Fogorvosi Szemle. Stomatologia Hungarica TARTALOM. 99. évfolyam 4. sz augusztus. Dr. Fejérdy Pál. Dr. Hermann Péter

Fogorvosi Szemle Stomatologia Hungarica A MAGYAR FOGORVOSOK EGYESÜLETÉNEK HIVATALOS KÖZLÖNYE Alapította: Dr. Körmöczi Zoltán 1908-ban

99. évfolyam 4. sz. 2006. augusztus

TARTALOM

Főszerkesztő:

Dr. Fejérdy Pál Szerkesztő:

Dr. Hermann Péter A szerkesztőbizottság tagjai: Dr Bánóczy Jolán, Dr. Fábián Tibor, Dr. Fazekas András, Dr. Fazekas Árpád, Dr. Gera István, Dr. Gyenes Vilmos, Dr. Hidasi Gyula , Dr. Keszthelyi Gusztáv, Dr. Kocsis S. Gábor, Dr. Mari Albert, Dr. Nagy Gábor, Dr. Orosz Mihály, Dr. Márton Ildikó, Dr. Szabó György, Dr. Szabó Gyula, Dr. Tarján Ildikó, Dr. Vágó Péter, Dr. Zelles Tivadar

Szerkesztőség: 1088 Budapest, Mikszáth K. tér 5. Fogpótlástani Klinika Telefon/fax: 317-1094

Kiadja: a Magyar Fogorvosok Egyesülete Megrendelhető a Magyar Fogorvosok Egyesülete Titkárságán 1088 Budapest, Szentkirályi u. 40. Előfizethető továbbá átutalással a Magyar Fogorvosok Egyesülete 11708001-20025782 sz. bankszámlájára is. Terjesztéssel kapcsolatos reklamáció, információ: Tel.: 317-1622, fax/tel.: 317-1094 Külföldiek számára megrendelhető a terjesztőnél, a Magyar Posta Rt. Levél- és Hírlapüzletági Igazgatóságnál (1846 Budapest, Pf. 863), a Hírlapelőfizetési Irodákban (HELÍR) Budapest, XIII. Lehel út 10/a; levélcím: 1900 Budapest, és vidéken a postahivatalokban, előfizethető továbbá átutalással a Magyar Posta Rt. Levél- és Hírlapüzletági Igazgatóság 119911011-02102799 sz. bankszámlájára is. Terjesztéssel kapcsolatos reklamáció, információ külföldi előfizetők számára tel. (Budapestről): 06-80-444-444 (rádiótelefonról nem hívható) tel. (Pestről): 06-80-444-444 (rádiótelefonon nem hívható); telefon (vidékről): 270-227; fax: 270-4894; A példányonkénti eladási ára 500 Ft. Index: 25 292 HU-ISSN 0015-5314

Nyomta az Argumentum Kiadó Nyomdaüzeme

Dr. Nagy Judit, Dr. Iványi Béla, Dr. Sonkodi István Merkel-sejtes carcinoma

135

Nyomdai korrektúrajelek

140

Dr. Szűcs Attila, Dr. Divinyi Tamás, Dr. Lőrincz Ádám Fogászati implantátumok mechanikai feszültségátadásának biomechanikai vizsgálata végeselemes analízissel. Irodalmi áttekintés I. rész 141 Szerzőink figyelmébe

148

Dr. Barabás József, Dr. Suba Zsuzsanna, Dr. Szabó György, Dr. Ujpál Márta Melanoma malignum metastásisok a szájüregben

149

Dr. Győrfi Adrienne, dr. Fazekas Árpád A munkahossz meghatározásának problematikája a gyökérkezelés során. Összefoglaló referátum

153

Hírek

152

Dr. Nemes Judit, Dr. Redl Pál, Dr. Boda Róbert, Dr. Márton Ildikó Szájüregi laphámrákok az északkelet-magyarországi régióban I.

161

könyvismertetés

167

Dr. Bogdán Sándor, Dr. Huszár Tamás, Dr. Joób Fancsaly Árpád, Dr. Németh Zsolt, Dr. Pataky Levente, Dr. Barabás József A canalis mandibulae lefutásának variációi és azok klinikai jelentősége

169

Árkövy Kongresszusi tájékoztató

174

Meghívó a Magyar Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Társaság Kongresszusára

176

F OGORVOSI SZEMLE n 99. évf. 4. sz. 2006. 135–139.

Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Fogászati és Szájsebészeti Klinika* Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Pathologiai Intézet**

Merkel-sejtes carcinoma Dr. Nagy Judit*, Dr. Iványi Béla**, Dr. Sonkodi István*

A szerzők az esetismertetés kapcsán egy ritka előfordulású, neuroendokrin eredetű, rosszindulatú daganat, a Merkelsejtes carcinoma bemutatását tűzték ki célul. A Szegedi Tudományegyetem Fogászati és Szájsebészeti Klinika új betegforgalma 1970 és 2004 között 158 056 volt, ebből az Orális Medicina Részlegre 23 807 beteget utaltak be. Ebből egy esetben volt Merkel-sejtes carcinoma a szövettani diagnózis. A tumort ritka előfordulása mellett agresszív viselkedése jellemzi, korán jelentkezik lokális recidíva, regionális vagy távoli áttét. A 79 éves nőbeteg felső ajakon megjelent Merkel-sejtes carcinomáját cryosebészi módszerrel kezelték a szerzők. A hároméves követési időszakban a betegnél helyi recidívát, regionális és távoli áttétet nem észleltek. Hét évvel később egy második, tonsillaris eredetű Merkel-sejtes carcinoma jelent meg a betegnél a mesopharynx területén. Ez a körülmény tovább növelte az eset raritását. A klinikai, szövettani, immunhisztokémiai és genetikai vizsgálatok eredményei alapján a később megjelent daganatot a genetikailag módosult mező második daganatának, ún. „second field tumour”-nak tartják a szerzők. Kulcsszavak: Merkel-sejtes carcinoma, cryosebészet, immunhisztokémia, differenciáldiagnózis

Bevezetés A Merkel-sejtes carcinoma (Merkel cell carcinoma – Mcc) ritka, rosszindulatú, neuroendokrin eredetű daganat. Leggyakrabban napnak kitett bőrön jelentkezik, így a fej-nyak régióban és a végtagokon [2, 9, 12, 14]. Előfordulása a szájüregben és az ajakon igen ritka [14, 26]. A hazai stomatológiai irodalomban Mcc-át eddig nem közöltek. A Mcc agresszív viselkedésű daganat, gyakran és korán alakul ki lokális recidíva, regionális vagy távoli metastasis [11, 13, 18]. Jelen közleményünkben egy a felső ajak bőrében megjelent Mcc-ról számolunk be. A daganat cryosebészi kezelése után hét évvel helyi recidíva nélkül újabb Mcc-t diagnosztizáltak a mesopharynx területén. Ez a Mcc ritka előfordulása mellett további kérdéseket vet fel a daganatok klinikai-onkológiai viselkedésével kapcsolatban. Esetismertetés 79 éves nőbeteg azzal a panasszal kereste fel a Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Fogászati és Szájsebészeti Klinikájának Orális Medicina osztályát, hogy a felső ajak bőrén panaszt, fájdalÉrkezett: 2005. október 7. Elfogadva: 2006. január 17.

mat nem okozó, esztétikailag zavaró elváltozást észlelt (1a. ábra). Klinikai vizsgálattal a felső ajak feletti bőr bal oldalán egy 2-3 cm átmérőjű, tömött tapintatú, körülhatárolt, a környezetből kiemelkedő, erythémás, teleangiectásiás felszínű daganat volt megfigyelhető, melyet T2N0M0 stádiumba soroltunk be [23, 24]. Regionális nyirokcsomóduzzanatot nem tapintottunk. A beteg a javasolt sebészi eltávolításba és sugárterápiába nem egyezett bele. Ezért a daganat kezelését cryo sebészeti (Erbokryo OP) módszerrel végeztük. A daganatsejt-szóródás elkerülésére a próbakimetszés cryofixált állapotban történt. Ezután a kezelést cryoszondás és cryospray-módszerrel folytattuk [23]. A fénymikroszkópos és az immunhisztokémiai eredmények alapján az ajak daganata Mcc volt. A daganat regionális és távoli áttétképzési hajlama miatt további vizsgálatokat végeztünk, de a röntgenlelet alapján a csontmetastasis kialakulását kizárhattuk, és távoli metastasis jelenléte sem volt igazolható. Ezt követően a beteget kéthavonta ellenőriztük másfél évig, majd félévenként újabb másfél évig. A három év alatt a beteg rendszeres ellenőrzése során daganat- és tünetmentességet állapítottunk meg (1b. ábra). Ezt követően a beteg a legközelebbi kiírt ellenőrzésen nem jelent meg. Utólagos keresés alapján megtudtuk,

136

F OGORVOSI SZEMLE n 99. évf. 4. sz. 2006.

1a. ábra. A felső ajak felett a bőrben kialakult Merkel-sejtes carcinoma

1b. ábra. Gyógyult állapot a Merkel-sejtes carcinoma cryosebészi terápiája után (1 év)

2. ábra. Ajak: Merkel-sejtes carcinoma a) A dermist anaplasiás, kereksejtes tumor szűri be. Hematoxilineozin; 40x. b) A daganatsejtek cytoplasmájában citokeratin 20-ellenes savóval diffúz pettyezett festődés; 40x.

3. ábra. Tonsilla: rosszul differenciált carcinoma a) Anaplasiás, kereksejtes tumor a hám alatt. A cytologiai sajátosságok az ajak Merkel-sejtes daganatára emlékeztetnek. Hematoxilin-eozin; 20x. b) A daganatsejtek cytoplasmájában citokeratin 20-ellenes savóval gócos, néhol pettyezett jellegű festődés; 20x.


hogy a beteget hét évvel az általunk alkalmazott cryoterápia után, 86 éves korában a Kecskeméti Kórház Fülorr- gégészeti osztályán operálták a mesopharynx tonsillaris eredetű daganata miatt. A kiindulási helyen (felső ajak) recidívát nem írtak le. A műtétet a rossz általános állapot és az idős kor ellenére a nagy térfoglaló tumor és a következményes fulladásos panaszok abszolút indikálták. Ennek megfelelően a sebészi beavatkozás palliatív célból történt. A tonsillaris tumor fénymikroszkópos vizsgálata neuroendokrin tulajdonsággal rendelkező anaplasticus carcinomát mutatott (3. ábra). A később elvégzett immunhisztokémiai vizsgálatok alapján a tonsillából származó daganatszövet morfológiailag hasonlított a korábban az ajakon észlelt Mcc-hoz. Arra a kérdésre, hogy a később megjelent tonsillaris tumor a felső ajak daganatának metastasisa, vagy új primer daganat, genetikai vizsgáló módszerek segítségével kaptuk meg a választ. A klinikai és a genetikai vizsgálatok a metastasis lehetőségét kizárták. A genetikai vizsgálat eredménye alapján a tonsillában megjelenő tumort a genetikailag módosult mező második tumoraként (ún. „second field tumour”) határoztuk meg [21]. A beteg a műtétet követő 20. napon, otthonában halt meg. A halotti bizonylatban a mesopharyngealis tumor mellett halálokként heveny keringési és légzési elégtelenséget tüntetett fel a családorvos. Megbeszélés A Merkel-sejtet 1875-ben írta le Friedrich Sigmund Merkel. A sejtek ectodermalis eredetűek, így a bőrben, a körömben és az oralis mucosában is megtalálhatók [7, 26]. A Merkel-sejt felelős egy ritka, rosszindulatú daganat – a Merkel-sejtes carcinoma – kialakulásáért, melyet Toker [25] írt le először 1972-ben. A Mcc klinikai képe változó. A bőrben kialakuló Mcc gyakran körülírt, a felszínből kiemelkedő, domború, jól körülhatárolt, de fájdalmatlan tumorként jelentkezik először. Mély rózsaszín, vörös vagy kék színű, felszíne gyakran erythémás, teleangiectásiás [10, 12, 26]. Egyes szerzők [15, 19] a daganat lassú növekedését írják le. Ez a növekedés a későbbiekben felgyorsulhat. Ennek megfelelően más szerzők gyors növekedésű daganatként jellemzik [2, 10, 27] a Mcc-t. A Mcc ritka előfordulású daganat. Klinikánkon 1970– 2004 között 158 056 új beteg jelentkezett, közülük 23 807 beteget az Orális Medicina Részlegre irányítottak. Eb ből 4621 esetben rosszindulatú daganatot diagnoszti záltunk. A 34 év alatt egy betegnél volt a diagnózis Mcc. A daganat lokalizációját tekintve leggyakrabban bőrben: a fej-nyak tájékon és a végtagokon alakul ki [2, 12, 14]. Hitchcock és mtsai [9] 400 Mcc esetét vizsgálva a következő előfordulási sorrendet figyelték meg: fej-nyak régió (48,9%), alsó végtag (30,2%), felső végtag (15,6%), törzs (3,8%). Ennek a vizsgálatnak az eredményei alapján az esetek közel felében a Mcc a fej-nyak régióban

137

jelenik meg. Pitale és mtsai [14] vizsgálata alapján a fejnyaki Mcc-k 9%-a fordul elő az ajakon vagy periorálisan. Vigneswaren és mtsai [26] tíz olyan Mcc-ról számoltak be, mely ajakon fordult elő, ebből csupán két esetben jelent meg a daganat a felső ajakon. Az általunk kezelt Mcc a leggyakoribb lokalizációs csoportnak megfelelően a fej-nyak régióban, a felső ajak körében alakult ki. Több szerző [5, 6, 8, 26] fontos etiológiai tényezőnek tartja a daganat kialakulásában a napsugárzást, az UVsugárzást. Ezt a megfigyelést az is alátámasztja, miszerint a Mcc gyakran más, bőrön kialakuló praecarcinomás elváltozással, malignus daganattal együtt jelentkezik, így keratosis actinica, laphámrák, melanoma malignum és basalioma szinkron vagy metakron előfordulását is leírták [3, 6, 8]. A napsugárzás etiológiai szerepét a betegünk anamnézise is igazolta, mert elmondása szerint hosszú éveken keresztül mezőgazdasági munkát végzett. A Mcc nagyon agresszív viselkedésű daganat. Nagy százalékban fordul elő lokális recidíva, regionális nyirokcsomó-áttét vagy távoli metastasis. Ezek előfordulását a legtöbb szerző a primer daganat diagnosztizálását követő két éven belüli időpontban írja le. Meland és Jack son [11] 91 Mcc-t vizsgálva az esetek 35%-ában figyelt meg lokális recidívát, 41%-ában regionális nyirokcsomómetastasist, 18%-ában távoli áttétet. Murphy és mtsai [13] ennél is gyakoribb lokális recidívát (40%), regionális nyirokcsomó-metastasist (55%), valamint távoli áttétet (36, 3%) írtak le. Shaw és Rumbell [18] pedig 67%-ban figyeltek meg lokális recidívát, amit rossz prognosztikai jelnek tartanak. A távoli szervekbe adott áttét leggyakrabban a májban, a csontban, az agyban, a tüdőben és a bőrben jelenik meg [16]. Az általunk diagnosztizált és kezelt primer daganat cryoterápiáját követően a rendszeres kontrollt három éven keresztül végeztük. Ez idő alatt sem lokális recidívát, sem regionális- nyirokcsomó-áttétet nem tapasztaltunk, a beteg tünetmentes volt. Az irodalomban leírt agresszív viselkedésnek ellentmond az általunk diagnosztizált és kezelt Mcc. A pontos diagnózis felállításában első lépés a fénymikroszkópos vizsgálat, melynek eredménye a felső ajak tumoránál a következő: a daganatszövet a dermisben helyezkedik el, az epidermistől élesen elhatárolódik (2a. ábra). A tumorsejtek kötegeket képeznek, monomorphak, anaplásiásak, a sejtmag kerek, a chromatinállomány finoman pettyezett. A sejtmagvacska kicsi; egy sejtmagban gyakran két-három sejtmagvacska látható. A citoplazma gyér. A mitózisszám magas (6-10 osztódás/nagy nagyítás). A kórszövettani vizsgálat során csak hematoxilin-eozinos festéssel gyakran nehezen különböztethető meg a Mcc a malignus lymphomától, az amelanotikus melanomától, a kis sejtes tüdőcarcinoma metastasisától [12, 26]. Éppen ezért ma már elengedhetetlennek tartják a fénymikroszkópos diagnózis mellett az immunhisztokémiai

138


vizsgálatot. A neuroendokrin daganatok közül a Mcc immunhisztokémiai képére a paranuclearisan pettyezett citokeratin 20-pozitivitás jellemző [17, 26]. A mi esetünkben az immunhisztokémiai vizsgálat citokeratin 20 savóval paranuclearis pettyezett pozitivitást mutatott (2/b. ábra), a daganatsejtek chromogranin savóval is reagáltak. A synaptophysin, a TTF-1 (tüdőrák marker), a HMB-45 (melanoma marker), valamint a lymphoma-markerek negatívak voltak. Esetünkben a fénymikroszkópos és a később elvégzett immunhisztokémiai vizsgálat azt igazolta, hogy mind a felső ajak, mind a tonsilla palatina daganata (3a, b. ábra) a ritka előfordulású Mcc. A primeren a felső ajakon észlelt bőrdaganat szokatlan klinikai-biológiai viselkedése miatt a fénymikroszkópos és az immunhisztokémiai eredményeken túl genetikai módszerrel is kiegészítettük a klinikai és a szövettani eredményeket. A hét évvel később kialakult tonsillaris tumor késői megjelenését feltehetően a cryosebészeti kezeléssel kiváltott immunológiai válasz magyarázhatja [1, 22, 23]. A daganatok klinikopathológiájának megfelelően mind a két tumor elhelyezkedése (ajak-tonsilla), mind a két daganat megjelenése között eltelt idő megkérdőjelezi a metastasis lehetőségét. A genetikai vizsgálat eredménye alátámasztotta a klinikai álláspontot, mely szerint a tonsillaris tumor nem metastasis. A két daganatos szövet genetikai állományának nagy százalékú egyezése miatt azonban az új primer tumor lehetőségét is kizártuk. Így a klinikai, az immunhisztokémiai és a genetikai vizsgálat alapján az időben később megjelenő daganatot a genetikailag módosult mező második daganatának, ún. „second field tumour”-nak tartjuk [21]. Differenciáldiagnosztikailag a fej-nyak régióban, perioralisan kialakult Mcc esetében basalioma, melanoma malignum, laphámrák jön szóba [20], míg intraoralis elhelyezkedésű daganat esetén gondolni kell pyogen granulomára, óriássejtes epulisra és fibromára is [4, 17]. A felső ajak Mcc-jának diagnosztizálásakor több kórkép szóba került differenciáldiagnosztikai szempontból. A klinikai diagnózis felállításakor kezdetben az elváltozást laphámráknak ítéltük, de a keratoacanthoma és a granuloma pyogenicum diagnózisának a lehetőségét sem zártuk ki. Mcc-ra az extrém ritka előfordulása miatt nem gondoltunk. A praecancerosisok közül a keratoacanthoma klinikai képe hasonlít leginkább az általunk vizsgált és kezelt tumor klinikai képéhez. A keratoacanthomára utaló centralis szaruképlet azonban hiányzott. A szóba jöhető granuloma pyogenicum esetében a gyakori spontán vérzés miatt panaszkodnak a betegek. A daganat ilyen jellegű panaszt nem okozott. Így első lépésben klinikai diagnózisként a laphámrákot határoztuk meg, mivel előfordulása jóval gyakoribb a szájüregi daganatok esetében, mint a Mcc előfordulása. A Mcc terápiájában valamennyi szerző [5, 9, 11, 17, 18, 19, 20, 26] az első választandó eljárásként a primer daganat széles sebészi excisióját javasolja. A pri-

mer daganat eltávolítása mellett egyes szerzők [18, 20] a radikális nyaki dissectiót feltétlenül ajánlják, mások [5] csak abban az esetben, ha a regionális nyirokcsomók érintettségének a gyanúja áll fenn. A daganat sugárérzékenysége miatt a sugárterápia bizonyos esetekben indokolt lehet mind kiegészítő, mind palliatív terápiaként is. Több szerző [4, 9, 10, 18, 20] javasolja a sebészi eltávolítás utáni kiegészítő sugárkezelést adjuváns kezelésként. A daganat kemoszenzitív tulajdonsága ugyan igazolt, de a kemoterápia alkalmazását a Mcc kezelésében csak kevés szerző [16] ajánlja. Egyrészt csak palliatív terápiaként, amikor a daganat lokális sebészi eltávolítására nincs lehetőség, másrészt idős, legyengült betegeknél, vagy távoli metastasis kialakulása [4] esetén. A primer daganat kemoterápiás ellátását több szerző [10, 18] nem tartja megfelelően hatásosnak. A betegünk esetében első választandó terápiaként a sebészi eltávolítás mellett döntöttünk, azonban a beteg ezt visszautasította, és a sugárterápiát mint alternatív kezelést sem fogadta el. Ezért a primer daganat eltávolítását cryosebészi módszerrel végeztük. Ez ideig Mcc cryosebészi kezeléséről sem a hazai, sem a külföldi irodalomban közlemény nem jelent meg. Az idős, cardiorespiratoricus betegségben szenvedő beteg (rizikóbeteg) esetében azért is volt előnyös a döntés, mert ez a módszer terheli meg legkevésbé a beteget és a szervezetet, valamint nem jár daganatsejt-szóródással, maradéktumor vagy recidíva esetén pedig akkor is megismételhető, amikor már egyéb kezelési módok (sebészi, sugár-, kemoterápia) okozta szövődmények nem teszik lehetővé az újabb beavatkozást [23]. Esetünkben az is a cryosebészi kezelés mellett szólt, hogy így a felső ajak funkcionális stabilitása is megmarad, és a kozmetikai eredmény is jobb, mint a nagyobb szöveti feláldozással járó sebészi kezelésé. Irodalom 1. Ablin RJ: Handbook of cryosurgery. Marcel Dekker, Inc, New York, 1980. 2. Altman K, Mahaffey PJ: Merkel cell carcinoma. Int J Oral Maxillofac Surg 1992; 21: 28–30. 3. Arcas A, Bescos S, Hueto JA et al: Merkel cell tumor: Report of case. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 1200–1203. 4. Bellome J, Bays DR: Merkel cell carcinoma of the ear: Report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56: 984–988. 5. Goepfert H, Remmler D, Silva E, Wheeler B: Merkel cell carcinoma (endocrine carcinoma of the skin) of the head and neck. Arch Otola ryngol 1984; 110: 707–712. 6. Gomez LG, Di Maio S, Silva E, Mackay B: Association between neuroendocrine (Merkel cell) carcinoma and squamous carcinoma of the skin. Am J Surg Pathol 1983; 7: 171–177. 7. Hashimoto K: The ultrastructure of the skin of human embryos. X. Merkel tactile cells in the skin and nails. J Anat 1972; 111: 99–120. 8. Heenan P, Cole J, Spagnolo D: Primary cutaneous neuroendocrine carcinoma (Merkel cell tumor): an adnexal epithelial neoplasm. Am J Dermatopathol 1990; 12: 7– 16. 9. Hitchcock CL, Bland KI, L aney RG, Franzini D, Harris B, Copeland EM: Neuroendocrine (Merkel cell) carcinoma of the skin. Its natural history, diagnosis and treatment. Ann Surg 1988; 207: 201–207.


