Fogorvosi Szemle. Stomatologia Hungarica. Alapította: Dr. Körmöczi Zoltán 1908-ban évfolyam 1. sz február

Fogorvosi Szemle Stomatologia Hungarica A MAGYAR FOGORVOSOK EGYESÜLETÉNEK HIVATALOS KÖZLÖNYE Alapította: Dr. Körmöczi Zoltán 1908-ban

100. évfolyam 1. sz. 2007. február

TARTALOM Főszerkesztő:

Dr. Fejérdy Pál Szerkesztő:

Dr. Jász Máté, Dr. Varga Gábor, Dr. Tóth Zsuzsanna Az erosio dentium és a gastro-oesophagealis reflux betegség

3

Dr. Szabó Gyula Tamás, Dr. Herényi Gejza, Dr. Szabó Gyula Növekedési irány előrejelzése teleröntgen analízissel Négy négyes extrakciós orthodonciai esetek kefalometriai vizsgálata.

11

Dr. Hermann Péter A szerkesztőbizottság tagjai: Dr. Barabás józsef, dr. Bánóczy jolán, dr. Boros ildikó, dr. Dobó nagy csaba, dr. Divinyi tamás, dr. Fazekas andrás, dr. Fazekas árpád, dr. Fábián tibor, dr. Gera istván, dr. Gyenes vilmos, dr. Hegedüs Csaba, dr. K aán miklós, dr. Kocsis s. Gábor, dr. Kovács ádám, dr. Mari albert, dr. Márton ildikó, dr. Nagy gábor, dr. Nagy katalin, dr. Nyárasdy ida, dr. Orosz mihály, dr. Piffkó józsef, dr. Schiff tamás, dr. Sculean, anton, dr. Suba zsuzsanna, dr. Szabó györgy, dr. Szabó gyula, dr. Tarján ildikó, dr. Varga gábor, dr. Vágó péter, dr. Zelles tivadar Szerkesztőség: 1088 Budapest, Mikszáth K. tér 5. Fogpótlástani Klinika Telefon/fax: 317-1094 Kiadja: a Magyar Fogorvosok Egyesülete Megrendelhető a Magyar Fogorvosok Egyesülete Titkárságán 1088 Budapest, Szentkirályi u. 40. Előfizethető továbbá átutalással a Magyar Fogorvosok Egyesülete 11708001-20025782 sz. bankszámlájára is. Terjesztéssel kapcsolatos reklamáció, információ: Tel.: 317-1622, fax/tel.: 317-1094 Külföldiek számára megrendelhető a terjesztőnél, a Magyar Posta Rt. Levél- és Hírlapüzletági Igazgatóságnál (1846 Budapest, Pf. 863), a Hírlapelőfizetési Irodákban (HELÍR) Budapest, XIII. Lehel út 10/a; levélcím: 1900 Budapest, és vidéken a postahivatalokban, előfizethető továbbá átutalással a Magyar Posta Rt. Levél- és Hírlapüzletági Igazgatóság 119911011-02102799 sz. bankszámlájára is. Terjesztéssel kapcsolatos reklamáció, információ külföldi előfizetők számára tel. (Budapestről): 06-80-444-444 (rádiótelefonról nem hívható) tel. (Pestről): 06-80-444-444 (rádiótelefonon nem hívható); telefon (vidékről): 270-227; fax: 270-4894; A példányonkénti eladási ára 500 Ft. Index: 25 292 HU-ISSN 0015-5314 Nyomta az Argumentum Kiadó Nyomdaüzeme

Dr. Balaton Gergely, Dr. Tarján Ildikó, Dr. Balaton Péter, Dr. Barabási Zoltán, Dr. GYulai Gál Szablcs, Dr. Nagy katalin, Dr. Vajó Zoltán Orthodontiai és szájsebészeti terápia cleidocranialis dysplasia esetében 17 Dr. Ujpál Márta, Dr. Bogdán Sándor, Dr. Fülöp Emese, Dr. Barabás József Rheumatoid arthritis következtében kialakult temporomandibularis ízületi ankylosis ritka esete 23 Dr. Szepesi Márta, Bakó József, Márton Sándor, Dr. Borbély János, Dr. Hegedűs Csaba Hidrogélek szintézise és nyomási szilárdságuk vizsgálata

27

dr.Győrfi

Adrienne, dr. Süveges Ibolya, dr. Iványi Iván, Fazekas Árpád A munkahossz meghatározásának gyakorlata a mindennapi endodontiában 33 dr.

Meghívó

40

könyvismertetés

41

könyvismertetés

42

Hírek

43

Beszámoló

44

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 1. sz. 2007. 3–10.

Semmelweis Egyetem, Fogpótlástani Klinika, Budapest* Semmelweis Egyetem, Orálbiológiai Tanszék, Budapest** Semmelweis Egyetem, Konzerváló Fogászati Klinika, Budapest***

Az erosio dentium és a gastro-oesophagealis reflux betegség Dr. Jász Máté*, Dr. Varga Gábor**, Dr. Tóth Zsuzsanna***

A gastro-oesophagealis reflux betegség (GERD) és az erosio dentium (ED) gyakorisága a 21. századi európai, északamerikai társadalmakban meredeken emelkedő tendenciát mutat. A GERD multikauzális betegség, a szervi elváltozások hátterében öröklött, anatómiai és idegi eltérések állnak, amihez számos magatartási tényező is csatlakozik. A be tegség kapcsán a fiziológiásnál gyakoribb és hosszabb ideig tartó refluxos események következtében oesophagitis és supraoesophagealis tünetek alakulhatnak ki. Az akár a szájüregig feljutó sav a fogakkal kölcsönhatásba lépve demine ralizációt okoz, ez az erosio dentium egyik formája. Klinikai vizsgálatokkal sikerült igazolni, hogy a GERD-ben szenvedő betegeknél szignifikánsan magasabb az ED előfordulási gyakorisága, mint a GERD-ben nem szenvedő populációban. Bebizonyosodott az is, hogy az ismeretlen okból előrehaladott fogkopást mutató páciensek között szignifikánsan gyakoribb a GERD, mint az ilyen fogkopást nem mutató kontrollnál. Ez utóbbi adat fontos üzenet a fogorvosoknak, hogy kiterjedt erozív elváltozások észlelése esetén minden esetben gondoljunk a háttérben fennálló, esetlegesen még nem is diagnosztizált gasztroenterológiai betegségre. Kulcsszavak: erosio dentium, gastro-oesophagealis reflux betegség, erosio dentium diagnózisa, erosio dentium lokalizációja, erosio dentium megelőzése

A fogkopás a magas fogászati és szájhigiénés kultúrával rendelkező országokban egyre emelkedő előfordulási gyakoriságot mutat, csakúgy, mint a gastrooesophagealis reflux betegség (GERD). A két kórkép kapcsolata ma már klinikai vizsgálatokkal bizonyított ténynek tekinthető, bár az összefüggések számos apróbb részlete még nem tisztázott. Korábbi beszámolónkban részletesen tárgyaltuk a fogkopások egyre gyakoribb előfordulásának okait [12]. Jelen közlemény célja a legelterjedtebb fogkopási forma, az erosio dentium és leggyakoribb intrinsic okának, a gastro-oesophagealis reflux betegség kapcsolatának a bemutatása. GASTRO-OESOPHAGEALIS REFLUX BETEGSÉG (GERD) Definíció, klasszifikáció és epidemiológia „A gastro-oesophagealis reflux betegség a felső gastrointestinalis traktus komplex motilitászavarán alapuló kórkép, amelynek következtében a gyomor/duodenum bennék (refluxátum) a nyelőcsőbe, a szájba és a légúti rendszerbe jutva klinikai tüneteket (oesophagealis és extraoesophagealis) és/vagy reflux oesophagitist okoz” [14]. A gastro-oesophagealis reflux betegség (GERD) a legújabb felmérések szerint igen elterjedt a 20–21. száÉrkezett: 2006. december 19. Elfogadva: 2006. december 25.

zadi jóléti társadalmakban. Egy reprezentatív németországi felmérésből az derül ki, hogy a lakosság kb. 20%ában állnak fenn időnként refluxos panaszok, igaz, ezek több mint felében csak évente néhány alkalommal [23]. A hazai adatok is hasonlóak, a felnőtt lakosság körében 20–40% közötti GERD prevalenciát mutatnak, ami tartalmazza a típusos (oesophagealis) és atípusos (extraoesophagealis) tünetekkel jelentkező formákat is [14]. Egy új keletű multicentrikus japán tanulmányban az endoszkópos vizsgálat és/vagy a GERD tünetek megléte alapján a felnőtt populációban 17,9%-os GERD prevalenciát találtak, ebből 7,1%-ban volt diagnosztizálható oesophagitis, 10,8%-nál azonban nem [20]. A GERD korszerű klasszifikációja a korábbi, kizárólag az endoszkópos elváltozáson alapuló beosztás megtartása mellett új kategóriát határozott meg, az oesophagitis nélküli reflux betegséget (NERD: Non Erosive Reflux Disease). Itt a betegség fennállása egy újabb vizsgálómódszerrel, a 24 órás pH-metriával és/vagy a jellegzetes GERD tünetek meglétével igazolható, az elvégzett endoszkópos vizsgálat azonban negatív, nem mutat elváltozást [14]. Az új klasszifikációban az eseteknek csupán 35%át teszik ki a reflux oesophagitises (ERD: Erosive Reflux Disease) betegek. (Korábban csak ezeket tartották GERD betegeknek.) A NERD aránya 60% körüli a reflux betegségen belül, tehát csaknem kétszerese az ERD-

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 1. sz. 2007.

nek. Kb. 5%-ra tehető a nyelőcső-hegesedéssel, -szűkülettel, hámmetapláziával járó szövődményes erozív reflux betegség (szövődményes ERD) aránya. A NERD és az ERD külön entitásnak tekinthető, egymásba nem alakulnak át. A szövődményes ERD nagy valószínűséggel a GERD talaján alakulhat ki [14]. Patogenezis A GERD multikauzális betegség, patogenezisében számos tényező játszhat szerepet. A gastrooesophagealis reflux egészséges emberekben napjában többször előforduló fiziológiás esemény. Kórossá a frekvencia, illetve az expozíciós idő megnövekedésével válik. Reflux betegségben is összefüggés tapasztalható a szövődmények és a szubjektíve megélt panaszok súlyossága illetve a refluxos események gyakorisága és a savas behatás időtartama között [15, 21, 23].

zés miért növeli meg a refluxos események előfordulási gyakoriságát GERD-ben és NERD-ben [15, 24]. A NERD etiológiáját és patogenezisét tekintve is heterogén csoport, pontos határaiban mind a mai napig nincs teljes konszenzus a gasztroenterológusok között [24]. A betegség kialakulásában különböző faktorok kaphatnak szerepet. Ilyen a nyelőcső pH-metriával bizonyítható kóros savterhelése, endoszkópos elváltozás nélkül. Egyes pácienseknél a nyelőcső igazolhatóan fiziológiás refluxtevékenységére adott hypersensitiv válasz okozza a panaszokat. A fiziológiás refluxtevékenység mellett, ám attól időben függetlenül fennálló panaszok hátterében általában pszichoszomatikus komponens is jelen van [24]. A fiziológiásan is előforduló, valamint a patológiás méreteket öltő reflux eliminálásáért az oesophagus clearance a felelős, meghatározva a savas behatás időtartamát. Az elsődleges �� clearance�� funkciót a nyugalmi perisztaltika jelenti, ami rövid idő alatt eltünteti a nyelőI. táblázat

A GERD kialakulását elősegítő és gátló tényezők GERD kialakulását elősegíti

GERD kialakulását gátolja

Elégtelen mennyiségű és összetételű nyál

Nyál: öblítő - kimosó, pufferoló, bevonó hatása

Csökkent nyelőcső perisztaltika

Nyelőcső perisztaltika

Elégtelen nyelőcső nyálkahártya szöveti rezisztencia

Megfelelő nyelőcső nyálkahártya szöveti rezisztencia

Hiatus hernia

LES intraabdominalis elhelyezkedése

Késleltetett gyomorürülés � gyomorfal-feszülés � nervus vagus aktivációja

Fiziológiás dinamikájú gyomorürülés

� Alsó nyelőcső sphincter (LES) átmeneti relaxációja

Megfelelő tónusú és működésű alsó nyelőcső sphincter (LES)

Gyomornedv sósav- és pepszin-tartalma

A reflux gyakoriságát az alsó nyelőcső sphincter (lower oesophageal sphincter LES) funkcionális és anatómiai állapota határozza meg. A LES tónus csökkenésének lehet nyilvánvaló anatómiai oka, például a hiatus hernia. Ebben a kóros állapotban megszűnik a distalis nyelőcső intraabdominális elhelyezkedése, és a rekeszszárak alsó nyelőcsőre gyakorolt komprimáló hatása, mivel a LES „felcsúszik” a mellüregbe [15, 21, 23]. A GERD-es páciensek jelentős részénél azonban nem áll fent rekeszsérv. Ilyenkor a kóros állapotért a LES funkcionális zavara felelős. Ez a korábbi felfogással ellentétben általában nem a LES általános tónuscsökkenésének, hanem a sphincter átmeneti ellazulásának (tranziens relaxációjának) a következménye. A gyakoribb, átmeneti tónuscsökkenés oka egy vagovagalis reflexív, aminek egyik legfontosabb aktiváló ingere a gyomorfundus feszülése. Az ingerület a nucleus tractus solitariusban átkapcsolódva vezet a LES elernyedéséhez. Ez a felismerés megmagyarázta, hogy az elhúzódó gyomorürülés és a lefekvés előtti kiadós étke-

csőből a savas gyomortartalmat. Kisebb mértékben a nyálnak is van clearance funkciója, amennyiben leöblíti és bikarbonát-tartalmával részben semlegesíti, pufferolja a maradék savat [15, 21, 24]. Az I. táblázatban összefoglaltuk a GERD kialakulásában fontos tényezőket és az ellenük ható kompenzáló mechanizmusokat. Tünetek A GERD típusos tünetei a gyomor-, a retrosternális és epigastrialis terület égő érzése, valamint a savas regurgitáció a garatba, esetleg szájüregbe. Fenti két tünet az esetek 75-80%-ában jelen van. A korábban atípusos tünetekként számon tartott epigastrialis fájdalom, hányinger, gombócérzés mellett az új GERD beosztásban supraoesophagealis megjelenési formaként került besorolásra a nem szív eredetű mellkasi fájdalom, krónikus köhögés, reflux asthma, bronchopneumonia, reggeli rekedtség, globusérzés, posterior laryngitis, sinusi-


tis maxillaris vagy az erosio dentium, melyek GERD-hez való viszonya korábban nem volt nyilvánvaló [30]. Ezek a megjelenési formák a GERD és NERD csoportban egyaránt előfordulhatnak. Jelentős differenciál diagnosztikai problémát okozhatnak, ha a típusos GERD-es tüneteket elfedve uralják a klinikai képet [4, 21, 23, 30]. A legsúlyosabb szövődmények a reflux oesophagitis talaján alakulnak ki. A rendszeresen ismétlődő savártalom következtében krónikus gyulladás, majd eróziók, pepticus fekélyek, vérzés, ritkán oesophagus perforáció,

Napjainkban a tünetek jelentkezése esetén a diagnózis megerősítésére elsődlegesen használt módszer a PPI diagnosztikus teszt. A PPI (Proton Pump Inhibitor = proton pumpa gátló) a gyomor H+ szekrécióját gátló, a GERD kezelésében leggyakrabban használt gyógyszer. A teszt során a beteg a tünetektől függően 2–12 hétig kapja a fenntartó gyógyszeradag kétháromszorosát. Amennyiben ez a panaszok megszűnéséhez vezet, áttérnek a fenntartó gyógyszeradagra [34]. Az évtizedeken keresztül legfontosabb endosz II. táblázat

A Smith és Knight fogkopási index (TWI) [31] Fokozat

Felszín

Elváltozás

0

B / L / O / I∗

A zománcfelszín ép, szerkezete megtartott

C

Szabályos nyaki kontúr

B/L/O/I

A zománcfelszín elveszti intakt szerkezetét

C

Szabályos nyaki kontúr minimális torzulása

B/L/O

A zománcfelszín kopása miatt a dentin érintettsége a vizsgált felszín kevesebb mint 1/3-án

I

A zománcvesztés következtében a dentin éppen érintetté válik

C

1 mm-nél nem mélyebb defektus

B/L/O

A zománcfelszín kopása miatt a dentin érintettsége a vizsgált felszín több mint 1/3-án

I

A zománckopása mellett a dentinvesztés, ami még nem érinti a pulpát, illetve a secunder dentint

1

2

3

4

C

A hiány mélysége 1-2 mm között van

B/L/O

A teljes zománcállomány elvesztése; vagy pulpa érintettség; vagy a secunder dentin láthatóvá válása

I

Pulpa-érintettség; vagy a secunder dentin láthatóvá válása 2 mm-nél mélyebb kopás; vagy pulpa-érintettség; vagy a secunder dentin láthatóvá válása

∗ B=buccalis felszín; L=lingualis felszín; O=occlusalis felszín; I=incisalis felszín; C=cervicalis (buccalis) felszín

hegesedés, motilitászavarok, később hámmetaplasia (laphám helyett ellenállóbb hengerhám keletkezik), ún. Barrett oesophagus alakulhat ki. A metaplasiás hengerhámban megjelenő dysplasia precancerosisnak tekinthető, és sokszorosára emeli az adenocarcinoma kialakulásának valószínűségét [4, 21, 23, 30]. Diagnózis A gastro-oesophagealis reflux betegség (GERD) diag nózisa elsősorban a klinikumon, a típusos tünetek meglétén alapul. Ennek nyilvánvaló fogorvosi konzekvenciája, hogy akár az anamnézis felvételkor, akár a későbbiekben tárgyalásra kerülő fogazati elváltozások észlelése esetén a fogorvosnak gondolnia kell a gasztroenterológus konzílium lehetőségére, szükségességére.

kópos vizsgálat az elsődleges diagnosztikában valamelyest háttérbe szorult, lévén a NERD esetén úgysem informatív. Természetesen a nyelőcső-elváltozást mutató „klasszikus” és szövődményes GERD esetén a morfológiai elváltozások vizsgálatában az endoszkópiának továbbra is kiemelt szerepe van [21]. Nem rutin jellegű, kiegészítő vizsgálat a 24 órás pHmetria. Itt a LES fölé öt cm-rel elhelyezett pH elektród méri és regisztrálja a pH-változásokat, lehetővé téve a savterhelés mértékének és napszaki megoszlásának elemzését. A vizsgálatot például negatív endoszkópia esetén a NERD diagnózisának megerősítésére vagy műtéti kezelés eredményességének a megítélésére használják [24, 34]. Még szűkebb az alsó oesophagus sphincter nyomásmérésének a nyelőcső manometriá nak az indikációs területe. A klasszikus radiológiai vizsgálatok közül a bárium kontrasztanyag nyeletése a reflux direkt kimutatására, míg a kettős kontrasztvizsgálat


a LES helyzetének és az esetleges hiatus herniának a tanulmányozására ad lehetőséget. Ezek a vizsgálatok egyszerűségük és viszonylag alacsony áruk mellett sok esetben kellően informatívak, ezért napjainkban is elég gyakran használatosak [21, 23, 34].

esetben a klinikai diagnózis felállítása után empirikusan történik. A pozitív PPI teszt után a kezelést a maximális terápiás dózissal kezdik, majd fokozatosan a még hatásos szintre csökkentik (step down kezelési mód). A továbbiakban a GERD és NERD kezelése némileg eltér: előbbinél általában a kezdeti magasabb dózis után élethosszig tartó kezelésre van szükség. A NERD csoportban a kezdeti „lökésterápia” után gyakran elegendő az igény szerinti (on demand) kezelés, ami a páciensnek a panaszok jelentkezése esetén történő egyedi és egyéni gyógyszeradagolását jelenti [16]. EROSIO DENTIUM

1. ábra. GERD-es beteg extrém mértékű kopása a felső metszők palatinális felszínén. A kopásban a sav hatását jelentősen fokozta, hogy az őrlő fogak hiánya miatt a páciens ezt a területet használta rágásra.

A fogkopás (tooth wear) a fogak regresszív elváltozá sa, a keményszövetek fizikai és/vagy kémiai hatásra bekövetkező krónikus és irreparábilis elvesztése. Nap jainkban a leggyakoribb megjelenési forma az erosio dentium (ED), a fog keményszöveteinek savhatás, ritkábban keláció következtében, baktériumok közreműködése nélkül kialakuló krónikus, körülírt, általában fájdalmatlan, patológiás elvesztése [1, 3, 9, 18, 25, 32]. Epidemiológia

2. ábra. Intrinsic eróziónál a palatinális felszín érintettsége mellett jellemző a metsző élek elvékonyodása, aminek következtében hullámossá, „cakkossá” válnak.

