Fogorvosi Szemle. Stomatologia Hungarica TARTALOM évfolyam 2. sz április. Dr. Fejérdy Pál. Dr. Hermann Péter

Fogorvosi Szemle Stomatologia Hungarica A MAGYAR FOGORVOSOK EGYESÜLETÉNEK HIVATALOS KÖZLÖNYE Alapította: Dr. Körmöczi Zoltán 1908-ban

100. évfolyam 2. sz. 2007. április

TARTALOM Főszerkesztő:

Dr. Fejérdy Pál Szerkesztő:

Dr. Hermann Péter A szerkesztőbizottság tagjai: Dr. Barabás józsef, dr. Bánóczy jolán, dr. Boros ildikó, dr. Dobó nagy csaba, dr. Divinyi tamás, dr. Fazekas andrás, dr. Fazekas árpád, dr. Fábián tibor, dr. Gera istván, dr. Gyenes vilmos, dr. Hegedüs Csaba, dr. K aán miklós, dr. Kocsis s. Gábor, dr. Kovács ádám, dr. Mari albert, dr. Márton ildikó, dr. Nagy gábor, dr. Nagy katalin, dr. Nyárasdy ida, dr. Orosz mihály, dr. Piffkó józsef, dr. Schiff tamás, dr. Sculean, anton, dr. Suba zsuzsanna, dr. Szabó györgy, dr. Szabó gyula, dr. Tarján ildikó, dr. Varga gábor, dr. Vágó péter, dr. Zelles tivadar Szerkesztőség: 1088 Budapest, Szentkirályi u. 47. Fogpótlástani Klinika Telefon/fax: 317-1094 Kiadja: a Magyar Fogorvosok Egyesülete Megrendelhető a Magyar Fogorvosok Egyesülete Titkárságán 1088 Budapest, Szentkirályi u. 40. Előfizethető továbbá átutalással a Magyar Fogorvosok Egyesülete 11708001-20025782 sz. bankszámlájára is. Terjesztéssel kapcsolatos reklamáció, információ: Tel.: 317-1622, fax/tel.: 317-1094 Külföldiek számára megrendelhető a terjesztőnél, a Magyar Posta Rt. Levél- és Hírlapüzletági Igazgatóságnál (1846 Budapest, Pf. 863), a Hírlapelőfizetési Irodákban (HELÍR) Budapest, XIII. Lehel út 10/a; levélcím: 1900 Budapest, és vidéken a postahivatalokban, előfizethető továbbá átutalással a Magyar Posta Rt. Levél- és Hírlapüzletági Igazgatóság 119911011-02102799 sz. bankszámlájára is. Terjesztéssel kapcsolatos reklamáció, információ külföldi előfizetők számára tel. (Budapestről): 06-80-444-444 (rádiótelefonról nem hívható) tel. (Pestről): 06-80-444-444 (rádiótelefonon nem hívható); telefon (vidékről): 270-227; fax: 270-4894; A példányonkénti eladási ára 500 Ft. Index: 25 292 HU-ISSN 0015-5314 Nyomta az Argumentum Kiadó Nyomdaüzeme

MFE Fogpótlástani Társaság XVII., a Magyar Fogorvosok Implantológiai Társaságának VII. és a Magyar Parodontológiai Társaság XV. Közös Fogászati Kongresszusa 46 Dr. Döbrössy L ajos A szájüregi daganatok epidemiológiája

47

Dr. Szalma József, Dr. Olasz L ajos, Dr. Tóth Mónika, Ács Pongrác, Dr. Szabó Gyula Röntgen- és ultrahang-vizsgálatok értékelése sialoadenitises és sialolithiasisos betegcsoportokban

53

Dr. Jáhn Marianna, Dr. Schmidt János, Dr. Fejérdy L ászló, Dr. Tollas Örs Lehel, Dr. Fejérdy Pál, Dr. Madléna Melinda Szájnyálkahártya-elváltozások előfordulási gyakorisága Magyarországon 59 Beszámoló a Magyar Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Társaság X. Nemzetközi kongresszusáról 2006. október 64 Dr. Gyulai-Gaál Szabolcs, Dr. Takács Dániel, Dr. Barabás József, Dr. Tarján Ildikó, Dr. Martonffy K atalin, Dr. Szabó György, Dr. Suba Zsuzsanna Fogelőtörési zavarokkal járó vegyes odontogén daganatok 65 Beszámoló az Association of Basic Science Teachers in Dentistry (ABSTD) 3. európai konferenciájáról 70 Dr. Vitályos Géza, Dr. Török Judit, Dr. Márton Ildikó, Dr. Szepesi Márta, Dr. Radics Tünde, Dr. Hegedűs Csaba Allergiás betegek fogszabályozó kezelésének lehetőségei 71 Dr. Koppány Ferenc, Dr. Joób-Fancsaly Árpád, Dr. Szabó György A csontsűrűség meghatározásának lehetőségei a maxillofaciális régióban

77

Symposium az erosio dentium és a parodontopathiák kezelésének újabb lehetőségeiről

83

A Dr. Béres Károly Alapítványról

84

46

F O G O RV O S I SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

MFE Fogpótlástani Társaság XVII., a Magyar Fogorvosok Implantológiai Társaságának VII. és a Magyar Parodontológiai Társaság XV. Közös Fogászati Kongresszusa Helyszín: Szeged (SZTE Tanulmányi és Információs Központ) Időpont: 2007. október 11–13.

A konferencia elnöke: Dr. Nagy Katalin, mb. dékán SZTE Fogorvostudományi Kar

Részvételi díj a három (egynapos) kongresszusra 2007. 08. 31-ig: 36 000 Ft 2007. 09. 01-től: 40 000 Ft

Témakörök: • Az implantológia aktuális kérdései • Korszerű protetikai rehabilitáció • Parodontológiai szempontok az implantológiában • Az általános és a fogorvostudomány közös területei • A korszerű parodontológia fogmegtartó eszközei • Esztétikai követelmények a 21. században • Prevenció

Absztraktok beküldési határideje: 2007. május 31.

Akkreditáció: Akkreditált pontérték kongresszusonként 10-10-10 pont A három nap összesen: 30 pont

Tel./Fax: +36 62 548-485 E-mail: [email protected] Web: www.congresstravel.hu/fogasz2007

Bővebb információ és online regisztráció: www.congresstravel.hu/fogasz2007 Kongresszusi iroda: C&T Hungary Kft. Kongresszusi Iroda

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007. 47–52.

Országos Tisztifőorvosi Hivatal

A szájüregi daganatok epidemiológiája Dr. Döbrössy Lajos

A szerkesztőség által felkért közlemény.

Magyarországon a szájüregi daganatok előfordulása és az általuk okozott halálozás dinamikusan növekszik, és joggal vonja magára a nemzetközi szakmai közvélemény figyelmét. Keletkezésükben szerepet játszó kockázati tényezők, elsősorban a dohányzás és a rendszeres alkoholfogyasztás egymással összeszorzódó hatása és az elhanyagolt szájhigiéné, jól ismertek, elsődleges megelőzésükre irányuló tevékenységek azonban – jó esetben is – csak hosszú távon éreztetik hatásukat. Másodlagos megelőzésük ennél kilátásosabb, mert a jól ismert és gyakran észlelt rákmegelőző állapotok és léziók szűrővizsgálattal, azaz a veszélyeztetettnek minősülő, tünet- és panaszmentes személyek megtekintéses, tapintásos, esetleg tükrös vizsgálatával kézenfekvő lehetőség, és a korai felismerés és korai kezelés javítja a gyógyítás esélyeit. Ez a lehetőség máig nem kellően kihasznált. Az egészségügy kormányzat megbízásából az Országos Tisztifőorvosi Hivatal – tekintettel a szájüregi daganatok által okozott betegségteher népegészségügyi súlyára – témaszakértőkből álló munkacsoportot hozott létre azzal, hogy megvalósítható terveket dolgozzon ki a szájüregi daganatok szűrővizsgálatának meghonosítására és kiterjesztésére. A munkacsoport elsősorban a fogszakorvosok munkájára számít, de lehetségesnek tartja a háziorvosok és foglalkozás-egészségügyi orvosok bevonását is. Az alkalomszerű szűrővizsgálat kiterjesztésével a betegségteher csökkentésére jó az esély. Kulcsszavak: szájüregi vagy oropharyngeális daganatok, megbetegedések és halálozás, kockázati tényezők, elsődleges megelőzés, szűrővizsgálat

Magyarországon a rosszindulatú daganatok által okozott halálozás a háború utáni évekhez mérten meghá­ romszorozódott, és jelentősen meghaladja mind a nyu­­gat-európai országok mérsékelten csökkenő, mind a közép-kelet-európai országok jelentősen emelkedő át-­ la­gát. A 100 000 lakosra számított halálozásban Magyarország a „világranglista” élén áll. A daganatos ha­­lá­lozás 1999-ben tetőzött, de azóta sem csökkent, hanem ezen a magas szinten „lebeg”, mert egyes daganatok miatti halálozás csökkenőre fordult ugyan, más daganatoké viszont továbbra is emelkedik. A szájüregi daganatok által okozott halálozás minden rosszindulatú daganat közül a legdinamikusabban növekszik, és jog­ gal vonja magára a nemzetközi szakmai közvélemény figyelmét. Az egészségügyi döntéshozók dermedten állnak e probléma előtt, és azt fontolgatják, hogy mit lehetne tenni? Hogyan lehet felkelteni vagy felrázni az érintett szakma, vagy a szakmák figyelmét, lelkiismeretét? Hogyan lehetne tettekre sarkallni azokat, akik tehetnének valamit a már-már népegészségügyi súlyú „szájüregi daganat-epidémia” megfékezéséért? Ez a dolgozat a probléma súlyosságát igyekszik érzékeltetni, és rámutatni a cselekvés lehetséges módjaira. Érkezett: 2007. február 19. Elfogadva: 2007. március 8.

A probléma meghatározása A „szájüregi daganatok” elnevezés gyűjtőnév, amely magába foglalja az oropharyngeális régió, azaz a tápcsatorna és légző-traktus felső szakaszának daganatait [9]. A Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO X) e csoportba sorolja az ajkak (C00), a nyelvgyök (C01), a fogíny (C03), a szájfenék (C04), a kemény- és lágyszájpad (C05), valamint a száj egyéb, közeleb­bről meg nem határozott anatómiai képleteinek, például a pofanyálkahártya (C06) rosszindulatú daganatait. Ide sorolja továbbá a garat szájüregi (C10) és orrüregi (C11) részének, a sinus pyriformis (C12), valamint a hypopharynx (C13) nyálkahártyájából kiinduló rosszindulatú daganatokat. Nem sorolja a szájüregi daganatok közé a parotis (C07), a nagy nyálmirigyek (C08), a mandulák (C09), a melléküregek (C31) és a gége (C32) daganatait. Mindezeket a mai klinikai szóhasználat „fej-nyaki daganatok” néven foglalja össze. E dolgozatban csak a hagyományos szóhasználat szerinti „szájüregi” vagy „oropharyngeális” daganatokkal foglalkozunk, amelyeket azért indokolt egy daganatcsoportba sorolni, mert (*) e régió képleteit borító

48

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

nyálkahártyából kiinduló daganatok szinte kivétel nélkül különböző differenciáltságú laphámrákok, amelyek (*) kialakulásában azonos kockázati tényezők játszanak szerepet, ezért elsődleges megelőzésükre azonos lehetőségek vannak, (*) kialakulásuk folyamatában és klinikai kórlefolyásukban (és, sajnos, prognózisukban is) sok az azonosság, valamint azért, mert (*) anatómia helyzetük miatt a korai felismerésre és korai kezelésre könnyen hozzáférhetőek, ezért szűrővizsgálatra kínálják magukat. Kockázati tényezők, kórokok A klasszikus epidemiológia meghatározása szerint a betegség oka valamely olyan tényező, amely szükséges és egyszersmind elégséges is egy adott betegség létrehozásához. Ellentétben a fertőző betegségekkel, a daganatkeletkezés okát nehéz vagy gyakran lehetetlen is egyértelműen meghatározni. E betegségek okát nem ismerjük. Ismerünk azonban számos olyan tényezőt, amelyek – epidemiológiai bizonyítékok alapján – önmagukban vagy más tényezőkkel együtt megnövelik a betegség kialakulásának valószínűségét, azaz kockázatát. Ezeket a betegségek kialakulásában szereplő tényezőket nevezi az epidemiológia kockázati tényezőknek vagy rizikófaktoroknak. Ez a meghatározás érvényes a szájüregi daganatokra is. „Kórokok”-on lényegében olyan „kockázati tényezőket” értünk, amelyek nagy részben az ember „személyes környezeté­vel”, azaz az egészséget befolyásoló szokásaival, diva­tos szóval az „életmódjával”, kisebb részben a külső, „fizikai” környezetével függenek ös�sze. Az egészségre befolyással lévő életmód – meghatározás szerint – „személyes döntések halmaza, amelyre az egyénnek több-kevesebb befolyása van” [20]. Természetesen, e tényezőkre a társadalmi-gazdasági, kulturális és földrajzi környezet – számos más tényező mellett – jelentős befolyással van. Dohányzás és alkoholfogyasztás Epidemiológiai bizonyítékok tömege szól amellett, hogy mind a dohányzás, mind a rendszeres alkoholfogyasztás dózisarányosan növeli a szájüregi rákkeletkezés kockázatát [13, 14]. Becslések szerint az Európai Unió­ban a férfiak szájüregi rákjának mintegy 60%-át, a nők esetében 30%-át a dohányzás okozza [7]. Bonyolítja helyzetet, hogy a rendszeresen alkoholi­ zálók erős dohányosok szoktak lenni, így a két tényező egymás káros hatását megsokszorozza. Együttes hatásuk nem csupán additív, hanem multiplikatív: a szá­ jüregi rák kockázata akár 15-szörösre is emelkedhet [38]. Ez a daganatcsoport a fejlődő országokban a füst­mentes dohányzási szokások valamilyen formája miatt különösen gyakori [36, 40]. Táplálkozás Európában a kiegyensúlyozatlan vagy hiányos táp-

lálkozást a szájüregi rákesetek mintegy 10-15%-áért, azaz évente mintegy 5000 elkerülhető halálesetért teszik felelőssé [22], jóllehet nincs egyetértés abban, hogy ezért a táplálkozás mely elemei hibáztathatók [42]. Legvalószínűbb, hogy bizonyos nyomelemek hiánya társul magasabb kockázattal [30]. Meggyőző bizonyítékok vannak ugyanakkor arra, hogy zöldségfélékben (különösen karotinban) valamint gyümölcsökben gazdag étrendnek védőhatása van [41]. Fogászati tényezők Klinikusok régóta megfigyelték, hogy összefüggés van a szájüregi rák, az elhanyagolt szájhigiéné, valamint az elhanyagolt fogazat, a letört fogak jelentette mecha­ nikus irritáció, a nem megfelelő fogművek között [44]. Mások azt találták, hogy a szájüregi státus más rizikótényezőkkel együtt hat úgy, hogy az elhanyagolt szájban az alkoholnak a nyálban bakteriális hatásra létre­ jött anyagcsere-termékei (pl. acetaldehid) jelentik a tulajdonképpeni kockázatot [12]. Minthogy más tényezőkis befolyásolhatják (társadalmi-gazdasági tényezők, dohányzás, táplálkozás stb.), természetesen ezeket az adatokat óvatosan kell értékelni. Humán papillomavírus Újabban a humán papillomavírus (HPV) jelenlétére figyeltek fel a fej-nyaki régió daganataiban, ezért a vírus lehetséges szerepére gondoltak [32, 23]. Az IARC több klinikai központra kiterjedő, nagyszabású vizsgálatában az HPV valószínű kóroki szerepét a fejnyaki régió egyes daganatainak esetében a fertőzés moleku­láris markerének, a HPV-DNS kimutatásával megerő­sítette [15]. Ezekben a daganatokban is, csakúgy, mintaz a női genitáliák esetében közismert, a HPV 16 típu­sa volt a leggyakoribb. A biopsziás anyagban HPV-DNS-t gyakrabban találták meg a több szexuális partnerrel rendelkezők és az orális szexet gyakorlók között, mint a dohányosoknál [31]. Természetesen az átvitel mechanizmusa és számos más részlet még további vizsgálatra szorul. Úgy tűnik, hogy a HPV-pozitív daganatok egy különleges kliniko-patológiai entitást jelentenek,amelyre a dohányzási szokások és az alkoholfogyasztás kevésbé jellemző, és a prognózisuk is kedvezőbb, mint a HPV-negatív daganatok esetében [11]. Egyéb kockázati tényezők Bár a szájüreg közvetlenül ki van téve számos lehetsé­ ges rákkeltő anyag hatásának (folyadékok, élelmi­sze­rek, füst, por), alig van adat a foglalkozás és a száj­üre­ gi rák közötti kapcsolatra, és azoknak az értékelését is zavarja a különféle életmóddal kapcsolatos tényezők hatása [32]. A tartós UV-B sugárzás és az ajakrák kapcsolata közismert [39]. A fizikai környezetnek tulajdonítható hatások kisebb szerepet játszanak, mint sokan gondolják [33].

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

Fejlődésmenet, rákelőtti állapotok „Rákelőtti állapoton” olyan elváltozásokat értünk, amely megelőzi a rák keletkezését. Szűréssel gyakran kimutathatók. Oki kapcsolata a rákkal nem szükségszerű, mégis, a rákkeletkezés megnövekedett kockázatával jár együtt, így mindenképpen a fokozott kockázat indikátora. A sztomatológiában praecarcinosus léziókat és precarcinosus állapotokat különböztetnek meg [1, 43]. Az előbbiek nem helyi, hanem valamilyen, az egész szervezetet érintő betegség szájüregi manifesztációi, amelyek a daganatkeletkezés fokozott kockázatával járnak (vashiányos vérszegénység, lichen oris, lupus erythematodes, xeroderma pigmentosum). Ezek viszonylag kisebb jelentőségűek, mint a precancerosus léziók, amelyek megváltozott morfológiájú szövetterületek, amelyekben – a daganatkeltő tényezők hatására – gyakrabban fordul elő rák, mint a hasonló lokalizációjú, normálisnak tűnő nyálkahártyán. Lényegében krónikus, helyileg ható fizikai-kémiai irritációkra adott helyi szövetreakciónak tekinthetők. A leukoplákiák osztályozása Pindborg és Bánóczy munkásságából ismert [3, 28]. A legjelentősebb rákmegelőző léziók a jellegzetes klinikai megjelenésű leukoplákia és erythroplakia. Ezek nem jelentenek patológiai entitást, hanem klinikai elnevezések a nyálkahártya fehér, esetleg vöröses foltjaira, amely nem tulajdonítható semmi más betegségnek, és nem társulnak – a dohányzáson és az alkoholon kívül – semmi más fizikai vagy kémiai tényezővel [3, 16]. Ez a meghatározás leíró jellegű, és csak klinikailag alkalmazható, lévén, hogy szövettanilag többértelmű folyamatot takarhat. Járhatnak helyi hámsorvadással is, de jellemzőbb a krónikus gyulladással kísért fokozott elszarusodással is. Jelentőségüket az adja, hogy szövettanilag a hiperkeratózis különböző súlyosságú hám-diszpláziával, azaz a hámsejtek normális differenciálódásának elmaradásával, fokozott sejtoszlással, a hám szokott rétegeződésének felbomlásával járhat. Mindezek a hám érésgátlásának a jelei, és mint ilyen – biológiailag – a malignizálódás megnövekedett kockázatát jelentik [2]. A leukoplákiák átalakulása A leukoplakiák rákmegelőző jellegére azok a vizsgála­ tok szolgáltatnak bizonyítékot, amelyekben a leukoplákia rákkal társult, valamint a kevés időben követéses (longitudinális) vizsgálat, amely igazolja, hogy a leukop­lákia – beavatkozás nélkül – rákká alakult. A leu­kopl­ ákiák előfordulásának gyakoriságát különböző nemű és korú populációs mintákban különböző módszerek­ kel vizsgálták, ezért érthető, hogy az előfordulás gyakoriságára vonatkozó külföldi és hazai irodalmi adatok­ ban nagyon jelentős, 0,2 és 17% között változó szórás mutatkozik [8]. Ezeket az adatokat szinte lehetetlen a népességbeli gyakoriságra vonatkoztatni. Hazai szerzők – elsősorban stomato-onkológiai szűrővizsgálatok tapasztalatai alapján – a leukoplákiák gyakoriságát

49

0,57% és 3,6% között adják meg. Hasonlóan, nagy – 0,13% és 18% közötti – szórás mutatkozik a szájüregi leukoplákiák malignizálódási hajlamát kifejező adatokban is [8]. Különösen magas előfordulást találtak hajléktalanok, valamint kórházak addiktológiai osztályának ápoltjai között [37]. Magyar szerzők 11 és 30 év között változóan hosszú követéses klinikai vizsgálataik során azt találták, hogy a szájüregben klinikailag diagnosztizált leukoplákiák mintegy 5,8–6,6%-a alakul laphámrákká. Jelentős hányaduk az idők folyamán nem változik, vagy éppen visszafejlődik. Az átalakulás valószínűsége nagyban függ a leukoplákia típusától, így az ún. noduláris és eróziós típusú leukoplákiák malignizálódási aránya jelentősen nagyobb, mint a viszonylag sima felszínű homogén leukoplákiáké [28]. Leíró epidemiológia A leíró epidemiológia egyes daganatok előfordulásának gyakoriságával, kor és nem szerinti megoszlásával, valamint a halálozási arányainak leírásával foglalkozik. Az előfordulási adatokat általában népesség-alapú (és nem kórházi) rákregiszterektől nyerik. Magyarországon 2000-től működik a Nemzeti Rákregiszter, amely egyre jobb minőségben dolgozza fel a gyógyintézetektől kapott, de a betegek lakóhelyéhez köthető előfordulási adatokat. A halálozási adatokat a Központi Statisztikai Hivatal állítja elő, és évenként közöl; ez az adatszolgáltatás a halottkémlelés adataira épül, ezért olyan minőségű, amilyen minőségű a halottkémlelés. A rákregiszter adatainak teljességéről az előfordulás és a halálozás arányszáma árulkodik [26]. A szájüregi daganatok gyakorisága jelentősen különbözik a világ fejlett és fejlődő országai között, illet­ve az egyes iparilag fejlett országok között is. Külön­bö­ ző mértékben emelkedik, az emelkedés arányosságot mutat a dohányzás elterjedtségével és az emelkedő alkoholfogyasztással [17, 18]. A szájüregi daganatok a „világranglistán” 12-13. helyen állnak, évente mintegy 400 000 új megbetegedést okozva, amelyek kétharmada a fejlődő országokban fordul elő. Európában mintegy 50 000 szájüregi, ezen belül 36 000 garat-daganatot tartottak nyilván; a gyakoriság Európában is kismértékben emelkedő [7]. Magyarországon 2000 és 2004 között számuk ingadozó, ám emelkedő irányzatú, 2003-ban 3876 új esetet jelentettek a Nemzeti Rákregiszternek. Előfordulása legalacsonyabb Görögországban. Előfordulásuk a 40. évtől a korral haladva emelkedik, jóllehet újabb adatok jelentős emelkedésről számolnak be a fiatalemberek köréből [21]. A halálozás jelentős különbségeket mutat egyes országok között, sőt az országon belüli tájegységek között is. Európában 1960 körül még Franciaország állt a vezető helyen, mára azonban – jóllehet Franciaországban is kétszeresére emelkedett a halálozás – Magyarország került az élre.