10. Longo F, Califano L, Mangone GM, Errico ME: Neuroendocrine (Merkel cell) carcinoma of the oral mucosa: report of a case with immunohistochemical study and review of the literature. J Oral Pathol Med 1999; 28: 88–91. 11. Meland NB, Jackson IT: Merkel cell tumor: diagnosis, prognosis and management. Plast Reconstr Surg 1986; 77: 632–638. 12. Mir R, Sciubba J, Bhuiya T, Blomquist K, Zelig D, Friedman E: Merkel cell carcinoma arising in the oral mucosa. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988; 65: 71–75. 13. Murphy Jr R, Li JK, Mincer FK, Strauch B: Trabecular (neuroendocrine) carcinoma of the skin. Report of four cases and review of literature. NY State J Med 1990; 90: 35–38. 14. Pitale M, Sessions RB, Husain S: An analysis of prognostic factors in cutaneous neuroendocrine carcinoma. Laryngoscope 1992; 102: 244–249. 15. Ratner D, Nelson BR, Brown MD et al: Merkel cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 143–156. 16. Rice RD, Chonkich GD, Thompson KS et al: Merkel cell tumor of the head and neck: Five new cases with literature review. Arch Oto laryngol Head Neck Surg 1993; 119: 782–786. 17. Schmidt-Westhausen A, Reichert PA, Gross UM: Gingival metastasis of Merkel cell carcinoma: a case report. J Oral Pathol Med 1996; 25: 44–47. 18. Shaw JHF, Rumball E: Merkel cell tumour: clinical behaviour and treatment. Br J Surg 1991; 78: 138–142.

139

19. Sibley RK, Dehner LP, Rosai J: Primary neuroendocrine (Merkel cell?) carcinoma of the skin. I. A clinicopathologic and ultrastructural study of 43 cases. Am J Surg Pathol 1985; 9: 95–108. 20. Silva EG, Mackay B, Goepfert H, Burgess MA, Fields RS: Endocrine carcinoma of the skin (Merkel cell carcinoma). Pathol Ann 1984; 19: 1–30. 21. Slaughter DP, Southwick HW, Smejkal W: „Field cancerization” in oral stratified squamous epithelium. Cancer 1953; 6: 963–968. 22. Soanes WA, Ablin RJ, Gonder MJ: Remission of metastatic lesions following cryosurgery in prostatic cancer: immunologic considerations. J Urol 1970; 104: 154–159. 23. Sonkodi I: Kriosebészet az orofacialis régióban. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2000; 137–190. 24. Sonkodi I: Orális Medicina. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1993; 165–166. 25. Toker C: Trabecular carcinoma of the skin. Arch Dermatol 1972; 105: 107–110. 26. Vigneswaren N, Müller S, Lense E, Stacey B, Hewan-Lowe K, Weathers DR: Merkel cell carcinoma of the labial mucosa. An immunhistochemical and ultrastructural study with a review of the literature on oral Merkel cell carcinomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 74: 193–200. 27. Yoshida H, Onizawa K, Hirohata H: Neuroendocrine carcinoma of the tongue: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 823– 827.

Dr.Nagy J, Dr. Iványi B, Dr. Sonkodi I Merkel Cell Carcinoma Merkel cell carcinoma (Mcc) is a very rare, malignant, neuroendocrine tumour. Mcc has an aggressive behavior, local reccurence, and regional or distant metastasis generally develop within a short period of time. At the Oral Medicine Departement 158,056 patients were treated between 1970 and 2004. A single case of Mcc was diagnosed, in a 79-year-old woman. The tumour was localized to the upper lip. After successful cryosurgery and a 7-year tumour-free period, a new tumour developed in her palatine tonsil. It was an anaplastic carcinoma with neuroendocrine features, raising the possibility of a late haematogenous metastasis, a second field tumour, or a second primary tumour. The clinical, histological, immunhistochemical and genetic findings suggested that the tumour of the palatine tonsil is a second field tumour. Key words: Merkel cell carcinoma, cryotherapy, second field tumour, immunhistochemical study, differential diagnosis

140



Semmelweis Egyetem Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati Klinika, Budapest

Fogászati implantátumok mechanikai feszültségátadásának biomechanikai vizsgálata végeselemes analízissel Irodalmi áttekintés I. rész Dr. Szűcs Attila, Dr. Divinyi Tamás, Dr. Lőrincz Ádám

végeselemes analízis (VEA) olyan számítógépes vizsgáló eljárás, ami matematikai modell segítségével képes A meghatározni különböző tárgyakban és környezetükben a rendszert terhelő erők által kiváltott mechanikai feszültsé geket. A módszer leggyakrabban műszaki, mérnöki tervezési feladatokra használatos, azonban orvosi célokra, a test váz- és mozgatórendszerének statikai és funkcionális vizsgálatára is alkalmas, így a szájüreg rehabilitációjában egyre nagyobb szerepet játszó enosszeális implantátumok vizsgálatát is lehetővé teszi. Az implantátum és a csont közötti mechanikai feszültség átadása számos tényezőtől függ, és leírása igen bonyolult. A fogászati implantátumok tanulmányozása lehetőséget ad a biomechanikai viszonyok pontosabb megismerésére, ezáltal az implantációs eljá rások további tökéletesítésére. A kétrészes közlemény első részében a szerzők áttekintik a végeselemes analízis felhasználási lehetőségeit a fogászati implantátumok feszültségátadásának vizsgálatában. A közlemény második részében bemutatják saját vizsgálataikat. Kulcsszavak: fogászati implantátum, végeselemes analízis, mechanikai feszültség

Bevezetés A részleges vagy teljes foghiányos állapot a rágószerv funkciójának károsodásához vezet. Ennek megelőzéséhez szükséges a fogak pótlása. Egyik, napjainkban egyre gyakrabban alkalmazott lehetőség az állcsontokba sebészileg behelyezett fogászati implantátumok felhasználásával készülő fogmű. Az implantátumok a betegek számára magasabb használati értékű, igénye sebb fogpótlás készítését teszik lehetővé, esetenként elkerülve az egészséges fogak fogpótlásba történő bevonását. A foghiányok pótlásának lehetősége a még meglévő fogak számától, elhelyezkedésétől, állapotától függ. A fogászati implantátumok a fogpótlás készítésekor pillérként vesznek részt a fogművek rögzítésében, a rágóerők átvitelében. Az állcsontban a természetes fogak és az implantátumok eltérő módon rögzülnek. A természetes fogak rögzítése a gyökérhártyarostok segítségével történik. A rostok a terhelés szerint orientáltak, és mintegy felfüggesztik a fogat a fogmederben. Ez a kapcsolat nem merev, hanem viszkoelasztikus jellegű. A szervezetbe kerülő „idegen testek”, esetenként az implantátumok is, kötőszövetes tokkal határolódnak el. Ez nem kívánatos, mivel ez a réteg az implantátum anyagához nem kapcsolódik szorosan, húzó- és nyíróerők átvitelére alkalmatlan, csak nyomóerőket tud közvetíteni. Érkezett: Érkezett: 2005. november 21. Elfogadva: Elfogadva: 2006. május 31.

Bizonyos feltételek teljesülése esetén, ez a kívánatos, lehetséges, hogy az implantátumok beültetését követő gyógyulási folyamat során közvetlen kapcsolat alakuljon ki az implantátum felszíne és a környező csontszövet között. Ez a folyamat a csontintegráció. A csontintegráció létrejötte az implantációs fogpótlás hosszú távú sikerének feltétele, mert a csontintegrált implantátum felszínén a nyomóerők mellett húzó- és nyíróerők is átadódnak [1]. Fontos ezért, hogy ezt a folyamatot minél részletesebben megismerjük. A csontintegrált implantátum és a környező csontszövet között a gyökérhártyarostok hiányoznak, ugyanis ankilotikus kapcsolat jön létre, amely a természetes fogágynál sokkal kevésbé összetett rendszer. A csontintegráció kialakulását részben az implantátum anyaga, biokompatibilitása, részben a megfelelő műtéti technika befolyásolja. A fogászati implantátumok csontintegrációjának kialakulásában és annak tartós fennmaradásában jelentős szerepe van az implantátum geometriai kialakításának is. Az implantátum formája meghatározza a rágóterhelés átadását az állcsontra, és ez által a csontszövetben kialakuló mechanikai feszültségeket. Ha az implantátum környezetében a rágóterhelés hatására bizonyos helyeken a fiziológiás szintet meghaladó, kiugróan magas mechanikai feszültségek, úgynevezett csúcsfeszültségek keletkezhetnek, annak következménye csontleépülés lesz. Ha viszont a feszültségek

142


nem érik el a fiziológiai szintet, az is a csontszövet leépüléséhez vezethet az inaktivitás következtében [1]. Ezért fontos az implantátumok tervezésekor kedvező feszültségátadást biztosító forma kialakítása. E néhány szempont alapján is nyilvánvaló, hogy a csontintegráció kialakulásának vizsgálata komplex biomechanikai probléma. A mechanikai feszültségek vizsgálata A műszaki gyakorlatban, például épületszerkezetek, hídelemek, gépalkatrészek vizsgálatára, a mechanikai feszültségek elemzésére többféle vizsgáló eljárás használatos. Ezek a következők: Feszültségoptikai vizsgálat A feszültségoptikai vizsgálat a kettőstörésen alapuló elterjedt módszer. Lényege, hogy a vizsgálandó tárgyat és környezetét 2 dimenzióban modellezve optikai módszerrel kimutathatóak a mechanikai feszültségek. A kettőstörés nagysága és eloszlása arányos a műgyantában létrejött mechanikai feszültségekkel. A modellt polarizált fénnyel átvilágítva láthatóvá válnak a feszültségek. A feszültségoptikai képeken jól megfigyelhető a feszültségek geometriai eloszlása. A mód-

Implantátum

Állcsont

2. ábra. 3 és 6 csomópontú, háromszög formájú elem és ilyen elemekből felépített 2D végeselemes modell: implantátum és csontkörnyezete

1. ábra. Feszültségoptikai vizsgálat: csavarimplantátum terhelése [2]

szer hátránya, hogy direkt modellkészítést igényel, és a feszültségek nagysága csak relatív egységekben határozható meg [3, 4]. Esetünkben a vizsgálandó implantátum és a környező csontszövet megfelelő méretarányú modelljét speciális műanyagból kell elkészíteni. A modellimplantátumot terhelve a környező műanyagban optikai kettőstörés jön létre (1. ábra).

Végeselemes vizsgálati módszer Napjainkban a leggyakrabban használt eljárás, mely módszer különböző testekben és környezetükben terhelés hatására kialakuló mechanikai feszültségek meghatározására alkalmas [5]. Magyar nevének kezdőbetűiből rövidítése VEA (Végeselemes Analízis), angol rövidítése FEA (Finite Element Analysis). Matematikai módszeren alapul, lényege, hogy egy bonyolult probléma megoldását, esetünkben a vizsgálandó rendszer egyes pontjaiban a mechanikai feszültség kiszámítását, nagyszámú egyszerűbb kérdésre lebontva végzi el. Mivel a feladatok megoldása sok ismeretlenes bonyolult számítást igényel, a módszer használatát a számítógépek elterjedése tette lehetővé. A számítógépes háttér rohamos fejlődésével a végeselemes analízis a műszaki gyakorlatban gyorsan elterjedt, egyre pontosabb eredményeket szolgáltatva. Ebből adódik a lehetőség, hogy az élő szervezetbe beépítendő, teherviselésre szolgáló szerkezetek, így a fogászati implantátumok vizsgálatában és tervezésében is felhasználásra kerüljön [6].

143


Állcsont

Implantátum

3. ábra. 4 és 10 csomópontú tetraéder formájú elem és ilyen elemekből felépített 3D végeselemes modell: implantátum és csontkörnyezete

A végeselemes vizsgálat eredményeinek érvényessége, pontossága függ a matematikai, geometriai modell helyes megválasztásától, az elemek számától, formájától, elrendezésétől, a paraméterek megadásától, a vizsgált tárgyra és környezetére vonatkozó mechanikai, szilárdságtani adatok megválasztásától, valamint a számítógépes háttértől is. A vizsgálat elvégzéséhez elkészítendő a végeselemes hálózat, amely a vizsgálandó tárgy és környezetének számítógépes modellje 2 vagy 3 dimenziós formában (2 vagy 3 D VEA) [7]. A végeselemes hálózat – esetünkben az implantátum és a környező csontszövet modellje – nagyszámú, kicsiny, szabályos geometriai elemből épül föl, 2D modell esetén háromszög, a 3D hálózat estében tetraéder alakú elemek felhasználásával. Az elemek szomszédos oldalai egymáshoz kapcsolódnak. A kapcsolódó oldalak kiemelt pontjai az úgynevezett csomópontok, amelyeknek jelentősége az, hogy a vizsgálat során minden egyes ilyen pontban meghatározzák a mechanikai feszültséget (2, 3. ábra). Az eredmények ábrázolásakor a csomópontok feszültségének nagysága színkódolásra kerül (4. ábra). A mérnöki feladatok elvégzésére szolgáló végeselemes számítógépes programok már forgalomban vannak, beszerezhetőek, azonban az orvosi, fogorvosi felhasználások speciális alkalmazást jelentenek, így a geometriai modellek felépítése külön programok fejlesztését igényli, a beszerezhető programok erre nem alkalmasak.

Nyomóterhelés Áttekintő nézet

Közeli nézet

Húzó-feszültségek (MPa)

Implantátum

Állcsont

4. ábra. 2D végeselemes vizsgálat eredménye: csavarimplantátum nyomóterhelésekor fellépő húzófeszültségek [7]

144


Fogászati implantátumok biomechanikai vizsgálata, szempontok végeselemes modell tervezésekor A végeselemes vizsgálat tervezésekor meg kell határoznunk vizsgálatunk célját, azt, hogy milyen kérdésre keressük a választ, s hogy ehhez milyen végeselemes vizsgálati modellt „építsünk fel”, illetve milyen vizsgálati körülményeket, paramétereket válasszunk. Ezek a tényezők a vizsgálat eredményét, értékelhetőségét alapvetően meghatározzák. A vizsgálati körülmények téves megállapítása jelentős hibákat okozhat [8]. A biomechanikai modellek alkotását, a kapott eredmények értékelhetőségét megnehezíti, hogy az in vivo, biológiai folyamatok sok területen nem kellően tisztázottak, így a vizsgálat paraméterei és a szervezetben létrejövő válaszok sem egyértelműek [9]. Ezért elsőként az irodalomból ismert módszerek kritikai áttekintését végezzük el. Ysmail és munkatársai [10] a fogászati implantátu mok 2 és 3 dimenziós végeselemes vizsgálati módszerét hasonlították össze. Kimutatták, hogy a 2 dimenziós eljárás nem kellően pontos, inkább a maximális feszültségek helyének meghatározására alkalmas. Pontosabb eredményeket a 3 dimenziós vizsgálat ad. Akca és munkatársai [11] kétfajta 3D végeselemes modell és egy in vitro feszültségmérő vizsgálat eredményeit hasonlították össze. Találtak ugyan különbséget az egyes VEA modellek és az in vitro feszültségmérés eredményei, abszolút értékei között, de a terhelés hatására megváltozó feszültségeket mindkét módszer megbízhatóan kimutatta. A végeselemes hálózat elemeinek számát, alakját részben a vizsgálat célja, részben a számítógépes lehetőségek is megszabják. A kezdeti, durva közelítést alkalmazó modellek helyett ma már az anatómiai viszonyok aránylag pontos reprodukciója is megoldható. Kejak, Nagasao és munkatársaik [12, 13] különböző digitális diagnosztikus képalkotó eljárások (pl. CT vagy MRI) geometriai adatai alapján építették fel modelljüket. Lényeges az implantátum–csont kapcsolódás modellezésének módja. Egyrészről fontos e terület minél részletgazdagabb geometriai felépítése, másrészről a kapcsolat jellegének (minőségi és mennyiségi) meghatározása. A különböző vizsgálatokban általában merev kapcsolatot modelleznek az implantátum teljes felszínén. Ez a valóságban azonban nem így van. Szükséges lenne a kapcsolat erőátviteli képességének pontosabb meghatározására. Az állcsontok különböző területein a csontstruktúra eltérő, az implantátum felszínének csak bizonyos hányadán alakul ki közvetlen csontos kapcsolat („BIC” – Bone Implant Contact). Ennek mértéke Piatelli és munkatársai [14] állatkísérletes vizsgálataiban, megfelelő csontintegráció esetében, alsó állcsontban 80,7%, felső állcsontban 67,2% volt. Előnyös lehet modellezni, ha az implantátum felszínének csak bizonyos hányadán tételezünk fel közvetlen

csontkapcsolatot. Patra és munkatársai [15] végeselemes modelljük kialakításakor ezt a tényezőt is figyelembe vették, és az állkapocs elülső területére behelyezett implantátumok esetén 100%-nak, a felső őrlő fogak területén 25%-nak választották a csontintegráció arányát. Vizsgálataikban még fáradási jelenségeket, a magas feszültségek miatti implantátum nyak körüli kortikális csontveszteséget és a csont anizotróp viselkedését is modellezték. Kitamura és munkatársai [16] az implantátum nyaki területén történő csontvesztés biomechanikai hatásait modellezték, különböző morfológiájú marginális csonthiányokat összehasonlítva. Az implantátumok jól meghatározható anyagi jellem zőkkel rendelkeznek, azonban a csontszövet struktúrája bonyolult, mechanikai tulajdonságai sem állandóak. Elkülönül a kéreg és a szivacsos állomány, a mikrostruktúra a terhelésnek megfelelően alakul ki, illetve folyamatosan átépül, vagyis a csontszövet viselkedése anizotróp és inhomogén. Az anyagi jellemzők emellett egyediek, sok tényezőtől függenek [17, 18]. A tudományos vizsgálatokban a csontszövet mechanikai tulajdonságait illetően általában irodalmi adatokat használnak fel, mivel a humán friss állcsonton végezhető mérési lehetőségek rendkívül behatároltak, ezért a végeselemes vizsgálatok végzésekor a fenti okok miatt a viszonyokat egyszerűsítik, leggyakrabban homogén, izotróp viselkedést feltételezve [6]. Rieger [19] vizsgálataiban végeselemes módszerrel vizsgálta a feszültségeloszlást úgy, hogy eközben az implantátumra vonatkozó mechanikai paramétereket többször (akár szélsőséges értékeket választva) megváltoztatta. Ha az implantátum gyengébb mechanikai tulajdonságú, akkor a nyaknál magasabb, az implantátum csúcsa körül alacsonyabb feszültségeket talált. Keményebb anyagi minőséget feltételezve fordított volt a helyzet. Terheléskor a nyaki részen alacsonyabb, apikálisan pedig magasabb feszültségértékek jelentkeztek. Szükséges meghatározni azt is, hogy az implantátum körül milyen kiterjedésben kerüljön a csontszövet vizsgálatra. Az állcsontok nagyobb területének modellezése lényegesen megnöveli a modell elemeinek számát, ami nagyobb számítógépes kapacitást igényel, vagy megnöveli a futtatások idejét, ugyanakkor nem biztos, hogy az eredmények pontosságán érdemben javít. A tapasztalatok alapján elegendő az implantátum bizonyos szűkebb környezetét vizsgálni. Teixeira [20] eredményei alapján, aki 4,2 mm meziális és disztális csontrészt modellezett, az implantátum körüli feszültségviszonyok kellő pontossággal meghatározhatóak voltak. Nem észlelt számottevő eltérést a kiterjedtebb modellhez képest. A fentieken túl végeselemes vizsgálatok végzésekor a gyakrabban tanulmányozott problémák a következők [6]: • az implantátum geometriájának szerepe, • az optimális implantátum forma meghatározása, • az implantátum-tervezés támogatása,


• az implantátum felszíne, • az implantátum és a környező csontszövet kapcsolódása, • az implantátum és a fogpótlás kapcsolata, • a rágóterhelés szerepe, • több implantátum egymáshoz, illetve természetes fogakhoz történő kapcsolásának hatása, • a különböző típusú fogpótlások szerepe, állcsontdefektusok hatása, egyéb témák mellett. Ezek közül részletesebben az implantátum geometriájának vizsgálatával kapcsolatos irodalmi adatokat ismertetjük, mivel saját vizsgálatainkban elsőként a különböző formai kialakítású implantátumok feszültségátvitelét vizsgáltuk. Az implantátum geometriája Alapvetően az implantátum formája határozza meg a rágóerő átadását a környező szövetekre és az állcsontra. Ezért már az implantátum tervezésekor törekedni kell a kedvező feszültségátadást biztosító forma kialakítására. Ez idáig különböző geometriájú implantátumok kerültek kipróbálásra, illetve használatra [1], így például „penge”, korong, tű és hengeres formájúak. Közülük elsősorban a csavar-implantátumok terjedtek el, és használatosak ma a gyakorlatban. Ennek oka részben viszonylag könnyű és pontos behelyezhetőségük, részben a csavarmenet kedvező hatása a felület növelésére, valamint a behelyezést követő jó rögzítettség. Az implantátumok szokásos átmérője 3,5–6,5 mm, hosszúsága 8–14 mm között van. Holmgren és munkatársai [21] az implantátumok formáját tekintve összehasonlították még a lépcsős és egyenes (hengeres) forma feszültségátadását is. A lépcsős forma mellett tengelyirányú terhelés esetében a nyaki, kortikális rétegben kisebbek a fellépő feszültségek, jobban megoszlanak az implantátum teljes felszínén. Oldalirányú és ferde terhelés mellett azonban emelkedtek a nyaki területen jelentkező feszültségek. Joos és munkatársai [22] cilindrikus, cilindrikus csavarmenttel ellátott, cilindrikus lépcsős, cilindrikus lépcsős menetes és kettős korong-implantátum feszültségátvitelét hasonlította össze a csontélettani feszültségszintek figyelembevételével. A menettel ellátott implantátumok feszültségátadása egyenletesebb volt, mint a lépcsőzötteké, de feszültségek szintje általában az élettani tartomány alatt maradt. Az implantátum-hossz csökkentése növelte a feszültségeket. Az általa vizsgált implantátumok közül egyiket sem minősítette a hos�szú távú stabilitás szempontjából optimálisnak. Cruz [23] kúpos formájú implantátumok feszültségátadását vizsgálta. Az implantátum nyaki része körül feszültségkoncentrációt, a palást mentén egyenletes feszültségeloszlást talált. Az implantátum csúcsán nem tapasztalt kiugróan magas feszültségértékeket. Petrie és Williams [24] cilindrikus, valamint kúpos formájú implantátumokat hasonlított össze, figyelem-

