Fogorvosi Szemle. Stomatologia Hungarica TARTALOM évfolyam 4. sz augusztus. Dr. Fejérdy Pál. Dr. Hermann Péter

Fogorvosi Szemle Stomatologia Hungarica A MAGYAR FOGORVOSOK EGYESÜLETÉNEK HIVATALOS KÖZLÖNYE Alapította: Dr. Körmöczi Zoltán 1908-ban

100. évfolyam 4. sz. 2007. augusztus

TARTALOM

Főszerkesztő:

Dr. Fejérdy Pál Szerkesztő:

Dr. Hermann Péter A szerkesztőbizottság tagjai: Dr. Barabás józsef, dr. Bánóczy jolán, dr. Boros ildikó, dr. Dobó nagy csaba, dr. Divinyi tamás, dr. Fazekas andrás, dr. Fazekas árpád, dr. Fábián tibor, dr. Gera istván, dr. Gyenes vilmos, dr. Hegedüs Csaba, dr. K aán miklós, dr. Kocsis s. Gábor, dr. Mari albert, dr. Márton ildikó, dr. Nagy gábor, dr. Nagy katalin, dr. Nyárasdy ida, dr. Orosz mihály, dr. Piffkó józsef, dr. Schiff tamás, dr. Sculean, anton, dr. Suba zsuzsanna, dr. Szabó györgy, dr. Szabó gyula, dr. Tarján ildikó, dr. Varga gábor, dr. Vágó péter, dr. Zelles tivadar Szerkesztőség: 1088 Budapest, Szentkirályi u. 47. Fogpótlástani Klinika Telefon/fax: 317-1094 Kiadja: a Magyar Fogorvosok Egyesülete Megrendelhető a Magyar Fogorvosok Egyesülete Titkárságán 1088 Budapest, Szentkirályi u. 40. Előfizethető továbbá átutalással a Magyar Fogorvosok Egyesülete 11708001-20025782 sz. bankszámlájára is. Terjesztéssel kapcsolatos reklamáció, információ: Tel.: 317-1622, fax/tel.: 317-1094 Külföldiek számára megrendelhető a terjesztőnél, a Magyar Posta Rt. Levél- és Hírlapüzletági Igazgatóságnál (1846 Budapest, Pf. 863), a Hírlapelőfizetési Irodákban (HELÍR) Budapest, XIII. Lehel út 10/a; levélcím: 1900 Budapest, és vidéken a postahivatalokban, előfizethető továbbá átutalással a Magyar Posta Rt. Levél- és Hírlapüzletági Igazgatóság 119911011-02102799 sz. bankszámlájára is. Terjesztéssel kapcsolatos reklamáció, információ külföldi előfizetők számára tel. (Budapestről): 06-80-444-444 (rádiótelefonról nem hívható) tel. (Pestről): 06-80-444-444 (rádiótelefonon nem hívható); telefon (vidékről): 270-227; fax: 270-4894; A példányonkénti eladási ára 500 Ft. Index: 25 292 HU-ISSN 0015-5314 Nyomta az Argumentum Kiadó Nyomdaüzeme

MFE Fogpótlástani Társaság XVII., a Magyar Fogorvosok Implantológiai Társaságának VII. és a Magyar Parodontológiai Társaság XV. Közös Fogászati Kongresszusa

134

Dr. Orosz Mihály, Dr. Ágh-Bíró Zoltán, Dr. Osztheimer István, Dr. Pánczél Pál Az actinomycosis cervicofacialis klinikai jellemzői és korszerű terápiája 135 Dr. Győrfi Adrienne, Dr. Fazekas Árpád Az infekciókontroll jelentősége a fogászatban Összefoglaló referátum

141

Dr. Schmideg György, Dr. Kivovics Péter, Dr. Márton Krisztina Időskorú, teljes fogpótlást viselők kisnyálmirigy szekréciójának vizsgálata

153

Dr. Balázs Péter A magyar fogorvos társadalom testületi válasza a kötelező kamarai tagság megszüntetésére

159

Beszámoló az International Association of Paediatric Dentistry (IAPD) 2007. június 13. és 17. között Hongkongban rendezett 21. Kongresszusáról

167

HÍREK

168

Könyvismertetés

170

A Magyar Arc-, Állcsont és Szájsebészeti Társaság XI. Nemzeti Kongresszusa. Balatonalmádi.

172

134

F O G O RV O S I SZEMLE n 100. évf. 3. sz. 2007.

MFE Fogpótlástani Társaság XVII., a Magyar Fogorvosok Implantológiai Társaságának VII. és a Magyar Parodontológiai Társaság XV. közös Fogászati Kongresszusa Szent-Györgyi Albert 70 éve elnyert Nobel-díja emlékére

Helyszín: Szeged (SZTE Tanulmányi és Információs Központ) Időpont: 2007. október 11–13. A konferencia elnöke: Dr. Nagy Katalin, mb. dékán SZTE Fogorvostudományi Kar Témakörök: Az implantológia aktuális kérdései Korszerű protetikai rehabilitáció Parodontológiai szempontok az implantológiában Az általános és a fogorvostudomány közös területei A korszerű parodontológia fogmegtartó eszközei Esztétikai követelmények a 21. században Prevenció Akkreditáció: Akkreditált pontérték kongresszusonként 10-10-10 pont A három nap összesen: 30 pont Részvételi díj a három (egynapos) kongresszusra 2007. 08. 31-ig: 36 000 Ft 2007. 09. 01-től: 40 000 Ft Társasági tagságonként 2-2-2 ezer Ft engedményt adunk a részvételi díjból. Absztraktok beküldési határideje: 2007. augusztus 31. Bővebb információ és online regisztráció: www.congresstravel.hu/fogasz2007 Kongresszusi iroda: C&T Hungary Kft. Kongresszusi Iroda Tel./Fax: +36 62 548-485 E-mail: [email protected] Web: www.congresstravel.hu/fogasz2007

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 4. sz. 2007. 135–140.

Semmelweis Egyetem, Fogorvostudományi Kar, Oktatási Részleg, Szájsebészet* Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, III. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest**

Az actinomycosis cervicofacialis klinikai jellemzői és korszerű terápiája Irodalmi összefoglaló és esetközlés Dr. Orosz Mihály*, Dr. Ágh-Bíró Zoltán*, Dr. Osztheimer István**, Dr. Pánczél Pál**

Az actinomycosis krónikus, granulómaképződéssel járó gennyes, specifikus gyulladás. Három fő formája – leggyako ribb a cervicofacialis forma; kb. 60% – mellett a szervezet legkülönbözőbb területein is előfordul ( nyak, prosztata, ová rium, csontok ), ezért differenciáldiagnosztikai jelentősége egyre nagyobb. Gyógyításában a szerzők többsége a sebészi-gyógyszeres terápiát részesíti előnyben. A szerzők egy actinomycosis cervicofacialis típusos esetét ismertetik, melynek sikeres, szövődmény nélküli gyógyulását érték el a sebészi-gyógyszeres kombináció alkalmazásával. Kulcsszavak: actinomycosis cervicofacialis, klinikai jellemzők, szövettan, terápia

Az actinomycosis krónikus, granulomaképződéssel járó purulens specifikus gyulladás. Kórokozói az Actinomyces israelii, Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontolyticus, Actinomyces viscosus, Actinomyces meyeri, melyek Gram-pozitív, anaerob baktériumok [22]. Régebben a betegség hátterében gombás fertő zést feltételeztek, erre utal a betegség elnevezése (su gárgomba). A mai szemlélet szerint a betegség a bakteriális fertőzések csoportjába tartozik. A kórokozó a normál szájflóra része, kitenyészthető a dentális plakkból, a carieses laesiókból, ínytasakokból és a tonsilla recessusaiból. Endogén fertőzés esetén extractio, nyálkahártya-sérülés és egyéb traumák hatására az orális mikroflóra egyensúlya felbomlik, és a kórokozók a nyálkahártya sérülésein át a szövetekbe hatolnak [20, 24]. Az alacsony szájhigiéne hozzájárul hat a betegség kialakulásához, ill. súlyosbítja azt. Exo gén terjedési mód a közvetlen érintkezés és a cseppfertőzés[1, 3, 7, 10, 15, 16]. A betegség lappangási ideje bizonytalan. Exogén fertőzés esetén általában néhány nap, de egyes esetekben több hét is lehet. A nem szerinti megoszlást tekintve a nő–férfi arány 1:3. Típusos esetben 50-60 év feletti férfiak betegsége [12]. Az actinomycosissal kapcsolatos diagnosztikus és terápiás elvek az utóbbi időben részben változtak. E változások, valamint ritka esetünk tanulságainak ismertetését tűztük ki célul a közlemény megírásával. Érkezett: 2007. május 10. Elfogadva: 2007. június 19.

A cervicofacialis actinomycosis klinikai és szövettani jellemzői, kezelése Az actinomycosisnak három fő formája ismert, a beteg ség megjelenése alapján lehet cervicofacialis, pulmo nalis (bronchopulmonalis, thoracalis) és abdominalis. A szakirodalom szerint – nagyon ritkán – a test egyéb területein is előfordul (pl. nyelv, prosztata, ovárium, csont) [2, 4]. A cervicofacialis forma – amely az összes klinikai forma közül a leggyakoribb; kb. 60% – esetén a nyakon, arcon vagy a szájüregben deszkakemény lágyrészduzzanat alakul ki, elsősorban a mandibula moláris régiójában, amely később submandibulárisan terjed tovább. A laesió beolvad, abscessusok jönnek létre. Az abscessusok lehetnek uni- és multilobulárisok. A gennyes váladék fistulanyíláson keresztül ürül extravagy intraorálisan, azaz a bőrre ill. a nyálkahártya felszínére. A kiürülő pusban jellegzetes, mákszemnyi, kénsárga szemcsék láthatók, melyeket actinomyces tőkének nevezünk. A folyamat a nyak bőrén torzító he gekkel gyógyulhat. A fertőzőképesség időtartama endogén fertőzések esetén bizonytalan, általában addig tart, amíg az exsudatum kórokozót tartalmaz [9, 11, 13, 14, 19]. Szövettani kép A diagnózis legfőbb alappillére a szövettani vizsgálat, ritkábban baktériumtenyésztés, valamint PCR (Poly-

136

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 4. sz. 2007.

merase chain reaction) [17]. A szövettani képben túlnyomórészt granulatiós szövet figyelhető meg, melynek centrumában tályogüreg látható. A gennysejtek között megtalálhatóak a kórokozó kerek telepei. Az actinomy ces tőke fonalas szerkezetű, a filamentumok sugarasan rendeződnek (1. ábra). A baktériumok PAS-reakció esetén élénkvörösre, Gram-festéssel sötétkékre színeződnek. A tályogüreget granulátiós szövet övezi, melyben lymphocyták, macrophagok, histiocyták és fibroblastok találhatók [12].

majd az egyik csoportot 12 héten keresztül clarithromycin- és rifabutin-származékokkal kezelték sebészi beavatkozás nélkül, míg a másik csoport esetében sebészileg távolították el a granulatios szövetet az involvált nyirokcsomókkal együtt, tartós gyógyszeres kezelés azonban nem történt. Hat hónappal később a gyógyulási ráta az antibiotikummal kezelt csoport esetén 66%, míg a műtéti beavatkozásnak alávetett csoport esetén jóval magasabb, 96% volt. Az antibiotikumot kapott páciensek esetén a kisebb hatékonyságot részben a clarithromycinnel és rifabutinnal szemben kiala kult rezisztencia okozta. Bár a sebészi beavatkozásnak ebben a kísérletben kiemelkedően magasabb volt a hatásfoka, ugyanakkor a sebészi beavatkozásnak alávetett csoport alanyainak 28%-ánál valamilyen komplikáció (pl. staphylococcus infekció) lépett fel. Mindezeket figyelembe véve a legoptimálisabbnak a kétféle kezelési mód egyidejű alkalmazása látszik [8]. Esetismertetés

1. ábra. Fistula-nyíláson ürülő, sugaras szerkezetű actinomyces tőkék

Terápia A szerzők többsége szerint helyileg a tályogüregek incisiója és a necroticus granulatiós szövet sebészi eltávolítása szükséges. A beavatkozást követően fontos biztosítani a folyamatosan termelődő váladék levezetését drainnel. Szisztémásan nagy adag, hosszú ideig adható, az anaerob fertőzésekre is ható antibiotikum javasolt. Leggyakoribb kezelési mód a napi 15-20 millió egység penicillin adása akár egy hónapon keresztül, de a penicillin allergia esetén alkalmazható a tetracyclin, az erythromycin, a clindamycin, a ceftriaxone, a chloramphenicol, clarithromycin vagy más széles spektrumú antibiotikum is, de csak másodsorban [18, 21, 23]. A gyógyszeres terápiás kezelések dózismennyiségeit, valamint fontosabb jellemzőit az I. táblázat tartalmazza. Bár az utóbbi időben a szisztémás gyógyszeres kezelés hatásfokának javulása következményeként egyes szerzők megkérdőjelezik a sebészi műtét szükségességét, a hatékonysági vizsgálatok továbbra is a műtéti és gyógyszeres kezelés kombinációját javasolják [5, 6, 8]. Hollandiában, az Amszterdami Egyetemen végeztek egy kísérletet, melyben a gyógyszeres és a műtéti terápia eredményességét hasonlították össze. A kísér letben résztvevő személyek mindegyikének mikrobiológiailag igazolt actinomycosis fertőzése volt. A kísérleti egyéneket véletlenszerűen két csoportba sorolták,

A Semmelweis Egyetem III. sz. Belgyógyászati Kliniká jára betegünket 2007. 02. 23-án vették fel, a mandibula bal oldalán, részben a nyakon kialakult nagyméretű fájdalmas duzzanat miatt, amely részleges szájzárat okozott (2. ábra). A 73 éves férfi beteg anamnézisében a következők szerepeltek: 1954-ben appendectomia, 2002 óta ismert cirrhosis

2. ábra. Nagy kiterjedésű actinomycosis cervicofacialis a mandibula bal oldalán

137


I. táblázat Az actinomycosisban leggyakrabban használatos gyógyszerek és jellemzőik Penicillin-G

Hatóanyag neve Jellemzés

Elsődlegesen alkalmazandó

Farmakodinámia

A baktériumsejtfal peptidoglikánvázának felépítését gátolja több támadásponton

Felnőtt dózis

10-20 millió E/nap 4-6 héten át

Gyerek dózis

250-400 ezer E/kg/nap

Kontraindikáció

hypersensitivitás

Kölcsönhatás

Probenecid fokozza, míg a tetracyclin csökkenti a hatását

Terhesség

Általában nincs kontraindikáció

Fokozott figyelem

Szérumbetegség, Intersitialis nephritis, hypokalemia, gastrointestinalis zavarok esetén Penicillin-V


Elsődlegesen alkalmazandó korábbi parenterális terápiát követően

Felnőtt dózis

900-2000 mg/nap

Gyerek dózis

25-50 mg/kg/nap

Kontraindikáció

hypersensitivitás

Kölcsönhatás

Probenecid fokozza, míg a tetracyclin csökkenti a hatását

Terhesség

Általában nincs kontraindikáció

Fokozott figyelem

Csökkent vese funkció, hányás esetén Clindamycin


Másodlagosan alkalmazandó

Farmakodinámia

A baktériumriboszóma 50S alegységéhez kötődve gátolja a fehérjeszintézist

Felnőtt dózis

600-1200 mg/nap

Gyerek dózis

25-40 mg/kg/nap

Kontraindikáció

hypersensitivitás, ulcerativ collitis

Kölcsönhatás

Erythromycin gátolhatja a hatását

Terhesség

Kontraindikált

Fokozott figyelem

Súlyos májelégtelenség esetén Chloramphenicol



Farmakodinámia


Felnőtt dózis

1000-3000 mg/nap

Gyerek dózis

50-100 mg/kg/nap

Kontraindikáció

hypersensitivitás, fertőzések

Kölcsönhatás

Az antikoagulánsok hatását fokozza

Terhesség

Kontraindikált

Fokozott figyelem

Anaemia, leukopenia, thrombocytopenia Tetracyclin



Farmakodinámia


Felnőtt dózis

1000-2000 mg/nap

Gyerek dózis

8 év alatt kontraindikált, 8 év felett 25-50 mg/kg/nap

Kontraindikáció

hypersensitivitás, 8 év alatt, súlyos májelégtelenség

Kölcsönhatás

Csökkenti az antikoncipiensek hatását, valamint az antikoagulánsok hatását fokozza

Terhesség

Kontraindikált

Fokozott figyelem

Photosensitivitasra hajlamosít

138


hepatis, 2004-ben csípőprotézis műtét, 2006 májusában felismert diabetes mellitus, melyet májbetegségére tekintettel inzulinnal kezelnek. Kiemelendő carcinómák halmozódása a családban.

javasoltuk. A beteg a beavatkozást követően 2 x 500 mg Ciprobay per os és 4 x 300 mg Dalacin-C per os gyógyszerelésben részesült. 2007. 02. 26-án a bal arcfél és nyaki lágyrész UH vizsgálat történt, melynek eredménye: „bal oldalon a gl. submandibularistól cranial felé kb. 15 cm átmérőjű területen a subcutis állománya jelentősen kiszélesedett, oedemás, benne hálózatos, egymással összefüggő 2-3 mm átmérőjű echoszegény kanyargós sávok látha tók. A fenti sávok alkotóelemei compressióra elmozdul nak, sűrű folyadéknak felelnek meg (v.s. pus). A fenti terület dorsal felé a parotisig húzódik, max. kb. 28 mm vastag, a mandibula kontúrját max. 8 mm-re megközelíti” (5. ábra).

3. ábra. Az OP röntgenfelvétel szerint nincs összefüggés a fogak és az extraoralis folyamat között

Egy héttel korábban extrahálták a 46-os fogát. Láza, mellkasi, hasi, egyéb panasza nem volt. A felvétel napján a beteget Szájsebészeti Osztályunkon megvizsgáltuk, majd OP röntgenfelvételt készíttettünk (3. ábra). A mandibula és a maxilla csontszerkezetében kóros el térést nem találtunk. A bal felső kvadránsban a 27,28as radixok, jobb alsó kvadránsban a 44-es radix volt látható, melyek azonban az intra- és extraoralis folyamattal semmilyen összefüggést nem mutattak (4. ábra).

4. ábra Incisiós nyílások a mentum és a submandibuláris területen

Belső incisiót végeztünk a bal alsó vestibuláris áthaj lásban a 36-os fogtól a 33-as fog vonaláig. Az absces susból 5-6 ml pus ürült. Az incindált abcessust draináltuk, és az inflammált területre párakötés felhelyezését

5. ábra Az actinomycosis nyaki ultrahangképe

2007. 02. 27-én külső incisiót hajtottunk végre a submentalis, submandibuláris és retroangularis területeken. Nagy mennyiségű pus ürült az incisiós nyílásokon keresztül, melyből szövettani vizsgálatot és mikrobio lógiai tenyésztést kértünk. Ebben az esetben is drainálást alkalmaztunk, és további párakötés felhelyezését javasoltuk. A beteget naponkénti kontrollvizsgálatra visszarendeltük, a draineket és a párakötést ekkor cse réltük. A mikrobiológiai tenyésztés alapján a teriméből szár mazó genny Béta laktamáz pozitív Staphylococcus haemolyticus kórokozót tartalmazott. Szövettanilag a citológiai kép tályog bennéket reprezentált. Actinomy ces tőkék nem mutathatóak ki (ennek oka feltehetően a jóval előbb elkezdett antibiotikum kezelés), de az actinomycosisra jellemző kénsárga szemcsék szabad szemmel is jól láthatók voltak. 2007. 04. 28-án a betegen hasi és kismedencei UH-t valamint mellkas átvilágítást rendeltünk el. A vizsgálati leletek alapján kizártuk az actinomycosis pulmonalis és abdominalis megjelenését. 2007. 03. 01-től a páciens gyógyszere-


139

lését megváltoztattuk: napi 4 x 5 ME Penicillin-G iv és Klion 2 x 1 tbl per os. Egy hét múlva – tekintettel a beteg látványosan javuló állapotára – visszatértünk a per os gyógyszere-

általános állapotával. A korai antibiotikum-kezelésnek köszönhetően a vizsgált incíziós váladékban actinomyces tőkék nem voltak egyértelműen kimutathatóak, azonban – ahogyan a hollandiai vizsgálatok során is

6. ábra. A beteg az incisiókat követő 2. héten

7. ábra. A szájnyitás mértéke a 4. héten. Gyógyult állapot

lésre: a beteg 3 x 600 mg Dalacin-C-t és 3 x 625 mg Augmentint kapott. 2007. 03. 10-től a Dalacin-C dózisa mellett az Augmentint megemelt dózisban intravénásan kapta, napi 3 x 1200 mg-ot, majd öt nap után a további Augmentin-kezelést per os folytattuk 3 x 625 mg-mal. A terime deszkakemény tapintata az első incisiós beavatkozástól számítva kb. 2 hétig fennmaradt, majd fokozatosan oldódott. A beteg a kezelés teljes ideje alatt láztalan, általános állapota – az actinomycosisra jellemzően jó volt. Az incisiós nyílások hegesen, de esztétikai hátrány nélkül gyógyultak. A páciens szájnyítási korlátozottsága folyamatosan javult (6, 7. ábra).

tapasztalták – feltételezhetően a mi esetünben is Staphylococcus haemolyticus felülfertőződés történt a sebészi beavatkozással összefüggésben. Saját tapaszta lataink alapján azon szerzők véleményéhez csatlakozunk, akik szerint az actinomycosis gyógyításában a sebészi beavatkozást nagy dózisú antibiotikumos kezeléssel szükséges kiegészíteni.

