Redactioneel • Medeverantwoordelijkheid voor een continue, integralc en persoonlijke zorg - als gepredikt in de Schets voor de eerstelijns gezondheidszorg impliceert, naast overleg en samenwerking tussen hulpverleners, bet delen van verantwoordelijklieid door de hulpvrager, diens omgeving en de liulpverlener. De kernvraag hierbij betreft de afbakening der verantwoordelijkheden. A. Vrij, geneeskundig inspecteur voor de eerstelijns gezondheidszorg, gaat op die vraag-annex-dUlema in. • De Wereldgezondheidsorganisatie heeft zich uitgesproken voor een gedragscode voor de distributie van kindervoedingsprodukten. De VS was tegen, een stellingname die wel eens zou kunnen worden uitgelegd als een overwinning van de belangen van de Industrie op die van de gezondheidszorg in de derde wereld.
niet het derde van wat een chirurg ontvangt. Hoe dan ook, meer dan twee anesthesieen zou een anesthesist niet tegelijk moeten geven, en dan moet het niet om kinderen of risicopatienten gaan; er moet voorts goed opgeleid hulppersoneel aanwezig zijn en over voldoende bewakingsapparatuur kunnen worden beschikt. Aldus het Medisch TuchtcoUege Amsterdam, dat een Engelse anesthesiste waarschuwde wegens onvoldoende zorg bij drie narcoses op hetzelfde moment. • Drs. R. O. Aalbersberg beschrijft recente ontwikkelingen in de Franse gezondheidszorg. In dit nummer zijn tweede en laatste beschouwing. De auteur concludeert, dat de marges voor verbeteringen ook in het Franse aanmerkelijk smaller zijn geworden en dat de gezondheidszorg er steeds meer in politick vaarwater is terechtgekomen.
• De persoonlijke aanwezigheid van de anesthesist bij elke operatie is in het algemeen de beste waarborg voor de patient. Helaas lijkt dit systeem bij ons nu nog niet te realiseren. Mogelijk wordt het werken aan meer tafels tegelijk in de hand gewerkt en in stand gehouden door de wijze van bonoreren: een anesthesist krijgt nog
Inhoud Verantwoordelijkheden in de medische hulpverlening
door A. Vrij biz. 749 Babyvoeding in de derde wereld biz. 752 Uitspraalc Mediscti Tuclitcoilege Amsterdam - Onvoidoende zorg bij drie gelijittijdige narcoses biz. 753 Uit de Zieltenfondsraad biz. 757 Gezondheidszorg in Frankrgk Een verkenning (slot)
door Drs. R. O. Aalbersberg biz. 759 OFFICIEEL biz. 765 Inhoudsopgave officieel biz. 772
fnfiKE
Brieven
Plaatsing van brieven in deze rubriek Iioudt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te liorten.
DONORWERVING VOOR NIERTRANSPLANTATIE
',^
J."
.f^
fjH
i>%
i ^
V
'*•* uxi
m :tr ^^^
•^Pi • * «
746
De niertransplantatie is sinds tal van jaren in Nederiand een erkende behandelingsmethode voor patienten met een terminale nierfiinctiestoomis. In tegenstelling tot de intermitterende hemodialyse garandeert zij een kwalitatief beter bestaan voor de patient en vormt zij een aanzienlijke kostenbesparing voor de gemeenschap. Orgaanwerving voor transplantatiedoeleinden heeft in veel gebieden niet die werking gehad dat de behoefte kon worden gedekt. Dit wordt het beste geillustreerd doorde steigende wachttijd voor de niertransplantaties binnen de Stichting Eurotransplant, die in, 1980 26 maanden bedroeg (1973: 16 maanden). Een belangrijke oorzaak in dit achterblijvende aantal is gelegen in een emstig tekort aan donormeldingen. Voor de behandelende arts van een potentiele donor brengt het starten van een donorprocedure vaak een tijdrovende verstoring van de normale werkzaamheden met zich mee. Men kan zich voorstellen dat dit een weinig bevorderend effect heeft op het aantal donormeldingen. Om in deze situatie verandering te brengen is op initiatief van de transplantatiewerkgroep Nederiand en met subsidie van de Nier Stichting Nederiand de functie van transplantatiecoordinator in het leven geroepen. Dergelijke coordinatoren zijn al langere tijd in de regie Groningen en in de regie Nijmegen bijzonder bevredigend werkzaam. Sinds 1 mei 1981 is een coordinator eveneens beschikbaar voor de regie van Rotterdam en Leiden. Het zal zijn taak zijn het signaleren van petentiele donoren te stimuleren, enerzijds door een donorprocedure te vergemakkelijken door daadwerkelijke hulp ter plekke en anderzijds doerde betrekken medische staf over de organisatorische aspecten en transplantatieresultaten veer te lichten. Voor nadere inlichtingen ever donormeldingen is de transplantatiecoordinater 24 uur per dag bereikbaar via de telefooncentrales van het Academisch Ziekenhuis Leiden (071147222) en het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam (010-639222).
korat aan zijn vakliteratuur? Dan meet je kort en helder uiteen kunnen zetten wat je te zeggen hebt. (Hetzelfde gevoel kent uw patient die uw spreekuur bezoekt!) U zult in uw praktijk dikwijls te maken krijgen met problemen rend de overgang, naast evenzovele andere problemen. Wanneer de menopauze uw stokpaardje is kunt u dit stuk eigenlijk wel ongelezen laten. Doordat ik met 45-l-vrouwen in aanraking kwam en emdat ik er zelf een ben, kreeg ik steeds meer te maken met alle problemen die daarbij kunnen rijzen. De verhalen die ik hoorde zullen voor velen van u een geheim zijn, want bij de arts op het spreekuur is er een drempel:tijdgebrek,angsttepratenevervage, ondefmieerbare, niet ze duidelijk alleen maar lichamelijke klachten. Om voor jezelf te rechtvaardigen dat je iets te zeggen hebt dat de meeite waard is, ga je je steeds meer verdiepen in, in dit geval, het verschijnsel menopauze, met zijn psychische en lichamelijke kanten. Je leest een artikel van een Engelse arts. HermeonbehandeUng een uitkomst! Neoit meer depressies, geen pestnatale, geenevergangsdepressies. Datlijktgeweldig, maarblijkt het ook zo simpel? Je leest een reportage van het mini-symposium voor huisartsen over de menopauze, gehouden doer Dr. F. W. Worst, verbonden aan het Bergweg Ziekenhuis te Rotterdam. Hij houdt een pleidoei veer het gebruik van natuurlijke hermonen, in tegenstelling tot chemische, en het geven van progesteron naast de oestrogenen bij de behandeling met hermonen, Je denkt: waarem zien wij dan nog zoveel vrouwen in onze 45-)-groepen die helemaal de mist in zijn gegaan, tot en met de psychiatrische inrichting tee, hun handtas gevuld met 'veilige' pillen?