145

be véve az implantátum hosszának, átmérőjének és a befogadó csontágy minőségének hatását is. Eredményeik alapján az implantátum nyak körüli feszültségek csökkentésére széles, viszonylag hosszú, hengeres formájú implantátumot javasolnak. A keskeny, rövid, a nyaki területen kúpos formájú implantátumokat, különösen alacsony csontdenzitás esetén, kedvezőtlen feszültségátvitelűnek ítélik. Chun és munkatársai [25] különböző menetformákat hasonlítottak össze. Meghatározták az elméletileg optimális csavarmenet-tulajdonságokat, és megállapították, hogy a maximális feszültség csökken a csavarmenet-emelkedés csökkentésével és az implantátum hosszának növelésével. A lekerekített élű szögletes menetformát találták a legkedvezőbbnek. Hansson és Werke [26] az implantátum csavarmenetprofil geometriájának hatását vizsgálták a környező csontszövetben létrejövő feszültségekre. Részletesen elemzik a menet mérnöki tervezésének különböző szempontjait, illetve azok befolyását a mechanikai feszültségekre. Eredményeik alapján kedvezőtlennek ítélik az éles, valamint a túl magas meneteket. Holmgren [21] vizsgálatai szerint az implantátumátmérő növelése csökkenti ugyan a feszültségeket a csontszövetben, azonban ha az átmérő növelése miatt a környező csontterület túlzottan elvékonyodik, akkor ismét emelkednek a mechanikai feszültségek, tehát az optimális implantátum-átmérő kiválasztása az anatómiai viszonyok és a csontkínálat figyelembevételével lehetséges. Az implantátum hosszának növelése csökkenti a csontágyban kialakuló mechanikai feszültségeket [27], azonban tekintettel arra, hogy a feszültségek elsősorban az implantátum nyaki részén, az ott elhelyezkedő nagyobb teherbírású kompakt csontállomány területén jelentkeznek, így az implantátum hosszának növelése csak korlátozott mértékben csökkenti a mechanikai feszültségeket [27, 28, 29]. Iplikcioglu [30] vizsgálataiban több, fogpótlással összekapcsolt implantátumot vizsgált, elemezte az implantátumok átmérő- és hossz-változtatásának hatását. Megállapította, hogy az implantátum átmérőjének növelése csökkentette a feszültségeket, azonban az implantátum hosszának növelésekor nem tapasztalta ezt a kedvező hatást. Himmlová és munkatársai [31] a különböző átmérőjű és hosszúságú implantátumok körüli feszültségi viszonyokat vizsgálták. Eredményeik az átmérő növelésével erőteljes feszültségcsökkenést igazolnak, számításaik alapján exponenciális összefüggést feltételeznek. Az implantátum hosszának növelése vizsgálataik szerint kisebb mértékben csökkentette a feszültségeket. Minden esetben az implantátum nyaki területén tapasztalták a legmagasabb feszültségeket. Bozkaya, Muftu és Muftu [32] 5 különböző geometriájú implantátumon vizsgálták különféle nagyságú erők hatását VEA segítségével. Megállapították, hogy az extrém nagy okkluzális erők hatására (1000 N felett) kialakuló túlterhelt csontterület jelentősen különbözött

146


az 5 implantátum között. A corticalis csont területén apikális irányban kúpos formájú implantátumok körül kevésbé alakult ki túlterhelés, mint az e területen a protetikai fej irányában kúpos implantátumok mellett. Minden implantátum mellett leginkább a corticalis felső szélénél alakult ki túlterhelés, ami a periimplantáris csontvesztést is magyarázhatja. Pierrisnard és munkatársai [33] az implantátumhossz valamint a bicorticalis elhorgonyzás hatását vizsgálták VEA modell segítségével az implantátumban illetve a környező csontban ébredő feszültségekre. Azt találták, hogy adott terhelés mellett a csontban létrejövő maximális feszültség szinte állandó, függetlenül az implantátum hosszától. Az implantátum anyagában ébredő maximális feszültséget azonban kissé magasabbnak találták hosszabb implantátum és bicorticalis elhorgonyzás esetén. Petrie és Williams [24] korábban említett vizsgálatában az implantátum-átmérő növelésekor nagyobb mértékű feszültség-redukciót, míg a hosszúság emelésével kisebb mértékű feszültségcsökkenést mutattak ki az implantátum-nyak környezetében a csontszövetben. Barbier és munkatársai [34, 35] a magas mechanikai feszültség csontfelszívódást okozó hatását kísérletekben is igazolták. Az implantátumok nyaki területén a klinikai gyakorlatban gyakran figyelhető meg csontveszteség, egyezően a végeselemes vizsgálatokkal, amennyiben a jelzett csúcsfeszültségek helye ezzel egybeesik [15]. Megbeszélés Az implantáció hosszú távú sikerének egyik alappillére az optimális feszültségátadást biztosító geometria. Az implantátumok tervezésekor nem nélkülözhető a korszerű biomechanikai vizsgálómódszerek eredményeinek felhasználása. Nem elegendő az implantátumok tapasztalati úton, „megérzéseken” alapuló tervezése. A felsorolt példák bizonyítják, milyen sokrétű segítséget nyújthatnak a végeselemes vizsgálatok. Ismerni kell azonban a biomechanikai módszerek jelenlegi korlátait is, amelyek elsősorban a „biológiai” oldalról adódnak. Mérnöki szempontból a vizsgáló módszerek nagy pontosságú modell felépítését és ennek megfelelően, igen precíz eredmények elérését teszik lehetővé, azonban a csontszövet in vivo mechanikai paraméterei, valamint e paraméterek változása, a seb gyógyulás, az implantátum funkció közbeni terhelése nem pontosan ismert. A fenti bizonytalansági tényezők miatt a biomechanikai vizsgálómódszerek által szolgáltatott eredményeket kritikával kell szemlélnünk. Következő közleményünkben végeselemes módszerrel végzett saját vizsgálatainkkal szeretnénk hozzájárulni az eddigi vizsgálati eredmények pontosabbá tételéhez.

Irodalom 1. Divinyi T: Fogászati implantológia. 2. kiadás. Springer, Budapest, 1998; 78–83. 2. � Szűcs A, Divinyi T, Belina K, Vörös Gy: Műanyag erőtörők szere pe az implantációs fogpótlásokban. Fogorv Szle 1999�� ; 92: 11–16�. 3. Kárász I, Köröndí L, Szabó Gy: Photoelastic stress analysis on mandibular ostheosynthesis. Int J Oral Maxillofac Surg 1986; 15: 259–262. 4. Kemper R, Szűcs A, Divinyi T, Thamm F: Diakor implantátumok vizsgálata feszültségoptikai módszer segítségével. Fogorv Szle 1992; 85: 299–307. 5. Bojtár I, Gáspár Zs: Végeselemmódszer építőmérnököknek. TERC, Budapest, 2003; 9–14. 6. Geng JP, Tan KB, Liu GR: Application of finite element analysis in implant dentistry: a review of the literature. J Prosthet Dent 2001; 85 (6): 585–598. 7. Polgár K, Bojtár I, Divinyi T, Szűcs A: FE analysis of screw-type dental implants. Acta Technica Acad Sci Hung 1997–99; 108: 533–5. 8. DeTolla DH, Andreana S, Patra A, Buhite R, Comella B: The role of the finite element model in dental implants. J Oral Implantol 2000; 26: 77–81. 9. Brunski JB, Puelo DA, Nanci A: Biomaterials and biomechanics of oral and maxillofacial implants: current status and future develop ments. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15: 15–46. 10. Ismail YH, Pahountis LN, Fleming JF: Comparison of Two-dimen sional and Three-dimensional Finite Element Analysis of a Blade Implant. Int J Oral Implant 1987; 4. 2: 25–31. 11. Akca K, Cehreli MC, Iplikcioglu H: A comparison of three-dimen sional finite element stress analysis with in vitro strain gauge measurements on dental implants. Int J Prosthodon 2002; 15 (2): 115–121. 12. Kejak JH, Meagher JM, Skinner HB, Mote CD: Automated threedimensional finite element modeling of bone: a new method. J Bio med Eng 1990; 12: 389–397. 13. Nagasao T, Kobayashi M, Tsuchiya Y, Kaneko T, Nakajima T: Finite element analysis of stresses around endosseus implants in various reconstructed mandibular models. J Craniomaxillofac Surg 2002; Jun. 30 (3): 170–177. 14. Piatelli A, Corigliano M, Scarano A, Quaranta M: Bone reac tions to early occlusal loading of two stage titanium plasma-sprayed implants: a pilot study on monkeys. Int J Periodontics Rest Dent 1997; 17: 162–169. 15. Patra AK, DePaolo JM, D’Souza KS, DeTolla D, Meenaghan MA: Guidelines for Analysis and Redesign of Dental Implants. Implant Dent 1998; 7: 355–368. 16. Kitamura e, Stegaroiu R, Nomura S, Miyakawa O: Biomechanical aspects of marginal bone resorption around osseointegrated im plants: considerations based on a three-dimensional finite element analysis. Clin Oral Impl Res 2004; 15: 401–412. 17. Misch CE, Qu Z, Bidez MW: Mechanical properties of trabecular bone in the human mandible: implications for dental implant treat ment planning and surgical placement. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 700–706. 18. O’Mahoni AM, Williams JL, Katz JO, Spencer P: Anisotropic elastic properties of cancellous bone from a human edentulous mandible. Clin Oral Impl Res 2000; 11: 415–421. 19. Rieger MR: Finite element stress analysis of root-form implants. J Oral Implantol 1988; 14 (4): 472–484. 20. Teixeira ER, Sato Y, Akagawa Y, Shindoi N: A comparative eva luation of mandibular finite element models with different lengths and elements for implant biomechanics. J Oral Rehabil 1998; 25: 299–303. 21. Holmgren EP, Seckinger RJ, Kilgren LM, Mante F: Evaluating parameters of osseointegrated dental implants using finite element analysis–a two-dimensional comparative study examining the effects of implant diameter, implant shape, and load direction. J Oral Imp lantol 1998; 24: 80–88.


22. Joos U, Vollmer D, Kleinheinz J: Einfluss der Implantatgeometrie auf die Strainverteilung im periimplantären Knochen. Mund Kiefer GesichtsChir 2000; 4: 143–147. 23. Cruz M, Wassall T, Toledo EM, Barra LP, Lemonge AC: Threedimensional finite element stress analysis of a cuneiform-geometry implant. Int J Oral Maxillofac Implant 2003; 19 (5): 675–684. 24. Petrie CS, Williams JL: Comparative evaluation of implant designs: influence of diameter, length, and taper on strains in the alveolar crest. A three-dimensional finite-element analysis. Clin Oral Impl Res 2005; 16: 486–494. 25. Chun HJ és mtsai: Evaluation of design parameters of osseointeg rated dental implants using finite element analysis. J Oral Rehabil 2002; 29 (6): 565–574. 26. Hanson S, Werke M: The implant thread as a retention element in cortical bone: the effect of thread size and thread profile: a finite element study. J Biomech 2003; 36: 1247–1258. 27. Lum LB: A biomechanical rationale for the use of short implants. J Oral Implantol 1991; 17 (2): 126–131. 28. Lum LB, Osier JF: Load transfer from endosteal implants to supp orting bone: an analysis using statics. Part one: Horizontal loading. J Oral Implantol 1992; 19 (4): 343–348. 29. Lum LB, Osier JF: Load transfer from endosteal implants to supp

147

orting bone: an analysis using statics. Part two: Axial loading. J Oral Implantol 1992; 19 (4): 349–353. 30. Iplikcioglu H, Akca K: Comparative evaluation of effect of dia meter, length, and number of supporting three-unit fixed partial pros theses on stress distribution in the bone. J Dent 2002; Jan 30 (1): 41–46. 31. Himmlová L, Dostálová T, Kácovský A, Konvičková S: Influence of implant length and diameter on stress distribution: A finite element analysis. J Prosthet Dent 2004; 91: 20–25. 32. Bozkaya D, Muftu S, Muftu A: Evaluation of load transfer charac teristics of five different implants in compact bone at different load levels by finite element analysis. J Prosthet Dent 2004; Dec 92 (6): 523–30. 33. Pierrisnard L, Renouard F, Renault P, Barquins M: Influence of implant length and bicortical anchorage on implant stress distri bution. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5 (4): 254–62. 34. Barbier L, Schepers E: Adaptive bone remodeling around oral implants under axial and non-axial loading conditions in the dog mandible. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: 215–223. 35. Barbier L, Vander Sloten J, Krzeinski G, Shepers E, Van der Perre G: Finite element analysis of non-axial loading of oral imp lants in the mandible of the dog. J Oral Rehabil 1998; 25: 847–858.

Dr. Szűcs A, Dr. Divinyi T, Dr. Lőrincz Á A Biomechanical Study of the Mechanical Stress Transmission of Dental Implants Using Finite Element Analysis Review of Literature Part I. Finite Element Analysis (FEA) is a computerised investigative method that is capable of determining the mechanical stress arising in various objects and their environment as a result of forces effecting the system by using a mathemat ical model. The method is most often used for purposes of technical, engineering design, but is very useful for medical purposes–the static and functional investigation of the skeletal and motor system of the human body–as well. The transmission of mechanical stress between the implant and bone depends on a number of factors, and its description is quite complicated. A model has to be created to perform a FEA, the geometric data of the implant, the mechanical properties of the bone and the parameters of the bone-implant interface have to be determined, a so-called finite ele ment network has to be created. Valuable data can be obtained by changing the individual elements of the system. The study of dental implants makes it possible to better investigate biomechanical conditions and thus the further per fection of implant methods.�� In the first part of the present two-part publication authors review the possibilities of use of the finite element analysis in examining the stress transmission of dental implants. In the second part of the publication their own studies will be presented. Key words: dental implants, finite element analysis, mechanical stress

148



Semmelweis Egyetem Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati Klinika

Melanoma malignum metastásisok a szájüregben Dr. Barabás József, Dr. Suba Zsuzsanna, Dr. Szabó György, Dr. Ujpál Márta

Melanoma malignum primer daganatként a szájüregben ritkán, 1-2%-os gyakorisággal fordul elő. Az oralis melanomák elsősorban a kemény és lágy szájpadon, ritkábban a gingiván és a mandibulában találhatók. A mucosalis melanoma malignumok sokkal agresszívebbek, mint a bőrben elhelyezkedők. A metastasisok kétharmada lymphogén, egyharmada haematogén úton keletkezik. A távoli áttétek típusos helyei a bőr, a tüdő, az agy, a máj és a csontok. Metastatikus melanoma malignum a szájüregben irodalmi ritkaságnak számít, és igen rossz prognózist jelent. A szerzők két olyan esetről számolnak be, amikor izolált, távoli áttét a szájüregben alakult ki. Kulcsszavak: melanoma malignum, haematogén metastasis, szájüreg

Bevezetés A melanoma malignum igen rossz prognózisú és magas mortalitású betegség [10, 15, 18]. A bőr melanomái elsősorban a fiatalabbaknál és a középkorúaknál jelentkeznek, míg a nyálkahártyákon jelentkező malignus melanomák az idősebb korosztályokat érintik [7, 15]. A napfény expozíciónak, mint külső tényezőnek, bizonyított szerepe van a melanomák kialakulásában. Érdekesség, hogy a mucosális melanomák gyakorisága azokban a populációkban magasabb, ahol a bőr melanomák incidenciája kisebb [11]. Primer daganatként melanoma malignum a szájüregben ritkán, 1-2 %-os gyakorisággal fordul elő [17]. Kiemelkedő áttétképzési tulajdonságokkal rendelkezik, a metastasisok kétharmada lymphogén, egyharmada pedig haematogén úton keletkezik. Az áttétek 2/3-a a primer tumor felismerését követő első 3 évben alakul ki [5, 12]. E legkritikusabb időszak elején inkább a lymphogén áttétek dominálnak, a távoli áttétek ehhez képest később, időben eltolva jelentkeznek. A távoli áttétek leggyakoribb lokalizációja a bőr, a tüdő, az agy, a máj és a csontok [8, 12]. A szájüregbe egyéb lokalizációjú daganatok metastasist ritkán adnak, az összes oralis malignoma csupán 1%-át képezik. Nem tisztázott minden részletében az a mechanizmus sem, amellyel a szájüregi lágyrészés csontáttétek keletkeznek [9]. Primer daganatok távoli áttétje az oralis lágyrészek közül 50%-ban a gingiván, 25%-ban a nyelvben keletkezik. Férfiak gyakrabban érintettek, főleg a középkorúak Érkezett: 2006. január 11. Elfogadva: 2006 január 31.

és az idősebbek. A férfiak szájüregi lágyrész metastasisai elsősorban a tüdő és a vese daganataiból származnak. A nőknél az emlő és a nemi szervek tumorai adhatnak áttétet az oralis lágyrészekbe. Az állcsontokban előforduló metastasisok 80%-a a mandibulában észlelhető, a maxillában igen ritkán. A primer tumor ezekben az esetekben elsősorban az emlőben, a prostatában, a tüdőben, a pajzsmirigyben vagy a vesében található [9]. A szájüregben kialakuló melanoma malignum metastasis igazi ritkaságnak számít. Esetismertetés T. E. 44 éves férfi beteg hátáról az egyik onkológiai központban 2003 júniusában távolítottak el melanoma malignumot. Egy hónappal később azonos oldali axillaris dissectiót végeztek, majd kemoterápiás kezelésben részesült. 2005. januárban fogászati vizsgálat során észlelték a bal felső metszőfog feletti gingiván levő szederjes elváltozást, mely klinikailag melanomának imponált. Rtg.-nel csontérintettséget nem tudtunk kimutatni. A CT és UH vizsgálatok egyéb áttétet nem igazoltak. Helyi érzéstelenítésben – intraoperativ, fagyasztásos szövettani vizsgálat után – radikális tumor exstirpatiót végeztünk a processus alveolaris és az érintett fog eltávolításával együtt. A szövettani eredmény: melanoma malignum metastasis (1–2. ábra). A beteg jelenleg lokálrecidiva- és metastasis-mentes.

150


1. ábra Melanoma malignum metastasisa a gingiván

4. ábra. A radikális műtét után az állcsontot két titánlemezzel és AlO3 kerámiával rekonstruáltuk.

2. ábra A gingiva-áttét szövettani képe

5. ábra A mandibula metastasis szövettani metszete

3. ábra. Melanoma malignum metastasis okozta csontfelritkulás a mandibulában

P. F.-né 56 éves nőbeteg bal lábszáráról 1993-ban távolítottak el melanoma malignumot. Ezt követően onkológiai központban kemoterápiás kezelésben részesült. 1995-ben az azonos oldali inguinalis nyirokcsomók eltávolítására került sor. 1996. februárban vettük fel klinikánkra a mandibula jobb oldalán, a premolaris regióban észlelhető duzzanat és fájdalom miatt. Rtg.-felvételen éles szélű felritkulások láthatók, CT vizsgálat az elváltozás belsejében lágyrész-denzitást mutatott ki. Ultrahang a nyakon kóros nyirokcsomót nem igazolt. Egésztest szcintigráfia szerint a csontokban másutt metastásisra utaló aktivitás, fokozódás nem látható. Narcosisban – intraoperatív fagyasztásos vizsgálat után – mandibularesectiót végeztünk, az állcsontot fémlemezzel és AlO3 kerámiával pótoltuk. A szövettani eredmény: melanoma malignum metastasis (3–5. ábra). 1997 márciusában a beteg agyi és májmetastasis következtében meghalt.


Megbeszélés Melanoma malignumos betegeknél a metasztázisok 75– 80%-a a diagnózist követő első 3 évben, míg 3-4%-a 10 éves tünetmentesség után jelentkezik. A 3. év után az áttétképzés üteme jelentősen lelassul [4, 14]. Az áttétképzés sajátos dinamikája miatt a betegeket egész életükön át célszerű gondozni. Az észlelt első metasztázisok 71%-a lymphogén, 28%a haematogén úton alakul ki. Meier és mtsai által elemzett betegek között a lymphogén áttétek keletkezési ideje átlagosan 16 hónap, a távoli áttéteké 25 hónap volt. Megfigyeléseik szerint már a lymphogén áttétek kialakulása előtt megteremtődnek a távoli áttét létrejöttéhez szükséges szóródás feltételei [8]. A távoli, azaz haematogén úton létrejövő metastasisok képezik az összes áttét kb. 1/3-át. A távoli áttétek kórlefolyást meghatározó szerepe az adott szervtől illetve azok számától függ. A nem viszcerális áttétek (bőr, subcutis, távoli nyirokcsomók) kedvezőbb lefolyásúak, mint a viszcerális metastasisok. Ez utóbbiak között is eltérő a várható túlélés, tüdőáttéteknél hosszabb, mint agyi vagy májáttéteknél [16]. Mindkét ismertetett esetünkben – az irodalmi adatoknak megfelelően – először a lymphogén metastásisok jelentkeztek. Első betegünknél a primer daganat eltávolítását követő első hónapban, második betegünknél a műtétet követő második évben. Ezután alakultak ki a távoli metastásisok, a primer tumor észlelését követő három éven belül. A gingiván kialakult áttét különösen kedvezőtlen prognózisúnak tekinthető, hiszen a primer mucosalis melanomák is agresszívebbek, mint a bőrben elhelyezkedők [3, 11]. A szájüregben elsősorban a keményszájpadon található melanoma (80%), lényegesen ritkább a gingiván és a mandibulában [1, 7]. A fej-nyakon található malignus melanomák kezelésében sebészi, sugár- és szisztémás kemo/immunterápia jöhet szóba. A kemo/immunterápia lehet adjuváns vagy palliatív, a leggyakrabban alkalmazott szerek a dacarbazin, platina-származékok, nitrozoureák. A sugárkezelés elsősorban agyi és csontmetastásisok palliációjára használható [6, 7, 13, 15). Mivel mindkét betegünknél egyéb metastasist nem tudtunk bizonyítani, az áttétek radikális eltávolítása mellett döntöttünk. A műtéteket követően további kemoterápában részesültek. A távoli metastasissal rendelkező tumoros betegek életkilátásai rosszak, még akkor is, ha csak soliter távoli metastásist észlelünk, hiszen ez már a daganat kiterjedt disseminációjára utal. Az állcsont-áttétes betegek 5 éves túlélése igen ritka, általában 1 év körüli túléléssel számolhatunk ezekben az esetekben. A loko-regionális metastasissal rendelkező melanoma malignumos betegek 5 éves átlagos túlélése 30% körüli, távoli áttétek esetén 5% [2, 9, 15, 19]. Első betegünk gingivájáról 4 hónapja távolítottuk el a metastasist, így nála további áttétek jelentkezése várható, ezért szoros onkológiai ellenőrzés alatt áll.