50

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

A magyarországi helyzet Magyarországon a szájüregi rákok miatti halálozás döbbenetes mértékben emelkedő. 1948-ban nem több mint 252 halálesetet regisztrált a KSH, ami 100 000 lakosra 2,7 esetet jelent, 2004-ben viszont már 1690 haláleset (16,7/100 000 lakos) fordult elő; ez mintegy 6-szoros emelkedést jelent. 1970-hez viszonyítva is közel 4-szeres, 1980-hoz viszonyítva is csaknem háromszoros az emelkedés. Az összes daganatos halálozást tekintve a férfiak és nők aránya 1,27:1 volt, a szájüregi daganatok esetén viszont a férfiak magasan élen járnak: a férfi:nő arány 5,3:1 volt. Téranalitikai módszerekkel jelentős területi halálozási többletet találtak az ország klasszikus bortermelő vidékein [25]. Igaz ugyan, hogy a 2004-es halálozás valamivel alacsonyabb volt, mint az előző évi (1760 eset, 17,4/100 000), ez azonban még nem adhat okot optimizmusra, csak azt valószínűsíti, hogy a drámai emelkedés valamelyest lelassult. A megbetegedettek száma – a gyógyító törekvéseknek tulajdoníthatóan – mintegy kétszerese az elhalálozottaknak. Számításba véve, hogy a magyar Nemzeti Rákregiszter – az országos „begyakorlás” időszakában – mintegy 20%-os „túljelentéssel” működik, a túlélés esélyei elmaradnak az ideálistól. A korai felismerés és korai kezelés jelentősen javíthatná a túlélést [6]. Mi a teendő? Elsődleges megelőzés Az elmondottakból következik, hogy a szájüregi rákok elsődleges megelőzése a népegészségügy kiemelt fontosságú feladata. Tudvalévő, hogy az elsődleges megelőzés a betegséget előidéző okok vagy kockázati tényező ismeretét tételezi fel, és azok kiiktatása útján igyekszik elejét venni a betegség kialakulásának. Ezek az okok – a dohányzás, rendszeres alkoholfogyasztás, szájüregi higiéné stb. – jól ismertek, és – legalábbis elvben – elkerülhetőek. A megelőzés sikere együtt jár a dohányzás és alkoholfogyasztás elleni küzdelem: az egészségnevelés és korlátozó jogsza­ bá­lyozás sikerével. Az Egészségügyi Világszervezet Rákkutatási Ügynöksége (IARC) becslése szerint a dohányzás teljes eliminálásával és az alkoholfogyasztás mérséklésével a szájüregi rákok mintegy 60-80%a megelőzhető lenne. Sajnos, számolni kell az emberi természettel, azzal, hogy a „rossz szokások nehezen halnak meg”. Másodlagos megelőzés: korai felismerés, szűrés Magyarországon ügyszerető szakemberek számos, szórványos szűrővizsgálatot végeztek, és több-kevesebb precancerosist és korai rákot ismertek fel [5]. A szájüregi daganatok nagy többsége – mint a rákmegelőző állapotokról szólva már láttuk – kifejlődése során ugyanis keresztülmegy egy tüneteket még nem okozó, de klinikai vizsgálattal már kimutatható, ész-

revehető fejlődési szakaszon, ezért szűrővizsgálatra kiválóan alkalmas. A szűrővizsgálat a rákelőtti állapotok és korai rákok felismerése révén képes lenne elejét venni a súlyosabb, fatális kimenetelnek, ezért a másodlagos megelőzés eszköze. A szűrési módszer egyszerű: tünet- és panaszmentes személyek megtekintéses, tapintásos, esetleg tükrös vizsgálattal néhány percet vesz igénybe, minden fogszakorvos kön�nyedén elvégezhetné. De nem teszi, annak ellenére, hogy a fogorvosi alapellátás orvosait hatályos rendelet [48/1997. (XII. 17.) NM] kötelezi a náluk jelentkező betegek „stomato-onkológiai szűrővizsgálatának” elvégzésére. Elvégezhető lenne minden általános orvosi vizsgálat során – megfelelő gyakorlatszerzés után – háziorvosok, foglalkozás-egészségügyben alkalmazott orvosok által, ám ők sem teszik ezt meg. A szájüreg ilyen „alkalomszerű” vizsgálatára számos javaslat született [29]. Nehézséget jelent, hogy Magyarországon a népességnek csak mintegy fele jár rendszeresen fogorvoshoz, ezek nagy része is csak fogfájás esetén [3]. Ennek az alkalomszerű szűrési rendszer sikerességének előfeltétele az, hogy a „veszélyeztetett személy” megjelenjék az orvosi rendelőben. A tapasztalat szerint éppen azok az idősek, dohányosok és alkoholfogyasztók tűnnek fel ritkán (vagy soha) orvosi rendelőben, akik leginkább veszélyeztetettek. Ezért amikor igyekszünk meghatározni az alkalmi szűrés „célpopulációját”, fontolóra kell vennünk: hogy függenek össze a szájüregi daganatok a beteg társadalmi-gazdasági helyzetével. A szűrés célcsoportjai: társadalmi-gazdasági rétegeződés Az epidemiológiai irodalomban egyre nagyobb teret kap a rák és a társadalmi-gazdasági egyenlőtlenség összefüggésének vizsgálata. Kogevinas és mtsai tanulmánykötetében 21 ország 37 népességcsoportjában elemezték az összefüggéseket, és a szájüreggarat daganatait vizsgálva a hátrányos helyzetűek között határozott többlethalálozást találtak. A hátrányos helyzetűek rosszabb túlélési esélyeinek tulajdonítható, hogy a többlethalálozás kifejezettebb volt, mint a többletmegbetegedés; ez meglehetősen általánosítható megállapítás [10, 19]. A megállapítások értelmezésében természetesen figyelembe kell venni, hogy a kockázati tényezők, azaz a dohányzás és az alkoholizálás tekintetében hasonló társadalmi-gazdasági „grádiens” található [24, 35]. Az azonban kétséget kizáróan megállapítható, hogy a szájüregi szűrés célcsoportját – ha nem is kizárólag, de elsősorban – a népesség dohányzó, alkoholista, fogorvos-kerülő, hátrányos helyzetű hányadában kell keresnünk, tudva, hogy az átlagos rizikójú népesség sem mentes a szájüregi rák kockázatától.

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

Magyarországi intézkedések a szűrés meghonosításáért és kiterjesztéséért Annak ellenére, hogy a szájüregi daganatok szerve­ zett, azaz személyes meghíváson alapuló szűrővizs­ gálata a szakterület mai állása szerint az eredményesség bizonyítéka hiányában nem ajánlható, kormányzati döntés született arról, hogy – tekintettel a szájüre­gi daganatok által okozott betegségteher népegészségügyi súlyára – intézkedni kell a célzott, alkalomszerű szájüregi szűrővizsgálatok meghonosításáról és kiterjesztéséről. A tevékenység illeszkedik a Nemzeti Népegészségügyi programba. Mint a törvény által felhatalmazott kormányzati szerv, az Országos Tisztifőorvosi Hivatal (OTH) témaszakér­ tőkből álló Szájüregi Szűrési Munkacsoportot hozott létre, amelyben minden együttműködő partner képviselve volt (úgymint SE Fogorvostudományi Kar több intézete, SE Általános Orvosi Kar Közegészségtani Intézet, MTA Orvosi Osztály Prevenciós Bizottsága, Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma, Orszá­ gos Munkahigiénés és Foglalkozás-egészségügyi In­té­zet, Országos Alapellátási Intézet, valamint az Egészségügyi Minisztérium, Országos Egészségügyi Pénztár [OEP] és OTH képviselői). A Munkacsoport a program célkitűzését így határozta meg: „Jogszabály által meghatározandó szájüregi szűrés országos elindítására és kiterjesztésére szolgáló strukturális alap létrehozása, amely meghatározott célcsoportokra irányul, hozzáférhető regisztrációval és adatnyilvántartással rendelkezik a monitorozás és a kiszűrt betegek nyomon követésének biztosításá­ ra.” A távoli cél „a szájüregi daganatos halálozás csök­ kentése”. A közvetlen cél: „a szájüregi rákok rizikócso­ portjába tartozó, elsősorban a 40 év feletti férfiak és nők rendszeres, évenkénti, alkalmi, egyéni orvos–beteg-találkozókhoz kötött szájüregi szűrővizsgálata, kü­lönös tekintettel a dohányzó és rendszeresen alkoholt fogyasztó férfiakra”. Külön figyelmet szentelt a hajléktalanok, munkanélküliek, rendszertelen munkát végzők, orvossal ritkán találkozók szűrésének. A szűrő­ vizsgálati protokollt a WHO és a NIDR (National Institute of Dental Research) javaslatai alapján határozta meg, amelyet hazai viszonylatban több éve rutinszerűen (de kevés foganattal) ajánlanak. A feladat ellátására három szakember-csoportot jelölt meg, éspedig a fogorvosi, háziorvosi és foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosait. Intézkedett e szakember-csoportok képzésé­ről és továbbképzéséről. Javaslatot tett a szükséges jog­szabály-módosításokra, a szűrővizsgálatok doku­men­ tálására, informatikai és minőségbiztosítási rendszer kialakítására, a betegirányítás rendszerére, valamint a képzési és kommunikációs stratégia kidolgozására. A jelenlegi helyzet A munkacsoport eddigi tevékenységét előtervezésnek tekinti. A döntés meghozatala kormányzati hatáskör.

51

Kedvező fogadtatás esetén az alkalomszerű rendszer működtetése 2007-ben megkezdődhet. Addig is sürgető feladat, hogy az orvosegyetemek a graduális és rezidensképzésben, valamint az érintett szakmák poszt­graduális képzésében az eddiginél nagyobb hangsúlyt helyezzenek a szájüregi szűrővizsgálatokkal összefüggő népegészségügyi és orvosi kérdések oktatására. Ha a leírt „előkészületeket” cselekvés követi, és ha az érintett szakorvos-csoportok tagjainak orvosi esküje és lelkiismerete is cselekvésre készteti, a szájüregi daganatok által okozott súlyos betegségteher csökken­ tésére van remény. Irodalom 1. Axell T, Holmstrup P, Kramer IRH, Pinborg JJ, Shear M: International seminar on oral leukolplakia and associated lesions related to tobacco habits. Community Dent Oral Epidemiol 1984; 12: 145– 154. 2. Axel T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Waal I, and an International Collaborative Group on White Lesions: Oral white lesion with special reference to precancerous and tobacco-related lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden. May 18–21. 1994. J Oral Pathol Med 1996; 25: 49–54. 3. Bánóczy J: Oral leukoplakia. Akadémiai Kiadó, Budapest. 1982; 64–86. 4. Bánóczy J, Ginter Z, Dombi C: Tobacco use and oral leukoplakia. J Dent Educ 2001; 65: 322–327, 5. Bánóczy J, Bakó A, Dombi Cs, Ember I, Kósa Zs, Sándor J, Szabó Gy: Stomato-onkológiai szűrővizsgálatok: a korai diagnózis lehető­ ségei. Magyar Onkol 2001; 45: 143–148. 6. Berrino F, Capocaccia I, Esteve J, Gatta G, Hakulinen T, Micheli A, Sa M (eds): Survival of cancer patients in Europe: EUROCARE-2 study. IARC Sci. Publ. No 151. IARC Press, Lyon. 1999. 7. Bray F, Sankila R, Ferlay J, Parkin DM: Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 1995. Eur J Cancer 2002; 38: 99–166. 8. Dombi Cs: Szájüregi precancerosisok diagnosztikája. Magyar Medprint, Budapest. 1999. 9. Döbrőssy L: Epidemiology of head and neck cancer: Magnitude of the Problem. Cancer Met Rev 2005; 24: 9–17. 10. Faggiano F, Partanen T, Kogevinas M, Boffeta P: Socioeconomic differences in cancer incidence and mortality. In: Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P (eds): Social Inequalities and Cancer. IARC Sci. Publ. No 138. IARC, Lyon. 1997. 65–170. 11. Gillison ML, Koch WM, Capone RB, Spafford M, Westra WH, Zahorak ML, Daniel RW, Viglione M, Syncer DE, Shah KV, Sidransky D: Evidence for a casual association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 709–720. 12. Hofmann N, Tillonen J, Rintamaki H, Salapuro M, Lindquist C, Meurman JH: Poor dental status increases acetaaldehyd-production from ethanol in saliva: a possible link to increased oral cancer risk in heavy drinkers. Oral Oncol 2001; 37: 153–158. 13. International Agency for Research on Cancer: IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans: Tobacco Smoking. Volume 38. IARC, Lyon. 1985. 14. International Agency for Research on Cancer: IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans: Alcohol drinking. Volume 44. IARC, Lyon. 1988. 15. IARC Multicenter Oral Cancer Study Group: Human Papillomavirus and oral cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 1772–1783. 16. Jaber MA, Porter SR, Gilthrope MS, Bedi R. Scully C: Risk factors for oral epithelial displasia – the role of smoking and alcohol. Oral Oncol 1999; 35: 151–156. 17. Johnson NW: Tobacco use and oral cancer: A global perspective. J Dental Educ 2001; 65: 328–339.

52

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

18. Kato I, Nomura AM: Alcohol in the etiology of upper aero-digestive tract cancer. Eur J Cancer Oral Oncol 1994; 30B: 75–81. 19. Kogevinas M, Porta M: Socioeconomic differences in cancer survival. In: Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P (eds): Social Inequalities and Cancer. IARC Sci. Publ. No 138. IARC, Lyon. 1997; 251–265. 20. Lalond M: A new perspective on the health of Canadians. A working document. Information Canada. 1974. 21. Llewellyn CD, Johnson NW, Warnakulasuryia KA: Risk factors for squamous cell carcinoma of oral cavity in young people. A comprehensive review. Oral Oncology 2001; 37: 401–418. 22. La Vecchia C, Tavani A, Franchesci S, Levi F, Corrao G, Nrgri E: Epidemiology and prevention of oral cancer. Oral Cancer 1997; 33: 302–312. 23. Mork J, Lie AK, Glattre E, Hallmans G, Jellum E, Koskekla I, Moller B, Pukkala E, Schiller JT, Youngman L, Lehtinen M, Dillner J: Human papillomavirus infection and a risk factor for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2001; 344: 1125– 1131. 24. Möller H, Tönnesen H: Alcohol drinking, social class and cancer. In: Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P (eds): Social Inequalities and Cancer. IARC Sci. Publ. No 138. IARC, Lyon. 1997; 251–265. 25. Páldy A, Nádor G, Vincze I, Zsámbokiné Bakacs M, Rajcsányi Á, Pintér A: Az ajak, szájüreg és garat rosszindulatú daganatos betegsége miatti halálozás, valamint a morbiditás területi különbségei Magyarországon. Magyar Onkol 2001; 45: 106–114. 26. Parkin DM, Chen vW, Ferlay J, Galceran J, Storm HH, Whelan SL (eds): Comparability and Quality Control in Cancer Registration. IARC Technical Report. No 19. 1998. 27. Pearce N, Susser M, Boffetta P (eds): Social Inequalities and Cancer. IARC Sci. Publ. No 138. IARC, Lyon. 1997; 177–206. 28. Pindborg JJ: Clinical relevance of precancerous lesions of oral mucosa. In: Papa H-D, Gancer U, Schmidt G (eds): Carcinoma of Oral Cavity and Oropharynx. Springer, Berlin. 1994; 9–16. 29. Remenár É: Javaslat a szájüreg és a garat rosszindulatú dagana­ tainak korai felismerésére a veszélyeztetett populáció célzott szűré­ sével. Magyar Onkol 2001; 45: 149–151. 30. Sanchez MJ, Martinez C, Nieto A, Castellsague X, Quinttana MJ, Bosch FX, Munoz N, Herreo R, Francheschi S: Oral and oropharyngeal Cancer in Soain: Influence of dietary patterns. Eur J Cancer Prev 2003; 12: 49–56. 31. Schwartz SM, Daling JR, Doody DR, Wpf GC, Carter JJ, Mad-

MM, Mao EJ, Fitzgibbons ED, Huang S, Beckman AM, McDouJK, Galloway DA: Oral cancer risk in relation to sexual history and evidence of human papillomavirus infection. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1626–1636. 32. Shah KV: Do human papillomavirus infection cause oral cancer? J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1585–1586. 33. Shah JP, Johnson NW, Batsakus JG: Oral Cancer. Martin Dunitz. London 2003. 34. Speight PM, Morgan PR: The natural history and pathology of oral cancer and precancer. Community Dent Health 1993; 10: 31–41. 35. Stellman SD, Resnikow K: Tobacco smoking, cancer and social class. In: Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P (eds): Social Inequalities and Cancer. IARC Sci. Publ. No 138. IARC, Lyon. 1997; 229–250. 36. Stewart BW. Kleihues P (eds): World Cancer Report. WHO nternational Agency for Research on Cancer. IARC Press, Lyon. 2003. 37. Szabó Gy, Klenk G, Veér A: A krónikus alkoholfogyasztás és a dohányzás összefüggése a szájüregi rákbetegséggel: szűrővizsgálat a veszélyeztetett populációban. Orv Hetil 1997; 138: 3297–3299. 38. Tuyns AJ, Esteve J, Raymond L, Berrino F, Benhamou E, Blanchet F, Boffeta P, Crosignani P, del Moral AL: Cancer of the larynx/hypo­ pharynx, tobacco and alcohol: IARC international case-control study in Turin and Varese (Italy), Zaragosa and Navarra (Spain), Geneva (Switzeraland) and Calvados (France). Int J Cancer 1988; 41: 483– 491. 39. Wake M: The urban/rural divide in head and neck cancer – the effect of atmospheric pollution. Otolaryngol 1993; 18: 298–302. 40. Winn DM: Diet and nutrition in the etiology of oral cancer. Am J Clin Nutr 1995; 61: 437S–445S. 41. Winn DM: Epidemiology of cancer and other sytemic effect asso­ ciated with the use of smokeless tobacco. Adv Dent Res 1997; 11: 313–321. 42. World Cancer Research Fund: Food, Nutrition and Prevention of Cancer: a global perspective. Washington, 1997. 43. World Health Organization Collaborating Centre for Oral Precancerous Lesions: Definition of leukoplakia and related lesions: An aid to studies on oral precancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978; 46: 518–539. 44. Zheng TZ, Boyle P, Hu HF, Duan J, Jian PJ, Ma DQ, Shui LP, Niu SR, Scully C, MacMahon B: Dentition, oral hygiene, and risk of oral cancer. A case-control study in Beijing. Cancer Causes Control 1990; 1: 235–241. eleine gall

Dr. Döbrössy, L: Epidemiology of oral cancer In Hungary, the mortality rate from oral cancer is dramatically increasing, causing great concern. Smoking, drinking and poor oral hygiene are the major risk factors, and their combined effect could only be prevented by primary preventive measures in a long time period and therefore the benefit from primary prevention can be detected much later. The poss­ibilities of the secondary preventive measures are much better to identify the premalignant conditions and lesions for these cancers. Screening could be used to detect both precancerous lesions and early invasive cancers, however, no study as yet has demonstrated a reduced mortality from screening, therefore, sui generis regular, organised screening,based on personal call-and-recall system, is not recommended. In the same time, regular opportunistic screening by clinical examination, i.e. visual inspection, using dental mirror, and palpation of the region in asymptomatic persons at high risk offers prime opportunity for early detection and early treatment. Recently, the government has decided to take action by promoting the clinical examination. To this effect, a Working Group consisting of subject experts and headed by the Chief Medical Officer has been appointed and charged with elaboration of a workable plan of action. In terms of action, priority should be given to men and women above 40 years of age who are heavy smokers and drinkers; socioeconomic differentials should be taken into account. In the first place, dentist-patient encounters provide opportunity for such an examination, but primary care physicians and those engaged in occupational medicine are also requested to take part in the endeavour. As a prerequisite, the screening method needs to be incorporated in the curriculum of dental/medical education. From all these, the oral cancer-related epidemiological situation is expected to improve in Hungary. Key words: oral-oropharyngeal cancer, incidence and mortality, primary prevention, opportunistic screening

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007. 53–58.

Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum Általános Orvostudományi Kar Fogászati és Szájsebészeti Klinikája, Általános Orvostudományi Kar Radiológiai Klinika, Pécs* PTE Közgazdaságtudományi Kar, Pécs**

Röntgen- és ultrahang-vizsgálatok értékelése sialoadenitises és sialolithiasisos betegcsoportokban Dr. Szalma József, Dr. Olasz Lajos, Dr. Tóth Mónika*, Ács Pongrác**, Dr. Szabó Gyula

Célkitűzés: A nyálmirigyek gyulladásos és köves elváltozásaiban a diagnózis felállítása olykor bonyolult folyamat. Szer­zők célul tűzték ki a röntgen- és ultrahang-eljárások diagnosztikus értékének felmérését és összehasonlító vizsgálatát. Anyag és módszer: A PTE ÁOK Fogászati és Szájsebészeti Klinika ambulanciáján, 30 hónapos időszakban, sialoadenitises és sialolithiasisos panaszokkal jelentkező betegek vizsgálata történt. Az összes betegnél panorámafelvétel, sublingualis és submandibularis mirigyek esetén ráharapásos, parotis esetén antero-posterior „felfújt” bukka és intra­ orális bukka röntgenfelvétel készült, amelyet ultrahang-vizsgálat követett. Differenciál diagnosztikai problémák esetén további FTAB, CT, MRI vizsgálat vagy szükség szerint sebészi próbaexcízió történt. A feltételeknek 52 beteg (35 nő, 17 férfi, átlag életkor 44,9) felelt meg. Eredmények: Sialolithiasis esetén az ultrahang vizsgálóeljárás érzékenysége 75,0%, a röntgenvizsgálaté 60,7% volt. Együttes hatékonyságukat 91,3%-nak, sialoadenitis esetén az ultrahang szenzitivitását 77,4%-nak találták. Lithiasisnál, két esetben csak a CT, sialoadenitisnél két esetben csak FTAB, négy esetben csak MRI bizonyította diagnózisukat. Összefoglalás: A CT és MRI vizsgálatok egyértelmű előnyei ellenére, a natív röntgen és ultrahang még jó ideig meg­ha­ tározó diagnosztikus módszerek maradnak, olcsóságuk és könnyebb hozzáférhetőségük miatt. A mirigy kivezető járaton belüli pathogén okok felderítése további fontos feladat a diagnosztikus folyamatban. Kulcsszavak: sialoadenitis, sialolithiasis, röntgen-, ultrahang-diagnosztika

A nagy nyálmirigyek betegségeiben a pontos diagnózishoz eljutni gyakran nehéz és hosszú ideig tartó folyamat. Az akut gyulladásos esetekben gyakran sürgősségi ellátásra kényszerülünk, és a diagnosztikus folyamat időszerűségét vesztheti. A képalkotó eljárások összehasonlító értékelésekor látszik, hogy a komputertomográfia (CT) és mágneses rezonancia képalkotás (MRI) felbontóképessége és részletgazdagsága meghaladja az ultrahang és a natív röntgen által nyújtotta lehetőségeket [12, 13]. Fattahi még akut gyulladásos eseteknél is elsősorban a CT vizsgálatot javasolja, ezzel ellentétben Zenk és Baurmash mai napig elsődlegesnek az ultrahangot tartja [6, 11, 33]. Sialolithiasis diagnosztikájában a rönt­ gen és az ultrahang elsődleges [1, 6, 7, 13, 15, 16, 21, 22]. Az ultrahang megbízható differenciál diagnoszti­kai eszköz a gyulladásos és benignus tumoros elváltozások elkülönítésében [25]. Költségében és hozzáférhetőségében a kedvező röntgen képalkotás felhasználása és a várható haszna a mai klinikai diagnosztikában értékelést kíván. A vizsgálatunk célja, hogy a két leggyakoribb megbetegedésben értékeljük a natív röntgen és ultrahang Érkezett: 2006. április 3. Elfogadva: 2006. október 30.

vizsgáló eljárások megbízhatóságát, és arra a kérdésre kerestünk választ, hogy az eddigi elsődlegességi sorrend, a diagnosztikus eljárásokban mennyire használható tovább vagy mennyiben kíván módosítást. Anyag és módszer A PTE ÁOK Fogászati és Szájsebészeti klinikára nyálmirigy betegségre utaló panaszokkal érkező betegeket 2003 szeptemberétől kezdve, 30 hónapon át követtük. Feltételként szabtuk, hogy az alábbi tünetekből legalább kettőnek egyidejűleg fent kellett állnia: 1. egy- vagy kétoldali arcduzzanat, a nagy nyálmirigyeknek megfelelően (fogászati eredet kizárható); 2. étkezéssel összefüggő nyálmirigytáji fájdalom, duzzadás (nyálelválasztást serkentő ingerre fájdalom); 3. patológiás szekrétum ürülése; 4. nyálmirigy területére korlátozódó nyomási érzékenység; 5. bőrpír a nyálmirigyek helyének megfelelően; 6. bimanuális tapintásnál kő valószínűsíthető; 7. hőemelkedés, láz.