Je wilt ermeereverweten,everdiehermonen. Dr. Worst werd bereid gevenden tot een gesprek met ender andere Ank Westerveld, die door haar werk bij de NVSH al veel langer te maken had met de gevolgen van PND en depressies in de menopauze dan ikzelf. Na enige gesprekken met Dr. Worst, die we zeer dankbaar zijn veer zijn uiteenzettingen over hermeenbehandelingen, voor zijn luisteren naar ons en voor de discussie over de relatie artspatient in deze zaken, bleef ons over juist de relatie arts-patient in verband met de menoLeiden, 26 mei 1981 pauze uit deze drie onderwerpen te lichten, in de overtuiging iets te kunnen bijdragen tot R. J. Ploeg, transplantatiecoordinater meer begrip voor de vreuw in de leeftijd van 45-I-. Academisch Ziekenhuis Leiden U luistert naar uw patient die, ze geed of zo kwaad als zij kan, verwoerdt wat haar klach^ ten zijn. U luistert, u stelt een diagnose. Kunt u, medisch gezien, niets meer deen emdat de PROBLEMENROND patient in die zin velkomen gezend is, zal zij in DEOVERGANG vele gevallen toch blijven klagen over allerlei zaken die je eenvoudig kunt brengen onder de Lekepraat naar aanleiding van een mini-sym- noemer: depressiviteit. En dat gaat u tijd kesposium over de menopauze voor huisartsen te ten . . . In die gevallen, is ens gebleken, worRotterdam. den dan bijzonder vaak slaapmiddelen, allerlei antidepressiva verstrekt. Waarom en waartoe? Dr. Worst liet zich ontvallen: 'Daar Hoe heudje evendeaandachtvastvaneenarts vraagt de patient vaak zelf em; een arts denkt I die, na zijn spreekuur en visites, eindelijk toeMC nr. 25-19juni 1981
.AIEDISCH. CONTACT
Verantwoordelijkheden en medisch tuchtrecht De patient verwacht van zijn des- woordelijkheid voor het ziekteverkundige dokter een doeltreffend on- loop geheel naar de ander toe schuiderzoek, een begrijpelijke diagnose ven. Dat betekent een gedeelde veren een duidelijk advies met tiet hoe en antwoordelijkheid. waarom. Hij bepaalt zelf of en in Dit houdt de vraag in wie v/kt voor hoeverre hy dat advies volgt. De arts zijn rekening neemt. In de opleiding verwacht van zyn patient de volledi- ligt een eenzijdig accent op de verge medewerldng bij anamnese, on- antwoordelijkheid van de arts. Mederzoek en therapie. Voor vele hele thodisch werken, criteria ontwikkeen halve leken en wellicht ook voor len en toetsen zijn, aldus Vrij in boeen aantal artsen is daarmee de arts- venvermeld artikel, wegen waarpatientrelatie exact geschetst en lig- langs meer duidelijkheid over de afgen de verantwoordelijkheden dui- bakening der verantwoordelijkhedelijk vast. den van hulpvrager en hulpverlener Ongetwgfeld komt er een aantal kan worden verkregen. ziektebeelden voor waarin bovenge- Hoe verdeeld de meningen zijn over noemde verwachtingen voUedig die toedeling van verantwoordelijkworden vervuld. Het gaat dan om heden blijkt nog eens uit de vele reaceen duidelijk omschreven ziekte met ties op de langzamerhand algemeen een voorspelbaar verloop en ^ n be- bekende uitspraak van het Centraal proefde effectieve therapie, die bovendien weinig gecompliceerd of belastend moet zijn. Conflicten zullen in deze situaties zelden voorkomen. Helaas zijn die situaties op zichzelf nogal zeldzaam. Het is meestal zo dat de diagnose niet zo duidelijk is, dat voortdurend Medisch Tuchtcollege (CMT) bemoet worden afgewogen welk onder- treffende een niet tijdig onderkende zoek nodig is of misschien beter niet appendicitis. Mag het aan de patient kan worden gedaan; b^ de therapie worden overgelaten bij buikklachwordt alles vaak nog onduidelijker ten waarbij de mogelijkheid van apen vaak ook belastend, zowel voor de pendicitis is overwogen de arts ophulpvrager als voor de hulpverlener. nieuw te waarschuwen? Neen, zegt Een wirwar van mogel^kheden die het CMT. Ja, zeggen vele huisarthet vaak moeilijk zo niet onmogelijk sen. maakt een duidelijke weg te bewan- Wij menen, dat op grond van de delen. Wi6 voor wM verantwoorde- summiere gegevens zoals vermeld in Ujk is, is dan niet meer zo duidelijk. de uitspraak van het CMT geen van In zijn artikel: 'Verantwoordelijk- beide stellingen voldoende is te onheden in de medische hulpverlening' derbouwen. De opmerkingen van de (biz. 749) gaat Vry dieper op deze voormalige geneeskundig hoofdinmaterie in. De medische wetenschap specteur van de Volksgezondheid, alleen is altijd onmachtig geweest (en R. Drion, in Medisch Contact van 22 zal dat ook altgd blijven) de meest mei jl. (MC nr. 21/1981, biz. 638), bedreigende ziekten te genezen, al dat de kennis en de kunde van de leek het er soms welop bij het uitroei- leden van het college zodanig zijn dat en van bepaalde infectieziekten. een verantwoorde uitspraak toch Arts noch patient kan de verant- wel mag worden aangenomen, doet
MC nr. 25-19juni 1981
onvoldoende recht aan de normerende werking - zy het marginaal - die de publikatie van de uitspraak heeft. Dan telt alleen de argumentatie. Er is een aantal factoren dat bepaalt welke gedragslijn arts en patient in een geval als dit zouden moeten volgen. Veel hangt af van het antwoord op vragen als: hoe verdacht was het beeld voor appendicitis, hoeveel symptomen waren positief of negatief? Ook de belastbaarheid van de patient speelt een belangrijke rol. Dit alles bepaalt de te volgen gedragslijn, te weten: bezoek binnen 24 uur, de patient vragen de volgende ochtend te bellen, of het aan de patient overlaten opnieuw te waarschuwen. Publikatie van dit vonnis geeft geen houvast in hoeverre de verantwoordelijkheid terecht of ten onrechte aan de patient is gedelegeerd. Het voordeel van de pubUkatie ligt in de aandacht die daardoor is gevestigd op het moeilijke onderwerp van de gedeelde verantwoordelijkheid. Als voorbeeld van een verantwoorde publikatie kan gelden de uitspraak van het Medisch Tuchtcollege Amsterdam inzake onvoldoende zorg bij drie gelijktijdige narcoses, als in dit nununer weergegeven (biz. 753). In een naar onze mening goed onderbouwd vonnis wordt aangegeven waar juist of onjuist is gehandeld en welke omstandigheden in het ziekenhuis de zwaarte van het oordeel hebben beinvloed. Een leerzame uitspraak, die terecht voor publikatie inaanmerkingkwam. •
747
.^EDISCH. CONTACT
naar de patient toe en geeft dan bijvoorbeeld temesta, e t c ' Nu weet ik wel zeker- en dat is de kem van wat ik zeggen wU - dat hier 'the missing link' zit. Uw patient wil niet veidoofd worden, zelfs al zegt ze dat. Ze wil eruit, niet er6nder; ze wil iets positiefs. U hebt haar net iets te vroeg losgelaten, want in plaats van dat receptje voor Valium, temesta, is er iets positiefs. U hebt nog de verantwoordelijkheid haar erop te wijzen dat er een keuze blijft en dat ze daar over na moet denken v66r ze haar toevlucht neemt tot piUen: ze kan er zelf iets aan doen! Geef haar haar eigen verantwoordelijkheid terug waar de uwe ophoudt, maar wijs haarde weg naaronze praatgroepen, de zogenaamde VIDO-groepen. Ze ontvangt daar: liefde, warmte, hartelijkheid en begrip. Ze kan haar hart uitstorten bij de specialist bij uitstek: de vrouw, die haar problemen kent, meegemaakt heeft en in meerdere of mindere mate heeft verwerkt. Het is ongelofelijk, maar waar. Een vrouw met uitgebluste ogen, griezelig om te zien, met een tas vol pillen, terug van een inrichting, weer net zo verinde puree, naenkeleuren: eenlach en ogen die kijken! Bij ons. Z6ver moet het niet hoeven te komen wanneer u ons inschakelt een van de mogelijkheden een vrouw te begeleiden die nog te onbekend is. Een psychiater kost geld, maakt tevens dat de vrouw zich patient voelt, anders dan anderen. Onder vrouwen van dezelfde leeftijd, die weten van je noden, ben je gelijkwaardig, krijg je je zelfvertrouwen terug, komje er beter uit dan je er binnenging. De overgang is dan een weg naar 'waardig ouder worden'. Een leeftijd met grote charme en van grote rijkdom. Het onderzoek naar de hormoonswisselingen in de perioden na de zwangerschap en de menopauze blijft een boeiende zaak. We hopen dat Dr. Worst en u deze ontwikkelingen met grote aandacht zuUen blijven volgen. Wij doen dat ook en willen graag meer informatie. Er worden ons vragen gesteld, ook op medisch gebied. Wat te antwoorden zonder medische kletskoek te verkopen? Gaame blijven we in gesprek met u en verwachten reactie.
den verwezen is inmiddels toegenomen. Dit was een van de redenen om een tweede, identieke polikliniek in samenwerking met de werkgroep-Utrecht op te zetten. Collegae die over de werkwijze en doel van de polikliniek meer informatie zouden willen hebben, worden verzocht met ondergetekende contact op te nemen. De werkgroep bestaat uit een intemiste, een gynaecoloog, een klinisch psycholoog, een dietiste, een maatschappelijk werkster en verder uit een klinisch chemicus respectievelijk een radioloog. Als regel zal de begeleiding en behandeling van vrouwen met klachten in de overgang door de huisarts geschieden, soms zou erbehoefte bestaan aan een meer uitgebreid onderzoek. In een multidisciplinaire samenwerking worden alle gegevens beoordeeld, waama een therapeutisch advies wordt uitgebracht. Het spreekuur is volgens afspraak na verwijzing van de huisarts, die de nodige informatie aan de groep verstrekt. In overleg wordt patiente na het onderzoek terugverwezen of blijft nog enige tijd de polikliniek bezoeken. Afspraken kunnen worden gemaakt via tel. 08389-9101, dagelijks tussen 09.00-12.00 en 14.00-16.00 uur, met vermelding: 'Afspraak voor polikliniek Climacterium'.
h raison van / 23,— (inclusief verzendkosten), te stortenopgiro 1471727 van het NIMAWO te Den Haag; vermelden: 'Register lichamelijk gehandicapten'.