Terápia A korszerű szemléletű reflux terápia két pillére az életmódbeli tanácsadás, valamint a gyógyszeres kezelés. Előbbi célja a gyomorürülés elősegítése, és a clearance fokozása. Ez magában foglalja az ágy fejrészének megemelését, a szoros felsőtesti ruházat, valamint a hajolgatás mellőzését. Táplálkozási szokásokban fontos a lefekvés előtti időben az evés kerülése és a zsíros, fűszeres ételek elhagyása. A betegek megfelelő odafigyeléssel pontosan ki tudják szűrni azokat az éte leket, amelyek a tüneteket provokálják [16]. A gyógyszeres terápiában a gyomor proton pumpá ját gátló szerek használata a legelterjedtebb. Ez ugyan a reflux gyakoriságát és időtartamát sem befolyásolja, viszont a semleges tartományhoz közelíti a refluxátum pH-ját. A terápia bevezetése komplikációmentes

Az epidemiológiai adatok meglehetősen nagy szórást mutatnak. Lussi és mtsai Svájcban készült felmérése szerint az erózió gyakorisága a 26–30 éves korosztályban 30%, míg a 45–50 éves korosztályban már 42,6% az érintettség [17]. Van Rijkom és mtsai a 11-12 éves korosztályban 3%-ban találtak eróziós fogkopást, amiből 0,3% volt mély Lussi indexe szerint, míg ugyanez a vizsgálat a 15-16 évesek között 30%-os illetve 11%os értékeket mutatott [26]. Az erózió előfordulási gyakorisága jelentős emelkedést mutat az elmúlt évtizedekben. Az eróziót kiváltó sav eredete alapján megkülönböztetünk extrinsic és intrinsic eróziót. Napjainkban mindkét forma jelentős emelkedést mutat, amint arról egy korábbi közleményben részletesen beszámoltunk [12]. Az intrinsic erózió oka minden esetben a gyomorsav, ami leggyakrabban gastro-oesophagealis reflux betegség kapcsán kerül a szájüregbe. Az ED patogenezisét, az élettani kompenzáló mechanizmusokat, megjelenési formákat, diagnosztikát és kezelést illetően szintén utalunk a korábban megjelent cikkünkre. A fogkopás és így az erózió diagnosztizálása is klinikai megfigyelésen alapuló indexek alapján történik. Napjainkban az egyik legelterjedtebben használt a Smith és Knight által leírt „Fogkopási index” (Tooth Wear Index – TWI) (II. táblázat) [31]. Az index előnye, hogy foganként négy felszínt vizsgál, nullától négyig terjedő, ötfokozatú skálán. Így az eredmények értékelése némiképp utal(hat) az etiológiára, a domináns fogkopási tényezőre. Természetesen az index összetettsége megnöveli a felvétel időtartamát, és csökkenti a reprodukálható-


ságot, némi gyakorlattal azonban ezek a hibák jórészt kiküszöbölhetőek. A GERD és az ED kapcsolata Bár az alábbiakban a GERD és az ED kapcsolatát fogjuk tárgyalni, nagyon fontos hangsúlyozni, hogy „vegytiszta” erózióról soha nem beszélhetünk. A különböző fogkopási tényezők mindig párhuzamosan vannak jelen, gyakran egymás hatását erősítve. Különösen fontosak a savas behatáshoz kapcsolódó fizikai tényezők, melyek a demineralizáció miatt felpuhult fogszövetekben igen kiterjedt pusztítást vihetnek végbe [1, 6, 25]. A GERD és az ED kapcsolatával az utóbbi években több tanulmány is foglalkozott. A vizsgálatok [5, 7, 10, 11, 13, 19, 22, 28] egy kivételével [29] igazolták, hogy GERD-ben magasabb az ED előfordulási valószínűsége, mint a kontroll populációban, tehát az erosio dentium a gastro-oesophagealis reflux betegség egyik sup-

3. ábra. Erózióban gyakran érintettek az alsó rágófogak okkluzális felszínei. A fizikai fogkopási tényezők szerepe okkluzális kopás esetén sosem hanyagolható el. Jelen esetben a premolárisok rágófelszínén látható, dentinbe terjedő bemélyedés, valamint a 38 fogban lévő kompozit tömés „kiemelkedése” a savas komponens dominanciájára utal. A tömések „kiemelkedésének” oka, hogy a savval szemben ellenállóbak, ezért a fog fokozatosan kikopik mellőlük, „kiemelkedésük” tehát csak látszólagos.

raoesophagealis manifesztációja lehet. A kapcsolat igazolásán túlmenően összefüggést mutattak ki a GERD

fennállásának ideje és az ED kialakulásának valószínűsége között [19]. Igazolták, hogy GERD esetén szignifikánsan kiterjedtebb fogkopás van jelen (magasabb TWI) a GERD-ben nem szenvedő egészséges kontrollhoz képest [5, 7, 22, 28]. A parodontalis indexek nem mutattak összefüggést a gasztroenterológiai betegséggel egyik tanulmányban sem [11, 28, 29]. Ez nem meglepő, hiszen a parodontitis okozója a dentalis plakk, amiről az akvirált pellikulával együtt beigazolódott, hogy védelmet jelentenek a savhatással szemben [2]. Bár korábban beszámoltak a szájüregi nyálkahártya GERD-hez kapcsolódó elváltozásáról, fekélyekről [33], a klinikai vizsgálatok közül ezt egynek sem sikerült igazolnia [11, 19, 29]. Silva és mtsai a szájpadi hám morfometriás vizsgálata során az epithel vastagságában, a bazális és apikális felszínek arányában, valamint a fibroblastok számában találtak szignifikáns különbséget a GERD-es és az ebben nem szenvedő kontroll csoport között [29]. Ennek klinikai jelentőségét azonban maguk a szerzők is megkérdőjelezik. Az ED-s betegek pH-metriás vizsgálatakor azt találták, hogy 24 óra alatt szignifikánsan hosszabb ideig volt az oesophagus pH a patológiás tartományban (pH<4), az átlag populációhoz képest [5, 28, 8], kivéve Meurman és mtsai 1994-ben közölt tanulmányát [19]. Ez az eredmény azt jelenti, hogy a GERD az ED egyik kóroki tényezője lehet. A savas nyelőcső állapothoz direkt módon kapcso lódó szájüregi pH-csökkenést ugyan nem sikerült regisztrálni, de a nyelőcsőben ismétlődően észlelt refluxos epizódok a szájüregi pH elhúzódó, igaz, mérsékelt csökkenését okozták [8]. Szignifikánsan magasabb volt a GERD-hez kapcsolódó szubjektív gasztrointesztinális panaszok előfordulási gyakorisága is az ED-t is mutató GERD betegek csoportjában, az ED-t nem mu tató GERD-es kontrollhoz képest [10, 28]. Ez ismét az általános anamnézis fontosságára hívja fel a figyelmet. Lényegesen kevésbé egységesek a GERD, ED és a nyálparaméterek kapcsolatait vizsgáló eredmények és értékelésük. A legfőbb probléma az, hogy a szerzők többsége a GERD nyálszekrécióra, pufferkapacitásra gyakorolt hatását vizsgálta. Véleményünk szerint ez a megközelítés nem teljesen helyes. A GERD ép kompenzáló mechanizmusokat feltételezve legfeljebb a szekréció és a pufferkapacitás mérsékelt növekedését okozhatja (ez a water-brash – nyálfolyás jelensége), amit Silva és mtsai le is írtak [29]. Így érthető, hogy miért nem talált szignifikáns különbségeket a legtöbb szerző a nyálszekréció és a GERD kapcsolatának vizsgálata során [8, 11, 19, 28]. A pufferkapacitás vizsgálata során Gudmundson és mtsai az ED-hez kapcsolódó szignifikáns pufferkapacitás csökkenést találtak [8], míg Meurman és mtsai, valamint Järvinen és mtsai nem szignifikáns csökkenést írtak le [11, 19]. Schroeder és mtsai egyáltalán nem találtak kóros pufferkapacitást az ED-s betegek között [28].


A nyálszekréció és a nyál pufferkapacitás az erózió elleni védekezés legfontosabb elemei. Järvinen és mtsai szerint a 0,1 mmol/l-nél alacsonyabb nyugalmi nyálszekréció önmagában 5-szörösre emeli az ED kialakulásának valószínűségét [10]. Arra is felhívják a figyelmet, hogy ez a hatás összeadódik bármely más eróziót kiváltó hatással. Véleményünk szerint ez kulcs fontosságú dolog, amire eddig kevés figyelmet fordítottak. Ezt igazolják azok a vizsgálati eredmények is, melyek kimutatták, hogy az ismerten a nyálszekréciót csökkentő gyógyszereket (diuretikumok, β-blokkolók, antidepresszánsok) szedő betegeknél, gyakrabban alakult ki ED az ilyen medikációban nem részesülőkhöz képest [11, 19]. Fenti eredmények alapján úgy tűnik, hogy a szájüreg anatómiai adottságai és élettani funkcióinak intakt működése, illetve azok locus minoris resistentiae-i legalább olyan fontosak az erózió mértékének meghatározásában, mint a sav eredete, szájüregben bejárt útja. Ép kompenzáló mechanizmusok mellett egy extrém savterhelés éppen úgy kiválthat eróziót, mint az átlagosat alig meghaladó savterhelés a védekező mechanizmusok elégtelensége esetén. Az erosio dentium lokalizációja Az eróziók predilekciós helyeinek megítélése nem egységes. Különböző szerzők különböző faktorok elsődleges szerepét hangsúlyozzák, és eszerint részben eltérő felszíneket határoznak meg predilekciós helyként, legtöbbjük azonban egyetért abban, hogy intrinsic ED esetén a leggyakrabban és legnagyobb mértékben a felső frontfogak palatinalis területe érintett (1. ábra) [3, 7, 11, 18, 27, 28]. További fontos predilekciós helyek: az alsó őrlőfogak buccalis felszíne [3, 7, 9, 27], valamennyi fog incisalis- (2. ábra) [28] és okkluzális felszíne (3. ábra) buccalis nyaki laesiok intrinsic sav esetén [7, 27]. A legkevésbé érintett területek az alsó fogív lingvális felszínei [3]. Ebben fontos szerepet játszik az itt nyíló Wharton-vezeték, ami állandóan nyálban úsztatja ezt a területet, ami a sav gyors közömbösítését teszi lehetővé Imfeld úgy véli, hogy a sav szájüregben bejárt útja határozza meg az ED mintázatát, ez pedig elsősorban extrinsic vagy intrinsic eredetétől függ. Főleg intrinsic ED esetén tartja predilekciós helynek a felső fogív (va lamennyi fogának) palatinalis és okkluzális felszínét [9]. Hasonló vélemény olvasható Suba tankönyvében is [32]. Meurman és ten Cate arra figyelmeztetnek, hogy az összefüggés általában nem egyszerűsíthető le ilyen mértékben. Lussi és mtsai nyomán a savretenciót elősegítő szájüregi klinikai anatómiai tényezőkre hívják fel a figyelmet [18]. Véleményük szerint a nyállal rosszul öblített zugokban hosszabb ideig „megbúvó”, nem közömbösített sav játszhat fontos szerepet az ED kialakulásában.

Amaechi és Higham in vivo képződött akvirált zománcpellikula és az ED közötti összefüggést vizsgálták [2]. Arra a következtetésre jutottak, hogy a pellikula vastagsága a szájüreg különböző területein eltérő (legvékonyabb a felső front terület palatinalis felszínén), az ED súlyossága pedig fordított arányban áll a pellikula vastagságával (legmagasabb TWI érték szintén ezen a felszínen volt). Érdekes megfigyelést tettek Gregory-Head és mtsai. Igazoltan GERD-es betegeknél szignifikánsan magasabb fogkopást találtak, mint a nem GERD-es kontrollnál, a fogfelszínek szerinti megoszlás azonban megegyezett a két populációban [7]. Ez arra utal, hogy a fogkopások életkorral járó természetes lefolyását felgyorsítja, de alapvetően nem változtatja meg a szájüregbe kerülő, átlagost meghaladó savterhelés. A sav eredete, szájba kerülésének módja és ott bejárt útja tehát fontos, de nem az egyetlen tényező az ED lokalizációjának meghatározásában. Hasonlóan fontos szerep jut a védekező mechanizmus funkcionális állapotának, esetleges hiányosságainak. A különböző lokalizációk esetén valószínűleg különböző arányban és hangsúllyal érvényesülnek a fent tárgyalt tényezők. Az irodalmi adatokat áttekintve az erosio dentium és a gastro-oesophagealis reflux betegség kapcsolata vizsgálati adatokkal megerősített tény. Bár az összefüggé sek számos apró részlete még tisztázásra vár, a mindennapi gyakorlat számára néhány hasznos következtetést levonhatunk a rendelkezésre álló adatokból. Mindenekelőtt szem előtt kell tartanunk, hogy a fog orvosnak több általános betegség diagnosztizálásában juthat fontos szerep. Ehhez az állandó továbbképzések és tanulás mellett elengedhetetlen a mindenkor korrekt, részletekbe menő anamnézis felvétel. A típusos pana szok (savas regurgitáció, retroszternális-, epigasztriá lis égő fájdalom) említésekor a fogorvos feltétlen vizsgálja a fogak kopásos elváltozásait, és a legcsekélyebb gyanú esetén irányítsa a pácienst szakemberhez. A fogorvosnak nem feladata a belgyógyászati betegségek pontos diagnosztizálása és kezelése, de komoly felelőssége van több betegség (gyanújának) a felismerésében. Fontos ezen kívül a GERD-es betegek szájhigiénés nevelése. A személyes szájhigiénében a savas epizódot követő időben a fogmosás helyett, a remineralizációt elősegítő fluorid-tartalmú szájvizekkel történő öblítést javasoljuk. Célszerű lenne a gasztroenterológusokkal kölcsönös kapcsolat kialakítása. Hosszabb távon az ambulanciákon frissen diagnosztizált GERD betegek rutinszerű fogászati szűrése és szervezett keretek között történő, hosszú távú fogászati gondozása. Irodalom 1. Addy M, Shellis RP: Interaction between attrition, abrasion and erosion in tooth wear. In: Lussi A (ed): Dental Erosion Monogr Oral Sci. Karger, Basel 2006; 20: 17–31.


2. Amaechi BT, Higham SM: Dental erosion: possible approaches to prevention and control. J Dent 2005; 33: 243–252. 3. Amaechi BT, Higham SM, Edgar WM, Milosevic A: Thickness of Acquired Salivary Pellicle as a Determinant of the Sites of Dental Erosion. J Dent Res 1999; 78 (12): 1821–1828. 4. Bálint A: A GERD szövődményei. In: Simon L, Lonovics J, Tulassay Zs, Wittman T (szerk.): A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) – emésztőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. Magyar Gasztroenterológiai Társaság–Astra Zeneca, Budapest, 2003; 43–53. 5. Bartlett DW Evans DF, Anggiansah A, Smith BGN: A study of the association between gastro-oesophageal reflux and palatal dental erosion. Br Dent J 1996; 181: 125–132. 6. Davis WB, Winter PJ: The effect of abrasion on enamel and dentine after exposure to dietary acid. Brit Dent J 1980; 148: 253–256. 7. Gregory-Head BL, Curtis DA, Kim L, Cello J: Evaluation of dental erosion in patients with gastroesophageal reflux disease. J Prosthet Dent 2000; 83 (6): 675–680. 8. Gudmundsson K, Kristleifsson G, Theodors A, Holbrook WP: Tooth erosion, gastroesophageal reflux, and salivary buffer capacity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 79: 185–189. 9. Imfeld T: „Dental erosion. Definition, classification and links”. Eur J Oral Sci 1996; 104: 151–155. 10. Järvinen VK; Rytömaa II; Heinonen OP: Risk factors in dental erosion. J Dent Res 1991; 70 (6): 942–947. 11. Järvinen V, Meurman JH, Hyvärinen H, Rytömaa I, Murtomaa H: Dental erosion and upper gastrointestinal disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988; 65: 298–303. 12. Jász M, Varga G, Tóth Zs: Destruktív és protektív tényezők szerepe a fogkopások kialakulásában. Fogorv Szle 2006; 99: 223– 230. 13. Linnet V, Seow WK, Connor F, Shepherd R: Oral health of children with gastro-esophageal reflux disease a controlled study. Aust Dent J 2002 jun; 47(2): 156–162. 14. Lonovics J, Simon L: A GERD definíciója, epidemiológiája és klasszifikációja. In: Simon L, Lonovics J, Tulassay Zs, Wittman T (szerk.): A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) – emész tőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. Magyar Gasztroenterológiai Társaság–Astra Zeneca, Budapest 2003; 17–21. 15. Lonovics J: A GERD patogenezise. In: Simon L, Lonovics J, Tulassay Zs, Wittman T (szerk.): A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) – emésztőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. Magyar Gasztroenterológiai Társaság–Astra Zeneca, Budapest 2003; 23–28, 30–32. 16. Lonovics J, Simon L: Terápiás irányelvek típusos tünetek esetén. In: Simon L, Lonovics J, Tulassay Zs, Wittman T (szerk.): A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) – emésztőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. Magyar Gasztroenterológiai Társaság–Astra Zeneca, Budapest, 2003; 93–104. 17. Lussi A, Schaffner M, Hotz P: Dental erosion in a population of Swiss adults. Community Dent Oral Epidemiol 1991; 19: 286–290. 18. Meurman JH, Ten Cate JM: Pathogenesis and modifying factors of dental erosion. Eur J Oral Sci 1996; 104: 199–206. 19. Meurman JH, Toskala J, Nuutinen P, Klemetti E: Oral and dental manifestation in gastroesophageal reflux disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 78: 583–589. 20. Mishima I, Adachi K, Arima N, Amano K, Takashima T, Moritani M, és mtsai: Prevalence of endoscopically negative and positive gastroesophageal reflux disease in the Japanese. Scand J Gastroenterol. 2005; 40: 1005–1009. 21. Misiewicz J: A gastro-oesophagealis reflux betegség klinikai ké zikönyve. Life Science Communications Ltd, London, 1999; 1–10. 22. Munoz JV, Herreros B, Sanchiz V, Amoros C, Hernandez V, Pascual I és mtsai: Dental and periodontal lesions in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Dig Liver Dis 2003 Jul; 35 (7): 461– 467. 23. Müller-Lissner, S, Starlinger M Koelz Hr: Refluxbetegség. Springer Hungarica Kiadó Kft., Budapest, 1992; 10–22, 26–40. 24. Papa A, Urgesi R, Grillo A, Danese S, Guglielmo S, Roberto I és

mtsai:

Pathophysiology, diagnosis and treatment of non-erosive reflux disease (NERD). Minerva Gastroenterol Dietol 2004; 50: 215– 226. 25. Pickles MJ: Tooth Wear. In: Duckworth RM (ed): The Teeth and Their Environment. Monogr Oral Sci. Basel, Karger, 2006; 19: 86– 104. 26. Van Rijkom HM, Truin GJ, frencken JE, Konig KG, Van ‚T Hof MA, Bronkhorst EM és mtsai: Prevalence, distribution and background variables of smooth-bordered tooth wear in teenagers in the hague, the Netherlands. Caries Res 2002; 36: 147–154. 27. Robb ND, Smith BGN, Geidrys-Leeper E: The distribution of erosions in the dentitions of patients with eating disorders. Br Dent J 1995; 178: 171–175. 28. Schroeder PL, Filler SJ, Ramirez B, Lazarchik DA, Vaezi MF, Richter JE: Dental erosion and acid reflux disease. Ann Int Med 1995; 122: 809–815. 29. Silva MA, Damante JH, Stipp AC, Tolentino MM, Carlotto PR, Fleu RN: Gastroesophageal reflux disease: New oral findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91: 301–310. 30. Simon L: A GERD klinikai tünetei. In: Simon L, Lonovics J, Tulas say Zs, Wittman T (szerk.): A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) – emésztőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. Magyar Gasztroenterológiai Társaság–Astra Zeneca, Budapest, 2003; 35–37. 31. Smith BG, Knight JK: An index for measuring the wear of teeth. Br Dent J 1984; 156: 435–438. 32. Suba Zs: A szájüreg klinikai pathologiája. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1999; 63–65. 33. Szőke J: A GERD fogászati vonatkozásai. In: Simon L, Lonovics J, Tulassay Zs, Wittman T (szerk.): A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) – emésztőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. Budapest Magyar Gasztroenterológiai Társaság–Astra Zeneca, 2003. 34. Wittmann T: A GERD diagnosztikája. In: Simon L, Lonovics J, Tulassay Zs, Wittman T (szerk.): A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) – emésztőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. Budapest Magyar Gasztroenterológiai Társaság–Astra Zeneca, 2003.

10


Dr. Jász M, Dr. Varga G, Dr. Tóth Zs: Dental erosion and gastro-esophageal reflux disease The prevalence of gastro-esophageal reflux disease (GERD), as well as that of dental erosion (DE), increases steeply in the 21th century societies of Europe and North America. GERD is a multicausal disease, with genetic, anatomical and neurological insufficiencies in the background, complemented with behavioral factors. In GERD, as reflux occurs more often and lasts longer than physiologically, the result is esophagitis and supraesophageal manifestations. The acid, which might even reach the mouth, interacts with the material of the teeth and demineralization, a form of dental erosion takes place. Clinical studies have proved, that in patients suffering from GERD dental erosion takes place significantly more often than in patients who do not. It was also confirmed that in patients with idiopathic dental erosion GERD is significantly more frequent than in the “uneroded” population. These data suggest that in case of extended dental erosion the dentist should think of a – possibly no yet diagnosed – gastroenterological disease. Key words: dental erosion, gastro-esophageal reflux disease, diagnosis of dental erosion, localization of dental erosion, prevention of dental erosion

A Szegedi Tudományegyetem 12. kara: A Fogorvostudományi Kar A Budapesti Orvostudományi Egyetem után a második szakosított fogorvosi iskola, 1960-ban, a Szegedi Tudományegyetemen, illetve annak jogelődjein a Szegedi Orvostudományi Egyetemen, később Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetemen a budapestitől eltérően nem önálló karként jött létre, hanem az egyetem általános orvostudományi karának speciális oktató egységeként. Az eltel idő óta Fogorvosdoktorok generációi és a szakma számos kiemelkedő vezetője szerezte diplomáját a szegedi iskolában. A Fogászati és Szájsebészeti Klinika átalakulása és a Szegedi Tudományegyetem 12. önálló Karává válása hosszú, több évtizedes szakmai munka végeredményeképpen jöhetett létre, mely folyamatban heroikus részt vállaltak elődeim, vezetőtársaim és mindazon munkatársaim, akik az említett idő alatt hűséges munkájukkal segítették a Klinika, a Szak, majd a kialakult Kar fejlődését. Kiemelten említeném Fazekas András Professzor Urat, aki a karrá válás folyamatának kidolgozásában elévülhetetlen érdemeket szerzett. 2007. január 1-je óta, a Fogászati és Szájsebészeti Szak és Klinika a Szegedi Tudományegyetem önálló karaként, Fogorvostudományi Kart alkotva folytatja munkáját. A Kari Tanács megalakulását követően egy hallgató-centrikus, és a nehéz gazdasági helyzet ellenére is jó oktatási, kutatási és betegellátási színvonalat produkáló, a társegyetemekkel jó szakmai és baráti kapcsolatokat ápoló fogorvos-képző hely továbbépítését tűzzük ki célul. Ennek garanciája a rendelkezésre álló, szakmailag felkészült, elkötelezetten dolgozó személyi állomány és növekvő reményünk az Egyetem által támogatott új Kari épület közeljövőbeni megvalósítására.