54

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

Kizáró kritériumnak a graviditást és az együttműködés hiányát tekintettük. A pontos anamnézis felvétele és a klinikai vizsgálat után, minden betegnél panoráma (OP) röntgenfelvételt (PlanmecaR 2002 CC Proline, 64-70 kV, 6-8 mA), majd parotis esetén antero-posterior „felfújt” bukka fel­vételt és intraorális bukka felvételt, illetve submandibu­ laris és sublingualis mirigyek érintettsége esetén alsó ráharapásos röntgenfelvételt (Trophy CcX Digital 708G, 70 kV, 8mA) készítettünk [8].

A dentális eredetű gyulladás kizárása az anamnézis, klinikai vizsgálat, periapikális és OP röntgenek segítségével történt. A röntgenfelvételeket, egymástól függetlenül, két szakorvos nézte át, kőárnyékot vagy egyéb meszes árnyékot keresve. A röntgenfelvételek után minden esetben ultrahangvizsgálatot kértünk a PTE ÁOK Radiológiai Klinikától. A nyálmirigyek vizsgálatához 11 MHz-es, lineáris vizsgálófejet használtunk (GE Logiq 400 CL). Ha mindkét vizsgálat negatív lett, akkor további CT, MRI, FTAB (ultrahang vezérelt aspirációs tűbiopszia) eljárásokkal állapítottuk meg a diagnózist. Amennyiben az ultrahangkép malignitás gyanúját vetette fel, további – a fentebb említett – vizsgálóeljárásokat alkalmaztunk. Abban az esetben, ha a gyulladás hátterében nyálkő állt, az elváltozást sialolithiasisnak tekintettük. Eredmények

1. ábra A vizsgálatnál használt diagnosztikus algoritmus

A ráharapásos röntgen esetén nemcsak a szokásos, standard antero-posterior, hanem egy postero-anterior irányú, második felvételt is készítettünk [6]. Az általunk alkalmazott diagnosztikus protokollt az 1. ábrán mutatjuk be.

A vizsgálati időszak alatt 52 beteg (17 férfi és 35 nő) felelt meg a kiválasztás feltételeinek. A betegek életkora férfiaknál 15 –77 év, nőknél 14 –79 évig terjedt, az átlagéletkor férfiaknál 43, 2 és nőknél 46,6 év volt (2. ábra). A gyulladások tekintetében 50,0%-ban (12/24) a submandibularis mirigy, 29,2%-ban (7/24) a parotis, 20,8%-ban (5/24) a sublingualis mirigy volt érintett. Akut gyulladás 33,97%-ban volt jelen. Nyálkövességhez vizsgálatunkban 32,1%-ban (9/28) társult az adott mirigy gyulladása. A kő elhelyezkedését tekintve 78,6%-ban (22/28) a submandibularis-, 10,7%-ban (3/28) a sublingualis-mi-

2. ábra Korcsoportok és nemek szerinti megoszlás

55

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

rigy, 10,7%-ban (3/28) a parotis volt érintett. Három be­ teg esetében több mint egy követ találtunk a submandibularis kivezetőcsőben. Az általunk vizsgált diagnosztikus eljárások indikációs lehetőségeinek, előnyeinek és hátrányainak meghatározása érdekében értékeltük az eljárások érzékenységét, azaz kiszámoltuk, hogy az összes kóros eset mekkora hányada volt kimutatható az adott képalkotással. A röntgen 17 (/28) esetben, az ultrahang 21 (/28) esetben mutatott nyálkövet. Két esetben sem a röntgen, sem az ultrahang nem igazolt nyálkövességet. Ezekben az esetekben a fizikális vizsgálat és a klinikai tünetek mellett CT erősítette meg a kő jelenlétét. Mindkét kő 2, 2 mm-nél kisebb átmérőjű volt, és mindkettő a Wharton-vezetékben helyezkedett el. Az ultrahang által diagnosztizált legkisebb kő 3,2 mm, a legnagyobb 13,0 mm átmérőjű volt. Az ultrahang érzékenységét nyálkövességben parotis esetén 100%-nak (3/3), submandibularisan 72,7%nak (16/22), sublingualisan 66,7%-nak (2/3) találtuk.

Megbeszélés A számos hazai irodalom ellenére, a nyálmirigyek gyul­ ladásos és köves megbetegedéseinek előfordulásáról nem találtunk friss adatot. A gyakoriság körülbelül 27,5–31,5 megbetegedés egymillió lakosra vonatkoztatva [10]. Postmortem tanulmányok kimutatták, hogy a nyálkövesség előfordulása 1,2 százalékra tehető a lakosság körében a tünetmentes állapotokat is beleszámítva [24]. Az esetek többségében, akut sialoadenitisnél az anamnézis és a fizikális vizsgálat elégséges a diagnó­ zishoz [14, 31]. Akut gyulladás esetén az ultrahangvizsgálat specifikus [4]. Egyoldali panaszok esetén is kétoldali összehasonlító vizsgálatot végeztünk. Az ultrahangképen a mirigy megnagyobbodott (az ellenolda­ linál szignifikánsan nagyobb), lekerekített lesz, és kontúrja konvexé válik [31]. Az ödéma miatt a nyálmirigy az ellenoldalival összehasonlítva echószegényebb [4]. A Color doppler vizsgálaton a mirigy vaszkularizációja fokozott [3]. Az azonos oldali nyirokcsomók megnaI. táblázat)

OP röntgen

sialolithiasis

parotidei submandibularis sublingualis

Ráharapásos Ráharapásos “Felfújt” Intraorális rtg anterortg postero(anterobukka posterior anterior posterior) felvétel beállítás beállítás bukka felvétel

Röntgen vizsgálatok együttesen

UH

0 ( / 3)

~

~

1 ( /3)

1 ( / 3)

1 ( / 3)

3 ( / 3)

10 ( / 22)

12( / 22)

2 ( / 22)

~

~

14 ( / 22)

16 ( / 22)

0 ( / 3)

2 ( / 3)

~

~

~

2 ( / 3)

2 ( / 3)

A röntgenvizsgálat találati aránya sialolithiasis esetén a parotisnál 33,3%-nak (1/3), submandibularisan 63,6%-nak (14/22), sublingualisan 66,7%-nak (2/3) bizonyult (I. táblázat). A sialoadenitisekben az ultrahang érzékenysége parotisnál 57,1%-nak (4/7), submandibularis mirigynél 75,0%-nak (9/12), sublingualis mirigynél 100%-nak (5/5) mutatkozott. Hat esetben nem erősítette meg az ultrahang a gyul­ ladásnak megfelelő klinikai diagnózisunkat. Két esetben aspirációs citológia, négy esetben MR felvétel bizonyította mégis a gyulladás jelenlétét. A hat esetből mind a hat krónikus gyulladásnak felelt meg. Egy páciensnél a parotiskő mellett egy kisnyálmirigy kövességét is észleltük, mellékleletként. A vizsgáló eljárások további fontos és értékes jellem­ zője, mennyire specifikusak az adott betegségcsoport­ ra nézve, azaz az általuk kórosnak mutatott felvé­telek mekkora hányada felel meg valóban az adott el­válto­ zásnak. A röntgen specificitását nyálkövesség esetén 100%-nak, gyulladás esetén 1-2%-nak találtuk.

gyobbodnak, reaktív szerkezetűek. Beolvadás esetén a nyálmirigyben a tályognak megfelelően kerek vagy szabálytalan alakú, kis belső echókat tartalmazó echó­ mentes vagy echószegény képlet jelenik meg, melynek fala megvastagodott, szabálytalan. Krónikus esetben a kép nem ilyen egyértelmű, általában csökkent echogenitású, atrófiás mirigyszerkezet látható, változatos mirigymérettel. Ductustágulat szintén társulhat az ultrahangképhez [27, 28]. Sjögren-szindrómában a nyálmirigy érintettség általában kétoldali, akut fellángolás esetén, duzzadt, inhomogén szerkezetű, hipoechogén mirigyszerkezetet találunk. A nyálmirigyben cisztózus területek is kialakulhatnak, a vaszkularizáció ilyenkor fokozott. A parenchímá­ ban durva meszesedés is előfordulhat, jellemző még a környező nyirokcsomók duzzanata és mioepithelialis hiperplázia is jelen lehet [2]. Gritzmann szerint a két centimétert meghaladó, echó­szegény elváltozásból mindig javasolt biopszia vétele, malignitás kizárása érdekében, továbbá az ultrahang

56

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

3. ábra Submandibularis sialolithek ráharapásos röntgenfelvételen

4. ábra Submandibularis sialolith OP röntgenfelvételen

egyik legfontosabb feladata az elzáródásos, és nem elzáródásos alapon létrejövő gyulladások elkülönítése [13]. A beteganyagunk vizsgálatából kiderült, hogy a gyul­ladások diagnosztizálása ultrahang segítségével 77,38%-ban volt sikeres. Parotis esetében volt a legmagasabb a krónikus gyulladások aránya (5/7). Nahlieli szerint, gyakorlatlan vizsgálónál, vagy ha a kelleténél nagyobb erővel nyomódik az érzékelő a nyálmirigy feletti bőrfelületnek, a mirigy acinusai és ductusai komprimálódhatnak, elfedve ezzel a gyulladás jeleit. Véleménye szerint ezért krónikus gyulladás esetén, maximum 18%-os érzékenységű lehet az ultrahang, így javasolható a szialoendoszkóp használata [18]. Betegeinknél a submandibularis mirigy megbetegedése volt a leggyakoribb. Magyarázatként több tényező szerepe is felmerül. A Wharton-vezeték hosszabb, mint a Stenon-vezeték [5]. A submandibularis mirigy ál­tal termelt nyál viszkozitása körülbelül kétszerese a parotisénak. A Wharton-vezeték lefutása a mirigytől

a szájfenéki beömléséig enyhén emelkedő, ellentétben a parotis kivezető csövének közel vízszintes lefutásával. A proximális kanyarulat („comma area”), ahol a kivezetőcső megkerüli a m. mylohyoideus hátsó rost­ jait, éles kanyarulatot vesz a mirigy közelében, amely szintén hajlamosító tényezőként szerepelhet nyálkövesség kialakulásában [6, 25, 33]. A nyálkövek leggyakrabban a kivezető járatokban keletkeznek, sokáig tünetmentesek (3. és 4. ábra). Tü­ netek, étkezéssel összefüggő fájdalom, kifejezett mirigyduzzanat csak a ductusrendszer részleges vagy teljes elzáródásakor keletkeznek [7, 9, 16, 22]. Az ultrahang-vizsgálat során a kő echódús képletként ábrázolódik jellegzetes mögöttes hangárnyékolással (5. ábra). Ha a kő okozta obstrukció hosszabb ideig áll fenn, a vezetékrendszerben nyálpangás alakul ki, és ennek következtében vezetéktágulat jön létre. A tágabb ductus, normális szerkezetű nyálmirigyben nem látható, ezért a ductustágulat, ha követ a vizsgálat során nem is látunk, nyálkő vagy egyéb eredetű obstrukció indirekt jele. Ha a kő a caruncula közelében van (ez gyakori), a kő maga sokszor nem látható. A nyálpangás miatt másodlagos felülfertőződés következtében sialoadenitis alakulhat ki, ekkor a fentebb már leírt jeleket látjuk. Ultrahang esetében a 2 mm-nél kisebb kövek okoznak diagnosztikai problémát (nem lép fel ductustágulat, és a hangárnyék sem kifejezett). Megfigyeléseink alapján, 3.0–3.5 mm, vagy annál nagyobb átmérőjű kövek kimutatását várhatjuk el az ultrahangtól. A röntgenvizsgálat esetében jóval több a tévedési lehetőség [5, 7, 12]. Gritzmann szerint a kövek 20–40%-a nem éri el azt a kalcifikáltsági fokot, hogy röntgen- felvételen megjelenjenek [13]. Benson tapasztalatai hasonlóak, melyek szerint a submandibularis kövek közel 20, parotis kövek közel 40%-a radiolucens [7]. Baurmash szerint ki-

5. ábra A Wharton vezetékben ábrázolódó kő (fehér nyíl) ultrahangképe jellegzetes, mögöttes hangárnyékkal (piros nyíl) és járulékos kivezetőcső tágulattal (kék nyíl)

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

sebb mésztartalmú köveket a nyelv izomzata is elfedhet. Szintén nehéz feladat, vagy sikertelen a röntgen segítségével egy elmeszesedett nyirokcsomó, esetleg kalcifikált phlebolit elkülönítése a nyálkövektől, míg ezek ultrahanggal egyértelműen elkülöníthetők nyálkövektől [6, 8]. Az OP felvételen az egymásra vetülő csontos képletek miatt (tuber maxillae, ramus mandi­ bulae), illetve az őrlőfogak intenzív röntgenárnyéka miatt igen nehéz feladat a parotisban levő nyálkő felfedezése. Abban az esetben, ha az angulus mandibu­ lae-tól disztálisan és/vagy kaudálisan vetül a kő, kön­ynyebb feladatunk van. A felfújt bukka felvétel a mirigy­ ben felületesen elhelyezkedő kövek, az intraorális bukka felvétel, döntően a Stenon-vezetékben található kövek kimutatásában segítenek. Yoel véleménye szerint a parotis és a submandibularis nyálkövesség aránya körülbelül 1 a 10-hez [5]. Haug vizsgálata szerint, parotisban a kő előfordulása 19%, és kimutatása natív röntgen segítségével legfeljebb az esetek 71%-ban lehetséges [15]. Yoelhez hasonló eredményeinket, Nahlieli szialoendoszkópos megfigyeléseivel is magyarázhatjuk, melyek szerint a parotis kövek, akár 63%-a is rejtve maradhat a röntgen-, a szialográfia- és az ultrahang-vizsgálatok elől. Véleménye szerint, ha az elzáródáson alapuló panaszok hiányoznak, és a krónikus, rekurrens gyulladásos panaszok dominálnak, akkor a kövesség felderítetlen marad. Továbbá gyakran a kövek alacsony mésztartalma és/vagy a kitágult Stenon-vezetékben felgyülem­ lett, precipitátumokban dús nyál miatt, a kövek nehezen észlelhetőek [19]. Az endoszkópos és szialo-MR vizsgálatok azt bizonyítják, hogy az obstrukció oka nemcsak kő lehet. A ductus lumenén belül különböző összenövések, hegesedések, szfinkterszerű elváltozások, plakk-akkumuláció szintén akadályozhatják a nyálelfolyást, lehetőséget teremtve az aszcendáló infekcióknak [7, 17, 20, 30, 33]. Az intraduktális elváltozások diagnosztikájában van tehát az egyik legnagyobb hátrányuk az általunk vizs­gált eljárásoknak, mivel kő jelenlétén kívül más obstruk­ciót nem képesek kimutatni. A krónikus elzáródásos gyulladásban ezért ha nincs szekunder ductustágulat, és a mirigyállományban csak kismértékű az elváltozás, diagnózisunk az általunk vizsgált módszerekkel nem erősíthetők meg [12]. A kivezető csövön belüli eltérések ultrahanggal nem vizsgálhatók, az ultrahang ilyen esetben csak az elzáródás tényének megállapításában segít, a kiváltó okot nem tisztázza. Benson szerint a röntgen- és az ultrahang-vizsgálatok eredménytelensége után, a legkézenfekvőbb eljárás a szialográfia. Krónikus gyulladásban, elzáródásos úton létrejövő elváltozásokban diagnosztikus értéke bizonyított [8]. Kontraindikációit, invazivitását és terápiás értékének hiányát figyelembe véve azonban, a diagnosztikus algoritmusban betöltött helyét módosíthatja a szialoendoszkópia. Az endoszkópos diagnosztika egyik legnagyobb előnye ugyanis, hogy egyben terápiás eszköz is az orvos kezében, ugyanakkor a legna-

57

gyobb hátránya, hogy a mirigy állapotáról szinte semmilyen információt nem ad [32, 35]. Az úgynevezett MR-szialográfia és MR virtuális endoszkópia elterjedése jelenthet a diagnosztika terén hathatós segítséget, mert kontrasztanyag és endosz­ kóp nélkül képesek a mirigynek és környezetének patológiás elváltozásairól, valamint egyidejűleg az intraduktális anatómiai viszonyokról pontos képet adni [7, 17]. Összefoglalásként megállapítható, hogy mindkét el­járásnak helye van a mindennapos klinikai gyakorlat­ ban. Az ultrahang előnye a gyulladásos diagnosztikában mutatott érzékenysége mellett, az obstruktív háttér kimutatásában (ductustágulat) van, még ha az obstrukció pontos meghatározására nem is képes. Akut gyulladásban is kivitelezhető, ellentétben a szialográfiával [1, 23, 30]. Gyors és nem invazív, ezért sokszor ismételhető, biztosítva ezzel a beteg folyamatos követését. Úgy látszik, hogy a közeljövőben az MR vizsgálatok és az endoszkópos beavatkozások egyre nagyobb sze­repet kapnak, azonban az ultrahang- és a röntgen-eljárások költséghatékonyságuk, könnyű hozzáférhetőségük, jelentős diagnosztikus értékük miatt továbbra is az elsődlegesek maradnak a nyálmirigybetegségek diagnosztikájában.

Irodalom 1. Alyas F, Lewis K, Williams M, Moody AB, Wong KT, Ahuja AT és mtsai: Diseases of the submandibular gland as demonstrated using high resolution ultrasound. Br J Radiol. 2005; 78 (928): 362–369. 2. Ariji Y, Ohki M, Egichi K, Izumi M, Arije E, Mizokami A és mtsai: Texture analysis of sonographic features of the parotid gland in Sjogren’s syndrome. Am J Roentgenol 1996; 166: 935–941. 3. Ariji Y, Yuasa H, Ariji E: High-frequency color Doppler sonography of the submandibular gland. Relationship between salivary secretion and blood flow. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86: 476–481. 4. Barna S: Ultrahangos vizsgálatok a nyálmirigyek megbetegedéseiben. Fogorv Szmle 1981; 74 (10): 289–293. 5. Baurmash Hd: Chronic recurrent parotitis: A closer look at its origin, diagnosis and management. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 1010–1018. 6. Baurmash Hd: Submandibular salivary stones: Current management modalitis. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 369–378. 7. Becker M, Marchal F, Becker CD, Dulguerov P, Georgakopoulos G, Lehmann W és mtsai: Sialolithiasis and Salivary Ductal Stenosis: Diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence. Radiology 2000; 217: 347–358. 8. Benson Wb: Salivary gland radiology. In: White Sc, Pharoah Mj (ed.): Oral Radiology: Principles and interpretation. 4th ed. Mosby, St. Louis, 2000; 604–621. 9. Bozzay L: A glandula sublingualis nyálköve. Fogorv Szmle 1974; 67 (5): 134–136. 10. Escuder MP, Mcgurk M: Symptomatic sialoadenitis and sialolithiasis in the English population, an estimate of the cost of hospital treatment. Br Dent J. 1999; 186: 463–466. 11. Fattahi Tt, Lyu Pe, Van Sickels Je: Management of acute suppurative parotitis. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 446–448. 12. Greess H, Lell M, Römer W, Bautz W: Indikation und Aussage­ kraft von CT und MRT im Kopf-Hals-Bereich. HNO 2002; 50: 611– 625.

58

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

13. Gritzmann N, Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P, Hüb­ ner E: Sonography of the salivary glands. Eur Radiol 2003; 13: 964– 975. 14. Gyenes V, Inovay J, Benedek E, Bodo M: A parotisduzzanat diffderenciáldiagnózisa. Fogorv Szmle 1978; 71(12): 368–370. 15. Haug Rh, Bradrick Jp, Indresano At: Xeroradiography in the diag­ nosis of nonradiopaque sialoliths. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989; 67 (2): 146–148. 16. Lipa B, Beer-Sheva: Giant salivary gland calculi: Diagnostic imag­ ing and surgical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: 320–323. 17. Morimoto Y, Tanaka T, Tominaga K, Yoshioka I, Kito S, Ohba T: Clinical application of Magnetic Resonance sialographic 3-dimensional reconstruction imaging and Magnetic Resonance virtual endoscopy for salivary gland duct analysis. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 1237–1245. 18. Nahlieli O, Bar T, Shacham R, Eliav E, Hecht-Nakar L: Management of chronic recurrent parotitis: Current therapy. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 1150–1155. 19. Nahlieli O, Baruchin Am: Endoscopic technique for the diagnosis and treatment of obstructive salivary gland disease. J Oral Maxillofac Surg 1999; 1394–1401. 20. Nahlieli O, Shacham R, Yoffe B, Eliav E: Diagnosis and Treatment of Strictures and kinks in salivary gland ducts. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 484–490. 21. Orosz M: Többszörös nyálkőképződés a ductus submandibularisban. Fogorv Szmle 1977; 70 (12): 370–371. 22. Pataky L, Köves Zs, Rajki J, Ackermann A: Nagyméretű subman­ dibularis nyálkövek. Fogorv Szmle 1980; 73 (4): 100–102. 23. Rabinov Jd: Imaging of salivary gland pathology. Radiol Clin North Am 2000; 38 (5): 1047–1057. 24. Rauch S, Gorlin RJ: Diseases of the salivary glands. In: Gorlin RJ, Goldman HM (eds): Oral pathology. St. Louis, Moseby, 1970. 962–1070. 25. Schmelzeisen R, Milbradt H, Reimer P, Gratz P, Wittekind C: So-

nography and scintigraphy in the diagnosis of diseases of the major salivary glands. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49: 798–803. 26. Schow SR, Miloro M: Diagnosis and management of salivary gland disorders. In: Peterson LJ (ed.): Oral and Maxillofacial Surgery. 3rd ed. Mosby, St. Louis, 1998; 486–509. 27. Schurawitzki H, Gritzmann N, Fezoulidis J, Karnel F, Kramer J: Value and indications for high-resolution real-time sonography in nontumor salivary gland diseases. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed 1987; 146: 527. 28. Schwerk Wb, Schroeder Hg, Eichhorn T: High-resolution real-time sonography in salivary gland diseases. I. Inflammatory diseases. HNO 1985; 33: 505–510. 29. Sherman Ja, Mcgurk M: Lack of correlation between water hardness and salivary calculi in England. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38 (1): 50–53. 30. Szabó Gy: Nyálmirigybetegségek. In: Szabó Gy (szerk.): Szájsebészet, maxillofacialis sebészet. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1997. 127–142. 31. Tarantino L, Giorgio A, Stefano G, De Farella N : Ultrasonography in the diagnosis of post-pubertal epidemic parotitis and its complications. Radiol Med 2000; 99: 461–464. 32. Zenk J, Bozzato A, Koch M, Iro H: Sialoscopy.Initial experiences with a new endoscope. Br J Oral Maxillofac Surg 2004; 42: 293–298. 33. Zenk J, Constantinidis J, Kydles S, Hornung J, Iro H: Klinische und diagnostische Befunde bei der Sialolithiasis. HNO 1999; 47: 963–969. 34. Zenk J, Hosemann Wg, Iro H: Diameters of the main excretory ducts of the adult human submandibular and parotid gland. A histologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: 576–580. 35. Ziegler Cm, Seubert M, Steveling H, Mühling J: Endoscopy: a minimally invasive procedure for diagnosis and treatment of diseases of the salivary glands. Six years of practical experience. Br J Oral Maxillof Surg 2004; 42: 1–7.