Bennekom, 26 mei 1981
C^zondbeidszorg als dekmantel - Op woensdag 4 november 1981 organiseert het Nederlands Congres voor Openbare Gezondheidsregeling een congres onder de titel: 'De gezondheidszorg als dekmantel'. Sprekers zijn: Prof. Dr. A. de Swaan ('Het gebruik van de gezondheidszorg voor andere dan gezondheidsdoeleinden'); Prof. Dr. N. W. de Smit ('Strafrechtbedeling: wordt criminaliteit medisch verhuld?'); Dr. P. A. van Wely ('Produktiebevordering: worden medische selectiemogelijkheden gebruikt voor produktiebevordering?');enTh. F. P. Terhorst('Algemeenwelzijn: worden algemenewelzijnsproblemen, zo die ter kennis komen van de gemeentelijke sociale dienst, medisch verhuld?'). Kostenbedragen voor leden / 62,50, voor niet-leden / 77,50 perpersoon (inclusief koffiemaaltijd). Programma en aanmeldingskaart zijn verkrijgbaar bij het Congresbureau, Jan van Nassaustraat 107, 2596 BS Den Haag. Nadere inlichtingen ook aldaar, tel. 070-244575 (tussen 10.00 en 12.00 uur).
Namens de Werkgroep Climacterium Bennekom Dr. L. J. B. Jaszmann, vrouwenarts Prot. Chr. Streekziekenhuis 6720 GA Bennekom Literatuur Medisch Contact, 29; 1484,1974 Medisch Contact, 34; 116,1979 MedischContaci,16;m, 1981 Jaszmann, L. J. B. en A. A. Haspels; De middelbare leeftijd vande vrouw. Bunge, Utrecht 1979.
Rotterdam, 26 mei 1981 S. G. van der Elburg-de Keyzer, tel. 010-147094
WERKGROEP CLIMACTERIUM BENNEKOM Begin 1974 werd aan de Rijksuniversiteit te Utrecht op initiatief van schrijver dezes een werkgroep Climacterium gevormd onder het voorzitterschap van Prof. Dr. A. A. Haspels. De werkwijze van de werkgroep heeft zijn bestaansrecht reeds bewezen; onder meer zou ik u willen verwijzen naar het artikel van de coUegae Van der Does en Van Seumeren, verschenen in Medisch Contact nr. 17/1981: 'Klachten bij vrouwen in de overgang'. Het aanbod van vrouwen die naar de kliniek wor748
VaricL Gehandicapten - In opdracht van het ministerie van CRM heeft het Nederlands Instituut voor Maatschappelijk Werk Onderzoek (NIMAWO) een register samengesteld van onderzoekmateriaal over de sociale situatie van de lichamelijk gehandicapten in ons land. Het register bevat een overzicht van de belangrijkste Nederlandse literatuur terzake uit de periode 1950-1979. Van ruim 250 publikaties wordt een korte inhoudsopgave verstrekt. Er is een indeling gemaakt naar handicapcategorieen; voorts is het register toegankelijk via een aantal trefwoorden. Het overzicht is verkrijgbaar
Buitenlanders - De lessen Nederlands die aan buitenlanders worden gegeven zijn te weinig gericht op volwassenen en sluiten niet aan op het dagelijks leven. Aldus de uitkomst van een onderzoek dat Mary de Keijzeren Frank Severijnen hebben verricht in het kader van hun studie andragologie. In vier plaatsen hebben zij onderzocht hoe lessen Nederlands worden gegeven en wat de buitenlandse lesnemers daarvan vinden; in dezelfde tijd hebben zij zelf een cursusjaar lang les gegeven. De bijlagen van het rapport-De Keijzer/Severijnen bevatten onderwerpen voor themalessen, die tot in detail zijn uitgewerkt, waaronder een les voor de specialist. 'Buitenlandse arbeiders: taal en bewustwording' (132 biz.) kan worden besteld door overmaking van / 13,75 (inclusief porto) op giro 2286087 van F. Severijnen, Utrecht. Apart te bestellen zijn de thema's: het minimumloon, de specialist, het huishouden en de winkel; prijs per stuk (circa 12 biz.) / 3,50. Inlichtingen hierover bij Mary de Keijzer, Twijnstraat 21e, 3511 ZG Utrecht, tel. 030316976.
ZwangerschapstelefooD - Sinds begin 1980 werkt in ons land de zwangerschapstelefoon, 030-328200, langs welke weg hulp wordt geboden als er problemen zijn (geweest) rond de zwangerschap. Wie belt wordt verbonden met een antwoordapparaat, dat vertelt wanneer en onder welk telefoonnummer een vrijwUligster (thuis) kan worden gebeld, meestal gedurende zes uur per etmaal. Degene die belt kan desgewenst anoniem blijven. De Vereniging Zwangerschapstelefoon is een vereniging van vrijwilligsters en is tezamen met veertien andere organisaties (waar onder de NSVH, Humanistisch Verbond, Humanitas, Vrouwenbelangen) aangesloten bij de Stichting Huwelijk/ relaties Ouderschap Zwangerschap (HOZ). MCnr. 25-19junil981
.MEDISCE. CONTACT door A. Vrij
Verantwoordelijkheden in de medische hulpverlening Tussen de Scylla der bevoogding en de Charybdis der verwaarlozing Medeverantwoordelijkheid voor een continue, integrale en persoonlijke zorg (Schets eerstelijns gezondheidszorg) impliceert, naast overleg en samenwerking tussen hulpverleners, het delen van verantwoordelijkheid door de hulpvrager, diens omgeving en de hulpverlener. De kernvraag hierbij betreft de afbakening der verantwoordelijkheden. A. Yrij, geneeskundig inspecteur voor de eerstelijns gezondheidszorg, gaat op die vraagannex-dilemma uitputtend in.
In de Schets van de Eerstelijns gezondheidszorg' wordt de doelstelling van de eerstelijns gezondheidszorg omschreven als 'het aanvaarden van medeverantwoordelijkheid voor een continue, integrale en persoonlijke zorg voor de gezondheid van de in een vertrouwensrelatie met de hulpverlener staande individuen en hun gezinnen of andere samenlevingsverbanden in hun thuissituatie'. Ter toelichting volgt dan: 'Het aanvaarden van medeverantwoordelijkheid verwijst naar een gedeelde verantwoordelijkheid: met de patient zelf, zijn omgeving en andere hulpverleners. Het betekent ook een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid, van waaruit overleg en samenwerking tussen hulpverleners in de eerstelijns gezondheidszorg noodzakelijk
Met betrekking tot het laatste: overleg en samenwerking tussen hulpverleners, is reeds het nodige gepubliceerd. Daarbij komt ook steeds de vraag naar voren hoe de verantwoordelijkheden van de diverse hulpverleners zijn gelegen, hoe de afbakening ervan dient te zijn en hoe het staat met de teamverantwoordelijkheid versus de verantwoordelijkheid der afzonderlijke teamleden. Hoe boeiend en van praktisch belang deze aangelegenheid ook zijn, in dit artikel wil ik mij beperken tot het delen van de verantwoorMC nr. 25-19juni 1981
delijkheid door de hulpvrager, diens omgeving en de hulpverlener. Gedeelde verantwoordelijkheid Ofschoon 'delen van verantwoordelijkheid' voor sommigen onbestaanbaar is het delen van een 'ondeelbaar' geacht goed is in hun gedachtengang even onwerkelijk als het splitsen van het atoom (taalkundig niet, fysisch maar al te reeel mogelijk) - houd ik het er toch op dat de verantwoordelijkheid voor een geheel, in casu de zorg voor de gezondheid van iemand, door meerdere personen kan worden gedragen. Elk van hen heeft dan een eigen aandeel, waarvoor hij dan ook verantwoordelijk is. Doch, net als bij hulpverleners onderling in hun samenwerking is ook in de relatie hulpvrager-hulpverlener de vraag naar de afbakening der verantwoordelijkheden aan de orde: welk aandeel, kwantitatief en kwalitatief, berust bij de patient zelf, welk aandeel bij zijn naaste omgeving en welk aandeel heeft (hebben) de professionele hulpverlener(s) te dragen? Het is met opzet, dat ik de algemene termen 'hulpvrager' en 'hulpverlener' gebruik. De hier aan de orde zijnde problematiek is namelijk ook van algemene aard, niet beperkt tot 6en of enkele discipUnes. Ze is zeker ook niet beperkt tot alleen de gezondheidszorg of louter tot de geneeskunde. In de geneeskunde evenwel treffen we algemene, op ailerlei terreinen voorkomende probleemstellingen vaak in zeer extreme modaliteiten aan. De geneeskunde heeft immers met de 'extremen' van het leven te maken, geboorte en dood. In de opleiding wordt - terecht - de aanstaande arts een groot verantwoordelijkheidsbesef bijgebracht. Een verantwoordelijkheid die hij - wederom terecht - niet zo licht, dat wil zeggen klakkeloos, zonder goede grond, met anderen deelt of aan anderen overdraagt. Niet aan andere hulpverleners, zelfs niet aan coUegaeartsen, laat staan aan non-professionals, aan leken, zoals de patient.