Dr. Nagy Katalin mb. Dékán


Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum, Általános Orvostudományi Kar, Fogászati és Szájsebészeti Klinika, Pécs

Növekedési irány előrejelzése teleröntgen analízissel Négy négyes extrakciós orthodonciai esetek kefalometriai vizsgálata Dr. Szabó Gyula Tamás, Dr. Herényi Gejza, Dr. Szabó Gyula

A Hasund-féle kefalometriai értékek fontos információt nyújtanak az állcsontok egymáshoz és a koponyához viszonyított elhelyezkedésükről, mind vertikális, mind szagittális irányban, valamint a mandibula várható növekedéséről. A szerzők célja a teleröntgen felvételek alapján a növekedési analízis megbízhatóságának vizsgálata volt. Tizennyolc, növekedési periódus alatt, 4 négyes extrakciót igénylő fogszabályozó kezelésen átesett gyerek adatait elemezték. A vizsgált gyerekek átlag életkora a kezelés megkezdésekor 10 év (8,5–11,5) volt. Az analízis során kapott növekedési értékeket a szerzők számítógépes program segítségével analizáltuk és hasonlítottuk össze. A vizsgálat eredménye szerint 14 esetben igazolódott az előrejelzés, 4 esetben ellentétes irányú állcsontnövekedést tapasztaltak. A vizsgálatok korlátai mellett arra a következtetésre jutottunk, hogy a Hasund-féle növekedési analízis megbízhatóan prognosztizál a mandibula várható fejlődési paramétereiben, a diagnóziskészítés lépései közül kihagyni nem szabad, a kapott információk fontossága miatt. A prognosztizált eredményt a kezelés során ellenőrizni kell. Kulcsszavak: mandibula fejlődése, növekedési analízis, teleröntgen, Hasund-féle kefalometria, négy premoláris extrakció

A növekedés szó mindennapi szóhasználatban azt jelenti, hogy valaminek a mérete nő. Az állcsontoknál ezt úgy értelmezhetjük, hogy a növekedés során a maxilla és a mandibula frontális felszíne a koponyához képest előrefele és lefele helyeződik, anélkül, hogy frontális felszínükön csontfelrakódás történne. Az állcsontok fejlődése összetett folyamat, melynek egyik típusa az áthelyeződés. Ekkor a csont egy felszí nén folyó növekedés „eltolhatja” az egész csontot a koponyához viszonyítva. A maxilla és a mandibula áthe lyeződésének az oka különböző: a maxillát a koponya alap aktív növekedése, míg a mandibulát a kondiláris fejlődés viszi előre. A genetikusan meghatározott programhoz képest a mandibula fejlődésére, speciális elhelyezkedése követ keztében – a koponya és a mellkas közé illeszkedik a rágóizmok és a nyaki izomzat közvetítésével – a környező izmok működése, tónus egyensúlya, az úgynevezett funkcionális mátrix is nagy hatással van. A maxilla növekedésére elsősorban a „maxilláris su tura szisztéma” van hatással, mely a vele szomszédos csontokkal együttesen alakítja ki a középarcot. A növe kedés menetére a genetikai program van döntő befolyással [8]. Ezért lényeges a mandibula fejlődési tendenciáját ismerni, mert fejlődésében több az előre nem várható változás lehetősége. Érkezett: 2004. szeptember 20. Elfogadva: 2006. november 27.

Björk implantációs vizsgálataival [1,10] mutatott rá, hogy a növekedés nem egyenletes, hanem szakaszos (1. ábra), ezért nehéz megállapítani, milyen csont-érett-

1. ábra. A növekedés mértéke az életkor függvényében [1]

ségi stádiumban van épp a gyermek. A meghatározás ra alkalmas a kéztőcsontokról készült röntgenfelvétel illetve összehasonlító testmagasságmérések, így viszonylag megbízhatóan lehet a változásokról nyilatkozni.

12


A növekedés üteme függ továbbá az évszaktól (nyá ron erőteljesebb, mint télen), napszaktól (éjjel kevésbé, mint nappal), nemtől (lányoknál előbb fejeződik be, kb. a menstruáció rendszeressé válásáig, fiúknál később, az arcon a szőrszálak, bajusz megjelenéséig). A pubertás idején lezajló növekedési hullám a legkifejezettebb, leglényegesebb, mert ez az az idő,

a kondiláris növekedése teljesíti. Másik befolyásoló faktor a miofunkcionális tényező – az állcsont felfüggesztésében szerepet játszó izmok: rágóizmok, mimikai izmok, nyelvcsont feletti és alatti izmok tapadása és működése, melyek a csonthártyán eredve, illetve tapadva lokálisan ható ingerek jellege szerint – a mandibula remodellálódását okozza, és csontátépü-

2. ábra. A mandibula rotációs típusai: a) anterior rotáció jellemzői; b) poszterior rotáció jellemzői [4]

amely legalkalmasabb a funkcionális fogszabályozó kezelések elkezdéséhez. Irodalmi adatok alapján arra a következtetésre juthatunk, hogy a növekedés folyamata korunkban felgyorsult, és ezt az akceleráció fogalmával foglalták össze [5, 6]. Ma a serdülőkor kezdete kb. 12 éves kor körülire tehető, ellentétben a korábbi tapasztalatokkal, melyek ezt kb. 16 éves korra tették. Ennek következtében a funkcionális fogszabályozó kezeléseket is

lést; csonttermelést illetve -lebontást indít el. Ennek mértékét nem, csak az irányát befolyásolhatják a környezeti tényezők. A rotáció (2. ábra) olyan kompenzáló mechanizmus, mely a kondilaris növekedést és a mandibula előrehelyeződését próbálja egyensúlyba hozni. A rotáció iránya lehet előre (anterior) és hátra (poszterior) irányuló [10, 11]. A szagittális növekedés értékei változnak: a mandi-

3. ábra. A mandibula retromoláris növekedése [4]

korábban kell elkezdeni. A kezelés megkezdésének kedvező idejére lásd: Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG: Dentofacial Orthopaedics with Functional Appliances, ed 2. St. Louis, Mosby-Year Book, Inc. 1997. A mandibula hossznövekedésére jellemző, hogy növekedési centruma a kondilus és ezt egyedüliként

bula szagittális növekedése disztális irányban a retromoláris tájékon történik (3. ábra), mértéke molárisonként 10-12 mm-es kb. 6 éves periódusokban. Vizsgálatunk célja a Hasund-féle fejlődésvizsgálat megbízhatóságának ellenőrzése vegyes fogazati korcsoportban és a növekedési előrejelzés összehason-

13


lítása különböző időpontokban készült teleröntgen felvétel értékelések alapján. A növekedési prognózist, a növekedés előrejelzési vizsgálatot, a kezelés kezdetekor készült teleröntgen felvétel kielemzésekor tudjuk felállítani. Az itt kapott értékek hasznos információkat tudnak nyújtani a fogszabályozó kezelés során későbbiekben várható állcsontfejlődésről, szkeletális nyitott vagy mélyharapás kialakulásáról, mely nagyban befolyásolhatja a gyermek növekedési periódusában indított állcsontortopédiai, bimaxilláris, funkcionális kezelések kimenetelét. Vizsgálati anyagok és módszerek 18 gyereket vontunk be a vizsgálatba (11 lányt és 7 fiút). Átlag életkoruk a kezelés kezdetekor 8,5 és 11,5 év közötti. A gyerekeknek nem volt semmilyen öröklött betegségük, fejlődési rendellenességük. Diagnózis felállításakor alsó-felső primer fogtorlódás, ortognát arctípusban. A kezelési tervben mindegyik gyereknél a fogtorlódás megoldásához négy első premoláris fog extrakciója szerepelt. Vizsgálatunk alapját a Hasund-féle növekedés előrejelzési táblázat képezte (I. táblázat). Az analízist a kezelés megkezdésekor és a kezelés során végeztük: a fogeltávolítások után, amikor a gyerekek párhuzamosan kivehető (alsó-felső retenciós lemez) vagy rögzített (linguál és palatinál ív készülék) retenciós készüléket kaptak. Ezek a fogszabályozó készülékek nem befolyásolták az állcsontok növekedésének irányát, a növekedés ütemét, csak az állcsontokban lévő erupcióban lévő maradó fogak extrakció utáni előtöréséhez szükséges helyet tartották fenn. A teI. táblázat A Hasund-féle növekedést előrejelzési táblázat [1]

leröntgeneket átlagban fél–egyévente megismételtük, így betegenként 2 illetve 4 felvételt készítettünk. A felvételek számítógépes kiértékelését a Smile for Windows 3.0 (Markella Zsolt) fogszabályozási diagnosztikai elemző programmal végeztük. A korábbi adatokat a későbbiekkel szuperimpozíciós módszerrel – egymásra vetítéssel – hasonlítottuk össze.

A növekedés előrejelzését a különböző időben ké szült teleröntgen felvételek értékelésekor végeztük el és hasonlítottuk össze a valós elmozdulás irányával. Eredmények Az előre jelzett és a valós növekedési értékeket táblázatban összesítettük. A II. táblázat jobb oldali oszlopában tüntettük fel, hogy sikerült-e előre jelezni a mandibula várható növekedési irányát. A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy 14 esetben az előrejelzéssel megfelelő irányú állcsontnöveke dést tapasztaltunk, 4 esetben ellentétes eredményt kaptunk. A kis számú eset ellenére azt találtuk, hogy a Hasund-féle növekedési előrejelzés által kapott eredmények 77,7%-ban (18 esetből 14 esetben) megegyeztek a valós növekedési iránnyal. 4 esetben nem tudtuk előre jósolni az alsó állcsont növekedési irányát. Megbeszélés A betegcsoportunkról elmondható, hogy a gyerekek vegyes fogászati alapellátástól illetve iskola-fogorvosoktól kapott fogszabályozási beutalóval érkeztek az osztályunkra, majd a diagnózis felállítása után csak azokat a gyerekeket vontuk be a vizsgálatba, akiknél maximális együttműködést tapasztaltunk mind a gyerek, mind a szülő részéről a fogszabályozás teljes ideje alatt. A kezeléseken a pontos megjelenés, a kivehe tő fogszabályozó készülékek megfelelő idejű viselése biztosított volt. A vizsgálat során Hasund-féle kefalometriával végeztük a teleröntgen felvételek elemzését. A Hasund-féle koncepció lényege az egyszerűség és az egyéni esetre való alkalmazhatóság. A fogszabályozó kezelés során nem egy úgynevezett statisztikai középértékű arc elérését célozzuk meg, hanem az adott arctípuson belül (retrognát, ortognát, prognát) próbálunk mind szkeletálisan, mind dentálisan harmóniát teremteni. A Hasund-féle analízis segít felállítani a kezeléssel elérendő célt, az állcsontok közötti harmóniát. Az orthodonciai kezelésünk során meg kell változtatnunk a fogszabályozó készülékekkel bizonyos arcfelépítési mutatókat, melyek a spontán növekedéssel is változnak. Ezért figyelembe kell vennünk a kezelési terv felállításakor a kefalometriai értékek a növekedés folyamán várható változását. Mivel az analízis csak a mandibula paramétereinek alakulását képes prognosztizálni, a növekedési értékek befolyásoló tényezői közé tudjuk sorolni a maxilla változásait, amit előre jelezni nem tudunk, tehát a sikertelenség egyik legfontosabb oka közé sorolhatjuk. Bizonyított a két állcsont egymásra hatása a növekedés során. Az eredményekből következően elmondhatjuk, hogy az analízisnek fontos diagnosztikai értéke van a keze-

14


Név G. M.

M. R.

V. P.

P. Sz.

Cs. Á.

F. N.

B. B.

B. A.

B. M.

B. B.

B. K.

K. A.

B. R.

K. J.

F. Zs

P. R.

P. E.

B. G.

I. Tele rtg. rotáció: 8

Az előre jelzett és a valós növekedési értékek összehasonlítása II. Tele rtg.

III. Tele rtg.

IV. Tele rtg.

Eredmények

rotáció: 7

Gonion szög és N szög csökken

vertikális: N2 (88%)


Mandibula anterior rotálódott

transzl.: 0

transzl.: 0

transzl.: 3

rotáció: -1

vertikális: N1 (82%) rotáció: 7

transzl.: 2

transzl.: 3

Harapási magasság nő

rotáció: 0

Gonion szög csökken és N szög nő


Maxilla lefele rotálódott, mandibula változatlan

transzl.: 2

Harapási magasság csökken


rotáció: 7



transzl.: -2

transzl.: -2

rotáció: -1

Gonion szög és N szög csökken Mandibula anterior rotálódott

rotáció: 0




Maxilla lefele, mandibula anterior rotálódott

transzl.: 2

transzl.: 2

rotáció: 3


rotáció: 3

Gonion szög csökken és N szög nő Harapási magasság nő



transzl.: 1

transzl.: 2

rotáció: 3

rotáció: 5



Maxilla lefele rotálódott, mandibula felfele

rotáció: 4

rotáció: 4


rotáció: 4


transzl.: 1


vertikális: T3 (104%) vertikális: T3 (104%) vertikális: T3 (107%) transzl.: 2


transzl.: 2


transzl.: 2 rotáció: 5

transzl.: 2

rotáció: 7

transzl.: 2

rotáció: 4

transzl.: 1

vertikális: T2 (94%)

transzl.: -3

transzl.: -2

transzl.: -3

rotáció: -2

rotáció: -3

rotáció: -1

Gonion szög nő és N szög csökken




Mandibula posterior rotálódott

transzl.: 0

transzl.: 1

transzl.: 0

rotáció: -2

vertikális: T2 (93%) vertikális: T1 (100%)

Gonion szög nő és N szög csökken

vertikális: T2 (100%) rotáció: -4

rotáció: -1

vertikális: N1 (96%) vertikális: N2 (118%) vertikális: N2 (116%) transzl.: 0 rotáció: 1

vertikális: T2 (97%) rotáció: 5

transzl.: 3


vertikális: T3 (92%) rotáció: 5

transzl.: 0



transzl.: 3

transzl.: 1

rotáció: 5


rotáció: 4


transzl.: 0


Gonion szög nő és N szög csökken Mandibula posterior rotálódott

rotáció: 0




Gonion csökken és N szög nőtt Mandibula anterior rotálódott

Gonion szög és N szög csökkent Mandibula anterior rotálódott

rotáció: 4

Gonion szög és N szög csökkent




transzl.: -2

transzl.: -2

transzl.: 3

rotáció: -3


transzl.: 2


transzl.: 2

rotáció: -2


transzl.: 2


Gonion szög N szög nőtt

Mandibula posterior rotálódott Gonion szög N szög nőtt


rotáció: 2

Gonion szög és N szög csökkent




transzl.: 3

transzl.: 3



II. táblázat



Gonion szög N szög nőtt


Előre jelzés IGEN

IGEN

IGEN

IGEN

IGEN

IGEN

IGEN

NEM

IGEN

IGEN

IGEN

IGEN

IGEN

IGEN

IGEN

NEM

NEM

IGEN


lési tervek készítésekor. Tisztában kell lennünk azzal, hogy orthodonciai kezelésünk során bizonyos mutatók spontán változhatnak a növekedéssel, melyek befolyá solhatják a végeredményt, a kialakult okklúzió stabilitását. Ahogy azt vizsgálatunk eredménye is mutatta, az analízis során kapott értékek nem minden esetben egyeznek meg a valós növekedési iránnyal, ezért ered ményeinket kb. évente ismételt teleröntgen felvételek elemzéseinek összehasonlításával tudjuk ellenőrizni. Az orthodontiai kezelés sikeressége szempontjából fontos, hogy munkánkat leggyakrabban növekedésben lévő gyermekeken végezzük, így a kezelés befejezése kor a növekedési folyamat még tart (interceptív orthodontia). Figyelembe kell venni, hogy az utolsó őrlőfogak csak a felnőtté válással egy időben illeszkednek okklúzióba, de változások vannak a temporo-mandibuláris ízületben és a neuromuszkuláris rendszerben is. Ekkor alakul ki a végleges protetikai tér. Az alsó állcsont az okklúziós viszonyok kialakításá ban vezető szerepet tölt be azáltal, hogy az antagonis ta fogak alul előbb törnek át, mint felül normális előtörési sorrend esetén [7, 8]. Vizsgálatunkban arra kerestünk választ, hogy a prog nosztikus és valóságos növekedés mennyire esik egy-

15

be, kell-e a napi gyakorlat számára ezt a vizsgálatot elvégezni. Az eredmények bizonyítják, hogy a növeke dés előrejelzése a kefalometriai módszerrel nélkülözhetetlen információt ad a kezeléstervezés és kivitelezés számára. Irodalom 1. Hasund A, Rehák G: Cefalometria. Medicina, Budapest, 1990. 2. Rehák G, Riskó R: Hasund orthodoncia. Savaria-Dent Kft., 1995. 3. Riskó R: Fogszabályozás. DOTE, 1985. 4. Schmuth G, Booy C: Kieferorthopädie I-II. Urban and Schwarzenberg, München, 1988. 5. Moore RN, Moyer BA, DuBois LM: Skeletal maturation and craniofacial growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990; 98: 33–40. 6. Holtgrave EA, Kretschmer R, Muller R: Acceleration in dental development: fact or fiction. Eur J Orthod 1997; 19: 703–10. 7. Salzmann JA: Orthodontics in Daily Practice. Lippincott Co., 1974. 8. Epker BN, Stella JP, Fish LC: Dentofacial Deformities. Mosby, 1996. 9. Sato K, Mito T, Mitani H: An accurate method of predicting mandibular growth potential based on bone maturity. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120: 286–293. 10. Björk A: Prediction of mandibular growth rotation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1969; 55: 585–599. 11. Björk A, Skiller: Normal and abnormal growth of the mandible. Eur J Orthod 1983; 5:1.