Dr. Szalma J, Dr. Olasz L, Dr. Tóth M, Dr. Ács P, Dr. Szabó Gy Diagnostic value of native x-ray and ultrasonographic examinations of the major salivary glands in sialoadenitis and sialolithiasis Purpose: The aim of this study was to evaluate diagnostic role of the native x-ray and ultrasonography (US) in sialoadenitis and sialolithiasis. Materials and methods: During a period of 30 months 52 patients were selected in a study group with lithiasis and adenitis of the major salivary glands. Panoramic and either occlusal plain radiographs (sublingual and submandibular cases) or anteroposterior „blowed out” bucca and intraoral bucca radiographs (parotis cases), and US were taken of all patients. Further investigations, such as CT, MRI or FNAB were performed to discover probable differential diagnostic problems. Results: The sensitivity of US for salivary stones was 75,0 %, for inflammation was 77,4 %. The sensitivity of x-ray for salivary stones was 60,7 %. The cumulative effectivity of x-ray and US for sialolithiasis was 91,3 %. In the remaining two cases of sialolithiasis, CT supported the earlier diagnosis. In sialoadenitis, twice FNAB, four times MRI verified the supposed diagnosis. Conclusions: Despite the advantages of CT and MR evaluations, sonography and native x-ray seems to keep their priorities as diagnostic methods, because they are cost-effective and easily available in dento-alveolar surgical practice. The lack of intraductal imaging ability might be considered as one of the major disadvantages in evaluation of possible diagnostic alternatives. Key words: sialoadenitis, sialolithiasis, ultrasonography, radiography

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007. 59–63.

Semmelweis Egyetem, Fogorvostudományi Kar, Fogpótlástani Klinika, Budapest

Szájnyálkahártya-elváltozások előfordulási gyakorisága Magyarországon Dr. Jáhn Marianna, Dr. Schmidt János, Dr. Fejérdy László, Dr. Tollas Örs Lehel, Dr. Fejérdy Pál, Dr. Madléna Melinda

A szerzők az „Epidemiológiai szűrővizsgálat a hazai lakosság szájállapotának felmérésére 2003–2004” című szűrő­ vizsgálat eredményeit felhasználva a szájnyálkahártya-elváltozásokat, az éptől való eltérések előfordulását vizsgálják országos szinten, nem, életkor, szájüregi lokalizáció, területi eloszlás szerint összefüggéseket keresve a szájüregi nyálkahártya-elváltozások és a dohányzási szokások, ill. a fogorvoshoz járás rendszeressége szempontjából. 4606 személyt vizsgáltak meg (2923 nő és 1683 férfi). Főbb vizsgálati eredményeik a következők voltak: a férfiak 10,14%-nál, a nők 9,41%-ban találtak a szájüregi nyálkahártyán elváltozást. Az előző korcsoporthoz képest az elváltozások számának hirtelen növekedése miatt mind a nők, mind a férfiak esetén a 45–65 év közötti korcsoportot te­ kintik a legveszélyeztetettebb korcsoportnak. Ebben a korcsoportban a férfiak 14%-ban, nők esetén 11,5%-ban találtak nyálkahártya-elváltozást. A vizsgált populációban a legtöbb eltérést a bukkán regisztráltak, az esetek 32%-ban. A nemek vonatkozásában férfiaknál a legtöbb elváltozás a bukkán fordult elő (az összes elváltozás 42%-a), míg nők esetén a kemény szájpadon és a bukka nyálkahártyáján közel azonos mértékben, mintegy 24%-ban volt fellelhető elváltozás. Az ország statisztikai régiói szerint a legkevesebb elváltozást a Dél-Dunántúli Régióban regisztráltak (6,7%), míg legtöbb elváltozást a Közép-Dunántúli Régió lakossága mutatott (12,1%). A szerzők szignifikáns összefüggést találtak a szájnyálkahártya-elváltozások előfordulása és a dohányzási szokások között (p<0,001), az összefüggés a fogorvoshoz járás gyakoriságával jelentős volt, de statisztikailag nem mutatkozott szignifikánsnak (p>0,05). A felmérés adatai jó alapot szolgáltathatnak célzott megelőző programok tervezéséhez és szervezéséhez. Kulcsszavak: szájüregi nyálkahártya-elváltozások; veszélyeztetettség; dohányzás; fogorvoshoz fordulás gyakorisága

Bevezetés A WHO szerint 2003-ban 7,1 millió daganat okozta halálozás fordult elő a világban, mely az előrejelzések szerint a következő 20 évben 50%-kal növekedni fog. A szájüregi rák előfordulása a fejlett országokban különösen gyorsan emelkedik, melynek okai közé sorol­ ják a lakosság átlagéletkorának növekedését, valamint a rizikótényezők (elsősorban a dohányzás, a túlzott alkoholfogyasztás) előfordulásának emelkedését [13]. Magyarországon a daganatok és ezen belül a szájüregi daganatok okozta mortalitás határozottan, drámai mértékben emelkedő tendenciát mutat. Kimutatható, hogy férfiaknál 58%-al, míg nők esetén 41%-al növekedett az összes, daganatos kórokra visszavezethető halálozás az 1980-as évek elején regisztrált adatokhoz képest [10]. Nemzetközi összehasonlításban, az ún. össz-daganatos halálozás tekintetében a magyar férfiak a cseh, ír, dán férfiak előtt a legkedvezőtlenebb első, míg a nők az ír, és dán nők „mögött” a kedvezőtlen harmadik helyen állnak. Az ajak-, szájüreg-, garat-daganatok okozta mortalitás vonatkozásá­ ban Magyarország az elmúlt 25 évben a megbízható adatszolgáltatással rendelkező 40-50 ország között, a rák okozta halálozás tekintetében az Európában 4-5. helyről az első helyre került [8, 10]. Érkezett: 2006. szeptember 7. Elfogadva: 2006. szeptember 26.

A szájüregi – statisztikai kimutatásokban alkalmazott megfogalmazás szerint – ún. „ajak, szájüreg, garat” daganatok vonatkozásában férfiak esetén a halá­lozások 4,74-szeresére nőttek, míg a nőknél ez a szám 4,6-szoros. Az adatokból kitűnik, hogy mindkét nemben az emelkedés mértéke közel azonos és riasztó, ha nemenként az ún. „össz-daganatos” halálozás irányszámaihoz hasonlítjuk őket, férfiaknál több mint nyolcszoros, nőknél több mint 11-szeres a növekedés mértéke [18] (1. ábra).

1. ábra. Daganatos megbetegedések okozta halálesetek száma Magyarországon 1970–2003, KSH adatai alapján

60

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

A szájüregi nyálkahártya-elváltozások döntő része nem tekinthető nagy jelentőségűnek, mivel akár keze­ lés nélkül is meggyógyulhat. Másik része viszont a pre­ kancerózisok csoportjába tartozik. A nyálkahártya-elváltozások stomato-onkológiai szempontból jelentős elváltozásait daganatmegelőző léziókra és állapotokra oszthatjuk [9, 15], ezen nyálkahártya-elváltozások felismerése, korrekt diagnosztizálása és korai kezelése a daganat-prevenció alappilléreit képezik [1]. Célkitűzés Jelen keresztmetszeti vizsgálat célja a szájüregi nyálkahártya-elváltozások (az éptől való bármely eltérés) előfordulási gyakoriságának felmérése, az adatok nem, életkor (WHO korcsoportok), szájüregi lokalizáció, illet­ ve statisztikai régiók szerinti feldolgozása, az elvál­to­ zások előfordulásának értékelése a fogorvoshoz já­rás rendszerességének, illetve a dohányzási szokásokkal összefüggésben. A vizsgálók nem tettek különbséget az elváltozás típusai között, céljuk volt, hogy a vizsgálatot követő beutalás alapján történt megfelelő diagnosztizálás után a daganatmegelőző állapotok, illetve az ezzel rendelkező egyének felismerésre és gondozásba kerüljenek. Vizsgálati anyag és módszer A Semmelweis Egyetem Fogpótlástani Klinikájának kalibrált orvosai 2003–2004-ben részletes sztomatológiai vizsgálatot végeztek a hazai felnőtt korú lakosság körében. A vizsgálók kalibrálása a WHO ajánlásai szerint történt [17]. A szűrővizsgálatokon a Röntgenernyő és Fényképszűrő Állomások által szervezett tüdőszűrésekhez kapcsolódóan 4606, beleegyező nyilatkozatot tevő önkéntes személy (2923 nő és 1683 férfi) vett részt. A vizsgálati helyszínek a reprezentativitás érdekében felölelték az ország egész területét, a fővárost, a nagyvárosok lakosságát és vonzáskörzetükben élő lakosságot egyaránt. A szájüregi nyálkahártya vizsgálatok mesterséges megvilágítás mellett, megtekintéssel és tapintással tör­ téntek. A vizsgálók elváltozásnak regisztrálták a nyálkahártyán észlelt klinikailag éptől való eltéréseket. A szájüregi elváltozásokról készült fotókat digitális módszerrel archiválták, kérdőív segítségével mérték fel a fogorvoshoz járás rendszerességét és a dohányzási szokásokat. A kapott információk az erre a célra készített számítógépes program segítségével a helyszí­nen kerültek rögzítésre. A vizsgálati helyszínek sokfélesége – főváros, nagyvárosok, kistelepülések – ellenére a kapott adatok bizonyos demográfiai-topográfiai aránytalanságot mutattak, ezért az adatok ún. „súlyozás”-sal kerültek feldolgozásra [5]. A statisztikai feldolgozás so­rán SPSS for Windows 10.05 programcsomagot, illet­ ve ANOVA tesztet alkalmazták. Az adatok feldolgo-

zása a következő szempontok alapján történt: nem; életkor (WHO korcsoportok: 19 év alattiak; 20–34 év közöttiek; 35–44 év közöttiek; 45–64 év közöttiek; 65– 74 év közöttiek; 75 év felettiek); régiók (Dél-Dunántúl; Dél-Alföld; Közép-Magyarország; Nyugat-Dunántúl; Észak-Alföld; Észak-Magyarország és Közép-Dunántúl); szájüregi lokalizáció (ajakpír; szájzug; ajak; áthaj­ lás; bukka; szájfenék; nyelv; kemény szájpad; lágy szájpad; alveoláris gerinc); fogorvoshoz járás rendszeressége (rendszeresen vagy csak panasz esetén fogorvoshoz járók); illetve dohányzási szokások (nem vagy nem rendszeresen dohányzók, illetve rendszeresen dohányzók). Eredmények A szájüregi nyálkahártya-elváltozások előfordulási gyakoriságának vizsgálatakor országosan a férfiak 10, 14%-nál, míg a nők 9, 41%-nál találtak a szerzők a szájüregi nyálkahártyán elváltozást. A WHO korcsoportoknak megfelelően a legveszé­ lyeztetettebb korcsoport férfiaknál és nőknél is a 45–64 év közöttiek csoportja, mivel az előző korcsoporthoz képest az elváltozások aránya ebben a korcsoportban mintegy 94%-al nagyobb, 7,2%-ról 14%-ra növekedett. Nők esetén ebben a korcsoportban az előfordulási arány 11, 5%, ez az adat az előző korcsoport 6,4%-os értékéhez képest 79%-os növekedést mutat (2. ábra).

2. ábra. A szájüregi nyálkahártya-elváltozások százalékos megoszlása a vizsgált populációban korcsoportok és nemek tekintetében

A megvizsgált személyeknél az eltérések regisztrálása legnagyobb számban (32%) a bukkális nyálkahártyán történt. Az eltérések gyakoriságának további sorrendje a következő módon alakult: kemény szájpad 16%, alveoláris gerinc 15%, nyelv 13%, áthajlás 9%, ajak 5%, ajakpír 4%, szájzug 3%, lágy szájpad 2%, továbbá a szájfenék 1%-ban klinikailag az éptől eltérő elváltozást mutatott. Az elváltozások férfiak esetében leggyakrabban a bukkális nyálkahártyán találhatók, ez az összes elvál-

61

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

tozás 42%-át képezi. Nőknél a kemény szájpadon volt a legtöbb eltérés, amely az összes elváltozás mintegy 24%-a, ez az érték közel azonos a bukka nyálkahártyájának elváltozásaival (3. ábra).

3. ábra. Szájüregi nyálkahártya-elváltozások lokalizáció szerinti százalékos megoszlása, nemenként

A statisztikai régiókat figyelembe véve a legkevesebb elváltozást a Dél-Dunántúli Régióban regisztrálták 6,7%-ban, míg a legtöbb elváltozás a Közép-Dunántúli Régióban fordult elő (12, 1%). Az elváltozások előfordulásának száma a többi régióban az alábbi sorrendben alakult: Dél-Alföld 7,4%, Észak-Magyarország 10,1%, Közép-Magyarország 10,1%, Észak-Alföld 10,3%, Nyugat-Dunántúl 10,8%. Összehasonlítva az elváltozások százalékos megoszlását régiónként, nemek szerint, az eredmények a következők: férfiak

4. ábra. Szájüregi nyálkahártya-elváltozások százalékos megoszlása statisztikai régiónként, nemenként (férfiak/nők, százalékban)

ese­tén az elváltozások száma arányaiban korrelál az összesített adatokkal: a legtöbb elváltozás a KözépDunántúli Régióban található: ez az arányszám mintegy 15%. A legkevesebb szájüregi nyálkahártya elváltozást férfiak esetében a Dél-Dunántúli Régióban találták, amelynek értéke 6, 7%. Nőknél a legmagasabb előfordulási arány 11, 9%, ez mind az Észak-Alföldi, mind a Nyugat-Dunántúli Régiónál közel azonos, a legkevesebb elváltozás a Dél-Alföldi Régióban fordult elő (6, 1%) (4. ábra).

A vizsgált páciensek kérdőíves kérdéseire adott válasza szerint a rendszeresen fogorvoshoz fordulók közötti populáció 6, 4%-ában, míg a kizárólag panasz esetén fogorvoshoz fordulók 11%-ában volt regisztrál­ ható a szájüregi nyálkahártyán klinikailag az éptől eltérő képlet. A fogorvoshoz járás rendszeressége szem­pontjából figyelembe vett két kategória és a szájnyálkahártya-eltérések gyakoriságát reprezentáló értékek közötti összefüggés jelentős volt, azonban statisztikailag nem bizonyult szignifikánsnak a vizsgált populációban (p>0,05). Míg a rendszeresen dohányzók 11, 8%-nál volt a szájüregi nyálkahártyán elváltozás, addig ez az arány a nem, vagy nem rendszeresen dohányzók esetén 9, 1%. Az összes nyálkahártya-elváltozás között a bukkán az elváltozások a nem dohányzók esetén 34%ban, míg a rendszeresen dohányzók körében közel duplájában, 64%-ban voltak megtalálhatók, a dohányzás és a bukkális nyálkahártya elváltozásai között szignifikáns összefüggés mutatkozott (p<0, 05). Megbeszélés A WHO szerint a szájüregi rák megelőzéséhez rendszeres epidemiológiai adatok gyűjtése szükséges az egyes országok rákos megbetegedéseinek prevalencia és rizikófaktor adatairól. A fogorvosoknak igen aktív szerepük lehet a rizikótényezők szűrésében, a daganatmegelőzést szolgáló programokban, illetve az elváltozások korai felismerésében. A Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma által korábban kiadott módszertani levelek célja volt, hogy a korai diagnózist elősegítsék, azon meggondolás alapján, hogy az ország lakosságának túlnyomó többsége fogászati kezelés kapcsán a fogorvosnál előbb-utóbb megfordul [11, 12]. Hasonló célokat és ajánlásokat nemzetközi munkaértekezleten is meghatároztak [3]. Tapasztalat, hogy a daganatos elváltozások nagyobb részét későn diagnosztizálták, beküldésükkor már inoperábilis állapotban voltak. Budapesti felnőttek körében végzett nyálkahártya-elváltozásokra irányuló vizsgálatsorozat esetén leggyakrabban leukoplákiát diagnosztizáltak, melynek előfordulási gyakorisága az előző időszakhoz képest emelkedő tendenciát mutat [2, 6]. Jelen tanulmányban a szerzők a szájüregi nyálkahártya-elváltozásokat, az éptől való eltéréseket térképezték fel, nem csupán a prekancerózus elváltozásokat, hiszen a vizsgálat jellege és a diagnosztizálás korlátozott lehetőségei nem tették lehetővé a talált elváltozások mélyre ható diagnosztizálását, noha a korai diagnózis, a prekancerózus elváltozások felismerése növeli a malignus szájtumorok gyógyulási esélyét [1]. Jelen felmérés eredményei tendenciáikban korrelálnak korábbi vizsgálatok eredményeivel a legveszélyeztetettebb korcsoport tekintetében. A hazai vizsgá­lathoz hasonló felmérést végeztek az Amerikai Egyesült Államokban 1988–1994 között, ahol a nyálkahár-

62

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

tya-elváltozások legnagyobb számban, mintegy 25, 9%-ban a kemény szájpadon fordultak elő, és hasonló összefüggést találtak dohányzási szokások és a bukkális nyálkahártya érintettsége között [14]. A dohányzás mint etiológiai tényező szerepel a fogágy megbetegedéseinek létrejöttében is, de legnagyobb jelentősége a szájüregi rosszindulatú dagana­ tok kialakulásában van. Alkoholfogyasztással való tár­sulásakor a két tényező hatása kummulálódik [2, 4, 16]. A daganatok túlnyomó többsége elkerülhető vagy megelőzhető lenne, mivel a daganatok kialakulásának folyamata jól körülhatárolt, a rákmegelőző állapotok idejében történő felismerése és célorientált kezelése (szekunder prevenció) rövid- és középtávon a halálozás mérséklését eredményezhetné. Jól ismertek a szájüregi daganatok keletkezésében szerepet játszó rizikófaktorok, melyek kiiktatásával (primer prevenció) elejét lehetne venni a daganatok kialakulásának. A szájhigéné elhanyagolása, ismétlődő szájüregi fertőzések, idült gyulladások, mechanikus irritációk, hiányos fogazat és a rendszeres fogorvosi ellenőrzés hiánya mind növeli a szájüregi daganatok keletkezésének kockázatát [7]. Magyarországon a szájüregi rákos megbetegedések magas előfordulása miatt a sztomato-onkológiai szűrővizsgálatok kiemelkedő jelentőségűek. Az epidemiológiai vizsgálatok során nyert adatok kimutatják a legveszélyeztetettebb csoportokat (pl. nem, életkor, területi megoszlás vonatkozásában), így segítséget nyújthatnak preventív programok, szűrővizsgálatok megtervezéséhez. Az országos szűrővizsgálat tapasztalatai alapján to­vábbi bizonyítást nyert a széles körű felvilágosító tevékenység, a szájüregi nyálkahártya-elváltozások „szű­rővizsgálatszerű” országos feltérképezésének szükségessége, folyamatosan regisztrálva a statisztikai változásokat. Jelen vizsgálat felhívja a figyelmet a 45–65 év közötti korcsoport – és az azt követő korcsoportok – különös veszélyeztetettségére. A felmérés alapján megfogalmazott jellemzők – nemi, szájüregi lokalizáció és statisztikai régió szerinti eloszlás törvényszerűségei – alapvető segítséget nyújthatnak az ellátórendszer és a prevenció elemeinek célzott tervezésekor.

Irodalom 1. Bánóczy J: A caries, parodontopathiák és a szájüregi carcinomák epidemiológiai vizsgálatának jelentősége. Orv Hetil; 1988; 24: 1247– 1255. 2. Bánóczy J: A fogászati egészségügy helyzete Magyarországon. A fogászati prevenció stratégiája. Magyarország az ezredfordulón. Budapest, 1997. 3. Bánóczy J, Dombi Cs, Dózsa Cs, Döbrőssy L, Eckhardt S, Fazekas A és mtsai: Rizikótényezők a szájüregi daganatok kialakulásában. Ma­ gyar Onkol 2001; 45: 158-159. 4. Blot WJ, McLaughlin JK, Winn DM, et al: Smoking and drinking in relation to oral and pharyngeal cancer. Cancer Res 1988; 48: 3282– 3288. 5. Dinya E: Biometria az orvosi gyakorlatban. Medicina, Budapest, 2001; 171–204. 6. Dombi Cs, Czeglédy Á, Bánóczy J: Tüdő-ernyőfényképszűrő szolgálathoz kapcsolódó stomatoonkológiai vizsgáltok. Magy Onkol 1995; 39: 194–198. 7. Döbrőssy L: A szájüregi daganatok epidemiológiája: a probléma jelentősége. Magy Onkol 2001; 45: 99–105. 8. Eckhardt S: Reflections on oncology in Central and Eastern Europe. Ann Oncol 1999; 10: S3–S7 9. Sonkodi I: A szájüreg praecancerosus elváltozásai, állapotai és f ehér laesiói. In: Keszthelyi G, Kövesi Gy, Orosz M, Sonkodi M (szerk.): Orális Medicina. Semmelweis, Budapest, 1996; 155–172. 10. Ember I: Fej-nyaki daganatok epidemiológiája és molekuláris epidemiológiája. In: Dózsa Cs, Sebestyén A.: Fej-nyaki daganatok prevenciója és ellátása. Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Pécs, 2003; 81–84. 11. Módszertani levél: A maxillo-faciális régió daganatmegelőző állapotainak és rosszindulatú daganatainak komplex kezelése. Budapest, 1982. 12. Módszertani levél: A stomatológiai és az onkológiai hálózat együttműködéséről, valamint a konzultációs munkacsoportok megalakításáról. Budapest, 1973. 13. Petersen PE, Yamamoto T: Improving the oral health of older people: the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33: 81–92. 14. Shulman JD, Miles Beach M, Rivera-Hidalgo F: The prevalence of oral mucosal lesions in U.S. adults. Data from the Third national Health and Nutrition Examination survey, 1988–1994. J Am Dent Assoc 2004; 135: 1279–1286. 15. Suba Zs: Daganatmegelőző állapotok a szájüregben és környé­ kén. In: Suba Zs (szerk.): A szájüreg klinikai pathológiája. Medicina, Budapest, 1999; 124–131. 16. Tuyns AJ, Esteve J, Raymond L, et al: Cancer of the larynx/hypopharinx, tobacco and alcohol. Int J Cancer 1988; 41: 483–491. 17. World Health Organization: Oral health Surveys: Basic Methods. 4th Ed., Geneva, 1997. 18. www. ksh.hu

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

Dr. Jáhn M, Dr. Schmidt J, Dr. F �ejérdy ������� ���� L, Dr �.��� Tollas ������ ����� OL, Dr �.��� Fejérdy ������� ���� P, Dr �.��� Madléna ������� �� M: The prevalence of oral mucosal lesions in Hungary The aim of the survey was to recognize the lesions of the oral mucosa (any alterations from healthy normal tissues) related to gender, age, intraoral localization, geographic regions, according to smoking habits and dental surgery attendance, based on the data of „Epidemiological national survey on oral health 2003-2004.”. In the nationwide survey 4606 people (2923 women, 1683 men) participated. Oral mucosal lesions registered in 10.14 and 9,41% in males and females (respectively). The highest prevalence of mucosal lesions occurred in 45 - 64 year old age group. The highest number of the oral lesions was found in the buccal mucosa in males (42%). In females the most of the lesions are registered on the hard palate (24%) and on the buccal mucosa (24%). By geographic regions the highest prevalence of oral mucosal lesions occurred in „Közép-Dunántúl” statistical region, and the lowest prevalence was found in „Dél-Dunántúl”. Statistically significant correlation could be shown between prevalence of oral mucosal lesions and smoking habits (p≤0.05) and there was a significant correlation between the frequency of dental surgery attendance and the prevalence of mucosal lesions in the examined population. The data of this epidemiological study could serve a good base for planning of preventive programs in different populations in the future. Key words: oral mucosal lesions; risk populations; smoking habits; frequency��������������������� of �������������������� dental attendance

AZ MFE UTAZÁSI TÁMOGATÁSI PÁLYÁZAT FELTÉTELEI • Utazási támogatást pályázhat, aki 1. első szerzője elfogadott kongresszusi előadásnak ill. poszter-prezentációnak; 2. tagja az MFE-nek (legalább 4 éve), vagy pályakezdőnek minősül (a diploma megszerzését követő első 3 évben). • A támogatás kérvényezéséhez csatolandó: 1. hiánytalanul kitöltött pályázati ív; 2. a költségeket részletező kongresszusi értesítés; 3. az előadás ill. poszter kongresszusi űrlapon elküldött absztraktja (fénymásolat); 4. a prezentáció elfogadását igazoló hivatalos értesítés fénymásolata; 5. nyilatkozat az utazás egyéb forrásokból történő támogatottságáról; 6. utólagosan az elszámoláskor a befizetéseket igazoló eredeti bizonylatok, csekkek, számlák (részvételi alapdíj, útiköltség, szállás). • A támogatás egy személynek évente egyszer ítélhető meg. A támogatás pályázása folyamatos – az elbírálás évente egyszer történik a MFE évi utolsó elnökségi ülésén. A támogatási döntést befolyásolja a kongresszus szakmai súlya, költségigénye, várható tudományos eredménye. A támogatás mértékének az éves keret nagysága, az igénylések száma és költségigénye szab határt. A kifizetés a döntés értelmében az eredeti számlák ellenében utólagosan történik. Ügyintézés a MFE Titkárságán: 1088 Budapest, Szentkirályi u. 40. Az adatlapok az MFE honlapjáról letölthetők www.mfe-hda.hu

KÖZLEMÉNY Kérjük a Tisztelt Szerzőket, hogy ha közleményükhöz mellékelnek rajzokat, fotókat vagy nem Word-ben készült táblázatokat, akkor azokat külön, az eredeti file-ban (jpg, tiff, xls stb.) adják le. Ne illesszék be a Word dokumentumba, mert azok kiemelése nagyon sok pluszmunkát jelent a tördelőnek. A feldolgozás könnyebb, és jobb minőségű lesz az eredeti file-ból. Együttműködésükben bízva, segítségüket előre is köszönjük! A szerkesztőség

63

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

Beszámoló a Magyar Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Társaság X. Nemzetközi kongresszusáról 2006. október

2006. október közepén Szegeden, a „Napfény Városában” került megrendezésre a Magyar Arc-, Állcsontés Szájsebészeti Társaság X. Nemzetközi Kongresszu­sa, melyet ezúttal a VI. Nemzetközi Danubius Száj­se­ bész Kongresszussal együtt szerveztünk meg. Nyolc országból összesen 180 regisztrált résztvevő látogatta meg a rendezvényt, melyen 65 szóbeli előadás hangzott el, és 14 poszter került bemutatásra. A meghívott előadók a szájsebészeti traumatológia, daganat- és orthognát sebészet témaköréből válogattak, de az elmúlt időszak érdekes, tanúságos eseteit is megismerhettük. Ezen rendezvény alkalmával került sor a Magyar Arc-, Állcsont és Szájsebészeti Társaság tisztújító köz­ gyűlésére, ahol az új vezetőséget is megválasztották, dr. Olasz Lajos elnökségével. A Kongresszus értékes szakmai programjait esti szó­rakoztató rendezvények színesítették, ahol lehetőség nyílott a baráti kapcsolatok kiépítésére és ápolására. A gyönyörű időjárás szintén elősegítette, hogy az októberi Kongresszus jelentős szakmai élményként maradjon meg az idelátogató kollégákban. Dr. Olasz Lajos

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007. 65–69.