In diezelfde opleiding wordt, op zich volstrekt legitiem en begrijpelijk, de aanstaande arts - o p meestalimpliciete wijze - voorgedaan hoe zoveel mogelijk zekerheid te verkrijgen omtrent de al of niet aanwezigheid van somatische pathologic: reductie van de onzekerheid, vermindering van risico, op 'safe' spelen, liever te veel dan te weinig onderzoek, beter overmaat aan zorg dan een te kort. Eveneens impliciet is hier een normenen waardensysteem aanwezig, waarin het emstiger wordt geoordeeld wanneer men 'een ziek mens ten onrechte voor gezond houdt' dan wanneer men 'een gezond mens ten onrechte voor ziek houdt'. Geleidelijk aan echter is dit normen- en waardensysteem ter discussie gekomen. Reductie van onzekerheid? Akkoord, maar ten koste waarvan (letterlijk en figuurlijk)? Liever te veel onderzoek en zorg dan te weinig? Dat moge acceptabel lijken, maar de schadelijke neveneffecten van (te veel) onderzoek en overmaat aan zorg worden wel steeds meer onderkend en steeds breder uitgemeten, zowel in de algemene als in de vakpers. Vanuit de samenleving zien we vele vingers, soms tot vuisten gebald, opgestoken in de richting van de professionele hulpverleners, niet het minst naar de artsen: wij worden onmondiggemaaktengehouden, we worden te afhankelijk gehouden, onze eigen verantwoordelijkheid wordt niet (h)erkend, niet gerespecteerd; wij willen meedenken, meepraten, meebeslissen over onze eigen gezondheid, ons eigen lijf. Herbezinning huisarts De Schets van de Eerstelijns gezondheidszorg vermeldt als ontwikkelingstrends: - meer nadruk op de verantwoordelijkheid van de patient/client voor zijn eigen gezondheid en die van anderen (zelfzorg respectievelijk mantelzorg); - reductie van de autoriteit van de professionele hulpverlener, zodat de hulpvra- • 749
.AIEDISCH. CONTACT
ger minder afhankelijk en meer mondig wordt. Daar waar de geneeskunde het dichtst bij de samenleving is gesitueerd en waar de meest intensieve contacten met die samenleving bestaan, in de huisartsgeneeskunde, worden deze signalen het meest en het duidelijkst opgevangen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat juist in de huisartsgeneeskunde de herbezinning op de hiervoor geschetste vragen het eerst is begonnen en het verst is gevorderd. De fundamentele herorientatie op de hulpverlening als proces, op de rol van de hulpverlener-huisarts en op het samenspel van patient en arts heeft reeds een aantal resultaten te zien gegeven. Vele publikaties van NHG- en NHI (Nederlands Huisartsen Genootschap en Nederlands Huisartsen Instituut)-zijde, alsook van universitaire huisartsen instituten en de LHV geven daarvan blijk. In het bijzonder is in dit verband te noemen het door het Huisartsen Instituut van de Vrije Universiteit (Van Aalderen) ontwikkelde 'Methodisch werken'^, dat ook aan de andere universitaire huisartsen instituten ingang heeft gevonden en onder de praktizerende huisartsen wordt ge'introduceerd door NHI en NHG met steun van de overheid. Juist in deze methodische aanpak van de huisartsgeneeskundige hulpverlening wordt zeer systematisch aandacht geschonken aan de eigen verantwoordelijkheid van de patient, aan de afstemming van het aandeel van de hulpverlener op dat van de hulpvrager. De 'preventie van de patientenrol' (Van Es)' en 'preventie van somatische fixatie' (Huygen c.s.)'' zijn twee thema's die binnen de huisartsgeneeskunde eveneens veel aandacht hebben. Zien we aan de ene kant juist in de eerstelijns geneeskunde veel begrip voor de maatschappelijke ontwikkelingen op het punt van de eigen verantwoordelijkheid en de mondigheid van de patient, anderzijds horen we ook klachten over de afnemende bereikbaarheid en toegankelijkheid (buiten de kantooruren ketens van in serie geschakelde antwoordapparaten), over niet goed functionerende weekenddiensten en over een zekere verzakelijking en dehumanisering in 66k de eerstelijns gezondheidszorg, alle goede bedoelingen en oprechte pogingen tot een integral of holistische mensbenadering soms ten spijt. Dilemma Hoezeer de huisarts in verwarring en onzekerheid kan geraken, wanneer het tra750
ditionele normen- en waardenpatroon (dokter weet het, dokter is verantwoordelijk) in botsing komt met de zich ontwikkelende opvattingen in de maatschappij en de moderne huisartsgeneeskunde, valt op te maken uit de vele ingezonden stukken welke in het eerste kwartaal van 1981 in Medisch Contact verschenen naar aanleiding van een uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege. Letterlijk uit alle windstreken hebben huisartsen, merendeels in groepsverband, gereageerd, en vrijwel alien gaven er in hun reactie blijk van op de een of andere manier met een dilemma te worstelen. Het dilemma waarvoor de huisarts zich geplaatst voelt wanneer hij streeft naar een optimale 'deUng' vande verantwoordelijkheid met zijn patient, zou als volgt kunnen worden omschreven: - Als ik zoveel mogelijk probeerde patient mondig, onafhankelijk en zelf-verantwoordelijk te laten, en het tot mijn taak reken de patient te stimuleren deze eigen verantwoordelijkheid ook daadwerkelijk te dragen, loop ik hetrisicodat deze patient dat niet kan, niet wil of althans niet doet. De patient of zijn omgeving meent in dat geval dat ik als huisarts tekort ben geschoten. Men zou mij daarover onder meer tuchtrechtelijk kunnen aanspreken, ofen dat weegt oneindig veel zwaarder - er laadt zich op mijn geweten een zware last wanneer de dood van de patient het gevolg is van mijn onjuiste inschatting van het vermogen (of de bereidheid) tot het dragen van deze eigen verantwoordelijkheid. VanzeJfsprekend neigt men dan naar een andere verdeling, waarbij de arts een groter stuk verantwoordelijkheid op zich neemt en de patient derhalve minder te dragen krijgt: de huisarts gaat meer onderzoek doen, meer zorg bieden. De patient loopt dan echter het risico gemedicaliseerd te worden, somatisch gefixeerd te raken, meer afhankelijk te worden, schade op te lopen door niet strikt noodzakelijke onderzoeken en therapie, en van atrofie van zijn zelfredzaamheid. Daarop volgen de readies, zoals die van de journalist P. Huyskens op het recente symposium 'Geneesmiddel en maatschappij'. In zijn eerste stelling betoogde deze: 'De belangrijkste ziekte van iedere patient is zijn onmondigheid; de bestrijding daarvan zou op de kleuterschool moeten beginnen'. Van Loon*, dikwijls fiingerend als horzel voor het professionele hulpverleningssysteem, formuleert het aldus: 'In dat technologische complex wordt deskundigheid eenzijdig
vooropgesteld. Ervaringsdeskundigheid telt niet. In deze algemeen gehanteerde attitude van de hulpverlener geeft men niet slechts blijk van een eenzijdige technocratische benadering, doch levert men tevens de voedingsbodem voor een negatief consumentisme door het verwachtingspatroon te koesteren dat men zich moet overgeven in de handen van de hulpverlener, die wel zal 'zorgen". De hulpverlener, de arts, de huisarts voelt zich kennelijk, gelet op de hiervoor aangeduide reacties in Medisch Contact, tussen twee vuren. Hoe ongemakkelijk hij zich daar voelt, hoe onzeker, hoe bedreigd, blijkt uit de heftigheid van de reacties en uit het feit dat men veelal coUectiefreageerde. Prealabele vraag Pannenborg' doet, hoewel in zijn artikel aan dit emotionele aspect voorbijgaand, wel een duidelijke handreiking om uit de geschetste dilemmasituatie te geraken. Hij bepleit - en ik ondersteun dit van harte - criteria te ontwikkelen waarmee toetsing van het medisch handelen mogelijk wordt. Aan huisartsenzijde is men daarmee reeds hard aan het werk. Echter, vrijwel alle aandacht is daarbij gericht op het professionele handelen, op het aandeel van de professional in de hulpverlening. De onderhavige problematiek noopt evenwel tot meer aandacht voor de prealabele vraag, die gesteld dient te worden*: wat is dan dit aandeel? wat neemt de patient voor zijn rekening en wat de arts? Juist bij het methodisch werken komt deze vraag stelselmatig aan de orde, zodat de kans op misverstanden omtrent elks aandeel sterk wordt gereduceerd. Duidelijke afspraken maken over ieders aandeel is daarmee onderdeel van het hulpverleningsproces geworden. Methodisch werken, criteria ontwikkelen en toetsen zijn dus wegen waarlangs meer duidelijkheid over de afbakening der verantwoordelijkheden van hulpvrager en hulpverlener kan worden verkregen. Factoren die bij deze afweging dienen te worden betrokken zijn mijns inziens de volgende: 1. het vermogen van de patient in zijn actuele situatie zelf verantwoordelijkheid te dragen, zijn wens en zijn bereidheid daartoe; 2. de aanwezigheid van personen in de naaste omgeving die in de gegeven situatie een stuk medeverantwoordelijkheid kunnen en willen dragen; 3. deaard vande situatie; • MC nr. 25-19 juni 1981