151

Második betegünk az irodalmi adatoknak megfelelően alig egy évet, 13 hónapot élt a mandibula metastasis eltávolítása után, és további távoli áttétek vezettek a halálához. Eseteinket a melanoma malignumok távoli áttéteinek igen ritka lokalizációja miatt tartottuk közlésre érdemesnek. Irodalom 1. Batsakis JD, Regezi JA, Solomon AR: The pathology of head and neck tumors-part 13: mucosal melanomas. Head Neck Surg 1982; 4: 404–412. 2. Bouquot JE, Weiland LH, Kurland LT: Metastasis to and from the upper aero-digestive tract int he population of Rochester, Minnesota, 1935–1984. Head Neck 1989; 11: 212–218. 3. Chang AE, K arnell LH, Menck HR: The National Cancer Data Base Report on cutaneous and noncutaneous malanoma. Cancer 1998; 83: 1664–1678. 4. Gamel JW, George SL, Edwards MJ, Seigler HF: The long-term clinical cours of patients with cutaneous melanoma. Cancer 2002; 95: 1286–1293. 5. Hofmann U, Szedlak M, Rittgen W: Primary staging and follow-up in melanoma patients – monocenter evaluation of methods, costs and patient survival. Br J Cancer 2002; 87: 151–157. 6. L attanzi SC, Tosteson T, Chertoff J: Dacarbazin, cisplatin and carmustin, with or without tamoxifen, for metastatic melanoma: 5-year follow up. Melanoma Res 1991; 5: 365. 7. Lengyel E, Gilde K, Remenár É, Ésik O: Malignant mucosal melanoma of the Head and Neck – a Rewiew. Pathol Oncol Res 2003; 9: 7–12. 8. Meier F, Will S, Ellwander U: Metastatic pathways and time courses in the orderly progression of cutaneous melanoma. Br J Dermatol 2002; 147: 62–70. 9. Newille BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE: Oral and Maxillofacial Pathology. Philadelphia: Wb Saunders Company; 2002; 489–583. 10. Nogai K, Matsumura J, Nomura M, Inui M, Tagawa T: A case of double cancer involving oral malignant melanoma and gastrointestinal stromal tumor (GIST). Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34: 328–330. 11. Pandey M, Mathew A, Iype EM: Primary malignant mucosal melanoma of the head and neck region: pooled analysis of 60 published cases from India and rewiew of literature. Eur J Cancer Prevention 2002; 11: 3–10. 12. Reintgen DS, Cox C, Slingluff CL Jr, Seigler HF: Recurrent malignant melanoma: the identification of prognostic factors to predict survival. Ann Plast Surg 1992; 28: 45–49. 13. Sack H: Strahlentherapie des malignen Melanomas. Onkologie 1996; 2: 473–475. 14. Schmied-Wendtner MH, Baumert J, Schmidt M: Late metastases of cutaneous melanoma: An analysis of 31 patients. J Am Acad Der matol 2000; 43: 605–609. 15. Schwipper V: Malignes Melanom der Kopf-Hals-Region. Mund Kiefer GesichtsChir 2000; 4: 177-186. 16. Somlai B: Clinical characteristics of melanoma metastasis. Hun garian Oncol 2003; 47: 85–88. 17. Suba Zs: Clinical pathologie of the oral cavity. Budapest, Medicina, 1999. 157–158. 18. Tanaka N, Mimura M, Ogi K, Amagasa T: Primary malignant melanoma of the oral cavity: assessement of outcome from the clinical records of 35 patients. Int J Oral Maxillofac Surg 2004; 33: 761–765. 19. Z achariades N: Neoplasmas metastatic to the mouth, jaws and surrounding tissues. J Craniomaxillofac Surg 1989; 17: 283–290.

152


Dr. Barabás J, Dr. Suba Zs, Dr. Szabó Gy, Dr. Ujpál M: Malignant melanoma metastasis in the oral cavity Malignant melanoma occurs only rarely as a primary tumour in the oral cavity, with an incidence of 1-2 percent. Oral melanomas are predominantly to be found in the hard and soft palate, and less often in the gingiva and mandible. Mucosal malignant melanomas are much more aggressive than those situated in the skin. In two-thirds of the cases the route of formation of the metastases is lymphogenic, and haematogenic in the remainder. The typical sites of the distant metastases are the skin, the lungs, the brain, the liver, and the bones. Metastatic malignant melanoma in the oral cavity, a rarity in the literature, is associated with a very poor prognosis. This paper reports on two cases in which an isolated distant metastasis developed in the oral cavity. Key words: malignant melanoma, haematogenic metastasis, oral cavity

HÍREK

Habilitációs képesítés A Semmelweis Nap alkalmával dr. Nyárasdy Ida, a Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Kar Konzerváló Fogászati Klinika egyetemi docense 2006. július 1-jén a „Habilitációs képesítést” kapta. Egyetemi docensi kinevezés A Semmelweis Nap alkalmával – az Egyetemi Tanács határozata alapján – dr. Újpál Márta (Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Kar Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati Klinika) és dr. Bartha Károly (Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Kar Konzerváló Fogászati Klinika) 2006. július 1-jei hatállyal egyetemi docensi kinevezést kaptak. Kinevezés A Szegedi Tudományegyetem Szenátusa megszavazta, és az SZTE rektora július 1-jei hatállyal kinevezte dr. Nagy Katalin egyetemi docenst a Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Fogorvostudományi Szak Fogászati és Szájsebészeti Klinikájának élére, aki a 65. életévét betöltött dr. Fazekas András professzort váltotta ezen a poszton.


Semmelweis Egyetem, Konzerváló Fogászati Klinika

A munkahossz meghatározásának problematikája a gyökérkezelés során Összefoglaló referátum Dr. Győrfi Adrienne, dr. Fazekas Árpád

A gyökérkezelések során a gyökércsatorna tágítását, illetve tömését minden esetben megelőzi a munkahossz mérése. Munkahossznak a foramen physiologicumtól a fogkorona jól meghatározható pontjáig (referenciapont) mért távolsá got nevezzük. A gyökércsatornának a foramen physiologicumnál van a legszűkebb része (apicalis szűkület), így itt van a legnagyobb esélye annak, hogy a gyökértöméssel megfelelően lezárjuk a gyökércsatornát. Emiatt a csatorna megmunkálásának, illetve a gyökértömésnek a foramen physiologicumnál kell végződnie. Komoly gondot jelent azonban az apicalis szűkület helyének pontos meghatározása. Klinikai körülmények között a munkahossz mérését a rendelke zésünkre álló módszerek pontatlansága nehezíti. Napjainkban két módszer elfogadott a gyakorlatban a munkahossz megállapítására: a radiológiai hosszmeghatározás, azaz az ún. tűs kontroll, illetve a másik módszer, az elektronikus apex-bemérőkkel történő mérés. Előnyeik mellett azonban mindkét módszernek számos hátránya is van. Kulcsszavak: munkahossz, tűs kontroll, elektronikus apex-bemérő, gyökértömés

Bevezetés Endodontiai beavatkozásaink során a gyökértömés sikerének egyik elengedhetetlen feltétele a munkahossz pontos meghatározása [18, 44]. Ez azért nagyon lényeges, mert ebben a hosszban kell történnie a csatorna megmunkálásának, tisztításának és tömésének. Ennek megfelelően a gyökércsatorna tágítását minden esetben megelőzi a csatorna hosszának mérése [42]. Munkahossznak azt a távolságot nevezzük, amely a fog koronájának egy jól regisztrálható pontjától (referenciapont) a gyökércsatorna apicalis szűkületéig (foramen physiologicum, gyökércsúcsi cement–dentin határ) terjed [23]. Referenciapont frontfogaknál az incisalis él, praemolaris, molaris fogaknál valamelyik rágófelszíni csücsök lehet. A munkahosszt gumikorong segítségével jelöljük a használatban lévő gyökércsatorna-tágító műszeren. A gyökércsatorna lege artis biokemomechanikai meg munkálásának, valamint a későbbi gyökértömésnek, tehát a gyökércsatorna legszűkebb részénél, a fiziológiás szűkületnél kell végződnie, mégpedig úgy, hogy a szűkületet érintetlenül hagyjuk [13, 35]. Ennek oka, hogy a csatorna legszűkebb részénél van a legnagyobb esélye annak, hogy a gyökértöméssel megfelelően lezárjuk a gyökércsatornát [33]. A munkahossz meghatározása során problémát jelent, hogy az apicalis szűkület helye nem csak klinikai körülmények között, de extrahált fogon is nehezen meghatározható [7, 44]. Ennek többek között egyik fő oka, hogy a gyökércsúcsi cement–dentin határ a legtöbb esetben inkább hisztológiai, mint morfológiai képlet Érkezett: 2005. december 9. Elfogadva: 2006. március 22.

[23], illetve a klasszikus értelemben vett apicalis szűkület csak kevesebb, mint a fogak felében található meg [7]. Klinikai körülmények között az apicalis szűkület mérését nehezíti a rendelkezésünkre álló módszerek pontatlansága, illetve a változó egyéni anatómiai variációk előfordulása is [1]. Amennyiben létezik apicalis szűkület, a szűkület a foramen anatomicumtól, illetve a radiológiai csúcstól átlagosan 1 mm-re koronális irányba található [3, 12]. Adott fog esetében azonban ez nem mindig valós érték. A szűkület távolsága a radiológiai csúcstól változhat anatómiai okok miatt, a gyökércsúcs, illetve a periapicalis terület állapotától és/vagy a beteg életkorától függően. Például gyakori jelenség, hogy a gyökércsúcsra az élet folyamán másodlagos cement rakódik, így a cement–dentin találkozás helye egyre távolabb kerül a röntgenen látható ún. radiológiai csúcstól [23]. A foramen physiologicum helyének pontos meghatározásában az is gondot okoz, hogy az említett anatómiai képlet előfordulhat mint a gyökércsatornának egy kónuszos vagy párhuzamos része, de jelentkezhet többszörös szűkületként is [24, 28]. A foramen physiologicum, azaz a körkörös cement– dentin határvonal egyébként sem egy síkban helyezkedik el, ezért annak pontjai hol közelebb, hol távolabb találhatóak az anatómiai csúcshoz képest. A rosszul meghatározott munkahossz – akár hos�szabbnak, akár rövidebbnek becsültük azt – számos következményt von maga után, ezért nagyon lényeges a munkahossz meghatározására használt módszer kiválasztása [36].

154


A munkahossz túlbecslésének következményei A szűkületen túl történő csatorna-megmunkálás során baktériumokat transzportálhatunk a periapicalis térbe, ami periapicalis szöveti irritációt, illetve ennek következtében periapicalis elváltozást okozhat. Az apicalis szűkületen túl történő tágítás nem csak bakteriális, de mechanikai irritatív tényezőként is szerepel. A fiziológiás szűkület feltágítása a gyökértömés tömöríthetőségének elvesztését és a csatorna túltömését okozza. A periapicalis térbe jutó gyökértömőanyag ugyancsak a periapicalis tér irritációját hozhatja létre. Gyakorlati tapasztalatok, illetve vizsgálatok alapján ez nagyobb hibának számít, mint a rövid gyökértömés [44]. Felső praemolaris, molaris fogak esetében – az arcüreg közelsége miatt – túltágításnál a sinus perforáció veszélyével is számolhatunk. Hasonlóképpen extrém esetben előfordulhat a canalis mandibulae képleteinek megsértése is az alsó fogak esetében. A tényleges munkahossz alulbecslésének következményei Ha a munkahossz mérése során tévedünk, kisebb hibának számít, ha a hosszt némiképpen alábecsüljük [34]. Ugyanakkor tény, hogy a hibás meghatározásból adódóan a gyökércsatornában maradt elhalt pulpaszö vetből származó baktériumok a periapicalis tér kóros elváltozásait okozhatják [36]. Emellett a gyökértömés hossza sem lesz megfelelő. A munkahossz mérésére szolgáló módszerek Bár a gyakorlatban több eljárás is használatos a gyökércsatorna hosszának meghatározására, napjainkban két módszer elfogadott: a radiológiai hosszmeghatározás, azaz az ún. tűs kontroll, illetve az elektronikus apex lokátorokkal történő mérés. Radiológiai munkahossz-meghatározás A radiológiai hosszmeghatározás annak ellenére régóta alkalmazott, elterjedt módszer, hogy a röntgentechnika adta lehetőségek, valamint a fogak anatómiai sajátosságai behatárolják e módszer pontosságát. Radiológiai módszerként az ún. „tűs kontroll” felvételt használjuk. Ezen, a gyökérkezelés során a munkahossz mérésére a gyökércsatornába ismert mélységben behelyezett gyökércsatorna-tágító műszerrel készített röntgenfelvételt értjük. A foramen physiologicum valóságos helyzete a rönt genológiai csúcshoz képest koronálisan 0,2–2,0 mm

között változhat [14]. Miután az adott fog esetében a foramen physiologicum helyét a röntgenfelvételen nem látjuk, ezért nagyszámú vizsgálati eredményből számított statisztikai átlagértékek alapján annak átlagos távolságát koronális irányba kb. 1 mm-re becsüljük a radiológiai apextől [27]. Ennek megfelelően a tűs kontrollt akkor tartjuk elfogadhatónak, ha a tű vége a radiológiai csúcstól koronálisan 1 mm-re helyezkedik el. Mint már említettük, a gyökércsúcsi cement–dentin határ távolsága a radiológiai apextől a periapicalis te rület állapotától függően is változik. Ha periapicalis elváltozás látható a röntgenfelvételen, akkor a munkahossz apicalis pontját a gyökércsúcstól koronálisabban kell meghatározni, kb. 1,5 mm-re a radiológiai apextől. Amennyiben nemcsak a csontállomány, hanem a gyökércsúcs is resorbeálódott, akkor még koronálisabban, a radiológiai csúcstól kb. 2 mm-re mérjük a munkahossz apicalis végét [41, 43]. Az apicalis szűkület túltágítása, illetve a fertőzés periapicalis térbe való passzálásának elkerülése miatt fontos, hogy a gyökércsatorna-tágító műszert ne toljuk túl a foramen physiologicumon [34]. Ügyelni kell erre már a tűs kontroll felvétel készítésekor is, azaz a bemérő tű behelyezésének mértékét helyesen kell megbecsülni. Ezt segíti elő az előzetes röntgenfelvétel, melyet lehetőség szerint az ún. párhuzamos technikával kell készíteni. Az ily módon kivitelezett alapröntgen felvételen látható kép közel mérethű. Az alapröntgen felvétel analízise segítségével a kezelőorvos természetesen nemcsak a munkahosszt képes megbecsülni [40], hanem tájékozódhat a gyökerek helyzetéről, alakjáról, az egyes gyökerekben található gyökércsatornák elhelyezkedéséről, számáról, tágasságáról, az esetleges periapicalis elváltozásról stb. Az alapröntgen felvételen látható radiológiai csúcstól a koronai referencia pontig mm-ben mért távolságot használjuk a munkahossz becsléséhez. Miután ép gyökércsúcs esetén az apicalis szűkület a radiológiai csúcstól átlagosan kb. 1 mm-re fekszik koronálisan, az előzetes röntgenfelvételen a radiológiai csúcstól a referenciapontig mért hosszból 1 mm-t le kell vonni. Emellett a párhuzamos technikával készült felvétel esetén is előforduló a valóságoshoz képest nagyobb képábrázolás miatt [40] további 2 mm-rel is csökkenteni kell az előzetes röntgenfelvétel alapján mért hosszt. Tehát az előzetes röntgenfelvételen mért hosszból összesen 3 mm-t vonunk le, és az így kapott hosszt mérjük arra a tűre, amellyel a tűs kontrollt kívánjuk elkészíteni. A tűt a bejelölt hosszban, az ún. becsült munkahosszban kell bevezetni a gyökércsatornába [41]. Ha a tűs kontroll felvételen a tű vége a radiológiai csúcstól koronálisan kb. 1 mm-re helyezkedik el, akkor a becsült munkahossz megegyezik a végleges munkahosszal. Ha a tű csúcsának távolsága a radiológiai csúcstól nagyobb, mint 1 mm, de nem haladja meg a 3 mm-t,


akkor a becsült hossz korrekciója után elkezdhetjük a csatorna tágítását. Amennyiben a tű vége a radiológiai csúcstól több mint 3 mm-re helyezkedik el, akkor a tű helyzetének korrekciója után újabb tűs kontroll felvételt kell készítenünk [41]. Tűs kontroll felvétel készítése során lényeges a gyö kércsatornába helyezett tű mérete is. A tű elmozdulá sának, aspirációjának elkerülésére minden esetben olyan méretű tűt kell választanunk, amely az adott fognál a gyökércsatornában a feltételezett (becsült) munkahosszban megszorul. Legalább #15-ös Kerrreszelőt használjunk, mert vékonyabb tű hegyének a pozíciója nem látható pontosan a röntgenfelvételen. Ugyanakkor túl vastag tű használata helytelen, hiszen ebben az esetben nem biztos, hogy eljutunk az apicalis szűkületig, mert a bevezetett tű már előbb megszorul. A radiológiai hosszmeghatározás előnyei • A tűs kontroll során a gyökér, illetve a gyökércsatornák morfológiájáról, átjárhatóságáról, számáról is nyerhetünk információt. • A tűs felvétel referenciaként használható a gyökérkezeléshez. • A röntgenfelvételeket tudományos dokumentálásra is felhasználhatjuk. • A fog trepanálása vagy a munkahossz meghatározása közben keletkezett álút a tűs kontrollon látható. • Annak ellenére, hogy tisztában vagyunk a röntgentechnika korlátaival, mégis megnyugtató, ha látjuk a tű helyzetét a gyökércsatornában.

•

• •

•

•

A radiológiai hosszmeghatározás hátrányai • A röntgenfelvételen a foramen physiologicum nem látható. Abból kiindulva, hogy az említett képlet a radiológiai csúcstól átlagosan kb. 1-mm-re található, a röntgenfelvétel segítségével a radiológiai csúcshoz viszonyítva próbáljuk meghatározni a foramen physiologicumot [3]. Sajnálatos módon azonban nem minden páciens tartozik ebbe az „1 mm-es átlagba”. • A radiológiai képalkotás egyik legfontosabb sajátos sága, hogy a röntgenkép a háromdimenziós fogat két dimenzióban, azaz síkban mutatja. Így a röntgen felvételen csak a mesiodistalis görbületek látszanak. Ennek megfelelően a röntgenképen egyenesnek látszó gyökércsatorna a valóságban, a nem ábrázolt harmadik dimenzióban görbült is lehet. Emiatt az anatómiai csúcs nem minden esetben egyezik meg a röntgenfelvételen látható radiológiai csúccsal. Az, hogy megegyezik-e vagy sem, a fog gyökerének anatómiai formájától, valamint a különböző síkokban lévő esetleges görbületétől függ [39]. • A röntgensugár összegez és „felejt” is. Ennek követ keztében a térben egymás mögött elhelyezkedő kép letek a sugár irányában egymásra vetülnek, illetve

•

155

a kevésbé sugárelnyelő, kis kiterjedésű, a filmtől távol lévő képletek nem látszódnak a felvételen. Problémát okozhat a tűs kontroll értékelése során, hogy bár a foramen physiologicum helyét döntően a foramen anatomicumhoz viszonyítjuk, a foramen anatomicum az esetek többségében (68%–80%) nem az anatómiai csúcson található [7, 23]. Míg a foramen anatomicum valóságos helyzete az anatómiai csúcshoz képest kortól függően koronálisan 0,2–2,0 mm között változhat [3, 21], addig a foramen anatomicum és a radiológiai csúcs közötti távolság 0 és 3 mm között lehet [7, 15, 23]. Ennek következtében a foramen anatomicum helye a röntgenfelvétel alapján azokban az esetekben sem határozható meg pontosan, ahol az anatómiai csúcs megegyezik a radiológiai csúccsal. A röntgenábrázolás hátrányos tulajdonságai miatt sok esetben túltágítás jöhet létre, ami viszont a csatorna túltömését vonja maga után [2]. Hypercementózis esetén előfordulhat, hogy a röntgenfelvétel alapján hibásan állapítjuk meg a gyökércsatorna hosszát. Ennek oka, hogy a képződött cement a gyökércsúcs fölé vetül [2]. A radiológiai hosszmeghatározás során ugyancsak problematikus lehet a felső molarisok gyökereiről, főként palatinalis gyökeréről készült tűs kontroll felvétel értékelése. Ilyenkor a gyökércsúcsok a processus zygomatico-maxillaris által árnyékoltak lehetnek, így a tű vége sok esetben nem megfelelően látható [30]. Alsó fogaknál a linea mylohyoidea, illetve a linea obliqua takarhatja a gyökércsúcsokat. Az említett anatómiai okok miatt, illetve a radiológiai módszer sajátosságaiból adódóan a munkahossz meghatározása során számos esetben több röntgen felvételt kell készítenünk, ami sugárterhelést jelent a páciens számára. Az ismételt röntgenezés mind a beteg, mind az orvos számára többlet időt jelent. A munkahossz meghatározása elektronikus mérőeszközökkel

A radiológiai hosszmeghatározás során felmerülő prob lémák elkerülésére eredetileg 1918-ban Custer vetette fel az elektronikus gyökércsatorna hosszmeghatározó készülékek alkalmazásának ötletét [4]. Később a ké szülékek működési elvét Suzuki [37] kutatási eredményei alapján dolgozták ki. Suzuki ugyanis állatkísérletei során megfigyelte, hogy a különböző fogaknál az oralis nyálkahártya és az apicalis gyökérhártya közötti elektromos ellenállás konstans érték (6.5Ω). 1962-ben Sunada [38] jött rá, hogy ezt az elvet fel tudja használni egy tű helyzetének meghatározására a gyökércsatornában. Ennek a felfedezésnek az alapján hozták létre az első elektronikus hosszmeghatározó készülékeket (apex-bemérők), amelyek segítségével a szájnyálkahártya, valamint a gyökérhártya közötti ellen-

156


állás mérése alapján meghatározható volt a foramen apicale helye. Ehhez mindössze egy áramkört kellett létrehozni a páciens szájában, amit úgy értek el, hogy elektródákat kapcsoltak egy áramforráshoz. Az egyik elektródát (bucca-horog) a bucca nyálkahártyájához érintették, a másikat pedig a gyökércsatornába helyezett tágító eszközhöz csíptették. Az áramkör úgy jött létre, hogy az áram a készülékből kiindulva keresztül haladt a gyökércsatorna-tágító műszeren, majd a szöveteken áthaladva, a bucca-horgon keresztül visszajutott a készülékbe. Ezek voltak az ún. első generációs készülékek, amelyek egyenárammal működtek. Azonban az ezekkel kivitelezett mérést számos körülmény zavarta, aminek következtében pontatlan mérési értékeket szolgáltattak. Ilyen zavaró tényező volt például a gyökércsatornában található, elektromos vezetőként funkcionáló pulpamaradvány, vér, csatornaátöblítő folyadék, érzéstelenítő oldat, a csatornában lévő exudátum stb. E nehézségek kiküszöbölésére a szakemberek mind újabb és újabb elektronikus mérőeszközöket fejlesztettek ki [5]. A különböző elektronikus csatornahosszmeghatározó műszerek működési elve némiképp eltérő [26]. A második generációs készülékek váltóárammal működnek, és a vizsgálat helyén mérhető impedancia értékeket regisztrálják. Ezek nedves és száraz gyökércsatornában egyaránt használhatóak. A harmadik generációs (Root ZX/J. Morita, Apex Finder AFA 7005/Kerr, Elements Diagnostic Unit/Sybron Endo, Foramatron D-10/Parkell, Propex/DentsplyMaillefer) készülékek több külön frekvencián mérik az impedanciát, ennek köszönhetően ezek használata inkább nedves gyökércsatornában ajánlott [9]. A negyedik generációs készülékek (Raypex 4/VDW, Raypex 5/VDW, Dentaport/J. Morita, ENDY 5000/EMS) esetén különböző frekvenciájú váltóárammal (400, 800 Hz) kapott impedancia-értékek hányadosát alkalmazva állapítják meg a csatorna hosszát. A legújabb típusú negyedik generációs készülékek (Bingo 1020/ Forum) annak ellenére, hogy egy frekvencián mérnek, mégis pontosabb mérést biztosítanak [20]. A negyedik generációs készülékeket kimondottan nedves közegben kell használni, emiatt a gyökércsatornát minden esetben át kell öblíteni a mérés előtt! Ugyanakkor ügyelnünk kell arra, hogy a mérés során a pulpakamrának száraznak kell lennie. Az elektronikus apex-bemérő készülékek a gyökércsatornába vezetett tű csatornán belüli helyzetét hangjelzéssel vagy diagram megjelenítésével jelzik. Az elektronikus hosszmeghatározás előnyei • Az elektronikus apex-bemérő készülékekkel történő mérés során kiküszöbölhetjük a radiológiai módszer során felvetődő nehézségek zömét. Így például azokban az esetekben is lehetséges a hosszmeghatározás, amikor #06, #10 tűket tudunk csak hasz-

•

• •

• •

nálni, melyek csúcsa a röntgenképen nem látszódik megfelelően. A készülékek használatának további előnyét jelenti, hogy e módszer alkalmazásával csökkenthetjük a röntgenfelvételek számát, ezzel együtt a betegek sugárterhelését. Várandós és hányingeres betegeknél szintén megfelelőbb módszernek tartjuk a radiológiai hosszmeghatározás helyett. Ugyancsak a módszer előnyei közé tartozik, hogy minden káros következmény nélkül többször ismételhető, illetve alkalmazásával időt takarítunk meg a radiológiai hosszmeghatározáshoz képest. Az elektronikus apex-bemérő készülék hasznos diagnosztikai eszköz a gyökérperforáció kimutatására [10]. In vitro és in vivo vizsgálatokban tanulmányozták a műszerek mérési tulajdonságát, és az esetek 75– 94%-ában ezeket pontosnak találták [8, 19]. A napjainkban használatos apex-bemérőket sokan megbízhatóbbnak tartják, mint a röntgenes módszert [31].