Semmelweis Egyetem, Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati Klinika* Semmelweis Egyetem, Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinika**

Fogelőtörési zavarokkal járó vegyes odontogén daganatok Dr. Gyulai-Gaál Szabolcs*, Dr. Takács Dániel*, Dr. Barabás József*, Dr. Tarján Ildikó**, Dr. Martonffy Katalin*, Dr. Szabó György*, Dr. Suba Zsuzsanna*

A gyermek- és serdülőkori vegyes odontogén állcsont-tumorok rendszerint fogazati rendellenességekkel társulnak. Jellemző képviselői az ameloblastos fibroma, az ameloblastos fibroodontoma, a complex odontoma és a compound odontoma. Jelen cikkben a szerzők kevert odontogén tumoros esetekről számolnak be 20 év alatti betegek körében. Mindegyik esetben fogelőtörési zavarok is társultak a kórképhez. A cikk további célja, hogy ismertesse ezen elváltozások természetét és elemezze a köztük lévő kapcsolatokat. Az ameloblastos fibrómák valódi kevert lágyrészdaganatok, amelyek az odontogén epithelium és mesenchyma burjánzásából erednek. Hajlamosak recidívára és metasztázis képzésre egyaránt. Az ameloblastos fibroodontomák hamartomának tekinthetők, amely epitheliális, mesenchymális odontogén elemeket és dentin-jellegű keményállományt tartalmaznak. Az odontomák benignus meszesedő hamarto­ mák, a 20 év alatti betegek körében a leggyakoribb odontogén állcsonttumoroknak számítanak. Complex és compound változatukat ismerjük. A complex odontomák amorf keményszöveti elemekből állna����������������������������������� k, és többnyire az állcsontok praemoláris régiójában fordulnak elő. A compound odontomák jellemzően a maxillában alakulnak ki, a metszők, a szemfog, illetve a kisőrlők régiójában. Radiológiailag apró, sugárnyelő képletek, amelyek csökevényes fogaknak felelnek meg. Kulcsszavak: vegyes odontogén tumor, ameloblastos fibroma, ameloblastos fibroodontoma, odontoma, hamartoma

Bevezetés Az odontogén tumorok ritka állcsontbetegségek, előfordulásuk a teljes populációban 1% alatt van [13, 14]. Gyermekkori formáik elsősorban a maradó fogak áttörési zavarait okozzák; a tejfogakkal kapcsolatba hozható rendellenességek relatíve ritkán fordulnak elő [4, 10, 14, 17]. Az élet első két évtizedében a tumorok igen gyorsan növekednek, ezáltal arc-deformitásokat és az állcsontok duzzanatát okozhatják [11, 14]. Gyermekkorban az állcsontokat érintő leggyakoribb kevert odontogén tumorok az ameloblastos fibroma, az ameloblastos fibroodontoma és a compound odontoma [9]. Az ameloblastos fibromák valódi, kevert lágyrésztu­ morok, odontogén epithelium és mesenchyma burján­ zásából erednek [������������������������������������ ������������������������������������� 3, 9�������������������������������� ]������������������������������� . Recidívaképzésre és malignus transzformációra is hajlamosak, utóbbi esetben ame­ loblastos fibrosarcoma alakul ki [�������������������� ��������������������� 3������������������� ]������������������ . Az ameloblastos fibromáknak létezik ritka, perifériás formája is �������� [������� 5������ ]����� . Az ameloblastos fibroodontomák hamartomának tekinthe­ tők, amely epitheliális, mesenchymális odontogén elemeket és dentin-jellegű keményállományt tartalmaz [���������������������������������������������������� 3, 7������������������������������������������������ ]����������������������������������������������� . Az ameloblastos fibromák és ameloblastos fibroodontomák jellemzően gyermek- és serdülőkorban fordulnak elő, jelentkezésük fiúk körében valamivel gyakoribb [������������������������������������������� �������������������������������������������� 3, 9, 14����������������������������������� ]���������������������������������� . A kis tumorok tünetmentesek, míg Érkezett: 2007. február 12. Elfogadva: 2007. március 5.

a nagy méretűek állcsontdeformitást okoznak. Leggyakoribb lokalizácójuk a mandibula moláris régiója [����������������������������������������������������� 8, 12, 14�������������������������������������������� ]������������������������������������������� . A maxillában viszonylag ritkán fordulnak elő ����� [���� 10�� ]�. Az odontomák benignus meszesedő hamartomák, a 20 év alatti betegek körében a leggyakoribb odonto­ gén állcsonttumoroknak számítanak �������������� [������������� 1, 6, 13����� ]���� . A comp­ lex odontomák amorf keményszöveti elemekből állnak, és többnyire az állcsontok moláris-praemoláris régió­já ­ban fordulnak elő [������� �������� 11����� ]���� . A compound odontomák jell­em­zően a maxillában alakulnak ki, a metszők, a szemfog, illetve a kisőrlők régiójában [������������������������ ������������������������� 1, 15, 17��������������� ]�������������� . A mandibulá­ ban viszonylag ritkán fordulnak elő [4����������������� ]���������������� . Hozzávetőlege­ sen kétszer olyan gyakoriak, mint a complex odonto­ mák. Radiológiailag apró, sugárnyelő képletek jellemzik, amelyek csökevényes fogaknak felelnek meg [6������ ]����� . Korábbi közleményekben az odontomákat az odontogén tumorok közé sorolták, de újabban az érett zománcés dentin-elemeket tartalmazó elváltozásokat fejlődési rendellenességnek tartják [6, 9, 14�� ]�. Jelen cikkünkben kevert odontogén tumoros esetek­ ről számolunk be 20 év alatti betegek körében. Mindegyik esetben fogelőtörési zavarok is társultak a kórképhez. Cikkünk további célja, hogy ismertessük ezen elváltozások természetét és elemezzük a köztük lévő kapcsolatokat.

66

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

Esetismertetés 1. Eset: 7 éves fiú, arcának jobb oldalán, fájdalmatlan, lassan növekvő elváltozással jelentkezett. A mandibu­ la jobb oldala jelentősen felpuffadt egészen az angu­ lusig és a vestibulumban tömör duzzanat volt tapintha­ tó. A négyes quadránsban valamennyi fog hiányzott. Röntgenfelvételen a mandibula testének duzzanata, deformitása, és a kortikális csont jelentős elvékonyodása volt látható. Az elváltozás kiterjedt, élesen demar­ kálódó, multicisztikus szerkezetet mutatott, mesiálisan a bal kettes vonaláig, disztálisan a mandibula processus musculárisáig terjedt ki (1. ábra). Az elváltozásban számos, rendellenes helyzetben lévő maradófog csíráját lehetett felismerni. A sebészi beavatkozásra

gerendák és sejtszigetek voltak láthatók elszórtan a la­ za mesenchymális állományban. A szövettani diagnózis ameloblastos fibroma volt (2. ábra). 2. Eset: 9 éves fiú laboratóriumi leletei rachitisre utal­tak. Az arc jobb oldala mérsékelten duzzadt volt. A man­dibula jobb fele megvastagodott, ezen az oldalon a ma-­ radófogak nem törtek át. Az OP felvételen a mandibu­ la jobb felében nem látszott szabályos csontállomány, helyét jól körülhatárolt, keverten sugárnyelő és sugár­ áteresztő részletekből álló elváltozás foglalta el. A jobb alsó 4-7-es fogak csírái erősen diszlokálódtak (3. ábra). A műtéti beavatkozás altatásban történt. A mandi­bula testét és ramusát belső feltárásból lehetett megközelíteni. A kemény, jól körülhatárolt tumor a benne foglalt fogcsírákkal együtt került eltávolításra. Szövet-

1. ábra. Ameloblastos fibroma. A duzzadt állcsont jobb oldalán multicisztikus elváltozás látható, a fogcsírák rendellenes helyzetben vannak.

3. ábra. Ameloblastos fibroodontoma. A corpus mandibulae területén jól definiált, sugárnyelő és sugáráteresztő részekből álló elváltozás látható.

intratracheális érzéstelenítéssel, szájüregi feltárásból került sor. Az elvékonyodott kortikális csont alatt puha, zselészerű tumor töltötte ki a mandibula testét, amelynek vékony, fibrotikus tokja volt. A kimetszés a tumor­ tól 1-2mm-re, az épnek tűnő csontszélben történt. Szö­ vettanilag a daganat élesen elkülönült a szomszédos csontállománytól. Vékony, elágazódó epitheliális sejt-

tanilag kevés lágyrész és jelentős tömegű keményállo­ mány képezte a tumort. A lágyrész sejtgazdag, embrionális típusú kötőszövetnek felelt meg, amelyben fész­kesen és kötegesen differenciált odontogén hengerhám burjánzott. A keményállományban túlnyomóan dentin és cement fordult elő trabekuláris elrendeződés­ben, bizonyos területeken zománc mátrixszal kiegészülve. A szövettani diagnózis ameloblastos fibroodon­to­ma

2. ábra. Ameloblastos fibroma. Odontogén epithélum sejtgerendák és sejtszigetek láthatóak a myxomatozus állományban (HE, 10x nagyítás).

4. ábra. Ameloblastos fibroodontoma. Meszesedő dentin-formáció, sejtdús mesenchyma és odontogén epithel sejtgerendák láthatóak (HE, 10x nagyítás).

67

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

volt (4. ábra). A műtétet követően nem volt recidíva, a gyermek tünetmentessé vált, és az oncogén rachitis gyorsan javulni kezdett. 3. Eset: 18 éves leány impactált bal felső 3-assal és meglazult, perzisztáló tej 3-assal jelentkezett. Az OP felvételen sugárnyelő, kicsi, kerek tumor és az impactált felső 3-as látszott. A kilazult tejfog extractiója után palatinális feltárásból került sor a kemény tumor eltávolítására (5. ábra). A műtét utáni gyógyulás gyors és

5. ábra. Complex odontoma. Palatinális feltárásban látható a kis tumor és az impactált szemfog.

szövődménymentes volt, az impactált bal felső szemfogat rögzített fogszabályozó készülékkel sikerült occlusióba állítani. A biopsziás mintában zománcmátrix, dentin- és pulpaelemek szabálytalan keveréke volt látható. A szövettani diagnózis complex odontoma volt. 4. Eset: 11 éves leány esetében a bal alsó 1-es áttörése késett, és az alveoláris perem megvastagodott. A röntgenképen apró, változatos formájú, fogszerű kép­letek voltak láthatók az impactált metszőfog élénél (6. ábra). A valószínűsíthető diagnózis compound odontoma volt. A tumor vesztibuláris feltárásból került eltávolításra, ügyelve a szomszédos fogak és anatómiai

6. ábra. Compound odontoma. Az impactált metszőfog éle körül apró, fogszerű képletek árnyéka látható a mandibulában.

képletek megóvására. Makroszkóposan a tumorban kicsi, csökevényes fogak voltak felismerhetők. A műtét után a metszőfog spontán áttörése várható. Szövettanilag az apró, fog-szerű struktúrákban érett zománc-, dentin- és pulpaszövetet volt felismerhető. A szövettani diagnózis compound odontoma volt. Megbeszélés A kevert odontogén tumorok a fogfejlődés korszaká­ ban jönnek létre. Gyermekek és serdülők körében elő­forduló, benignus állcsontelváltozások [3, 9������������ ]����������� . A kis tumorok tünetmentesek lehetnek, vagy fogelőtörési anomáliákat okozhatnak [4, 10, 14, 17]. Az első klinikai tünetek közé tartozik az egyes fogak vagy fogcsoportok hiánya, rendellenes pozíciója, valamint a fogáttörés aszimmetriája. Az arc- és állcsontduzzanat az előrehaladottabb tumorok jellemző tünete [7, 14]. Az ameloblastos fibroma, az ameloblastos fibroodon­toma és az odontoma a kevert odontogén tumorok közé sorolható [9]. Az ameloblastos fibroma egy jól elkülöníthető forma. Valódi daganat, recidívára és malig­ nus transzformációra hajlamos [3]. Szövettanilag az ameloblastos fibroma kevéssé differenciált tumor, epi­ theliális és mesenchymális eredetű lágyrész-elemekből áll [5, 14, 16]. Ezek a szövettani jellemzői megma­radnak a növekedés kései stádiumában, illetve a recidív esetekben is [9]. Az ameloblastos fibroodontoma hamartomaként viselkedik. Bizonyos szerzők szerint a complex odontoma egy kezdeti stádiumának tekinthető, mert keverten tartalmaz kemény és lágy odontogén szöveti elemeket [3]. A betegek kormegoszlása és a klinikai megjelenésük hasonló mindkét daganat esetében. Ha a páciens 20 év alatti, a tünetek alapján mindkét elváltozás lehetősége felmerül. Klinikailag az arc aszimmetriája, és a lassan növekvő, fájdalmatlan, több előtörési zavarával társuló állcsont duzzanat a legjellemzőbb. Leggyakrabban a mandibula moláris régiója érintett [3, 7, 8, 14], de ritkán a maxilla moláris-praemoláris régiójában is megjelenhet az elváltozás [10]. Radiológiailag az ameloblastos fibromás esetekben jól körülhatárolt, szinguláris vagy multiplex sugárát­ eresztő területek láthatók a duzzadt állcsontban [2, 14]. Az ameloblastos fibroodontoma radiológiailag szintén az állcsonton jól körülhatárolt elváltozás, amelyben többnyire meszesedő, sugárnyelő és sugáráteresztő területek figyelhetők meg [10, 12, 14]. Differenciál diagnosztikailag az ameloblastos fibromás esetekben elsősorban follikuláris ciszta, uniciszti­ kus ameloblastoma és adeno-ameloblastoma lehető­ sé­ge merülhet fel. Ameloblastos fibroodontomára jel­­lemző röntgenlelet esetében a meszesedő szövetrész­ leteket tartalmazó, körülhatárolt cisztózus elváltozás alapján, felmerül még az ameloblastos odontoma vagy a cementképző fibroma gyanúja [2, 10]. Amennyiben a próbakimetszés alapján a szövettani diagnózis ame-

68

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

loblastos fibroma vagy ameloblastos fibroodontoma, nem szükséges radikális sebészi kimetszésre törekedni. Az ameloblastos fibroma és az ameloblastos fibroodontoma sebészi terápiáját illetően a szakirodalomban egységes álláspont, hogy a tumor körülírt eltávolítása állcsontrezekció nélkül is kielégítő terápiás eredményt ad [7, 14]. Ugyanakkor a vélemények némileg megoszlanak a recidívaarányt illetően [3]. Az eltérő klinikai eredmények magyarázata feltehetően az alkalmazott sebészi technikák különbségeiben keresendő [10]. Kisebb elváltozások esetében a mandibula módosított blokk-rezekciója ajánlott, ügyelve a mandibula corpus folytonosságának megtartására. Ezáltal az eredmények tovább javíthatók. Ameloblastos fibromás és ameloblastos fibroodontomás esetekben a hosszú távú posztoperatív kontroll a tumorrecidíva korai felismerését célozza. A reoperáció ilyenkor javítja a teljes rehabilitáció esélyét. A benignus odontomát több szerző jellegzetes fejlődési rendellenességnek tartja [6]. Ezek a hamartomák általában a 20 évnél fiatalabb betegeknél, az odontogenezis időszakában alakulnak ki. Klinikailag az odontomák jellemzően kicsik, nem okoznak sem tüneteket, sem panaszokat, és csak rutin radiológiai vizsgálat so­rán ismerhetők fel. Más esetekben a fogzás zavarai (perzisztáló tejfogak, fogáttörési zavarok) hívják fel a figyelmet az elváltozásra [17]. A tumor sebészi eltávolítása ellenére a fogáttörés súlyosan károsodhat. Az előrehaladott, több centiméter átmérőjű odontomák viszonylag ritkák és klinikailag észlelhető állcsontdeformitást vagy -duzzanatot okozhatnak [11]. Szövettanilag a korai szakaszban az odontomákban változatos mennyiségű, proliferáló odontogén epithelium és mesenchyma látható. Ebben a stádiumban a szövettani kép nagyon hasonló a lágy ameloblastos fibromáéhoz [9, 16]. A klinikai diagnózis ilyenkor a tumor kis méretére és a jellegzetes lokalizációra alapozható, mivel az áttörésben visszamaradt fogak occlusalis felszínéhez közel helyezkedik el. Keményszövet az előrehaladott complex odontomákban jelentkezik. Érett compound odontoma esetében a kicsi, fogszerű, meszes képletek könnyen felismerhetők a röntgenfelvételen vagy a sebészi beavatkozás során [6, 15, 17]. A complex odontomák klinikai diagnózisa már nem ennyire egyértelmű. Radiológiailag más kemény fogszövetet vagy csontot képző tumor lehetősége is felvetődik; jellemzően ilyen az ameloblastos odontoma, az ameloblastos fibroodontoma, valamint más, nem odontogén eredetű csonttumorok. A complex odonto­ mák szövettani képét a tubuláris dentinállomány és zománcmátrix vagy éretlen zománcelemek keveréke uralja. Alkalmanként pulpaszövet és cementállomány is felismerhető [6]. Az odontómák sebészi ellátása konzervatív enukleáció. Az elváltozás recidívája rendkívül ritkán fordul elő [6, 17]. Bármely, gyermek- és serdülőkori fogzászavarral vagy állcsont-deformitással járó kórkép esetében na-

gyon fontos a körültekintő radiológiai vizsgálat. A lassan növekvő tumorok korai eltávolításával megelőzhetők a súlyosabb állcsontdeformitások és a komoly orthodonciai problémák [6, 11, 15]. Irodalom 1. Amado CS, Gargallo AJ, Berini AL, et al: Review of odontoma. Presentation of an europted complex odontoma. Med Oral 2003; 8: 366–373. 2. Bernaerts A, Vanhoenacker FM, Hintjens J, et al: Imaging approach for differential diagnosis of jaw lesions: a quick references guide. Organe de la Societe Royale Belge de Radiológie 2006; 89: 43–46. 3. Chen Y, Li TJ, Gao Y, et al: Ameloblastic fibroma and related lesions: a clinicopathologic study with reference to their nature and interrelationship. J Oral Pathol & Med 2005; 34: 588–595. 4. Cildir SK, Sencift K, Olgac V, et al: Delayed eruption of a mandibular primary cuspid associated with compound odontoma. J Contemporary Dent Pract [Electronic Resource] 2005; 6: 152–159. 5. Darling MR, Daley TD: Peripheral ameloblastic fibroma. [Review] [8refs] J Oral Pathol & Med 2006; 35: 190–192. 6. Delbem AC, Cunha RF, Bianco KG, et al: Odontomas in pediatric dentistry: report of two cases. J Clin Pediatr Dent 2005; 30: 157– 160. 7. Dhanuthai K, Kongin K: Ameloblastic fibro-odontoma: A case report. J Clin Pediat Dent 2004; 29: 75–77. 8. Duvigneaud S, Tant L, Loeb I, Kampouridis S, Dargent JL, GomezGaldon M, Vilbi M, Van Reck J: Mandibular ameloblastic fibro-odontoma. [French] Revue de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale 2004; 105: 223–226. 9. Gardner DG: The mixed odontogenic tumors. Oral Surg 1984; 58: 166–168. 10. Hawkins PL, Sadeghi EM: Ameloblastic Fibro-odontoma: Report of Case. J Oral Maxillofac Surg 1986; 44: 1014–1019. 11. Mupparapu M, Singer SR, Rinaggio J: Complex odontoma of un­ usual size involving the maxillary sinus: report of a case and review of CT and histopathologic features. Quintessente International 2004; 35: 641–645. 12. Sivapathasundharam B, Manikandhan R, Sivakumar G, et al: Ameloblastic fibro odontoma. Indian J Dent Res 2005; 16: 19–21. 13. Skiavounou A, Iakovou M, Kontos-Toutouzas J, et al: Intra-osseous lesions in Greek children and adolescents. A study based on biopsy material over a 26-year period. J Clin Pediatr Dent 2005; 30: 153–156. 14. Suba Zs, Szabó Gy, Szemenyei K, et al: Clinical and pathological features of mixed odontogenic tumors (ameloblastic fibroma and ameloblastic fibro-odontoma). Fogorvosi Szemle 1988; 81: 111–118. 15. Tarján I, Gyulai SG, Soos A, et al: Tuberculate and odontoma type supernumerary teeth. J Cranoifac Surg 2005; 16: 1098–1020. 16. Trodahl JN: Ameloblastic Fibroma: A Survey of Cases From the Armed Forces Institute of Pathology. Oral Surg 1972; 33: 547–558. 17. Zoremchhingi JT, Varma B, Mungara J: A compound composite odontoma associated with unerupted permanent incisor – a case report. J Indian Soc Pedodont & Prevent Dent 2004; 22: 114–117.