Megbeszélés Ismertetett esetünk a cervicofacialis actinomycosis klinikai képének felel meg a kórképre jellemző nagy kiterjedésű, láz nélküli, deszkakemény tapintattal és a beteg – a súlyos folyamathoz képest – meglepően jó

Irodalom 1. Apotheloz C, Regamey C: Disseminated infection due to Actinomyces meyeri: case report and review. Clin Infect Dis 1996; 22: 621– 625. 2. Atespare A, Kesking G: Actinomycosis of the tongue: a diagnostic dilemma. J Laryngol Oto 2006; 120: 681–683. 3. Baron S: Medical Microbiology. The University of Texas Medical Branch at Galveston, Dallas, 1996. 4. Belmont MJ, Behar PM, Wax MK: Atypical presentations of actinomycosis. Head Neck 1999; 21: 264–268. 5. Brown JR: Human actinomycosis. A study of 181 subjects. Hum Pathol 1973; 4: 319–330. 6. Choi J, Koh WJ, Kim TS, et al: Optimal duration of iv and oral antibiotics in the treatment of thoracic actinomycosis Chest. 2005; 128: 2211–221.

140


7. Funke G, von Graevenitz A: Infections due to Actinomyces neuii. Infection 1995 23: 73–75. 8. Lindeboom JA: Surgical excision versus antibiotic treatment. Infect Dis Soc Am 2007; 44: 1065–1066. 9. Maxon S, Jacobs R: Actinomycosis. In: Feigin R, Cherry J, Fletcher J (eds): Textbook of Pediatric Infectious Diseases. WB Saunders, Philadelphia, 1998; 1587–1590. 10. Montpreville VT, Nashashibi N, Dulmet EM: Actinomycosis and other bronchopulmonary infections with bacterial granules. Ann Diagn Pathol 1999; 3: 67–74. 11. Oostman O, Smego RA: Cervicofacial Actinomycosis: Diagnosis and Management. Curr Infect Dis Rep 2005; 7: 170–174. 12. Pulverer G, Schutt-Gerowitt H, Schaal KP: Human cervicofacial actinomycoses: microbiological data for 1997 cases. Clin Infect Dis 2003; 37: 490–497. 13. Robinson JL, Vaudry WL, Dobrovolsky W: Actinomycosis presenting as osteomyelitis in the pediatric population. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 365–369. 14. Rothschild B, Naples V, Barbian L: Bone manifestations of actinomycosis. Ann Diagn Pathol 2006; 10: 24–27. 15. Russo T: Agents of Actinomycosis. In: Mandell G, Bennett J, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed.: Churchill Livingston; New York, 1995; 2280–2288. 16. Sakallioglu U, Acikgoz G, Kirtiloglu T, Karagoz F: Rare lesions of the oral cavity: case report of an actinomycotic lesion limited to the gingiva. J Oral Sci 2003; 45: 39–42.

17. Siqueira JF, Rocas IN: Polymerase chain reaction detection of Propionibacterium propionicus and Actynomyces radicidentis in primary and persistent endodontic infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96: 215–222. 18. Skoutelis A, Petrochilos J, Bassaris H: Successful treatment of thoracic actinomycosis with ceftriaxone. J Clin Infect Dis 1994; 19: 161–162. 19. Smego RA Jr, Foglia G: Actinomycosis. J Clin Infect Dis 1998; 26: 1255–1263. 20. Strazzeri JC: Infected total hip arthroplasty due to Actinomyces israelii after dental extraction. Clin Orthopaed Rel Res 1986; 210: 128–131. 21. Sudhakar SS, Ross JJ: Short-term treatment of actinomycosis: two cases and a review. Clin Infect Dis 2004; 38: 444–447. 22. Tanaka-Bandoh K, Watanabe K, Kato N, Ueno K: Susceptibilities of Actinomyces species and Propionibacterium propionicus to antimicrobial agents. J Clin Infect Dis 1997; 25 Suppl 2: S262–263. 23. Weese WC, Smith IM: A study of 57 cases of actinomycosis over a 36-year period. A diagnostic ‚failure‘ with good prognosis after treatment. Arch Intern Med 1975; 135: 1562–1568. 24. Xia T, Baumgartner JC: Occurrence of Actinomyces in infections of endodontic origin. J Endod 2003; 29: 549–552. 25. http://www.emedicine.com/med/topic31.htm

Dr. Orosz M., Dr. Ágh-Bíró Z., Dr. Osztheimer I., Dr. Pánczél P. Clinical symptoms and treatment of cervicofacial actinomycosis Literature survey and case report Actinomycosis is a chronic, specific inflammation which is characterized by suppuration, abscess formation, tissue fibrosis and formation of granulomas. Actinomycosis has three main forms (cervicofacial – which is the most frequent, approximately 60 % -, pulmonal, abdominal), but other regions of the body can be involved too (for instance neck, ovarium, bones), that is why its differential diagnosis becomes more and more relevant. As regard its treatment, the majority of the authors recommends the combination of the surgical and antibiotic treatment. The authors of this article present a typical case of cervicofacial actinomycosis, in which the authors used the combination of surgical-antibiotic treatment. As a result of the treatment the healing process has finished successfully and without complications. Key words: cervicofacial actinomycosis, clinical symptoms, histology, therapy


Semmelweis Egyetem, Konzerváló Fogászati Klinika, Budapest

Az infekciókontroll jelentősége a fogászatban Összefoglaló referátum

Dr. Győrfi Adrienne, Dr. Fazekas Árpád

A fogászati ellátás a fertőzésveszély szempontjából kiemelt területnek számít. Miután sok vírushordozó nem tud fertőzöttségéről, előfordulhat, hogy a fogorvos olyan beteggel találkozik, akiben szerológiailag igazolható a korábbi fertőzés, de erről tudomása nincsen, s nincsenek betegségére utaló klinikai jelek, tünetek sem. Ezért minden ellátandó beteget potenciálisan fertőzöttnek kell tekinteni. Ugyanakkor az egészségügyi dolgozók nemcsak fertőzésekre fogékony személyek, de a különböző fertőzések forrásai is lehetnek. A nosocomiális fertőzések megelőzése céljából biztosítani kell mind a betegek, mind az egészségügyi személyzet higiénés védelmét. Az egészségügyi személyzetnek ismerni kell, és be kell tartani az érvényben lévő foglalkozás-egészségügyi rendszabályokat. Ehhez azonban ismerniük kell a fertőzések terjedésének útját, kockázatát és prevencióját, a személyi higiéné alapvető fontosságát, a védőfelszerelések szerepét és az ezekkel kapcsolatos tennivalókat. Elengedhetetlen továbbá az egészségügyi dolgozók időszakos továbbképzése a fertőző betegségeket illetően. Jelen közleményben a szerzők összefoglalják azokat a korszerű ismereteket, amelyek révén a nosocomiális fertőzések veszélyének kockázata csökkenthető. Kulcsszavak: nosocomiális fertőzés, infekciókontroll, fertőzésveszély, higiénés rendszabály, prevenció

Bevezetés A fogorvosi rendelő személyzete a betegellátás során számos alkalommal kontaminálódhat vérrel, illetve nyállal. Emellett a különböző éles műszerek használatából adódóan perkután sérülések is gyakran előfordulhatnak. Miután bizonyos fertőző betegségek a testváladékok kal (vérrel, nyállal stb.) átvihetők, az említett tényezők miatt a fogászati ellátás fertőzésveszély szempontjából a kritikus ellátási területek közé tartozik. A magas kockázati tényezők ellenére azonban az egészségügyi ellátással összefüggő ún. nosocomialis fertőzések megfelelő preventív rendszabályok betartása esetén megelőzhetőek, illetve a kockázatuk lényegesen csökkenthető. Azokat a prevenciós eljárásokat, amelyek célja, hogy megakadályozzák a nosocomialis fertőzések kialakulását, illetve terjedését, infekciókontrollnak nevezzük. Miután a fertőzések hatékony megelőzése csak a személyzet tudatos magatartására építhető, a rendelő személyzetét rendszeresen tájékoztatni kell a gyakorlati védekezés rendjéről. A dolgozók naprakész ismereteit továbbképzési lehetőségekkel kell biztosítani [18, 33]. Az infekciókontroll érdekében olyan könnyen követhető és betartható protokollt kell kialakítani, mely Érkezett: 2007. április 24. Elfogadva: 2007. július 9.

aztán napi rutinként szerepel. A protokollt a rendelő minden egyes tagjának ismernie, és kivétel nélkül min degyik páciensnél alkalmaznia kell [10]. Jelen közleményünk célja, hogy összefoglalja azokat az infekciókontrollal kapcsolatos szakmai irányelveket, amelyeket minden fogászati tevékenység során javasolt betartani. A nosocomiális fertőzések terjedési módja, a fertőzések megelőzése A páciens és a személyzet egyaránt lehet a különböző fertőzések forrása, valamint a fertőzés alanya [9]. A fertőzések direkt vagy indirekt módon a testnedvekkel terjedhetnek. Direkt módon, azaz a fertőzött szervezettel való köz vetlen érintkezéssel terjedhet a fertőzés vérrel, nyállal és egyéb testnedv útján. A vér fertőzőképessége a leg nagyobb, ezt követi a vérrel láthatóan szennyezett váladékok és testfolyadékok fertőzőképessége [23]. Indirekt módon terjed a fertőzés a nem megfelelően sterilizált eszközök használatakor, illetve kontaminált felületek közvetítésével is, mint pl. a kezelőegység, a ruházat, vagy a beteg regisztrációs kartonja által. A fe

142


lületek szennyeződhetnek a fogorvos vagy az asszisztens kezein lévő vér vagy nyálcsepp révén. Ezért az aszeptikus betegellátás egyik legfontosabb alapelve, hogy munka közben ne érintsünk meg semmit, amit a későbbiekben akár mi magunk, vagy mások gumikesztyű nélkül megfoghatnak. Indirekt fertőzési módnak számít az inhalációs fertőzés is. A fogászati kezelés során a víz- és levegőhűtéssel nagy fordulatszámon működő kézi darabok, illetve az ultrahangos depurátorok használatakor mikroorga nizmusokat tartalmazó aeroszol képződik, amely több órán keresztül a levegőben maradhat. Az aeroszolképződés az egyébként is cseppfertőzésnek nagymér tékben kitett fogorvosok és asszisztensek nosocomiális fertőzésének a kockázatát még inkább növeli [19]. A permetképződést csökkenthetjük exhaustor alkalma zásával, megfelelő szellőztetéssel, elektronikus lég-de zionizálók, elszívó berendezések használatával [8]. A fertőzések a kezelőegységekben kialakuló biofilm révén is terjedhetnek [6]. Az ivóvízhálózatra kötött kezelőegységek műanyag csöveiben, az ivóvízben jelenlévő mikroorganizmusok (úgymint Pseudomonas aeru ginosa, Legionella pneumophila stb.) megtapadnak és elszaporodnak, és a páciensek fertőzését okozó biofilmet képeznek [32, 40, 41]. Ezt küszöböli ki a kezelőegységen elhelyezett saját víztartály [5, 31]. A modern egységkészülékeket a gyártók ún. autosteril rendszerrel látják el, amely a kezelőegység teljes vízrendszerét (szűrők, szelepek, vízvezetékek), a kézi darabokat, a levegő-víz pisztolyt fertőtleníti. Az autosteril rendszerrel nem rendelkező kezelőegységek esetén a biofilm eltávolítását a kezelőegység vízcsőrendszerére csatlakoztatott fertőtlenítő berendezés biztosíthatja. A biofilm révén terjedő fertőzésekkel szembeni védelmet csak a kezelőegység folyamatos fertőtlenítése biztosítja [38]. Fertőzések betegről betegre történő terjedését előidézheti a fogorvosi kézi darab is. A vízhűtéssel működő eszközök (nagy fordulatszámú kézi darabok, depurátor) leállításakor a vízhűtés is azonnal leáll, amit a gyártók egy beépített visszaszívó szelep segítségével érnek el. Leállításkor az eszközökben negatív nyomás keletkezik, aminek következtében a páciens nyála, vére, s így mikroorganizmusok kerülhetnek a kézi darabok vezetékeibe [3, 32]. A lég- és vízvezetékekből eltávolíthatjuk a páciens esetlegesen bejutó váladékát, ha a vízhűtéssel működő eszközöket minden beteg után kb. 30 másodpercig bekapcsolt hűtéssel működ tetjük [13]. Ugyanezen okból kifolyólag a rendelés kez- detekor és befejezésekor az eszközöket kb. két percig kell működtetni [14, 24]. Modern kézi darabok esetében utánfújó- és visszaáramlást gátló szelep beépítésével zárják le a visszafelé áramló közeg útját, megakadályozva ezzel a fertőző ágensek bekerülését az eszközök vezetékeibe. E módszer azonban nem teljesen megbízható [5]. Ezért a páciens kezelése után a kézi darabok folyadékszállító csatornáit fertőtleníteni, majd sterilizálni kell [29, 30, 31]. A kézi darabok fertőt-

lenítésére pl. a 70%-os abszolút etilalkoholban oldott izopropil-alkoholt ajánlják [43], mely megbízható védel met nyújt a hepatitis B-vírussal [7], a HIV 1-es típusú, a herpes simplex 1-es és 2-es típusú [44] és az adenovírusokkal szemben is [15]. Fertőzést okozhat az egyszer használatos nyálszívó is. Ha a páciens összezárja az ajkait, a nyálszívóban a megváltozott nyomásviszonyok miatt megváltozhat a folyadékáramlás iránya, aminek következtében mikroorganizmusok juthatnak a rendszerbe [27]. Ezért az elszívó rendszert (nyálszívó, exhaustor) naponta többször át kell öblíteni az erre a célra kifejlesztett dezinficiáló folyadékokkal. A fogászatban előforduló nosocomialis fertőzések Bár a fertőzések gyakorisága nagyobb az elmaradottabb, rossz higiénés körülményekkel rendelkező orszá gokban, az emberek napjainkra jellemző nagymértékű mobilitásának köszönhetően a kórokozók könnyedén átkerülhetnek bármelyik kontinensre. A kezelt beteg fertőző betegségét mind az orvos, mind pedig az asszisztens megkaphatja, illetve a fertőzés a nem/vagy nem megfelelően sterilezett eszközökkel más páciensre is átvihető. Leginkább a hepatitisztől és a HIV-fertőzéstől félünk, de egyéb vírusok (herpes, influenza stb.) és baktériumok (pl. Streptococ cus pyogenes) átvitelére is gondolnunk kell. Az infekció kockázatát befolyásolja az expozíció időtartama, a testváladékkal érintkező bőr- vagy nyálkahártya-felület nagysága, a testváladékban található vírus koncentrációja és az expozíció körülményei. Hepatitis B (HBV) A hepatitis B fertőzés főként vér útján terjed, de egyéb szövetnedvek és testváladékok is közvetíthetik. A serumhepatitisben (inoculatiós hepatitis) szenvedő beteg vérében a kórokozók olyan nagy számmal vannak jelen, hogy a betegség szemmel nem látható mennyiségű vérrel (0,0001 ml) is átvihető. Ráadásul a hepatitis-vírusok jóval ellenállóbbak a kémiai és a fizikai behatásokkal szemben, mint általában a vírusok vagy bakté riumok. Nagy a veszélye annak, hogy a hepatitis B vírust hordozó tünetmentes anya az újszülöttet megfertőzi, aminek következtében a fertőzött gyermek krónikus ví rushordozóvá válik [4]. A beteg nem csak a lappangás idején (kb. 35–150 nap), hanem a betegség lezajlása után is fertőzőképes. Emiatt mindegyik páciensünket lehetséges hepatitis-vírushordozónak kell tekintenünk. Fogékony személyeknél az expozíciót követően a HBVinfekció bekövetkezésének valószínűsége 6–30% között mozog [23]. Icterus csak a felnőttek mintegy 50%ában alakul ki, ezért a betegséget gyakran nem ismerik fel. A fertőzés következménye krónikus májgyulladás, cirrhosis, hepatocellularis carcinoma lehet.


Hepatitis A (HAV) A széklettel történő vírusürítés már a panaszok jelentkezése előtt több héttel elkezdődik, és folyamatosan tart a panaszok kezdetét követően is kb. egy héten keresztül [39]. Miután a fertőzés a széklettel terjed, a higiénés szabályok betartásával, pl. gondos kézmosással megakadályozhatjuk a terjedését. Bizonyos fertő zések a HAV vér általi terjedésének a lehetőségét vetik fel [4]. A betegség gyógyítható. Hepatitis C (HCV) Becslések szerint a világon kb. négyszer annyian szenvednek krónikus HCV-infekcióban, mint HIV-fertőzés ben [26]. A transzmisszió főként hepatitis C-vírussal fertőzött vérrel történik, de kis kockázati tényezőként a nyál is szerepet játszhat benne. Utóbbi időben felmerült a fogászati eszközök szerepe is a HCV átvitelében, ugyanis HCV pozitív beteg kezelésekor a hepatitis Cvírus bekerülhet a kézi darab lég- és vízvezetékeibe [2]. Az átvitel további iatrogén módjai: vér-transzfúzió, szerv-, szövet- és csont-transzplantáció. A fertőzés szempontjából magas rizikójú páciensek az 1987. előtt transfusión átesett betegek, alkoholisták, kábítószerélvezők, dializáltak és az egészségügyi dolgozók [13]. A HCV szexuális úton történő átvitelének kockázata kisebbnek tűnik, mint a HBV-é vagy HIV-1-é [4]. A legtöbb akut fertőzés klinikai tünetek nélkül zajlik le, ezért előfordulhat, hogy maga a páciens sem tud a betegségéről, csak amikor már súlyos fokú májkárosodás alakul ki. Bár a hepatitis C-fertőződés kockázata alacsonyabb az egészségügyi személyzet körében (1–7%), mint HBV esetén [23, 26], a terápiás kezelés korlátozott hatékonysága és a vakcina hiánya miatt, hepatitis C-vírussal fertőzött beteg komoly veszélyt jelenthet a fogászati team számára. A HCV-fertőzések többnyire krónikussá válnak, és ez a cirrhosis és a hepatocellularis carcinoma fokozott veszélyével jár [4]. HIV-fertőzés A fertőzés a fertőzött személy testnedveiben, illetve váladékaiban (vér, ondó, hüvelyváladék, anyatej) lévő vírustartalmú sejteknek és szabad virionoknak a közvetítésével vihető át. A HIV elsősorban szexuális (hetero-, bi- és homoszexuális) érintkezés útján terjed. A fertőzés második leggyakoribb útja a fertőzött vérrel történő érintkezés. A fertőzés létrejöhet vérrel, váladékokkal szennyezett orvosi eszközök, műszerek használata, sérült bőr, nyálkahártya kontaminációja, intravénás kábítószer-élvezők közös tű, fecskendő használata, szerv-, szövetátültetés révén, valamint vertikális transzmisszió (HIV-fertőzött anyáról újszülöttre) útján is [4]. Annak ellenére, hogy a vírus a nyálban is jelen van, nem igazolt a nyállal való terjedése. Bár a HIV-infekció antitesttermelést indít el, a vírus antitest jelenlétében is fertőző marad. Az ellenanyag jelenléte a HIV-fertőzés markere, de az ellenanyag hiánya sem garantálja azt, hogy az illető nem fertőzött HIV-vírussal. A fogászati beavatkozások során a fertő-