Az elektronikus hosszmeghatározás hátrányai • A legtöbb készülék a foramen anatomicum helyét méri, így a foramen physiologicum ennél a módszernél is csak becsülhető. A becslést ebben az esetben ugyanaz nehezíti, mint a radiológiai hosszmeghatározásnál, azaz, hogy a foramen physiologicumnak változó a távolsága az anatómiai foramentől. • Problémát jelent a készülékek megítélésében, hogy a gyakorlatban azok mérésének pontosságát közvetlenül nem, csak az általuk meghatározott munkahosszban elkészült gyökértömés röntgenfelvétele alapján ítélhetjük meg, ezért ugyanazokkal a bizonytalansági faktorokkal kell számolnunk, mint a radiológiai munkahossz-meghatározás során. • A készülékek mérési pontossága változhat a gyulladt és az elhalt pulpaszövet elektrofoziológiai tulajdonságai között lévő eltérések miatt. Gyulladt pulpaszövet esetén előbb jelezhet a mérőműszer [22]. • A bemérő mérésének értékét befolyásolhatja a gyökércsúcs hypercementózisa, resorptiója, valamint befejezetlen fejlődése. • Ugyancsak befolyásolhatja a mérés pontosságát a foramen anatomicum mérete is [17]. • Nem archiválható a vizsgálati eredmény. Fontos figyelnünk arra, hogy minden olyan körülmény, ami lehetőséget nyújt, hogy az áramkör ne a gyökércsatornán keresztül záródjon, korai, pontatlan jelzést vagy a jelzés teljes hiányát eredményezheti. Téves po zitív eredményt kapunk, azaz előbb jelez a készülék, ha rövidre zár valami miatt az áramkör. • Így például hamis értéket adhat a fogban lévő fémtömés, féminlay, parapulpális csap, fémkorona [29]. Ezekben az esetekben a téves jelzést elkerülhetjük, ha leszigeteljük a tű felső részét egy, a gyártó által mellékelt műanyag csővel.


• Előzetesen már gyökérkezelt fognál befolyásolhatja a mérést a gyökércsatornába helyezett ezüstcsúcsból származó ezüstrészecske. • Zavarhatja a mérést a pulpakamrában, illetve a gyökércsatornában lévő élő pulpaszövet. Emiatt a mérés előtt el kell távolítani a pulpakamrából az abba esetlegesen benőtt gingivát, illetve a gyökércsatornában lévő pulpaszövetet. • Ha a fog perforált vagy repedt, akkor a készülék érzékeli a lágyszövetekhez vezető utat, akkor is, ha az út nem a foramen apicalén keresztül vezet. Ugyanez érvényes az oldalcsatornákra is. Téves negatív eredményt kapunk, azaz nem jelez a ké szülék, ha nem záródik az áramkör. • Amennyiben nem járható át a csatorna, például régi gyökértömés vagy törmelék zárja el a foramen apicalét, akkor nem jelez az elektronikus bemérő. Nagyon szűk csatornaüreg, illetve nagymértékben kalcifikálódott gyökércsatorna esetén szintén problémás mérni a készülékkel. • A különböző készülékekkel kapcsolatos vizsgálatok szerint az apex lokátorok használata függ a fogorvos munkamódszerétől, illetve tapasztalatától [29]. Valószínűleg a gyártó cégek emiatt ajánlják, hogy aki még nem gyakorlott, azaz most kezdi el használni a bemérő készüléket, eleinte a kellő gyakorlat elsajátításához a korábban alkalmazott röntgen módszerrel együtt párhuzamosan használja a készüléket. • A használati utasításokban olvasható, hogy a bemé réssel kapott értékek kissé eltérhetnek az egyes fogaknál a gyökércsatorna formájától függően, s ezt az eltérést a fogorvosnak kell megítélnie. Akár az irodalmi adatokat, akár a praxist nézzük, megállapítható, hogy vannak fogorvosok, akik a radiológiai módszert, vannak, akik az elektronikus hosszmeghatározást tartják megfelelőnek. Mások úgy gondolják, hogy a két módszer kiegészíti egymást, ezért együtt kell alkalmazni azokat. Annak ellenére, hogy az elektronikus bemérőkkel kapott mérések pontosabb értéket nyújtanak, mint a röntgenfelvétel alapján megállapítottak [25], több kutató véleménye szerint az elektronikus bemérők alkalmazása nem helyettesíti a radiológiai módszerrel történő munkahossz mérését [16]. A két módszerrel nyert adatokat célszerű egybevetni. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy az elektronikus apex-bemérőkkel kapott hosszban tűs kontroll felvételt készítünk [8]. Minthogy önmagában egyik sem nyújt biztos eredményt, két esetleg több mérési módszer eredményének egybevetése a tényleges érték jobb megközelítését teszi lehetővé. A kezelőorvos „tactilis érzékelése” alapján történő hosszmeghatározás A munkahossznak a fogorvos érzése alapján történő meghatározása még ma is bevett szokás azokon

157

a helyeken, ahol nem áll rendelkezésre röntgengép vagy elektronikus hosszmeghatározó készülék. A fogorvos feltételezi e módszer során, hogy a csatornába vezetett tágító eszköz a csatorna legszűkebb részében, azaz a foramen physiologicumnál szorul meg. A szakirodalom a fogorvosok érzése, tapintása alapján történő munkahossz-meghatározását nem tartja elfogadhatónak [25]. Ennek oka, hogy bár egy a gyökérkezelésekben jártas fogorvos, az egyes fogtípusok gyökércsatornájára vonatkozó anatómiai ismeretek birtokában, és megfelelő gyökércsatorna-tágító műszer választás esetén, valamint normálisnak számító anatómiai viszonyok között képes érzékelni a fiziológiás szűkületet, az említett körülmények a gyakorlatban ritkán valósulnak meg maradéktalanul. • Például, egyenetlen falú csatorna esetén az eszköz megszorulhat, mielőtt még elérné az apicalis szűkületet. • A gyökértágító tű kónikus alakja miatt ugyancsak elő fordulhat, hogy az eszköz a fiziológiás szűkülethez képest koronálisabban szorul meg. • Az adott gyökércsatornának megfelelő méretű tű megválasztásához ismernünk kellene a fiziológiás szűkület dimenzióját [11]. Miután ez utóbbi teljes mértékben lehetetlen, ez a fajta munkahossz-meghatározási módszer rutinos szakember esetén sem megbízható. Ha a foramen physiologicum méretéhez képest vékonyabb tűt használunk, akkor az nem szorul meg az említett anatómiai képletnél, így a foramen physiologicum helyét nem tudjuk érzékelni. Ha a kelleténél vastagabb eszközt alkalmazunk, akkor a tű nem jut el a foramen physiologicumig, hanem már előbb megszorul. • A fogorvosok manualitása közötti különbség ugyancsak objektív mérési módszer használatát teszi szük ségessé. A beteg „jelzése” alapján végzett hosszmeghatározás Vannak fogorvosok, akik a munkahosszt elhalt fog ese tén érzéstelenítés nélkül, a páciens fájdalomérzete, és ennek megfelelő jelzése alapján határozzák meg. Ilyenkor a páciens fájdalma feltételezhetően azáltal jön létre, hogy a csatornába vezetett tű vége a foramen apicalénál eléri az élő szöveteket, a gyökérhártyát. Ez a módszer szakmailag több okból kifogásolható. • Élő fogak gyökérkezelése során az érzéstelenítés miatt az említett módszer kivitelezhetetlen. • A páciens fájdalomérzetét és ennek alapján történő jelzését a gyökérhártya érintésén kívül egyéb okok is létrehozhatják. Például a gyökércsatornában maradt élő pulpaszövet érintésre ugyancsak fájdalmat okoz, ennek megfelelően téves munkahosszt kapunk [32]. • Ugyancsak fájdalmat okozhat a páciensnek, ha a munkahossz meghatározására használt tű dugat�-

158


tyúként működve, a maga előtt tolt dentintörmelék kel vagy folyadékoszloppal gyakorol nyomást a gyökérhártyára. Ilyen esetben a beteg fájdalomérzete ugyancsak nem a mérőeszköznek az apicalis foramennél lévő pozíciójában jön létre [41]. • Előfordulhat az is, hogy a tű hegye már túljutott az apicalis foramenen, s fájdalomérzetre csak akkor ke rül sor, amikor az már behatolt a periapicalis térbe. • A munkahossz mérése során az apicalis szűkületet próbáljuk meghatározni. A páciens azonban ezt a képletet nem érzi a tűvel való érintéskor, számára fájdalmat a gyökérhártya érintése okozza a foramen apicalénál. Ugyanakkor a foramen physiologicumon áthaladó tű – az anatómiai képlet dimenziójától függően – megváltoztathatja, tágíthatja az apicalis szűkületet [21]. • Azok a fogorvosok, akik törekednek arra, hogy lehe tőség szerint fájdalommentesen végezzék kezeléseiket, az említett szakmai okok mellett már csak emiatt sem fogadhatják el ezt a módszert, ugyanis a páciens számára fájdalommal jár. Megbeszélés Mind a graduális, mind a postgraduális képzés, valamint egy kérdőíves felmérés során azt tapasztaltuk, hogy alapvető elméleti hiányosságok vannak a munkahossz-meghatározási módszerekkel, és azok kivitelezésével kapcsolatban. Ennek többek között oka lehet, hogy az eddigi magyar nyelvű tankönyvek nem adnak kellő elméleti hátteret. Közleményünk célja áttekinteni a különböző munkahossz-meghatározási módszerek előnyeit és hátrányait, ismertetni azok gyakorlati alkalmazását, valamint felhívni a figyelmet a szakmailag nem elfogadott módszerek hátrányaira. Hangsúlyozni kívánjuk, hogy napjainkban a munkahossz meghatározására a röntgen tűs kontroll, az elektronikus csatornahossz-meghatározás, illetve ezek kombinációja az elfogadott. Reményeink szerint közleményünk hozzájárulhat a hazánkban alkalmazott munkahossz-meghatározási módszerek gyakorlatának változásához, következésképpen a sikeresebb endodontiai ellátáshoz. Irodalom 1. � Altman �� M, Seidberg �� BH, Langeland �� K: Apical root canal anatomy of human maxillary central incisors. Oral Surg 1970; 30: 694–699. 2. Burch JG, Hulen S: The relationship of the apical foramen to the anatomic apex of the root. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972; 34: 262–268. 3. Chapman CE: A microscopic study of the apical region of human anterior teeth. J British Endod Society 1969; 3: 52–58. 4. Custer LE: Exact methods of locating the apical foramen. J Natl Dent Assoc 1918; 5: 815–819. 5. Czerw RJ, Fulkerson MS, Donelly JC, Walmann JO: In vitro eva luation of the accuracy of several electronic apex locators. J Endod 1995; 21: 572–575. 6. De Moor RJG, Hommez GMG, Martens LC, De Boever JG: Accur

acy of four electronic apex locators: an in vitro evaluation. Endod Dent Traumatol 1999; 15: 77–82. 7. Dummer PMH, McGinn JH, Rees DG: The position and topography of the apical canal constiction and apical foramen. Int Endod J 1984; 17: 192–198. 8. Dunlap CA, Remeikis NA, BeGole EA, Rauschenberger CR: An in vivo evaluation of an electronic apex locator that uses the ratio method in vital and necrotic canals. J Endod 1998; 24 (1): 48–50. 9. Foud AF, Rivera EM, Krell KV: Accuracy of the Endex with varia tions in canal irrigants and foramen size. J Endod 1993; 19: 63–67. 10. Fuss Z, Assooline L, Kaufman A: Determination of location of root preparations by electronic apex locators. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996; 82: 324–331. 11. Ghani O, Visvisian C: Apical canal diameter in the first upper molar at various ages. J Endod 1999; 25: 689–691. 12. Green D: Stereomicroscopic study of 700 root apices of maxillary and mandibular teeth. Oral Surg 1960; 13: 728–733. 13. Grove CJ: The value of the dentinocemental junction in pulp canal surgery. J Dent Res 1931; 11: 466–468. 14. Gutierez JH, Aguayo P: Apical foraminal openings in human teeth- number and location. Oral Surg Oral Med oral Pathol 1995; 79: 769–777. 15. Gutmann JL: Problem-solving in endodontic working length deter mination. Compendium 1995; 16: 288–302. 16. Hembrough JH, Weine FS, Pisano JV, Eskoz N: Accuracy of an electronic apex locator: a clinical evaluation in maxillary molars. J Endod 1993; 19(5): 242–246. 17. Huang L: Experimental study of the principles of electronic root canal measurement. J Endod 1987; 13: 60–69. 18. Ingle JI, Taintor JF: Endodontics. 3rd ed. Philadelphia: Lee and Febiger, 1985. 19. Jenkins JA, Walker WA, Schindler WG, Flores CM: An in vitro evaluation of the accuracy of the Root ZX in the presence of various irrigants. J Endod 2001; 27 (3): 209–211. 20. Kaufman AZ, Keila S, Yoshpe M: Accuracy of a new apex locator: an in vitro study. Int Endod J 2002; 35: 186–192. 21. Kerekes K, Tronstad I: Morphometric observations on root canals on human anterior teeth. J Endod 1977; 3: 24–29. 22. Kovacevic M, Tamarut T: Influence of the concentration of ions and foramen diameter on the accuracy of electronic root canal length measurement. An experimental study. J Endod 1998; 24 (5): 346–351. 23. Kuttler Y: Microscopic investigation of root apexes. J Am Dent Assoc 1955; 50: 544–552. 24. Mauge M, SchindlerW, Walker W: An evaulation of canal morp hology at different level of root resection in mandibular incisors. J Endod 1998; 24: 607–609. 25. McDonald NJ, Hovland EJ: An evaluation of the apex locator Endocater. J Endod 1990; 16: 5–11. 26. McDonald NJ: The electronic determination of working length. Dent Clin North Am 1992; 36: 293–299. 27. Melius B, Jiang J, Zhu Q: Measurement of the distance between the minor foramen and the anatomic apex by digital and convention al radiography. J Endod 2002; 28 (2): 125–126. 28. Mizutani T, Ohno N, Nakamura H: Anatomical study of the root apex int he maxillary anteriot teeth. J Endod 1992; 18: 44–347. 29. Myers JW: Demonstration of a possible source of error with an electric pulp tester. J Endod 1998; 24 (3): 199–200. 30. Pineda F: Roentgenographic investigation of the mesiobuccal root of the maxillary permanent first molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973; 36: 253–257. 31. Pratten DH, McDonald NJ: Comparison of radiographic and electronic working lengths. J Endod 1996; 22: 173–176. 32. Ricucci D: Apical limit of root canal instrumentation and obturat ion. Part 1. Literature review. Int Endod J 1998; 31: 384–393. 33. Ricucci D, Langeland K: Apical limit of root canal instrumentation and obturation. Part 2. A hystological study. Int Endod J 1998; 31: 39–409. 34. Seltzer S, Soltanoff W, Smith J: Biologic aspects of endodontics. V. Periapical tissue reactions to root canal instrumentation beyond the apex and root canal fillings short of and beyond the apex. Oral Surg 1973; 36: 725–729.


35. Simon J: The apex: how critical is it? Gent Dent 1994; 42: 330–334. 36. Sjögren U, Hägglund B, Sundqvist G, Wing K: Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endod 1990; 16: 498–504. 37. Suzuki K. Experimental study on iontophoresis. J Jpn Stomatol 1942; 16: 411–417. 38. Sunada I: New method for measuring the length of the root canal. J Dent Res 1962; 41: 375–387. 39. Tselnik M, Baumgartner C, Marshall G: An evaulation of Root ZX and Elements Diagnostic Apex. J Endod 2005; 31 (7): 507–509. 40. Van de Voorde HE, Molline I, Bjorndahl AM: Estimating endo dontic „working length” with paralleling radiographs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1969; 27: 106–110.

159

41. Walton RE, Torabinejad M: Access preparation and lentgh deter mination. In Principles and practice of Endodontics. W. B. 3rd ed. Saunders Co. Philadelphia 2002; 200–205. 42. Weat JD, Roane JB, Goerig AC: Cleaning and shaping the root canal system. In: Cohen S, Burns RC, eds.: Pathways of the Pulp. 6th ed. St Louis: Mosby-Year Book Inc. 1994; 179–218. 43. Weine FS: Terapia Endodontica. Milano, Italy: Scienza e tecnica dentistica, Edizioni Internazionali 1982; 183–196. 44. Wu MK, Wesselink PR, Walton RE: Apical terminus location of root canal treatment procedures. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 2000; 89: 99–103.

Dr. Győrfi A, dr. Fazekas Á: Problems with working length determination during endodontic therapy Accurate working length (WL) determination is a crucial part of successful root canal therapy. Working length is the distance from the coronal reference plane to the apical constriction. The apical constriction, also referred to as cementodentinal junction, represents the transition between the pulpal and the periodontal tissues. It is widely accepted that canal preparation and filling should be terminated at that point. However, the location and form of the apical constriction are variable and not always detectable. Moreover, the available clinical methods used for WL measurements are also inaccurate. At present two methods are recommended in dental practice for determination of WL: radiographic technique, and by the means of electronic apex locators. Advantages and disadvantages of the two methods are discussed in this paper. Key words: working length, apical constriction, radiographic working length determination, electronic working length determination, electronic apex locator, root canal therapy

HÍREK A Debreceni Egyetem Fogorvostudományi Kar a DAB Stomatológiai Munkabizottságával és az MFE Észak kelet-Magyarországi Szakcsoportjával közösen 2006. május 19-én Debrecenben tudományos továbbképző ülést tartott. Az alábbi előadások hangzottak el: Dr. Nemes Judit: Az ART (Atraumatikus Restaurációs Technikák) helye és kritikája a mindennapi fogászati gyakorlatban Dr. Tar Ildikó: Parodontális tasakok sebészi kezelése Dr. Hegedűs Csaba: Korszerű lenyomatok és lenyomatvételi eljárások Dr. Szilágyi Zoltán: Azonnali és késleltetett implantátumok Dr. Erdélyi Zoltán: Rosszullét a fogorvosi rendelőben Dr. Kelentey Barna a DAB Stomatológiai Munkabizottság titkára

160


A 2006. évben végző fogorvostan-hallgatók doktorrá avatása

A Semmelweis Egyetem Tanácsa 2006. július 8-án a Vígszínházban doktorrá avató ülést tartott, amelyen az alábbi fogorvostan-hallgatókat avatták fogorvosdoktorrá: Arastoupour Arash, Baán András, Balla Ágnes, Benson Dániel, Béres Anita, Bodnár Anikó, Boér József, Budai-Bartók Éva, Bühler Roland Georg, Christoforo Myrto, Czonev Alexandra, Ehreth Csilla, Erényi Zsófia, Ferentzi Balázs, Gaál Zoltán, Gács Barna, Gavalda Réka, Gilicze Alexandra, Glied-Berke Barbara, Gogolya Erika, Gottlieb Jonathan, Haj Ahmadi, Halmi Katalin, Hanyik Szabolcs, Hargitai Máté, Hartmann Elisabeth, Hatházi Katalin, Honfi László, Hortobágyi Tünde, Hosseinzadeh Amir, Huszár Klára, Imre Ildikó, Jelencsics Dávid, Kalmár Gabriella, Kantzuker Arie, Kantzuker Sharon, Karádi Ágnes, Kárpáti Zsolt, Kiss Melinda, Kiss Nándor, Klinger Avi, Koban Gert, Koloni Xenia Metaxia, Korpásy Viktória, Krassnig Matthias, Krasznai Gábor, Lieb Matthias Béla, Linecker Alexander, Lukács László, Marczell Arthur Alexander, Márkus Dóra, Micek Beate, Mizrahi Jonathan, Mohammed Ali, Mousavi Saleh, Nagy János Zoltán, Nagy Zsuzsanna, Németh Viktor, Ntagiantas Ioannis, Ódry Eleonóra, Oláh Zoltán Pallér Zsófia, Panagiotidou Despina, Papandreou Thomas, Patakfalvy Orsolya, Pátkay Zita, Perger Alexandra, Piller Stephan, Pipicz Sándor, Pourvaziri Hossein, Pupek Adrienn, Rásonyi-Kovács Orsolya, Révész Bence, Rubóczki Gábor, Rug Andreas, Ruman Ildikó, Ruscsák Norbert, Ruszin Tamás, Schmideg György, Schragl Stefan-Friedrich, Shadjareh Gilda, Silaghi Christine, Simon Xénia, Steinhof Péter, Stelzl Michael, Szabari Annamária, Szaszovszky Gábor, Takács Dávid, Tóth Dóra, Traxlmayr Katrin Ilona, Turi Gábor, Vecsei Bálint, Yonis Mohame, Yousefi Behzad, Záborszky András, Zellermayer Elmar A Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Fogorvostudományi Karán 2006-ban végzett fogorvostan-hallgatóit a Debreceni Egyetem aulájában 2006. június 25-én avatták fogorvosdoktorrá: Bárdi Zsuzsanna, Csurka Valéria, Csenár Attila, Dubecz Edina, Gál Dénes Csaba, Gebri Enikő Zsuzsa, Gulyás Mariann, Ivancsó Borbála, Kiss Dávid, Kiss Judit, Kovács Bernadett, Kunkli Eszter, Lukács Laura, Molnár Edina, Nagy Gergely, Nagy Örs, Preisz Áron, Rákosi Anikó Boglárka, Rétháti Rózsa Anna, Tóth Boglárka Henriett dr, Vlaszáts István Jácint, Sharim Natalie A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Fogászati és Szájsebészeti Klinikáján 2006-ban végzett fogorvostan-hallgatókat 2006. június 24-én az egyetem aulájában avatták fogorvosdoktorrá: Boros Kata, Csuta Tamás, Győrfi András, Gyulai Gábor, Hock Eszter, Iván Delinke Kornélia, Kende Dóra Éva, Muzsek Zsófia Katalin, Sándor Balázs Attila, Seffer István, Torbó Eszter Zsuzsanna, Vidolovics Ákos, Wiedemann Norbert, Zeller Zsófia A Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Fogorvostudományi Szakán végzetteket 2006. június 24-én az Egyetem központi épületének aulájában avatták fogorvosdoktorrá: Abonyi Viktória, Almai Péter, Badinszki Nándor, Barrak Szauszán Natália, Bezzeg Zoltán Bence, Bóka Mó nika, Budai Zsuzsanna, Dudás Gábor, Forster András, Grosz János Pál, Hajagos Zsolt, Hanzély Zsigmond dr, Hornyák Andrea, Jeney Marianna, Kemencei Attila, Kovács Mariann Edina, László Edith, Marton Éva Adrienn, Molnár Zsuzsanna, Orosz Noémi, Sárközy Bence, Szabó Levente, Vármonostory Edit dr.


Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Fogorvostudományi Kar

Szájüregi laphámrákok az északkelet-magyarországi régióban I. (Demográfiai jellemzők, kliniko-pathológiai paraméterek, kezelés, recidíva, túlélés) Dr. Nemes Judit, Dr. Redl Pál, Dr. Boda Róbert, Dr. Márton Ildikó

Száztizenkilenc, random módon kiválasztott betegből álló szájüregi laphámrákos csoport retrospektív vizsgálatát végezték el a szerzők. A betegdokumentáció alapján elemezték a populáció korát és nemi összetételét. Vizsgálták a daganatok helyét, méretét, a regionális és távoli metasztázisokat, a szövettani differenciáltságot, az alkalmazott terápiát, a recidívákat és a túlélést. A férfi:nő arány 5,2:1, az átlagéletkor 57,4 év volt. Leggyakoribbak voltak a szájfenék (27,%), az ajak (26,9%) és a nyelv (22,7%) daganatai. A betegek 58,8%-a korai (I-II) stádiumban lévő daganattal jelentkezett. Legtöbbször közepesen differenciált (grade II) tumorral találkoztak. Sebészi kezelés volt a leggyakoribb, önállóan vagy sugárterápiával kiegészítve. Az esetek 20,7%-ában észleltek recidívát. Az összesített 5 éves túlélési ráta 38,7% volt (I. stádium: 68,3%, II. stádium: 31,0%, III. stádium 22,6%, IV. stádium: 11,1%). Statisztikai összefüggést találtak a túlélés és a tumor mérete, a nyirokcsomó metasztázis, a klinikai stádium és a sebészi terápia között (p≤0.05 rendre). A túlélési mutatók a klinikai stádium súlyosbodásával egyre romlanak. A daganatok kezdeti stádiumban történő felis merése és sebészi kezelése jelentősen növeli a betegek túlélési esélyeit. Kulcsszavak: orális tumor, laphámrák, túlélés, Északkelet-Magyarország

Hazánkban a rosszindulatú daganatos megbetege dések száma évek óta emelkedő tendenciát mutat. Mortalitási mutatóik is igen kedvezőtlenek, a szív és érrendszeri eredetű halálokok mögött a második helyet foglalják el mintegy 25%-os gyakorisággal [26]. A magyarországi daganathalálozási sorrendben az oropharyngeális (BNO-X: C00-C14) rosszindulatú daganatok mindkét nemre vonatkoztatva a hatodik helyet foglalják el [25]. Súlyosabb a helyzet a férfiak esetében, itt az ajak, a szájüreg és a garat malignus tumora a negyedik leggyakoribb daganat-lokalizáció, és az összes daganatos halálozás 7%-át, nők esetében 2%-át adja [27]. 1999-ben mind a férfiak, mind a nők oropharyngeális rákos mortalitása első volt Európában (20,21 illetve 2,58/100000 lakos) [20]. Ez csak a szájüregi (BNO-X. C00-C06) daganatokra vonatkoztatva 13,6 illetve 1,9/100000 lakos rendre [5]. Még szomorúbb a helyzet, ha a halálozási mutatókat nem a teljes népességre vetítve vizsgáljuk, hanem kiemeljük a 35–64 éves, leginkább veszélyeztetett korosztályt. Ebben a korcsoportban mind a férfiak, mind a nők vezetik az európai ranglistát, a férfiaknál 51,4, a nőknél 6,18 halálozás jut 100 000 lakosra [20]. Az oropharyngeális rosszindulatú daganatok világszerte komoly problémát jelentenek. Az összesített statisztikák szerint 2000-ben a nyolcadik leggyakoribb Érkezett: 2005. november 30. Elfogadva: 2006. június 28.χ

daganattípus volt a világon az összes eset 4,7 százalékával [31], míg Európában 2004-ben az incidencia 3,4% volt [4]. Az előfordulási gyakoriság azonban a világ egyes tájain jelentősen eltér egymástól. Míg Japánban az összes malignus tumorok csupán 1-2%-át, addig Indiában közel 50%-át adják [28]. Nem csupán az újonnan regisztrált esetek száma aggasztó, de az a dinamizmus is, mellyel a daganatok száma évről évre növekszik hazánkban. Míg 1948 és 1999 között Magyarországon az összes daganatos halálozás a 2,8-szorosára nőtt, addig az ajak, a szájüreg és a garat rosszindulatú tumorai által okozott halálozás a hatszorosára emelkedett [34]. Ha a trendeket vizsgáljuk, elmondható, hogy míg a fejlett nyugati országokban az 1990-es évek elejétől kezdve egyenletesen csökken a szájüregi daganatokból eredő halálozás, addig Kelet-Európában és a volt Szovjetunió utódállamaiban drasztikus emelkedést jeleznek a statisztikák. Hazánkban 1984 és 1994 között a halálozási arányszám növekedése férfiak esetén 83,5%, a nők körében 72,3% volt [20]. Általában elmondható, hogy a szájüregi rákos megbetegedések előfordulási gyakorisága férfiak esetén nagyobb. Az európai férfi:nő átlag 5:1, Magyarországon 6:1 [5]. A halálozási arányszám még kedvezőtle nebb a férfiakra nézve, az európai átlag 5,4:1, hazánk

162


ban 7,2:1 [5]. A daganat megjelenése általában az élet hatodik, hetedik dekádjára tehető, de több felmérés is utal rá, hogy egyre több a 45 éves kor előtt megjelenő szájüregei tumor [1, 30]. Az átlagos 5 éves túlélés 40% körüli [11], de ez az érték országonként és betegcsoportonként nagy szórást mutat [7, 13, 15]. Természetesen a túlélést döntően befolyásolja a daganat helye és stádiuma a felismerés idején. Szövettanilag az oropharyngeális daganatok több mint 90%-a laphámrák [23]. Mivel, tudomásunk szerint, hazai betegek körében a közelmúltban nem jelent meg deskriptív epidemiológiai tanulmány, ezért célunk egy viszonylag jelentős létszámú, ajak- és szájüregi laphámrákos populáció ilyen irányú vizsgálata volt. Anyag és módszer A Debreceni Orvostudományi Egyetem (DOTE) Stomatológiai Klinikájának Szájsebészeti Osztályán 1996. május 1. és 1999. április 30. között újonnan diagnosztizált ajak- és szájüregi laphámrákos (BNO-X. C00-C06) esetek közül véletlenszerűen olyan pácienseket választottunk ki, akik hiánytalan dokumentációval rendelkeztek, és szövetminta blokkjuk fellelhető volt a DOTE Pathológiai Intézet szövettani archívumában. Az eredeti szövettani diagnózis megerősítése az archivált anyagok újravizsgálása alapján történt. A kiválasztott 119 beteg túlélési idejét az Anyakönyvi Hivatal adatszolgáltatása révén állapítottuk meg, klinikai adataikat a betegdokumentáció alapján gyűjtöttük össze. Vizsgáltuk a betegek nemét és korát, rögzítettük a tumor

helyét, méretét, a regionális nyirokcsomó-érintettséget illetve távoli metasztázis meglétét avagy hiányát. A TNM klasszifikáció az UICC kritériumok alapján történt [32]. A daganat szövettani diagnózisát, differenciáltsági fokát a WHO kritériumok alapján állapítottuk meg [37]. Vizsgáltuk a daganat klinikai stádiumát, az alkalmazott terápiát, az esetleges recidívát és a teljes túlélési időt. Ez az érték nem csupán a betegségspecifikus túlélést jelöli, hanem tartalmazza az egyéb okokból bekövetkezett, tehát egyéb betegségek, balesetek, öngyilkosság, természetes halál miatti elhalálozásokat is. Betegség-specifikus túlélést nem állt módunkban vizsgálni, ugyanis az Anyakönyvi Hivatal csupán az elhalálozás idejét tudta velünk közölni, annak okát nem. Az elhalálozás okát csupán azon betegeknél tudtuk biztosan, akik klinikai bennfekvésük során hunytak el. A többiek esetében biztos információ nem állt rendelkezésre. Az adatok feldolgozása SPSS.11 statisztikai programcsomag segítségével történt. A kategorikus adatok elemzését χ2, a folyamatos változók analízisét t-teszttel végeztük. Az eredményeket szignifikánsnak tekintettük, ha p ≤ 0.05. Eredmények A laphámrákos betegek kliniko-pathológiai paramétereit az I. táblázat összesíti. A 119 fős vizsgálati csoportot 100 férfi és 19 nő alkotta, a férfi nő arány 5,2 : 1. A diagnózis megállapításakor az átlagéletkor férfiaknál 56,7, nőknél 61,1; míg összesítve 57,4 év volt (1.ábra).

1. ábra. Szájüregi laphámrák esetszámok a korcsoportok függvényében, nemekre lebontva

163


A lokalizációt vizsgálva leggyakoribbak a szájfenék (27,7%), az ajak (26,9%) és a nyelv (22,7%) daganatai voltak. A gingiva, a palatum, a retromoláris régió és az egyéb külön nem specifikált orális régiók daganatai együttesen alkották az esetek 22,7%-át. Az ajaktumoros betegek átlagéletkora 66,4 év, ami 10–13 évvel magasabb, mint a többi betegcsoporté (a különbség szignifikáns p<0.001). Annak ellenére, hogy az alsó és

a felső ajak tumorainak viselkedése és kórjóslata lényegesen eltér egymástól [33], mégis összesítve vizsgáltuk azokat, mivel a 32 esetből csupán 1 érintette a felső ajkat, és egy esetből nem tudtunk illetve nem mertünk következtetéseket levonni. A daganatok méretét vizsgálva a kedvezőbb csoportba (T1, T2) az esetek 70,6%-a, az előrehaladott T3, T4 csoportokba az esetek 29,4%-a tartozott. ReI. táblázat

A klinikopathológiai paraméterek és rizikófaktorok, valamint az 5 éves teljes túlélés összefüggései a vizsgált szájüregi laphámrákos betegcsoportban

Változó

Esetszám

Átlagéletkor (év)

5 éves teljes túlélés (%)

Nem

p-érték# NS

férfi

100

56,66

38 (38,0)

nő

19

61,05

8 (42,1)

Kor

NS ≥65 év

34

–

9 (26,5)

<65 év

85

–

37 (43,5)

Tumorméret

p<0,001

T1, T2

84

T1 58,50

40 (47,6)

T3, T4

35

T4 48,60*

6 (17,1)

Nyirokcsomó metasztázis

p<0,001

Negatív

85

58,40

40 (47,1)

Pozitív

34

57,08

6 (17,6)

Klinikai stádium

p<0,001

I.

41

59,24

28 (68,3)

II.

29

59,79

9 (31,0)

III.

31

57,68

7 (22,6)

IV.

18

48,61*

2 (11,1)

Szöveti differenciáltság

NS

Grade I (jó)

51

59,22

22 (43,1)

Grade II (közepes)

58

56,75

21 (36,2)

Grade III (gyenge)

10

51,70

3 (30,0)

Tumor helye

NS

Ajak

32

66,41*

18 (56,3)

Nyelv

27

53,96

9 (33,3)

Szájfenék

33

53,85

11 (33,3)

Gingiva

8

51,75

1 (12,5)

Retromoláris régió

6

52,67

4 (66,7)

Palatum

9

56,89

2 (22,2)

# NS = nem szignifikáns, ∗szignifikáns eltérés

164


gionális nyirokcsomó-érintettséget a betegek 28,4%ánál, távoli metasztázist csupán 4 esetben (3,4%) ész leltünk. A II. táblázat szemlélteti a daganat helye és stádiuma között talált összefüggéseket. Az ajakrákos esetek 65,6%-a klinikailag az I. stádiumba tartozott, a nyelv tumorainál 25,9%, a szájfenéki daganatoknál 24,2% tartozott ebbe a kedvezőbb prognózisú csoportba (a különbség statisztikailag szignifikáns p<0.001). Ha klinikai stádiumok függvényében vizsgáljuk az egyes betegcsoportok átlagéletkorát, megállapíthatjuk, hogy az I., II. és III stádiumban lévő betegek a diagnózis időpontjában életkor szempontjából homogén

mivel további sorsukról nem voltak részletes információink. A 106 páciensnél alkalmazott kezelési módokat az III. táblázat részletezi. A leggyakoribb, műtéti megoldást az esetek 51%-ában alkalmaztuk, további 22,6% esetében radioterápiával kiegészítve. Önállóan sugárkezelést a betegek 13,2%-ánál végeztünk. Kryoterápiát 7 idős korú, nagy műtéti kockázatú, alacsony klinikai stádiumú ajaktumoros betegnél alkalmaztunk (6,6%). Ennél az eljárásnál volt a leggyakoribb a recidíva (42,8%), míg a többi kezelési módnál csupán 15–25%. Összesítve 22 esetben észleltük a daganat recidíváját, ami a kezelt esetek 20,7%-a (III. táblázat).

II. táblázat Laphámrákos betegek 5 éves teljes túlélési adatai (%) a tumor helyének és a klinikai stádium függvényében Lokalizáció

Teljes túlélés (%) St. I.

St. II

Összes St. III.

St. IV

Ajak

14/21 (66,7)

4/9 (44,4)

0/1 (0)

0/1 (0)

18/32 (56,3)

Nyelv

4/7 (57,1)

2/4 (50,0)

2/11 (18,2)

1/5 (20,0)

9/25 (33,3)

Szájfenék

6/8 (75,0)

2/12(16,7)

3/12 (25,0)

0/1 (0)

11/33(33,3)

Gingiva

–

0/1 (0)

0/2 (0)

1/5 (20,0)

1/8 (12,5)

Retromoláris régió

3/3 (100)

1/1 (100)

0/1 (0)

0/1 (0)

4/6 (66,7)

Palatum

1/2 (50,0)

0/1 (0)

1/3 (33,3)

0/3 (0)

2/9 (22,2)

Egyéb

–

0/1 (0)

1/1 (100)

0/2 (0)

1/4 (25,0)

Összes (%)

28/41 (68,3)

9/29 (31,0)

7/31 (22,6)

2/18 (11,1)

119 (100)

betegcsoportot alkotnak. A IV. stádiumban lévő betegek 10,6 évvel fiatalabbak mint az I. stádiumba tartozók (p=0.002). (I. táblázat) Szövettani differenciáltság alapján a laphámrákok 43%-a jól, 48,6%-uk közepesen, 8,4% rosszul differenciált volt. A differenciáltság foka nem mutatott statisztikailag szignifikáns összefüggést sem a klinikai mutatókkal, sem a túléléssel, bár a jól differenciált tumorok valamivel jobb túlélési mutatókat produkáltak (43% vs. 30%). A túlélési index 2 év után 55,5%, 5 év után 38,7%. Az 5 éves túlélés és az egyes kliniko-pathológiai paraméterek összefüggéseit a I. táblázat szemlélteti. Szignifikánsan magasabb a túlélési arány (56,2%) az ajaktumoros betegek csoportjában összehasonlítva a többiekkel (32,2%) (II. táblázat). A kezelés adatait 106 beteg esetén tudtuk vizsgál ni. A maradék 13 páciens közül 4 inkurábilis eset csupán tüneti kezelést kapott, 1 beteg nem egyezett bele semmilyen kezelésbe, 8 páciens pedig a miskolci vagy nyíregyházi beutaló intézmény sugárterápiás osztályán kapta meg az előírt kezelést. Ez utóbbi esetben a betegeket nem vontuk be a vizsgálatba,

}

28/87 (32,2)

A recidívák megoszlása egyenletes a korai illetve előrehaladott stádiumokban (21,2% vs. 20%). A recidíva oki tényezőit vizsgálva egyedül a daganat szövettani differenciáltságával találtunk szignifikáns összefüggést (p=0.025). A rosszul differenciált (grade III) tumorok 50%-ánál találtuk recidívát szemben a jól (grade I) illetve közepesen differenciált (grade II) eseteknél ész lelt 14 illetve 17%-kal. Az esetleges recidíva nem befolyásolta a betegség prognózisát. Megbeszélés A szájüregi daganat többnyire férfibetegség, a nemzetközi irodalmi adatok szerint a férfi:nő arány 2:1 [35] és 16:1 [10] között változik. Vizsgálatunkban 5,2:1 arányt találtunk, ami jól illeszkedik a közép-európai trendbe [5]. A betegek átlagéletkora a diagnózis megállapításakor 57,36 (37–94) év volt, ami valamivel (nem szignifikánsan) alacsonyabb, mint amit más vizsgálatok találtak [6, 7, 8, 14]. Ezt némiképp magyarázhatja a fiatalabb (45 év alatti) betegcsoport magasabb, 18,5%-os aránya. Külhoni statisztikák ennek a kor-

165


osztálynak az érintettségét 4-6%-ra teszik Nyugat-Európában [1] és az USA-ban [30], míg egy távol-keleti felmérés 12,8%-ot mért [15]. A vizsgált betegcsoportban leggyakrabban szájfené ki és ajaktumorokkal találkoztunk. A szájüregi daga natok két legfontosabb etiológiai tényezője az alkoholfogyasztás és a dohányzás [16, 18]. Sajnos, régiónkban mindkét szenvedélybetegség elterjedt. Debrecen és vonzáskörzete mezőgazdasági övezetbe tartozik, nem meglepő az ajakrákok magas incidenciája, más fehér bőrűek lakta agrár vidékekhez hasonlóan [12, 24]. Itt az etiológiai faktorok közé felsorakozik az UVB-su-

sonlót tapasztalt számos más vizsgálat [9, 10], azonban fejlett nyugati és skandináv országokból érkeztek jóval kedvezőbb túlélési statisztikák is [3, 7, 29]. A 106 laphámrákos beteg kezelése a szakmai testületek által elfogadott és széles körben alkalmazott „onkoterápiás protokoll” irányelveinek és ajánlásainak megfelelően történt [19]. A kezelést meghatározó tényezők a primer tumor lokalizációja, kiterjedése, a nyaki áttét nagysága és elhelyezkedése, távoli metasztázisok valamint a beteg általános állapota voltak. Önálló sebészi megoldást 54 esetben (51%), kezdeti stádiumban (I., II.) lévő betegeknél alkalmaztunk, III. táblázat

Az alkalmazott terápia

Terápia

Esetszám (%)

Korai (I.–II.) stádium (%)

Előrehaladott (III.–IV.)stádium (%)

Recidíva (%)

5 éves teljes túlélés (%)

Műtét

54 (51,0)

47 (87,0)

7 (13,0)

11 (20,4)

31 (57,4)

Műtét + sugárterápia

24 (22,6)

5 (20,8)

19 (79,2)

6 (25,0)

5 (20,8)

Sugárterápia

14 (13,2)

5 (35,7)

9 (64,3)

1 (7,1)

3 (21,4)

Kemoterápia + sugárterápia

3 (2,8)

1 (1,5)

2 (5,0)

0

0

Kemoterápia + műtét + sugárterápia

4 (3,8)

1 (1,5)

3 (7,5)

1 (25,0)

4 (100,0)

Kryoterápia

7 (6,6)

7 (100,0)

0

3 (42,8)

2 (28,6)

Összesen:

106 (100,0)

66 (62,3)

40 (37,7)

22 (20,7)

45 (42,5)

gárzás [18]. Nyugati országokban a nyelv daganatai a leggyakoribbak [14, 35], míg egyes ázsiai országokban a bucca a leginkább érintett [10]. Az ajak- és szájüregi laphámrákos betegek prognózisát több tényező is befolyásolja [22]. Beteganyagunkban nem volt hatással a túlélésre a beteg neme és kora. Bár az ajakrákok túlélése több mint 20%-kal jobb, mint a nyelv és a szájfenéki daganatoké, a tumor helye nem befolyásolta szignifikánsan az 5 éves túlélési eredményeket. Ha az ajak tumorait kivettük a mintából, romlottak a túlélés adatai, de a különbség nem volt statisztikailag szignifikáns. A daganatok szövettani differenciáltsága, más vizsgálatokhoz hasonlóan, nem befolyásolta a prognózist [25]. Vizsgálatunk során összefüggést találtunk az 5 éves túlélés és a tumor mérete, a regionális nyirokcsomó-érintettség, a klinikai stádium valamint az alkalmazott terápia között. A daganat mérete és a nyirokcsomó metasztázis megléte önmagában is szignifikáns tényező, de együttesen még biztosabb kórjóslatot adnak (p<0.001). Minél előrehaladottabb a klinikai stádium, annál kisebb az 5 éves túlélés (68,3% vs. 11,1%). Betegcsoportunkban az összesített 5 éves túlélés 38,7% volt, melyhez ha-

ahol a daganat T1, T2 méretű volt, regionális nyirokcsomó-áttét nélkül. Az előrehaladott stádiumokban (III., IV.) a daganat reszekcióját és a nyaki disszekciót kiegészítettük posztoperatív (adjuváns) sugárterápiával (22,6%). Bizonyos esetekben, mikor műtét előtt a tumor megkisebbítése (down staging) volt kívánatos, preoperatív (neoadjuváns) sugárkezelést alkalmaztunk. A beteg általános állapota miatt inoperábilis vagy a tumor kiterjedése okán irrezekábilis daganatok esetén definitív (primer) sugárkezelést alkalmaztunk, melyet reziduális tumor esetén kiegészítettünk kemoterápiával. A túlélés szempontjából meghatározó volt a választott terápia. Az irodalmi adatokhoz hasonlóan [10] a csak sebészileg kezelt betegek 5 éves túlélési aránya szignifikánsan magasabb volt (57,5%), mint az egyéb terápiában (is) részesült pácienseké (26,9%, p<0,001). Külön figyelmet érdemel a vizsgálati csoportban a 45 évesnél fiatalabb korosztály magas aránya (18,5%), mely nemzetközi viszonylatban is kiemelkedő [1, 15, 30]. Ebben a populációban találtuk a szájfenéki tumorok 35%-át (p=0,001), és szignifikánsan több IV. stádiumú daganatot észleltünk (p=0,023). Ezek a da-