.AIEDISCH. CONTACT
4. de aard van de problematiek, de klacht of de aandoening; 5. de mate van bekendheid met de patient en diens omgeving en met het ziektebeeld/de aandoening. adl. Het vermogen, de'coping capacity' van de patient, is slechts schattenderwijs vast te stellen. Hierbij speelt de mate van bekendheid een belangrijke rol. Is het de arts uit eerdere - soms lange ervaring bekend hoe deze patient (of dit gezin) met ziekte en problemen pleegt om te gaan, dan zal hij indien hem dit adequaat voorkomt eengrotere verantwoordelijkheid bij de patient zelf laten dan wanneer hij weet of vermoedt dat men maar in geringe mate een bepaalde verantwoordelijkheid zal kunnen dragen. Moeilijker is het, wanneer de patient het naar het oordeel van de arts wel zou kunnen maar daartoe niet bereid is, het geheel der verantwoordelijkheid daarentegen bij de arts wil leggen. Nog moeilijker misschien is de situatie, waarin de patient meent een grotere verantwoordelijkheid te kunnen dragen, dan waartoe de artsheminstaatacht. Inbeide laatste gevallen zal het onder meer afhangen van de relationele vaardigheden van de arts of men tot een bevredigende afbakening komt. ad 2. Mutatis mutandis geldt hier hetzelfdeals onder 1. Wanneer er geen 'support-system' voor de patient aanwezig is, zal zonder twijfel de arts een groter deel van de verantwoordelijkheid hebben te dragen dan wanneer w^l steun door de omgeving wordt geboden. ad 3. Indien snelle communicatie en bereikbaarheid en onmiddellijke beschikbaarheid gegarandeerd zijn (telefoon, semafoon, redelijk korte afstand en een goede dienstregeling) zal allicht wat minder verantwoordelijkheid bij de arts en dus wat meer verantwoordelijkheid bij de patient c.q. diens omgeving kunnen worden gelegd dan in situaties waarin €€n of meerder genoemde voorwaarden ontbreken. ad 4. Het is vanzelfsprekend dat de arts meer verantwoordelijkheid heeft te dra*Jaarverslag Geneeskundige Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid 1979 (VAR no. 17,1980), pag. 15,klachtengerichttegeneigen huisarts: 88, aantal maatregelen: 9; klachten gericht tegen waamemend huisarts: 42, aantal maatregelen: 15. MCnr. 25-19 juni 1981
dan te weinig verantwoordelijkheid te accepteren met het risico van verwaarlosing, welke zou kunnen leiden tot een letterlijk (mond)dode patient. Immers, een patient die men te 'bevoogdend' heeft bejegend kan daar altijd later nog tegen protesteren, een patient die overleden is omdat hem of zijn omgeving te veel (doorgaans pas achteraf te concluderen) verantwoordelijkheid is toebedeeld, nooit meer. Anders gezegd: de beide te omzeilen klippen zijn niet geheel van dezelfde importantie quoad vitam. Te bedenken is bij dit alles, dat de 'vertrouwensrelatie' juist meebrengt dat de ad5. Bekendheid met patient en gezin, zo patient erop vertrouwt dat de arts met zagen we ad 1 en ad 2, is bepalend voorde zijn deskundigheid bereid is een - dikbetrouwbaarheid van de draagkracht- wijls grotendeels door diezelfde arts te schatting. ledere huisarts kent de 'snelle bepalen - stuk verantwoordelijkheid van roepers', de mensen met een wat lagere hem over te nemen. tolerantie voor ongemak, enaande andere kant het gezin waar men pas roept als er echt lets heel emstigs aan de hand is of de dissimulerende kleine zelfstandige, die Bovenstaande gedachten zouden in het omwiUe van zijn bestaan niet ziek kan kader van de zich ontwikkelende toetsing zijn. in de huisartsgeneeskunde kunnen worHet feit dat klachten tegen waamemende den meegenomen en nader uitgewerkt. huisartsen veel vaker tot een maatregel Wellicht bieden ze enig houvast bij het leiden dan die tegen de eigen huisarts*, bepalen van de goede koers, welke zowel wijst crop dat deze factor een belangrijke de Scylla van de bevoogding als de Charol speelt. Hetzelfde geldt voor de mate rybdis van de verwaarlozing ontwijkt. • waarin de huisarts met het ziektebeeld of het klachtenpatroon waarvoor zijn hulp wordt ingeroepen bekend is. Hoe minder ervaring, hoe voorzichtiger; Literatuur hoe minder men bekend is met het beeld, hoe minder men de verantwoordelijkheid 1. Schets van de Eerstelijns gezondheidsbij de patient mag laten en hoe meer men zorg. Tweede Kamer, zitting 1979-1980, 16066 nrs. 1-2. een meer deskundige zal raadplegen. Dit bedenkend, verbazen we ens er niet 2. Methodisch werken. J. Holten-Vriesema over dat vooral jongere huisartsen veel e.a., (1978) Huisarts en Wetenschap 21, 322 moeite hebben met het bepalen van een ev. juist evenwicht in de verdeling der verantwoordelijkheid. Zij immers zijn, door 3. Prof. Dr. J. C. van Es. Rede KNMG-conde moderne huisartsopleiding en door gres 1976, Breda. hun gevoeligheid voor de maatschappe- 4. Huisarts en somatischefixatie1981. Uitg. lijke kritiek op de hulpverlening, ener- Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut. zijds het meest geneigd de verantwoorde- Theorie en praktijk van de preventie van solijkheid zoveel mogelijk bij de patient te matische fixatie. laten, anderzijds op grond van de hier- 5. Medisch Contact 1981 nr. 1 pag. 21, nr.6 voor vermelde overwegingen juist min- pag. 149-150, nr. 11 pag. 298-299, nr. 12 der goed in staat een correcte schatting te pag. 330-332, nr. 14 pag. 400-401, nr. 15 maken van de draagkracht van de patient pag. 434, nr. 16 pag. 472. en van diens omgeving en van de poten- 6. Dr. P. C. J. van Loon, Uitdaging tot vertiele emst van de aandoening. nieuwing van de eerste lijn. Symposium Tilburg 8 mei 1981 (nog niet gepubliceerd). Het aloude adagium 'In dubiis abstine' 7. Dr. Ch. O. Pannenborg, Medisch tuchtgeldt evenwel niet, wanneer men twijfelt recht en kwaliteit medisch handelen. Medisch over een juiste deling der verantwoorde- Contact nr. 16/1981, biz. 473 e.v. lijkheid. Bij twijfel dient men de patient 8. N. Kocken en K. van Til, De huisarts, eerhet voordeel te gunnen. Beter iets te veel stelijns hulpverlener met specifieke medische verantwoordelijkheid op zich genomen, deskundigheid. Huisartsen Instituut Vrije met de risico's van onmondigheid etc.. Universiteit (binnenkort te publiceren).
gen naarmate de in het geding zijnde problematiek of aandoening emstiger is, in de zin van (potentieel) levensbedreigend of invaliderend, en er meer kans is op (emstige) complicaties, snelle verergering of een sluipend verloop. Dit laatste in het bijzonder, wanneer zulk een verloop slechts door deskundig onderzoek tijdig kan worden opgemerkt. Overbekend is in dit verband de speciale aandacht en oplettendheid die bij jonge kinderen, ouderen, chronische patienten, gehandicapten en zwakzinnigen is geboden.