143

zések kockázata HBV esetén jelentős, HCV esetében egy nagyságrenddel, HIV-fertőzés esetében pedig két nagyságrenddel alacsonyabb [23]. Az egészségügyi dolgozók fertőzött vérrel kontaminált eszközzel történő percután sérülése után a szerokonverziós gyakoriság kisebb, mint 0,5% [23]. A HIV-fertőzött személlyel történő mindennapi érintkezés nem jelent kockázatot a fertőzés akvirálása szempontjából. A HIV-fertőzés többféle gyógyszerrel kezelhető, mely javít a beteg állapotán, és meghosszabbítja életét, ugyanakkor a HIV-fertőzéshez kapcsolódó betegségek oki terápiájára még nincs lehetőség. Minden betegségre, de a HIV-betegségre különösen igaz az a tény, hogy a megelőzés a leghatékonyabb módja a betegség „kezelésének”. Herpes A szájnyálkahártya leggyakoribb vírusfertőzéseit a her pes és a coxsackie-csoportba tartozó vírusok okozzák. A Herpes simplex fertőzés a beteg testnedveivel terjed, de a fertőzés a kötőhártyán keresztül is létrejöhet. Nem csak a léziók, de a nyál is fertőzött, emiatt a fertőzés könnyen átvihető. Veszélyeztetett a kezelőszemélyzet, ha a kézen apró bőrsérülések vannak. Ezek fertőződhetnek, és a kézen vesiculák, majd fekélyek alakulhatnak ki. A gumikesztyű rutinszerű használata mellett szól, hogy a páciens akkor is ürítheti a vírust a nyálba, ha nincsenek herpeses léziói [1, 44]. Influenza Légúti fertőzések közül különböző bakteriális (Haemo philus influenzae) és vírus eredetű (influenza és influenzaszerű) felső és alsó légúti hurutok, gyulladások fordulhatnak elő. E fertőzések egyaránt veszélyeztetik a betegeket és a személyzetet. A leggyakoribb influenzafertőzések a vírust hordozó légúti váladékkal terjednek, időnként pedig az ember megbetegedése a sertések vagy madarak közvetítésével következik be. A három influenza subtípusból (A, B és C) csak az A és B okoz nagyobb járványokat. Az egyszerű megfázás tünetei többnyire hamar elmúlnak, de a vírusinfekcióhoz csatlakozó másodlagos bakteriális fertőzések komoly prob lémát jelenthetnek. Bakteriális szövődmény lehet az acut otitis media, a sinusitis és a bakteriális pnemonia. A Staphylococcus aureus szinte minden emberi szervben okozhat gennyes folyamatokat, nosocomialis fertő zésként mandulagyulladás, melléküreg-gyulladás, tüdőgyulladás, mellhártyagyulladás alakulhat ki [1]. Tbc Az utóbbi időben ismét fertőzést okoznak olyan korábban már kiirtottnak hitt kórokozók, mint pl. a Mycobacterium tuberculosis. Ennek magyarázata, hogy olyan multirezisztens mycobaktérium törzsek alakultak ki, amelyek ellenállóak a tbc kezelése során alkalmazott egykor hatásos antibiotikumokkal, ún. antituberkulotikumokkal szemben. A gümőkór kórokozói fertőző váladékokkal, többek között köpettel, gennyel kerülnek a

144


környezetbe, ahol a külső behatásokkal szemben igen ellenállók. Hűvös, nedves helyen akár hónapokig is fertőzőképesek maradnak, a hőt is jól bírják. A betegség terjedését bizonyos tényezők, így pl. az alkoholizmus, a kábítószer-fogyasztás, a HIV-fertőzés elősegítik. A leromlott fizikai állapot, a helytelen táplálkozás, valamint a stressz is csökkenti a szervezet általános ellenálló képességét, vagyis szintén fogékonnyá tesz a betegségre. A fogászati ellátás során a fertőzés terjedhet az elégtelen műszer- és lenyomat-fertőtlenítés vagy sterilizálás következtében, de az aeroszol-képződés is szerepet játszhat benne [27, 29]. Az egészségügyi személyzet cseppfertőzés elleni védelmét szolgálja az arcvédő maszk és a védőruházat használata. Higiénés zónák A rendelő különböző részein a fertőzési kockázat eltérő, ennek megfelelően a fertőzést megelőző stratégia sem ugyanaz. A fertőzés kockázata, illetve az ez által meghatározott higiéné szintje szerint 3 területet különböztetünk meg. Kezelési zóna A kórokozók terjedésének kockázata legnagyobb a kezelési zónában, ezért ezen a területen kell a leghatékonyabb fertőzés-megelőzést megvalósítani. Kezelési zóna alatt a fogászati egységkészülék fejtámlájától számított 1-1,5 m-es körzetet értjük. A kezelési zónában csökkenthetjük a fertőzések terjedését, ha csak az éppen aktuális pácienshez szükséges műszereket és anyagokat tartjuk ezen a területen. A műszerek, eszközök egyirányú mozgatásával ugyancsak csökkenthető a kontamináció. A páciens távozása után az as�szisztensnek meg kell teremtenie a következő kezelés higiénés feltételeit. Így pl. miután az aeroszol képződés miatt a kezelési zóna minden felszínét szennyezettnek kell tekinteni, minden beteg után fertőtleníteni kell a következőket: depurátor, víz-levegőpisztoly, kézi darabok, anyagokat, eszközöket tárolóasztal. A felületek fertőtlenítését virucid és tuberkulocid, gombaölő kémiai fertőtlenítővel átitatott kendővel vagy spray-vel történő lefújással végezhetjük. A felületekre rávitt fertőtlenítő oldatot a felületekről nem szabad lemosni, hagyni kell rászáradni. Léteznek olyan felületi fertőtlenítők, amelyek megakadályozzák az aeroszolban lévő mikroorga nizmusok fertőtlenítés utáni visszatelepülését (Green & Clean SD/Metasys, Green & Clean WD/MT/Metasys). A kontaminálódó felszíneket fóliával is fedhetjük, természetesen a fóliákat a betegek után cserélni kell. Az infekciókontroll érdekében a szék beállítását lábkapcsolóval végezzük. Az érvényben lévő epidemiológiai szabályok szerint a kézi darabokat nem fertőtleníteni, hanem sterilizálni kell [5, 24]. Kezelési zónát övező terület A kezelési zónát övező terület tartalmazza azokat a

leggyakrabban használatos anyagokat, eszközöket, melyeket az éppen aktuális kezeléshez nem használunk. Az anyagokat, eszközöket fedett helyen vagy letakarva kell tárolni, a védőtakarást minden páciens után cserélni kell, illetve a rendelés végén fertőtlenítést kell végezni. Ide tartozik a fejtámla, kartámasz, operációs lámpa, röntgenkészülék, köpőcsésze, a kézi darabok foglalata, kézi kapcsolók, a nyálszívó csöve, a vízadagoló kifolyója, mosdókagyló és a kézmosó csapok stb. A kezelő egyéb részei A rendelő többi részét, azaz az adminisztrációs terüle tet, a falakat, a padlót, a szekrényeket, ajtókat, telefont stb., miután nem érintkeznek közvetlenül a betegből származó anyagokkal, nem kritikus felületeknek minősítjük, éppen ezért ezeket elég alacsonyabb szinten fertőtleníteni. A rendelés végén minden olyan berende zési tárgyat le kell takarítani, fertőtleníteni, amelyet a páciens megfogott, és várhatóan a következő páciens is megfog, pl. az ajtókilincset is. A fertőtlenítő takarítás nak ki kell terjednie a bútorzatok felületére is. A rendelőben lévő felületeknek könnyen lemoshatónak kell lenniük. Veszélyes hulladék kezelése A fogászati kezeléssel kapcsolatban keletkező, a páciens testnedveivel érintkező rendelői hulladék veszélyes hulladéknak minősül, éppen ezért nem kerülhet a kommunális hulladék közé. A veszélyes hulladék keze lésének gyakorlatát rendelet szabályozza, amelynek előírásait az egészségügyi személyzetnek kötelező betartani. A vérrel, váladékkal szennyezett anyagokat sárga műanyag zsákokban kell gyűjteni, és csomagolásához vastag gumikesztyűt kell viselni. A sárga szín a fertőzésveszélyre utal. A veszélyes hulladékot tartalmazó zsákokat a tartalmukra utaló címkével kell ellátni. A fertőző hulladék hűtés nélkül legfeljebb 48 óráig, az erre a célra szolgáló hűtőkészülékekben, 0–5 ºC-on pedig legfeljebb 30 napig tárolható, és a tároláshoz kü lön tároló szükséges. A rendelőben dolgozó személyzet felelős azért, hogy az elhasznált éles és hegyes eszközöket jól megkülönböztetett szúrásálló, szilárd falú, címkével ellátott tárolókba helyezze, és megfele lő szemétszállító szolgálattal elvitesse [24]. A hulladék gyűjtő eszközök orvostechnikai eszközöknek minősülnek. Az amalgám törmeléket külön kell gyűjteni, és az átvételére jogosult céggel kell elszállíttatni. A fertőzések terjedésének megelőzése beteg «» beteg között • Egyszer használatos eszközök alkalmazásával csök kenthetjük a fertőzések terjedését. • Kezelés közben két csipeszt kell használni, egyikkel


• • • • • • • •

a szájban dolgozunk, a másikkal a steril anyagokat érintjük (pl. vattagombóc készítés, papírcsúcs, guttaperchacsúcs kivétele stb.). A fúrókat is steril csipesszel kell kivenni a fúrótartóból. A turbinafúrók cseréjét biztosító eszközt is sterilizálni kell. A gyökércsatorna átöblítésére egyszer használatos fecskendőt és tűt használjunk. A gyökértömő-anyagot, a sealert steril üveglapon, steril spatulával kell összekeverni. A „Kerr-tálca” alkalmatlan a gyökérkezelőtűk aszeptikus tárolásra. Véres beavatkozást, mint pl. az extrakciót ajánlatos külön helyiségben végezni A röntgenfelvételt gumikesztyűben kell elkészíteni [27]. A beavatkozáshoz használatos műszereket sterilizál ni kell.

A műszerek sterilizálása A fogászati kezelés során minden műszer, eszköz vírus- illetve baktérium-átvivőként szerepelhet, ha azokat nem az előírásoknak megfelelően sterilizálták. Az aszeptikus betegellátás legfontosabb alapelve, hogy ne vigyünk be kívülről fertőző csírákat, ami a gyakorlatban azt jelenti, hogy minden műszernek, anyagnak sterilnek kell lennie, amely az emberi szervezet testnyílásaival, nyálkahártyájával érintkezik [24]. A fogászati rendelőkben a fertőzések megakadályozására kémiai dezinficiáló (fertőtlenítés) [21] és sterilizálási technikákat alkalmazunk [20]. A kémiai fertőtlenítés során kémiai módszerrel gátol juk a patogén törzsek növekedését, illetve elpusztítjuk azokat [34]. Olyan esetekben ajánlott, amikor a sterili zálás nem alkalmazható, vagy nem szükséges (fogtechnikai munkák, berendezési tárgyak, száj-, kéz-védő, szemüveg fertőtlenítése stb.). Miután a fertőtlenítő eljárásokkal szemben a különböző kórokozók ellenál lása eltérő, a fertőtlenítés módját a kórokozók ellenál lása, valamint a szennyeződés mértéke határozza meg [37]. A kémiai fertőtlenítőszereket a különböző felhasz nálási területük alapján eltérő színekkel jelölik. Ennek megfelelően az eszközfertőtlenítőket kék, a felületfer tőtlenítőket zöld, a fogtechnikai munkák és az elszívó berendezés fertőtlenítésére szolgáló anyagokat sárga, a kézfertőtlenítőket piros színnel különböztetik meg. Dezinfekcióra számos anyag használatos. A leginkább ajánlott szer a glutáraldehid, ami elpusztítja a spórákat, és közvetett adatok alapján a hepatitis vírusa ellen is hatásos. Glutáraldehid-allergia esetén benzalkoniumot használhatunk, de tudnunk kell, hogy ez nem hatékony a spórák és a vírusok ellen. A fertőzés-megelőzés általános szabálya: ne fertőtlenítsünk semmit, amit sterilizálhatunk! Sterilizálás Azért, hogy megakadályozzuk a fertőzések átvitelét egyik betegről a másikra, a beavatkozások között sterilizálni kell az eszközöket. A sterilizálás célja a meg-

145

tisztított, megszárított és becsomagolt műszerek, anya gok csíramentesítése, azaz minden biológiailag aktív anyag elpusztítása, beleértve a spórákat, prionokat is. A sterilizáció folyamatának szigorúan előírt protokollja és feltételei vannak. A különböző eljárásokkal kapcsolatos követelményeket jogszabályok rögzítik [42]. A sterilizálás egy több lépésből álló folyamat, amely nek bármelyik szakaszában elkövetett hiba az anyag sterilitását veszélyezteti. A sterilizálás lépései [24]: • E lőkészítés: a műszerek gyűjtése öblítése, előáztatása E műveletek során a műszereket fertőzöttnek kell tekinteni [16]. Ezért fokozottan ügyelni kell arra, hogy az éles, hegyes eszközök a sterilizálást végző személy zetnél ne okozzanak sérülést. Emiatt ezeket külön edényben kell áztatni, és csipesszel kell kiszedni. Többszöri felhasználásra alkalmas injekciós tűt a fecskendőről csak a fertőtlenítés után vegyük le! Kétféle módon gyűjthetjük az eszközöket: száraz és nedves módszer rel. A száraz gyűjtés hátránya, hogy a műszerekre rászáradt vér, váladék nehezen távolítható el, valamint az eszközökre száradt fertőzött anyagok rontják a sterilizálás hatékonyságát [24, 35]. Nedves gyűjtésnél használat után a műszereket enzim tartalmú műszertisztító (nem fertőtlenítő) oldatba kell helyezni, ebben megindul a szerves szennyeződé sek fellazítása, ami növeli a későbbi tisztítás hatékony ságát. A szétszerelhető műszereket szétszerelt állapot ban kell áztatni. Áztatás után a műszereket langyos csapvízzel alaposan le kell öblíteni. Mind a műszerekről leöntött oldat, mind az öblítővíz potenciálisan fertőzöttnek minősül, ezért a műveletet csak védőruhában, vastag gumikesztyűben szabad végezni. A munkavég zés helyét, valamint a munkaeszközöket fertőtleníteni kell. • Fertőtlenítés Elsődleges célja a műszerek tisztítását végző személy zet védelme, ugyanis a fertőtlenítés csökkenti a mikroorganizmusok számát is. Ez utóbbi azért is lényeges, mert a sterilizálás hatékonysága annál nagyobb, minél kisebb a kiinduló csíraszám. Az eszközök fertőtleníté sére széles antimikrobiális hatásspektrumú virucid, bactericid és fungicid hatással is rendelkező fertőtlenítőszert alkalmazunk. A műszerek elmerülésének érdekében műszerkosaras, lefedett tartályt használjunk! A műszerek fertőtlenítése egy- vagy kétfázisos fertőtlenítéssel történhet. Az egyfázisos fertőtlenítés során a műszereket olyan frissen elkészített fertőtlenítő oldatba helyezzük, amely vér- és fehérjeoldó hatással is rendelkezik (pl. Haemosol 5%-os vizes oldata). Ebben az esetben a fertőtlenítőszer felületaktív anyagot (detergenst) tartalmaz, vagy önmagában felületaktív hatású. A kétfázisos fertőtlenítéskor a műszereket először frissen elkészített fertőtlenítő oldatba, majd műszertisztító oldatba helyezzük. Fontos, hogy az oldatokat mindig frissen kell készíteni, valamint megfelelő koncentrációt és expozíciós időt kell alkalmazni.

146


• Tisztítás A mikroorganizmusok ellenálló képességét a vért, fehérjét stb. tartalmazó közeg nagymértékben befolyásolja, emiatt a sterilizálandó eszközök sterilizálás előtti tisztítása nagy fontossággal bír. E munkafolyamat során a műszereket vértelenítő, tisztító oldatban áztatjuk, majd mechanikus úton tisztítjuk. Ehhez vastag, hosszú szárú gumikesztyű, maszk, védőszemüveg, vízhatlan kötény használata kötelező. A maszk viselésével elkerülhető a kefékkel történő tisztításkor a levegőbe kerülő apró folyadékrészek belélegzése. Fontos, hogy az eszközöket folyadék alatt súroljuk, és kerüljük a fröccsenést. A fúrókon maradt törmeléket drótkefével távolítsuk el. A sérült, hibás műszereket ki kell cserél ni. A megfelelő sterilizáló hatás érdekében a nyitható műszereket nyitott állapotban kell tisztítani és sterilizálni. A kézi tisztítás helyett hatékonyabb tisztítást tudunk végezni ultrahangos készülékkel, ugyanis ennek hatására a műszerekről olyan helyeken is leválnak a szeny nyeződések, melyek kézi erővel nem érhetőek el. Fogászati kézi darabok, fogászati tükrök nem tisztíthatók ultrahangos úton, mert károsodhatnak. Az eszközök biztonságos és tökéletes tisztítását segíti a gépi tisztí tás. A műszer-mosogatógép nem csak fertőtleníti, tisz títja, de szárítja is az eszközöket. Ez utóbbi azért lényeges, mert csak száraz eszközöket sterilizálhatunk. A tisztítás befejezésekor a munkavégzés helyét, valamint a tisztításhoz használt eszközöket fertőtleníteni kell. A tisztítás után a műszereket folyó meleg csapvízzel, majd ezt követően desztillált vízzel kell leöblíteni. Ezután a műszereket meg kell szárítani. Nagyon fontos, hogy a műszerek fertőtlenítése, tisztítása, illetve sterilizálása külön helyiségben történjék. • Csomagolás Sterilizálás előtt a fertőtlenített és megszárított eszkö zöket csomagolni kell. A csomagolásra azért van szük ség, hogy a már steril műszereket steril körülmények között tudjuk tárolni. Csak abban az esetben tekinthetünk el a műszerek csomagolásától, ha a műszereket rögtön felhasználjuk, és a sterilezés és a felhasználás ugyanabban a helyiségben történik. Igénytől függően a műszereket csomagolhatjuk egyenként, garnitúrában vagy alapcsomagban, az egyes kezeléstípusoknak megfelelően. A csomagolóanyag minősége a sterilizálás módjától függ. Hőlégsterilizálás esetén a csomagolás ra fémdobozt, poliamid fóliatömlőt, kétrétegű aluminiumfóliát használhatunk. Autoklávban történő sterilizáláskor csak olyan famentes anyag alkalmazható, amelyen a gőz akadálytalanul áthatol, és a tárolás során megakadályozza a steril anyag fertőződését (pl. speciális sterilizálási csomagolópapír (Medical, Wipac), papírműanyag fólia kombinációjú csomagolóanyagok stb.). Sterilizációs kazettában, tálcán összekészíthető a teljes műszergarnitúra. A csomagoláson fel kell tüntetni a „STERIL” feliratot, a sterilizálás időpontját, a sterilitás lejártát, a sterilizálásért felelős személy azonosí-

tóját. A csomagolás esetleges szennyeződése miatt célszerű a sterilizált csomagok védőcsomagolása ún. dupla csomagolás. A dupla csomagolás előnye még a hosszabb tárolási idő. Sterilizálás előtt a csomagolás sértetlenségét ellenőrizni kell. A sterilizálási módszerekkel szemben alapkövetelménynek számít, hogy a sterilizálandó anyag ne károsodjon. A sterilizálás történhet: • Forró levegővel (hőlég-sterilizálás) • Túlnyomásos, telített vízgőzzel (autoklávozás) • Gázzal (gázsterilizálás: etilénoxid-gázzal, formaldehides gázzal) • Hidrogén-peroxid plazmában (plazmasterilizálás) • Antimikrobiális oldatokban (kémiai, ún. hideg sterilizálás) Sterilizálás hőlég-sterilizátorban A hőlég-sterilizátorban történő sterilizálás az ún. hőlégezés a fogászatban a legelterjedtebb sterilezési mód. Jó hővezető anyagok, mint pl. tömör fémek sterilizálá sára alkalmas. Azok az anyagok, amelyek károsodhat nak hő hatására (textília, gumi, papír, műanyag, tűz- és robbanásveszélyes anyagok, foncsorozott fogászati tükrök stb.) nem sterilizálhatóak hőlég-sterilizátorban. A hőlég-sterilizátorok két nagy csoportra oszthatóak: gravitációs (állólevegős, nincs benne ventillátor) és cirkulációs (mozgólevegős, ventillátoros) készülékekre, ma már csak az utóbbi engedélyezett. A cirkulációs hő lég-sterilizátor munkaterében elektromos úton felforrósított levegő – amelyet ventiliátor mozgat – adja át a hőenergiáját a sterilizálandó anyagoknak. A műszereket úgy kell elhelyezni a munkatérben, hogy a forró levegő szabadon áramolhasson, ezért csak a munkatér kétharmadába tegyünk műszereket. A cirkulációs hőlég-sterilizátorok esetén a sterilizálási idő (amelyben nincs benne a felfűtési és lehűlési idő) az egyes hőmérsékleti értékeken a következő: 160 ˚C-on 45 perc, 180 ˚C-on 25 perc, 200 ˚C-on 10 perc. A módszer előnye, hogy viszonylag olcsó, hátránya viszont a hosszú sterilizálási idő, ami egyben magas üzemeltetési költséget jelent. Emellett a magas hőmérséklet károsíthat ja a műszereket. Sterilizálás autoklávban A fent említett problémákat küszöböli ki az autoklávban történő sterilizálás. Autokláv használatakor a légtelenített munkatérben, túlnyomásos, telített vízgőzzel történik a sterilizálás (121 ˚C-on 20 perc, 134 ˚C-on 10 perc). Ennél a módszernél sem szabad túlzsúfolni a készüléket, kb. a munkatér 2/3 részét szabad megtölteni. Különböző típusú autoklávok léteznek. A légtelenítés módja szerint: gravitációs vagy elővákuumos, gőzellátás szempontjából: saját ellátású vagy gőzháló zati, működésük szerint: kézi vezérlésű, részben automatikus vagy automatikus autoklávok. Az N-típusú autoklávok (áramlásos, pl. Basic Plusz/Mocom) csak csomagolatlan tömör fém műszerek sterilizálására al-