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

Dr. Gyulai-Gaál Sz, Dr. Takács D, Dr. Barabás J, Dr. Tarján I, Dr. Martonffy K, Dr. Szabó Gy, Dr. Suba Zs: Mixed odontogenic tumors in children and adolescents Mixed odontogenic tumors in the jaws of children and adolescents usually cause dentition anomalies. The typical forms of these are ameloblastic fibroma, ameloblastic fibroodontoma, complex odontoma and compound odontoma. In the present study mixed odontogenic tumor cases are presented in patients under 20 years of age. All of them were associated with tooth eruption disturbances. Further aim of this study was to discuss the nature and interrelationships of this group of lesions. Ameloblastic fibromas (AFs) are true, mixed, soft tissue neoplasms, deriving from the proliferation of both odontogenic epithelium and mesenchyma. They have a potential to both recurrence and malignant transformation. Ameloblastic fibroodontomas (AFOs) may be regarded as hamartomas, which exhibit epithelial, mesenchymal and abundant hard tissue components of the developing teeth. Odontomas are calcifying benign hamartomas, and represent the most common type of odontogenic jaw tumors among patients less than 20y, having complex and compound variants. Complex odontomas (CXOs) are built up from amorphous hard tissue elements, and generally occur in the premolar or molar regions of the maxilla. Compound odontomas (CDOs) usually appear in the maxilla, in the region of the incisors and canines, and contain small, radio-opaque structures reminiscent of redimentary teeth. Early diagnosis and treatment of mixed odontogenic jaw tumors in children may prevent the serious orthodontic complications and jaw deformations. Key words: mixed odontogenic tumor, ameloblastic fibroma, ameloblastic fibroodontoma, odontoma, hamartoma

Beszámoló a MFE elnökségi üléséről, 2007. február 28 Az MFE elnöksége meghallgatatta az MFE pénztárosának beszámolóját, és döntést hozott arról, hogy a jövőben jobb hatékonysággal kell az MFE meglévő vagyonát hasznosítani. Ennek részeként felül kell vizsgálnia a 8 évvel ezelőtt bejegyzett Alapítvány a Fiatal Fogorvosok alapítványi pénzének felszabadítását, és a kamatok helyett a törzstökét kell az éves utazási támogatásokra felhasználni. Továbbá az MFE forint folyószámláján lévő összeg közel felét tartós, magasabb kamatozású formában kell lekötni, amely szintén javíthatja pénzügyi mérlegünket. A következő napirendi pontként az Elnökség végleges formában elfogadta a hazai és külföldi kongresszusi támogatások új rendjét és az ehhez szükséges adatlapokat. Az adatlapok felkerülnek az MFE honlapjára is. Minden évben egyszer, az év utolsó elnökségi ülésén születik döntés a beérkezett pályázatokról és az odaítélhető támogatási összegekről. A harmadik napirendi pontként az Elnökség foglalkozott a külföldi tudományos társasági tagsági díjak támogatásának kérdésével. Döntést hozott, hogy azok pályázhatnak támogatásra, akik vagy az MFE, vagy annak egyik tagegyesülete érdekében komoly nemzetközi aktivitást fejtenek ki, és öregbítik a magyar fogorvoslás nemzetközi ismertségét. Egy személy egy éven belül csak egy nemzetközi tagsági díj támogatására tarthat igényt. Végezetül az Elnökség áttekintette a közeljövőben megrendezésre kerülő két nemzetközi kongresszus előkészületeiről rendelkezésre álló híreket és adatokat. Dr. Szabó Gyula professzor 2008-ban az Európai Protetikus Kongresszus rendezi meg Pécsett, 2009-ben pedig az ORCA kongresszus megrendezésére kerül sor.

69

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

Beszámoló az Association of Basic Science Teachers in Dentistry (ABSTD) 3. európai konferenciájáról

A Fogászati Elméleti Tárgyak Oktatóinak Társulása idén Írországban, Dublinban tartotta európai találkozóját. A rendezvényre közvetlenül az IADR (International Association of Dental Research) PEF (Paneuropean Federation) kongresszusa előtt került sor szeptember 11–13-ig. A konferencia magában foglalta a Konzerváló Fogászat Oktatóinak Brit Társulása (British Association of Teachers of Conservative Dentistry) által szervezett találkozót is. A közös rendezvény helyszíne a patinás Trinity College Dublin volt. A konferencia fő témakörei az elméleti oktatással, a különböző országok, oktatóhelyek oktatási és strukturális jellegzetességeivel, valamint az elmélet és klini­ kai tárgyak összefüggéseivel, szükségszerű egymás­ra­utaltságával foglalkoztak. A konferencia szervezésének oroszlánrészét dr. J. A. Beeley (Glasgow) vállalta magára, aki állandó aktív résztvevője az oktatással foglalkozó kongresszusok-

nak. Az ő meghívására tartott előadást Magyarországról prof. Nagy Gábor (Semmelweis Egyetem, Orálbiológiai Tanszék) mint az Orális diagnosztika tárgy egyetemi tantárgyi előadója Oral biology and diagnostics :links between the basic and clinical sciences (the current situation in Hungary) címmel. Az előadás társszerzői voltak: Madléna M., profs. Bánóczy J., Varga G. és Zelles T. A kongresszus igen sűrű programjában az orális prezentációk mellett poszterprezentációkra is volt lehetőség. A társasági programok, melyek részben az IADR PEF konferencia résztvevőivel közösen zajlottak, kellemesek és hasznosak voltak. Az új és régi ismeretségek elmélyítésére igen alkalmasnak bizonyult az ABSTD konferenciát ugyanezen a helyszínen követő másik említett nagyszabású kongresszusi rendezvény. Dr. Madléna Melinda

dr. J. A. Beeley és dr. Nagy Gábor

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007. 71–76.

Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Fogorvostudományi Kar, Fogszabályozási Osztály* Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Fogorvostudományi Kar, Konzerváló Fogászati Tanszék** Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Fogorvostudományi Kar, Fogpótlástani Tanszék***

Allergiás betegek fogszabályozó kezelésének lehetőségei Esetismertetés Dr. Vitályos Géza*, Dr. Török Judit*, Dr. Márton Ildikó**, Dr. Szepesi Márta***, Dr. Radics Tünde***, Dr. Hegedűs Csaba***

Napjainkban az allergiás panaszokkal küzdő betegek száma világszerte egyre nő. Az allergiás reakciók kiváltásáért ����� leg­gyakrabban a nikkel, higany, benzoil-peroxid, formaldehid, MMA, HEMA, EGDMA, TEGDMA tehetők felelőssé. Az álta­luk kiváltott kontakt allergia az ezen allergénekkel történő kontamináció során alakul ki az arra prediszponált egyének­ ben. A kontakt allergia gyakorisága gyerekeknél gyakran alábecsült, holott több tanulmány is beszámol róla. Az utóbbi időben rendkívül kedvező fizikai tulajdonságai miatt igen széles körben alkalmazzák a magas nikkel és titántartalmú íveket, és az allergiás reakciók kialakulásáért az ezen, illetve más nikkeltartalmú ívek és egyéb anyagok korróziója során szabaddá váló nikkelionok tehetők felelőssé. Az allergiás betegek fogszabályozó kezelésében jó lehetőségnek tűnik az eddig főként esztétikai szempontok miatt különféle anyagokkal bevont ívek használata, mely bevonó anyagok lehetnek pl. a titánnitrid, epoxigyanta, teflon, arany. Egyes szerzők az epoxibevonattal ellátott ívek használatát javasol­ ják nikkel-túlérzékeny betegek kezelésére, annak ellenére, hogy a bevonatanyaggal illetve annak alkotórészeivel szem­ben is allergiás reakciók alakulhatnak ki. A szerzők jelen munkájukban két fémallergiás (nikkel II szulfát, krómszulfát) beteg esetismertetésével szeretnék bemutatni az allergiás betegek fogszabályozó kezelésének egy lehetőségét. Az elvégzett kezelések során, az általuk használt anyagokkal szemben betegeiknek sem objektív, sem szubjektív, allergiás jellegű panaszai nem voltak. Kulcsszavak: kontakt allergia, allergének, korrózió, nikkel, bevont ívek, epoxibevonat, teflon

Az allergiás megbetegedésben szenvedők száma világszerte növekvő tendenciát mutat [21]. Hazai adatok és nemzetközi epidemiológiai felmérések alapján közel 20%-osra tehető az allergiás megbetegedések gya­ko­risága a vizsgált populációkban [12, 13, 20]. Az előrejelzések sem túl derűlátóak e tekintetben, ugyanis nemzetközi adatokon alapuló prognózis szerint az elkövetkező évtizedben a gyakoriság mértéke megkö­ zelítheti a világ lakosságának mintegy 50%-át [14]. Spanyol kutatók 2005-ben végzett vizsgálataik során az allergiás eredetű kontakt dermatitisz (ACD) előfordulási gyakoriságát tíz év körüli gyerekeket vizsgálva 52%-osnak találták [3]. Német kutatók hasonló eredményre jutottak, és az általuk 1995 és 2002 között vizs­gált 6 és 12 év közötti gyerekek 52,6%-a, míg a 13 és 18 éves kor közötti gyerekek 49,7%-a szenvedett kontakt allergiában [5]. Olasz kutatók 7 éves vizsgálati pe­riódus alatt, féléves–12 éves korosztályban 42%-os po­zitív allergiateszt előfordulási arányt találtak [10]. Ame­ rikai kutatók 2001–2002-ben végzett vizsgálatai szerint a populáció 69%-a szenved valamilyen, teszttel igazol­ ható allergiában [14]. Érkezett: 2006. május 2. Elfogadva: 2007. február 1.

A szervezet idegen anyagok szubtoxikus dózisával való találkozására adott kedvezőtlen válaszreakcióját hiperszenzitivitásnak nevezzük. A hiperszenzitivitási reakciók három különböző mechanizmust foglalnak ma­gukban: allergia, intolerancia, hiperreaktivitás. Az into­lerancia-reakciók általában táplálékkal, vagy a metabo­ lizmus veleszületett hibáival kapcsolatban alakulhatnak ki, míg a hiperreaktivitási reakciók illóanyagokkal állhat­nak összefüggésben. Az allergia szerzett állapot, ami a szervezet túlreagálását jelenti egy idegen anyaggal történő kontaktus után, és kialakulása genetikai prediszpozícióra, valamint az idegen anyaggal való ko­ráb­ bi szenzibilizációra vezethető vissza [6]. A fogászati kezelések gyakoribb allergénjei két anyagcsoportba oszthatók: fémek és polimerek. A fémek közül megemlíthető a Ni, Co, Pd, Cu, Zn, Hg, míg a polimerallergiák jellemző allergénjei a polimerek alkotórészei, mint pl. a monomerek, stabilizátorok, akcelerátorok, iniciátorok, és azok degradációs termékei. A fogszabályozó kezelésekkel leggyakrabban ös�szefüggésbe hozható allergén a nikkel [1, 4]. Az allergiás reakciók kialakulását a nikkeltartalmú fémötvöze-

72

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

tek intraorálisan bekövetkező korróziója során kiváló nikkelionok okozhatják. Nőknél gyakoribb az előfordulása, ami a divatirányzatok alakulásával (pl. piercing), illetve divatékszerek gyakoribb viselésével is magyarázható [7, 24]. Jelen vizsgálatunk célja az volt, hogy megnézzük, milyen lehetőségeink vannak az allergiás betegségben szenvedők fogszabályozó kezelésére, illetve mennyire küszöbölhető ki a nikkel-expozíció a fogszabályozó kezelések során. Esetismertetések Első eset 17 éves nőbetegünk anamnéziséből kiderült, hogy különféle nikkeltartalmú tárgyakkal (karóra, bizsuk, gombok, övcsat) való érintkezéskor viszketés, ill.bőrpír alakult ki az érintett testfelületen, ezért aller­ go­lógiai vizsgálatát kértük, amit klinikánk allergológiai szakrendelésén végeztek el. Az epikután teszt nikkel­ allergiát bizonyított. Betegünk azért jelentkezett a fogszabályozási szakrendelésünkön, mert torlódott fogazata zavarta, kiváltképp felső fogsorát szerette volna kezeltetni. Klinikai vizsgálata során megállapítottuk, hogy fogazata normooklúziós, osztályeltérést nem találtunk, viszont mind az alsó, mind pedig a felső fogsorban helyhiány alakult ki. A 25 fog esetén keresztharapást is diagnosztizáltunk. A kezelési tervet illetően,az alsó fogívben talált torlódás mértéke a fogív tágításával nem tette lehetővé a kezelés levezetését, ezért négy 4-es fog extrakciója mellett döntöttünk. A beteg a fogainak eltávolításába nem egyezett bele, de a kezeléshez mégis ragaszkodott, ezért egy kompromisszumos megoldás mellett döntöttünk, mégpedig a felső fogív nivellálását, és a 25 keresztharapásának meg­ szüntetését tűztük ki célul. Tekintettel a beteg allergiás kórelőzményeire, megpróbáltuk minél kevesebb, aller­ génként (hapténként) számításba vehető fém expozíciójának kitenni. Választásunk a titánból készült bracketekre és bukkális tubusokra (Rematitan, Dentaurum, Németország), teflonbevonatú ívekre (Imagination, Gestenco, Svédország), valamint szintén teflonbevona­

1. ábra. Első betegünk a felső fogívre ragasztott készülékkel (titán bracketsor és bukkális tubusok, teflonbevonatú ívek és ligatúrák).

tú acél (Pretwisted ligatures, GAC, USA), és elasztikus ligatúrákra esett (Dentalastics, GAC, USA) (1. ábra). A rögzített készülék eltávolítására kb. egy év elteltével került sor, a felső fogív rendellenességeinek korrekciója után, majd ezt követően mélyhúzott retenciós készüléket kapott páciensünk. A kezelés alatt a betegünknek sem objektív, sem pedig szubjektív, allergiás jellegű tünetei nem voltak. Második eset 16 éves nőbetegünk jobb felső szemfogának keresztharapása miatt kereste fel szakrendelésünket. Ortodonciai kezelését a klinikánkon elvégzett allergológiai vizsgálatot követően kezdtük el, ugyanis anamnézisében szintén allergiára utaló tünetei voltak. Az epikután teszt alapján nikkel és krómérzékenysége bizonyítást nyert. Klinikai vizsgálata során osztályeltérést nem lehetett megállapítani, mindkét fogívben kisfokú torlódás volt megfigyelhető, valamint az 13 fog keresztharapását diagnosztizáltuk (2a. ábra). Mivel az

2a. ábra. Második betegünk kezelés előtti státusza. Jól megfigyelhető az 13 fog palatoverziója.

elvégzett epikután teszt fémallergiát igazolt, esetében is a titánbracketek (Rematitan, Dentaurum, Németor­ szág), ill. bukkális tubusok (Rematitan, Dentaurum, Né­metország), valamint a teflonbevonatú ívek (Imagina­

2b. ábra. Második betegünk felső fogíve a rögzített készülékes fogszabályozó kezelés végén. Látható az 13 fog helyzetének rendeződése, valamint az ívforma megváltozása.

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

3a-b. ábra. A késői típusú túlérzékenység egy celluláris immunválasznak felel meg, mely két lépcsőben zajlik. A szenzibilizáció után a szervezetben kis számban memória T-sejtek maradnak vissza, és a szekunder allergéninger váltja ki az elicitációt, melyet a memória T-sejtek citokin, főként interferon γ (IFNγ) termelése, a T helper-1 (Th1) sejtek és a monociták (Mo)/makrofágok (Mf) szöveti megjelenése, majd a helyi gyulladás kialakulása jellemez. A sejtek közötti kölcsönhatások eredményeként kialakuló gyulladást érpermeabilitás fokozódás és következményes exszudáció, valamint a makrofágok degranulációja okozta szövetroncsolás jellemzi. A létrejövő folyamatok klinikailag vörösödéshez, indurációhoz, hólyagképződéshez és viszketéshez vezetnek.

73

74

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

tion, Gestenco, Svédország) és ligatúrák (Pretwisted ligatures, GAC, USA) alkalmazása mellett döntöttünk. A rögzített készülékes kezelés kb. egy évig tartott mely­nek során helyet teremtettünk az 13 fognak, megoldot­ tuk a keresztharapást, valamint az alsó fogív nivellálását is elvégeztük (2b. ábra). Ezt követően itt is mélyhúzott lemezzel biztosítottuk a retenciót. Az 13 fog esetében a recidíva kialakulására nem kellett számítanunk, ugyanis megfelelő okklúziót sikerült kialakítanunk. A kezelés alatt a betegünknek sem objektív, sem pedig szubjektív jellegű allergiás panaszai nem voltak. Mindkét betegünk kezelésével kapcsolatban megjegyzendő azonban, hogy az alkalmazott ívek és ligatúrák bevonatanyaga a mechanikai behatásokkal szemben nem túl ellenálló, tehát az azonos típusú ívekből többet is el kell használni a kezelés alatt, ami gyakoribb (kb. kéthetente történő) kontrollok, illetve a bevonatanyag kopása esetén ívcserék végzését tette szükségessé. Megbeszélés Túlérzékenységi vagy hiperszenzitivitási reakcióról be­szélünk, amikor az immunválasz nemkívánatos folya­ matokat eredményez, amelyek gyulladás kialakulásá­hoz és ennek következtében a szövetek roncsolásához vezetnek. Az immunrendszer túlzott működésének eredményeképpen az antigének – hasonlóan a fiziológiás immunválaszhoz – a humorális és celluláris immunmechanizmusok segítségével eliminálódnak a szer­vezetből. A túlérzékenységi reakciók az ugyanazzal az antigénnel való másodszori vagy többszöri találkozás eredményeként fejlődnek ki. A hiperszenzitivitási reakciókat Gell és Coombs négy típusba sorolta reakció-mechanizmusuk, a keletkező effektor molekulák, a résztvevő sejtek és a folyamat kialakulásának időtar­ tama alapján [2]. Bár a szervezetben létrejövő reakció­ kat térben és időben elválasztani nem lehet, mégis a fogászati allergiák zömében kialakuló kontakt dermatitiszt a IV-es, úgynevezett késői típusú (DTH) immunreakcióval jellemezhetjük (3a., 3b. ábra). A fogászati kezelések során ritkábban az I-es típusú reakció is létrejöhet, mint például a latex termékekből származó reziduális proteinek által kiváltott azonnali típusú hiper­szenzitivitás [4, 6]. A kontakt dermatitisz kialakulását megelőző primer immunreakció során az allergén (hap­tén, pl. kisméretű fémion) kapcsolatba kerül a bőrrel, vagy nyálkahártyával, s a szervezetbe való bejutást követően egy saját fehérjével való komplexképződés után válik csak antigénné. A lokális gyulladás az antigénnel való többedik találkozást követően jön létre a szenzibilizáció során kialakult memória T-sejtek aktivációja révén. A kontakt dermatitisz nem csak a behatolási kapu környezetében, de távoli bőrfelszínen is kialakulhat. Fogszabályozó kezelések során allergiás reakciót válthatnak ki a műgyanta alapú ragasztók összetevői,

a kivehető készülékek akrilát alaplemezei, valamint a nikkeltartalmú fémötvözetek. Napjainkban a legnagyobb figyelem ez utóbbiakra terelődött, a nikkel által kiváltott gyakori szenzibilizáció miatt. Egyre szélesebb

4a. ábra. Extraorális allergiás elváltozás: perinazális és periorális dermatitisz. A rögzített készülék eltávolítása után a tünetek rövid idő alatt elmúltak.

a kínálat és az igény is az ún. „hipoallergén” anyagok alkalmazására. Az ortodonciai kezelés során a megelőzés lehetőségei a titán, arany, kerámia, műanyag bracketek és bukkális tubusok alkalmazása. A fogszabályozó ívek tekintetében alternatív lehetőség a ma

4b. ábra. Intraorális lézió: lichenoid elváltozás. Az elváltozás allergiás, illetve mechanikai irritációs eredete egyaránt nehezen bizonyítható.

már igen ritkán alkalmazott aranyötvözetek, β-titánium (TMA) és fémmentes (Optiflex) eszközök, illetve a bevont ívek (NiTi, SS, Elgiloy, epoxi-, teflon-, aranybevonatú stb.) alkalmazása. A ligatúrák alternatív anyagai lehetnek a bevont acél (epoxi-, teflonbevonatú), ill. elasztikus anyagok [15]. Ugyanakkor továbbra is problémás területet jelent a gyűrűk, palatinális tubusok és bizonyos esetekben az egyéb transzpalatinális vagy éppen lingvális eszközök használata. Az allergiás betegek kezelése esetén használható ragasztóanyagok a fényre polimerizálódó üvegionomer cementek és

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

kompozitragasztók, valamint a hagyományos cementek. A fogászati allergiás megbetegedések legjellemzőbb tünetei két csoportra oszthatóak: objektív és szubjek­ tív tünetekre. A polimer-túlérzékenység objektív tüne­ tei a nyálkahártya-irritáció (pl. deszkvamatív gingivitisz, keilitisz, glosszitisz, lichenoid lézió) és a bőrelváltozások (szem-, ajak ödéma, dermatitisz, ekcéma, diffúz alopécia), míg szubjektív tünetei az égő érzés, szájszárazság érzése. A fémallergia objektív tünetei szintén a nyálkahártyát (deszkvamatív gingivitisz, keilitisz, glosszitisz, lichenoid lézió, sötét elszíneződés a fémmel érintkező nyálkahártyán) és a bőrt érintik (dermatitisz, ekcéma, diszhidrózis, alopécia), szubjektív tüne­tei a fémes íz érzése és az elektromos fájdalom (csípő íz érzése) (4a., 4.b ábra). A szenzibilizáció kialakulásának valószínűsége hároméves kor alatt a legmagasabb [10, 19]. Experimentális és klinikai vizsgálatok szerint a nikkel-tartalmú öt­vözetek intraorális expozíciója (pl. fogszabályozó készülék) csökkentheti a nikkel-allergia kialakulásának esélyét, bizonyos toleranciát indukálhat, amennyiben a szenzibilizáció még nem következett be [22, 23]. Más szerzők szerint ez nem valószínű, és maguk a rögzített készülékek indukálhatják a szenzibilizáció kialakulását [8, 9, 11, 17, 18]. Egyes kutatók véleménye szerint nincs összefüggés a fogszabályozó kezelés és az allergia kialakulása között [16]. A nemzetközi irodalmi adatok tehát rendkívül ellentmondásosak, vagyis meg­ lehetősen sok az allergiával kapcsolatos megválaszolatlan kérdés, melyek további vizsgálatokat tesznek szükségessé. Jelen munkánk a RET – 06 / 2004 pályázat támogatásával készült.

Irodalom 1. Counts AL, Miller MA, Khakhira ML, Strange S: Nickel allergy associated with a transpalatal arch appliance. J Orofac Orthop. 2002; 63 (6): 509–515. 2. Erdei A: Kóros folyamatok kialakulásához vezető túlérzékenységi reakciók. In: Gergely J, Erdei A (szerk.): Immunbiológia. Medicina, Budapest, 2000; 329–344. 3. Fernandez Vozmediano JM, Armario Hita JC: Allergic contact dermatitis in children. J Eur Acad Dermatol Venerol 2005; 19 (1): 42–46. 4. Grimaudo NJ: Biocompatibility of nickel and cobalt dental alloys. Gen Dent 2001; 49 (5): 498–503. 5. Heine G, Schnuch A, Uter W, Worm M: Frequency of contact allergy in German children and adolescents patch tested between 1995 and 2002: results from the Information Network of Departments of Dermatology and the German Contact Dermatitis Research Group. Contact Dermatitis 2004; 51 (3): 111–117. 6. Hensten-Pettersen A, Jacobsen N, Grímsdottir MR: Allergic reactions and safety concerns. In: Brantley WA, Eliades T (szerk.): Orthodontic materials, Scientific and clinical aspects. Thieme, Stuttgart– New York, 2001; 287–300. 7. Jensen CS, Lisby S, Baadsgaard O, Volund A, Menne T: Decrease in nickel sensitisation in a Danish schoolgirl population with ears pierced after implementation of a nickel-exposure regulation. Br J Dermatol 2002; 146 (4): 636–642.