751
.^EDISCH. CONTACT
Babyvoeding in de derde wereld Wereldgezondheidsorganisatie spreekt zich uit voor gedragscode Met de stemmen van 93 landen v66r en alleen die van de Verenigde Staten en, naar zij achteraf stelden bij vergissing, Bangladesh en Tsjaad tegen, bij 9 onthoudingen, heeft de Algemene Vergadering der Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de gedragscode voor de distributie van kindervoedingsprodukten' aangenomen. Doel van de code is de afzet van poedermelk te beperken en het geven van borstvoeding te bevorderen. Niet bindend De 'Code for the marketing of Breastmilk substitutes' heeft het karakter van een niet-bindende aanbeveling. Dat het ging om een regeling op vrijwillige basis, heeft de voornaamste bondgenoten van de Verenigde Staten - een zich van stemming onthoudend Japan uitgezonderd anders dan de VS over de streep getrokken. De WHO-lidstaten zal worden verzocht ingevolge de tekst van de code via wetgeving, voorschriften of anderszins een regeUng te treffen met betrekking tot de produktie, de opslag en de distributie van kindervoedingsprodukten en de reclame daarvoor. Het besluit van de World Health Assemblee houdt daamaast in, dat het geven van adequate voorlichting terzake als een taak van de gezondheidszorg dient te worden beschouwd. Ook betekent het, dat de kwaliteit en de presentatie van kindervoedingsprodukten in het vervolg zullen moeten worden getoetst aan Internationale criteria, met name aan die welke zijn vastgesteld door de Codex Alimentarius Commission^. Concreet wordt voorgesteld: - de directe reclame voor babyvoeding te verbieden; - op de verpakking van kindervoedingsprodukten te doen vermelden dat een onjuiste bereiding ervan - te weten aanmaak met verontreinigd water - de gezondheid van het kind kan bedreigen en dat borstvoeding de voorkeur verdient; - de verspreiding van gratis monsters te doen staken; - fabrikanten te verbieden hun personeelsleden extra te belonen voor geslaagde bemoeienissen om de afzet van kindervoedingsprodukten te vergroten. 752
RolVS Aan de basis van de besluitvorming op deze 34ste Algemene Vergadering lag een gezamenlijke conferentie van WHO en Unicef, het kinderfonds der Verenigde Naties, over de voeding van kinderen in ontwikkelingslanden. Daar in Gendve zaten eind 1979 Industrie, medici, overheden en actiegroepen voor het eerst samen om de tafel. Daarvoor hadden enige harde confrontaties plaatsgehad - denk aan het proces vanwege de slogan: 'Nestle totet Babies' (1976) - en was er toenemende kritiek ontstaan op de verkooppraktijken van westerse zuivelondememingen in de derde wereld. In de Verenigde Staten werd met steun van de nationale Raad van Kerken een boycot van Nestleprodukten uitgeroepen. Tezelfdertijd ontvingeen studiecentrum dat onderzoek verrichtte naar de verkooppraktijken bij de verkoop van poedermelk in ontwikkelingslanden bijdragen van . . . Nestl6. Aldus de heer Ernest Lefever, tot voor kort hoofd van genoemd studiecentrum en thans door president Reagan voorgedragen als hoofd van het Bureau voor Mensenrechten. Volgens Lefever hebben de subsidies van Nestle het standpunt van het studiecentrum met betrekking tot de distributie van kindervoedingsprodukten in de derde wereld niet beinvloed'. Het besluit van de Amerikaanse regering, tijdens de World Health Assemblee te stemmen tegen aanvaarding van de Internationale gedragscode inzake de distributie van babyvoeding, heeft twee hoge functionarissen van het regeringsbureau voor ontwikkelingshulp (AID) ertoe gebracht hun ontslag aan te kondigen*. Huns inziens zal de steUingname van de VS doorde hele wereld worden uitgelegd als een overwinning van de belangen van de Industrie op de belangen van de gezondheidszorg in de derde wereld. Rol Industrie
gezondheid van kinderen op te stellen maar om eigen industriele en commerciele belangen te verdedigen; dit uiteraard onder de dekmantel van uitspraken pro borstvoeding en zorg voor de gezondheid van zuigelingen en jonge kinderen. Tijdens de conferentie van WHO en Unicef aan het eind van 1979 heeft de IFICI volgens Sjolin dan ook aUes in het werk geseld om de idee van een Internationale marketingcode en de aanvaarding daarvan te saboteren. In een reactie op Sjolins schrijven verwijst de ICIFI bij monde van haar secretaris-generaal, S. Flache*, naar opmerkingen van een Amerikaanse (!) waamemer tijdens de voorbereidende vergadering van het WHO-hoofdbestuur in januari van dit jaar, welke waamemer een absoluut verbod op reclame onnodig vergaand ('unnecessarily strong') en in strijd met de vrijheid van meningsuiting had genoemd. Intussen blijft de ICIFI naar eigen zeggen bereid om samen met de landsregeringen na te gaan hoe de code het best in specifieke nationale voorschriften kan worden vertaald. •
Noten 1. World Health Organisation, International code of marketing of breast milk substitutes. EB 67/20, Gendve 1980. 2. Sjoerd Zwart, Babyvoeding in de derde wereld; het veranderde referentiekader van de Wereldgezondheidsorganisatie. Medisch Comacfnr. 13/1981, biz. 367. 3. de Volkskrant 21 mei 1981. 4. de Volkskrant 19 mei 1981. 5. Stig Sjolin, Should paediatricians support infants and/or the baby food industry? Ingezonden brief The Lancet 1 maart 1981, biz. 612-613. 6. S. Flache, The infant food industry and the W.H.O. code. Ingezondenbrief T/ieLancef 21 maart 1981, biz. 667-668.
De grote producenten van kunstmatige kindervoeding hebben zich verenigd in de International Council of Infant Food Industries (IFICI). Dit gebeurde - aldus de Zweedse kinderarts Sjolin, ex-werknemer van Nestle-dochter Findus^ - niet om gedragsregels ter bescherming van de MCnr. 25-19junil981
.AIEDISCH. CONTACT
Uitspraak Medisch Tuchtcoliege Amsterdam
Onvoldoende zorg bij drie gelijktijdige narcoses Waarschuwing voor Engelse anesthesiste Het Medisch Tuchtcoliege te Amsterdam heeft het navolgende overwogen en beslist naar aanleiding van de op 10 januari 1980 ingekomen klacht van de Geneeskundig Inspecteur van de Volksgezondheid voor NoordHolland, klager, tegen A, van beroep anesthesist, verweerster. Kennis is genomen van het klaagschrift, van het ongedateerde verweerschrift, vancopieen van de processen-verbaal opgemaakt door de gemeentepolitie B op verzoek van de hoofdofficier van justitie te C, met het daarbij behorende afschrift van het door genoemde officier samengestelde dossier, van schriftelijke inlichtingen van de arts D, huisarts van na te melden patientje, dd. 3 oktober 1980, van schriftelijke inlichtingen van de kinderarts E, dd. 11 novemberl980,envandedoorderaadsman van verweerster op na te melden terechtzitting overgelegde pleitaantekeningen. De klacht is behandeld ter terechtzitting van het College van 2 december 1980, gehouden in het F-ziekenhuis te B; vervolgens is de behandeling voortgezet ter terechtzitting van het College van 27 januari 1981. Op beide zittingen waren aanwezig klager en Mr. H. P. Utermark, advocaat te *s-Gravenhage, als raadsman van verweerster, alsmede de ten verzoeke van het College opgeroepen deskundigen: Prof. Dr. B. Smalhout, hoogleraar in de anesthesiologie, wonende te Bosch en Duin, en Dr. G. A. Schurink, anesthesioloog, wonende te Utrecht. Verweerster was in persoon alleen aanwezig ter zitting van 2 december 1980. Toen werd ook een schouw gehouden in de operatiekamer waarin de in de klacht bedoelde operatic op 3 augustus 1979 heeft plaatsgevonden. Voorts werden alstoen als getuigen gehoord ten verzoeke van het College: 1. a, geneesheer-directeur; 2. E,van beroep kinderarts;3. c, van beroep anesthesie-verpleegkundige; 4. d, van beroep verpleegkundig hoofd van de operatie-afdeling, thans buiten dienst; 5. e, van beroep verpleegkundige; 6. f, van beroep leerling verpleegkundige; 7. g, van beroep operatickamer-assistente; 8. h, van beroep arts; 9. i, van beroep anesthesie-assistente; 10. K, van beroep chirurg; ten verzoeke van verweerster: L, van beroep anesthesiste. Op deze zitting was eveneens aanwezig een tolk/vertaalster die het door verweerster verklaarde en het aan haar gevraagde onderscheidenlijk heeft vertaald in de Nederlandse en de Engelse taal. Door het onderzoek is vastgesteld: G, geboren MCnr. 25-19 juni 1981