kalmasak. Az S- típusú autoklávokban (elő-vákuum gőzbefúvással; pl. Exacta/ Mocom) üreges fém eszkö zöket is sterilizálhatunk, így pl. a kézi darabokat, de nem ajánlottak porózus anyagok, mint pl. a textíliák sterilizálására. A B-típusú autoklávok (frakcionált elővákuumal; pl. Millennium B/ Mocom) minden eszköz és anyag sterilizálására alkalmasak. Az egyik legkorszerűbb típusú autoklávnál, a Millennium B-nél (Mocom) a sterilizálandó anyagoknak megfelelően 22 program, N, S és B típusú sterilizálási ciklus állítható be. A keze lés szempontjából nagy előnye a rövid sterilizálási idő (16 perc), ami már a vákuumos szárítást és az eszközök lehűtését is tartalmazza. Gyakori sterilizáláshoz készenléti programmal rendelkezik. A készülékben használt levegő sterilitásáról baktériumszűrő gondoskodik. A B-típusú (frakcionált vákuumos) autoklávokról tudni kell, hogy használatuk 2007-től a minimumfeltételek részeként az EU-országokban kötelező lesz. A sterilizálás ellenőrzése A sterilizálás megtörténtét és hatékonyságát minden esetben ellenőrizni kell. A sterilizációs folyamat ellenőrzésére indikátorokat alkalmazunk, melyek mutatják, hogy megfelelőek voltak-e a körülmények ahhoz, hogy a sterilizátorban lévő eszközök sterillé váljanak. A sterilizáló berendezések mikrobiológiai hatékonyságát az adott csíramentesítő eljáráshoz kidolgozott specifikus bakteriológiai spórakészítményekkel (tesztpreparátu mok, bioindikátorok) ellenőrizzük. Üzemelő készülékek nél a mikrobiológiai hatékonyságot félévenként ellenőriznünk kell. A mikrobiológiailag megfelelő hatásfokkal működő sterilizátorokban a sterilizálás megtörténtét minden sterilizálás alkalmával mindegyik csomagon elhelyezett kémiai indikátorral kell ellenőrizni. A kémiai indikátorok a készülékek rutinszerű ellenőrzésére, nem pedig a sterilizáló hatásfok megállapítására alkalmasak [11]. A készülékek ellenőrzésére általánosan elfogadott a Bowie–Dick-teszt alkalmazása. A sterilizálásról naplót kell vezetni. A steril anyagok tárolása Az aszeptikus kezelés feltétele, hogy a sterilizált anya gokat ugyanabban a csomagolásban tároljuk, mint amiben sterilizálásra kerültek. A steril tárolás biztosítéka a sértetlen csomagolás. A steril csomagokat csak közvetlenül a felhasználásuk előtt szabad felbontani, a csomag felbontása után már nem tárolhatók a műszerek. Jelzés nélküli csomagokat tilos tárolni! A sterilitás szavatosságának időtartama különböző csomagolás esetén eltérő. Alumíniumfóliában, összetett kettős textilcsomagolásban, kötszerdobozban: 14 napig; fémdobozban, üvegedényzetben, hőkezeléssel lezárt egyrétegű papírcsomagolásban: 30 napig; papír-műanyag fóliában: 12 hónapig tarthatók sterilen a műszerek. Gázsterilezés A gáz-sterilizátor légtelenített és megfelelő páratartal mú, valamint hőmérsékletű munkaterébe antimikrobiá

147

lis tulajdonságú etilén-oxidot (etilén-oxidos gáz-sterilizátor) vagy formalinoldat-vízgőz keveréket (formaldehides gáz-sterilizátor) juttatunk. A sterilizálandó műszereket ugyancsak be kell csomagolni. Miután az etilénoxid mérgező, tűz- és robbanásveszélyes gáz, amely a légutakat és a szemet erősen izgatja, illetve nagyobb mennyiségű gáz belégzése gége- és tüdőödémát okozhat, fokozott figyelmet kell a munkavégzés biztonságára fordítani. Így pl. a sterilizálás közben a személyzetnek szűrőbetétes gázálarcot kell viselnie, és a készüléket csak folyamatos elszívás mellett szabad működtetni. Az említett problémák kiküszöbölésére célszerű vákuumos rendszerű gázsterilizáló berendezést használni. Plazmával történő sterilezés Ha alacsony hőmérsékleten (max. 50 ºC-on) külső elektromos erőtér segítségével hidrogén-peroxid oldatnak a hidegplazma állapotát hozzuk létre, akkor szabad gyökök keletkeznek. A szabad gyökök elpusztítják a mikroorganizmusokat. Sterilezés antimikrobiális oldatokkal (ún. hideg sterilezés) Az ún. hideg sterilizálás csak más sterilizáló eljárás hiányában alkalmazható. Többnyire többször használható műanyag eszközök, fogászati fúrók, csiszolókövek sterilizálására használjuk. A módszer lényege, hogy bizonyos széles spektrumú vegyületek oldatai megfelelő koncentrációban, és megfelelő behatási idő alatt sterilező hatásúak. Nagyon lényeges, hogy az oldatot mindig frissen kell készíteni, és az oldatnak legalább 1 cm vastagságban el kell lepnie az eszközöket. A megtisztított és száraz műszereket műszerkosárban kell az oldatba helyezni. A műszerkosár enyhe rázogatásával el kell távolítanunk a műszereken lévő levegőbuborékokat, mert ezek megakadályozzák, hogy a műszer teljes felületével érintkezzen az oldat. A műszereket tartalmazó edényt le kell fedni, ugyanis a sterilizáló oldatok szobahőmérsékleten párolognak, emiatt egészségkárosodást okozhatnak. Hideg sterilizáláshoz engedélyezett glutáraldehid tartalmú oldatok és behatási idejük: 10%-os Lysetol-FF/Schülke& Mayr GMBH (6 óra), 20%-os Predental/Interkémia RT. (1 óra), 20%-os Virusept/Interkémia RT. (1 óra), 5%os Sekusept Forte/Henkel (1 óra) stb. A színes nyéllel rendelkező gyökércsatorna-tágító műszereket lúgos oldatban nem szabad áztatni, mert elveszítik a színüket. Az oldatban történő sterilizálás után a műszereket steril csipesszel kell kiszedni, steril gumikesztyű, maszk, sapka viselete mellett. Ezt követően a sterilizáló oldat toxikus hatása miatt az eszközöket steril desztillált vízzel többször át kell öblíteni. Az öblítést követően a műszereket steril textíliával meg kell szárítani, majd kétrétegű steril textíliába (belső burkolat) kell csomagolni. Az így kapott csomagot újabb kétrétegű steril textíliával (külső burkolat) kell fedni. Az ily módon csomagolt eszközök eltarthatósági ideje 7 nap. Ebben az esetben is érvényes, hogy a műszerek ste-

148


rilitását a felhasználásig fenn kell tartani. A módszerből adódó aszeptikus tárolási nehézségek miatt ez az eljárás átmenetet képez a dezinfekció és a sterilizálás között. A keresztfertőzések terjedésének megelőzése beteg «» személyzet között Keresztfertőzés alatt klinikai környezetben a beteg és a személyzet közötti fertőző mikroorganizmusok átvite lét értjük. A fertőzés átvihető a fertőzött páciensről az egészségügyi személyzetre, de a fertőzött egészségügyi dolgozó is megfertőzheti az általa ellátott beteget. Az átvitel vérrel és egyéb testváladékokkal történő kontamináció következtében, főként sérülés során jöhet létre. A fertőzésmentes betegellátásnak a következő feltételei vannak: Az anamnézis gondos felvétele A páciens általános egészségi állapotáról főként a beteg elmondása alapján, az általános anamnézisből nyerünk információt. Előfordulhat azonban, hogy a páciens sem tud a betegségéről, illetve az is előfordulhat, hogy szándékosan nem számol be arról. Emiatt a fogászati ellátás során nem tudhatjuk biztosan, hogy melyik páciensünk beteg, és melyik nem (a tünetmentes hordozót nem lehet felismerni), ezért valamennyi pácienst potenciálisan fertőzőnek kell tekinteni, és emiatt minden betegnél a legszigorúbb keresztfertőzés profilaxist kell alkalmaznunk! Az anamnézis felvétel során kiszűrhetjük a rizikópá cienseket, illetve a magas rizikójú pácienseket is. Rizikópáciensnek nevezzük azt a beteget, aki fertőző betegség kórokozóját üríti, emiatt ellátása során a fertőzés kialakulásának a veszélye nagyobb, illetve azokat a betegeket, akik egészségi állapotuk, alapbetegségeik (immunállapota) miatt különösen fogékonyak a fertőzések iránt. Magas rizikójú páciensek a kábítószer-élvezők, prostituáltak, homo- és biszexuális férfiak és nők, vérzékenyek, dializáltak és az egészségügyi dolgozók. A páciens alapos vizsgálata A fogorvosnak képesnek kell lennie, hogy felismerje a páciens esetleges fertőző betegségeinek a jeleit és tüneteit. A szájüregi mucosa és a parodontium gondos vizsgálata segít a kezdeti tünetek korai felismerésében. Nem csak a terápiás beavatkozások időben való megkezdése, de a fertőzési kockázat csökkentése miatt is nagy jelentősége van a korai diagnózis felállításának. AIDS betegeknél néhány klinikai jel és tünet jellegzetes lehet. Ilyen pl. a súlyos fokú gombás eredetű candidiasis, cheilitis angularis, a bakteriális eredetű nekrotizáló ulcerativ gingivitis, vírusfertőzések, mint pl. gingivostomatitis herpetica chronica, neoplazmák, pl.

Kaposi-sarcoma stb. Az atípusos elhelyezkedésű elváltozás, a folyamat szokatlan lefolyása, progressziója és rezisztenciája a terápiás kezeléssel szemben HIVinfekcióra terelheti a gyanút. Egyértelmű összefüggést fedeztek fel a szájüregi lichen planus és a HCV előfordulása között. A HCV lehetséges szerepe a Sjögren-syndroma, a Bechetsyndroma és az erythema multiforme kialakulásában is felvetődik [28, 36]. A személyzetre vonatkozó általános szabályok betartása Vannak bizonyos, a személyzetre vonatkozó általános szabályok, amelyek betartásával megelőzhető a fertőzések terjedése [24]. Az egyik ilyen szabály, hogy az egészségügyi személyzetnek követnie kell a kockázat csökkentés szempontjából fontos helyes magatartási formákat, mint pl. az étkezés, italfogyasztás, dohányzás tilalmát a kezelőhelyiségben. • Kötelező egészségügyi alkalmassági vizsgálat Az egészségügyi dolgozóknak meghatározott időnként egészségügyi alkalmassági vizsgálaton kell részt venniük. Nem szabad elfelejteni, hogy az egészségügyi dolgozó a fertőzés szempontjából nem csak veszélyez tetett, de veszélyeztető is lehet. • Kézmosási protokoll (higiénés kézfertőtlenítés) Miután az elégtelenül fertőtlenített kéz terjesztheti leginkább a fertőzéseket, a fogászati beavatkozásoknál különösen nagy figyelmet kell szentelni a kezelőszemélyzet kezének „tisztaságára”, csíraszegény állapotára. Az elégtelenül fertőtlenített kéz nem csak a páciensekre veszélyes, hanem a fogorvosok fertőzési kockázatát is növeli, a kézen esetlegesen jelenlévő bőrsérülések miatt [17]. A kéz közvetítésével történő fertőzés átvitelét kézfertőtlenítéssel kell megakadályoz ni. Rutin fogászati kezeléseknél higiénés kézfertőtlenítést végzünk, ami a bőr tranziens (átmeneti) flóráját pusztítja el. Kézfertőtlenítést kell végezni a kezelés megkezdése előtt, a kesztyű levételét követően, valamint a munkahely elhagyása előtt. A kézfertőtlenítés előtt minden olyan tárgyat (óra, ékszerek) el kell távolítanunk az ujjainkról és az alkarunkról, amelyen megtapadhatnak a mikrobák, illetve amelyek megnehezítik a fertőtlení tést. A körmök rövidek, tiszták és lakkozatlanok legyenek [27]. A kézmosáshoz elektronikus, könyökkel vagy lábpedállal működtetett csapokat használjunk, illetve kerüljük a szilárd szappan alkalmazását, mert növeli a fertőzésveszély kockázatát. A körömkefe használata fröccsenést okozhat, ezért nem ajánlatos az alkalmazása. A kesztyű felvétele előtt teljesen meg kell szárítani a kezünket, ehhez egyszer használatos törülközőt vagy kézszárítót használjunk. Erősen kontaminálódott kesztyű esetén először fertőtlenítsük a gumikesztyűt, majd mossunk kezet kesztyűs kézzel, és csak utána vegyük le és dobjuk el a kesztyűt. A kezelés, azaz a


gumikesztyű levétele után a kezünket először fertőtleníteni kell, majd utána tisztíthatjuk. Minden kesztyűváltás alkalmával alaposan, kb. 20-30 másodpercig kell fertőtleníteni a kezünket. Sebészeti kezeléseknél sebészi kézfertőtlenítést kell végezni. Ennek célja mind a tranziens, mind a tartós baktériumflóra kiirtása. A kézmosást követő antimikrobális szerrel történő kézfertőtlenítés után steril gumikesztyűt használunk. A gyakori kézmosásnak ugyanakkor hátrányai is lehetnek. A gyakran ismételt kézmosás ugyanis megvál toztathatja a bőr savas pH-ját, mely utóbbi a bőrt védő funkcióval rendelkezik, valamint kiszárítja a kézfej bőrét, ami emiatt könnyebben sérül. Ekkor már a gumikesztyű felvétele sem jelent tökéletes megoldást, hiszen a kesztyűn belül uralkodó nedves mikroklíma ideális a mikroorganizmusok szaporodásához. Emiatt nagyon fontos a kéz bőrének ápolása, illetve olyan kézmosószerek használata, amelyek védik a bőr természetes savköpenyét (pl. Green & Clean HL /Metasys). • Védőeszközök használata A fogorvosi rendelőben fennáll annak a lehetősége, hogy a különböző testnedvek a személyzet bőrére vagy ruházatára kerülnek, ezért az egészségügyi személyzet a fertőzés veszélye miatt köteles védőeszközöket viselni [25, 27]. A fertőzések közvetlen terjedése ellen a személyi védelem kellékei (köpeny, sapka, maszk, gumikesztyű, nagymértékű szennyeződést feltételezve cipővédő) nyújtanak hatékony védelmet. • Köpeny A köpenynek olyannak kell lennie, hogy védje a bőrt a karon és a felsőtesten. A védőruházatot csak a munkatevékenység alatt szabad viselni, azaz a kezelés folyamán viselt ruházat nem hordható a kezelőszobán kívül. A védőruházat naponkénti cseréje elengedhetet len [8], illetve amennyiben a köpeny munka közben vérrel, nyállal stb. szennyeződik, akkor azonnal ki kell cserélni. A védőruházat csak egészségügyi mosodában, termodezinfekciós vagy kemotermodezinfekciós mosási eljárással tisztítható. A köpeny anyagának olyannak kell lennie, ami magasabb hőmérsékleten (70-90 ºC) is mosható károsodás nélkül [10]. A szennyezett textíliákat válogatás nélkül a kezelési területen kell tárolni zsákokban, majd ezt követően szennyezettségük alapján csoportosítani kell azokat. A mosásuk fajtáját szennyezettségük mértéke határozza meg. • Kesztyű Minden olyan tevékenység végzése esetén, amikor az egészségügyi személyzet keze szennyeződhet a beteg vérével vagy nyálával, egyszer használatos gumikesztyűt kell viselni, azaz használata kötelező minden fogorvos és asszisztens számára. A betegek között kesztyűt kell váltani. A kesztyűk mosását kerülni kell. Ha a kezelés hosszabb időt vesz igénybe, akkor a gu-

149

mikesztyűt óránként le kell cserélni. A munka közben sérült kesztyűt azonnal ki kell új kesztyűre cserélni. A használt gumikesztyű fertőzött hulladéknak tekintendő. • Egészségügyi maszk, védőszemüveg Az egészségügyi maszkok elsődleges szerepe megakadályozni, hogy viselőjük biológiai részecskéket terjesszen a környezetbe. A fogorvos és az asszisztens számára azért is kötelező az egyszer használatos maszk és a védőszemüveg viselése, mert az aeroszol képződés következtében a különböző fertőző tényezők veszélyeztethetik a szem, száj és orr nyálkahártyáját. A megfelelő védelem érdekében a maszknak nemcsak a szájnyílást, de az orrnyílásokat is fednie kell. Minden páciens után új maszkot kell feltenni. A használt maszk is fertőzött hulladéknak tekintendő. A védőszemüveg megakadályozza a fröccsenés következtében történő kontaminációt, illetve az idegen test szembe jutását. A beszennyeződött védőszemüveget a használat után fertőtleníteni kell. Védőszemüveg helyett viselhetünk arcellenzőt, de az aeroszol képződés miatt a maszk használata ez esetben is szükséges. A védőszemüveg viselése a betegnek is ajánlott, mert megakadályozza, hogy idegen test kerüljön a szemébe. • Hajvédő A hajunk védelmét abszolút figyelmen kívül hagyjuk, pedig az aeroszol-képződés miatt a hajunkra került mikroorganizmusok által is terjedhetnek a fertőzések. Emiatt hajvédő viselése ajánlott. • Aszeptikus technikák alkalmazása Miután az emberi szájüreg mikrobaflórája igen gazdag, nem tehető aszeptikussá. Azonban csökkenthetjük a fertőző csírák számát a műtéti területen, ha a páciens a kezelés előtt kb. 50-60 másodpercig antiszeptikus (0,2%-os klórhexidin) oldattal öblítést végez [31]. Aszeptikus technikák alkalmazásával ugyancsak csökkenthetjük a fertőzés veszélyét. Az abszolút izolálás, a kof ferdam nem csak a műtéti területet védi, hanem védi a beteget, és az orvost is a különböző fertőzésektől. Exhaustor használatával az aeroszol káros hatása csökkenthető. Megfelelő szellőztetéssel (óránként kb. 5 perc) csökkentjük a kezelő helyiségben a fertőző csírák számát. • Specifikus védelem (prevenció védőoltásokkal ) A fertőzések kockázatát az egészségügyi dolgozók különböző védőoltásokkal is csökkenthetik [22]. Egy amerikai felmérés szerint a fogorvosi rendelő személy zete tízszer nagyobb kockázatnak van kitéve a hepati tis B fertőzéssel kapcsolatban, mint az átlagpopuláció [1]. Kötelező védőoltások: a HBV-fertőzés kockázata csökkenthető hepatitis B elleni védőoltással, ezért a HBV immunizáció az egészségügyi intézményekben dolgozók számára a foglakoztatás alapfeltétele (24).