Dr. Szabó Gy T, Dr. Herényi G, Dr. Szabó Gy: Predicting of growth tendency with cephalometry Cephalometric research comparing orthodontic treatment cases with four premolar extraction The Hasund cephalometry gives important information about the position of mandibula and maxilla to each other and to the cranium in horizontal and vertical plane, and about the expecting mandibular growth. The aim of the study was to examine the reliability of the Hasund growth analysis on the basis of cephalogramms. The data of eighteen children having been treated with four premolar extraction in the growing period were compared. At the start of treatments the children’s average age was 10 (8.5–11.5) years. Figures from the cephalometry were analysed by an orthodontic diagnostic program. According to our results the predicting growth was justified in 14 cases and contraversary mandibular development was found in 4 cases. Beyond the limits of this study we concluded that the Hasund growth analysis gives mainly a reliable prognosis on predicting mandibular development. In diagnostic procedures this analysis should be followed for a successful decisionmaking in treatment plan. However, during the orthodontic treatment the prognostic results have to be monitored by using further cephalometric evaluations in a time-scales of a year. Key words: mandibular development, growth analysis, Hasund cephalometry, four premolar extraction


Semmelweis Egyetem, Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinika, Budapest Semmelweis Egyetem, Szájsebészeti és Fogászati Klinika, Budapest* semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika, Budapest** Szegedi Tudományegyetem, Fogászati és Szájsebészeti Klinika, Szeged*** Svábhegyi Állami Gyógyintézet, Budapest ****

Orthodontiai és szájsebészeti terápia cleidocranialis dysplasia esetében Dr. Balaton Gergely, Dr. Tarján Ildikó, Dr. Balaton Péter, DR. Barabási Zoltán**, Dr. GYulai Gál SZABOLCS*, dr. �� Nagy katalin***, DR. Vajó Zoltán****

A cleidocranialis dysplasia autosomalisan öröklődő, az egész csontvázrendszert érintő betegség, amelyet 93,5%-ban jellegzetes fogazati tünetek is kísérnek; késői fogváltás, szám feletti fogak, gyökérdilaceratio, ikerfog, microdontia, gótikus palatum, alacsony alsó arcmagasság, nagy gonionszög. A betegség kialakulásáért feltehetően az alfa-1 corekötő faktor (CBFA1) gén a felelős, amely a 6-os kromoszóma rövid karján található. Szerzők 13 éves leánygyermek or thodontiai és szájsebészeti terápiáját mutatják be cleidocranialis dysplasia esetében, melyre esztétikai és funkcionális problémák miatt került sor. A számfeletti fogcsírák eltávolítását, illetve fogak sorba állítását orthodontiai készülékkel, valamint a foghiányok ideiglenes pótlását végezték el a szerzők. A betegséggel kapcsolatos irodalom, valamint a kezelt eset alapján megállapítható, hogy az időben felismert betegség és összehangolt szájsebészeti és fogszabályozó kezelés eredményeként a betegség fogászati vonatkozásai sikeresen orvosolhatók. Kulcsszavak: Cleidocranialis dysplasia, szájsebészeti, fogszabályozási kezelés

Bevezetés

A Cleidocranialis dysplasia (CCD) ritka, autosomális dominánsan öröklődő betegség, amely az egész csontvázrendszer érintettségével jár [19]. Számos elnevezése ismert: Cruoson-, Jansen-, Haneda-, Hultranz- stb. szindróma [5]. A betegség első leírása 1871-ből, Scheuthauertől származik, jelenlegi elnevezését pedig Marie és Sainton adta 1898ban [16, 12]. Főbb jellemzői a hypoplasticus, illetve aplasticus clavicula, lapos brachycephal koponya, kidudorodó frontális és temporális régióval, lekerekedett gonion-szög, középarc hypoplasia, brachydactylia, distalis phalanx hypoplasia, craniális suturák elhúzódó csontosodása, hallószervi, valamint légzőszervi rendellenességek és alacsony

termet [14]. Fogazati manifesztációi: késői fogváltás, számfeletti fogak, gótikus palatum (I. táblázat). A dentális tünetek a kórkép 93,5%-ban jelennek meg [8] és teszik szükségessé a hosszan elhúzódó, többszöri szájsebészeti beavatkozásokat, valamint fogászati ke zeléseket [11, 1]. Az előtört fogakon számos rendellenesség is látható; gyökérdilaceratio, ikerfog, microdontia, zománchypoplasia, secundaer cement hypoplasia és a cementoblastok teljes hiánya. [13, 4]. A CCD praevalenciáját 1/1 000 000-ra becsülik, de minden valószínűség szerint sok eset nem kerül diagnosztizálásra, a tünetek variabilitása és a többi skeletalis dysplasiával szemben észlelt viszonylag ritkán előforduló extra ossealis manifesztációk miatt [17, 10]. Gyakori a familiáris előfordulás, Soule szerint az esetek 61%-ában [18]. A CCD-t minden etnikai csoportban észleltek már, és a nemek között azonos arányI. táblázat

Cleidocranialis dysplasia főbb jellemzői

Fogazat

Előtört és nem előtört számfeletti fogak, persistáló tejfogak (< 15 év), szájpadhasadék, Angle III, Angle II rendellenesség Érkezett: 2006. április 18. Elfogadva: 2006. szeptember 28.

Csontrendszer

Légzőszerv

Hallószerv

Clavicula hypo- vagy aplasia, genua valga, osteoporósis, clavicula pseudoarthrosis, scoliosis, dislocált csípő és váll, pes planus

Recurrens arcüreggyulladás, bronchitis és pneumonia, asthma

Részleges hallásvesztés, recurrens gyermekkori fülgyulladás

18


ban fordul elő, bár irodalmi adatok apa–fiú-„öröklődésről” számolnak be [6]. A betegség kialakulásáért az alfa-1 core-kötő faktor (CBFA1) gén a felelős, mely a 6-os kromoszóma rövid karján található. A gén kilenc exonból áll, és az ebben keletkező mutációk (insertio, deletio, nonsense és missense mutációk) okozzák a CCD létrejöttét. A CBFA1 gén egy transkripciós faktort kódol, mely a praecursor sejtek osteoblastokká történő differenciálódását szabályozza, így működése elengedhetetlen a membrános és endochondriális csontképződéshez [20]. Japán szerzők a CBFA1 gén analízise során az R225W missense�� mutációját találták a 3-as exonban [15]. A betegséggel kapcsolatos jelenlegi tudásunk szinte kizárólag egyedi esetismertetésekből, illetve néhány esetet tartalmazó esetsorokból származik. Célunk egy CCD esetének bemutatása és fogászati ellátásának ismertetése. Esetismertetés A 13 éves leánygyermeket szülei hozták a Semmelweis Egyetem Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinikára esztétikai és funkcionális problémák miatt

1. ábra. Keresztharapás. Rések az alsó és felső metszők között

(1. ábra). Panaszai: étkezéskor nehezen tudott rágni, mivel tejfogai már nem voltak, és maradó fogai részben törtek elő, occlusiós egységet nem képeztek. Klinikai vizsgálat rendellenes occlusiót mutatott: keresztharapást, a szűk maxilla és gótikus palatum miatt. A gyermek a két vállát össze tudta érinteni a clavicula hiánya miatt (2. ábra). Az OP-felvétel megerősítette (3. ábra), hogy az évek óta fennálló probléma, a rendellenesen elhelyezkedő

2. ábra. Aplasias clavicula


19

szájsebész, orthodontus és protetikus szakemberek együttműködésére. A jobb diagnózis és legmegfelelőbb kezelési terv elkészítésének érdekében, a koponyáról CT felvétel is készült. A kezelés célja mind a funkció, mind az esztétikum helyreállítása volt.

3. ábra. Számfeletti fogak és csírák a mandibulában

fogcsírák miatt gátolt fogváltásból ered. A mandibulá ban torlódó teljes, illetve nem teljes értékű csírák akadályozták a fogváltás fiziológiás folyamatát. A csírák beékelődtek, így azokat a fogakat is eltérítették a csontban, amelyek jó irányban álltak. Ezért sok teljes értékű fog előtörése sem várható. Teleröntgen-analízis tág, hiányos koponyavarratokat és hypoplasticus orrcsontot mutatott. Az NSBa és az ML-NL szög kisebb, valamint az incisalis szög nagyobb a normálisnál (4. ábra). A beteg családi anamnéziséből kiderült, hogy édesapja is CCD-ben szenved, így a betegséget feltehetőleg tőle örökölte a gyermek. Kezelés A kezelés megtervezésében egyaránt szükség volt

Szájsebészeti kezelés Első lépésben szájsebészeti beavatkozással minden olyan számfeletti fogat el kellett távolítani, amely a maradófog előtörését gátolta, illetve a corticalis csont elvékonyítása az impactált fogak előtörésének meggyor sítására. A 33 és 43-as fogak eltávolítására nem kerülhetett sor, a nervus mandibularis közelsége miatt. A csírák nagy része nem volt teljes értékű, ez megkönnyítette a beavatkozást (5. ábra). Ortodonciai kezelés Célja az állcsontok párhuzamos növekedésének elősegítése, és a későbbiekben szükséges protetikai ellátás feltételeinek megteremtése volt. Rögzített fogpótlás készítéséhez elegendő pillér és hely megteremtése, valamint a fogak tengelyállásának korrekciója szükséges. A Teleröntgen és Op felvétel, illetve modellanalí zis után, a kezelést alsó Y alakú tágítócsavaros lemez zel kezdtük, melynek célja egyrészt a helyteremtés a kivehető részleges protézis számára (étkezésének megkönnyítésére). Másrészt célunk, a helyfenntartás, az előtörő fogak részére és a 36, 46 fogak distalizálása volt. A korábban helytelenül, nem megfelelő időben végzett tejfog extrakciók következményeként nagy-

4. ábra. Nem záródott sutura és hypoplasiás orrcsont

20


5. ábra. Extractiokat követő OP felvétel

mi adatok szerint a mandibula deformitása a legjellegzetesebb tünet, esetünkben még a nagyobb gonion szög nem jelent meg. Ennek feltehető oka, hogy a gyermek a pubertáskor kezdetén van. A mandibula horizontális irányú növekedését tapasztaltuk, ami jellemző a betegségre. A maxilla vertikális irányú növekedést nem mutat. Ez részben annak is köszönhető, hogy a maradó fogaknak nincs előtörési hajlama az osteoblast sejtek alacsony aktivitása miatt. Ez bizonytalanná teheti a kezelés kimenetelét. További nehézséget jelent, hogy a fogváltás teljes időtartama alatt kivehető készülék szükséges, melynek cseréje az átlagosnál gyakrabban várható a nem tipikus előtörési irányok miatt. A kivehető készülékkel történt kezelés után rögzített készülék alkalmazása indokolt a fogívek korrekciójának befejezéséhez. Elischer és Botyik ugyanezt a következtetést vonta le 20 éves nőbetegük esetismertetésekor [3]. Esetünkben az apa dentális rendellenességei hasonlóak voltak a lányáéhoz. Ez megegyezik Golan által találtakkal [6], aki szerint a dentális anomáliák öröklődnek leggyakrabban. Az édesapánál a korábban végzett, nem indokolt extrakciók csak kombinált fogpótlás készítését tették lehetővé, és még most is vannak olyan fogai, amelyek nem törtek elő. Távlati kezelési tervek: a felső fogív multiband kezelése, valamint Delaire-maszk alkalmazása javasolt a progenia elkerülésére. Jelenleg a kezelés kezdeti fázisánál tartunk, a páciens és szülei lelkiismeretes együttműködésével azonban hosszú távon sikeres befejezésre számítunk.

6. ábra. Y alakú tágítócsavaros lemez szájban

fokú szűkület alakult ki (6. ábra). A keresztharapás megszüntetésére felső típusos tágítócsavaros lemezt kapott a gyermek. Megbeszélés A CCD craniofaciális és skeletális tünetei igen nagy variabilitást mutatnak [9]. Golan beszámolt CCD esetében, kifejezett Rubinstein–Taybi-szindrómára utaló tünetekről. A diagnózist csak molekuláris genetikai analízis alapján tudták elkülöníteni [7]. Paciensünknél a CCD-re tipikusan jellemző craniofaciális és skeletá lis tünetek is jelen voltak, így egyértelművé tették a diagnózist. A CCD-s pácienseknél fontos az időben elkezdett kezelés, mert fiatal korban a növekedés üteme, illetve a csont szerkezete az átlagtól számottevően nem tér el. A pubertás korban azonban rohamos növekedés indul meg, és bizonyos tünetek csak ebben az időben manifesztálódnak [10]. Alacsony alsóarc-magasság alakul ki, nagyobb goniális szög, és ebből következő erőteljes mandibularis inclinatió és prognathia. Irodal-

Eredmények Az időben elkezdett és tervezett, különböző szakterü letek képviselőinek team-munkában történő együttmű ködésének segítségével elvégzett kezelés révén a betegség fogászati vonatkozásai sikeresen megoldhatók. A CCD diagnosztizálásakor ajánlatos a szülők figyelmét felhívni a későbbiekben nagy valószínűséggel szükségessé váló szájsebészeti és fogszabályozási beavatkozásokra, és a kórképpel kapcsolatban megfelelő ismeretekkel rendelkező centrumba irányítani a családot [2]. A betegséget nem megfelelően ismerő fogorvos ugyanis elkövetheti például azt a hibát, hogy tejfogakat távolít el a maradandó fogak előtörésének meggyorsítása érdekében. Ez azonban CCD-s betegnél, a betegség részét képező dentitio tarda miatt évekig tartó fogatlanságot eredményezhet. A fogáttörést sebészi feltárással sem lehet lényegesen gyorsítani. Irodalom 1. Becker A, Lustmann J, Shtezer A: Cleidocranial dysplasia. Part 1. General principles of the orthodontic and surgical treatment modality. Am J Orthod 1997; 111: 28–33. 2. Cooper Sc, Flaitz Cm, Johnston Da, Lee B, Hecht Jt: A natural history of cleidocranial dysplasia. Am J Med Genet 2001; 104: 1–6.


3. Elischer Z, Botyik M: A dysostosis cleidocranialis kombinált ortodonciai, sebészi és protetikai kezelése. Esetismertetés. Fogorv Szle 1980; 73: 161–164. 4. Fukuta Y, Totsuka M, Fukuta Y, Takeda Y, Yoshida Y, Niitsu J. és Mtsai: Histological and analytical studies of a tooth in patient with cleidocranial dysostosis. J Oral Sci 2001; 43: 85–89. 5. Gáspár L, Kovács K, Orosz M, Kenéz J, Csiba Á: Dysostosis cleidocranialis. Orvosképzés 1982; 57: 269–304. 6. Golan I, Baumert U, Wagener H, Preising M, Lorenz B, Niederellmann H. és mtsai: Evidence of intrafamilial variability of CBFA1/RUNX2 expression in cleidocranial dysplasia- a famili study. J Orofac Orthop 2002; 63: 190–198. 7. Golan I, Baumert U, Wagener H, Dauwerse J, Preising M, Lorenz B. és mtsai: Atypical expression of cleidocranial dysplasia: clinical and molecular-genetic analysis. Orthod Craniofac Res 2002; 5: 243– 249. 8. Golan I, Baumert U, Hrala Bp, Mussig D: Dentomaxillofacial variability of cleidocranial dysplasia: clinicoradiological presentation of systemic review. Dentomaxillofac radiol 2003; 32: 347–354. 9. Golan I, Baumert U, Hrala Bp, Schaumburger J, Wiech O, Grifka J. és mtsai: Symptomes and signs in cleidocranial dysplasia (CCD). Z Orthop Ihre Grenzgeb 2003; 141: 336–340. 10. Golan I, Baumert U, Hrala Bp, Mussig D: Early craniofacial signs of cleidocranial dysplasia. Int J Peadatr Dent 2004; 14: 49–53.

21

11. Jensen Bl, Kreiborg S: Development of the dentition in cleidocranial dysplasia. J Oral Pathol Med 1990; 19: 89–93. 12. Marie P, Sainton P: Sur la dysostose cléido-cranienne héréditaire. Rev Neurol 1898; 6: 835–838. 13. Mitchell L, Mitchell D: Oxford handbook of clinical dentistry. Oxford University Press, 1992. 709. 14. Rimoin Dl: International nomenclature of constitutional diseases of bone. J Pediatr 1978; 93: 614–618. 15. Sakai N, Hasegawa H, Yamazaki Y, Ui K, Tokunaga K, Hirose R. és mtsai: A case of a Japanase patient with cleidocranial dysplasia possesing a mutation of CBFA1 gene. J Craniofac Surg 2002; 13: 31–34. 16. Scheuthauer G: Kombination rudimentarer Schlüsselbeine mit Anomalien des Schadels beim erwachsenen Menschen. Allg Wien Med Ztg 1871; 16: 293–295. 17. Shaikh R, Shusterman S: Delayed dental maturation in cleidocranial dysplasia. J Dent Child 1998; 65: 325–329. 18. Soule, Ab: Mutational Dysostosis. Bone joint Surg 1946; 28: 81– 102. 19. Suba Zs: A szájüreg klinikai pathológiája. Medicina, Budapest, 1999. 26. 20. Zhou G, Chen Y, Zhou L, Thirunavukkarasu K, Hecht J, Chitayat D és mtsai: CBFA1 mutation analysis and functional correlation with phenotypic variability in cleidocranial dysplasia. Hum Mol Genet 1999; 8: 2311–2316.

Dr. Balaton G, Dr. Tarján I, Dr. Balaton P, Dr. Barabási Z, Dr. GYulai Gál Sz, dr ��.�� Nagy �� K,�� Dr �.V ��ajó �� Z Orthodontic and oral surgery therapy in cleidocranial dysplasia A cleidocranial �� dysplasia is an autosomal dominant inherited condition consisting of generalized skeletal disorder. Associated dental signs are present in 93,5%; failure of tooth eruption with multiple supernumerary teeth, dilaceration of roots, crown gemination, microdontia, high arched palate, midface hypoplasia, high gonion angle. The molecular- genetic analysis revealed a missense mutation in the CBFA1 gene located on chromosome 6p21, which is considered to be etiological factor �� for CCD. Orthodontic and oral surgery therapy of a 13 year-old child with CCD was performed due to aesthetic and functional problems. The supernumerary germs were removed and the teeth were aligned with orthodontic appliances. Temporary functional rehabilitation was solved with partial denture. The presented case and the literature data support the importance of early diagnosis of CCD. The good collaboration of the orthodontic and maxillo-facial surgery specialists help achieve the correct rehabilitation of the patient. Key words: Cleidocranial dysplasia, oral surgery and orthodontic treatment

22


Előzetes értesítés, meghívás Ezúton értesítjük a fogorvosokat, a szakdolgozókat és az érintett cégek képviselőit, hogy ebben az évben ismét, immáron ötödik alkalommal kerül sor preventív fogászati témában szakmai konferenciára nemzetközi részvétellel a Magyar Fogorvosok Egyesületének Prevenciós Társasága és a Gyermekfogászati Prevenciós Szolgálat rendezésében, a MOK Fogorvosi Tagozata és a WHO Európai Regionális Irodája együttműködésével. Kérjük, hogy a hagyományosnak mondható rendezvénysorozat következő időpontját már most jegyezze elő naptárában!

„Az orális egészség fejlesztése a 21. században” 5. Preventív Fogászati Konferencia 2007. november 9–10. Budapest, Európa Konferencia Központ

A rendezvényhez két különböző témájú posztkonferencia kurzus csatlakozik. A konferencia és a továbbképző kurzusok pontértékének meghatározása mind a fogorvosok, mind a szakdolgozók számára folyamatban van. Az érdekelt cégek részére a konferencia programfüzetében hirdetési, és termékeik, kiadványaik népszerűsítésére kiállítási lehetőséget kínálunk. A jelentkezéssel és a tudományos programmal kapcsolatos részletes tájékoztatás a Magyar Fogorvos és a Fogorvosi Szemle következő számaiban jelenik meg. Információ: telefon/fax: 340-2953 e-mail: [email protected] Mindenkit tisztelettel és szeretettel hív és vár a rendezőség.


Semmelweis Egyetem, Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati Klinika, Budapest

Rheumatoid arthritis következtében kialakult temporomandibularis ízületi ankylosis ritka esete Dr. Ujpál Márta, Dr. Bogdán Sándor, Dr. Fülöp Emese, Dr. Barabás József

A szerzők egy rheumatoid arthritises beteg teljes szájzárat okozó, kétoldali, csontos temporomandibularis ízületi ankylosisának esetét és műtéti megoldását ismertetik. Ennek kapcsán röviden áttekintik a sokízületi gyulladásos betegség legfőbb jellemzőit. Kulcsszavak: rheumatoid arthritis, szájzár, temporomandibularis ízületi ankylosis

Bevezetés A rheumatoid arthritis (RA) krónikus, szisztémás, isme retlen eredetű, feltehetőleg autoimmun gyulladásos megbetegedés, amely elsősorban az ízületek synoviá lis membránját érinti. Klinikai képe szerteágazó, előfor dulási gyakorisága 1-2%, a nők aránya a férfiakhoz képest 3:1. Az átlagéletkor a betegség kezdetekor 20–40 év, de bármely életkorban kezdődhet. Az akut fázisban ízületi duzzanat és a gyulladás tünetei dominálnak. A késői stádiumban ízületi deformitások alakulnak ki, a szervülés fibrotikus ankylosist is eredményezhet. Mind az akut, mind a krónikus fázisban az ízületek kö rüli lágyrészek gyulladása az előtérben álló és az ízületi károsodás szempontjából meghatározó faktor [13]. A betegség leggyakrabban a csukló, a kéz- és lábujj ízületeit érinti, de az esetek 50%-ban a temporomandibularis ízületben (TMI) is klinikailag és radiologiailag észlelhető elváltozások jelennek meg. Leggyakoribb radiológiai tünet az ízületi rés beszűkülése, a fejecs erosiója. A klinikai jellemzők elsősorban a rágáskor jelentkező fájdalom, crepitáció és nyomásérzékenység az ízület és a rágóizmok területén, melyet különböző mértékű szájnyitási korlátozottság kísér [2, 4, 8]. Valódi, csontos ankylosis a kéz-láb ízületekben sem gyakori, egy időben mindkét állkapocsízületben pedig ritkaságnak számít [3, 13]. Esetismertetés V. P.-né 62 éves nőbeteget az Országos Fizioterápiás és Reumatológiai Intézetből irányították klinikánkra rheumatoid arthritis következtében kialakult teljes száj zár műtéti megoldása céljából. Érkezett: 2006. június 15. Elfogadva: 2006. október 25.

Kórelőzményében magas vérnyomás és ischaemiás szívbetegség szerepel. Tizenkilenc éves korában, 1963ban kezdődött RA betegsége, azóta kezelés alatt áll. 1985-ben bal térd arthrodesis, 1986-ban jobb térd arthroplasztika, 2003-ban jobb oldali, majd 2004-ben bal oldali csípőprotézis beültetés történt. Szájnyitási korlátozottsága 8 éve kezdődött, a szájzár 4 éve vált teljessé, azóta csak folyékony ételt tud fogyasztani.