166


ganatok nem méretükben, mint inkább metasztatizáló képességükben különböznek az idősebb korosztály tumoraitól (p=0,028). Szöveti differenciáltságuk is rosszabb, több a recidíva és rövidebb a túlélési idői is, bár ezek a különbségek statisztikailag nem szignifikánsak. Vizsgálatunkban, a laphámrákos betegek 5 éves túlélési rátája a klinikai stádium súlyosságával állt a legszorosabb összefüggésben. Sajnálatos módon az esetek 41%-a előrehaladott stádiumban (a daganat átmérője ≥4 cm és/vagy regionális nyirokcsomó-érintettség) került felismerésre. Az első tünetek jelentkezése után gyakran hónapok is eltelnek, mire a beteget panaszai szakorvoshoz kényszerítik. Józan vélekedés szerint, ha a beteg a tünetek jelentkezése után közvetlenül fordul orvoshoz, sikerül korai stádiumban felismerni a daganatot. Erre több vizsgálat is rácáfol, nem találtak szignifikáns összefüggést a tünetek megjelenésétől a diagnosztizálásig eltelt idő, a klinikai stádium és a túlélés között [21, 36]. Ez csak egy dologgal magyarázható; a szájüreg hátsó, nehezen látható régióinak bizonyos daganatai csak előrehaladott stádiumban okoznak panaszt a betegnek. Erre a problémára csupán a rendszeres szűrővizsgálatok adhatnak megoldást [2], ahol a rákmegelőző állapotok és a daganatok felismerésére felkészült fogorvosok (esetleg családorvosok) időben, még a jó prognózisú korai stádiumokban ki tudják szűrni a kóros elváltozásokat. Irodalom 1. Annertz K, Anderson H, Biorklund A, Moller T, Kantola S, Mork L és mtsai: Incidence and survival of squamous cell carcinoma of the tongue in Scandinavia, with special reference to young adults. Int J Cancer 2002; 101: 95-99. 2. Bánóczy J, Bakó A, Dombi Cs, Ember I, Kósa Zs, Sándor J, Szabó Gy: Stomato-onkológiai szűrővizsgálatok: a korai diagnózis lehető ségei. Magy Onkol 2001; 45: 143-148. 3. Barzan L, Talamini R, Franchin G, Vaccher E, Politi D, Minatel E és mtsai: Changes in presentation and survival of head and neck carcinomas in Northeastern Italy, 1975-1998. Cancer 2002; 95: 540542. 4. Boyle P, Ferlay J: Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol 2005; 16: 481-488. 5. Bray F, Sankila R, Ferlay J, Parkin DM: Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 1995. Eur J Cancer 2002; 38: 99-166. 6. Busquets JM, Garcia HA, Trinidad-Pinedo J, Naez A: Clinicopatho logic characteristics of head and neck squamous cell carcinoma in Puerto Ricans. P R Health Sci J 2003; 22: 259-264. 7. Chandu A, Adams G, Smith ACH: Factors affecting survival in pati ents with oral cancer: an Australian perspective. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34: 514-520. 8. Charabi B, Torring H, Kirkegaard J, Hansen HS: Oral cancer – results of treatment in the Copenhagen University Hospital. Acta Otolaryngol Suppl 2000; 543: 246-247. 9. Charabi S, Balle V, Charabi B, Berthelsen A, Thomsen J: Squa mous cell carcinoma of the oral cavity: the results of the surgical and non-surgical therapeutic modalities in a consecutive series of 156 patients treated in Copenhagen county. Acta Otolaryngol Suppl 1997; 529: 226-228. 10. Chen YK, Huang HC, Lin LM, Lin CC: Primary oral squamous cell

carcinoma: an analysis of 703 cases in southern Taiwan. Oral Oncol 1999; 35: 173-179. 11. Coleman MP, Gatta G, Verdecchia A, Esteve J, Sant M, Storm H és mtsai: EUROCARE-3 summary: cancer survival in Europe at the end of the 20th century. Ann Oncol 2003; 14: 128-149. 12. de Visscher JGAM, van der Waal I: Etiology of cancer of the lower lip: a review. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 27: 199-203. 13. Funk GF, Hynds Karnell L, Robinson RA, Zhen WK, Trask DK, Hoffman HT: Presentation, treatment and outcome of oral cavity cancer: a national cancer database report. Head Neck 2002; 24: 165-180. 14. Gervasio OL, Dutra RA, Tartaglia SM, Vasconcellos WA, Bar bosa AA, Aguiar MC: Oral squamous cell carcinoma: a retrospective study of 740 cases in a Brazilian population. Braz Dent J 2001; 12: 57-61. 15. Iamaroon A, Pattanaporn K, Pongsiriwet S, Wanachantararak S, Prapayasatok S, Jittidecharaks S és mtsai: Analysis of 587 cases of oral squamous cell carcinoma in northern Thailand with a focus on young people. Int J Oral Maxillofac Surg 2004; 33: 84-88. 16. IARC Working Group: Alcohol drinking. Monographs on the eva luation of carcinogenic risks to humans. 1988; 44: 1-378. 17. IARC Working Group: Solar and ultraviolet radiation. Monog raphs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. 1992; 55: 1-316. 18. IARC Working Group: Tobacco smoking. Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. 1986; 38: 35-394. 19. Kásler M (ed.): Az onkoterápia irányelvei. B+V (medical&tech nical) Lap- és Könyvkiadó Kft. 2001. pp. 41-58. 20. La Vecchia C, Lucchini F, Negri E, Levi F: Trends in cancer mor tality in Europe. Oral Oncol 2004; 40: 433-439. 21. McGurk M, Chan C, Jones J, O’regan E, Sherriff M: Delay in diagnosis and its effect on outcome in head and neck cancer. Br J Oral Maxillofac Surg 2005; 43: 281-284. 22. Németh Zs, Velich N, Szabó Gy, Suba Zs: Prognosztikai faktorok jelentősége szájüregi laphámrákok esetében. Orvosi Hetilap 2004; 145: 661-666. 23. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Soquot JE: Oral and Maxillo facial Pathology. W.B. Saunders, Philadelphia 1995; 295-304. 24. Nordby KC, Andersen A, Kristensen P: Incidence of lip cancer in the male Norwegian agricultural population. Cancer Causes Control 2004; 15: 619-626. 25. Oliver AJ, Helfrick JF, Gard D: Primary oral squamous cell carcinoma: a review of 92 cases. Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 949-954. 26. Ottó SZ, Kásler M: Rákmortalitás és -incidencia hazánkban, az európai adatok tükrében. Magy Onkol 2002; 46: 111-117. 27. Páldi A, Nádor G, Vincze I, Zsámbokiné Bakacs M, Rajcsányi Á, Pintér A: Az ajak, szájüreg és garat rosszindulatú daganatos betegsége miatti halálozás valamint a morbiditás területi különbségei Magyarországon. Magy Onkol 2001; 45: 106-114. 28. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J, Powell J: Estimate of worldwide incidence of 25 major cancers in 1990. Int J Cancer 1999; 80: 827841. 29. Pugliano FA, Piccirillo JF, Zequeira MR, Fredrickson JM, Perez CA, Simpson JR: Clinical-severity staging system for oral cavity cancer: five-year survival rates. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: 38-45. 30. Schantz SP, Yu GP: Head and neck cancer incidence trends in young Americans, 1973-1997, with special analysis for tongue cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 268-274. 31. Shibuya K, Mathers CD, Bischi-Pinto C, Lopez AD, Murray CJL: Global and regional estimates of cancer mortality and incidence by site: II. results for the global burden of disease 2000. BMC Cancer 2002; 2: 37. 32. Sobin LH, Wittekind CH: Head and neck tumours. In: Internatio nal Union Against Cancer (Union Internationale Contre Cancer): TNM classification of malignant tumours. Wiley-Liss, New York, 1997; 20-24.


33. Szabó Gy (ed.): Szájsebészet, maxillofaciális sebészet. Semmel weis Kiadó, Budapest 2004. pp 163-174. 34. Szabó Gy, Barabás J, Németh Zs: A szájüregi daganatok kérdése hazánkban – Miért vagyunk Európában elsők a halálozás tekinte tében, és mik lennébéek a tennivalók? Háziorvosi Továbbképző Szemle 2004; 9: 354-358. 35. Tarvainen L, Suuronen R, Lindquist C, Malila N: Is the incidence

167

of oral and pharyngeal cancer increasing in Finland? An epidemio logical study of 17383 cases in 1953-1999. Oral Diseases 2004; 10: 167-172. 36. Wildt J, Bundgaard T, Bentzen SM: Delay in the diagnosis of oral squamous cell carcinoma. Clin Otolaryngol 1995; 20: 21-25. 37. World Health Organisation: International Classification of Disea ses for Oncology. WHO, Geneva, Switzerland, 1988.

Dr. Nemes J, Dr. Redl P, Dr. Boda R, Dr. Márton I: Oral Squamous Sell Sarcinoma in North-Eastern Hungary I. Epidemiology The purpose of this study was to characterize the epidemiological data of oral squamous cell carcinoma (OSCC) pa tients in North-Eastern Hungary. The medical records of 119 randomly selected patients with OSCC admitted to the Department of Maxillofacial Sur gery of the Faculty of Dentistry, University of Debrecen were reviewed. Cases were identified according to the epide miological data, as to site, tumor size, lymph node involvement, clinical stage, histological differentiation, treatment obtained, recurrence of disease and survival rate. There was an obvious male predominance (male:female=5,2:1). The median age at diagnosis was 57.4 years. The most common sites of OSCC were the floor of the mouth (27.7%), the lip (26.9%) and the tongue (22.7%). The majority of the patients (58,8%) presented with early-stage (I-II) disease at the time of diagnosis, and 48.6% had moderately differentiated tumors. The most frequent therapeutic modality used was surgery with or with out of radiotherapy. Roughly one fifth of the cases (20.7%) experienced a recurrence of disease during the follow-up period. The overall 5-year survival rate was 38.7% (stage I: 68.3%, stage II: 31.0%, stage III: 22.6%, stage IV: 11.1%). There was a correlation between survival and tumor size, lymph node metastasis, clinical stage and surgical treatment (p≤0.05, respectively). We found no significant correlation between histological differentiation and survival. Clinical stage excerts the most strongly significant impact on survival. Therefore, early detection and proper surgical intervention enhance patients’ survival most effectively. Key words: oral cancer, squamous cell carcinoma, survival, North-Eastern Hungary

Könyvismertetés

Karl-Heinz Körholz

Individuelle Totalprothetik

400 oldal, 1500 ábra Quintessenz Verlags GmbH, Berlin, 2006 Ára: 178 € A Karl-Heiz Körholz által szerkesztett könyv eddigi munkájának, tapasztalatainak összefoglalása, melyben bemutatja a TiF® rendszert. A szerző 1955-ben született Kölnben. 1980-tól fogtechnikusként dolgozott, számos laboratóriumban, míg sokéves szék melletti munka, ötletek és fejlesztések eredményeként született meg a PremEco®-Line-System, Prothetic Color system, Cera-Color Set. 1992-től saját céget alapított. Nemzetközi továbbképző előadásokat és tanfolyamokat szervez fogtechnikusoknak és fogorvosoknak egyaránt. Ezeken a tanfolyamokon

megismerteti a kollégákkal a betegközpontú, individualizált lemezes fogpótlások készítésének módjait, illetve népszerűsíti az általa kifejlesztett rendszereket. Prof. Dr. Ulrich Stüttgen, düsseldorfi professzor írja a könyv elején: A protetika területe is folyamatos mozgásban van. Gysi utáni időket élve évről évre egyre több anyag és lehetőség áll rendelkezésre a fogorvosoknak és technikusoknak, egyre jobb, tökéletesebb és individuális pótlások készítéséhez. Helyesen fogalmazza meg a Heinrich-Heine Egyetem professzora a könyvvel kapcsolatosan, hogy a szerkesztő az aktuális tudásanyag összefoglalására törekedett, kitérve az egyes módszerekre, anyagok ismertetésére, ötvözve a múlt és jelen tudását a protetika területén. A könyv didaktikus, páciensközpontú. Felhívja a figyelmet a csa patmunkára: a fogorvos, fogtechnikus, asszisztens, beteg csak jól együttműködve képes sikereket elérni.

168


Felépítését tekintve a könyv két részből áll, ez ös�szesen huszonkét fejezetre tagolódik, az egyes feje zetek foglalkoznak a szerző által kidolgozott TiF® system bemutatásával. A klinikai és laboratóriumi munkafázisokat is bemutatja, azonban a fogtechnikai munkafázisok túlsúlya érvényesül. A második fejezettel kezdődik az érdemi rész, melyben találkozunk az első teljes lemezes fogpótlásos esettel, ahol a szerző ismételten felhívja a figyelmet arra, hogy az első és legfontosabb helyen a beteg áll; betegközpontú fogorvosi munkára, amelyet csak és kizárólagosan jól működő csapatmunka segítségével lehet elérni. Ismerteti a teleszkópos fogpótlás és a teljes fogatlanság egymáshoz való viszonyát, a páciens átvezetését a teljes fogatlanságba. A beteg alapos és szinte mindenre kiterjedő anamnézis felvétele és a beteg kívánságainak számbavétele elengedhetetlen a sikeres munkához. Hangsúlyozza a fényképfelvételek elkészítésének, a régi pótlás adatainak felvételének, a TENS készülék kel történő izomtevékenység regisztrálásának fontos ságát. A harmadik fejezetben visszatérünk az első mun kafázishoz, az anatómiai minta készítéséhez. Ismertet néhány jó ötletet az anatómiai minta készítéséhez, illet ve a felmerülő hibák, gipszgyöngyök és hólyagok eltűntetésére, azaz a minta korrigálására. A fejezet igen jól illusztrált. Bemutatja a műszereket és az eszközöket, melyekkel kidolgozhatjuk a mintát. A következő fejezetben az Ex-3-N rendszer anyagaival ismerkedhet meg az olvasó. Sajnálatosan az alginát és szilikon lenyomatanyag családot csak említi a szerző. Jó összefoglaló táblázatot láthatunk az EX-3-N családba tartozó anyagokról, melyek alkalmasak a mucodinamikus lenyomatvételi technikához is, azonban az orvosoknak fontos kérdések, például, hogy mely szituációban veszünk ilyen lenyomatot, illetve mikor melyik anyagot használjuk, nem kerülnek tárgyalásra. Az ötödik fejezetben olvashatunk a TiF egyéni kanál készítéséről. A fejezet táblázattal indul, mely összefoglalja a fényre polimerizálodó és autopolimerizálódó egyéni kanálanyagokat, azonban ebben kimerül a különböző módszerek ismertetése, csak saját rendszerét mutatja be

részletesen, igen pontos adatokkal illusztrálva. A kanál nyelének pontos kiképzése is nagy hangsúlyt kap. A következő fejezet funkciós lenyomatvétellel foglalkozik, funkciós szélek kialakításával és a lenyomatvételi technikákkal. A nyolcadik fejezet a referenciaértékek és egyéni (jelenlegi értékek) címet kapta. A régi protézis minden egyes adatának bejelölése és értékelésének fontosságára hívja fel a figyelmet. Egységesített pácienskartont vezet be, amin a beteg és eddigi protéziseinek adatai rögzíthetők, különös tekintettel a fogászati anamnézisre. Ezek után a harapási sablon készítésének folyamatával ismerkedhet meg az olvasó. A következő fejezetekben gnatológiai ismereteinket szélesíthetjük. Többek között bemutatja a különböző regisztrációs módszereket (Cadiax-Compact-System, innsbrucki teljes lemezes fogpótlások CR-meghatározási módszere, arcíves meghatározás stb.), ismerteti az artikulációs elveket a fogkiválasztástól a különleges fogfelállításokig (CBI rendszer ismertetése). A tizenharmadik, különleges esetekről szóló fejezetben a TiF rendszert ismerő és az azt oktatók szép és érdekes eseteit láthatjuk. A fejezet végén összefoglaló jegyzék található, melyben utánanézhetünk, mely témákról volt szó a CBI rendszer ismertetésében. A következő fejezetek további kilenc különböző esetet ismertetnek, amely hasznos információkat tartalmaz a fogorvosoknak és a fogtechnikusoknak egyaránt. A könyv csak és kizárólagosan a német iskolát mutatja be, amelyet az is bizonyít, hogy az irodalomjegyzékben csak német irodalmat találunk. A könyv valójában a TiF® rendszer ismertetése, és nem egy, a teljes lemezes fogpótlás készítésének elméleti és gyakorlati összefoglalója. A szépen illusztrált és jól felépített könyv azoknak a fogorvosoknak és fogtechnikusoknak ajánlott, akik a teljes protetika területén már jártasak, és egy új mód szert kívánnak megismerni. Dr. Németh Orsolya Dr. Kivovics Péter

F OGORVOSI SZEMLE n 99. évf. 4. sz. 2006. 169–173

Semmelweis Egyetem, Arc-, Állcsont-, Szájsebészeti és Fogászati Klinika, Budapest

A canalis mandibulae lefutásának variációi és azok klinikai jelentősége Dr. Bogdán Sándor, Dr. Huszár Tamás, Dr. Joób Fancsaly Árpád, Dr. Németh Zsolt, Dr. Pataky Levente, Dr. Barabás József

A canalis mandibulae lefutásának, variációinak ismerete alapvető feltétele az alsó álcsonton végzett sikeres szájsebészeti illetve egyes protetikai beavatkozásoknak. A szerzők áttekintették az ide vonatkozó irodalmat. Az irodalmi adatokat összehasonlították saját vizsgálataik eredményeivel. A panoráma-felvételeken található csatornakettőzöttségek aránya megegyezett az irodalmi adatokban felleltekkel. Száraz mandibulákon végzett makroszkópos vizsgálatok során talált kettőzött canalis mandibulae-k aránya lényegesen magasabbnak bizonyult, a röntgenvizsgálatok eredményeinél. A szerzők továbbá áttekintették azokat a beavatkozásokat, melynek során a fent ismertetett járulékos csatornák sérülésének lehetősége fokozottan fennáll. Kulcsszavak: canalis mandibulae, canalis mandibulae-variációk

Bevezetés A fogászati és szájsebészeti gyakorlatban a canalis mandibulae lefutásának ismerete az eredményes orvosi tevékenység egyik alapvető feltétele. Vonatkozik ez elsősorban az alsó fogak vezetéses érzésteleníté sére, egyes fogászati és szájsebészeti beavatkozásokra, különösen az enosseális implantátumok beül tetésére. A canalis mandibulae az esetek zömében tág és egységes [1]. Ismeretesek azonban variációk is, amikor a csatorna több ágból áll. E ritka anatómiai adottsággal a szakirodalomban kevesen foglalkoztak. Száraz mandibulákon történt hasonló, a canalis mandibulae oszlását feltérképező vizsgálatról az irodalomban nem találtunk utalást, miközben az egyik, általunk talált variációt a röntgenfelvételek vizsgálatán alapuló irodalom nem is említ. Patterson és Funke [9] valamint Kiersch és Jordan [5] számolt be elsők között kettőzött csatornákról mint „röntgenérdekességről” 1973-ban. Nortje és munkatársai [7] 3612 panoráma röntgenfelvételt vizsgáltak meg, melyek közül 33 esetben (0,9%) találtak elágazó csatornát. Lefutásuk szerint a kettőzött csatornákat 3 nagy csoportba osztotta: I. Leggyakoribb a közös foramen mandibulae-ból induló, végig kettőzött, egyforma vastagságú csatorna. Ia. az előző egy olyan variációja, melyben az alsó csatorna átmérője kisebb. II. a foramen mentaleig futó főcsatorna mellett egy, a 7-es, 8-as fogakig futó járulékos csatorna.

Érkezett: 2006. január 17. Elfogadva: 2006. június 6.

III. Két külön foramen mandibulae-ból induló csatorna, melyek a molárisok táján egyesülve egy egységes canalist hoznak létre, amely a foramen mentaleig fut. Egy későbbi közleményében Nortje [8] újabb variá ciókat közölt, kibővítve a fenti osztályozást az alábbiak szerint: Ib., az I. csoport olyan variációja, melynél a két csatorna közül a felső a kisebb átmérőjű. A IV. új csoport szerint a járulékos csatorna a trigonum retromolare mögötti területen ágazik le a főcsatornából, és a moláris régióig fut. Langlais és munkatársai [6] 6000 panoráma röntgenfelvétel átvizsgálását követően 57 esetben (0,95%) találtak kettőzött csatornákat, melyeket az alábbiak szerint osztályoztak: 1. egy- vagy kétoldali járulékos csatorna, mely közös formen mandibulae-ból indul a főcsatornával, elágazódik, és csak a bölcsességfog környékéig halad (a kettőzött csatornák 0,367%-a); 2. egy- vagy kétoldali kettőzött csatorna, közös foramen mandibulae-ból indul a főcsatornával, majd egy közös csatornává egyesül a ramus vagy a moláris fogak területén (0,517%); 3. az 1-, ill. 2-es típusok kombinációja (0,0333%); 4. külön foramen madibulae-ból induló, egyenlő átmérőjű csatornák, melyek egy tág közös csatornává egyesülnek a ramus vagy corpus területén (0,0333%). Sanchis és munkatársai [12] 2012 panoráma röntgenképet megvizsgálva csupán 7 esetben (0,35%) találtak kettőzöttséget.

170


Anyag és módszer A Semmelweis Egyetem Anatómiai, Szövet- és Fejlődéstani Intézetből származó 46 db száraz mandibulát, illetve a Semmelweis Egyetem Arc-, Állcsont-, Szájsebészeti és Fogászati Klinikáról származó 1000 db panoráma röntgenképet vizsgáltunk meg. A mandibulák makroszkópos vizsgálata során 9 eset ben a foramen mandibulae környékén kettős csatornát, vagyis két bemeneti nyílást találtunk. Ezeket hajlékony, 0,2 mm átmérőjű, lekerekített végű drótszonda segítségével szondáztuk, illetve ezt követően röntgenfelvételt készítettünk róluk: – a megszondázott ramus mandibulae-król teleröntgen technikával oldal irányú ramus felvételt készítettünk; – polisztirolhabból a mandibulákat rögzítő állványt szer kesztettünk, majd panorámafelvételt készítettünk a szondázott állcsontokról; – a csatornák egymáshoz való horizontális viszonyát a corpus mandibulae területén ráharapásos rtg.-felvételen vizsgáltuk.