150


A hepatitis B elleni immunizáció (Engerix-B, H-B-VAX II) 3 oltásból áll. Az emlékeztető oltás a 0, 1, 6 hónapos alapimmunizálási séma után 5 év múlva, a 0, 1, 2 hónapos alapimmunizálási séma után1 év, majd 8 év múlva szükséges. A HCV és HIV elleni immunizáláshoz oltóanyag jelenleg nem áll rendelkezésre. Ajánlott védőoltások: a személyzetnek célszerű védőoltást adatni olyan gyakori fertőzések ellen is, melyeknek a fogászati kezelés alatt fokozottan ki van téve. Annak ellenére, hogy a munkavédelmi szabályok betartásával a hepatitis A-val történő fertőzés általában megelőzhető, a magas kockázati tényező miatt nem haszontalan a védőoltás. Ajánlottak továbbá az egyéni védelmet nyújtó tetanusz (10 évente), diftéria (10 évente) rubeola (a fogékonyak számára), polio és influenza elleni (évente) oltások is. Pneumococcus ellen az 50 év feletti dolgozók esetén érdemes védőoltást adatni. Kezelés ismert kórokozó esetén Abban az esetben, hogy ha biztosan tudjuk, hogy a kezelendő páciens valamilyen fertőző betegségben szen ved, még fokozottabban be kell tartanunk a higiénés előírásokat. Az eddig elmondottakhoz képest különbséget jelent, hogy: • c sak orvos kezelhet ilyen betegeket (orvostanhallgató, higiénikus nem); • a kezeléshez egyszer használatos védőöltözéket kell viselni, amely a kezelés után veszélyes hulladéknak minősül. A védőöltözetnek a teljes test védelmét kell biztosítania (kapucnis, karoknál-bokánál zárt), ezért a védőruha cipővel rendelkezzék. A védőruhát az ut cai ruha fölé kell felvenni a munkavégzés megkezdése előtt; • p ontosan illeszkedő légzésvédő eszközt kell viselni. Miután az illeszkedés csak sima arcbőrön megfelelő, a viselő arcának borotváltnak kell lennie. A légzésvé dő csökkenti a viselőjét érő levegőben lévő ártalmak hatását. Fontos azonban figyelembe venni, hogy bár a légzésvédők csökkentik a levegő útján terjedő fertőzések kockázatát, nem képesek teljesen kiiktatni a fertőzéseket, így a súlyos, esetleg halálos betegség veszélyét sem; • a fertőző páciens kezelésének külön helyiségben, és utolsóként kell történnie; • a műszereket és a felszíneket védőfóliával kel bevonni; • e gyszer használatos nyálkendőt kell alkalmazni; • k erülni kell a puszter, a turbina, illetve a depurátor használatát; • ilyen esetekben az exhaustor használata kötelező (a nagy teljesítményű elszívókkal az aeroszol káros hatása csökkenthető); • a köpőcsésze helyett a betegnek egyszer használatos poharat kell használnia, ami a kezelés végén veszélyes hulladéknak tekintendő;

• a lenyomatokat mind a rendelőben, mind a fogtechni kai laborban fertőtleníteni kell, és a csomagolóanyag veszélyes hulladéknak számít; • a kezelés után rögtön végezzünk fertőtlenítő takarítást; • nagyon lényeges, hogy immunhiányos beteg fertőző beteg után nem kezelhető! A fertőző, illetve immunhiányos betegek fogászati kezelését nem lehet megtagadni, azonban az ilyen be tegek kezelésénél a higiénés előírásokat még fokozottabban be kell tartani [12]. Sérülések megelőzése Az esetleges sérülések miatt az egészségügyi dolgo zók fokozottan veszélyeztetettek, ezért kerülni kell a szennyezett eszközökkel történő balesetet. A legnagyobb kockázatot a vérrel telt lumenű tűvel történő szúrásos sérülés jelenti. Megelőzhetjük a sérüléseket, ha használat után a kézi darabokról a fúrót, illetve a depurátorról a depurátor fejet eltávolítjuk. Az eltávolítás előtt fertőtleníteni kell ezeket. Érzéstelenítés után az injekciós tűre a védőkupakot nem szabad visszahelyezni, nehogy megszúr juk magunkat [27]. A szike pengéjét fogóval, ne kézzel távolítsuk el. A kézi eszköztisztítás helyett jóval bizton ságosabb az ultrahangos tisztító berendezés, vagy műszer mosogatógép használata [18]. Sérülések ellátása Ha mégis sérülés történik, akkor a sérült területet ki kell véreztetni, majd bőséges csapvízzel ki kell mosni. A sebfertőtlenítésre alkoholtartalmú oldatok, jódtinktu ra, klór-, illetve hidrogénperoxid tartalmú szerek alkal mazhatóak. Jegyzőkönyvet kell felvenni a beteg adatairól, a sérülés idejéről és körülményeiről, az elvégzett kezelésről. A sérülést jelenteni kell munkahelyünk munkavédelmi felelősének, magánpraxisban a helyi tisztiorvosnak. A fertőzések terjedésének megelőzése beteg «» labor között Fogtechnikai munkát is igénylő kezeléseknél, a külön böző fertőzések a beteg és a labor között is terjedhet nek. A fogtechnikusok szempontjából a protézisek mellett a lenyomatok jelentik a legnagyobb fertőzési veszélyt. Jelentős csíraredukció érhető el azzal, ha minden protetikai munkadarabot (lenyomat, viaszharapás, korona-híd váz), mielőtt elküldenénk a fogtechnikai laborba, már a fogorvosi rendelőben fertőtlenítünk. A lenyomatok fertőtlenítésére használható spray vagy merítéses eljárás. A merítéses fertőtlenítés előnyei közé tartozik, hogy hatékonyabb, mint a spray-vel történő fer-


tőtlenítés, illetve ennél a fertőtlenítési módszernél elke rülhetjük a fertőtlenítőszer levegőbe kerülését. Univerzális fertőtlenítőszerek, melyek az alginátok és hidrokol- loidok fertőtlenítésére is alkalmasak: Impresept /Espe, Mucalgin /Merz, Green & Clean /Metasys (merítéses eljárással), MD520/Hygojet /Dürr (szórásos módszerrel). Az elasztomer (szilikonok, poliéter, poliszulfidok) lenyomatokat antimikrobiális oldatokban a műszerekkel együtt is fertőtleníthetjük. A lenyomatokat mind a fertőtlenítés előtt, mind utána folyó vízzel le kell öblíteni, kerülve közben a fröccsenést. Célszerű a laborból visszaérkező munkát is fertőtleníteni. A lenyomatkana lakat sterilizálni kell. A lenyomat és a munkalap külön zacskóba kerüljön, vagy a munkalap kívül legyen. A fertőzések terjedésének megelőzése beteg «» kívülállók között A fogászati ellátással összefüggésben fertőződhetnek a kívülállók, pl. a családtagok is. A fertőzés kockázatát ebben az esetben is az infekciókontrollal tudjuk csökkenteni. Megbeszélés A fogászati kezelés az ún. „exposure prone” beavatko zások közé tartozik, azaz a testváladék útján tejredő kórokozók (HBV, HCV, HIV) által okozott fertőzések kockázata nagy. A kezelt beteg fertőzését mind az orvos, mind az asszisztens megkaphatja, illetve a nem megfelelően sterilezett eszközökkel más betegre is átviheti. Miután a fogászati ellátás során nagyon gyakran nem ismert a beteg fertőző állapota, ezért a fogászati kezelést igénybevevő valamennyi pácienst potenciáli san fertőzőnek kell tekinteni. A fogászati ellátás során kialakuló fertőzések zöme megelőzhető, ezért a fertő zések megelőzése az egészségügyi dolgozók alapvető kötelessége és jogi felelőssége. Az eredményes megelőzés az epidemiológiai ismereteken alapszik, a fertő zési láncszemek (fertőző forrás, terjedési mód, fogékony szervezet) összekapcsolódásának megakadályo zását célozza, ezért a megelőzési módszereknek e három tényezőre kell hatniuk. A kezelőszemélyzetnek megfelelően képzettnek kell lennie, ezért a rendelő személyzetét rendszeresen tájékoztatni kell a gyakorlati védekezés rendjéről. Ennek érdekében meghatáro zott időnként továbbképzést kell tartani, amely során naprakész tájékoztatást kapnak a dolgozók az infekciókontroll szabályzatát és változásait illetően.

Irodalom 1. Araujo MW, Andreana S: Risk and prevention of transmission of infectious diseases in dentistry. Quintessence Int 2002; 33: 376–382. 2. Artini M és mtsai: Risk of DUWLs viral cross-infection: the HCV model. J Dent Res 2002; 81: 706–709.

151

3. Bagga BSR, Murphy RA, Anderson JW, Punwani I: Contamination of dental unit cooling water with oral microorganisms and its prevention. JADA 1984; 109: 712–716. 4. Becherer PR: Vírushepatitis. Orvostovábbképző Szle 1996; 6: 25– 34. 5. Berlutti F, Testarelli L, Vaia F, De Luca M, Dolci G: Efficacy of anti-retraction devices in preventing bacterial contamination of dental unit water lines. J Dent Res 2003; 31: 105–110. 6. Blake GC: The incidence and control of infection in dental spray reservoirs. Br Dent J 1963; 115: 412–416. 7. Bond WW, Favero MS, Petersen NJ, Ebert JW: Infection of hepatitis B vírus by intermediate-high-level disinfectant chemicals. J Clin Microbiol 1983; 18: 535– 536. 8. Bori Zs, Ferenczi I: A turbinás fúrógéppel történő munka során fellépő fertőzési veszélyeztetettség. Fogorv Szle 1987; 80: 273–276. 9. Bowden R és mtsai: Crossinfection controll: Attitudes of patients toward the wearing of gloves and masks by dentists in the United Kingdom in 1987. Oral Surg 1989; 67: 45–51. 10. British Dental Association Advisory Board Service: Infection Control in Dentistry 2000; January Booklet. 11. Burkhart NW, Crawford J: Critical steps in instrument cleaning: removing debris after sonication. JADA 1997; 128: 456–463. 12. Canadian Dental Association: Statement on the ethical and legal considerations of treating patients with infectious diseases. J Can Dent Assoc 1988; 54: 385–388. 13. Centers for Disease Control and prevention: Guidelines for infection control in dental health-care settings. Morbid Mortal Wkly Rep MMWR. 2003; 52: 1–61. 14. Cobb CM, Martel CR, McKnight SA, Pasley-Mowry C, Ferguson BL, Williams K: How does time-dependent dental unit waterline flushing affect planktonic bacteria levels? J Dent Educ 2002; 66: 549– 555. 15. Craven ER, Butler SL, McCulley JP, Luby JP: Applanation tonometer tip sterilization for adenovírus type 8. Ophtalmology 1987; 94: 1538–1540. 16. Eisen S, Eisen D, Farmelant J: Evaluation of spatter generation and contamination during instrument cleaning prior to sterilization. J Mass Dent Soc 2006; 55: 26–29. 17. Graf W, Müller W: Zum Hospitalismusproblematik im zahnärtzlichen Praxisbereich. Zbl Bakt Hyg I Abt Orig B 1976; 161: 427–452. 18. Harte JA, Charlton DG: Characteristics of infection control programs in U.S. Air Force dental clinics. JADA 2005; 36: 885–892. 19. Holbrook WP, Muir KF, Macphee IT, Ross PW: Bacteriological investigation of the aerosol from ultrasonic scalers. Brit Dent J 1978; 144: 245–249. 20. „Johan Béla” Országos Epidemiológiai Központ. Tájékoztató a sterilizálásról. Szerk. Pecho Z, Milassin M. Budapest, 1999. 21. „Johan Béla” Országos Epidemiológiai Központ. Tájékoztató a fertőtlenítésről. Szerk. Pecho Z, Milassin M. Budapest, 2000. 22. „Johan Béla” Országos Epidemiológiai Központ. Módszertani levél a 2001. évi védőoltásokról. Epinfo. Budapest, 2001; 1. különszám 23. „Johan Béla” Országos Epidemiológiai Központ. Tájékoztató a betegellátás során a vérrel és testváladékokkal terjedő vírusfertőzések megelőzéséről. Epinfo. Budapest, 2003; 2. különszám 24. „Johan Béla” Országos Epidemiológiai Központ és a Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma. Infekciókontroll a fogászatokon. Módszertani levél. Epinfo. Budapest, 2003; 5. különszám 25. Kearns HP, Burke FJ, Cheung SW: Cross-infection control in dental practice in the Republic of Ireland. Int Dent J 2001; 51: 17–22. 26. Kelentey B, Balogh F: A hepatitis C vírus infekció és fogászati vonatkozásai. Fogorv Szle 2002; 95: 149–154. 27. Kohn WG, Harte JA, Malvitz DM, Collins AS, Cleveland JL, Eklund KJ: Guidelines for infection control in dental health care settings-2003. JADA 2004; 135: 33–47. 28. Lodi G, Porter SR, Scully C: Hepatitis C virus infection. Review and implications for the dentist. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998; 86: 8–22. 29. Miller CH: Sterilization and disinfection: what every dentist needs to know. JADA 1992; 123: 51–55.

152


30. Mills SE, Kuehne JC, Bradley Jr, DV: Bacteriological analysis of high-speed handpiece turbines. JADA 1993; 124: 59–63. 31. Mills SE: The dental unit waterline controversy: defusing the myths, defining the solutions. JADA 2000; 131: 1427–1441. 32. Mills SE: Waterborne pathogens and dental waterlines. Dent Clin N Am 2003; 47: 545–557. 33. Molinari JA, Palenik CJ: Environmental surface infection control. Compend Contin Educ Dent 2004; 25: 32–34. 34. Nász I: Klinikai mikrobiológia. Medicina, Budapest, 1988; 100–101. 35. Nemes J, Fábián T, Fazekas Á: Központi sterilizáló működése a Semmelweis OTE Konzerváló Fogászati és Fogpótlástani Klinikákon. Fogorv Szle 1999; 92: 51–57. 36. Ramos-Casalsw M, Garcia Carrasco M, Cervera R, Front J: Sjögren’s syndroma and hepatitis C virus. Clin Rheumatol 1999; 18: 93–100. 37. Rosztóczy I: Orvosi mikrobiológia, gyakorlati és kiegészítő jegy zet. SZOTE, Szeged, 1989; 14–19.

38. Schel AJ és mtsai: Comparison of the efficacies of disinfectants to control microbial contamination in dental unit water systems in general dental practices across the European Union. Appl Environ Microbiol 2006; 72: 1380–1387. 39. Straub I: Kommentár. Orvostovábbképző Szle 1995; 3: 53–55. 40. Szymaňska J: Biofilm and dental unit waterlines. Ann Agric Environ Med 2003; 10, 151–157. 41. Szymaňska J: Electron microscopic examination of dental unit waterlines biofilm. Ann Agric Environ Med 2005; 12: 295–298. 42. Thomas LP, Bebermeyer RD, Dickinson SK: Methods of dental instrument processing, sterilization, and storage-a review. Tex Dent J 2005; 122: 1048–1053. 43. Vályi P, Gorzó I, Mari A: Higiénia a fogászatban II.: Kézi darabok dezinficiálása. Fogorv Szle 1999; 92: 213–218. 44. Ventura LM, Dix RD: Viability of herpes simplex vírus type 1 on the applanation tonometer. Am J ophtalmol 1987; 103: 48–51.

Dr. Győrfi A, dr. Fazekas Á: Significance of the infection control in dentistry Dental care is a field of high priority regarding the risk of infections. Since many carriers are not aware of their infection, it may happen that the dentist meets a patient, by whom an earlier infection can be proven by serology, but the patient is not aware of all about and the clinical signs and symptoms are missing as well. For this reason the dentist has to consider every patient potentially infected. On the other hand health-care workers are not only susceptible persons to infections but they can also be sources of infections. In order to prevent the nosocomial infections the dentist has to ensure the hygienic protection of both the patients’ and the health-care workers’. All the health-occupational measures have to be known and have to be kept by the dental personell. The health personnel has to be informed on the risk and how to prevent infections. The essential importance of hygiene, the role of protective equipments and all the duties connected with should be emphasized. Furthermore, the continuing education of health-care workers is indispensable regarding the infectious diseases. In order to reduce the risk of nosocomial infections the authors summarize the state-of-theart knowledge of infection control. Key words: nosocomial infection, control practices, prevention, bacterial contamination, sterilization, disinfection, infectious disease


Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Kar Fogpótlástani Klinika Budapest

Időskorú, teljes fogpótlást viselők kisnyálmirigy szekréciójának vizsgálata Dr. Schmideg György, Dr. Kivovics Péter, Dr. Márton Krisztina

A szájüreg egyes területein a kisnyálmirigyek szekréciója különböző. A legkisebb mennyiséget a palatinalis mirigyek produkálják, a legtöbbet a buccalis és lingualis mirigyek, majd a labialis kisnyálmirigyek szekretálják. Irodalmi adatok alapján a kor előrehaladtával szignifikáns csökkenés figyelhető meg a szekrécióban, kevés adat van viszont arra vonatkozóan, hogy a fogpótlásviselés milyen mértékben befolyásolja a nyálmirigyek szekrécióját. E vizsgálat célja annak tisztázása volt, hogy a teljes kivehető fogpótlás viselése milyen mértékben befolyásolja a nyugalmi kevert, a palatinalis és a labialis nyál szekrécióját időskorú pácienseken. A szerzők további célja volt a kisnyálmirigyek szekréciós rátájának meghatározására használt kétféle mérési eljárás (súlyméréses módszer, PERIOTRON®módszer) összehasonlítása. A palatinalis és labialis súlyméréses vizsgálat eredményei a teljes fogpótlást viselő és a kontrollcsoport esetében. A teljes fogpótlást viselő csoportnál a palatum jobb oldalán 2,4 ± 3,3 μl/min/cm2; a palatum bal oldalán 1 ± 3,8 μl/min/cm2, labialisan 1,4 ± 2,6 μl/min/cm2; a kontroll csoportnál a palatum jobb oldalán 3,7 ± 5,2 μl/min/cm2 ; a palatum bal oldalán 1,4 ± 2,5 μl/min/cm2; labialisan 1,8 ± 3,9 μl/min/cm2 volt. A palatinalis és labialis nyálszekréció PERIOTRON® -nal mért eredményei a teljes fogpótlást viselőknél a palatum jobb oldalán 4 ± 4,6 μl/min/cm2; a palatum bal oldalán 3,5 ± 3,6 μl/min/cm2; labialisan 0,9 ± 0,6 μl/min/cm2; kontroll csoportnál: a palatum jobb oldalán 2,2 ± 3,1 μl/min/cm2; a palatum bal oldalán 1,8 ± 1,8 μl/min/cm2; labialisan 1,9 ± 3 μl/min/ cm2 volt. A nyugalmi kevert nyálszekréció értéke a fogpótlást viselő csoportnál 0,32 ± 0,26 ml/min, míg a kontrollok esetében 0,29 ± 0,24 ml/min volt. A kapott adatok alapján a teljes fogpótlást viselők és a kontrollcsoport között, illetve a két mérési eljárás között szigni fikáns különbséget egyik esetben sem találtak a szerzők. A teljes fogpótlás viselése nem befolyásolta sem a kevert nyugalmi, sem a palatinalis, sem a labialis nyálszekréciót. Mind a PERIOTRON®, mind a súlyméréses módszer hasonló eredményeket szolgáltat. Kulcsszavak: kisnyálmirigy, kivehető fogpótlás, nyugalmi kevert nyálszekréció, gerodontologia

Bevezetés A kisnyálmirigyek a szájüreg nyálkahártyájában vagy submucosájában találhatók, és számos kivezető nyílással közvetlenül a szájüregbe nyílnak. Ezek száma több száz is lehet. Egy részük a nyelvben (ggl. apicis et radicis linguae), az ajakban (ggl. labiales), a pofákban (ggl. buccales), más részük a szájpadon (ggl. palatinae) található [4]. A palatinalis nyálmirigyek nagy része a lágy szájpad submucosájában viszonylag vastag rétegben, illetve a kemény szájpad posterolaterális részén a raphe palati és a gingiva között helyezkedik el, majd alul és hátul glossopalatinalis mirigyekként folytatódnak. Néhány mirigy az uvula felszínén is talál ható. A palatinalis nyálmirigyek különböző átmérőjű, végüknél kiszélesedő, hosszú tubulusokból állnak [18, 7]. A kis nyálmirigyek seromucinosus mirigyek, ahol a Érkezett: 2006. március 9. Elfogadva: 2007. június 4.

mucinosus mirigy végkamrák vannak túlsúlyban, amelyek döntően nyákot, glycoproteineket termelnek. A Von Ebner-mirigyek tisztán serosus típusúak. A mucinosus nyál protetikai szempontból fontos, protézisstabilizáló hatására több szerző is felhívta a figyelmet [13, 15, 16, 20]. A teljes fogpótlás természetes elhorgonyzásában is szerepet játszó palatinalis nyálkahártya, az egyik legvékonyabb nyálréteggel fedett feszín a szájüregben, ezért ez a szájszárazság érzete szempontjából a legérzékenyebb terület [13]. A kisnyálmirigyek a szájüregi nyálkahártya legnagyobb részén jelen vannak (kivéve a gingivát, a középvonalat és a kemény szájpad elülső részét). Szekrétumuk fontos szerepet tölt be annak védelmében, és kiválasztásuk közvetlenül a szövetekre történik [4, 18, 7]. Habár a kisnyálmirigyek produkciója csupán a teljes nyáltermelés 10%-a [22, 3], mégis a szekretoros IgA-termelés több mint egyharmadát

154


ezek valósítják meg [22, 2]. Fontos szerepük van az immunológiai védelemben is. A kisnyálmirigyek szekréciójának meghatározására legtöbben az ún. pipettázós módszert [12, 8, 14, 10] vagy a szűrőpapíros és súlyméréses módszert alkal mazták [3, 5, 6, 9, 11, 15, 19, 21], míg Boros és mtsai egy speciális, ún. gumigyűrűs labialis nyálmérési mód szert dolgozott ki [1]. Niedermeyer és Krämer pedig a szűrőpapíros PERIOTRON® technikát alkalmazta [16]. A funkcionális vizsgálatok arra mutattak rá, hogy a szájüreg különböző területein a kisnyálmirigyek szekréció ja különböző értékeket mutat (15, 16, 3). A legkisebb mennyiséget a palatinalis mirigyek produkálják, a legtöbbet a buccalis és lingualis mirigyek, majd a labialis kisnyálmirigyek szekretálják [22]. Több szerző szerint [5, 22] a korral szignifikáns csökkenés figyelhető meg a kisnyálmirigyek szekréciójában [20]. Ennek oka egyrészt az idős korban szedett xerogén (szájszárazságot okozó) gyógyszerek megnövekedett számában, másrészt a nyálmirigyszövet mennyiségének csökkent voltában keresendő. Kevés adat ismert arra vonatkozóan, hogy a fogpótlásviselés idős korban milyen mértékben befolyásolja a nyálmirigyek szekrécióját. A szerzők célja annak a meghatározása volt, hogy teljes lemezes fogpótlás viselése milyen mértékben befolyásolja a nyugalmi kevert, valamint a palatinalis és a labialis nyál szekrécióját. További céljuk volt a kisnyálmirigyek szekréciójának meghatározásánál alkalmazott két szűrőpapíros módszer: a PERIOTRON®módszer és a súlyméréses módszer összehasonlítása.

