Žádost o poskytnutí dotace v rámci Dotačního programu pro sociální a zdravotní oblast MČ Praha 11 pro rok 2015

Příloha č. 2 usnesení č. 0402/12/R/2015

ÚMČ Praha 11 Odbor sociálních věcí a zdravotnictví

Žádost o poskytnutí dotace v rámci Dotačního programu pro sociální a zdravotní oblast MČ Praha 11 pro rok 2015

Verze 1

1z5

Žadatel: IČ: Adresa sídla: Korespondenční adresa: Číslo účtu, kód a název banky: Tel.: Email: Forma právnické osoby: Výčet osob s podílem v právnické osobě (žadateli): Výčet osob, v nichž má právnická osoba (žadatel) přímý podíl, a výše tohoto podílu: Zřizovatel:

Kontaktní osoba: Jméno a příjmení: Funkce: Adresa: Tel.:

Email:

Statutární zástupce žadatele: Jméno a příjmení: Funkce: Adresa: Tel.:

Email:

Statutární orgán prohlašuje a potvrzuje, že: -

-

-

žadatel ke dni podání žádosti nemá závazky po lhůtě splatnosti ve vztahu ke státnímu rozpočtu, ke státnímu fondu, zdravotním pojišťovnám, orgánům sociálního zabezpečení nebo rozpočtu územního samosprávního celku, žádost schválil a doporučil k předložení do dotačního programu a potvrzuje pravdivost uváděných údajů v případě změn v předložené žádosti je povinen informovat o těchto skutečnostech městskou část Praha 11 nejpozději do 30 kalendářních dnů od vzniku změny.

Razítko, jméno a podpis statutárního orgánu (zástupce žadatele): Jméno a příjmení:

Razítko:

V Praze dne:

Podpis:




Verze 1

2z5

Přílohy k žádosti: (uveďte seznam přiložených příloh, povinnou přílohou je doklad o právní subjektivitě, u registrované sociální služby doklad o registraci)

1. Informace o poskytovaných službách Název projektu: Označte odpovídající okruh: 1. program SOC a) registrovaná sociální služba b) návazná, doplňující služba c) podpora fyzických osob

2. program PREVENCE primární prevence rizikového chování dětí a mládeže

3. program ZDRAV a) rekondiční pobyty b) domácí ošetřovatelská péče, hospic

Adresa/místa realizace: (popište budovy, kde je služba realizována (kdo je vlastníkem budovy, měsíční nájemné) Druh poskytované sociální služby dle zákona 108/2006 Sb. (u 1. programu): Okruh osob, pro které je služba určena: Uveďte spoluúčast klienta na poskytované službě: (v případě, že se jedná o sociální službu za úhradu podle zákona o sociálních službách)

Kapacita poskytované služby Skutečnost 2014

Jednotka

Plán 2015

Uživatel z toho z MČ Praze 11 Počet hodin přímé práce Z toho na MČ Praha 11

Pozn.: Uživatel: Počet hodin:

uveďte celkový počet uživatelů, kterým je služba poskytována za rok (osoba, které byla služba poskytována opakovaně, se započítává 1x); zvlášť uveďte počet uživatelů s bydlištěm v městské části Praze 11 uveďte celkový počet hodin poskytované služby za rok a zvlášť počet hodin přímé práce s klienty z MČ Praha 11

Časový rozsah poskytované služby (napište např. od 1.1.2007) Od:




Verze 1

3z5

Rozpis časového rozsahu (doba, po kterou je služba poskytována klientům – např. celý rok, měsíc, týden, apod. a denní doba, kdy je služba k dispozici – např. odpoledne, přes noc, nepřetržitě apod.- soulad s registrací poskytované služby)

Popis projektu – účel, na který chce žadatel dotaci použít, obsah, cíl a předpokládaný přínos projektu, odůvodnění žádosti

2. Personální zajištění služby

Jméno a příjmení zaměstnance/nebo funkce (sjednaná práce)

Počet osob

Typ prac. poměru (PP, DPP, DPČ)

Úvazek

Hrubá mzda nebo odměna v Kč celkem za rok 2014

Z toho požadavek o dotaci v Kč

poznámka

3. Finanční rozvaha k zajištění provozu služby

Rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů financování

Dotace MČ Praha 11 Ostatní MČ Příspěvek zřizovatele HMP Úhrady od uživatelů/klientů Dotace MPSV Ostatní resorty státní správy Nadace, sbírky, sponzorské dary Ostatní Celkem

Skutečnost 2014

Rozpočet 2015 (součet sl. 2a +2b)

2a – Schválené zdroje pro rok 2015

2b – Zdroje, které budeme ještě pro rok 2015 požadovat/ nárokovat




Verze 1

4z5

Rozpočet poskytované služby na rok 2015 podle nákladových položek: Program SOC a) b) ZDRAV b)

Z toho

Z toho

Z toho

Nákladová položka Provozní náklady celkem 1. (součet řádků 1.1 +1.2+1.3) 1.1. Materiálové náklady celkem Potraviny Kancelářské potřeby Vybavení (DDHIM do 40 tis. Kč) Pohonné hmoty Jiné – v komentáři uveďte jaké 1.2. Nemateriálové náklady 1.2.1 energie elektřina Plyn Vodné a stočné Jiné – v komentáři uveďte jaké 1.2.2 Opravy a udržování Opravy a udržování budov

Z toho

Z toho

Z toho

Z toho

Opravy a udržování aut Jiné – v komentáři uveďte jaké 1.2.3 Cestovné zaměstnanců 1.2.4 Ostatní služby Telefony Poštovné Ostatní spoje Nájemné Stravovací služby Právní a ekonomické služby Školení a kurzy Pořízení (DNIM do 60 tis.Kč) Jiné – v komentáři uveďte jaké Jiné provozní a finanční 1.3. náklady Odpisy Daně a poplatky Jiné – v komentáři uveďte jaké Osobní náklady celkem 2. (součet řádků 2.1.+2.2.+2.3.) 2.1. Mzdové náklady Hrubé mzdy OON na DPČ OON na DPP Ostatní mzdové náklady Odvody na sociální a 2.2. zdravotní pojištění Pojistné ke mzdám Pojistné k DPČ Ostatní pojistné 2.3. Ostatní sociální náklady Celkové náklady na realizaci služby (součet řádků 1.+2.)

Plánované náklady

Požadavek na dotaci

slovní komentář




Verze 1

5z5

Rozpočet poskytované služby na rok 2015 podle nákladových položek: Program SOC c), Program PREVENCE, program ZDRAV a) tj. podpora fyzických osob, prevence rizikového chování, rekondiční pobyty Náklady - popis

Plánované náklady

Z toho žádost o dotaci

PROVOZNÍ MATERIÁLOVÉ NÁKLADY – do popisu uveďte jaké

PROVOZNÍ NEMATERIÁLOVÉ NÁKLADY - SLUŽBY doprava ubytování rehabilitace preventivní program, beseda služby osobní asistence jiné OSOBNÍ NÁKLADY – do popisu uveďte pro koho DPP DPĆ Celkem

Příjmy MČ Praha 11 Ostatní MČ HMP Ostatní resorty státní správy: (MPSV, MŠMT, MZ) Úhrady žáků, účastníků Dary, nadace, sbírky, sponzoři Škola Členské příspěvky Příspěvek na péči Celkem

Plánované příjmy

Žádost o poskytnutí dotace v rámci Dotačního programu pro sociální a zdravotní oblast MČ Praha 11 pro rok 2015

Recommend Documents