1. ábra. Egyik, a közös foramen mandibulae-ból induló, egyoldali kettőzött csatorna látható, a felső, vékonyabb csatorna a második moláris fogig fut. Ez megfelelnek a Nortje által meghatározott II. csoportnak.

Eredmények Az 1000 db panoráma röntgenkép közül csak 2 esetben találtunk kettőzött csatornát (0,2%). Mindkettő a Nortje osztályozása szerinti II. csoportba sorolható. Az általunk megfigyelt száraz mandibulákban észlelt canalis mandibulae-k oszlását a Nortje-féle [7, 8] beosztás szerinti osztályba soroltuk, mivel az észlelt variációk ezen osztályozásba illettek leginkább. A 46 db száraz mandibula vizsgálata során viszont oszlott csatorna 9 esetben (19,6%) volt megfigyelhető. Ezek közül 6-nál a csatorna kettőződése egyoldali, 2 esetben kétoldali volt. Egy esetben az egyik ramus mandibulae területén három különálló csatornát találtunk. A vizsgálataink során észlelt csatornák nem egyenértékűek, átmérőjük különbözik. Mindegyik esetben az egyik csatorna („főcsatorna”) átmérője nagyobbnak bizonyult. A járulékos csatornák átmérője kisebb, ezért az oszlások mellékágaknak minősíthetőek. Ezen variációra (hármas csatorna) vonatkozó leírást az irodalomban nem találtunk. Nyolc esetben a megszondázott járulékos csatornák a foramen mandibulae területéről indultak, nyílásai szabad szemmel is észlelhetőek voltak. Ezek közül 4 esetben a közös foramen mandibulaeból induló, egyoldali kettőzött csatornát találtunk, ahol a felső vékonyabb csatorna a második molárisig futott. Ezek megfelelnek a Nortje által meghatározott II. csoportnak (1. ábra). 2 esetben közös, a foramen mandibulae-tól induló csatornát észleltünk, melyet egy csontos septum két részre osztott, ami később megszűnt, és közös csatornaként futott a foramen mentaleig. Ez a csatorna Nortje és munkatársai által meghatározott beosztás III. csoportjába sorolható (2 a, b ábra)..

2. a-b ábra: A közös foramen mandibulae-ból induló csatornát egy csontos septum két részre osztja, mely a molárisok magasságában megszűnik. Ez a csatorna Nortje által meghatározott beosztás III. csoportjába sorolható


3. ábra. A foramen mandibulae mögött, egy járulékos nyílásból (mely foramen nutrícium is lehet), induló 2,5 cm hosszú alsó, vékonyabb csatorna

171

5. ábra. Egy esetben mindkét oldalon közös foramen mandibulaeból nyíló kettőzött csatorna található. 5. a ábra. A bal oldali oszlás megfelel a Nortje- féle osztályozás III. csoportjának, a molárisok táján a két csatorna egyesül

5. b-c ábra. A jobb oldalon a járulékos csatorna a főcsatorna felett halad, majd a bölcsességfog mellett a főcsatornától laterálisan keresztezi annak lefutását, és a hetes fog mesialis gyökere szintjében a mandibula basisának alsó corticalisa közelében szűnik meg. Langlais és munkatársai [12] 2012 panoráma röntgenképet megvizsgálva csupán 7 esetben (0,35%) találtak kettőzöttséget.

4. a-b ábra: A bal ramusban látható három csatorna. Ez nem sorolható a Nortje által meghatározott egyik osztályba sem.

Egy esetben a foramen mandibulae mögött, egy külön, járulékos nyílásból (mely foramen nutritium is lehet), 2,5 cm hosszú alsó, vékonyabb csatorna indult (3. ábra).

Egy esetben a mandibula bal ramusán három csatorna bemeneti nyílása volt megfigyelhető. A felső, illetve alsó vékonyabb csatorna a nyolcas illetve a hetes fogaknak megfelelő területekig futott, míg a középső főcsatorna a foramen mentaleig. Ez sem sorolható a Nortje által meghatározott egyik osztályba sem (4 a,b ábra).

172


Egy esetben olyan, mindkét oldalon kettőzött csatornát találtunk, melyek közös foramen mandibulaeból nyíltak. A bal oldal megfelelt a Nortje III. csoportjának, mivel a molárisok táján a két csatorna egyesült (5a. ábra). A jobb oldalon a járulékos csatorna a főcsatorna felett indult, majd a nyolcas fog mellett a főcsatornától laterálisan keresztezte annak lefutását, és a hetes fog mesialis gyökere szintjében a mandibula basisának alsó corticalisa közelében szűnt meg (5 b, c ábra). Megbeszélés Mint az irodalmi adatokból látható, a kettőzött csatornák előfordulási aránya az egyes felmérések esetében igen nagy szórást mutat. A mi esetünkben a panoráma röntgenképeken talált kettőzött csatornákhoz képest lényegesen nagyobb számban találtunk ilyen anatómiai variációkat az állcsontok makroszkópos vizsgálata során. Ennek aránya az irodalomban fellelt, röntgenvizsgálattal talált eseteknél sokkal nagyobb. Ez alapján joggal feltételezhetjük, hogy a röntgenfelvételeken ábrázolódó csatorna-kettőzöttségnél gyakrabban találkozhatunk ilyen anatómiai eltérésekkel. Tekintettel, hogy vizsgálatainkat száraz mandibulán végeztük, nem tudhatjuk, hogy a járulékos csatornában milyen anatómiai képletek haladnak. Csupán feltételezhetjük, hogy a vastagabb járulékos csatornákban ér-ideg képletek, a vékonyabb csatornákban nutritív erek futnak. A fent említett anatómiai variációknak fontos szájsebészeti, fogászati jelentősége lehet. Ismeretük segít bizonyos beavatkozások sikeresebb elvégzésében, egyes műtéti komplikációk elkerülésében. Általános fogászati, szájsebészeti szempontból a fentiek jelentősége, hogy az oszlott csatornák, különösen, mikor két külön, egymástól távol fekvő foramen mandibulae-ból indulnak, az alsó vezetéses érzéste lenítés elégtelenségét eredményezhetik, mivel az érzéstelenítő oldat nem jut egyenlően magas koncentrációban mindkét csatorna bemenetéhez [4]. A n. alveolaris inferior sérülése az ellátási területének paresztéziáját, illetve anaesthesiáját [11] okozza. Később a sérülés helyén neuróma alakulhat ki [2, 10, 13], atípusos fájdalmak jelentkezhetnek. A canalis mandibulae érképleteinek sérülése vérzést okoz, hematóma alkulhat ki, mely az ideg kompresszióját okozhatja, felülfertőződhet. A járulékos csatornák sérülései szintén a fenti tüneteket eredményezhetik. A canalis mandibulae-ban futó ér-ideg képletek sérülésének veszélye fennáll minden olyan beavatkozáskor, mikor a csont egy részét el kell távolítani, mint pl. az alsó bölcsességfogak műtéti eltávolítása, az alsó állcsontok szagittális oszteotómiája. Szagittalis oszteotómia végzésekor nagy a canalis mandibulae-ban futó képletek sérülésének veszélye, melynek valószínűsége különösen megnő az osztott csatornák esetében [1, 2, 13].

Az enosszeális implantátumok behelyezése napjainkban rutinszerűen végzett beavatkozás. Az alsó moláris régióban enosszeális implantátumok behelyezése során gondolni kell a járulékos csatornák jelenlétére, így elkerülhetőek az említett képletek sérülésével járó kellemetlen szövődmények. Protetikai jelentősége van a molárisokig futó felső járulékos csatornáknak, ugyanis amennyiben a processus alveolaris mandibulae nagymértékben sorvad [15], az ér-ideg képletek szubperioszteálissá válhatnak. Ilyen esetben a kivehető fogpótlás által erre a területre gyakorolt nyomás komoly fájdalmakat okozhat a betegeknek [3]. Amennyiben mindennapi rutin tevékenységünk során gondolunk ezen érdekes anatómiai variációk jelen létére, szövődményeket kerülhetünk el, és munkánkat sikeresebbé tehetjük. Köszönetnyilvánítás Ezúton szeretnénk köszönetet nyilvánítani Dr. Patonay Lajosnak a közlemény elkészítéséhez nyújtott önzetlen segítségéért. Irodalom 1. Becelli R, Renzi G, Carboni A, Cerulli G, Gasparini G: Inferior alveolar nerve impairment after mandibular sagittal split osteotomy: an analysis of spontaneous recovery patterns observed in 60 patients. J Craniofac Surg 2002; 13: 315–320. 2. Chau MN, Jonsson E, Lee KM: Traumatic neuroma following sagit tal mandibular osteotomy. Int J Oral Maxillofac Surg 1989; 18: 95–98. 3. Gershenson A, Nathan H, Luchansky E: Mental foramen and mental nerve: changes with age. Acta anat 1986; 126: 21–28. 4. Grower J, Lewis PS, Lewis L: Bifid mandibular nerve as a possible cause of inadequate anesthesia in the mandible. J Oral Maxillofac Surg 1983; 41: 177–179. 5. Kiersch TA, Jordan JE: Duplication of the mandibular canal. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973; 35: 133–134. 6. Langlais RP, Broadus R, Glass BJ: Bifid mandibular canals in pano ramic radigraphs. J Am Dent Assoc 1985; 110: 923–926. 7. Nortje CJ, Farman AG, Grotepass FW: Variation in the normal anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: a retrospective study of panoramic radiographs from 3,612 routine dental patiens. Br J Oral Surg 1977; 15: 55–63. 8. Nortje CJ, Farman AG, De V Joubert JJ: The radiographic appear ence of the inferior dental canal: an additional variation. Br J Oral Surg 1977; 15: 171–172. 9. Patterson JE, Funke FW: Bifid inferior alveolar canal. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973; 36: 287–288. 10. Rasmussen OC: Painful traumatic neuromas int he oral cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980; 49: 191–195. 11. Rood JP, Shehab BA: The radiological prediction of inferior alveo lar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Sug 1990; 28: 20–25. 12. Sanchis JM, Penarrocha M, Soler F: Bifid mandibular canal. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 422–424. 13. Sheridan SM: Traumatic neuroma following sagittal split mandi bular osteotomy. Br J Oral Surg 1983; 21: 198–200. 14. Szentágothai J, Réthelyi M: Funkcionális anatómia 1. Medicina, Budapest, 1989; 412. 15. Ulm CW, Solar P, Blahout R, Matejka M, Watzek G, Gruber H: Location of the mandibular canal within the atrophic mandible. Br. J. Oral Maxillofac. Surg 1993; 31: 370–375. Dr. Bogdán S, Dr. Huszár T, Dr. Joób FÁ, Dr. Németh Zs, Dr. Pa taky L, Dr. Barabás J:


173

Dr. Bogdán S, Dr. Huszár T, Dr. Joób Fancsaly Á, Dr. Németh Zs, Dr. Pataky L, és Dr. Barabás J The Clinical Importance of the Mandibular Canal Course Variations The authors review the literature relating to anatomical variations of mandibular canals. They compare the results of their examinations with the literature data. The proportion of duplicated mandibular canal observed during macroscop ic examinations of mandibles proved to be substantially higher than that revealed by X-ray pictures. The knowledge of the course of the mandibular canal and its anatomical variations is of great importance in certain oral surgical interventions, such as preprosthetic operations and the insertion of enosseal implants, and during the planning of removable dentures prepared in cases involving extensively atrophised mandibles. The authors review the possible consequences of the injury of accessoric mandibular canal. Key words: bifid mandibular canal, inferior alveolar nerve, alveolar nerve injury

32-39.qxd

2005.07.31.

11:35

174

Page 38


Magyar Fogorvosok Egyesülete (MFE) Árkövy Vándorgyűlése Debrecen, 2006. augusztus 31–szeptember 2. Regisztráció: • orvosoknak: 25 000 Ft • asszisztenseknek: 5000 Ft • dentálhigiénikusoknak: 5000 Ft • fogtechnikusoknak: 8000 Ft • kísérőknek, kiállítóknak: 10 000 Ft • helyszíni regisztráció: 30 000 Ft • napijegy: csütörtök 10 000 Ft, péntek 10 000 Ft, szombat 5000 Ft A regisztrációs díj tartalmazza: • orvosoknak: kongresszusi csomag, kitűző, absztrakt, program, részvételi oklevél, hangverseny • technikusok, asszisztensek, napijegy: kongresszusi csomag, kitűző, absztrakt, program, részvételi oklevél, hangverseny • kísérők, kiállítók: kitűző, program, hangverseny Határidők: • absztrakt: április 10. • jelentkezési lap visszaküldése: június 1. • szállás kötbérmentes lemondása: június 10. • befizetési határidő: július 10. A Szervezőbizottság címe: DEOEC Fogorvostudományi Kar (FOK) Dr. Márton Ildikó egyetemi tanár, a FOK dékánja, a szervezőbizottság elnöke 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Tel./fax: 52/342-224, email: [email protected] Szervezőtársaságok: • MFE Fogpótlástani Társasága • Magyar Gyermekfogászati és Fogszabályozási Társaság • Magyar Fogorvosok Prevenciós Társasága • Magyar Endodontiai Társaság • Magyar Parodontológiai Társaság • Magyar Arc- Állcsont és Szájsebészeti Társaság • Magyar Fogorvosok Implantológiai Társasága • Észak-kelet Magyarországi Szakcsoport • Dél-kelet Magyarországi Decentrum • Dento–Maxillo–Facialis Radiológiai Szakosztály A Szervezőiroda címe: EKHO ’94 Kft., 4032 Debrecen, Babits M. u. 8. Tel: 52/537-537, Fax: 52/ 538-538, email: [email protected] A jelentkezési lap a következő weboldalról tölthető le: www.ekho94.hu Magyar Fogorvosok Egyesülete (MFE) Árkövy Vándorgyűlése Debrecen, 2006. augusztus 31–szeptember 2. A Kongresszus helyszíne: Kölcsey Konferencia Központ, Debrecen, Hunyadi út 1–3. Jelentkezem a Magyar Fogorvosok Egyesülete Árkövy Vándorgyűlésére: O orvos

O asszisztens

O dentálhigiénikus

O fogtechnikus

O résztvevő

O előadással (10 perc)

O poszterrel (az állvány mérete: szélessége 1m, magassága 2m)

Szükséges eszközök:

O diavetítő

O video

O projektor

O kiállító

O írásvetítő

Név:……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Cím:…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tel./fax:……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Kérjük a szervezőiroda címére visszaküldeni: EKHO ’94 Kft. 4032 Debrecen, Babits M. u. 8. Tel: 52/537-537, Fax: 52/538-538, email: [email protected] A jelentkezési lap a következő weboldalról tölthető le: www.ekho94.hu

32-39.qxd

2005.07.31.

11:35

Page 39

32-39.qxd

2005.07.31.

11:35

Page 39


Magyar Fogorvosok Egyesülete (MFE) Árkövy Vándorgyűlése MagyarDebrecen, Fogorvosok Egyesülete (MFE) Árkövy Vándorgyűlése 2006. augusztus 31–szeptember 2. Debrecen, 2006. augusztus 31–szeptember 2.

Kedves Kolléganők, Kollégák! Kedves Kolléganők, Kollégák! A Magyar Fogorvosok Egyesülete, a Magyar Orvosi Kamara Fogorvosi Tagozata ésEgyesülete, a Debreceni Egyetem FogorvosA Magyar Fogorvosok a Magyar Orvosi Kamara tudományi 2006.és augusztus 31. és szeptember 2. között Fogorvosi Kara Tagozata a Debreceni Egyetem FogorvosDebrecenben rendezi az Árkövy Vándorgyűlést, azközött MFE tudományi Kara 2006.meg augusztus 31. és szeptember 2. összes társaságának szekciójának részvételével. az MFE Debrecenben rendeziésmeg az Árkövy aVándorgyűlést, Magyarországon nyolc tartottunka utoljára Árkövy Kongösszes társaságának és éve szekciójának részvételével. resszust, mivel négy éve,éve 2002-ben Bécsben az Árkövy FDI-vel KongközöMagyarországon nyolc tartottunk utoljára sen kerültmivel megrendezésre. Az őszi kongresszus resszust, négy éve, 2002-ben Bécsben az interdiszcipliFDI-vel közönáris jellegűmegrendezésre. lesz, amely törekszik valamennyi szaksen került Az ősziszakmánk kongresszus interdiszcipliterületét felölelni. a szellemben 2006-ban más, nagynáris jellegű lesz, Ebben amely törekszik szakmánk valamennyi szakszabású nemzeti kongresszust vagy szimpóziumot, sem az területét felölelni. Ebben a szellemben 2006-ban más, nagyMFE és társaságai, szakcsoportjai, semszimpóziumot, a MOK Fogorvosi szabású nemzeti kongresszust vagy sem Taaz gozata szándékozik rendezni. sem a MOK Fogorvosi TaMFE ésnem társaságai, szakcsoportjai, Bízunk abban, hogy a Kongresszus gozata nem szándékozik rendezni. kiváló lehetőséget nyújt majd a kollégák számára az elméleti éskiváló gyakorlati tudásuk nyújt gyaBízunk abban, hogy a Kongresszus lehetőséget rapítására, tudományos megvitatására. majd a kollégák számárakérdések az elméleti és gyakorlati Nemzeti tudásuk rengyadezvényünkre nagy számban várunk bejelentett előadást, rapítására, tudományos kérdések megvitatására. Nemzeti merenlyek színvonalanagy reméljük, hozzájárul fogászat különböző dezvényünkre számban várunka bejelentett előadást,terümeleteinek fejlődéséhez. lyek színvonala reméljük, hozzájárul a fogászat különböző terüDebrecen – mint az ország egyik legnagyobb egyeteme – mélleteinek fejlődéséhez. tó házigazdája kíván lenni aegyik rendezvénynek, Debrecen – mint az ország legnagyobb melynek egyetemehelyszí– mélnéül az időközben európai színvonalú Konferencia tó házigazdája kívánelkészült, lenni a rendezvénynek, melynek helyszíKözpontot választottuk. néül az időközben elkészült, európai színvonalú Konferencia AKözpontot szervezőkválasztottuk. szeretettel invitálnak minden érdeklődőt Debrecenbe. Reméljük, hogy ainvitálnak magas színvonalú szakmai program A szervezők szeretettel minden érdeklődőt Debremellett ápolására,szakmai a megújult belcenbe.lehetőség Reméljük,nyílik hogybarátságok a magas színvonalú program város hangulatos sétáló utcájával, kávéházi teraszaival mellettpedig lehetőség nyílik barátságok ápolására, a megújult belés a tudományos munkát sétáló követőutcájával, társasági programokkal kelleváros pedig hangulatos kávéházi teraszaival mes is kínál. és a kikapcsolódást tudományos munkát követő társasági programokkal kellemes kikapcsolódást is kínál. Dr. Márton Ildikó a Szervezőbizottság Dr. Mártonelnöke Ildikó az MFE elnöke a Szervezőbizottság elnöke az MFE elnöke

A kongresszus fő témái A kongresszus fő témái Újdonságok a fogorvosi gyógyítás terén: anyagok,amódszerek, technikák. Újdonságok fogorvosi gyógyítás terén: anyagok, módszerek, technikák.

A szájüregi daganatok megelőzése. Korai felismerés gyógyítás, rehabilitáció, utánkövetés. A szájüregi daganatok megelőzése. Korai felismerés gyógyítás, rehabilitáció, utánkövetés. A prevenció szükségessége és lehetőségei a fogorvosi gyakorlatban. A prevenció szükségessége és lehetőségei a fogorvosi gyakorlatban.

A kemény és lágyszövetek gyógyítása és gyógyulása a fogászatban. A kemény és lágyszövetek gyógyítása és gyógyulása a fogászatban.

A szájüregi kórformák és az általános egészség kapcsolata. A szájüregi kórformák és az általános egészség kapcsolata.

Mit tehet a kutató a fogorvosért és a betegért? (A kutatás hasznossága a fogorvosiés gyógyítás terén). Mit tehet a kutató a fogorvosért a betegért? (A kutatás hasznossága a fogorvosi gyógyítás terén).

A kongresszus idején dentálhigiénikus szimpózium is megrendezésre kerül. szimpózium is A kongresszus idején dentálhigiénikus megrendezésre kerül.

A Tudományos Bizottság elnöke A Tudományos Bizottság elnöke Dr. Gera István Dr. Gera István A Tudományos Bizottság tagjai A Tudományos Bizottság tagjai Dr. Barabás József Dr. Dr. Fazekas BarabásAndrás József Dr. Fazekas Fazekas András Árpád Dr. Dr.Fazekas FejérdyÁrpád Pál Dr. Dr. Dr.Márton FejérdyIldikó Pál Dr. Márton Szabó Gyula Dr. Ildikó Dr. Dr. Varga Tarján Ildikó SzabóGábor Gyula Dr. Dr.Zelles VargaTivadar Gábor Dr. Anton Sculean (Hollandia) Dr. Zelles Tivadar Dr. Anton Sculean (Hollandia)

175

176


MEGHÍVÓ

A Magyar Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Társaság X. Nemzeti Kongresszusa és a VI. Nemzetközi Danubius Kongresszusára

A Magyar Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Társaság X. Nemzeti és a VI. Nemzetközi Danubius Kongresszusa Szegeden, a „Napfény városában”, Magyarország egyik legszebb, leghangulatosabb városában 2006. október 12–14. között kerül megrendezésre, ahová a szervezők nagy szeretettel várják az érdeklődőket.

Prof. Dr. Szabó György a Danubius Konferencia elnöke

Dr. Nagy Katalin a Kongresszus elnöke

Prof. Dr. Barabás József a MAÁSZT elnöke

A Kongresszus helyszíne: NOVOTEL Szálló, 6721 Szeged, Maros u. 1. időpontja: 2006. október 12–14. részvételi díj: 20 000 Ft. (helyszíni regisztráció esetén: 25 000 Ft) A Kongresszus szervezőirodája: C&T Hungary Kft. Kongresszusi Iroda 6701. Szeged, Pf.: 898 • Tel./Fax: +36 62/548-485 • E-mail:[email protected] Web: www.congresstravel.hu/szajseb2006 Tudományos információ: Dr. Nagy Katalin tanszékvezető egyetemi docens SZTE ÁOK Fogászati és Szájsebészeti Klinika, Szájsebészeti Tanszék 6720 Szeged, Tisza L. krt. 64. • Tel.:+36 (62) 545-283 • Fax:+36 (62) 545-282 E-mail: [email protected]

Jelentkezési lap ❑ orvos

❑ előadással

Szükséges eszközök:

❑ poszterrel

❑ kiállító

❑ diavetítő

❑ projektor

❑ írásvetítő

Név:................................................................................Pecsétszám.:........................................................... Értesítési cím:…………………………………………………………………........................................................ Számlázási cím:………………………………………………………………………............................................. Tel./ Fax :………………………………………………………………………....................................................... Kérjük, a jelentkezési lapot szíveskedjenek a szervezőiroda címére eljuttatni!

Fogorvosi Szemle. Stomatologia Hungarica TARTALOM. 99. évfolyam 4. sz augusztus. Dr. Fejérdy Pál. Dr. Hermann Péter

Recommend Documents