Germany) és méretű (8 mm átmérőjű) ismert tömegű szűrőpapír korongok kerültek alkalmazásra. A palatina lis nyálszekréció meghatározásához a szűrőpapír korongot a kemény szájpad első molárisánál a gingiva széltől 15 mm-re helyeztük el, először a bal oldalon,

Anyag és módszer

1. Nyálmennyiség meghatározása PERIOTRON®-nal Az első méréstípusnál a szekrétummal átitatott korongokat a PERIOTRON® 8000 (Vetter Laborbedarf, Ammerbuch, Germany) készülék segítségével a gyártó előírásai szerint, kalibráció után (1. ábra) határoztuk meg (2. kép).

A vizsgálatban 29 személy vett részt: 9 férfi, 20 nő, akik közül 12 fő teljes kivehető fogpótlást viselt, 17 fő (kontrollcsoport) pedig lemezes fogpótlást nem viselő személy volt. Mindannyian a Semmelweis Egyetem Fogpótlástani Klinikáján regisztrált személyek voltak, életkoruk: 66 ± 11 év volt. A kontrollcsoport tagjai olyan egyének voltak, akik a vizsgálat idején lemezes fogpót lást nem viseltek, átlagéletkoruk 62 ± 11 év volt. A páciensek a lemezes fogpótlásokat 8 ± 4,5 éve viselték. A vizsgálatban részt vevő személyek mindannyian 60 év feletti életkorú volt, és mindannyian valamilyen krónikus betegségben szenvedtek, ezért mindannyiuknál detektálható volt valamilyen xerogén potenciállal is bíró gyógyszer szedése. Egyes betegek 2, illetve 3 ilyen készítményt is szedtek, de az egyes csoportokon belüli szám nem mutatott szignifikáns eltérést a vizsgált és a kontrollcsoport között.

1. kép. A palatinalis nyálszekréció mérése

majd a jobb oldalon (1. kép). A mérési területet előző leg vattarolnival izoláltuk és gézzel finoman leszárítottuk. A mérés időtartama oldalanként 30 sec volt. Az adatokat μl/min/cm² mértékegységben fejeztük ki. A labialis nyálszekréció mérésére a szűrőpapír korongot az alsó ajak kifordított nyálkahártyájára helyeztük, a mérés időtartama itt is 30 másodperc volt.

A szekréció meghatározása A palatinalis nyálszekréció kétféle módon került meghatározásra. Mindkét módszerben azonos márkájú (Rundfilter MN 640d Macherey-Nagel.& Co. Düren,

(µl) 1. ábra. Kalibrációs görbe a PERIOTRON ® -hoz

155


2. Nyálmennyiség meghatározása súlymeréssel A szűrőpapír korongokkal levett nyálmintákat ismert tömegű Eppendorf-csövekbe (Eppendorf Microtube 0.5 ml with attached cup, No. 72699; Sarstedt LTD, Leicester, UK) hermetikusan zárva tároltuk, majd azo-

mért össztömegből kivontuk, így kaptuk meg a szekre tált nyál tömegét. Az adatokat mindkét mérés esetében μl/min/cm² értékben fejeztük ki. 3. A nyugalmi kevert nyálszekréció meghatározása A nyugalmi kevert nyálszekréció mérése minden egyén esetében Sreebny és mtsai módszerével, köptetéssel történt [10]. A páciensek ülő, nyugalmi pozícióban 5 percig ürítették nyálukat egy előre meghatározott tömegű edénybe úgy, hogy közben nem nyelhettek. A mérést megelőző 2 órában nem fogyasztottak sem ételt, sem italt, nem dohányoztak. Az edények azután ismét mérésre kerültek egy elektronikus mérlegen (Sartorius BA 110S, Sartorius AG, Göttingen, Németország). A mérések alapján, és feltételezve, hogy 1 g nyál megfelel 1 ml térfogatnak a nyálszekréciót ml/min egységben fejeztük ki. A kapott eredmények statisztikai vizsgálatához a Student-féle kétmintás t-próbát alkalmaztuk. Eredmények

2. kép. Mérés a PERIOTRON ® -nal. A nyíl hegye a szűrőpapír helyére mutat

A 2. ábrán a palatinalis és labialis súlyméréses vizsgálat eredményeit tüntettük fel a teljes fogpótlást viselő és a kontrollcsoport esetében. A mért adatok alapján a teljes fogpótlást viselők és a kontrollcsoport között szignifikáns különbséget egyik esetben sem találtunk. A teljes fogpótlást viselő csoportnál a palatum jobb oldalán 2,4 ± 3,3 μl/min/cm2; a palatum bal oldalán 1 ± 3,8 μl/min/cm2, labialisan 1,4 ± 2,6 μl/min/cm2; a kontroll csoportnál a palatum jobb oldalán 3,7 ± 5,2 μl/min/ cm2 ; a palatum bal oldalán 1,4 ± 2,5 μl/min/cm2; labialisan 1,8 ± 3,9 μl/min/cm2 volt a szekréció.

(µl/min⁄cm2)

Teljes fogpótlást viselők Kontroll

Jobb palatinalis

Bal palatinalis

Labialis

3. kép. A kisnyálmirigyek szekréciójának meghatározása súlyméréssel

2. ábra. A palatinalis és labialis nyálszekréció értékei a teljes lemezes fogpótlást viselők és a kontrollok esetében súlyméréses vizsgálat

kat precíziós mérleg segítségével analitikai úton lemér tük (3. kép). Az előzetesen meghatározott Eppendorfcső és szűrőpapír korong tömegét a mintavétel után

A 3. ábrán a palatinalis és labialis nyálszekréció PERIOTRON® -nal mért eredményei láthatók mindkét csoport esetében. A kapott adatok alapján a teljes

156


Jobb palatinalis

Bal palatinalis

Labialis

3. ábra. A palatinalis és labialis nyálszekréció értékei a teljes fogpótlást viselő és a kontrollcsoportban PERIOTRON ® vizsgálat

fogpótlást viselők és a kontrollcsoport között szignifikáns különbséget így sem találtunk. A teljes fogpótlást viselőknél a palatum jobb oldalán 4 ± 4,6 μl/min/cm2; a palatum bal oldalán 3,5 ± 3,6 μl/min/cm2; labialisan 0,9 ± 0,6 μl/min/cm2; kontroll csoportnál: a palatum jobb oldalán 2,2 ± 3,1 μl/min/cm2; a palatum bal oldalán 1,8 ± 1,8 μl/min/cm2; labialisan 1,9 ± 3 μl/min/cm2 volt a szekréció. A nyugalmi kevert nyálszekréció értékét ml/min egységekben fejeztük ki. Így a fogpótlást viselő csoportnál

nyálszekréció (ml/min)

(µl/min⁄cm2)

Teljes fogpótlást viselők Kontroll

0,32 ± 0,26 ml/min, míg a kontrollok esetében 0,29 ± 0,24 ml/min volt az eredmény (4. ábra). A mért adatok alapján a teljes fogpótlást viselők és a kontrollcsoport között szignifikáns különbséget nem találtunk.

Kevert nyugalmi nyál teljes fogpótlást viselőknél

Kevert nyugalmi nyál kontroll csoprtnál

4. ábra. A nyugalmi kevert nyálszekréció értékei teljes fogpótlást viselők és kontrollok esetén

Súly- és PERIOTRON® mérés összehasonlítása A statisztikai vizsgálatok alapján (5. ábra) a palatinalis és a labialis nyálszekréció meghatározására alkalmazott két módszer segítségével hasonló eredményeket kaptunk, azok között szignifikáns eltérést nem tapasztaltunk.

(µl/min⁄cm2)

Jobb palatinalis Bal palatinalis Labialis

Súly

Periotron

Teljes fogpótlást viselő csoport

Súly

Periotron Kontroll csoprt

5. ábra. Súly- és PERIOTRON ® -mérés összehasonlítása teljes fogpótlást viselőknél és a kontrollcsoportnál

157


I. táblázat. Saját és más szerzők adatainak összehasonlítása. Palatinalis (μl/min/cm²)

Labialis(μl/min/cm²)

2,5

1

Shern (6)

0,74

0,96

Niedermeier (7)

3,69

n.a.

Boros (12)

n.a.

1,09±0,44

3,75±4,1*

0,9±0,6

1,7±3,55*

1,4±2,6

2±2,45*

1,9±3

2,55±3,85*

1,8±3,9

Lee (5)

Saját

PERIOTRON ® mérés

– Teljes fogpótlást viselő csoport

Saját súlymérés – Teljes fogpótlást viselő csoport ®

Saját PERIOTRON mérés - Kontroll csoport Saját súlymérés - Kontroll csoport * jobb és baloldal átlaga

Megbeszélés A szerzők célja e vizsgálatokban a teljes lemezes fogpótlás nyálszekrécióra gyakorolt hatásának elemzése volt. Várakozásunkkal ellentétben, sem a teljes nyugal mi, sem a palatinalis, sem a labialis nyálszekréció nem nőtt jelentősen a teljes fogpótlást viselők esetében a kontrollokhoz viszonyítva. Yordokoru és mtsai azt tapasztalták, hogy az új fogpótlás behelyezése mintegy 2-3-szorosára emelte a teljes nyugalmi szekréciót, ők azonban későbbi adatokat nem közöltek [23]. Egy korábbi közleményünkben a fogpótlás készítése előtti és behelyezése után egy héttel mért adatokat közöltünk. A két mérési eredmény között nem volt szignifikáns eltérés [15]. Peltola és mtsai a teljes fogpótlást viselők teljes nyugalmi nyálszekrécióját fél–egy évvel a behelyezés után mérték, ők hozzánk hasonló eredményt kaptak [17]. Más szerzők eredményeivel összehasonlítva az általunk mért palatinalis szekréciós adatok hasonlónak bizonyultak Shern [16] Lee [15] és Nidermeier [20] adataival (I. táblázat). A labialis nyálmérés esetében kapott értékek pedig hasonlónak bizonyultak a Boros és msai által kapott értékekhez [1]. Következetés Ezen vizsgálat eredményei szerint teljes fogpótlás viselése sem a kevert nyugalmi, sem a palatinalis, sem a labialis nyál szekrécióját nem befolyásolta. A súlyméréses módszer és a PERIOTRON® módszer között a kisnyálmirigyek szekréciójának meghatározásában a kapott eredmények alapján nem volt különbség. Mindkét módszernek vannak előnyei és hátrányai. Mindkét módszer esetén fontos a párolgás lehető legjobb mértékben való kiküszöbölése, amely legnagyobb mértékben a légvételekből származik, ennek módja légáramlástól mentes helység, a mintavétel pontos idejének pontos beállítása, a mérési ponthoz való szállítás

körülményeinek szigorú ellenőrzése. A súlyméréses módszer alkalmazása során ezt a hermetikusan zárható Eppendorf-csőbe helyezéssel, míg a PERIOTRON® módszer esetében ezt az azonnali méréssel lehet csökkenteni. Mindkét módszer előnye, hogy egyszerű, non-invazív, fájdalmatlan, gyors eljárás, amely gyors diagnosztikus adatokkal szolgál az adott esetben. Meg kell azonban említeni azt a tényt is, hogy a szűrőpapír által felvett folyadék nemcsak a kisnyálmirigyekből származik, hanem a leszárított nyálkahártya felszínén visszamaradó nyálfilm is felitatásra kerül, ez azonban elhanyagolható mértékű. Irodalom 1. Boros I, Keszler P, Zelles T: Study of secretion and the salivary fluoride concentration of the human minor labial glands by a new method. Arch Oral Biol 1999; 44: 59–62. 2. Crawford JM, Taubman MA, Smith, DJ: Minor salivary glands as a major source of secretory immunglobulin A in the human oral cavity, Science 1975; 190: 1206–1209. 3. Dawes, C, Wood, CD: The composition of human lip mucous gland secretions. Arch Oral Biol 1973; 18: 343–350. 4. Fehér E: Maxillofaciális anatómia. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2001; 88. 5. Gandra BK, Izutsu KtT Truelove EL, Mandel ID, Sommers EE, Ensign WY: Sialochemistry of whole, parotid, and labial minor saliva in patients with oral lichen planus. J Dent Res 1987; 66: 1619–1622. 6. Hamada T, Kawazoe Y, Sekino K. Nagasawa T And Tsuru H: Palatal gland distribution. J Dent Res 1974; 53: 944. 7. Hand AR, Pathmanathan D, Field RB: Morphological features of the minor salivary glands. Arch Oral Biol 1999; 44: 3–10. 8. Hensen-Pettersen, A: Minor salivary gland secretions. In: Proceedings, Saliva and Dental Caries. I. Kleinberg, SA, Ellison and ID. Mandel (ed), Sp Supp Microbiology Abstracts. New York, Information Retrieval, Inc. 1979; 81–87. 9. Izutsu KT, Menard TW; Schubert MM, Ensign WY, Sullivan K, Trulove El, Thomas ED: Graft verus host desease-related secretory immunglobulin a deficiency in bone marrow transplant recipients, findings in labial saliva. Lab Invest 1985; 52: 292–297. 10. Kaaber, S: Sodium and potassium content in human palatine gland secretion. Arch Oral Biol 1977; 22: 529–532. 11. Kristiansen BE: Collection of mucosal secretion by synthetic discs for quantitation of secretory IgA and bacteria. J Immunol Methods 1984; 73: 251–257.

158


12. Kutscher AH, Mandel ID, Zegarelli EV, Denning, C, Eriv A, Ruiz L, Ellegood K, Phallen J: A technique for collecting the secretion of minor salivary glands: 1. use of capillary tubes. J Oral Therap Pharmacol 1976; 3: 391–392. 13. Lindstrom RE, Pavelchak J, Heyd A, Tarbet WJ: Physical-chemical aspects of denture retention and stability: a review of the literature. J Prosthet Dent 1979; 42: 371–375. 14. Mäkinen KK, Virtanen KK, Söderling, E, Kortiranta J: Effect of xylitol, sucrose, and water rinses on the composition of human palatine gland secretions. Scand J Dent Res 1985; 93: 253–261. 15. Márton K, Boros I, Lesti A, Hermann P, Faluhelyi P, Fejérdy P: A kevert és a palatinalis nyálszekréció vizsgálata teljes fogpótlást vi selő egészséges és Sjögren-szindrómában szenvedő személyeken. Fogorv Szle 2002; 95: 67–71. 16. Niedermeier WH, Krämer R: Salivary secretion and denture retention. J Prosthet Dent 1992; 67: 211–216. 17. Peltola MK, Raustia AM, Salonen MA: Effect of complete denture renewal on oral health – a survey of 42 patients. J Oral Rehab 1997; 24: 419–4025.

18. Riva A, Loffredo F, Puxeddu R, Testa Riva F: A scanning and trasmission electron microscope study of the human minor salivary glands. Arch Oral Biol 1999; 44: 27–31. 19. Schneyer LH: Source of resting total mixed saliva of man. J Appl Physiol 1956; 9: 79–81. 20. Shern RJ, Fox PC, Cain Jl, Li SH: A method for measuring the flow of saliva from the minor salivary glands. J Dent Res 1990; 69: 1146–1149. 21. Speirs, RL.: Secretion of saliva by human lip mucous glands and parotid glands in response to gustatory stimuli and chewing. Arch Oral Biol 1984; 29: 945–948. 22. Sreebny LM: Saliva in health and disease: an appraisal and update. Int Dent J 2000; 50: 140–161. 23. Yurdukoru B, Terzioglu H, Yilmaz T: Assessment of whole saliva flow rate in denture wearing patients. J Oral Rehab 2001; 28: 109–112.

Dr. Schmideg G, Dr. Kivovics P, Dr. Márton K: Measurement of flow rate of minor salivary glands in elderly complete denture wearing patients Minor salivary glands show diverse levels of secretion in different regions of the oral cavity. The smallest production can be measured at the palatal glands, the highest in the buccal and the lingual glands. The labial glands show an intermediate value between the palatal and the buccal flow rate. According to the literature, secretion of the minor salivary glands decreases with age, yet only few data are available regarding the influence of removable dentures on the flow rate. The aim of this study was to assess the influence of complete dentures on the palatal, the labial and the whole saliva flow rate on elderly patients. A further aim was to compare the results obtained by the two measuring methods (weighing method and the PERIOTRON® method), used to determine the flow rates of the minor salivary glands. According to the results of this study neither whole resting saliva flow rate nor the flow rate of the minor salivary glands (palatal, buccal) was influenced by long term removable denture wearing (denture wearers and controls – weighing method: palatal: right side 2.4 ± 3.3 μl/min/cm², left side 1 ± 3.8 μl/min/cm² and labial: 1.4 ± 2.6 μl/min/cm²; controls: right side 3.7 ± 5.2 μl/min/cm², left side 1.4 ± 2.5 μl/min/cm² and labial 1.8 ± 3.9 μl/min/cm whole resting saliva flow: 0.32 ± 0.26 ml/min and 0.29 ± 0.24 ml/min respectively) (The data of denture wearers and controls – PERIOTRON® method: palatal right side 4 ± 4.6 μl/min/cm2, palatal left side 3.5 ± 3.6 μl/min/cm2 and labial 0.9 ± 0.6 μl/min/cm2; controls: palatal right side 2.2 ± 3.1 μl/min/cm2, palatal left side 1.8 ± 1.8 μl/min/cm2 and labial 1.9 ± 3 μl/min/cm2). Authors could not show difference between the weighing method and the PERIOTRON® method applied in the measurement of the saliva flow rate of the minor glands. Key words: minor salivary gland, removable denture, unstimulated whole saliva whole rate, gerodontology


Semmelweis Egyetem Egészségügyi Főiskolai Kar Népegészségtani Intézet, Budapest

A magyar fogorvos társadalom testületi válasza a kötelező kamarai tagság megszüntetésére Dr. Balázs Péter

Az egészségügyben működő szakmai kamarákról szóló 2006. évi XCVII. törvény vonatkozó szakasza értelmében a személyi hatály alá tartozó valamennyi testületi tagnak lehetősége nyílt arra, hogy 2007. január 1. és március 31. napja között az országos elnökséghez intézett egyoldalú, írásbeli nyilatkozattal fenntartsa a tagsági viszonyát. Mivel az új törvény nem teszi kötelezővé a kamarai tagságot a hivatás gyakorlásához, a nyilatkozat hiánya egyben a tagság megszűnését is jelentette. A Magyar Orvosi Kamara nyilvántartása szerint a fenti határnappal 5878 regisztrált fogorvos közül 5022 (85,44%) újította meg a tagságát. Bevándorolt fogorvosok esetében (N=522) ez az arány csaknem elérte a 90%-ot (88,5%). A számos további elemzési lehetőség alapján (nem, korcsoportok, területi sorok, közfinanszírozott praxisok) a megoszlási viszonyokon túl – jelen tanulmányban a korreláció-elemzést is felhasználva – értékes adatokat nyertünk arra vonatkozóan, hogy szerveződési szempontból a fogorvos társadalom belső tagozódása hogyan reagált a megváltozott jogszabályi környezetre. Kulcsszavak: kötelező kamarai tagság megszűnése, a fogorvosok válasza az önkéntes tagságra, megoszlási viszonyok az önkéntes tagok között, magatartási minták korrelációk alapján

Köszönetnyilvánítás A MOK adattárának rendelkezésre bocsátásáért köszönettel tartozom dr. Gyenes Gézának, a MOK főtitkárának, a munkámhoz nyújtott számítástechnikai segítségért pedig Ferenczi Ivánnak, az elektronikus nyilvántartás vezetőjének. Bevezetés A Magyar Köztársaság Országgyűlése által „az egész ségügyben működő szakmai kamarákról” alkotott 2006. évi XCVII. törvény vonatkozó szakasza értelmében a személyi hatály alá tartozó „szakmai kamarai tag 2007. január 1. és március 31. napja között – a kamarai országos elnökséghez intézett – egyoldalú, írásbeli nyilatkozattal fenntarthatja kamarai tagsági viszonyát…” [1]. Ilyen értelmű nyilatkozat hiányában a kamarai tagságot a jogszabály 2007. április 1. után minden további intézkedés nélkül megszűntnek nyilvánította. Történelmileg a kamarák azonos foglalkozású emberek önkormányzattal rendelkező érdekképviseleti szerveként jöttek létre, és az államhatalomtól köztestületi jogosítványokban is részesülhettek. Tévedés vol na azonban ezt állami jótékonykodásként értelmezni, ugyanis egyes foglalkozási csoportok mögött jelentős közösségi erők állhatnak, mivel tagjaik egyéni döntései révén jól érzékelhető gazdasági, vagy szellemi hatalÉrkezett: 2007. június 4. Elfogadva: 2007. június 18

mat képviselnek, amely az egész társadalom életét alapvetően befolyásolhatja. Egyes szakágak képviselői (jellemzően a jog, az orvostudomány, és a műszaki tudományok területén) naponta és tömegesen hoznak ilyen döntéseket. Ez az egyes hivatásrendi kamarák szerveződésének és erejének az alapja. Azok a fóru mok, amelyeken az általánosabb érvényű szakmai döntések a társadalom teljes közegével napi kapcsolatban álló szakemberek munkája nyomán megszületnek, soha sem voltak alkalmasak közvetlen államigazgatási vezérlésre. Ezért a kamarák jogállása az állam és az érintett foglalkozási csoportok között a mindenkori erőviszonyokat is kifejezésre juttatja. Amennyiben egy kamara az adott szakma valamennyi gyakorlójára kiterjedő közigazgatási jogosítványokkal rendelkeznék, elengedhetetlen a kötelező tagság előírása. Önmagában véve azonban a kötelező tagság nem előfeltétel a kamarai szerveződéshez, ezért a világ különböző országaiban a helyi hagyományoknak és szabályoknak megfelelően kötelező és önkéntes tagságú kamarák is szerveződhetnek. A fentiekben megnevezett törvényt megelőzően a magyar egészségügyben, az orvosokra és fogorvosokra nézve kötelező tagsági viszonnyal, az 1994. évi XXVIII. törvény által létrehozott Magyar Orvosi Kamara (MOK) működött. A magyar fogorvos társadalom korábbi vizsgálatok által feltárt oktatási utánpótlási, demográfiai, területi és szakmai összetételének ismeretében [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8] igen értékes információkat