1. ábra. Deformált kezek rheumatoid arthritisben

A beteg gyakorlatilag mozgásképtelen. A vállak moz gása beszűkült, fájnak, mindkét könyökben 60 fokos a flexiós kontraktúra. A csuklók alig mozgathatók, deformáltak, az ujjakon a kisízületek, csontok nagy részben felszívódtak, deformáltak (1. ábra). A bal térd merev, a jobb térdben kb. 20 fokos mozgástartomány van. A bokák duzzadtak, fájnak, a lábfejek és láb kisízületek deformáltak. Szájsebészeti státusz: szimmetrikus arc, nyaki nyirokcsomó nem tapintható. Teljes szájnyitási korlátozottság, az állkapocsízületben mindkét oldalon fájdal-

24


2. ábra. Szájzárat okozó ankylosis

mat jelez. Duzzanat az ízületek környezetében nem észlelhető. Fogazata hiányos, szanálatlan (2. ábra). Rtg.-felvételen kétoldali csontos ankylosis valószínű síthető, melyet CT vizsgálattal egészítettünk ki. A CT-n mindkét oldalon csontos ankylosis ábrázolódott, a bal 4. ábra. A járomívvel és a koponyaalappal összecsontosodott jobb oldali ízületi nyúlvány

oldalon kiterjedt meszes appositiókkal. A beteg gerinc deformitása és fejének kényszertartása miatt a felvéte lek készítése nehézségekbe ütközött, ezért a vizsgálati leletek korlátozott értékűek (3. ábra). 2006. április 24-én intratracheális narkózisban műtétet végeztünk. Az intubálás nasalisan, laryngofibe roszkóp segítségével történt. Preauricularis (Kocher) metszésből tártuk fel az ízületeket. Eltávolítottuk mindkét oldalon az arcus zygomaticusszal és a koponyaalappal összecsontosodott fejecseket a környező cson

3. ábra. A kétoldali csontos ankylosis CT-képe

5. ábra. A resecált bal oldali fejecs

25


Megbeszélés

6. ábra. A beteg szájnyitása a műtét után

tos konglomerátummal együtt, majd átvágtuk a processus muscularisokat is (4-5. ábra). Az osteotomiás résekbe a m. masseterből izomrostokat forgattunk és rögzítettünk.

7. ábra. Pre- és postoperatív OP-felvétel

A beteg szájnyitása jelentősen növekedett, a maximális oralis apertura az alsó metszőél és a felső fogat lan gerincél között mérve 31 mm (6-7. ábra). A postoperatív szak eseménytelen volt.

A felnőttkori TMI ankylosisok oka többféle lehet: gyermekkorból visszamaradt kezeletlen esetek, fertőzés, a leggyakoribb azonban a trauma és a rheumatoid arthtritis. A RA betegek 1/3-a esetében a TMI elváltozások az általános betegség első öt évében alakulnak ki, és kb. 50%-ban jelentkeznek mindkét oldalon [1, 9]. Az ízületi funkció beszűkülését követheti ankylosis, a rögzülés az esetek döntő többségében fibrotikus [13]. A betegség előrehaladott stádiumában a mandibula fejecse gyakran resorbeálódik. Ha az ízületi nyúlvány felszívódásos folyamata mindkét oldalt érinti, következményeként frontális nyitott harapás és microgenia alakul ki [6, 7, 11]. A rheumatoid arthritis extraarticularis manifesztációi érinthetik az oralis képleteket, a nyálmirigyeket, a szemet, a tüdőt, a szív-érrendszert, a neuromuscularis apparátust [1, 10]. Esetünkben ilyen elváltozásokat nem találtunk. Betegünknél az ízületi elváltozások domináltak: a kéz ujjainak ízületeiben és csontjaiban volt észlelhető nagyfokú resorbtio. A TMI-ben azonban mindkét oldalon kiterjedt csontos ankylosis alakult ki, mely teljes szájzárat okozott. A műtét során több nehézséggel kellett szembenéznünk: az első a narkózis kivitelezése. Egyes szerzők „vak” intubálást, vagy tracheotomiát ajánlanak ilyen helyzetekben [9]. Esetünkben a fiberoszkópos intubálás sikerrel járt, de ez nagy rutint igénylő beavatkozás volt a beteg nyakának kényszertartása és rögzítettsége miatt. Tracheotomiát csak abban az esetben végeztünk volna, ha a fiberoszkópos módszerrel az intubálás nem sikerül. A másik rizikót a kiterjedt csontos massza műtéti eltávolítása jelentette. Mivel a regiók feltárásakor az ere deti ízület határai nem voltak felismerhetők, a csontos konglomerátum eltávolítása közben ilyen esetekben előfordulhat a koponyaüreg akcidentális megnyitása. A recidiva megelőzése céljából mindkét oldalon a fejecs és csontos környezetének eltávolítása után még a processus muscularist is resecáltuk, interpozitumként pedig temporális izomnyalábot alkalmaztunk. Interpozitumként szóba jöhet még alloplasztikus anyag, pl. AlO3 fejecs, vagy fém ízületi nyúlvány beültetése is. Ettől azonban kénytelenek voltunk eltekinteni a hos�szan tartó műtét és a beteg rossz általános állapota miatt. A műtét után mért 31 mm-es szájnyitás a klinikai gyakorlatban még jelentős mozgáskorlátozottságnak minősül, azonban esetünkben a kiterjedt kétoldali cson tos ankylosis és az említett körülmények miatt nagyobb mértékű mobilizálást nem tudtunk végezni. A beteg a műtéti eredménnyel maximálisan elégedett volt. A postoperatív szakban az aktív szájtornának fontos szerepe van az ízületi panaszok mérséklésében és a reankylosis megelőzésében [5, 12, 14]. Szerencsére

26


a fent ismertetetthez hasonló esetek nagyon ritkán fordulnak elő. Gyakrabban találkozunk olyan rheumatoid arthritises betegekkel, akiknek állkapocsízületi panaszait konzervative tudjuk kezelni. A gyógyszeres és occlusiós terápia mellett a fizioterápiás módszereknek nemcsak a műtétek után, hanem a konzervatív kezelésben is szerepük van. Irodalom 1. Angyal J, Keszthelyi G: A temporomandibularis izület érintettsége rheumatoid arthritis esetén. Fogorv Szmle 2001; 94: 151–155. 2. Helenius Lm, Halikainend, Helenius I, Meurman Jh, Kononen M, Leirisalo Repo M, Lindqvist C: Clinical and radiographic findings of the temporomandibular joint in patients with various rheumatic diseases. A case-control study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99: 455–463. 3. Kobayashi R, Utsunomiya T, Yamamoto H, Nagura H: Ankylosis of the temporomandibular joint caused by rheumatoid arthritis: a pathological study and review. J Oral Sci 2001; 43: 97–101. 4. Larheim T, Smith H-J: Rheumatic disease of the temporomandibular joint: MR imaging and tomographic manifestations. Radiology 1990; 175: 527–531. 5. Puchner R, Krennmair G: On the involvement of the temporomandibular joint in rheumatoid arthritis. Acta Med Austriaca 2004; 31: 18–22.

6. Reich Rh: Chirurgische Behandlung der Arthrose und chronischen Arthritis des Kiefergelenks. Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie Bd.35. Thieme Stuttgart New York 2000; 163–167. 7. Reich Rh: Konservative und chirurgische Behandlungsmöglichkeiten bei Kiefergelenkerkrankungen. Mund Kiefer Gesichtschir 2000; 4: 392–400. 8. Sostmann M, Reich Rh, Grapentin D, Langer He: Klinische Studie zur rheumatischen Arthritis des Kiefergelenkes. Dtsch Zahnarztl Z 1990; 45: 70–74. 9. Szabó Gy: Szájsebészet, maxillofaciális sebészet. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1999; 268–270. 10. Szilágyi A, Keszthelyi G, Nagy G, Cseh A, Madléna M: A Turnerszindróma stomatológiai vonatkozásai II. Orthodontiai rendellenességek és a temporomandibularis izület néhány jellemzője. Fogorv Szmle 1997; 90: 235–240. 11. Tamás F: Juvenilis reumatoid arthritis okozta mikrogénia kétfázisú műtéti korrekciója. Fogorv. Szmle 1988; 81: 143–146 12. Tegelberg A, Kopp S: A 3-year follow-up of temporomandibular disorders in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Acta Odontol Scand 1996; 54: 14–18. 13. Tierney Lm Jr., Mcphee Sj, Papadakis Ma: Korszerű orvosi diagnosztika és terápia. Melánia Kiadó, Budapest, 2000; 826–827. 14. Wenneberg B, Könönen M, Kallenberg A: Radiographic changes in temporomandibular joint of patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis. J Craniomandib Disord 1990; 4: 35–39.

Dr. Ujpál M, Dr. Bogdán S, Dr. Fülöp E, Dr. Barabás J: Report of a rare case of temporomandibular ankylosis as a result of rheumatoid arthritis The case and surgical treatment of a patient with rheumatoid arthritis causing bony ankylosis of the temporomandibular joint are presented. The main characteristics of polytarthritis are also surveyed. Key words: rheumatoid arthritis, trismus, temporomandibular joint ankylosis

KÖZLEMÉNY Kérjük a Tisztelt Szerzőket, hogy ha közleményükhöz rajzokat, fotókat vagy nem Word-ben készült táblázatokat mellékelnek, akkor azokat külön, az eredeti file-ban (jpg, tiff, xls stb.) adják le. A kiadvány jó színvonalának érdekében ne illesszék be a Word dokumentumba, mert a feldolgozás könnyebb, és jobb minőségű lesz az eredeti file-ból. Együttműködésükben bízva, segítségüket előre is köszönjük! A szerkesztőség


Debreceni Egyetem, Orvos és Egészségtudományi Centrum Fogorvostudományi Kar, Fogpótlástani Tanszék* Debreceni Egyetem, Kolloid- és Környezet Kémiai Tanszék** Debreceni Egyetem, Szociológia Tanszék***

Hidrogélek szintézise és nyomási szilárdságuk vizsgálata Dr. Szepesi Márta*, Bakó József**, Márton Sándor***, Dr. Borbély János**, Dr. Hegedűs Csaba*

Jelen munka célja térhálós polimerek előállítása, valamint a szerzők által szintetizált hidrogélek összetételtől függő nyomószilárdságának vizsgálata volt. A térhálós szerkezetet fotoiniciált gyökös kopolimerizációval 2-hidroxietil-metakrilát (HEMA) monomer, poli(etilén glikol)-dimetakrilát (PEG-DMA) térhálósító és antrakinon-2-szulfonsav nátriumsójának iniciátor felhasználásával állították elő. A polimerizációt 30%-os monomeroldattal végezték, és ezen belül változtatták a HEMA: PEG-DMA arányát. Munkájukban a térhálósító komponens arányának növelésével a gélek nyomószilárdságsága növekedett, ugyanakkor rugalmasságuk csökkent. A legkisebb eltérést az 50% HEMA: 50% PEG-DMA és a 25% HEMA: 75% PEG-DMA monomer-összetételű gélek eredményei között tapasztalták. A legkevesebb mennyiségű térhálósítót tartalmazó hidrogél nyomószilárdság értékeit találták a legkisebbnek (0,0475 MPa ± 0,0117). A legmagasabb PEG-DMA mennyiség a legmagasabb értékeket (0,1366 MPa ± 0,0546) eredményezte. Az egymáshoz közeli összetételű gélek nyomószilárdsága szignifikánsan nem különbözik (p≥0,05). Vizsgálataik alapjául szolgálhatnak későbbi kísérleteknek, ahol a nyomószilárdsági értékek az ismert monomer arányoknak megfelelően, előre számíthatóak. Ez lényeges paraméter lehet egy későbbi lokális gyógyszerleadó rendszerként történő felhasználás során (például: parodontológia). Kulcsszavak: hidrogél, nyomószilárdság, rugalmassági modulus

Bevezetés A hidrogélek saját tömegükhöz viszonyítva többszörös mennyiségű víz megkötésére képes térhálós rendszerek. Újabban számos területen sikeresen alkalmazzák, különösen orvosbiológiai célokra, például gyógyszerhatóanyagok kapszulázására és szabályozott formában történő kibocsátására. Legfontosabb jellemzőik a porozitás, a duzzadási képesség, illetve a mechanikai tulajdonságaik. Napjainkban egyre több figyelem fordul a szerveze tünket érő különböző környezeti terhelésekre, ezért erősödik a törekvés, hogy a gyógyszerek hatékonysá gának növelése mellett az alkalmazandó mennyiséget, lehetőség szerint, minimalizálják. Ezt teszi lehetővé a lokális hatóanyag felszabadulás, amely a mennyiség csökkentése mellett a szisztémás alkalmazáskor fellépő mellékhatások elkerülését is szolgálja [1, 7]. Ilyen lokális gyógyszerleadó rendszerként használhatóak a hidrogélek is [3]. A gélek formatartó, könnyen alakítható, diszperz rendszerek. A finoman eloszlatott anyag térhálós szerkezetű, részecskéik mellék- vagy fővegyértékkel kötődnek egymáshoz. A diszperziós közeg legtöbbször víz, ilyenkor hidrogélekről beszélünk. A Érkezett: 2006. március 23. Elfogadva: 2006. szeptember 12.

polimergélben a finoman diszpergált anyag makromolekuláris szerkezetű [14]. Az irodalomban számos hidrogél-összetétellel és -felhasználással találkozhatunk. A polietilén-oxid és polibutilén tereftalát felhasználásával szintetizált kopo limereket például implantatumok körüli csontosodás felhasználása céljából vizsgálták [13]. A polietilén glikolból, butilén-tereftalátból és butilén-szukcinátból készült polimerekkel proteinek kontrollált felszabadulását tanulmányozták [15]. A gyógyszerek lokális felszabadulását például polietilén glikol dialdehiddel és etilén diamin tetraacetát dianhidriddel módosított zselatin bá zisú hidrogélekből is vizsgálták [4]. A hidrogélek alkalmazása igen sokrétű. Gyakran találkozhatunk velük, például a kozmetikai iparban mint hidratáló krémek, hagyományos napolajok és bőrápoló szerek. Orvosi felhasználásuk is igen szerteágazó. A szemészetben kontaklencseként használják [6], valamint segítségükkel glaukóma [5], illetve gyulladás elleni szereket juttatnak a szembe. A Granuflex olyan kötszerrel együtt használható hidrogél, amely a nekrotikus sebek rehidratálásával elősegíti az autolitikus debridálást [8]. A diabetes terápiájában az inzulint magába ágyazó hidrogél ismert [10]. Ezek mellett a térhálós polimereket mint

28


2-hidroxietil metakrilát (HEMA)

polietilén-glikol dimetakrilát (PEG-DMA)

antrakinon-2-szulfonsav nátrium sója 1. ábra. Felhasznált anyagok szerkezeti képletei

2. ábra. A polimerizáció sémája

lokális gyógyszerleadó rendszereket, a fogászatban is alkalmazzák, ilyen például a parodontológiában a klórhexidint kibocsátó PerioChip, valamint a szájsebészet ből is ismert Doxicyclint kibocsátó Atrisorb. Munkánk célja hidrogélek fotopolimerizációval történő szintézise, valamint az általunk készített hidrogélek monomerarányaiktól függő nyomási szilárdságainak vizsgálata. Vizsgálati anyag és módszer 2-hidroxietil metakrilát (97%-os, Sigma-Aldrich, Stein heim) (HEMA) monomerből, poli(etilénglikol) dimetakrilát (Mn:550, Sigma-Aldrich, St. Louis, MO) (PEG-DMA) térhálósító és antrakinon-2-szulfonsav nátriumsójának (~99%, Fluka AG. Buchs SG) fotoiniciátorként történő

felhasználásával hidrogéleket készítettünk (1. ábra, 2. ábra). Az iniciátort desztillált vízben feloldva adtuk a rendszerhez. A polimerizációt fotopolimerizációs lámpával (Palatray CU, Heraeus / Kulzer GmbH, Germany) végeztük, a 9 mm x 10 mm-es próbatestek átvilágításához 20 perces expozíciós időre volt szükség. A monomerelegyet egy meghatározott térfogatú mintatartóba öntöttük (9 x 10 mm-es hengeres testek), a mintatartó tetejét vékony üveglappal fedtük le. Meghatározott össz-monomer mennyiség (30%) mellett változtattuk a HEMA monomer és a PEG-DMA térhálósító arányát (I. táblázat). Az így szintetizált gélek (1-5 minta) nyomószilárdságát univerzális tesztkészülékkel (INSTRON 4302, Massachusetts, USA) vizsgáltuk (erőmérő cella: 0,1 kN, nyomási sebesség: 2 mm/perc, maximális ös�szenyomás: 5 mm) (1. kép). Méréseinket az MSZ EN

29


ISO 604: 2003-as szabvány szerint végeztük. A kapott eredményeket Post Hoc Test felhasználásával elemez tük. Az általunk megadott nyomási modulus meghatá-

ság értékeit találtuk a legnagyobbnak (0,2163 MPa ± 0,0546), amely a 4. gél kivételével (p=0,089) mindegyik mintától szignifikánsan eltér (II. táblázat). A nyomási modulus átlagértékeit a III. táblázatban foglaltuk össze. Látható, hogy a 90% HEMA-t és 10% PEG-DMA-t tartalmazó gélek nyomási modulus értékét találtuk a legkisebbnek, és a térhálósító komponens mennyiségének növelésével ez az érték monoton növekedett. Megbeszélés

1. kép. Nyomószilárdság mérése INSTRON típusú berendezésen

rozásának menete megegyezik az irodalomban fellelhető Young-modulus számítási módszerével. Eredmények Eredményeinket a 3. ábra szemlélteti. Az 1. gél (90% HEMA: 10% PEG-DMA) nyomószilárdságát találtuk a legkisebbnek (0,0475 ± 0,0117 MPa), az 1. és 2. (75% HEMA: 25% PEG-DMA)(0,082 MPa ± 0,0368) minta között szignifikáns különbséget nem találtunk (p=0,277).

A hidrogélek biokompatibilis és biostabilis tulajdonságaiknak köszönhetően gyakran alkalmazott anyagok. Az irodalomban fellelhetőek például duzzadását, zsugorodását, rugalmassági modulusát, s ezen tulajdonságainak egymáshoz való viszonyát, a környező oldat pH-jától és a gél összetételtől való függését vizsgáló tanulmányok [12]. Egy szingapúri tanulmány a hidrogél belseje és az azt körülvevő oldat között kialakuló ioneloszlásból adódó ozmotikus nyomás hatására létrejövő duzzadási kinetikát vizsgálja a környező folyadék pH-jának függvényében [11]. A Wisconsin-Madison Egyetemen szintén a hidrogélek alapvető mechanikai tulajdonságait tanulmányozták. Azt találták, hogy a hid rogél szerkezete meghatározza a duzzadás mértékét, a makroszkopikus struktúra egy lassabb, órákig, napo kig tartó duzzadást eredményez, míg a mikrostruktúra esetén ugyanez mindössze néhány percet, illetve másodpercet igényel. Emellett a duzzadást pH-függőnek is találták, hiszen vizes közegben a gélek magas pH-n duzzadnak, alacsony pH-n pedig zsugorodnak [9]. Egy dél-amerikai felmérés kalciumtartalmú alginátot (egymásba hatoló térhálók) tartalmazó poli-N-izopropil-akrilamid hidrogélek nyomási szilárdságát vizsgálta különböző hőmérsékleteken. Azt találták, hogy az alginátot nem tartalmazó akrilátétól jelentősen magasabb nyomószilárdsági értékeket tapasztaltak, mind a hőmérséklet, mind az alginát mennyiségének növelésével [12]. Egy olasz kutatócsoport a szkleroglükánból (mikrobiális, nem ionos poliszacharid) szintetizált gélek mechanikai tulajdonságait tanulmányozta különböző polimer koncentrációk függvényében. Az általános I. táblázat

A HEMA és a PEG-DMA százalékos megoszlása az egyes mintákban Mintaszám: HEMA%: PEG-DMA%

1. gél 90%: 10%

2. gél 75%: 25%

A 3. gél (50% HEMA: 50% PEG-DMA) nyomószilárdsága (0,1653 MPa ± 0,0462) szignifikánsan különbözik (p=0,000) a 2. gél nyomószilárdságától, ám nem szignifikáns (p=0,995) az eltérés a 4. gél (25% HEMA: 75% PEG-DMA) értékeihez képest (0,1719 MPa ± 0,0271). Az 5. gél (10% HEMA: 90% PEG-DMA) nyomószilárd-

3. gél 50%: 50%

4. gél 25%: 75%

5. gél 10%: 90%

keménységet, adhéziós és kohéziós erőket vizsgálva azt találták, hogy valamennyi tulajdonság az összetétel függvénye. A kohéziós erő, valamint az általános keménység a polimer koncentrációjának 2%-ról 4%-ra történő emelésével közel háromszorosára emelkedett. Az adhéziós erőnek a polimer-összetétellel való növe-

30


II. táblázat A nyomószilárdság mérés eredményei Mintaszám (db)

Nyomószilárdság átlag érték (MPa)

Szórás (MPa)

1. gél

10

0,0475

±0,0117

2. gél

10

0,0820

±0,0368

3. gél

10

0,1653

±0,0462

4. gél

10

0,1719

±0,0271

5. gél

10

0,2163

±0,0546

III. táblázat A méréseink során kapott nyomási modulusok átlagértékei

Mintaszám: HEMA%: PEG-DMA% Nyomási modulus átlagértékei (MPa)

1. gél 90%: 10%

2. gél 75%: 25%

3. gél 50%: 50%

4. gél 25%: 75%

5. gél 10%: 90%

0,262

0,311

1,013

1,177

1,381

kedése csak a 2%-ról 3%-ra történő emelésnél következett be, az ennél magasabb polimer-koncentráció az adhéziós erőt elhanyagolhatóan kevésre csökkentette [2]. Az általunk végzett mechanikai vizsgálatok megfe leltethetőek az alkalmazások során fellépő erőhatás nak. A fent említett kísérleti körülmények mellett rugal-

mas tapintású, alaktartó, fehér színű géleket szintetizáltunk, amelynek fizikai tulajdonságai a monomeraránytól függtek. A több monomert és kevesebb térhálósítót tartalmazó gélek lágyabbak, rugalmasabbak. Ezzel szemben a kevesebb monomert és több térháló sítót tartalmazó gélek kevésbé rugalmasak, egyben jelentősen keményebbek, ugyanakkora deformáció

5 4

3

2 1

3. ábra. A nyomófeszültség értékeinek változása az összenyomódás (deformáció) függvényében. 1. minta: 90% HEMA: 10% PEG-DMA, 2. minta: 25% HEMA: 75 % PEG-DMA, 3. minta: 50% HEMA: 50% PEG-DMA, 4. minta: 25% HEMA: 75% PEG-DMA, 5. minta: 10% HEMA: 90% PEG-DMA


hatására bennük nagyobb, gyakran repedéshez, töréshez vezető feszültség keletkezik. Eredményeink alapján megállapíthatjuk, hogy a fotopolimerizációval előállított hidrogélek térhálósűrűsége jellemzően meghatározza a nyomószilárdságot és az ezzel összefüggésben lévő fizikai paramétereket (pl.: nyomási, illetve rugalmassági modulus), vagyis az összetevők változtatásával befolyásolható fizikai paraméterekkel rendelkező anyagot hoztunk létre. Köszönetnyilvánítás A kutatás a RET (Regionális Egyetemi Tudásközpont) kapcsolódási szám (RET-06/432/2004) és (RET-06/ 423/2004) támogatásával valósult meg. Köszönettel tartozunk még Rózsáné Lukács Júlia méréseinkben nyújtott segítségéért. (Alkalmazott Kémiai Tanszék, Dr. Zsuga Miklós tanszékvezető egyetemi tanár, Dr. Deák György tudományos munkatárs) Irodalom 1.Bako J, Szepesi M, Veres AJ, Borbely ZsM, Hegedus Cs, � Borbely �� J: Chlorhexidine release from nanocomposit hydrogels. Polym Mat: Sci & Eng 2006; 94: 367–368. 2. Coviello T, Alhaique F, Parisi C, Matricardi P, Bocchinfuso G, Grassi M: A new polysaccharidic gel matrix for drug delivery: preparation and mechanical properties. J Control Release 2005; 102(3): 643–656. 3. Das A, Wadhwa S, Srivastava AK: Cross-linked guar gum hydrogel discs for colon-specific delivery of ibuprofen: formulation and in vitro evaluation. Drug Deliv 2006; 13(2): 139–142.

