskytnutá dotace za předchozí rok Kč: čerpání dotace za předchozí rok Kč: požadovaná výše dotace na letošní rok Kč: požadovaná výše dotace slovy:
III. Účel využití předpokládané dotace Účel dotace (Obsah, cíl, předpokládaný přínos)
Doba dosažení účelu (termín zahájení a ukončení projektu)
2
Odůvodnění žádosti:
IV. Celkový finanční přehled hospodaření organizace Do tabulky uvést údaje z roční účetní závěrky skutečnost minulého Celkové příjmy / výnosy roku v Kč 1. Hostování a přestupy sportovců 2. Startovné vybrané 3. Přestupy sportovců 4. Členské příspěvky 5. Dotace Město Bruntál 6. Dotace Ministerstva, kraj, EU 7. Dotace sportovních svazů 8. Dotace ostatní 9. Příspěvky, dary 10. Prodej sportovního zařízení 11. Nájemné vybrané 12. Vstupné vybrané 13. Ostatní příjmy z činnosti hlavní Příjmy celkové z hlavní činnosti (součet 1 až
předpoklad letošního roku v Kč
13)
Příjmy z vedlejší činnosti
Celkem příjmy
3
Uznatelné výdaje / náklady
Skutečnost předpoklad minulého roku v Kč letošního roku v Kč
a) Nájem sportovišť a zařízení sportovišť b) Doprava sportovců na sportovní soutěže a akce c) Náhrady delegovaným rozhodčím d) Startovné na soutěže nebo sportovní akce e) Povinné platby sportovním svazům (bez pokut) f) Ubytování sportovců na sportovních akcích g) Vzdělávání trenérů h) Sportovní potřeby a sportovní vybavení i) Zdravotnické potřeby nebo zdravotnické vybavení j) El. energie, plyn, vodné, stočné, otop
Celkem Další výdaje /náklady/ na činnost hlavní
Skutečnost minulého roku v Kč
předpoklad letošního roku v Kč
Skutečnost minulého roku v Kč
předpoklad letošního roku v Kč
Hostování a přestupy sportovců Mzdy + OON Ostatní /specifikujte/
Celkem Výdaje /náklady/ na činnost vedlejší – specifikujte
Celkem výdaje /náklady/ na činnost vedlejší
Souhrn výdajů / nákladů Počet placených pracovníků: Počet neplacených pracovníků:
Členská základna /celkem/: Z toho členů do 18 let: 4
V. Ostatní údaje: Jakých akcí /soutěží/ jste se účastnil a jaké akce /soutěže/ jste pořádal v loňském roce?
Čestné prohlášení: Souhlasím s užitím osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů v platném znění.
Další důležité informace, které považujete za nutné sdělit, uveďte v samostatné příloze.
Den vyhotovení žádosti a podpis osoby zastupující žadatele, v případě zastoupení na základě plné moci i plnou moc
……………………… Datum vyhotovení
………………………………… Jméno, příjmení, podpis a razítko oprávněné osoby
5