75

8. Kalimo K, Mattila L, Kautiainen H: Nickel allergy and orthodontic treatment. J Eur Acad Dermatol Venerol 2004; 18 (5): 543–545. 9. Kim H, Johnson JW: Corrosion of stainless steel, nickel-titanium, coated nickel-titanium, and titanium orthodontic wires. Angle Orthod 1999; 69 (1): 39–44. 10. Manzini BM, Ferdani G, Simonetti V, Donini M, Seidenari S: Contact sensitisation in children. Pediatr Dermatol 1998; 15 (1): 12–17. 11. Menezes LM, Campos LC, Quitao CC, Bolognese AM: Hypersensitivity to metals in orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126 (1): 58–64. 12. Nékám K és mtsai: Allergography of Salomvar, Hungary. Int Arch Allergy Immunol 1999; 118: 242–244. 13. Páll G és mtsai: Relation between the socioeconomic stastus of the family and primary allergy prevention in infant feeding in HajdúBihar County, Hungary. European Journal of Public Healt. 2006; 16 (1): 48–53. 14. Pratt MD és mtsai: North American Contact Dermatitis Group patch-test results, 2001-2002 study period. Dermatitis 2004; 15 (4): 176–183. 15. Rahilly G, Price N: Nickel allergy and orthodontics. Journal of Orthodontics 2003; 30: 171–174. 16. Saglam AM, Baysal V, Ceylan AM: Nickel and cobalt hypersensitivity reaction before and after orthodontic therapy in children. J Contemp Dent Pract 2004; 5 (4): 79–90. 17. Schultz JC, Connelly E, Glesne L, Warshaw EM: Cutaneous and oral eruption from oral exposure to nickel in dental braces. Dermatitis 2004; 15 (3): 154–157. 18. Schuster G, Reichle R, Bauer RR, Schopf PM: Allergies induced by orthodontic alloys: incidence and impact on treatment. J Orofac Orthop 2004; 65: 48–59. 19. Seidenari S, Giusti F, Pepe P, Mantovani L: Contact sensitisation in 1094 children undergoing patch testing over a 7-year period. Pediatr Dermatol 2005; 22 (1): 1–5. 20. Temesvári E és mtsai: Multicentre study of fragrance allergy in Hungary. Contact Dermatitis 2002; 46: 325–330. 21. Silverberg NB, Licht J, Friedler S, Sethi S, Laude TA: Nickel contact sensitivity in children. Pediatr Dermatol 2002; 19 (2): 110– 113. 22. Van Hoogstraten IM és mtsai: Reduced frequency of nickel allergy upon nickel contact at an early age. Clin Exp Immunol 1991; 85: 441–445. 23. Vreeburg KJJ, De Groot K, Von Blomberg M, Sheper RJ: Induction of immunological tolerance by oral administration of nickel and chromium. J Dent Res 1984; 63: 124–128. 24. Wohrl S, Hemmer W, Focke M, Gotz M, Jarish R: Patch testing in children, adults, and the elderly: influence of age and sex on sensitisation patterns. Pediatr Dermatol 2003; 20 (2) 119–123.

76

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

Dr. Vitályos G, Dr. Török J, Dr. Márton I, Dr. Szepesi M, Dr. Radics T, Dr. Hegedűs Cs: Orthodontic treatment possibilities of allergic patients Case report During the past two decades the incidence of allergies against dental materials has been rising. The most common allergens are nickel, mercury, benzoxyl-peroxide, formaldehyde, MMA, HEMA, EGDMA and TEGDMA. Contact allergy develops in predisposed individuals as a consequence of environmental exposures to allergens. Although the relatively high frequency of contact allergies in children is well documented, its importance during orthodontic treatments is still often underestimated. The most common metal to cause dental allergic reactions is nickel. Nickel-containing metal alloys, such as nickel-titanium, are widely used in orthodontics because of their favorable physical properties. Coated wires (epoxi coating, teflon, etc.) are not only more aesthetic, but can play a role in the orthodontic treatment of patients with nickel allergy. In our case report we present two patients with nickel allergy, and their treatment with alternative orthodontic appliances. During the orthodontic treatment our patients did not have any objective or subjective allergyrelated symptoms. Key words: contact allergy, allergens, corrosion, nickel, coated wires, epoxi coating, teflon

AZ MFE NEMZETKÖZI TAGSÁGI TÁMOGATÁSI PÁLYÁZAT FELTÉTELEI A Magyar Fogorvosok Egyesülete 2007 március 1-jén hozott határozata értelmében a külföldi tudományos társasági tagdíjak támogatásának rendszere és feltételei illetve a kérvényezés szabályai 2007-ben a követ­ kezőképpen alakulnak: Nemzetközi tagsági díj támogatásra pályázhat, aki A Magyar Fogorvosok Egyesületét vagy annak egyik tagegyesületét a nemzetközi tudományos életben méltóképpen képviseli, tagságával hozzájárul nemzetközi szakmai és tudományos kapcsolataink elmélyítéséhez. Egy személy egy évben csak egy tagsági díj támogatására jogosult. A nemzetközi tagsági díj fizetési meghagyással együtt a kérvényben röviden vázolni kell a külföldi tudományos szervezetben elfoglalt szerepét és korábbi, a magyar fogorvostársadalom érdekében a nemzetközi porondon kifejtett aktivitását. MFE főtitkár Dr. Gera István

PÁLYÁZAT A 2006. ÉVI KÖRMÖCZI-PÁLYADÍJRA Pályázhat minden olyan szerző, akinek a Fogorvosi Szemle 2006. évi kötetében első szerzős dolgozata jelent meg, és a dolgozat beadásakor még nem töltötte be a 35. életévet. A pályázatban fel kell tüntetni a dolgozat adatait és a pályázó születési dátumát, illetve mellékelni kell a kü­ lönlenyomatot. Beadási határidő: 2007. május 15. Cím: Dr. Gera István, MFE főtitkár, 1088. Budapest, Szentkirályi utca 47.

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007. 77–81.

Semmelweis Egyetem, Fogorvostudományi Kar Arc-, Állcsont-, Szájsebészeti és Fogászati Klinika

A csontsűrűség meghatározásának lehetőségei a maxillofaciális régióban Irodalmi áttekintés

Dr. Koppány Ferenc, Dr. Joób-Fancsaly Árpád, Dr. Szabó György

A csontok denzitometriai vizsgálata az általános medicinában rutinszerűen alkalmazott eljárás. A módszer segítségével mérhető a csontok ásványianyag-tartalma. Ez lehetővé teszi a csontokat érintő anyagcsere-betegségek (leggyakrabban az osteoporosis) korai felismerését és kezelését, amely által a patológiás törések előfordulási aránya jelentősen csökkenthető. A legújabb irodalmi adatok szerint az állcsontokon végzett denzitometriai vizsgálatok eredményei kimutatható összefüggést mutatnak a test egyéb kiemelt területein (gerinc, csípő) végzett vizsgálatokkal. Ezek alapján felvetődik a kérdés, hogy a rutin fogorvosi vizsgálat során készített röntgenfelvételek segítségével lehetséges-e az osteoporosis korai diagnózisa? A közlemény ennek elméleti és irodalmi hátterét elemzi. Kulcsszavak: denzitometria, röntgen, csont

Bevezetés A csontok mechanikai tulajdonságait legnagyobb mértékben a csonttömeg és a trabekuláris szerkezet befolyásolja. E jellemzők megismeréséhez nyújtanak segítséget a denzitometriai módszerek, illetve az egyéb képalkotó eljárások (például komputer tomográfia). A denzitometriai mérések alapja az, hogy a gamma fotonok a csontban annak ásványianyag- tartalmával egye­ nesen arányos mértékben nyelődnek el. Megfelelő ka­librációs adatok segítségével az elnyelődés (absorptio) mértékéből kiszámolható a sugár útjába eső ásványianyag mennyisége. A denzitometriai mérések rutinszerű alkalmazási területe a népbetegségnek számító osteoporosis diagnosztikája, illetve a csont ásványianyag-tartalmának megváltozásával járó egyéb betegségek kimutatása. Ezeket a vizsgálatokat úgynevezett osteoporosis centrumokban végzik, és sok esetben egyéb laboratóriumi vizsgálatok (vér, vizelet) egészítik ki különböző elkülönítő-diagnosztikai célból. Az egyszerű radiológiai vizsgálat önmagában nem alkalmas a csökkent csontmennyiség (osteopenia) korai kimutatására, mert 30-40 százalékos csontmennyiség csökkenés szükséges ahhoz, hogy értékelhető legyen. Kalibráció alkalmazásával és a röntgenfelvételek optikai denzitometriai értékelésével azonban már 7 százalékos csonthiány-változás is kimutatható [19]. Ezen az Érkezett: 2006. június 8. Elfogadva: 2006. szeptember 25.

alapon vetődik fel, hogy a területünkön leggyakrabban használt vizsgálat, a fogászati röntgenfelvétel alkalmas-e, és érdemben hozzájárulhat-e az oszteoporózis jeleinek időben történő felismeréséhez? Napjainkban alkalmazott eljárások áttekintése A klinikai és laborvizsgálatok mellett a különböző képalkotó és denzitometriai eljárások segítenek a különböző csonthiányos betegségek diagnosztikájában. A legtöbb információt a CT nyújtja a vizsgált területről, azonban a magas besugárzási dózis és üzemeltetési költségek miatt denzitometriai mérésekhez történő használata nem terjedt el [29]. Irodalmi adatok szerint [32] a kvantitatív komputer tomográfiával (qCT) végzett denzitometria – és a szövettanilag mért csont-denzitás – szignifikánsan összefüggenek egymással. Ezért javasolják, hogy foggyökér-implantatio előtt végezzék el a denzitometriai vizsgálatokat. A csontok ásványianyag-tartalmának (bone mineral content – BMC) meghatározására számos eljárás létezik. A pontos, de ma­gas sugárterheléssel járó komputeres tomográfián alapuló vizsgálatok mellett különböző elnyelődés-mérésen alapuló technikák terjedtek el [12–15]. Ezek közé tartoznak: egyes foton-elnyelődés ( single-foton absorptiometry – SPA) [6, 7, 28], egyes röntgensugár-elnyelődés (single x-ray absorptiometry – SXA), kettős

78

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

energiájú foton-elnyelődés (dual-energy-photon absorptiometry – DPA), kettős energiájú röntgen-elnyelődés (dual-energy x-ray absorptiometry – DEXA) [26, 27, 33]. A „single” és „dual” elnevezés arra utal, hogy mennyi különböző energiaszintű fotonsugárzást mérnek. A készülékek sugárforrás és érzékelők segítségével mérik a besugárzást követő gamma foton elnyelődés mértékét, illetve ezt kiegészítve mérhetik a visszaverődő sugárzás nagyságát is. A sugárforrásként radioaktív anyag (125I, 153Gd), illetve röntgensugárcső szolgálhat. Az eljárás során eredményként kapott denzitás értékekből kiszámolható a választott csontterület ásványianyag-tartalma. A DEXA készülékeket elsődlegesen a gerincen és csípőn végzett mérésekhez használják. A perifériás méréseket SPA és SXA eszközökkel vég­zik, melyeknek lényegesen alacsonyabb az üzemeltetési költsége, kisebb a sugárterhelés és a gép helyigénye is kevesebb. Újabban egyes gyártók kifejlesztettek speciálisan perifériás területeken használatos ún. peri­ fériás DEXA készülékeket, amelyek üzemeltetési fel­té­ telei még kedvezőbbek. A mérések kivitelezését kön�nyíti, hogy az ún. „üvegkádat” sem kell használni a lágy­rész-elnyelődés kompenzálására, mint az SPA, SXA esetében [2]. Napjainkban terjedt el szélesebb körben az ultrahang-elnyelődés mérésén alapuló ún. kvantitatív ultrahang-eljárás [2]. A CT kivételével ezek az eszközök a maxillofaciális területen végzett denzitás mérésekhez az anatómiai adottságok miatt nem megfelelőek. Ezért kerültek előtérbe a röntgenfilm alapján végzett mérések. Az irodalomban számon tartott első értékelhető rönt­ genfilmen végzett denzitometriás mérés Mack nevéhez fűződik [25]. Azóta számos eljárás vált ismertté panoráma röntgen, periapicalis, szárnyas film, illetve módosított filmek felhasználásával. A különböző mérések értékeléséhez és az összehasonlíthatósághoz elengedhetetlen a feltételek állandóságának biztosítása. Egyazon beteg különböző időben készített felvételeihez gyakran alkalmaznak filmtartóra erősített lenyomatanyagot, amely rögzíti az állcsontok egymáshoz viszonyított helyzetét, és biztosítja a következő felvételnek az előzővel azonos helyzetét. A filmkidolgozás állandósága is csak további kiegészítéssel valósítható meg. Leggyakrabban a röntgenfilmre erősített különböző, ismert vastagságú anyagot alkalmaznak, amely expozíciókor a vizsgált területtel együtt látható. Azonos anyagból növekvő vastagságú rétegeket felhelyez­ve kalibrációs léptéket kapunk. A lépték egyes elemeinek röntgenfilmre került képét ezután denzitométerrel meg­ mérik. A mérést követően az eredmények egy matematikai görbét határoznak meg, amely alapján a továbbiakban mért csontdenzitás kifejezhető a fém vas­tag­ságá­ val. Az eljárás tehát lehetővé teszi, hogy ugyanazzal a röntgenkészülékkel készített felvételek összehason­ líthatóak legyenek (1. ábra). A célra legszélesebb kör­ ben az alumínium terjedt el, mert atomszáma közel van a csont szervetlen alkotóinak atomszámához. Minél közelebb van egymáshoz a két elemnek az atom-

száma, annál inkább hasonló mértékben gyengítik a röntgensugarakat. Az állcsontok denzitometriai vizsgálatakor az alumínium esetében azonban túl vastag rétegeket (4,5–8 mm) kellene a filmre vinni az ekvivalens csont-denzitások méréséhez. A mérések kön�nyítésére emiatt számos más anyagot is alkalmaznak: réz [4, 35], nikkel [3, 8], oldat formájában CsCl, CaCl2 [13], illetve ethanol (zsírszövet ekvivalens) és víz (lágy­ rész ekvivalens). Az előhívott felvételek kiértékelése történhet denzitométer [9, 21] illetve számítógép segítségével [18, 19]. Mint már említettük, mindkét esetben fontos a mérési területek (region of interest – ROI) reprodukálható, egyértelmű meghatározása [4, 20, 22, 23, 30]. Panoráma-felvételeken a 10 százalékot meghaladó minimális csontveszteség ilyen méréssel már értékel-

1. ábra. Röntgenfilm kazettára erősített hat különböző vastagságú rézlemez röntgenképe (a) és annak denzitási görbéje (b), ami alapján az adott helyen mért csontdenzitás a lemez vastagságával kifejezhető [17].

hető. A módszer segítségével különböző indexek, közöttük a mandibularis kortikális index (mandibular cortical index – MCI) [14] és csontminőség-index (bone quality index – BQI) [24] felhasználásával összevethetők a vizsgálati eredmények. Az indexek segítségével kerestek összefüggéseket a csont minőségére, a rezorpciós folyamatok dinamikájára, mértékére vonatkozóan. Továbbá megfigyelték és értékelték az osteoporosis következtében kialakuló változásokat. Klemetti és munkatársai [14] által kidolgozott mandibuláris kortikális index (MCI) a mandibula bázisánál látható kortikális régió megjelenési formáinak felosztá-

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

sát jelenti a foramen mentale mögötti területen. Eszerint: C1: az endostealis határ egyenletes, mindkét oldalon élesen kirajzolódik; C2: az endostealis határvonal félhold alakú hiányokat mutat (resorptio semilunaris), vagy elhatárolódott corticalis szigetek látszanak (egy-három rétegben) egyik vagy mindkét oldalon; C3: a corticalis réteg kitejedt kortikális szigeteket tartalmaz, és határozottan porózus szerkezetet mutat (2. ábra). Az index és a mérhető csontsűrűség (BMD – bone mineral densitiy) közötti szignifikáns összefüggést szá­ mos tanulmány igazolta [1, 9, 10, 16]. Lekholm [24] a csontminőséget négy típusra osztotta fel: I. típus: homogén kortikális állomány, II. típus: széles kortikális réteg velőűrökkel, III. típus: vékony kortikális réteg, jól ábrázolódó trabekuláris szerkezettel, IV. típus: nagyon vékony kortikális réteg, kevésbé jól ábrázolódó trabekuláris szerkezettel. Horner [10] és munkatársai az előzőekben említett mindkét kvalitatív indexet vizsgálták 40 fogatlan személy esetében. A munka során DEXA készülék segítségével mérték a csontdenzitást. Eredményeik szerint a megfigyelt BQI és MCI szignifikáns összefüggést mu­tat a mért értékekkel, amit Klemetti és Kolmakov [16]

a

rotikus és egészséges emberek között. Eredményeik szerint a két csoport között számos átfedés van, és egyértelműen csak a csonttömeg mutatott különbséget. Periodontális területeken végzett méréseik alapján nem találtak eltérést a két csoport között. A panoráma-felvételeken méréseket a mandibula premoláris –moláris régiójában végeznek azért, mert a front területekre a nyaki gerinc, az angulusra pedig az ellenoldali szellemképek vetülnek. Kisfilmes felvéte­ lek esetén már 7 százalékos csontveszteség is kimutat­ható [19]. A módszer érzékenysége tovább növelhető a lágyrészárnyékok szubtrakciós kiküszöbölésével. Megfelelő elhelyezéssel még egyes periodontális folyamatok is jól leírhatók. Erre használják a módosított szárnyas filmeket, amelyekre felragasztják a különböző vastagságú fémeket. Mivel azonban a vastag lemezek nehezen applikálhatók, Yang [34] és munkatársai ennek kiküszöbölésére akrilátba ágyazott báriumszul­fátot alkalmaztak. Az így kapott 12 x 4 x 5 milliméteres tömböket egybefoglalva erősítették a filmtartóhoz. Párhuzamos technikát alkalmazva a tömbök sugárelnyelése standardnak tekinthető. Az expozíciót követően a filmen a tömbök területén mért denzitást össze­vetve, korrelációs görbét kapunk, amely által a továbbiakban mért sűrűségi értékek a kalibrációs anyaggal összevethetők, és az expozíciós különbségek illetve filmkidolgozási hibák kiküszöbölhetők. Bárium-szulfát felhasználása során a szerzők a különböző rétegek

b 2. ábra. C1: az endostealis határ egyenletes, mindkét oldalon élesen kirajzolódik (a). C2: az endostealis határvonal félhold alakú hiányokat mutat (resorptio semilunaris), vagy elhatárolódott corticalis szigetek látszanak egyik vagy mindkét oldalon (b). C3: a corticalis réteg kiterjedt kortikális szigeteket tartalmaz és határozottan porózus szerkezetet mutat (c) [31].

tanulmánya is megerősít. A csontszerkezet fogászati implantológiai jelentőségét hangsúlyozza Engquist és Jaffin [5, 11] akik a IV. típusú csont esetében magasabb sikertelenségi arányt írtak le. A fogászati panoráma-felvételek is felhasználhatók az osteoporosisra hajlamos egyének időben történő szű­résére, mivel az anamnézis és az elkészült felvételek említett speciális értékelése segítséget nyújt abban, hogy mely betegeket kell a továbbiakban osteoporosis szakrendelésre irányítani [29, 31]. Kribbs [20, 21] és munkatársai a mandibularis csonttömeget, csontvastagságot és a denzitást hasonlították össze osteopo-

79

c

között lineáris összefüggést találtak. Réz-lépték felhasználásakor Knezovic-Zlataric [17] a harmadfokú polinomnak megfelelő összefüggést írt le. Látható, hogy a csontszerkezet klinikailag is értékelhető tulajdonságait kiterjedten és számos megközelítésben vizsgálják. A denzitometriai módszerek egyre pontosabb információt nyújtanak a csontok ásványianyag-tartalmára vonatkozóan. Így a klinikai vizsgála­ tok és laboreredmények mellett a hagyományos rönt­genfelvételek alapján végzett denzitometria is növekvő jelentőségű a csontszerkezet megváltozásával járó kórképek diagnózisában.

80

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

Megbeszélés A napjainkban használatos denzitometriai eljárásoknak alapvető szerepük van a csontokat érintő, ásványianyag-tartalom megváltozásával járó megbetegedések, kiemelten a népbetegségként számon tartott osteoporosis diagnosztikájában. Ezek az eljárások az állcsontok területén csak nagyon korlátozott mértékben vagy egyáltalán nem alkalmazhatók. Elterjedtek azonban a fogászati röntgenfilm felhasználásával kivitelezhető optikai denzitometriai módszerek. Az ilyen okból végzett vizsgálatok eredményei alapján adódik a lehetőség, hogy a fogorvos is részt vegyen az osteoporosisban veszélyeztetett betegek kiválasztásában. További, saját vizsgálataink az OP-felvétel erre a célra történő felhasználását célozzák. Irodalom 1. Benson BW, Prihoda TP, Glass BJ: Variations in adult cortical bone mass as measured by a panoramic mandibular index. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 71: 349–356. 2. Blake GM, Glüer C-C, Fogelman I: Bone densitometry: current status and future prospects. The British Journal of Radiology 1997; 70, S177–186. 3. Devlin H, Horner K: Measurement of mandibular bone mineral content usig the dental panoramic tomogram. J Dent 1991; 19: 116– 120. 4. Duckworth JE, Judy PF, Goodson JM, Socransky SS: A method for the geometric and densitometric standardization of intraoral radiographs. J Periodontol 1983; 54: 435–440. 5. Engquist B, Bergendal T, Kallis T: A retrospective multicentered evaluation of osseo-integrated implants supporting overdentures. Int J Oral Maxillofac Implant 1998; 3: 129–334. 6. Hangartner TN, Skugor M: Comparison of absorptiometric evaluations from total-body and local-regional skeletal scans. J Clin Densitom 2000; 3: 215–225. 7. Jonasson G, Kiliaridis S, Gunnarsson R: Cervival thickness of the mandibular alveolar process and skeletal bone mineral density. Acta Odontol Scand 1999; 57: 155–161. 8. Horner K, Devlin H: Clinical bone densitometric study of mandi­ bular atrophy using dental panoramic tomography. J Dent 1992; 20: 33–37. 9. Horner K, Devlin H: The relationship between mandibular bone mineral density and panoramic radiographic measurements. J Dent 1998; 26: 337–343. 10. Horner K, Devlin H: The relationships between two indices of mandibular bone quality and bone mineral density measured by dual energy x-ray absorptiometry. Dentomaxillofac Radiol 1998; 27: 17–21. 11. Jaffin RA, Berman CL: The excessive loss of Branemark fixtures in type IV bone: a 5-year analysis. J Periodontol 1991; 62: 2–4. 12. Klemetti E, Vainio P: Effect of bone mineral density in skeleton and mandible on extraction of teeth and clinical alveolar height. J Prosthet Dent 1993; 69: 21–25. 13. Klemetti E, Vainio P, Lassila V, Alhava E: Cortical bone mineral density in the mandible and osteoporosis status in postmenopausal women. Scand J Dent Res 1993; 101: 219–223. 14. Klemetti E, Kolmakov S, Kroger H: Pantomography in assessment of the osteoporosis risk group. Scand J Dent Res 1994; 102: 309–312. 15. Klemetti E, Collin H-L, Forss H, Markkanen H, Lassila V: Mineral status of skeleton and advanced periodontal disease. J Clin Periodontol 1994; 21: 184–188. 16. Klemetti E, Kolmakov S: Morphology of the mandibular cortex on panoramic radiographs as an indicator of bone quality. Dentomaxillofac Radiol 1997; 26: 22–25. 17. Knezovic-Zlataric D, Celebic A, Ognjen M: Bone densitometric

study of mandibular density using dental panoramic radiographs. Acta Stomat Croat 2002; 36: 29–37. 18. Knezovic-Zlataric D, Celebic A: Clinical bone densitometric evaluation of the mandible in removable denture wearers dependent on the morphology of the mandibular cortex. J Prosthet Dent 2003; 90: 86–91. 19. Krhen J, Knezovic-Zlataric D, Kobler P, Celebic A, Milat O, Dzubur A: Intraoral computer-assisted microdensitometric study. Acta Stomat Croat ÉVSZÁM; 35: 349–352. 20. Kribbs PJ: Comparison of mandibular bone in normal and osteoporotic women. J Prosthet Dent 1990; 63: 218–222. 21. Kribbs PJ: Two-year changes in mandibular bone mass in an osteoporotic population. J Prosthet Dent 1992; 67: 653–655. 22. Lachman E: Osteoporosis: The potentialities and limitations of its roentgenologic diagnosis. Am J Roentgenol 1955; 74: 712–716. 23. Landini G: Videodensitometrical study of the alveolar bone crest in periodontal disease. J Periodontol 1991; 62: 528–534. 24. Lekholm U, Zarb GA: Patient selection and preparation. In: Bra­ne­ mark P-I, Zarb GA, Albrektsson T (eds.): Tissue integrated Prosthesis. Osseointegration in clinical dentistry. Quintessence Publishing, Chicago, 1985: 199–209. 25. Mack P: Radiographic bone densitometry. Progress in development of methods in bone densitometry. NASA 1965; Sp-64, 31. 26. Ong FR, Bouazza-Marouf K: Evaluation of bone strength: correlation between measurements of bone mineral density and drilling force. Proc Inst Mech Eng 2000; 214: 385–399. 27. Pandurić J, Dodig D, Koršić M, Klarić-Jurković T: Comparison of mandibular and femoral bone density in totally and partially edentoulous population. Coll Antropol 1996; 20: 371–376. 28. Reusz GS, Szabo AJ, Peter F, Kenesei E, Sallay P, Latta K, Szabo A, Tulassay T: Bone metabolism and mineral density following re­nal transplantation. Arch Dis Child 2000; 83: 146–151. 29. Taguchi A, Tanimoto K, Akagawa Y, Suei Y, Wada T, Rohlin M: Trabecular bone pattern of the mandible. Comparison of panoramic radiography with computed tomography. Dentomaxillofacial Radiology 1997, (26), 85–89. 30. Trouerbach WT, Steen WHA, Zwamborn AW, Schouten HJA: A study of the radiographic aluminium equivalent values of the mandible. Oral Surg 1984; 58: 610–616. 31. Taguchi A, Suei Y, Sanada M, Ohtsuka M, Nakamoto T, Sumida H, Ohama K, Tanimoto K: Validation of dental panoramic radiography measures for identifying postmenopausal women with spinal osteoporosis. Am J Roentgenol 2004 Dec; 183 (6): 1755–1760. 32. Todisco M, Trisi P: Bone mineral density and bone histomorphometry are statistically related. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2005: (20) 6; 898–904. 33. Valkema R, Prpic H, Blokland JA, Camps JA, Papapoulos SE, Bijvoet OL, Pauwels EK: Dual photon absorptiometry for bone mineral measurements using a gamma camera. Acta Radiol 1994; 35: 45–52 34. Yang J, Chiou R, Ruprecht A, Vicario J, MacPhail LA, Rams TE: A new device for measuring density of jaw bones. Dentomaxillofac Radiol 2002; 31: 313–16. 35. Yoshioka T, Kobayashi C, Suda H,Sasaki T: Quantitative subtraction with direct digital dental radiography. Dentomaxillofac Radiol 1997; 26: 286–294.