4. Einerson NJ, Stevens KR, Kao WJ: Synthesis and physicochemical analysis of gelatin-based hydrogels for drug carrier matrices. Biomaterials 2002; 24: 509–523. 5. Hsiue G-H, Guu J-A, Cheng C-C: poly(2-hydroxyethyl methacrylate) film as a drug delivery system for pilocarpine. Biomaterials 2001; 22: 1763–1769. 6. Gispets J, Sola R, Varon C: The influence of water content of hydrogel contact lenses when fitting patients with ‚tear film deficiency‘. Cont Lens Anterior Eye 2000; 23(1): 16–21. 7. Gyenes T, Zrinyi M: Szabályozott hatóanyag-leadó rendszerek. Paradigmaváltás a gyógyszerészetben. Acta Pharm Hung 2001; 71(4): 405–421. 8. Jankunas V, Rimdeika R, Pilipaityte L: Treatment of the leg ulcers by skin grafting. Medicina (Kaunas) 2004; 40(5): 429–433. 9. Johnson B, Niedermaier DJ, Crone WC, Moorthy J, Beebe DJ: Mechanical properties of a pH sensitive hydrogel. Society for Experimental Mechanics, SEM Annual Conference Proceedings, Milwaukee, WI, 2002. 10. Kim JJ, Park K: Modulated insulin delivery from glucose-sensitive hydrogel dosage forms. J Controlled Release 2001; 77(1): 39– 47. 11. Li H, Yew YK, Lam KY, Ng TY: Numerical simulation of pH-stimuli responsive hydrogel in buffer solutions. Colloid Surface 2004; 49(1–3): 149–154. 12. Nuno-Donlucas SM, Sáncez-Díaz JC, Rabelero M, Cortés-Ortega J, Lurhs-Olmos CC, Fernández-Escamilla VV, Mendizábal E, Puig JE: Microstructured polyacrylamide hydrogels made with hydrophobic nanoparticles. J Colloid Interface Sci 2004; 270(1): 94–98. 13. Sakkers RJB, Dalmeyer RAJ, Jr De Wijn, Van Blitterswijk CA: Use of bone-bonding hydrogel copolymers in bone: An in vitro and in vivo study of expanding PEO-PBT copolymers in goat femora. J Biomed Mater Res 2000; 49(3): 312–318. 14. Szántó F: A kolloidkémia alapjai. JATEPRess, Szeged, 1995; 289–305. 15. Van Dijkhuizen-Radersma R, Métairie S, Roosma JR, De Groot K, Bezeimer JM: Controlled release of proteins from degradable poli(ether-ester) multiblock copolymers. J Control Release 2005; 101(1–3): 175–186.

Dr. Szepesi M, Bako J, Márton S, Dr. Borbély J, Dr. Hegedűs Cs: Synthesis and compression strength of hydrogels The purpose of the present investigation was the synthesis of crosslinked polymers and the assay of the effect of the monomer ratio to the compression values. Hydrogels were made by free radical photoinitiation from 2-hydroxyethyl metachrylate (HEMA) monomer, poly(ethylene glycol) dimethacrylate (PEG-DMA) crosslinker and sodium anthraquinone-2-sulphonate initiatior. The concentration of HEMA and PEG-DMA was 30 %, and their ratio was varied to obtain gels with different crosslinking density. It was found, that increasing the amount of the crosslinker in the gels, the force of the deformation increased, however the elasticity decreased. The lowest difference was found between the molar ratio of 50% HEMA: 50% PEG-DMA and the 75% HEMA: 25% PEG-DMA gels. Compression strength was strongly influenced on the ratio of the crosslinking agent. The smallest compression strength was found at the lowest amount of PEG-DMA (90% HEMA: 10% PEGDMA) (0.0475 MPa ± 0.0117) and the highest value was found at the highest amount of the PEG-DMA (10% HEMA: 90% PEG-DMA) (0.1366 MPa ± 0.0546). The values of the compression strength at gels with similar composition was not significantly different. On the base of the present investigations the elasticity of the materials could be calculated from the ratio of monomers. It could be an important parameter in the further applications of the gels as a local delivery system in the parodontology. Key words: hydrogel, compression strength, Young-modulus

31

32


Beszámoló a Globalis értekezlet a fluoridok szerepéről a szájegészség megóvásában című konferenciáról

Harminc országból 80 meghívott szakértő gyűlt össze a Global Consultation on Oral Health through Fluoride elnevezésű konferenciára, melyet az Egészségügyi Világszervezet (WHO), a Nemzetközi Fogorvosszövetség (FDI) és a Fogorvosi Kutatások Nemzetközi Egyesüle te (IADR) közösen rendezett 2006. november 17–19 között a WHO székhelyén, Genfben, illetve az FDI székhelyén, Ferney Voltaire-ben. Az értekezlet célja volt, hogy kifejezzék egyet nem értésüket a fogszuvasodás okozta egészségügyi teher és a preventív módszerek, elsősorban a fluorid-prevenció alkalmazása közötti aránytalanság miatt, és figyelmeztessék a törvényhozókat a megoldás szükségességére. Az értekezlet által kiadott deklaráció szerint a denta lis caries hatalmas terhet jelent, főleg a fejlődő országokban, ahol a nem kezelt fogszuvasodás következményei hátrányosan befolyásolják az életminőséget. Ezekben az országokban a fluorid prevenció az egyet len reális eszköz e teher csökkentésére. Dr. Poul Erik Petersen, a WHO genfi orális egészségügyi világközpontjának igazgatója szerint „A fluori dok jótékony hatása a dentalis caries megelőzésében és monitorozásában több mint 60 éve tudományosan bebizonyított tény, és ismert a fogászati közegészség ügyben dolgozók előtt. Míg azonban a fluoridprevenció módszerei a legtöbb fejlett országban hozzáférhetők, és azokat alkalmazzák, becslések szerint a világ populációjának csupán 20%-a részesül a megfelelő fluorid-expozícióban, és elsősorban a fejlődő országokban, hátrányos helyzetű közösségekben elfogadhatatlan a helyzet.” A WHO Közgyűlésének és publikációinak nyomán a szakértők megerősítették a napi optimális fluoridbevitel hatékonyságát és biztonságosságát, valamint költség/hatékonyság előnyeit. Megállapították, hogy a fluorid hozzáférhetősége az alapvető emberi jogok közé tartozik. Fentiek alapján a WHO, az FDI és az IADR szakértői sürgősen felszólítják a kormányokat és befolyásos testületeket a következő akciókra: • Hatékony törvények, direktívák és programok segít ségével lehetővé kell tenni minden országban a fluoridokhoz való hozzáférést; • A fluoridok szerepét megfelelő módon mindenütt kommunikálni, ismertetni szükséges;

• Az egészséges táplálkozási direktívákba be kell ven ni a fluoridokat; • A kormányokat rá kell venni, hogy csökkentsék a vámot és az adót a fogászati preventív célú fluorid ter mékek (fogkrémek) esetében; • A gyártókat és forgalmazókat biztatni kell arra, hogy tegyék lehetővé a fluoridos fogpasztához való hozzáférést a hátrányos helyzetű populációkban is. Ezek az akciók közelebb fogják vinni az elmaradt országokat is a millenniumra kitűzött célok eléréséhez. „A fluoridok világszerte történő promócióját az FDI is teljes mértékben támogatja. A csaknem egymillió fogorvost reprezentáló szervezet szakértői és fogorvo sai erőteljesen fogják terjeszteni a fenti elveket. Gyors cselekvés szükséges ahhoz, hogy az optimális napi fluorid-bevitel mindenki számára elérhető legyen” – mondta Dr. JT Barnard, az FDI ügyvezető igazgatója. JM ten Cate professzor, az IADR alelnöke szerint „fontos, hogy a tudományos felismeréseket cselekvésbe ültessük át, mert ez az egyetlen módja, hogy világmé retekben javíthassunk az orális egészség problémáin”. A konferencia résztvevőit kérték, hogy a fenti dekla rációt országaik fogorvosi sajtójában ismertessék, és a kormányokat, testületeket igyekezzenek befolyásolni a fluorid-prevenció megvalósítására és folyamatos gyakorlására. A három világszervezet (WHO, FDI, IADR) konzultációra, és minden segítség megadására készen áll az egyes országok fenti céljainak realizálásában. Az ismertetett fórumon a 80 résztvevő közül hazánkat, sőt Kelet-Közép-Európát is egyedül e sorok írója képviselte. Mindez azért szomorú, mert azt jelenti, hogy Európának ebben a felében a caries-prevenció még gyermekcipőben jár, nincsenek ismertetett eredmények és ismert szakértők, holott ezek részvétele a hasonló értekezleteken a továbblépés és a szájüregi/ fogazati mutatók javítása szempontjából elengedhetet len lenne. Hazánkban a széles körű alkalmazás annak ellenére késik, hogy a Magyar Fogorvosok Egyesüle te, a Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma sok évvel ezelőtt több ízben, a Magyar Tudományos Aka démia Orvosi Tudományok Osztálya 1997-ben egyhangúlag állást foglalt a fluorid-prevenció haszna és szük ségessége mellett. Dr. Bánóczy Jolán


Semmelweis Egyetem, Konzerváló Fogászati Klinika, Budapest*

A munkahossz meghatározásának gyakorlata a mindennapi endodontiában dr.Győrfi Adrienne*, dr. Süveges Ibolya*, dr. Iványi Iván, dr. Fazekas Árpád*

A sikeres gyökértömés elengedhetetlen feltétele a munkahossz pontos meghatározása. A munkahossz mérésére két általánosan elfogadott módszer áll rendelkezésünkre: a radiológiai hosszmeghatározás, valamint az elektronikus apexbemérővel történő hosszmérés. A felmérés célja a hazai fogorvosok munkahossz-meghatározási szokásainak áttekintése volt. Az adatgyűjtéshez a szerzők 15 szelektív zárt kérdésből álló kérdőívet szerkesztettek. A válaszok feldolgozása alapján a fogorvosok 70%a a radiológiai módszerben bízik. Elektronikus apex-bemérővel a megkérdezettek 19%-a határozza meg a munkahosszt. A fogorvosok 21%-a – bár szakmailag nem elfogadott – a páciens jelzése, illetve „taktilis érzés” (21%) alapján állapítja meg a gyökércsatorna hosszát. Míg a munkahosszt a szakma szabályának megfelelően az exstirpálás után a válaszadók 44%-a, addig a gyökércsatorna feltágítása után 22%-a határozza meg. A becsült munkahossz megállapításához az elkészített alapröntgen felvételt a megkérdezettek 34%-a nem használja fel. A kapott eredmények alapján elmondható, hogy a praktizáló fogorvosok jelentős része a jelenleg elfogadott szakmai irányelveket nem követi. Kulcsszavak: munkahossz, radiológiai hosszmeghatározás, tűs kontroll, elektronikus apex-bemérő

Bevezetés Bizonyos pulpalis és periapicalis elváltozás esetén a fogak megtartásának egyetlen lehetséges módja a gyö kérkezelés. Ahhoz azonban, hogy a gyökértömés sikeres legyen, a pontos munkahossz meghatározása alapfeltétel [3, 41]. Napjainkban a munkahossz megállapítására két elfogadott módszer áll rendelkezésre: a radiológiai hosszmeghatározás, valamint az elektronikus apex-bemérővel történő gyökércsatorna hosszmérés [29, 32, 33]. A radiológiai módszer során a gyökércsatornákba helyezett gyökércsatorna-tágító műszerrel készítünk röntgenfelvételt (tűs kontroll), és az annak alapján meghatározott munkahosszban történik a csatornák megmunkálása és a gyökértömés elkészítése [18]. A radiológiai módszerrel mind a foramen anatomicum, mind a foramen physiologicum helye többnyire csak becsülhető [14, 18]. Ezzel szemben az elektronikus készülék kel történő hosszmeghatározás a dezmodontium és a száj nyálkahártyája közötti elektromos ellenállás állandóságán alapszik [13, 31]. Az elektronikus hosszmeghatározásra használt apex-bemérőkkel a foramen apicale helye meghatározható, míg a foramen physiologicum ezzel a módszerrel is csak becsülhető [22, 24, 30]. Előnyei mellett azonban mindkét módszernek számos hátránya is van [19, 23]. Ezeket mérlegelve, van Érkezett: 2006. február 14. Elfogadva: 2006 november 28.

olyan fogorvos, aki csak a tűs kontrollban bízik, és vannak, akik az elektronikus bemérőket részesítik előnyben. A harmadik csoportba azok tartoznak, akik mindkét módszert igénybe veszik munkájuk sikerének növelé séhez. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy az apex-bemérőkkel kapott hosszban tűs kontroll felvételt készíte nek [4]. Sajnálatos módon még ma is akadnak fogorvosok, akik a csatorna tágítását „taktilis érzés”, illetve a páciens „visszajelzése” alapján végzik [17]. Ez utóbbi módszerek szakmailag nem elfogadhatóak [8, 17, 24]. A rosszul meghatározott munkahossz – akár hos�szabb, akár rövidebb a szükségesnél – számos következményt von maga után [34]. Ezért nagyon lényeges a munkahossz meghatározására használt megbízható módszer alkalmazása, illetve annak a szakmai szabá lyoknak megfelelő kivitelezése [25, 27, 41]. A Semmel weis Egyetem Konzerváló Fogászati Klinikáján megjelent pácienseknél számtalan olyan esettel találkozunk, amikor a nem megfelelő hosszban elkészített gyökértömés következményes periapicalis elváltozással járt vagy a már meglévő lézió nem gyógyult. Kérdőíves felmérésünk során tanulmányozni kíván tuk, hogy hazánkban a fogorvosok melyik munkahosszmeghatározási módszert részesítik előnyben endodon tiai kezeléseik során. Vizsgáltuk továbbá, hogy a különböző módszereket megfelelően alkalmazzák-e.

34


Vizsgálati anyag és módszer A kérdőíves felméréshez 15 szelektív zárt kérdésből (kettőnél több, előre meghatározott válaszlehetőség) álló kérdőívet készítettünk. A feltett kérdések főként a fogorvosok mindennapi endodontiai gyakorlatában alkalmazott munkahossz-meghatározási módszerekre vonatkoztak. Emellett megkérdeztük, hogy a gyökérke zelés melyik lépése során határozzák meg a munkahosszt, illetve igénybe veszik-e az alapröntgen felvételt a becsült munkahossz megállapításához. Mikor tartják megfelelőnek a tűs kontroll felvételen a gyökércsator na-tágító műszer végének helyzetét a radiológiai csúcshoz képest. Kíváncsiak voltunk arra is, hogy a gyökér csatorna-hosszt apex-bemérővel meghatározó orvosok hogyan végzik azt a gyakorlatban. Esetleges összefüg géseket keresve a munkahely és az alkalmazott munkahossz-meghatározási módszer között, feltett kérdéseink arra is vonatkoztak, hogy a válaszadók milyen arányban dolgoznak a fővárosban és vidéken, ezen belül oktatási intézményben, magánrendelőben vagy OEP szerződéssel rendelkező területi ellátást végző helyen. Vizsgáltuk továbbá, hogy van-e összefüggés az alkalmazott módszer megválasztása, kivitelezése és a fogorvosi diploma megszerzésének időpontja között. Ennek megfelelően az adatok feldolgozásakor a megkérdezetteket a diplomaszerzés idejét figyelembe véve 3 csoportba osztottuk, azaz az 1994–2004, az 1983–1993 közötti időszakban, illetve az 1982 előtt végzett fogorvosok kerültek egy-egy csoportba. A válasz adók csoportokra bontásánál a Semmelweis Egyetem Konzerváló Fogászati Klinikáján 1993–1994 körül az endodontiai oktatásban bekövetkező szemléletváltozást, illetve azt vettük figyelembe, hogy a három csoportban közel azonos válaszadó szerepeljen. A különböző csoportok vizsgálata esetén az eredményeket az adott csoport válaszadóinak százalékában fejeztük ki. Annak érdekében, hogy minél nagyobb számú adathoz jussunk, a kérdőíveket nagy számban különböző

1. ábra. Munkahossz-meghatározási módszerek megoszlása a különböző munkahelyek válaszadóinak százalékában kifejezve

fogászati kongresszusokon, továbbképzéseken, valamint kiállításokon résztvevő fogorvosokkal a helyszínen töltettük ki. A kérdőívek terjesztésének azért vá-

lasztottuk ezt a módszerét, mert így nagyobb volt az esélye annak, hogy kitöltve visszakapjuk a kérdőíveket, mintha postai úton vártuk volna azok visszaküldését. A kérdőíveket különböző vidéki orvosi egyetemek fogorvosainak is elküldtük kitöltésre. A válaszadó fogorvosok száma 592 volt. A felmérés hitelessége érdekében a kérdőíven külön felhívtuk a megkérdezettek figyelmét arra, hogy amennyiben a különféle rendezvényeken kaptak már kérdőívet, csak egyet töltsenek ki. A kapott adatokat Statistica 6.0 számítógépes programmal dolgoztuk fel. A csoportok összehasonlítását Pearson Chi-square teszttel végeztük, szignifikánsnak a p≤ 0,05 értékeket tekintettük. Eredmények A kérdőívek fent említett terjesztési módszerével a hazai fogorvos-társadalom széles rétegéhez sikerült eljutnunk. A válaszadók között a diplomaszerzés dátuma szerint 1958-tól 2004-ig végzettek minden korosztálya szerepel. A megkérdezettek 52%-a a fővárosban dolgozik, 30%-a vidéki nagyvárosokban, és 18%-a egyéb helyen, pl. kisebb településeken praktizál. Magánrendelőkben a válaszadók 55%-a, OEP szerződéssel rendelkező területi ellátást végző helyeken 42%-a, egyetemi klinikákon 18%-a dolgozik. Mind a klinikai dolgozók (6%), mind a területi ellátást végző fogorvosok egy része (10%) magánrendelőben helyezkedik el másodállásban. A munkahossz-meghatározási módszerekkel kapcso latos válaszokból kiderül, hogy a válaszadók 70%-a kizárólag radiológiai módszerrel, azaz tűs kontroll segít ségével méri a munkahosszt. Az apex-bemérővel történő munkahossz-meghatározást aránylag kevesen (19%) alkalmazzák. A minél pontosabb meghatározás érdekében a két módszer eredményeit ugyanazon gyö kércsatorna esetén a megkérdezettek 9%-a veti össze. Meglepő módon sok kolléga még mindig a páciens jelzése (21%) vagy a foramen phyiologicum szűkületének „taktilis érzete” (21%) alapján határozza meg a munka hosszt. Az adatokból kitűnik, hogy a megkérdezettek éltek a lehetőséggel, és több választ is megjelöltek. A különböző munkahelyeken alkalmazott munkahossz-meghatározási szokások közti különbséget az 1. ábrán mutatjuk be. Az ábrából látható, hogy az egyetemi dolgozók 36%‑a határozza meg a munkahosszt apex-bemérővel, ami szignifikánsan magasabb, mint a magán- (22%) és az OEP finanszírozott (9%) rende lőkben dolgozóknál megfigyelt értékek (p<0,01). Ugyancsak az egyetemeken dolgozó fogorvosok vetik össze legtöbben ugyanazon gyökércsatorna munkahosszának meghatározásakor a két módszer (radiológiai és elektronikus) értékeit (26 %, p<0,01). A páciens jelzése alapján történő munkahossz-meghatározást legnagyobb arányban a területi ellátást végzők (24%) és a magánrendelőkben dolgozók (22%) tartják elfogadhatónak.