160


nyerhetünk arra vonatkozóan, hogy a szakma milyen korporatív választ adott a kamarai tagság fenntartására, illetve megszüntetésére. Vizsgálati anyag és módszer A MOK 2000. jan. 1-jétől vezetett közhiteles nyilvántartást a fogorvosokról, amelynek alapozó adatbázisa – ennek az évnek az első negyedévében kötelező bejelentkezés révén – teljes körű keresztmetszeti adatfel vételnek felelt meg. Az időközi változások folyamatos rögzítése következtében, a 2007. március 31-i határidő lejártával lehetőség nyílt a kamarai tagságot, illetve annak megszüntetését választó csoportok összehasonlítására. A fenti időpontban fennálló állapot ismétel ten egy teljes körű keresztmetszeti felvételt tett lehetővé, amelynek révén elemezhetővé vált mindkét cso-

A diploma szerzésének külföldi helye, mint ismérv, a bevándorolt fogorvosok csoportjának kialakítását szolgálta. Keresztmetszeti vizsgálatnál az állampolgár ság mint fő rendező elv azért nem használható, mert az eredetileg bevándorolt fogorvosok időközben honi állampolgárságot szerezhettek. Másfelől nem zárható ki, hogy az így képezett csoportban olyan fogorvosok is szerepelhetnek, akik mindig is magyar állampolgárok voltak, azonban a diplomájukat külföldi egyetemen szerezték. Tekintettel arra, hogy a magyar állam az utóbbi több mint fél évszázadban semmilyen jelentősebb arányú külföldi fogorvosképzést nem szervezett, ennek a feltételezésnek nincs különösebb statisztikai jelentősége. Korcsoportos megoszlást illetően kézenfekvő volna az életkori adatokból kiindulni, azonban a naptári évek számánál jellemzőbb csoportképező ismérv az, hogy a diploma szerzése például az 1950-es vagy az 1990-es I. táblázat

Fogorvosok (N=5878) újrajelentkezése a Kamarába, területi sorokban és nemek szerinti megoszlásban. TERÜLET megye+főváros

NŐK összesen

FÉRFIAK regisztrált

összesen

Regisztrált

Budapest

1380

1197

828

694

Pest

263

233

165

137

Győr

203

182

203

179

Csongrád

186

155

134

102

Hajdú-Bihar

175

136

125

83

BAZ

137

131

113

100

Baranya

136

111

90

63

Bács

118

97

103

90

Fejér

94

86

59

52

Zala

87

80

70

55

Vas

85

78

93

82

Békés

81

71

58

48

Veszprém

78

65

64

54

Szabolcs

76

73

67

55

Szolnok

75

68

55

45

Komárom-E

66

59

40

33

Somogy

61

61

52

47

Heves

61

54

50

43

Tolna

55

47

34

29

Nógrád

25

20

33

26

3442

3004

2436

2017

összesen

port különböző ismérvek (nem, diplomaszerzésének helye, korcsoportok, területi viszonyok, közfinanszírozott praxisok) mentén kialakult magatartása. Az egyes ismérvek szerinti részletesebb feldolgozás az elektronikusan nyert adatok további manuális feldolgozásával készült.

években történt. Ennek megfelelően készült tehát 1950-től a hat időbeli osztályköz kialakítása, megjegyezve, hogy az 1950–59-es csoportban egy olyan fogorvos is szerepel, aki a diplomáját 1949-ben szerezte. Területi alapon a MOK adattára a 19 megyét és a fő várost különíti el. Kétségtelen, hogy egy 1996-os jog-

161


szabályi rendelkezés az EU csatlakozás előkészítő időszakában már meghatározta a tervezési-statisztikai régió fogalmát, sőt egy későbbi módosítás a régiókat tételesen is megnevezte [9]. Ezek a régiók azonban ez idő szerint nem rendelkeznek általános területi csoportképző ismérvekkel. Egészségügyi igazgatási, gazdasági vagy felsőoktatási területi szempontok szerint jelenleg a megyei határoknak van meghatározó jelentősége.

A tagság megújítása után az arány 59,83%-ra, illetve 40,17%-ra változott. Területi soros megoszlásban az adatokat az I. táblázat mutatja, azonban a megfelelő oszlop-diagramon (1. ábra) jól látható, hogy a fogorvosnők számához igazodó területi sorrend több esetben nem egyezik a férfiak sorrendjével. Budapest adatai technikai okokból nem szerepelnek az 1. ábrán, mivel a fővárosnak a kis létszámú megyékhez viszonyított két nagyságrendnyi eltérése (tízes az ezressel szem-

nő-összes

Nógrád

Tolna

Heves

Somogy

Komárom-E

Szolnok

Szabolcs

Veszprém

Békés

Vas

Zala

Fejér

Bács

Baranya

BAZ

Hajdú-Bihar

Csongrád

Győr

Pest

Budapest

ffi-összes

1. ábra. Fogorvosok 2007. április 1. előtti összesített megyei számának (N=3670) megoszlása nemek szerint az egyes megyékben (Budapest=2208).

Egyes csoportképző ismérvek közötti korreláció vizsgálata trendanalízis segítségével történt, a szóródás megállapításával illetve a valós és a számított érték-párok összevetésével. A grafikus bemutatás célját pontdiagramok szolgálták, a regresszió vonalak ábrázolásával. Eredmények A 2007. március 31-i határidőt követően a MOK adatbázisa szerint 5878 fogorvos közül 5021 (85,42%) újította meg a tagságát. A fogorvosnők jelentkezési aránya (87,3%) a férfiakét (82,8%) 4,5%-kal haladta meg. Közvetlenül a fenti időpontot megelőzően 58,56%, illetve 41,44% volt a nők és férfiak aránya a testületben.

ben) a többi oszlopot bemutatásra alkalmatlan módon „leszorítaná” az x-tengelyre. Százalékos arányban a legkisebb megújítási arányt Hajdú-Bihar megyében a férfi fogorvosok mutatták (66,40%), ugyanitt a nők megújítási aránya is csak 77,70%-ot ért el, ami egyben a nők körében elért legalacsonyabb értéket is jelentet te. A területenként (megyék+főváros) különböző férfi/nő arányok és az elemszámok eltérő rangsora miatt nemek szerint és területileg elkülönítve célszerű trendanalízist végezni a tagság megújítási hajlandóságának elemzésére. Fogorvosnők körében (2. ábra) Budapest illeszkedése nem mutat jelentős eltérést a megyei ada tokból számított lineáris trendvonalhoz képest. Valós x-y értékpárja (1380; 1197) – a két nagyságrendnyi eltérésre is tekintettel – lényegében megegyezik a megyei trend meghosszabbításából számított adattal (1380;

162


1179). A pont-diagram 300; 261-es értékpárja a teljes adatsor trendje alapján számított olyan technikai érték, amely a többi hasonló ábrán is azt a célt szolgálja, hogy a szemléltetésre alkalmatlan grafikus tömörítést okozó Budapest mellőzése a trendvonal hajlási szögét ne befolyásolja. A vonal alatt elhelyezkedő Hajdú-Bihar me-

ami a trendvonalból a fenti sorrend szerint (134; 111, 125; 103, 90; 74) következnék. Külföldi diplomával az adatbázis szerint 522 fogorvos rendelkezett, akik közül 462 (88,5%) újította meg a tagságát (II. táblázat). Budapest ebben a csoportban is ki emelkedik a területi sorból, azonban a különbség csu II. táblázat

300;261

Külföldi diplomás fogorvosok�� (N=522) újrajelentkezése a kamarába (N=462, százalékos arány=88,5%) Területi egység

BAZ Hajdú-Bihar

2. ábra. Fogorvosnők megyei összes számának (x-tengely) korrelációs összefüggése a regisztráltak számával (y-tengely)

gyében a trendből várható értékhez (175; 153) viszonyítva 17 fővel kevesebb regisztrálás történt (175; 136). Többlet jelentkezett viszont Borsod-Abaúj-Zemplén megyében (várható érték 137; 120), ami 11 fogorvosnővel több regisztrálást eredményezett (137; 131). Férfiak esetében technikailag azonos eljárással (fiktív értékpár: 250; 208) nyert összefüggéseket a 3. ábra mutatja. Budapest itt is jól illeszkedik a megyei trendvonalhoz (valós értékpár 828; 694, számított értékpár 828; 250;208 Győr

Csongrád Hajdú-Bihar Baranya

3. ábra. Férfi fogorvosok megyei összes számának (x-tengely) korrelációs összefüggése a regisztráltak számával (y-tengely)

687). Győr-Moson-Sopron megye 10 fős többletet (203; 179) jelez a várható értékhez (203; 169) képest, a többi lényegesebb eltérés a trendvonal alatt található. Csongrád megyében 9, Hajdú-Biharban 20, Baranyában 11 fővel kevesebb a jelentkezők száma ahhoz képest, mint

Regisztrált

Nem-regisztrált

Összesen

Budapest

102

16

118

Győr-M-S.

43

4

47

Pest

37

9

46

Vas

38

1

39

BAZ

32

1

33

Jász-N-Sz.

23

6

29

Veszprém

21

5

26

Szabolcs-Sz-B

23

1

24

Hajdú-Bihar

16

3

19

Fejér

18

1

19

Békés

17

2

19

Heves

16

2

18

Komárom-E

16

1

17

Bács-Kiskun

14

2

16

Zala

11

0

11

Tolna

9

2

11

Somogy

7

1

8

Baranya

7

1

8

Csongrád

7

1

8

Nógrád

5

1

6

462

60

522

Összesen

pán egy nagyságrendnyi, ezért a 4. ábra a teljes területi sort mutathatja. A teljes létszám és a tagságot megújí tók közötti korrelációt megyénként vizsgálva a pontdiagram értékei szorosan a lineáris trendvonal mentén helyezkednek el. Budapest valós x-y értékpárja (118; 102) lényegében megfelel a megyei trend meghosszabbítá sából számított értéknek (118; 105). Trendanalízis alapján a szóródás 1-3 főnek felel meg, ezért mellőzhető a pontdiagram grafikus megjelenítése. A diploma megszerzésének tízéves periódusai alapján a fogorvosok megoszlását a III. táblázat mutatja. Oszlop diagramba szervezve az adatokat (5. ábra), jól látható a jelentős női többlet az 1950–59-es kategória kivételével, továbbá az is, hogy az 1980–89-es csoportban a férfiak és nők száma is kisebb mind az előző, mind az azt követő kategóriához képest. Nemek és diploma korcsoportok szerint százalékos arányokat

163


regisztrált

Nógrád

Csongrád

Baranya

Somogy

Tolna

Zala

Bács-Kiskun

Komárom-E

Heves

Békés

Fejér

Hajdú-Bihar

Szabolcs-Sz-B

Veszprém

J-N-Szolnok

B-A-Zr

Vas

Pest

Győr-M-S

Budapest

nem regisztrált

4. ábra. Kamarai tagságukat megújító (N=462) fogorvosok a külföldi diplomások csoportjában (N=522)

használva a két nem összehasonlításra, a viszonyokat a 6. ábra jelzi. Nők és férfiak között legnagyobb az eltérés az 1950-59-es csoportban, pontosan 13,8%-kal kevesebb a férfiak esetében. Legkisebb az eltérés az 1960–69-es csoportban, amelyben csupán 0,6%-os többlet jelentkezett a nők javára. Közfinanszírozott praxisjoggal rendelkezők (N=2496) közül 2234 esetben történt a tagság megújítása, ami 90,48%-os aránynak felel meg (7. ábra). Amennyiben a megyénkénti megújítások számának korrelációját vizsgáljuk az adott megye teljes közfinanszírozott praxis-számához viszonyítva, a 8. ábrán látható trendvo

nalat állapíthatjuk meg. Budapest valós x-y értékpárja (520; 471) lényegében megfelel a megyei trend meghosszabbításából számított értéknek (520; 467). A technikai értékpár (270; 243) segítségével készített nagyobb felbontású ábra jól mutatja, hogy a trendvonaltól két esetben észlelhető lényegesebb eltérés. Borsod-Abaúj-Zemplén megyében a valós értékkel (185; 177) szemben a regresszió alapján 11 fővel több regisztrálás történt. Hajdú-Bihar megyében a valós érték (122; 93) 16 fővel volt kevesebb annál, mint ami a számításból következett volna.

III. táblázat Fogorvosok (N=5878) diploma-korcsoportjainak megoszlása nemek szerinti bontásban Korcsoport

nők

férfiak

összesen

százalékban

1950–59

27

35

62

1,05%

1960–69

503

443

946

16,09%

1970–79

824

520

1344

22,86%

1980–89

740

473

1213

20,63%

1990–1999

812

568

1380

23,47%

2000–

536

397

933

15,87%

Összesen

3442

2436

5878

100,00%

164


Megbeszélés Szigorú értelemben véve az a tény, hogy a fogorvosok 85,44%-ban újították meg a kamarai tagságukat, önmagában nem minősíti a tagság érzelmi és érdekeltségi viszonyát a 2007. április 1-je előtti kötelező testületi szerveződéshez. Nincs ugyanis reprezentatív attitűd-vizsgálatunk arra nézve, hogy általában és réteg-specifikusan milyen volt ez a viszony a fenti időpontot megelőzően. Ennek ellenére, a tagságukat megújítók egyes csoportképző ismérvek szerinti elemzéséből egyértelműen következtethetünk arra, hogy az érdekeltségi és/vagy érzelmi kötődés mely csoportokban volt erősebb vagy gyengébb. Másfelől azt is megállapíthatjuk, hogy egyes csoportok kitüntetetten aránytalanul reagáltak-e a szabad választás lehetőségére. Bizonyos, hogy a fogorvosnők túlsúlya mérsékelten fokozódott az új testületben (58,56%-ról 59,83%-ra). Abszolút számokban kifejezve, a megelőző arányokhoz képest 64 fővel több nő, és 63 fővel kevesebb férfi újította meg a tagságát. Nem lett tehát lényegesen „nőiesebb” a kamara a fogorvos társadalom egészénél, azonban mégsem érdektelen betekinteni az arányok eltolódásának hátterébe. A tagság megújításának trendanalízisét nemenként és területenként elkülönítve vizsgálva megállapíthatjuk, hogy férfiak esetében a három „egyetemi megye”, Baranya (Pécs), Csongrád (Szeged) és Hajdú-Bihar (Debrecen) mutatott mérsékeltebb érdeklődést, és csak Győr-Moson-Sopron megye tért el pozitív irányban a trendvonaltól. Nők esetében ez utóbbi jelenséget csak Borsod-Abaúj-Zemplén megyében észlelhettük, trend alatti értékkel pedig csak Hajdú-Bihar megye teljesített. A fenti megyék közül egyedül Győr-Moson-Sopronban nem voltak kisebbségben a férfiak a kiinduló értékek tekintetében (nő/férfi = 203/203). Összességében meg állapíthatjuk, hogy a férfiak arányának mérsékelt csök kenése az új testületben az „egyetemi megyék” viszonylagos érdektelenségére vezethető vissza, amelyet egyébként a nem közfinanszírozott ellátásban kiemelt szerepet játszó Győr-Moson-Sopron többlete sem volt képes ellensúlyozni. Hajdú-Bihar megye mindkét nem beli negatív eltérése egyértelműen magyarázza ennek a területnek a legkisebb megújítási százalékát (ld. lentebb). Külföldi diplomás orvosok esetében az átlagnál magasabb, csaknem 90%-os arány (88,5%) arra utal, hogy kötődésük a hazai fogorvosoknál erősebb volt a szakmai érdekvédelmi testülethez. A társadalmi helyzetüket meghatározó bevándorlás alapján ez az adat nem oko zott meglepetést, hasonlóképpen az sem, hogy a fenti szociológiai tényező erősebbnek bizonyult a nemek szerinti és területi különbségeknél. A diplomák „életkora” és a nemek szerint képezett csoportosítás tulajdonképpen a magyar fogorvos társadalom szakmai korfájának felel meg (5. ábra), amelyből jól látható, hogy a fogorvosok döntő többsége (82,85%-a)

1970 után szerezte a diplomáját. További szűkítéssel megállapíthatjuk, hogy az 1990 után képesítést szerzők aránya csaknem eléri a 40%-ot (39,35%), tehát egyáltalán nem beszélhetünk a szakma „elöregedésé ről”. Az 1980–89-es kategória nők és férfiak számában egyaránt kisebb értéket mutat mind az 1970-es, mind az 1990-es évekhez viszonyítva. Klasszikus korfa-ábrázolásban a jelenséget korcsoportos deficitnek nevez nénk, jelen esetben pedig azt jelenti, hogy az 1980as évjáratú diploma-csoportban 84 nővel és 47 férfival nők

férfiak

5. ábra. Nők (N=3442) és férfiak (N=2436) megoszlása 2007. április 1. előtt az egyes „diploma-korcsoportokban”

kevesebb a fogorvosok száma mint az 1970-es diplo mások körében, és ugyanez a különbség 72 nő és 95 férfi az 1990-es évjárathoz viszonyítva. Tekintettel arra, hogy ilyen „törés” a hazai képzésben nem mutatható ffi%

női%

6. ábra. Nők és férfiak csoportjaiban a csoport teljes létszámához viszonyított újrajelentkezés százalékos értékeinek összehasonlítása Megjegyzés: az 1950–59-es csoportban a %-számítás száznál kisebb értékből történt.

ki, a deficit virtuális is lehet, annak következtében, hogy az 1988-91 közötti bevándorlási hullámban érkező fogorvosok (272 fő) diplomái nagyobb számmal származ

165


regisztrált

Nógrád

Tolna

Komárom-E

Vas

Heves

Somogy

Veszprém

Zala

Fejér

Békés

J-N-Szolnok

Szabolcs-Sz-B

Baranya

Győr-M-S

Hajdú-Bihar

Csongrád

Bács-Kiskun

B-A-Zr

Pest

Budapest

nem regisztrált

7. ábra. Közfinanszírozott praxisjoggal rendelkezők (N=2496) MOK-tagságának területi soros megújítási aránya

tak az 1970–79-es mint az 1980–89-es évekből. Másfelől, az 1992–2006 közötti folyamatos bevándorlás (201 fő) elsősorban az 1990–1999 között végzett fogorvosok számát gyarapította. Valóságos is lehet azonban a deficit, annak következtében, hogy a fogorvosok halmozott vesztesége (279 fő, akik nem dolgoznak a hazai rendszerben + 113 haláleset) az 1970-től kiadott diplomások körében fokozottabban érintette az 1980-89 közötti csoportot [10]. Végezetül a fenti két komplex folyamat egymás negatív hatását fokozó szinergizmusát sem lehet kizárni. Ezek a feltételezések azonban további kutatásokat igényelnek. Figyelemre méltó, hogy a kamarai tagságot megújítók százalékos aránya (6. ábra) az 1970-es években végzettek körében a legmagasabb (nők: 90,60%, férfiak: 85,20%), és a deficities csoportban is magasabb (nők: 87,70%, férfiak 84,10%), mint az 1990-es években végzettek között (nők: 85,00%, férfiak: 78,70%). Közfinanszírozott praxisjoggal rendelkezők körében a kamarai tagság megújítási aránya (90,48%) a külföl di diplomásokét (88,50%) is meghaladja. Ez a magatartás bővebb magyarázatot nem igényel, hiszen a közfinanszírozásért felelős közhatalommal szemben egy országos kamarai szerveződés nyújthatja a legnagyobb érdekvédelmi biztosítékot a tagjai számára. Amennyi ben az adott területi egységen (főváros + megyék) belüli

praxisok számát ugyanazon egységben a tagságukat megújítók számával vetjük össze (8. ábra), Budapest 270;243

BAZ

Hajdú-Bihar

8. ábra Praxisjoggal rendelkező összes fogorvos (N=2496) megyénként összesített számának (x-tengely) korrelációs összefüggése a regisztráltak számával (y-tengely)

ez esetben sem tér el érdemlegesen a trendvonaltól. Mérsékeltebb pozitív eltérést csak Borsod-Abaúj-Zemplén megyében találunk, másfelől a közfinanszírozott

166


praxisban dolgozó fogorvosok is hozzájárulnak HajdúBihar megye általában alacsonyabb újraregisztrálási százalékához. Összegezve megállapíthatjuk, hogy általában a fogorvosnők mutattak nagyobb érdeklődést a kamarai tagság önkéntes alapon történő folytatásához, speciálisan pedig a közfinanszírozott praxisokban, a bevándorlók között, és a diplomájukat 1970–79 között szerzők körében volt magasabb az önkéntes jelentkezés aránya. Jóllehet, egyes viszonylatokban Budapest két nagyságrenddel tér el a megyei területi adatoktól, a trendek tekintetében ez nem okozott lényeges eltérést. Meglepetésként hatott viszont Hajdú-Bihar megye utolsó helyezése a területi rangsorban, továbbá Csongrád és Baranya megye mérsékeltebb érdeklődése. A feldolgozott adatok érdekes betekintést tettek lehetővé a szakmai kamarák életében történelmileg viszonylag ritka változás szakmai-területi-demográfiai hátterébe, másfelől értékes segítséget jelenthetnek a MOK továb bi szervezéséhez és megerősítéséhez.