81

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

Dr. Koppany F, Dr. Joob-Fancsaly A, Dr. Szabo G: Possible methods for evaluating bone density in the maxillofacial region Bone densitometry is a commonly used procedure in general medicine to measure the mineral content of the bone. The method helps in setting up an early diagnosis of the methabolic diseases of the bone (especially osteoporosis), which decreases the incidence of pathological fractures in a high degree. Recent studies have shown that significant correlation can be found between the optical densitometric evaluations of the jaws and the densitometric figures of other bones of the skeleton (spine, hip) [31]. These results point out the possible role of the dentist in the early diagnosis of osteoporosis. The recent methods in general medicine are based on the measurement of photon and x-ray absorption followed by computerized analysis (single photon absorptiometry, single energy x-ray absorptiometry, dual photon absorptiometry, dual energy x-ray absorptiometry). Besides the previously mentioned techniques ultrasound attenuation detection (quantitative ultrasound) and computed tomographic approaches are also widely spread. Methods utilizing the developed panoramic x-ray films are also being used for densitometric evaluations. The results given by these measurements seem to be promising as a unique detection of the early signs of osteoporosis. Key words: densitometry, X-ray, bone

KITÜNTETÉS

A Magyar Köztársaság elnöke dr. Fazekas Árpádnak, az orvostudomány doktorának, a Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Kar Konzerváló Fogászati Klinika tanszékvezető, egyetemi tanárának, több mint négy évtizedes gyógyító, tudományos kutatói, tudományszervező és oktatói tevékenysége elismeréseként a Magyar Köztársasági Érdemrend Lovagkeresztje kitüntetést adományozta. A szerkesztőség

FELHÍVÁS A Fogorvosi Szemle folyó év március 8-i szerkesztőbizottsági ülésen úgy döntött, hogy a 2007-es jubileumi évtől minden évben megjelentet egy olyan számot, ami két nyelven (magyar, angol) számol be magyar szerző tudományos munkásságáról. Ezzel egyrészt a szerkesztőbizottság szeretné ösztönözni a szerzőket angol nyelvű publikációk megjelentetésére a nagy múltú tudományos folyóiratban, másrészt, így mód nyílik a külföld számára is bemutatni a magyar tudományos életet. Az első ilyen megjelenés a 100. évfolyam 5. számában lenne, ahol a szakma aktuális kérdéseiről, fejlődésének irányáról esetleg problémáiról stb. jelennének meg összefoglaló közlemények. A közlemény címét a szerző határozza meg. A közlemény terjedelme 10-15 oldal is lehet, arányos mennyiségű ábrával. Aki szeretne ebben a számba közleményt leadni, kérjük, május 1-ig közölje szándékát a szerkesztőséggel. A közlemény leadásának legvégső időpontja: 2007. június 1. A szerkesztőbizottság

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

Symposium az erosio dentium és a parodontopathiák kezelésének újabb lehetőségeiről (Budapest, 2007. március 1-2.)

Az erosio dentium, a fog keményszöveteinek savhatásra, baktériumok közreműködése nélkül kialakuló krónikus, körülírt, patológiás elvesztése egyre több gondot okoz a fogorvosoknak és betegeknek egyaránt, ezért az utóbbi időben egyre inkább érdeklődésre tart számot. A GlaxoSmithKline cég első ízben 2005-ben, a kanadai Montrealban tartott FDI Kongresszus kapcsán rendezett fórumot ebben a témakörben. Ennek hatal-

pás és dentin-túlérzékenység kapcsolatát világította meg, hangsúlyozva, hogy a zománc károsodását savas üdítő italok fogyasztása után egy órával később végzendő fog­mosással lehet megelőzni. David Bartlett (London) a fogak kopását előidéző eróziók aetiológiájáról, kapcso­latáról a gastro-oesophagealis reflux (GERD) betegség­gel, a megelőzés és a helyreállító kezelés lehető­ségei­ről beszélt. Adrian Lussi a kémikus-fogorvos szempontjából elemezte a savi hatások,

A symposium moderátora és előadói (balról jobbra): Prof. Dr. Bánóczy Jolán, Prof. Dr. Adrian Lussi, Prof. Dr. Martin Addy, Dr. David Bartlett és Dr. Stephen Mason

mas sikere után 2006-ban Amszterdamban, majd ez évben Budapesten a közép-kelet-európai országok szá­mára ismételte meg, ugyanazokkal – a témában járatos – előadókkal. A budapesti angol nyelven megtartott symposiumon 15 ország 81 fogorvosa vett részt meghívott vendégként. A fogak eróziójának témakörében négy előadás hangzott el. Martin Addy (Bristol) a fogmosás, fogko-

így az alacsony pH-jú italok kémiai-biológiai szerepét és jelentőségét a gyakorló fogorvosok számára. Az előadásokkal kapcsolatos, írásban feltett kérdéseket az illetékes előadók az ebéd után tartott munkamegbeszéléseken válaszolták meg, és lehetőséget adtak a további vitára is, melynek során a közép-kelet-európai fogorvos kollégák meglepő olvasottságot mutattak e kevéssé ismert témakörben.

84

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

A délutáni előadó a GSK képviselője, Stephen Mason (London) volt, aki maga is kutató fogorvos. Beszá­ molt az erózió esetén, ill. annak megelőzésére alkalmas új fogkrémről. Ez a magas fluorid-, de alacsony abrazív anyag tartalmú, a Sensodyne továbbfejlesztett változatának tekinthető fogkrém Pronamel néven az angolszász országokban, ill. Proschmelz néven a német ajkú országokban már forgalomban van, és jó ered­ményekről számolnak be használatával kapcsolatosan. A symposium második napja a parodontopathiák ke­zelésével kapcsolatos hatóanyagokat tartalmazó készít­ményekkel és eljárásokkal foglalkozott. Hugo de Bruyn (Gent) a klinikus szerepéről beszélt a betegek motivá­ciójával és magatartásának kialakításával kapcsolatban.Per Ramberg (Göteborg) az antiszeptikumok szerepét hangsúlyozta a dentalis biofilm (plakk) kontrollja során. Fritz Ley (Bonn) a Parodontax sikeres alkalmazásáról beszélt a szájhigiéné helyreállításában

és az egészsé­ges íny megtartásában, Martin Addy (London) pedig a chlorhexidin terápiás lehetőségeiről. Délután, ugyanúgy, mint az első napon, a résztvevők munkacsoportokra oszlottak, és előzőleg írásban feltett kérdéseiket tárgyalták meg az egyes előadókkal. A symposium első napját Bánóczy Jolán, második napját Gera István moderálta. Az előadó professzoro­ kon kívül jelen voltak a szervező cég európai, középkelet-európai és magyar részlegének képviselői, akik a kérdezők problémáiban segítséget nyújtottak. A sym­ posium igen nívós környezetben, a budapesti Hotel In­tercontinentál termeiben került megrendezésre. Az első napot záró, hajón rendezett vacsora hozzájárult a jó személyes kapcsolatok kialakításához az előadók és résztvevők illetve az egyes országok résztvevői között. Dr. Bánóczy Jolán és dr. Gera István

A Dr. Béres Károly Alapítványról

Mint az Alapítvány Kuratóriumának elnöke több okból is kötelességemnek érzem, hogy a Fogorvosi Szemle szélesebb nyilvánossága előtt beszámoljak az Alapít­ vány közel 10 éves működéséről, és annak eredményeiről. Az okok között szerepel, hogy Dr. Béres Károly egyetemünk megbecsült orvosa volt. Fontos szempont, hogy megemlékezzünk az alapítóról, és bemutassam, hogy egy „ismeretlen” idős asszonynak köszönhetően mennyien jutottak segítséghez tanulmányaik, továbbképzésük során. 1977-ben Polányi Józsefné Nyíregyházáról azzal az elképzeléssel fordult a Semmelweis Egyetem Szájsebészeti és Fogászati Klinikájának vezetőjéhez, hogy unokaöccse – Dr. Béres Károly – emlékére egy alapítványt kíván létrehozni. Ennek a nemes gesztusnak az alátámasztására 15 millió forintot helyezett letétbe. Az alapítványnak Polányiné szándékai szerint a legfontosabb célja az volt, hogy az összeg kamataiból az arra érdemes fiatal orvosok szakmai és tudományos előmenetelét anyagilag is segítse. Özv. Polányi Józsefné nem gazdag ember, aki köny­ nyedén megengedhet magának ilyen nagyvonalú gesz­tust. Nyugdíjas, egyedül él, mégsem a saját élete meg­ könnyítésére használta fel ezt a jelentős összeget, hanem közcélokra áldozta vagyonának igen számottevő részét. Béres Károly 1933-ban született. Egyetemi tanul­ mányait az akkori Semmelweis Orvostudományi Egye­tem általános orvosi karán fejezte be l958-ban. Ez-

után általános sebészetből, fog- és szájbetegségekből, anaesthesiologiából és szájsebészetből szerzett szakképesítést. Az 1960-as évek végén Berényi Béla professzor meghívta a Szájsebészeti és Fogászati Klinikára. Béres doktor tevékeny és sokoldalú ember volt. Klinikai és tudományos munkája mellett sokat sportolt, de részt vett a kulturális eseményeken is. Itthon és külföldön tudományos előadásokat tartott, eredményeit magyar és idegen nyelvű folyóiratokban közölte. A felfelé ívelő karriert azonban betegsége kettétörte. 1978-ban hunyt el. Dr. Béres Károly fiatal életének utolsó éveit a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Szájsebészeti és Fogászati Klinikáján töltötte, ezért kérte fel Polányi Józsefné a Klinika vezetőjét, hogy segítsen az alapítvány létrehozásában. Az Alapító vágya teljesült. A Fővárosi Bíróság a Dr. Béres Károly Alapítványt a Száj-arc-állcsontsebészet fejlődéséért címmel 1998. január l-jétől „közhasznú szervezet”-nek minősítette. 1998 és 2006 között Polányinénak köszönhetően több mint százan kaptak segítséget tudományos munkájuk­ hoz. Az Alapítvány sok fiatal orvosnak, orvostanhall­ga­tónak tette lehetővé, hogy hazai és külföldi kongres�szusokon részt vehessen. Mások drága tankönyvekhez, külföldi folyóiratok előfizetéséhez jutottak. Az alapító kívánsága volt, hogy a fiatal orvosoknak a sportoláshoz való részvételét is motiválja, ezért itt is megjelent

85

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

a „Dr.Béres Károly-díj” (2002-ben pl. teniszversenyt, 2006-ban evezős versenyt rendeztek). Az alapítvány fő iránya azonban a fiatalok tudományos teljesítményé­ nek a díjazása maradt. Az évente megrendezésre kerülő nemzeti vagy nemzetközi arc-állcsont-szájsebészeti kongresszusokon a 35 év alatti orvosok között a

lagosan 60-70 000 forinttal. Több mint százan profitálhattak az Alapítvány nyújtotta lehetőségekből. A mostani megváltozott körülmények a fiatal orvosok útjába egyre több nem várt nehézséget, akadályt gördítenek. A Dr. Béres Károly Alapítvány egy kicsit biztosan tud ezután is segíteni. A kuratórium nevében

Czakó László, Lőrincz Ádám, Nagy Attila, D.Tóth Etelka, Huszár Tamás, Barabás József

legjobb előadásokat Béres Károly-díjakkal honorálják. Ezen kívül minden évben pályázatokat is meghirdet az Alapítvány bizonyos témákból. A pályázatoknak, díjak­ nak az évek során – az elnyert pénzösszegtől függetlenül – egyre nagyobb becsülete van. Összegezve: Az eltelt 9 év alatt az Alapítvány 15 milliós tőkéjének kamataiból kb. 7 és fél millió forinttal tá­mogatta a fiatal orvosokat és orvostanhallgatókat át-

köszönjük özv. Polányi Józsefnének az Alapítvány létrehozását. Erre és az ehhez hasonló önzetlen áldozat­ vállalásra szakmánk és az ország lakosságának érdekében bizony egyre nagyobb szükség van.

Dr. Szabó György egyetemi tanár, a Dr. Béres Károly Alapítvány kuratóriumának elnöke

86

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

MEGHÍVÓ Az MFE Magyar Endodontiai Társaság és a Dento-Maxillo-Faciális-Radiológiai Szakosztály 2007. június 14–16. között tartja II. közös Kongresszusát Helyszín: Savoyai Kastélyszálló, Ráckeve

A Kongresszus szervezői: Semmelweis Egyetem Konzerváló Fogászati Klinika, Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati Klinika Röntgenosztálya A szervezőbizottság tagjai: Elnökök: Dr. Fazekas Árpád, Dr. Pataky Levente (id.) Titkár: Dr. Tóth Zsuzsanna Tagok: Dr. Martonffy Katalin, Dr. Koch Gyula, Dr. Gom­bos Ádám, Dr. Papp Petra, Dr. Plachtovics Márk A Kongresszus tudományos témái: Új anyagok és módszerek az endodontiában, gyökérkezelt fogak helyreállító protetikája, endodontiai mikro­sebészet, endodontia és az implantológia kapcsolata, a fogbél és periodontium biológiája, endodontiai radio­lógia, számítógép-asszisztált képalkotó rendszerek, góckérdés és annak radiológiai értékelése, szabad témák. Az előadók témaválasztásánál bátorítjuk a klinikai gya­korlattal összefüggő témák prezentálását. A Kongresszus résztvevői között neves hazai és külföldi meghívott előadók szerepelnek. Tudományos program: előadások (10 perc), poszter-prezentáció A Kongresszus idején szakmai kiállítást is rendezünk. Részvételi díj: 2007. április 15. előtti befizetéssel: 20 000 Ft 2007. április 15. utáni, illetve helyszínen történő befizetéssel: 25 000 Ft Kísérőknek: 10 000 Ft Egyetemi hallgatóknak, rezidenseknek a szakmai prog­ramok látogatása térítésmentes A részvételi díj tartalmazza: a tudományos programo­kon való részvételt, a program- illetve absztraktfüzetet, a 2007. évi MET tagsági díjat, kávé- illetve teakuponokat a Kongresszus idejére*, a kiállítás megtekintését*, az esti állófogadást (június 14.)* * a kísérők díja is tartalmazza Az ünnepélyes bankettet június 15-én tartjuk. Ára: 8 000 Ft

87

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

Szállásdíjak a Kongresszus résztvevőinek: Szállodák

Savoyai Kastélyszálló Kék Duna Wellness Hotel * Laguna Panzió

1 ágyas szoba/éj 9 000 Ft 15 000 Ft

2 ágyas szoba/éj 15 000 Ft 21 000 Ft

3 ágyas szoba/éj 20 000 Ft 27 000 Ft

6 000 Ft

9 000 Ft

12 000 Ft

* Szállóvendégek ingyenesen vehetik igénybe a következő szolgáltatásokat: látvány- és úszómedence, pezsgőfürdő, szauna, gőzfürdő, Kneipp-kúrák, relaxációs szoba, pihenőszoba, teabár Szállás díja: a díjak magukba foglalják a reggelit, de nem tartalmazzák az idegenforgalmi adót. A korlátozott szobaszám miatt a szállásigények kielégítése a jelentkezés sorrendjében, személyenként egységesen 5000 Ft szobafoglalási díjelőleg befizetésével történik. Helyszíni regisztráció: június 14. 15:00 órától A Kongresszus megnyitása, állófogadás: június 14. 20:00 óra; Űnnepélyes bankett: június 15. 19:00 óra Helyszín: Savoyai Kastélyszálló A Kongresszus zárása: június 16. 12:00 óra A Kongresszuson való részvétel akkreditált pontértéke: 10 pont

Beszámoló az European Prosthodontic Association (EPA) 2006. november 2-4 között, Londonban megtartott XXX. Kongresszusáról

A rendezvény helyszíne az angol kulturális hagyomá­ nyokat megelevenítő londoni One Whitehall Place épü­letben volt. A tradícióknak megfelelően az ún. „Oxford

lecture” felkért előadást Per Olaf Glanz malmöi professzor tartotta a Fogpótlástan múltját, jelenét és jövő­­beni helyzetét meghatározva. „A fogpótlásban specia­

88

F OGORVOSI SZEMLE n 100. évf. 2. sz. 2007.

lista szakember elsődleges felelőssége, hogy javasla­ tokat adjon a kezelési tervre a konzultációs kollegiális rendszerben, és olyan betegcsoport kezelését végezze, akiknél a kívánt terápia nem valósulhat meg a fogászati alapellátásban.” – idézettel jellemezhető a környezet, amelyben a protetikus specialista dolgozik azokban az európai országokban, ahol ez a szakorvosi tevékenység elfogadott rendszerben működik. „A fogászati kutatás erős és állandó hatását csak akkor lehet a fogorvosképzésben érvényesíteni, ha élő szoros kapcsolat van a képzés és kutatás között” – idézet mutatja azt az igényt és elképzelést, amely a jövőben szükséges a Fogpótlástan fejlődéséhez. A fogászati klinikák kutató munkájában, ha csak a rövid távú tervezés érvényesül, akkor nincsenek interdiszciplináris alapkutatások, amelyek választ adhatnak a maxillo-faciális régió betegségeinek aktuális kérdéseire. F. Müller (Genf) professzor asszony a „gerostomato­ logia” tárgykörben tartott előadásából az időskori fogorvosi feladatok emelhetők ki: a rizikó betegcsoportokra való figyelem, a beteg mobilitás és kommunikáció speciális helyzete, a lényeges pszichológiai elváltozá­ sokra (depresszió, dementia, Alzheimer) való figyelem, a motiváció különleges nehézségei és az erős ellenállás minden kezeléssel szemben. Az előadás felhívta a figyelmet, hogy fogorvos-oktatás tanrendje mennyire felel meg ezeknek a feladatoknak, és példát mutatott abban, hogy milyen kurrikulum javasolható a képzésben. Tovább folytatva a fogpótlás oktatás fő fejezeteit, A. Sethi professzor (London) az implantológiai képzés súlypontjaira tért rá, és részletesen bemutatta, hogy a „Diploma in Implant Dentistry of the Royal College of Surgeons” milyen képzésprogramhoz kötött. Ebből kiemelhető, hogy kb. 500 órás oktatást tart szükséges­nek, megerősítve azt az álláspontot, hogy az implantá­ ció oktatása nem az alapképzés, hanem a továbbképzés feladata. A British Dental Journal továbbképző cikksorozatából jól ismert MJ Barby professzor (London) a fogsor intolerancia témakörben tartott előadásából kiemelhe­ tő, hogy a szociális környezet nagy motiváló erő a fogsorviselés legalább részleges elfogadásában, és az időszakos fogorvosi gondozás a megelőző időszakban lényegesen segíti a későbbi fogsorelfogadást még akkor is, ha annak pszichés háttere nehéz. HJA Meijer professzor (Gröningen, Hollandia) a teljes fogsorviselőket az implantátumokkal elhorgonyzott overdenture fogsorral kezeltekkel hasonlította össze, és azt állapí­ totta meg, hogy az implantációs fogpótlás nagyobb elé­gedettséget hozott az implantátumok nélkül teljes fogsort hordó páciensekhez képest. J. Besford (Harley street, London) sok formai részletre kiterjedő, prakszis vezetésre koncentráló előadása ellentmondásokat is tartalmazott. Különösen az amerikai kozmetikai fogá-

szatot bírálva „professional” és „business” fogorvosról beszélt, azonban, amit bemutatott, az inkább őt is a bu­si­ness csoportba sorolta a hallgató szemében. MR Fenlon professzor (King College, London) az eviden­ ciák jelenlétét részletezte a protetikában, kiemelve, hogy a minőség sajnos kevés korrelációt mutat az elégedettséggel, speciális technikák (pl. arcív, kiegyensú­ lyozott okkluzió), ugyanakkor a pszichoszociális ténye­ zők jelentősége nagy. P. Briggs (Kent, UK) a rögzített fogpótlások minőségét tárgyaló előadásában többek között az adhezív hidak ellentétes tapasztatait tárgyalta: konkrétan, a negatív eredmények okait az angol fogorvosoknál. Ugyanakkor a ragasztott hidak népszerűsége igen nagy a magángyakorlatokban, és ezért célszerű minél szélesebb körű és hatékony oktatási program működtetése. T. Kaus dr. (Canada) az implantációs fogpótlás minőségét tárgyaló előadásában a rögtöni terhelés, a kon­vencionális protokoll és az augmentációs indikációk irányelveit értékelte a közismert klinikai eredmények alapján. JM Setz (Halle, Németország) korszerű érté­ kelést adott a kerámia- és cirkónium anyagok tulajdon­ ságairól, valamint a digitálisan irányított rögzített fogpótlás-technológiák előnyeit és jelenlegi korlátait foglalta össze szemléletesen. Az új technológiákkal kapcsolatosan a jelen és a jövő kérdése, hogy milyen hosszú távú eredmények erősítik meg alkalmazásukat. Milyen mértékben lehet közel hozni a mechanikai tulajdonságaikat a zománc- vagy dentin-szövethez, és a minőségbiztosítás mennyire tud a technológiával egy időben terjedni. A kiemelt előadások közül még értékes volt D. Jagger professzor asszony (Bristol UK) elsősorban a rögzített fogpótlásokban használt anyagokról szóló értékelése, amely csak óvatos optimizmusra ad lehetőséget, hiszen hosszú távú klinikai eredmények hiányoznak a cementektől kezdve az implantátumokig nagyon sok részletkérdésben. A rövid előadások és az igen nagy számú poszter hozzáférhető az EPA hon lapján. A referáló munkatársaival a következő posztereket mutatta be: Benke B, Szabó Gy, Marada Gy: „The effect of reinforcement of complete dentures with glass fibres”; Szabó Gy, Ma­ rada Gy, Cseh K, Szentpétery A: „Oral Health-related Quality of life in Hungary”. A Semmelweis Egyetem Fogpótlástani Klinikájáról Márton K, Borbély J, Jahn M, Kivovics P: „The frequency and appearence of mucosa injuries following complete denture placement” címmel került poszter-kiállításra. Megtiszteltetés és a hazai fogorvoslás iránti fokozott érdeklődésnek tudható be, hogy 2008. szeptember 4–6. között Pécsett rendezhetjük meg a XXXII. EPA kongresszust. Dr. Szabó Gyula