35

Ezek az értékek szignifikánsan magasabbak, mint az egyetemi dolgozóknál megfigyelt 14%-os előfordulás (p<0,05). Ugyanez figyelhető meg az orvos taktilis érzése alapján történő munkahossz-meghatározással kapcsolatban is (p<0,01). Az alkalmazott munkahossz-meghatározási módsze rek a különböző korcsoportokban eltérnek (2. ára). Elektronikus hosszmeghatározást (29 %, p<0,01), illet ve ugyanazon csatorna esetén a radiológiai és az elektronikus módszer együttes alkalmazását (12 %, NS) a legfiatalabb korosztály alkalmazza gyakrabban. A páci-

A munkahosszt a szakmai szabályoknak megfelelően, azaz az exstirpálás után az egyetemeken dolgozó fogorvosok 70%-a, a magánorvosok 48%-a, a területi ellátást végzők 32%-a határozza meg. Az egyetemen és az egyéb munkahelyeken dolgozó fogorvosok adatai között szignifikáns különbség mutatkozik (p<0,01). Míg az egyetemeken dolgozók 4%-a, addig a magán- orvosok 23%-a, a területi ellátást végzők 30%-a hatá rozza meg a csatorna feltágítását követően a munkahosszt (3. ábra). Az adatok között ugyancsak szignifi káns különbség van az egyetemeken és az egyéb

2. ábra. Munkahossz-meghatározási módszerek megoszlása a különböző korcsoportok válaszadóinak százalékában kifejezve

4. ábra. A munkahossz-meghatározás idejének alakulása korcsoportok szerint

ens jelzése, illetve érzés alapján történő munkahosszmeghatározást nagyobb számban az 1982 előtt végzettek csoportjába tartozó fogorvosok tartják elfogadhatónak (31%, p<0,01). Arra a kérdésre, hogy a munkahosszt a gyökérkezelés melyik lépése során határozzák meg a fogorvosok, nagyon eltérő válaszokat kaptunk. Legtöbben az exstirpálás (44%), illetve a trepanálás után (30%) végzik a munkahossz-meghatározást. Meglepő módon

munkahelyeken dolgozók tekintetében (p<0,01). Ez utóbbi szakmailag nem elfogadható munkahossz-meghatározási szokás főként az 1982 előtt végzett fogorvosok csoportjába tartozó kollégákra jellemző (44 %, p<0,01) (4. ábra). A kérdőívek feldolgozása során azt tapasztaltuk, hogy a radiológiai módszert alkalmazók között a gyökérkezelés előtt készített alapröntgen felvételt a megkérdezettek 66%-a használja fel segítség gyanánt a becsült

3. ábra. A különböző munkahelyeken dolgozók száma aszerint, hogy a gyökérkezelés melyik lépése után határozzák meg a munkahosszt

5. ábra. Az alapröntgen felvételt a becsült munkahossz mérésében felhasználók megoszlása a különböző munkahelyeken

ugyancsak sokan határozzák meg a munkahosszt a csatornák teljes feltágítása után (22%), azaz közvetlenül a gyökértömés előtt állapítják meg, hogy milyen mélységben kerüljön a gyökércsatornába a gyökértömés.

munkahossz meghatározásához. Ezzel szemben számos orvos (34 %) annak ellenére, hogy készít röntgen felvételt a gyökérkezelés előtt, azt a becsült munkahossz-meghatározásához egyáltalán nem veszi igénybe.

36


Legnagyobb számban (80%, p<0,01) azok használ ják fel a gyökérkezelés előtt készített alapröntgen felvételt a becsült munkahossz meghatározásához, akik az egyetemeken végzik a gyökérkezeléseket (5. ábra). A 6. ábrán a munkahossz megítélésének szempontjait láthatjuk a tűs kontroll felvétel alapján. A válaszadók 60%-a nyilatkozott úgy, hogy a tűs kontroll során a becsült munkahosszt akkor tartja megfelelőnek, ha a röntgenfelvételen a gyökérkezelő tű végének helyze

6. ábra. A tűs kontroll értékelésének szempontjai a különböző munkahelyeken dolgozó fogorvosok között

te a radiológiai csúcshoz képest 0,5–1,5 mm-rel koronálisan van. A diplomaszerzés dátumától függetlenül a megkérdezettek egyharmada gondolja úgy, hogy akkor korrekt a munkahossz, ha az a radiológiai csúcsig ér (a tű végének távolsága 0 mm a radiológiai csúcstól). Erre a válaszra legtöbben a magánrendelőkben dolgozók (35%), illetve a területi ellátást végzők (44%) tippeltek. Ezek szignifikánsan magasabb értékek, mint amit az egyetemeken dolgozók (7%) válaszai mutatnak (p<0,01). A fogorvosok 4%, illetve 0,2%-a akkor ítéli jónak a munkahosszt, ha a tű vége 1,5–2,5 mm-re koronálisan, illetve 2,5–3,5 mm-re koronálisan helyezkedik el a radiológiai csúcstól. (6. ábra).

7. ábra. A foramen anatomicumot meghatározó fogorvosok munkahossz-korrigálási szokásai

Apex-bemérővel a megkérdezettek 31%-a rendelke zik. A készülékeket az egyetemeken dolgozó orvosok használják a legnagyobb százalékban (57%, p<0,01).

Az elektronikus készüléket alkalmazók 33%-a nem a készülékek használati utasításai, hanem a gyakorlatban megszerzett tapasztalatok alapján használja a gé pi bemérőt a munkahossz meghatározására. Arra a kérdésre, hogy az apex-bemérők a gyökércsatorna melyik pontját határozzák meg, a megkérdezettek 19%-a a foramen anatomicumot, míg 14%-a a foramen physiologicumot jelölte meg. A felhasználók 67%-a nem tudja pontosan meghatározni, hogy az általuk használt apex-bemérő a foramen anatomicum vagy a foramen physiologicum helyét méri-e. A 7. ábra bemutatja, hogy azok, akik az előző kérdésre a foramen anatomicumot jelölték meg, hogyan korrigálják az apex-bemérővel mért hosszt. Mint látható, a készülék által mért értéket legtöbben 0,5 mm-rel, illetve 1 mm-rel csökkentik, közel hasonló arányban. Ugyanakkor a megkérdezettek jelentős része a mért értéken nem változtat. Következtetés Endodontiai beavatkozásaink során a gyökértömés sikerének elengedhetetlen feltétele a munkahossz pon tos meghatározása [41]. Ennek azért van döntő szere pe, mert a csatorna megmunkálásának, tisztításának és tömésének ebben a hosszban kell történnie [39]. Emiatt a munkahossz meghatározására használt mód szer pontossága a gyökértömések sikerét döntő módon befolyásolhatja [10]. Miután a munkahossz a foramen physiologicumig tart, meghatározása során az említett anatómiai képlet helyét kell keresnünk [16]. Az erre használt módszerek teljes biztonsággal ezt azonban nem teszik lehető vé. Klinikai körülmények között az apicalis szűkület radiológiai meghatározását nehezíti, hogy az a röntgenfelvételen nem látható, illetve az elektronikus úton történő meghatározás során is a foramen anatomicum, nem pedig a foramen physiologicum helyét mérjük [ 1, 11, 15]. A különböző módszerek eltérő előnyeinek és hátrányainak köszönhetően a fogorvosok munkahosszt meghatározó módszerei is változnak. Annak ellenére, hogy az utóbbi időben számos tudományos közlemény jelent meg az elektronikus úton történő munkahossz-meghatározásról, és azt mind in vitro, illetve in vivo vizsgálatokban 75–94%-ban pontosnak találták [4, 7, 12], hazánkban a fogorvosok több mint kétharmada radiológiai módszerrel, azaz az ún. tűs kontroll segítségével határozza meg a munkahosszt. Ennek az lehet a magyarázata többek között, hogy bár a radiológiai módszernek számos hátránya van, sok fogorvos számára mégis megnyugtató, ha látja a gyökércsatorna-tágító műszer helyzetét a gyökércsatorná ban. Emellett a röntgen módszer az elektronikus beméréssel szemben több információt nyújt, így például a gyökércsatornák számáról, görbületéről, illetve a gyökércsúcs körüli esetleges felritkulásról is tájékozódha tunk. A tűs felvétel az adott eset dokumentálására és


nyomon követésére is felhasználható. A radiológiai módszer előtérbe helyezésének ugyancsak oka lehet, hogy míg az apex-bemérő megvétele plusz költséget jelent, addig röntgenkészülékkel már sok rendelő felszerelt. Az apex-bemérő beszerzésekor a fogorvosok számára az is problémát okozhat, hogy tapasztalat híján nehéz választani a kereskedelemben kapható különböző készülékek között. A bizonytalanságot csak növeli, hogy bár ezek hasonló elven működnek, egyre újabb generációjú készülékek kerülnek piacra, melyek ára igen tág határok között mozog. A munkahossz-meghatározási szokások hazai kialakulásában ugyancsak szerepet játszhat, hogy míg a radiológiai hosszmeghatározás régóta alkalmazott, elterjedt módszer, addig az elektronikus készülékekkel történő munkahossz-mérés oktatása az egyetemi alapképzésben csak néhány éve szerepel. Valószínűleg ez lehet annak az oka, hogy az 1994–2004 közötti időszakban végzett fogorvosok gyakrabban használják az apex-bemérőket. Több kutató véleménye szerint az elektronikus bemé rők alkalmazása nem helyettesíti a radiológiai módszer rel történő munkahossz mérését, és a két módszerrel nyert adatokat célszerű egybevetni [9]. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy az elektronikus apex-bemérőkkel megállapított hosszban tűs kontroll felvételt készítünk [4]. Hazánkban ugyanazon gyökércsatorna esetében a két módszer eredményeit a megkérdezettek csak 9%-a veti össze. Az endodontiai kezelések sikeressé gének érdekében érdemes lenne figyelembe venni azt, hogy önmagában egyik módszer sem nyújt biztos eredményt, ezért két, esetleg több mérési módszer eredményének egybevetése a tényleges érték jobb megközelítését teszi lehetővé. Elektronikus készülékkel főként az egyetemeken határozzák meg a munkahosszt, illetve ugyancsak itt alkalmazzák legtöbben egyidejűleg a radiológiai és az elektronikus hosszmérést. Ennek valószínű oka lehet, hogy az oktatási intézetek feladata az új módszerek bemutatása, valamint azok gyakorlati alkalmazásának ismertetése a hallgatókkal. Eközben természetesen az oktatók is nagyobb gyakorlati tapasztalatot szereznek a különböző eljárásokban. A felmérés adatai azt mutatják, hogy a munkahossz nak a fogorvos taktilis érzése vagy a páciens jelzése alapján történő meghatározása még ma is bevett szokás, és ezekkel a módszerekkel legnagyobb számban a magánrendelőkben dolgozó, illetve a területi ellátást végző 1982 előtt diplomát szerző kollégák határozzák meg a munkahosszt. A szakirodalom a fogorvosok érzése, tapintása, illetve a páciens jelzése alapján történő munkahossz meghatározását nem tartja elfogadha tónak [17, 28]. Ennek számos oka van. Többek között az, hogy a gyökérkezelésekben jártas fogorvos sem mindig képes érzékelni a fiziológiás szűkületet, illetve a páciens fájdalomérzetét és ennek alapján történő jelzését a gyökérhártya érintésén kívül egyéb okok is kiválthatják [8, 24]. A megkérdezettek éltek a lehetőséggel, s több vá-

37

laszt (módszert) is megjelöltek, ami azt mutatja, hogy az orvosok a különböző endodontiai eseteknél nem csak egyféle módszert alkalmaznak a munkahossz mérésére. Ebből viszont arra lehet következtetni, hogy tel jesen egyik módszerben sem bíznak meg. Az endodontiai kezelések során a munkahossz pontos meghatározásának azért van fontos szerepe, mert a gyökércsatornát ebben a hosszban kell megmunkálni, következésképpen nyilvánvaló, hogy a munkahosszt annak megmunkálása előtt kell meghatározni [26]. Felmérésünk alapján a megkérdezettek 22%-a a csatornák teljes feltágítása után, azaz közvetlenül a gyökértömés előtt állapítják meg, hogy milyen mélységben kerüljön a gyökércsatornába a gyökértömés. Ennek számos káros következménye lehet. A szűkületen túl történő csatorna-megmunkálás során baktériumokat transzportálhatunk a periapicalis térbe, ami periapicalis szöveti irritációt, illetve ennek következtében periapicalis elváltozást okozhat. Az apicalis szűkületen túl történő tágítás nemcsak bakteriális, de mechanikai irritatív tényezőként is szerepel. A fiziológiás szűkület feltágítása a gyökértömés tömöríthetőségének elvesztését és a csatorna túltömését okozza [37]. A szakmai elvárásoknak az exstirpálás utáni munkahossz-mérés felel meg. Ezt a szabályt leginkább az egyetemeken dolgozók követik. Az exstirpálás utáni munkahossz-meghatározásnak számos előnye van. Például amennyiben a pulpaszövetet nem távolítjuk el, az élő pulpából származó vérzés, illetve maga a pulpaszövet is mind a radiológiai, mind az elektronikus készülékkel történő munkahossz-meghatározást zavarhatja. A kérdőívek feldolgozása során azt tapasztaltuk, hogy a radiológiai módszert alkalmazók közül a gyökérkezelés előtt készített alapröntgen felvételt csak a megkérdezettek kétharmada használja fel segítség gyanánt a becsült munkahossz meghatározásához. Miután a becsült munkahosszt csak az alapröntgen felvétel alapján lehet kiszámítani, az alapröntgen felvétel ezzel kapcsolatos figyelmen kívül hagyásának számos hátrányos következménye lehet. Az apicalis szűkület túltágítása, illetve a fertőzés periapicalis térbe való passzállásának elkerülése érdekében fontos, hogy a gyökércsatorna-tágító műszereket ne toljuk túl a foramen physiologicumon [35]. Erre már a tűs kontroll felvétel készítésekor is ügyelni kell, azaz a bemérő tű behelyezésének mértékét helyesen kell megbecsülni [6]. Ezt segíti elő az előzetes röntgen felvétel, melyet az ún. párhuzamos technikával kell készíteni [36]. Az így kapott alapröntgen felvételen látható kép közel mérethű (nagyítás mértéke kb. 10%). Az alapröntgen felvétel analízise segítségével a kezelőorvos természetesen nemcsak a munkahosszt képes megbecsülni, hanem tájékozódhat a gyökerek helyzetéről, alakjáról, az egyes gyökerekben található gyökér csatornák elhelyezkedéséről, számáról, tágasságáról, az esetleges periapicalis elváltozásról stb. [35]. Legtöbben az egyetemeken dolgozó fogorvosok kö-

38


zül használják fel a gyökérkezelés előtt készített alapröntgen felvételt a becsült munkahossz meghatározásához. A Konzerváló Fogászati Klinika oktatási anyagában egyértelműen szerepel, hogy a tűs kontroll során a gyökércsatorna-tágító műszert a becsült munkahosszban kell bevezetni a gyökércsatornába [38]. A becsült munkahossz méréséhez viszont az alapröntgen felvétel értékelése feltétlenül szükséges. A végleges munkahosszt akkor tartjuk megfelelőnek a tűs kontroll alapján, ha a felvételen a gyökércsatorna-tágító műszer vége a radiológiai csúcstól koronálisan átlagosan kb. 1 mm-re helyezkedik el [39]. Ennek oka, hogy ép gyökércsúcs esetén az apicalis szűkület a radiológiai csúcstól átlagosan 1 mm-re fekszik koronálisan [2]. A szakmai elvárásokat figyelembe véve [5] a vártnál jóval kevesebben, a megkérdezettek kb. fele nyilatko zott úgy, hogy a tűs kontroll során a becsült munka hosszt akkor tartja megfelelőnek, ha a röntgenfelvételen a gyökércsatorna-tágító műszer végének helyzete a radiológiai csúcshoz képest 0,5–1,5 mm-rel koronáli san van. A diplomaszerzés dátumától függetlenül, főként a nem egyetemeken dolgozó fogorvosok gondolják úgy, hogy akkor korrekt a munkahossz, ha a gyökércsatorna-tágító műszer vége a radiológiai csúcsig ér. Ez utóbbi szemlélet a foramen physiologicum feltágítását eredményezheti, annak minden káros következményével [37]. Miután az apex-bemérőkkel a foramen anatomicumot határozzuk meg [20, 21], a munkahossz viszont a foramen physiologicumig tart, az elektronikus bemé rővel kapott értéket korrigálni kell [40]. Ugyanakkor a válaszadók több mint egynegyede a foramen anatomicumig mért csatornahosszt tekinti végleges munkahossznak. Ennek az is oka lehet, hogy adataink szerint a felhasználók 67%-a nem tudta pontosan meghatározni, hogy az általuk használt apex-bemérő a foramen anatomicum vagy a foramen physiologicum helyét jelzi. Ugyancsak az apex-bemérők változó használatát mutatja, hogy az elektronikus módszert alkalmazók 36%-a nem a készülékek gyártói utasítása, hanem a gyakorlatban megszerzett egyéni tapasztalat alapján mérik a munkahosszt. A kapott eredmények alapján elmondható, hogy jelentős különbség van az egyetemen oktatott, valamint a klinikumban alkalmazott munkahossz-meghatározási gyakorlat között. A praktizáló fogorvosok jelentős része nem követi a szakma általános irányelveit. E megállapítás inkább a nem oktató intézetekben dolgozó fogorvosokra érvényes. A naprakész endodontiai tananyag elsajátításában elsősorban a közelmúltban végzettek járnak elöl. Úgy látszik, hogy a graduális képzés mellett az egyetemek által nyújtott postgraduális, illetve élethosszig tartó endodontiai vonatkozású képzés nem elég hatékony. Jelen felmérés értékét elsősorban ennek felismerésében látjuk. A feladat tehát adott: valamennyi korosztály szá-

mára hasznos és kívánatos az endodontiai továbbkép zés, és azt a képzőhelyeknek nagyobb eredményességgel, hatékonyabban kell segíteniük. Irodalom 1. Altman M, Seidberg BH, Langeland K: Apical root canal anatomy of human maxillary central incisors. Oral Surg 1970; 30: 694–699. 2. Burch JG, Hulen S: The relationship of the apical foramen to the anatomic apex of the tooth root. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972; 34: 262–268. 3. Csikány Cs, Fazekas Á: A TRIAUTO ZX gyökércsatorna hosszbe mérő, illetve tágító műszer használata az endodontiában. Fogorv Szle 2000; 93: 137–143. 4. Dunlap CA, Remeikis NA, BeGole EA, Rauschenberger CR: An in vivo evaluation of an electronic apex locator that uses the ratio method in vital and necrotic canals. J Endod 1998; 24 (1): 48–50. 5. ElAyouti A, Weiger R, Lost C: The ability of Root ZX apex locator to reduce the frequency of overestimated radiographic working length. J Endod 2002; 28: 116–119. 6. Fazekas Á, Ackermann G: A gyökércsatornahossz-meghatározás korrekciója a röntgeneltérés becslésével. Fogorv Szle 1996; 89: 375–383. 7. Fouad AF, Reid LC: Effect of using electronic apex locators on selected endodontic treatment parameters. J Endod 2000; 26: 364–367. 8. Ghani O, Visvisian C: Apical canal diameter in the first upper molar at various ages. J Endod 1999; 25: 689–691. 9. Hembrough JH, Weine FS, Pisano JV, Eskoz N: Accuracy of an electronic apex locator: a clinical evaluation in maxillary molars: J Endod 1993; 19(5): 242–246. 10. Hör D, Attin T: Die elektrische Längenbestimmung des Wurzelkanals. Endodontie 2001; 1: 39–56. 11. Jeffrey H, Franklin S, Jerome V, Norman E: Accuracy of an electronic apex locator: A clinical evaluation in maxillary molars. J Endod 1993; 242–246. 12. Jenkins JA, Walker WA, Schindler WG, Flores CM: An in vitro evaluation of the accuracy of the Root ZX in the presence of various irrigants. J Endod 2001; 27(3): 209–211. 13. Kaufman AZ, Keila S, Yoshpe M: Accuracy of a new apex locator: an in vitro study. Int Endod J 2002; 35: 186–192. 14. Kim-Park MA, Baughan LW, Ed M, Hartwell GR: Working length determination in palatal roots of maxillary molars. J Endod 2003; 1: 58–61. 15. Kobayashi C, Suda Hideaki: New electronic canal measuring device based on the ratio method. J Endod 1994; 20(3): 111–114. 16. Kuttler Y: Microscopic investigation of root apexes. J Am Dent Assoc 1955; 50: 544–552. 17. McDonald NJ, Hovland EJ: An evaluation of the apex locator Endocater. J Endod 1990; 16: 5–11. 18. Melius B, Jiang J, Zhu Q: Measurement of the distance between the minor foramen and the anatomic apex by digital and conventional radiography. J Endod 2002; 28(2): 125–126. 19. Olson AK, Goerig AC, Cavataio RE, Luciano J: The ability of the radiograph to determine the location of the apical foramen. Int Endod J 1991; 24: 28–35. 20. Ounsi HF, Naaman A: In vitro evaluation of the reliability of the Root ZX electronic apex locator. Int Endod J 1999; 32: 120–123. 21. Pagavino G, Pace R, Baccetti T: A SEM study of in vivo accuracy of the Root ZX electronic apex locator. J Endod 1998; 6: 438–441. 22. Pallarés A, Faus V: An in vivo comparative study of two apex locators. J Endod 1994; 12: 576–579. 23. Pratten DH, McDonald NJ: Comparison of radiographic and electronic working lengths. J Endod 1996; 22: 173–176. 24. Ricucci D: Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 1. Literature review. Int Endod J 1998; 31: 384–393. 25. Seltzer S, Soltanoff W, Smith J: Biologic aspects of endodontics. V. Periapical tissue reactions to root canal instrumentation beyond the apex and root canal fillings short of and beyond the apex. Oral Surg 1973; 36: 725–729.