op 20 maart 1972, overleden op 24 december 1979 (hierna ook te noemen het patientje), werd op 2 augustus 1979 opgenomen in het Fziekenhuis te B voor een operatieve fixatie van de rechter zaadbal, een orchidopexie. Het patientje was reeds bekend in genoemd ziekenhuis, onder andere bij de kinderarts E die, blijkens zijn verklaring, G sinds zijn premature geboorte met een zekere regelmaat heeft gevolgd. G bleek mentaal geretardeerd te zijn en had vaak last van luchtweginfecties. In 1978 was hij enige tijd opgenomen in verband met een bij een ongeval opgelopen dijbeenbreuk en een hoofdwond. De neuroloog H heeft G op verzoek van de chirurg en van de schoolarts onderzocht, maar kon geen hersenletsel constateren. E was niet op de hoogte van de opname van G op 2 augustus 1979, noch van diens voordracht voor een orchidopexie. G was op dat moment niet bij hem onder behandeling. De verwijzing kwam klaarblijkelijk van de huisarts van het patientje, D, op verzoek van de schoolarts. Op 2 augustus, laat in de middag, heeft verweerster het patientje bezocht op de afdeling. De operatic zou de ochtend daarop plaatsvinden en verweerster zou daarbij de anesthcsie verzorgcn. Verweerster, van Engelse nationalitcit, spreektofverstaatgeenNederlands. Zij werktc tijdelijk - ter vervanging van de toen door vakantie afwezige Dr. I - van 23 juU tot 3 augustus 1979 (voor het eerst) in Nederland in voormeld ziekenhuis. Zij heeft het patientje onderzocht en met hem gesproken met de hulp van een der verpleegkundigen, die de Engelse taal beheerste. G werd door haar fysiek volkomen gezond, maar geestelijk wat geretardeerd bevonden. Een status heeft verweerster niet ter inzage ontvangen. Wei had zij de beschikking over enige notities, waaruit echter geen bijzonderheden bleken, met name niet dat bij G in het verleden sprake zou zijn geweest van schedelletsel. Verweerster heeft naar aanleiding hicrvan vcrklaard dat zij, ook indien daaromtrent wel gegevens beschikbaar zouden zijn geweest, op grond van haar bevindingenG geschikt zou hebben geacht voor de door haar gekozen wijze van anesthcsie. In de ochtend van 3 augustus 1979 waren in het F-ziekenhuis drie van de vier operatiekamers (hierna te noemen o.k.) in gebruik, te weten de o.k.'s nummerl, IlenlV. Verweerster was als enige anesthesist verantwoordelijk voor de anesthcsie in deze drie o.k.'s. De operatic van G vend plaats in o.k. II. Als assistente van verweerster was daarbij aanwezig f, sinds September 1977 als leerling-verpleegkundige in opleiding, en sedert mei 1979 bezig met de
stage in de operatiekamer, waaronder begrepen de stage bij de anesthesie. In o.k. I vond tegelijkertijd een mamma-biopsie plaats. De assistente van verweerster was daar g, toentertijd als stagiaire werkzaam op de operatie-afdeling in het kader van haar opleiding tot operatiekamer-assistente. In o.k. IV werd - eveneens tegelijkertijd - een ooroperatie verricht bij een kind van 10 k 11 jaar. Verweerster werd daarbij geassisteerd door i, een sinds augustus 1978 gediplomeerde anesthesie-assistente, die ook bij de inleidingen van de narcoses in o.k. I en II aanwezig is geweest. Voorafgaand aan de inleiding van de narcoses werd de apparatuur en het materiaal in de diverse o.k.'s doorde assistente klaargezet en aangesloten. Zuster g deed dit in de o.k.'s I en II. Om 8.00 uur is verweerster begonnen met de inleiding van de narcose in o.k. I. Om 8.15 uur kwam zij in o.k. II en begon met de inleiding van de narcose bij G. Zij ^ hem een pentothalinjectie en heeft vervolgens de knoppen boven op het narcosetoestel, die de toevoer van het lachgas/zuurstofmengsel regelen, ingesteld. Het ino.k. Ilgebruiktetoestelwaseen Blease Pulmoflator, type 5050, waarin twee verschillende systemen zijn ondergebracht, te weten een systeem waarbij de patient zelf moct ademen en een systeem waarbij de patient beademd wordt. Ten tijde van de in het Fziekenhuis gehouden schouw bleek de op 3 augustus 1979 gcbruikte apparatuur niet meer in o.k. II en ook verder niet meer in het ziekenhuis aanwezig te zijn, maar te zijn vervangen door nieuwe apparatuur. Blijkens foto's en omschrijvingen in het proces-verbaa! van de politic zit aan de voorzijde van de Blease Pulmoflator een hendel die van links naar rechts en omgekeerd kan worden gedraaid. Op de voct van de hendel zit een plaatje waarop twee standen worden aangegeven, te weten uitcrst links 'open circuit' voor het systeem waarbij de patifent wordt beademd en uiterst rechts 'closed circuit' voor het systeem waarbij de patient zelf ademt. Bij G, die zelf diende te ademen, moest de hendel derhalve op 'closed circuit', geheel rechts staan. Bij dit systeem wordt een mengsel van lachgas en zuurstof via een zogenaamd Magill System en via een bepaald type flexibele rubberen slang naar een kapje gevoerd dat aansluit op de neus en de mond van de patiSnt. Vlak voor dit kapje zit aan de slang een 66nweg-uitademingsventiel waardoor de 'verbruikte' lucht in de vrije ruimte verdwijnt, indien dit ventiel openstaat. Op de plaats waar de slang uit het narcose-apparaat komt bevindt • 753
.AIEDISCH. CONTACT
zich nog een vertakking met aan het uieinde daarvan een dunne rubberen ballon die met de ademhaling van de patient zich vult en ledigt. Verweerster heeft vervolgens het kapje op het gezicht van G geplaatst en geconstateerd dat hij spontaan ademde en dat de ballon zich goed vulde met iedere ademhaling. Zuster i en zuster f hebben dit bevestigd. Op de stand van de hendel op de Blease Pulmoflator heeft demand speciaal gelet. Het ventielbij het kapje is door verweerster geheel opengezet. Nadat verweerster het patientje nog enkele minuten had geobserveerd heeft zij samen met zuster i o.k. II verlaten. Zuster f kreeg de opdracht goed op de ballon en de pols van het patientje te letten. Om de rechterarm van het patientje was een bloeddrukmeter bevestigd. Omdatzusterf van de drie assistentes het minst ervaren was, werd afgesproken dat verweerster na de inleiding van de narcose in o.k. IV naar o.k. II zou terugkeren. Zuster f heeft verklaard dat zij tot op dat moment nog niet eerder alleen, zonder begeleiding, bij de anesthesie had geassisteerd. Zij kende haar feitelijke taak niet en wist ook niet wat zij als stagiaire wel en wat zij niet mocht doen. Zij was niet op de hoogte van de werking van de Blease Pulmoflator. Om 8.20uurbegonde chirurg Kde ingreep met een huidincisie. Omdat hem opviel dat er weinig bloedverlies optrad vroeg hij zuster f of de pols van het patientje goed was, hetgeen door haar werd bevestigd. Om 8.28 uur begon K de funiculyse, een ingreep die normaal wel enig bloedverlies ten gevolge heeft maar in dit geval niet. Wederom vroeg hij naar de pols. Ook nu gaf zuster f ten antwoord dat deze goed was. Zuster f kon zich ter zitting niet meer herinneren of zij de bloeddruk heeft gemeten. Uit het proces-verbaal van de politie te B blijkt dat zij toentertijd heeft verklaard daar niet aan toe te zijn gekomen omdat zij 66n hand nodig had om de pols te voelen en de andere hand om het narcosekapje, dat volgens haar zeggen niet goed op zijn plaats bleef zitten, vast te houden. Om 8.30 uurvoelde Kgeenpulsaties meerinde lies van het patientje. Op dat moment was ook de polsdruk afwezig. Zuster constateerde dat de ballon niet meer op en-neerging. Zij heeft de eveneens aanwezige co-assistente h verzocht even op te letten en is weggegaan om verweerster te waarschuwen. Deze bleek reeds op de terugweg naar o.k. II te zijn. Zuster f heeft vervolgens zuster igewaarschuwd. Deze heeft o.k. IV verlaten en heeft gedurende ongeveer 10 a 15 minuten geassisteerd in o.k. II. De omloopzuster van o.k. IV heeft haar tenslotte gevraagd terug te keren naar o.k. IV waar het patientje al die tijd zonder enige controle opde anesthesie was gebleven. Verweerster heeft onmiddellijk het masker bij G verwijderd, heeft de toevoer van lachgas gestaakt en heeft, na het kapje weerte hebben bevestigd, de zuurstoftoevoer verhoogd en met de hand het kind beademd met de ballon. 754