Irodalom 1. 2006. évi XCVII. tv. 32. § (1) bek. 2. Fejérdy P: A fogorvosképzés volumene az ezredfordulón. Fogorv Szle 1998; 91: 131–135. 3. Fejérdy P, Hermann P, Lindeisz F, Gál P: A fogorvoslétszám 2001. és 2040. között várható alakulása. Magy Fog 2001; 10: 128–132. 4. Fejérdy P, Gál P, Orosz M: Az uniós csatlakozás hatása a fogorvoslásra, ezen belül is a szakorvosi ellátottságra. Egészségügyi Menedzsment 2003; 5 (6): 43–46. 5. Fejérdy P, Orosz M, Gál P: A szakfogorvosok területi és életkori megoszlása Magyarországon, az uniós csatlakozás küszöbén. Magy Fog 2003; 5: 240–244. 6. Fejérdy P, Gerle J, Kóbor A: A hazai fogorvosi migráció, és a decentralizált fogorvosképzés. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben (IME) 2004; 3(8): 24–28. 7. Balázs P: Hazai képzőhelyeink hatása a fogorvosok területi elhelyezkedésére. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben (IME) 2005; 4(6): 6–11. 8. Balázs P: Migrációs hatások lenyomata a magyar fogorvos társa dalomban. Fogorv Szle 2005; 98: 179–183. 9. 1996. évi XXI. tv. a területfejlesztésről és területrendezésről, 5. § a. pontja, illetve a módosító 1999. évi XCII. tv. 10. Balázs P: Fogorvosi migráció Magyarországon (2. rész). Magy Fog 2007; 2: 108–111.

Dr. Balázs P. Hungarian dentists’ corporate respons on canceling mandatory membership in the Hungarian Medical Chamber Hungary’s recent parliamentary act (Act XCVII. 2006) revoked the mandatory membership in medical chambers as a prerequisite of professional activity in the health service. After 31st of March 2007, members were automatically canceled except having addressed a unilateral declaration to the presidium of the relevant chamber from 1st of January until the above deadline. Dentists and physicians were mandatory members of the Hungarian Medical Chamber. According to the data obtained and analysed from the register of this Chamber, out of all former dentist members (N=5878) 5022 (85,44%) volunteered for the reorganized corporation. In cases of immigrant dentists (N=522, 8,9% of the whole community) nine out of ten decided the same way (88,5%). Using specific distributions and correlations (gender, age groups, geographic location, practices on public financing) this study revealed many remarkable behavioural patterns of dentists’ community to the changed legislation. Key words: revoked mandatory membership in medical chambers, dentists’ response to the voluntary membership, distributions among remaining members, behavioural patterns based on correlations

167


Beszámoló az International Association of Paediatric Dentistry (IAPD) 2007. június 13. és 17. között Hongkongban rendezett 21. Kongresszusáról

A Nemzetközi Gyermekfogászati Társaság kétévente rendezi meg kongresszusát, melyre az idén Hongkong ban (Kína) került sor. A rendezvény helyszíne az öböl partján elhelyezkedő, felülnézetből kitárt szárnyú madarat formázó Kongresszusi és Kiállítási Központ volt. A világ ötven országából több mint 1700 regisztrált résztvevő illetve a több száz helyi érdeklődő követhette nyomon 13 témakörben a 97 bemutatásra elfogadott előadást és 197 posztert. A szimpóziumokon 38 felkért előadó tartotta meg referátumát. A meghívott előadók között a gyermekfogászat legnevesebb képviselőit lehetett megtalálni, így az ausztrál Angus Cameront, a dán Jens Ove Andreasent, Svante Twetmant, a japán Mitsuhiro Tsukiboshit vagy az angol Monty Duggalt. A kiváló, gondolatébresztő előadások az alábbi témák köré csoportosultak: speciális törődést igénylő betegcsopor tok; endodontia; népegészségügy; dentális traumatoló gia; orális patológia és medicina; új anyagok és módszerek valamint az ajak- és szájpad-hasadékok ellátása. A nyugatról jött hallgatóság számára legkülönlegesebb előadások a hagyományos kínai orvoslás témájában hangzottak el. A Hongkongban kialakított, igen jól szer vezett és eredményes prevenciós programokról valamint az irigylésre méltó, államilag finanszírozott gyermekfogászati ellátásról külön szekcióban hangzottak el előadások. A Kongresszus idejében 47 fogászati termékeket gyártó és forgalmazó cég állította ki legújabb termékeit és több nemzetközi hírű könyvkiadó is saját standján kínálta szakkiadványait. A Kongresszus keretében alkalom nyílt egy iskolafo gászati és prevenciós oktatási egység (School Dental Care Service and Oral Health Education Unit) meglá-

togatására is. Itt élőben is tapasztalhattuk, hogy a helyi ellátórendszerről szóló előadók nem túloztak, valóban kiválóan szervezett, követésre érdemes szisztémát sikerül kialakítaniuk. A Kongresszuson 4 magyar résztvevő képviselte ha zánkat Budapestről és Debrecenből. 3 poszter került bemutatásra: (1) a Fogazati anomáliák szekcióban: Tarján I, Budai M, Soós A, Gábris K. Frequency and treatment of transposition, (2) a Szindrómák és genetika szekcióban: Alberth M, Nemes J, György I. Seckel syndrome – report of a case, (3) a Speciális törődést igénylő betegcsoportok szekcióban: Nemes J, Alberth M, Nagy B. The effects of asthma on dental health among Hungarian children. A Kongresszus nyitónapján került sor az IAPD küldöttgyűlésére, melyen a Magyar Gyermekfogászati és Fogszabályozási Társaság képviselői is részt vettek. Ekkor hangzottak el a vezetőségi tagok beszámolói, és a küldöttek értesültek az aktuális eseményekről is. Az értékes szakmai programok mellett szórakoztató társasági rendezvények és rövid városnéző programok adtak lehetőséget a szakmai és baráti kapcsolatok ápolására és elmélyítésére. A csodálatos, egzotikus környezet és a vendéglátók kedvessége szintén elősegítette, hogy az IAPD 21. Kongresszusa maradandó élmény legyen a résztvevők számára. Az IAPD következő, 22. Kongresszusa, melynek há zigazdája München (Németország) lesz, 2009. június 17. és 20. között kerül majd megrendezésre.

Dr. Nemes Judit

168


HÍREK

A 2007. évben végző fogorvostan-hallgatók doktorrá avatása A Semmelweis Egyetem Tanácsa 2007. július 7-én a Vígszínházban doktorrá avató ülést tartott, amelyen az alábbi fogorvostan-hallgatókat avatták fogorvosdoktorrá: Árendás Krisztina, Aszilbekova Dzsildiz Baktibekovna, Bakos Gergő, Bán Barbara, Barabás József Béla, Bóka Barbara, Borbély Krisztina, Borsi Krisztina, Bozorgnia Mehrshid, Brathetland Per-Rune, Csadó Kinga, Cséplő Erzsébet, Cservenkai Nikolett, Csíkos Csilla, Danielsen Rolf Espen, Danzmann Till-Christoph, Deák Balázs István, Dercsár Veronika Orsolya, Déri Katalin, Dr. Bikfalviné Ferenczy Nóra, Duhaj Szilvia, Faragó Réka, Fazekas Melinda dr., Fülöp Papp Márta, Gábriel András, Gábriel Mátyás András, Garamvölgyi Csilla, Gill Márton, Gopee Kaivish Nath, Gulyás Zsófia, Györe Anett, Haimov Irena, Hajdu Karina, Hajtó-Bakács Krisztina Tünde, Hammersland Merete Randulf, Hatházi Katalin, Herceg Anita, Hetényi Marinetta Orsolya, Hornbachner Heidi-Maria, Horvát Tímea, Horváth András, Jánoshegyi Ádám, Kányi Olga, Károly Márta Zsófia, Kénosi Viktória, Kerekes Fanni, Kucher Nina, Lestyán János, Mahjoob Lida, Makai Tibor, Mészáros Katalin, Mohamad Moustafa, Mosoni Annamária, Nagy Zsanett Éva, Nagy Zsolt András, Nasr Abdulqawi Saeed Dabwan, Nguyen Minh Tu, Orosz Bernadett, Papp Katalin, Péter Helga, Pfeifer Barbara, Pintér Beatrix, Quintavallené Görgényi Melinda, Rákász Virág Éva, Regényi Zoltán István, Rezaei K. Danial, Rogler Leonie, Sarikov Angela, Sárvári Zoltán, Schwaab Philipp, Sharabi Almog, Slousher Manor, Stegmaier Diana Meta Paula, Strémen Zsófia, Szabó Dénes Karim, Szabó Tünde Csilla, Szamarasz Athina, Szántó Erika, Széber Szilvia Nikoletta, Szűcs Ilona, Tamás Melinda, Tolnai Katalin, Topa Orsolya, Török Bálint, Tussinger Mónika Éva, Udvarhelyi Gabriella, Veress Dávid, Weinlich Christian, Yaacov Dror, Zalcman Schlomit A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Fogorvostudományi Karán 2007-ben végzett fogorvostan-hallgatóit a Debreceni Egyetem Aulájában 2007. július 1-jén avatták fogorvosdoktorrá: Ágfalvi Dóra, Balogh Nikoletta, Berki Bereniké Zsanett, Berki Hilda, Csói Virág, Dankócsik Enikő, Dávid Ádám, Gáll Katalin, Hák Mária, Hámori Árpád, Kárpáti Zsolt, Kerekes Erzsébet, Krampek Márton, Mohácsi Rita, Nagy Tímea, Oláh Gábor. Olariu András, Pálóczi Tibor József, Pétercsák Anita, Pétery Zoltán, Sipos Péter, Szegedi Márta, Szerző Ákos, Tóth Attila, Tóth-Daru Csilla, Tóvölgyi Balázs, Varga Renátó, Végh Zsófia, Bogen Omer, Fülöp Ernő, Hai Avihai, Herskovits David, Jalil Hassan, Johnson Mathew Travers, Safa Zaher, Segev Raanan, Tuizer Moti A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Fogászati és Szájsebészeti Klinikáján 2007-ben végzett fogorvostan-hallgatókat 2007. június 23-án a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar dr. Romhányi György Aulájában avatták fogorvosdoktorrá: Belle Barbara, Biczó Virág, Dobsa Judit, Farkas Dávid, Fele Gabriella Funk Tamás, Glavanits Mónika, Hóbor Dóra, Horváth András, Lukács Levente, Millei László, Németh Gergely, Raffai Imre, Sándor Judit, Soltész Márta Zsófia, Toma János dr., Tóth Eszter, Vajda Zsófia, Zakály Katalin A Szegedi Tudományegyetem Fogorvostudományi Karán végzetteket 2007. június 23-án az Egyetem központi épületének Aulájában avatták fogorvosdoktorrá: Borbély Zsuzsanna, Farkas Anna, Fülöp Kata, Hangyási Dávid Botond, Józsa Ágnes, Kun Tamás, Mucskai Ágota, Palotás Csaba, Pataricza Judit Anna, Puzsér Beatrix, Szabó Orsolya Katalin, Szabó Zoltán, Szendrő Zsófia, Tóth Krisztián, Török Árpád, Vad Ádám Krisztián, Vida Katalin, Völgyesi Adrienn Eszter


169

HÍREK A Debreceni Egyetem Fogorvostudományi Kar, a DAB Stomatológiai Munkabizottságával és az MFE Északkelet-Magyarországi Szakcsoportjával közösen 2007. május 18-án Miskolcon tudományos továbbképző ülést tartott Az alábbi előadások hangzottak el: Dr. Török Judit: Archasadékok komplex genetikája Dr. Szilágyi Andrea: Furkáció érintettség és kezelése Dr. Kelentey Barna: Táplálkozás hatása az orális egészségre Dr. Mauks Levente: Fogszín meghatározás Dr. Szilágyi Zoltán: Lágy lézerek alkalmazásának lehetőségei a szájsebészetben Dr. Redl Pál: Periorbitális sérülések és ellátásuk Dr. Kelentey Barna a DAB Stomatológiai Munkabizottság titkára

Hírek Habilitációs képesítés A Semmelweis Nap alkalmával dr. Dobó Nagy Csaba, a Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Kar Önálló Radiológiai Részleg vezetője, egyetemi docense 2007. július 1-jén a „Habilitációs képesítés”t kapta. Egyetemi docensi kinevezés A Semmelweis Nap alkalmával – a Fogorvostudományi Kar dékánjától – dr. Németh Zsolt (Arc- ÁllcsontSzájsebészeti és Fogászati Klinika), dr. Fábián Tibor Károly (Fogpótlástani Klinika) és dr. Hermann Péter (Fogpótlástani Klinika) 2007. július 1-jei hatállyal egyetemi docensi kinevezést kaptak.

KÖZLEMÉNY Kérjük a Tisztelt Szerzőket, hogy ha közleményükhöz mellékelnek rajzokat, fotókat vagy nem Word-ben készült táblázatokat, akkor azokat külön, az eredeti file-ban (jpg, tiff, xls stb.) adják le. Ne illesszék be a Word dokumentumba, mert azok kiemelése nagyon sok pluszmunkát jelent a tördelőnek. A feldolgozás könnyebb, és jobb minőségű lesz az eredeti file-ból. Együttműködésükben bízva, segítségüket előre is köszönjük! A szerkesztőség

170


Könyvismertetés Fejérdy Pál, Nagy Gábor, Orosz Mihály (szerk.) Gerosztomatológia – az időskor fogászata – Semmelweis Kiadó, Budapest, 2007 A frissen megjelent Gerosztomatológia című könyv igen régi hiányt pótol a magyar nyelvű szakirodalomban. Hiányt pótol elsősorban azért, mert a gerosztomatológia a fejlett fogászati képzéssel rendelkező országokban, így az USA-ban és az EU több országában önálló szakágazata a fogászatnak, a képzésben is önálló tárgyként oktatják, és évtizedek óta saját, angol nyelvű folyóirata (Gerodontology) van. Továbbá hiányt pótol azért is, mivel a világ számos országában az átlagélet kor megnövekedett, és ezzel együtt az időskori megbetegedések, beleértve a száj- és környékének, vala mint a fogazatnak a betegségeit, gyakoribbá váltak, és felismerésük, kezelésük, a velük való foglalkozás előtérbe került, szükségessé vált. Ez utóbbi megállapítás különösen igaz hazánkra, ahol a társadalom elöregedése rohamléptű, és a könyv bevezető fejezetében foglaltak szerint 2020-ra a 65 év felettiek aránya 25% körüli, azaz minden negyedik páciensünk időskorú lesz (Fejérdy). Ez feltétlenül szüksé gessé teszi, hogy Magyarországon az időskorúak lehetséges sztomatológiai problémáit megismerjük, azokat gondozni-kezelni tudjuk, és oktatásunkban, továbbkép zésünkben is helyet, súlyt adjunk az időskorúakkal való foglalkozásnak. A könyvben – mely műfaját tekintve monográfia lenne, de remélhetőleg rövidesen tankönyvként is használni fogják – a három szerkesztő mellett társszerző ként még 12, a témában járatos kolléga működött közre: Angyal János, Fábián Tibor Károly, Gera István, Gerle János, Imre Sándor, Kalocsai Katalin, Kelentey Barna, Kivovics Péter, Madléna Melinda, Nagy Katalin (Debrecen), Nagy Katalin (Szeged) és Somogyi Endre. A 204 oldal terjedelmű könyv (199 oldal + tárgymutató) mintegy 150, túlnyomórészt színes ábrával és táblázattal, öt nagy fejezetre oszlik. Az egyes fejezetek további számos alfejezetet tartalmaznak, a decimális rendszer szerint számozva, az egyes fejezetek, alfejezetek végén a felhasznált legfontosabb, összefoglaló jellegű irodalmi hivatkozások találhatóak. Az első fejezet (24 oldal) a gerosztomatológia népegészségügyi vonatkozásaival foglalkozik, olvasmányos és tömör, világos stílusban tárgyalva az időskor demográfiai és szociális jellemzőit, majd az időskorúak magyarországi fogászati epidemiológiai helyzetét a Semmel weis Egyetem Fogpótlástani Klinikájának 2003–2004ben végzett felmérései alapján. Tájékoztatást kapunk az időskorúak maradék fogazatáról, a foghiányokról, a fogpótlásokról, a szájnyálkahártya elváltozásokról és a fogorvoshoz járási szokásokról. A második fejezet (19 oldal) az öregedés fiziológiá

ját tárgyalja, az első részben elméleti alapokat adva megvilágítja az oxidatív stressz szerepét, melyet gyakorlati összefoglaló követ az időskori táplálkozásról és az azt befolyásoló tényezőkről. A harmadik fejezet (45 oldal) az idős páciens kezelé sében figyelembe veendő általános szempontokat tárgyalja. Ez alatt kell érteni az első két alfejezetben leírt igen fontos tudnivalókat: azokat a betegségeket, melyek idős korban igen gyakoriak, és melyeket az idős betegek kezelésekor messzemenően figyelembe kell vennünk, hogy a nil nocere elvét szigorúan betarthassuk, így a cardiovascularis, anyagcsere-, vese-, csontrendszeri, központi idegrendszeri és malignus betegsé gekről előre tájékozódnunk kell. Igen fontos ismerni és tudni az időskori gyógyszerelést és annak kockázatait (Nagy Gábor). – A továbbiakban a fogorvos számára fontos pszichiátriai ismeretekről közérthető világos stílusban tájékozódhatunk, majd a fogorvosi rendelőben történő orvos–beteg, asszisztens–beteg kommunikációra, és az ágyhoz kötött betegek fogászati ellátásának lehetőségeire kapunk ajánlásokat. A fejezetet az interdiszciplináris geriátriai teammodell ajánlása és ismertetése zárja. A negyedik fejezet (39 oldal) az idős páciens sztomatoonkológiai státusa témakörben, öt alfejezetben nemcsak a főcímben megadottakkal, hanem az idős beteg fogorvosi vizsgálatának szempontjaival, az időskori nyálmirigy elváltozásokkal, és a szájnyálkahártya betegségeivel is foglalkozik. Ezt követi a szájüregi daganatok, daganatmegelőző állapotok diagnosztikája, tünettana és az ezzel kapcsolatos tennivalók. Majd az utolsó alfejezet a temporomandibularis ízület időskori elváltozásait, és ezek kezelését tárgyalja. Az ötödik, terjedelmét tekintve legnagyobb fejezet (70 oldal) az időskorú pácienseken történő fogorvosi beavatkozásokkal foglalkozik. Hét alfejezet tárgyalja az ambuláns szájsebészeti beavatkozásokat, a konzerváló fogászati és parodontális kezeléseket, és a foghiá nyok ellátását: részleges protézis, overdenture és teljes protézis osztásban. Az egyes alfejezeteket az illetékes fogászati disciplinák szakavatott ismerői írták, messze menően figyelembe véve az időskorú betegek különle ges szempontjait. Ennek a fejezetnek a képanyaga kiemelkedően gazdag, ami természetes is, hiszen szükség volt az egyes kezelési módok képi illusztrálására. Összegezve: a régen aktuális könyv igen jól sikerült, a megfelelő tartalmú szakszöveget a Semmelweis Kiadó szép formába öltöztette, a szöveg jól olvasható, az illusztrációk és táblázatok szépen kiemeltek, adekvátak. A Gerosztomatológia kötet mind a fogorvosok alapkép zésében, mind a továbbképzésben ajánlható, és a gyakorló fogorvosok bizonyára találnak benne megoldást időskorú betegeikkel kapcsolatos problémáikra. Dr. Bánóczy Jolán


Magyar Fogorvos, 2007/3.

171 187

Fejérdy Pál, Nagy Gábor, Orosz Mihály

Gerosztomatológia az idõskor fogászata Semmelweis Kiadó, 2007 Kötött, 218 p. Kedvezményes ár: 5680 Ft + postaköltség Frissen és régebben végzett fogorvosok, valamint fogorvostan-hallgatók szakmai ismereteinek bõvülését segíti ez a könyv, amelyet a hazai orvosegyetemek neves munkatársai írtak.

Megrendelhetõ: Semmelweis Kiadó, 1089 Budapest, Nagyvárad tér 4. [email protected] www.semmelweiskiado.hu

Fogorvosi Szemle. Stomatologia Hungarica TARTALOM évfolyam 4. sz augusztus. Dr. Fejérdy Pál. Dr. Hermann Péter

Recommend Documents