26. Shabahang S, Goon WY, Gluskin AH: An in vivo evaluation of Root ZX electronic apex locator. J Endod 1996; 11: 616–618. 27. Sjögren U, Hägglund B, Sundqvist G, Wing K: Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endod 1990; 16: 498–504. 28. Stabholz A, Rotstein I, Torabinejad M: Effect of preflaring on tactile detection of the apical constriction. J Endod 1995; 2: 92–94. 29. Stein TJ, Corcoran JF: Radiographic ”working length” revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 74: 796–800. 30. Sunada I: New method for measuring the length of the root canal. J Dent Res 1962; 41: 375–387. 31. Suzuki K: Experimental study on iontophoresis. J Jpn Stomatol 1942; 16: 411–417. 32. Tinaz AC, Sevimli LS, Görgül G, Türköz EG: The effects of sodium hypochloride concentrations on the accuracy of an apex locating device. J Endod 2002; 3: 160–162. 33. Tselnik M, Baumgartner JC, Marshall JG: An evaluation of Root ZX and elements of diagnostics apex locators. J Endod 2005; 31: 507–509. 34. Vajrabhaya L, Tepmongkol P: Accuracy of apex locator. Endod Dent Traumatol 1997; 13: 180–182.

39

35. Van de Voorde HE, Molline I, Bjorndahl AM: Estimating endodontic ”working length” with paralleling radiographs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1969; 27: 106–110. 36. Veszprémi E, Iványi I: Az endodontia gyakorlata a SOTE Konzerváló Fogászati Klinikán 2. Trepanálás és a gyökércsatorna hosszá nak meghatározása. Magyar Fogorvos 1995; 31–32. 37. Veszprémi E, Iványi I: Az endodontia gyakorlata a SOTE Konzerváló Fogászati Klinikán. A gyökércsatorna preparálása, a step-back technika. Magyar Fogorvos 1996; 1: 20–22. 38. Walton RE, Torabinejad M: Access preparation and length determination. In Principles and practice of Endodontics. W.B. 3rd ed. Saunders Co. Philadelphia 2002; 200–205. 39. Weat JD, Roane JB, Goerig AC: Cleaning and shaping the root canal system. In: Cohen S, Burns RC (eds.): Pathways of the Pulp. 6th ed. St Louis, Mosby-Year Book Inc., 1994; 179–218. 40. Welk AR, Baumgartner JC, Marshall JG: An in vivo comparison of two frequency-based electronic apex locators. J Endod 2003; 8: 497–500. 41. Wu MK, Walton RE: Apical terminus location of root canal treatment procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 99–103.

Dr. Győrfi A, Dr. Süveges I, Dr. Iványi I, Dr. Fazekas Á: Determination of working length in general endodontic practice

Accurate determination of root canal length is essential for successful endodontic therapy. Two methods are generally accepted for working length measurements: radiographic length determination and by the means of electronic apex locators. The purpose of this study was to evaluate the working length determination habits of Hungarian dentists using a survey form containing 15 selective closed questions for data collection. The results indicate that 70% of the dentists preferred the radiographic method. 19% of the responders employ electronic apex locator. 21% of dentists relied on fingertip tactile sense or on the patient’s response. 44% of the responders determined the working length after pulp tissue removal. 22% of dentists make the measurements at the end of root canal instrumentation. 34% of the dentists disregard the evaluation of the preoperative radiographs for the estimated working length determination. The results suggest that whilst most of the general practitioners use the techniques currently taught in dental schools, a large proportion of them apply methods not accepted by contemporary dental profession. Key words: dental practice, endodontics, working length, radiographic working length determination, electronic apex locator


MEGHÍVÓ Az MFE Magyar Endodontiai Társaság és a Dento-Maxillo-Faciális-Radiológiai Szakosztály 2007. június 14–16. között tartja II. közös Kongresszusát Helyszín: Savoyai Kastélyszálló, Ráckeve

A Kongresszus szervezői: Semmelweis Egyetem Konzerváló Fogászati Klinika, Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati Klinika Röntgenosztálya A szervezőbizottság tagjai: Elnökök: Dr. Fazekas Árpád, Dr. Pataky Levente (id.) Titkár: Dr. Tóth Zsuzsanna Tagok: Dr. Martonffy Katalin, Dr. Koch Gyula, Dr. Gombos Ádám, Dr. Papp Petra, Dr. Plachtovics Márk A Kongresszus tudományos témái: Új anyagok és módszerek az endodontiában, gyökérkezelt fogak helyreállító protetikája, endodontiai mikrosebészet, endodontia és az implantológia kapcsolata, a fogbél és periodontium biológiája, endodontiai radiológia, számítógép-asszisztált képalkotó rendszerek, góckérdés és annak radiológiai értékelése, szabad témák. Az előadók témaválasztásánál bátorítjuk a klinikai gyakorlattal összefüggő témák prezentálását. A Kongresszus résztvevői között neves hazai és külföldi meghívott előadók szerepelnek. Tudományos program: előadások (10 perc), poszter-prezentáció A Kongresszus idején szakmai kiállítást is rendezünk. Részvételi díj: 2007. április 15. előtti befizetéssel: 20 000 Ft 2007. április 15. utáni, illetve helyszínen történő befizetéssel: 25 000 Ft Kísérőknek: 10 000 Ft Egyetemi hallgatóknak, rezidenseknek a szakmai programok látogatása térítésmentes A részvételi díj tartalmazza: a tudományos programokon való részvételt, a program- illetve absztraktfüzetet, a 2007. évi MET tagsági díjat, kávé- illetve teakuponokat a Kongresszus idejére*, a kiállítás megtekintését*, az esti állófogadást (június 14.)* * a kísérők díja is tartalmazza Az ünnepélyes bankettet június 15-én tartjuk. Ára: 8 000 Ft

41


Szállásdíjak a Kongresszus résztvevőinek: Szállodák

Savoyai Kastélyszálló Kék Duna Wellness Hotel * Laguna Panzió

1 ágyas szoba/éj 9 000 Ft 15 000 Ft



6 000 Ft

9 000 Ft

12 000 Ft

* Szállóvendégek ingyenesen vehetik igénybe a következő szolgáltatásokat: látvány- és úszómedence, pezsgőfürdő, szauna, gőzfürdő, Kneipp-kúrák, relaxációs szoba, pihenőszoba, teabár Szállás díja: a díjak magukba foglalják a reggelit, de nem tartalmazzák az idegenforgalmi adót. A korlátozott szobaszám miatt a szállásigények kielégítése a jelentkezés sorrendjében, személyenként egységesen 5000 Ft szobafoglalási díjelőleg befizetésével történik. Helyszíni regisztráció: június 14. 15:00 órától A Kongresszus megnyitása, állófogadás: június 14. 20:00 óra; Űnnepélyes bankett: június 15. 19:00 óra Helyszín: Savoyai Kastélyszálló A Kongresszus zárása: június 16. 12:00 óra A Kongresszuson való részvétel akkreditált pontértéke: 10 pont

Könyvismertetés

H. P. Müller:

Periodontology The Essentials (A parodontológia alapjai) Thieme Verlag, 2005 Ára: 44,95 EUR A parodontológián belül az elmúlt évtizedben rengeteg tudományos publikáció, illetve szakkönyv jelent meg, köszönhetően a relatív fiatal szakterület ugrásszerű fej lődésének. A jelenleg hozzáférhető irodalomban számos kiváló és átfogó szakkönyv áll az érdeklők rendelkezésére, melyek tartalmuknál fogva kitűnő segítséget nyújtanak mind a szakorvosok, mind pedig az egyete misták számára. Méretüknél és részletességüknél fogva azonban mindenképpen a parodontológiában elmélyülni vágyó olvasók számára ajánlottak. Müller könyve kitűnően kiegészíti a fent említett szakmai anyagot, lényegre törő, formailag illetve tartalmilag is jól kezelhető, kiválóan érthető, logikus felépítésű. A könyv tömörsége miatt ajánlható fogorvostan-hallgatóknak, dentál-higiénikusoknak, és hasznára válhat az általános fogászatban praktizáló fogorvosoknak is tudásuk felfrissítésében. Vázlatos szerkezete miatt lépésről lépésre, könnyen elsajátítható tudásanyag. A benne található 241 illusztráció (köztük sajnos a fényképek fekete-fehérek) is egyszerű és világos, a 33 táblázat pedig se-

gítséget nyújt mind a diagnosztikában, mind a kezelési terv elkészítésében. A könyv összesen 188 oldal terjedelemben 13 fejezetet tartalmaz, három részre tagolódik. Az első rész a betegség hátterével, a második a diagnosztikával, a harmadik pedig a terápiával foglal kozik. Az elmúlt évtizedben a parodontális sebészeten belül a regeneratív műtéti terápiák teret nyertek a reparatív módszerek mellett. Az implantátumok alkalmazása szerves részévé vált a terminális állapotba jutott parodontális betegek protetikai rehabilitációjának. A könyvben a szövetregeneráció nem kap akkora hangsúlyt, mint az indokolt lenne, az implantátumok alkalmazásáról pedig említést sem tesz. A könyv végén található irodalomjegyzék csak a legfontosabbakra szorítkozik, ám ezek a hivatkozások friss, naprakész irodalmi források. Egyre többet tudunk a parodontális betegségek hátteréről, és felismerhetünk bizonyos összefüggéseket, így ma már tudjuk, hogy nemcsak a parodontitis kórokában szerepelnek általános szervezeti betegségek, hanem a parodontitis is szerepet játszhat akár súlyos kórfolyamatok kialakulásában. A könyv széles réteghez szól, az általa nyújtott tudásanyag segíthet a korai diagnózis felállításában és a megfelelő terápia elvégzésében, mellyel a páciens egészségi állapotának egészén javítunk. Dr. Szilágyi Emese

42


Könyvismertetés

Péter Mihály:

Az erdélyi történelem csillagállása ebben az órában olyan, hogy beteljesednek az előre ördögien kitervelt nagy elfelejtések. Múltunk, sírjaink, hőseink, szakmai kiválóságaink teljes mértékű kisajátítása, a feledés szürke ködébe süllyesztése lassan befejeződik. A szerző, Péter Mihály, a nagynevű marosvásárhelyi orvosképző eminens professzora, az MTA tagja, megszállottan hisz a hagyomány nemzetmegtartó erejében. Megmutatni és megismertetni az internet „emlőjén” felnőtt medikus generációval az egykori chirurgusok, borbélyok és kovácsok közül kiemelkedő, tanulni, okulni és oktatni vágyó elhivatott elődök életét, sorsát,

magyarságuk és európaiasságuk nagyszerűségét. Ez a marosvásárhelyi orvos-történész legszebb hitvallása. Az erdélyi fogorvoslás történetéről, főleg annak magyar vonatkozásairól, önálló munka eddig nem jelent meg. A patinás borítású kötet régi könyvek, levéltári adatok, a Teleki téka bibliofil ritkaságai, családi irattárak és személyes emlékezések alapján 3 tárgykörrel kapcsolatban eddig még nem közölt, vagy kevésbé ismert tudománytörténeti adatokat igyekszik rögzíteni. Az első fejezet a XVI–XVIII. században, Erdélyben megjelent 13 magyar nyelvű orvosló könyv fogorvosi vonatkozásait tárja fel. Tanulmányozza az anatómiai, élettani és kórtani ismereteik színvonalát, az ajánlott gyógymódokat, orvosságokat és az előforduló szakkifejezéseket. A második fejezet 12 erdélyi származású, neves fogorvos életútját és tevékenységét mutatja be, akik jelentősen hozzájárultak a magyar és az egyetemes fogorvoslás fejlődéséhez, ugyanakkor közéleti és közművelődési tevékenységet is folytattak.

l. ábra. A kötet borító címoldala

2. ábra. A kötet hátsó borítólapja

Az erdélyi fogorvoslás történetéből Mentor Kiadó, Marosvásárhely

„A történelem nem mögöttünk van, mi a történelemben állunk!” Illyés Gyula

43


A kötet harmadik fejezete a fogorvostudomány magyar nyelvű oktatásával foglalkozik. Annak román vonatkozásait már többen is megírták. A fogorvostudomány egyetemi színtű oktatása a jelenlegi Románia területén 1890-ben a kolozsvári Ferenc József Tudományegyetemen kezdődött. Bemutatásra kerülnek a kezdeti nehézségek, az oktatás úttörői, a Fogászati Klinika megalapításának körülményei, valamint az 1919-es főhatalomváltás következményei. Ismerteti az 1940–45ös periódus tanügyi eseményeit, a Bolyai Tudományegyetem megalakulását, majd az Orvosi Kar Marosvásárhelyre való áttelepedését. Ezt követően a fogorvostudomány oktatása marosvásárhelyi szakaszának fontosabb eseményeiről nyújt áttekintést, melyek közül az alábbiakat emeljük ki: • A Fogászati Klinika létrehozása; • az 1948-as tanügyi reform és a fogorvos-tudományi karok országos szinten történő beindítása; • 1951-ben e karok két központba való összevonása; a marosvásárhelyi fogorvostan-hallgatók Kolozsvárra helyezése; • a posztgraduális fogorvosképzés; • 1960-ban a kar újraindítása; 1962-ben az addig magyar nyelven folyó oktatás kétnyelvűvé tétele; • a magyar nyelvű oktatás helyzetének alakulása; • a főbb fogorvosi klinikák története; • az orvostudomány doktora cím elnyerésének lehetőségei. Végül egy rövid alfejezet bemutatja a magyar nyelvű vagy magyar nyelven is közlő 1919–1940 között Erdélyben megjelent fogorvosi szakfolyóiratokat. Minden fejezet és alfejezet végén a legfontosabb adatokat tartalmazó irodalomjegyzék található, ami további kutatások kiinduló pontjául is szolgálhat. A függelék számos figyelemre méltó adattal egészíti ki a kötetet. Itt megtalálható a marosvásárhelyi Fog-

orvostudományi Kar tanszemélyzete által írt jegyzetek, tankönyvek, szakkönyvek jegyzéke, a tanrend, 27 oktató életrajza, az abszolvensek évenkénti névsora, valamint román és angol nyelvű összefoglaló. A kötet terjedelme 250 oldal. Ehhez járul még 50 fehér-fekete ábra (a XVI–XVIII. századi könyvek címlapjának és levéltári iratoknak archív felvételei, valamint 5 fénykép a fogászati klinikákról). Angol és román nyelvű összefoglaló valamint egy értékes névmutató zárja a kötetet. Az értékes belbecsen túl a külcsín, a kiváló minőségű reprodukciók, a marosvásárhelyi Mentor Kiadó igényességét dicsérik. Dr. Kapronczay Károly, a Semmelweis Orvostörté neti Múzeum Könyvtár és Levéltár főigazgatója a kötet Előszavában ezekkel a sorokkal zárja méltatását: „…Péter Mihály professzor kiemelkedő színvonalú munkája most nemcsak a múlt jeles könyveinek elemzésével egészítheti ki (az „anyaország” fogorvosképzésének vázlatát n. n.), hanem hozzáadta Erdély fogorvoslásának 1920 utáni történetét, nyomon követve nemcsak a képzés alakulását, színvonalának értékelését, hanem elénk tárva az eddigi nagy hiányt, a kolozs vári és marosvásárhelyi fogorvosi iskolák működését, reményt ébresztve arra, hogy egyszer megszületik az egységes magyar orvostörténelem monográfiája.” Régmúlt, az alig eltelt fél évszázad és a bármikor történelemmé halványuló jelen dokumentumai szólnak a mának. Akinek erre fogadókészsége van, tudja, hogy felbecsülhetetlen értéket tart a kezében. A sorok és adatok mögött ott rejtőznek a jövőnek szóló üzenetek. A történelem szikéjével lehasított Erdélyországban ezt az intő szót Kosztolányi fogalmazza meg markánsan: „…erős várunk nekünk az anyanyelv”. Dr. Matekovits György Dr. Bánóczy Jolán

HÍREK A Debreceni Egyetem Fogorvostudományi Kar a DAB Stomatológiai Munkabizottságával és az MFE Északkelet-Magyarországi Szakcsoportjával közösen 2006. november 17-én Nyíregyházán tudományos továbbképző ülést tartott. Az alábbi előadások hangzottak el: 1. Prof. dr. Márton Ildikó: A kemény foganyaghiány pótlásának lehetőségei 2. Dr. Lampé István: Rögzített titán fogpótlások illeszkedésének jellemzői 3. Dr. Alberth Márta: Candida a gyermekfogászatban 4. Dr. Varga István: Az ínyrecesszió komplex kezelésének terápiája 5. Dr. D. Tóth Etelka: A kálvária csontgraft alkalmazása a fogmeder-nyúlvány augmentációjában Dr. Kelentey Barna a DAB Stomatológiai Munkabizottság titkára

44


Beszámoló az ORCA (European Organisation for Caries Research) 53. kongresszusáról 2006. július 5-8. Glasgow, Nagy-Britannia Skócia, Glasgow adott otthont idén az ORCA 53. éves kongresszusának. Dr. Andrew Hall és csapata sikeresen hangolta össze a tudományos programokat a kellemes hangulatú társasági eseményekkel. A caries kutatásban kiemelkedő eredményeket felmutató tudósnak kiírt ORCA-Zsolnay díjat évente az ORCA elnöke az ünnepélyes megnyitón adja át. Tudo mányos munkássága elismeréséül 2006 díjazottja Brian Clarkson, a Michigan Egyetem professzora. A fogzománc és a gyökéri dentin de- és remineralizációs folyamatainak tanulmányozásában és a dentin-pulpa komp lex caries hatására történő változásainak követésében elért eredményeit ítélte e komoly elismerésre méltónak a nevezéseket mérlegelő, az előző díjazottakból álló bizottság. A díj, a pécsi Zsolnay gyár egyedi kivitelezésű remeke, idén is egy gyönyörűen díszített falitál volt. A tudományos üléseket két párhuzamos szekcióban, az ORCA hagyományainak megfelelő poszter prezentációs rendszerben szervezték. Az előzetesen kiállított posztereket szekciónként adott ideig tanulmányozni le het, és rögtön van lehetőség megbeszélést is folytatni a poszter mellett álló szerzővel. Ezután, előre megha tározott menetrend szerint a szerzők két perces, vetí téssel illusztrált összefoglalása következik, amit vitára bocsátanak. A szekciók munkáját nagy érdeklődés, élénk diszkusszió kísérte, amely már megszokott e társaság kongresszusain. 150 poszter szerepelt a programban fluorid, de-remineralizáció, erózió, klinikai vizs gálatok, epidemiológia, diagnosztika, mikrobiológia/ dentális plakk, témakörökben. Magyarországról a következő poszter előadás hang zott el: • M. Radnai, I. Gorzó, N. Heffter, E. Urbán, J. Eller, T. Novák, A. Pál: Does Pregnancy Influence the Caries Status of Women in South-East Hungary?

Hazánkat a következő prezentációban is képviselték: • M. Székely, Z. Fazakas, V. Balogh-Samarghitan, J. Bánóczy: Urinary Fluoride Excretion after Milk and Tea Consumption in Young Adults. A kongresszust megelőzően került sor az ORCA vezetőségi ülésére e sorok írójának is a részvételével. Ugyancsak a kongresszuson került sor az évi rendszeres közgyűlésre. Ekkor hangoztak el a vezetőség tagjainak beszámolói, és a tagság értesült az aktuális eseményekről is. 2006-ban újabb 5-éves együttműködési szerződést írt alá a pécsi Zsolnay Manufaktúra az ORCA-val. A tavalyi kongresszus (Indianapolis) értékelése, pénzügyi elszámolása után, a 2006. novemberi Japánban, Nagoya-ban tartandó 2 napos szimpózium rendezője, prof. H. Nakagaki számolt be az előkészületekről. A Caries Research szerkesztője ismertette a benyújtott közlemények elfogadási arányát, a megjelenésig az átfutási idő alakulását. A benyújtott kéziratok nagy számára való tekintettel a bírálók száma kiegészült. Nagy könnyebbséget jelent az elektronikus benyújtási lehetőség. A Caries Research impact factor-a 2005-ben 1.72 volt. A 333 fős ORCA tagságához 27-en szeretnének csat lakozni. A bevezető tagság max. három évig tart, feltétele, hogy a kérelmet két elismert cariológus is támogassa. Rendes taggá az válhat, aki 3 közleményt jelentett már meg, vagy annak a közlésre való elfogadását igazolni tudja, és felvételét megszavazzák. Döntés született egy ifjúsági díj megalapításáról, melynek odaítélése a kongresszusi poszter-előadás alapján történik majd. Kongresszusi előzetest tartott Dr. Kim Ekstrand, aki 2007-ben az 54. ORCA kongresszus házigazdája. A helyszín Helsingör (Dánia) lesz, az abstractok beérkezési határideje 2007. január 8. Dr. Tóth Zsuzsanna

Fogorvosi Szemle. Stomatologia Hungarica. Alapította: Dr. Körmöczi Zoltán 1908-ban évfolyam 1. sz február

Recommend Documents