Op dat moment merkte zij op dat de ballon lee'g bleef en dat hendel in de verkeerde stand stond. Zij heeft dit onmiddellijk hersteld, waama de ballon zich direct vulde. Door de chirurg werd inmiddels hartmassage toegepast. De aanwezige ECG-apparatuur werd aangesloten en G kreeg injecties met atropine en Na-bicarbonaat. Zuster i heeft geprobeerd een infuus in de rechteram in te brengen, hetgeen mislukte. Verweerster heeft daarop in de linkerarm een infuus ingebracht terwijl zuster idebeademing van haar ovemam. Omstreeks 8.45 uur was de hartfunctie goed. De operatie werd voortgezet en om ongeveer 9.00 uur beeindigd zonder verdere complicaties. Om 9.05 uur werd bij bloedonderzoek een emstige acidose vastgesteld. Om 9.15 uur werd wederom Na-bicarbonaat toegediend. Om 9.30 uur werd het patientje geintubeerd. Een der aan het F-ziekenhuis als anesthesist verbonden artsen. Dr. L was inmiddels gewaarschuwd. Zij was op haar huisadres omdat zij een vrije dag had. Zij is onmiddellijk gekomen en heeft de behandeling van G, die naar de recovery room was gebracht, van verweerster overgenomen omstreeks 9.45 uur. Verweerster is vervolgens naar de operatiekamers teruggegaan. G kreeg corticosteroiden toegediend en werd opgewarmd. Zijn temperatuur was 35 graden C. Aanvankelijk leek het beter met hem te gaan; de reflexen keerden terug. Omstreeks het middaguur kreeg hij echter insulten. De neuroloog M werd gewaarschuwd en heeft de behandeling overgenomen. In zijn brief aan de huisarts van G dd. 14 april 1980, schrijft deze dat het patientje tijdens de operatie waarschijnlijk twaalf minuten zonder zuurstof is geweest. Bij het ontwaken uit de narcose trad een langdurig epileptisch insult van het type Grand Mai op. Hij concludeerde dat er sprake was van een irreversibele cerebrale beschadiging ten gevolge van anoxie. De neurologische toestand wijzigde zich niet meer. Op 24 december 1979 is G overleden aan de gevolgen van een bronchopneumonie. Obductie werd door de ouders niet toegestaan. De klacht behelst dat verweerster geen optimale zorg gegeven heeft aan patienten die zich aan haar hadden toevertrouwd doordat zij: a. drie narcoses tegelijkertijd heeft geaccepteerd; b. genoegen heeft genomen met het feit dat twee van haar drie assistentes onbevoegd waren; c. geen rekening heeft gehouden met het feit dat zich onder haar drie patienten een risicopatient bevond. Hierdoor is te laat opgemerkt dat bij 66n van deze patienten door het verschuiven-oorzaak onbekend - van een knop van het narcosetoestel emstig lichamelijk blijvend letsel is ontstaan. Klager vermeldt voorts in zijn klaagschrift dat
bij de directie van het F-ziekenhuis niet bekend was dat verweerster als vakantiewaarneemster aldaar werkzaam was en dat zij e venmin bij het ministerie van Volksgezondheid was aangemeld, zodat haar diploma's van arts en specialist niet waren gecontroleerd, hoewel kan worden aangenomen dat verweerster wel bevoegd was. De klacht geeft aanleiding tot de navolgende beschouwingen: Allereerst zij vastgesteld dat verweerster, blijkens de door haar ter terechtzitting van 2 december 1980 overgelegde copieen van diploma's, sinds 1963 volledigbevoegdenerkendis als anesthesiste in het Verenigd Koninkrijk. Aangenomen kan worden dat verweerster indertijd kopieen van haar bewijs van toelating als Fellow in the Faculty of Anaesthetists en van haar lidmaatschapskaart van de Medical Defence Union heeft toegezonden aan Dr. I, nadat zij met deze de afspraak had gemaakt dat zij tijdens zijn vakantie zijn praktijk als anesthesist in N zou waamemen. Klaarblijkelijk werd hieraan geen verder gevolg gegeven. Ook al heeft klager ter zitting van 2 december 1980 verklaard dit punt niet relevant meer te achten, toch kan niet buiten beschouwing blijven dat verweerster niet tot uitoefening van de geneeskunst hier te lande was toegelaten overeenkomstig het bepaalde bij art. 2c van de Wet Uitoefening Geneeskunst. Bij - openbaar gemaakte - beslissing van 3 oktober 1978 heeft het College beslist dat in verband met de Richtlijnen 75/362 en 75/363 van 16 juni 1975 van de Raad van de Europese Gemeenschappen inzake de onderlinge erkenning van diploma's, certificaten en andere titels van de arts het ontbreken van voormelde toelating niet behoeft mee te brengen dat een Engelse arts, zoals ten deze verweerster, niet bevoegd is hier te lande als arts te handelen. Wel dient vast te staan dat verweerster in het Verenigd Koninkrijk de benodigde bevoegdheid heeft verkregen (zoals hiervoor reeds vastgesteld) en dat zij - nu zij slechts tijdelijk werkzaam was - onder verantwoordelijkheid van een Nederlandse arts werkte. Wat dit laatste betreft, mag het er voor worden gehouden dat verweerster geacht moet worden gedurende haar voormelde waamemingsperiode te hebben gehandeld onder de verantwoordelijkheid van de beide anesthesisten (L en J) die met I in vaste combinatie de anesthesie verzorgen. Overigens zij hierbij opgemerkt dat, zoals het College eerder bleek, het inachtnemen van de Wet Uitoefening Geneeskunst bij waameming door buitenlandse artsen sedert het van kracht worden van voormelde EEG-Richtlijnen, wordt verwaarloosd (klaarblijkelijk als hinderlijke of overbodige formaliteit). Zulks is ten onrechte. Niet alleen immers behoort de controle en verificatie van de documenten waaruit bevoegdheid in den vreemde blijkt aan de Ne- ^ MCnr. 25-19juni 1981
.iMEDISCH. CONTACT
derlandse overheid, die ookaanvullende gegevens daaromtrent kan vragen, doch ook kan alleen deze overheid controleren of op de arts wiens tijdelijke toelating wordt gevraagd, hier te lande eerder een tuchtmaatregel (dan wel andere justitiele maatregel) is toegepast, dan wel zulks in het land van herkomst het geval was. Ook is de Nederlandse overheid gerechtigd mogelijke voorwaarden aan de tijdelijke toelating te verbinden. Mitsdien zij er op deze wijze de aandacht op gevestigd dat 'formele' toelatingsregelen dienen te worden gerespecteerd. Alvorens hetgeen verweerster wordt verweten aan een nadere beschouwing te onderwerpen, dient te worden bezien hoe in het F-ziekenhuis de anesthesiologie is geregeld, zoals naar voren is gekomen uit de stukken en de verklaringen van de getuigen, daar haar gedragingen in het licht van die achtergrond moeten worden beoordeeld. Het F-ziekenhuis maakt samen met het ongeveer twee kilometer daar vandaan gelegen 0-ziekenhuis deel uit van de Stichting Ziekenhuis N, algemeen ziekenhuis voor B, hiema te noemen: N. In deze ziekenhuizen wordt de anesthesiologie verzorgd door drie anesthesisten die niet in enig dienstverband met N staan. Twee van hen werken vier dagen en 66a werkt twee en een halve dag per week, zodat in feite lets meer dan tweemaal een full-time werktijd wordt volgemaakt. De anesthesisten werken in beide ziekenhuizen en achten zich, naar is gebleken uit de verklaring van een van hen die als getuige werd gehoord, persoonlijk verantwoordelijk voor de structuur van de anesthesie in N, daarbij aan de directie de zorg latend voor de outillage en het hulppersoneel. Met de Stichting bestaat wel een contract waarin enkele gedragsregels zijn vastgelegd, onder meer betrekking hebbende op de zorg voor de waamemingsregeling door de anesthesisten zelf. De verlofregeling wordt door de anesthesisten onderling bepaald. Elk heeft recht op zes weken vakantie per jaar. De directie wordt niet bij deze regehng betrokken. Sinds enkele jaren wordt regelmatig voor waameming een anesthesist uit Engeland aangetrokken, hoewel de directie, naar is gebleken uit de verklaring van de getuige a, daar bezwaren tegen zou hebbengemaakt. Jaarlijks worden in N ongeveer 5700 narcoses gegeven, waarvan ongeveer 700 door waamemende aneshesisten. In ongeveer 300 gevallen wordt lokaal anesthesie toegepast. De directie meent dat in N plaats is voor een vierde anesthesist, hetgeen door de drie anesthesisten wordt ontkend. Bovendien stellen zij dat dit slechts te hunner beoordeling staat. Momenteel is een geschil, dat tussen de directie en de drie anesthesisten hierover is ontstaan, aanhangig bij het Nederlands Scheidsgerecht voor het Ziekenhuiswezen. Veel kritiek werd en wordt ook thans nog geuit op het beleid van de directie ten aanzien van MCnr. 25-19 juni 1981
het aantrekken en de begeleiding van zowel kwalitatief als kwantitatief voldoende anesthesie-hulppersoneel. Deze kritiek kwam, naar uit het verhoor van de getuigen is gebleken, niet alleen van de zijde van de anesthesisten, maar ook van het hulppersoneel zelf. De directie heeft, bij monde van de getuige a, gesteld dat deze situatie in het verleden inderdaad te wensen heeft overgelaten, hetgeen moest worden geweten aan het feit dat dit hulppersoneel destijds niet was te krijgen. Thans zou voldoende goed opgeleid hulppersoneel beschikbaar zijn. Dit laatste heeft geen bevestiging gevonden in verklaringen van andere getuigen. De directie van N was in julL/augustus 1979 niet op de hoogte van het feit dat een der anesthesisten zijn praktijk liet waamemen door verweerster, die de Engelse nationaliteit bezit en nog niet eerder in Nederland had gewerkt. Uit hetgeen verweerster en de beide deskundigen daaromtrent ter zitting hebben verklaard is gebleken dat de Engelse wijze van werken in de anesthesiologie in meerdere opzichten verschilt van de Nederlandse. In Engeland werkt een anesthesist nooit aan meerdere tafels tegelijk; in Nederland is dit eerder regel. In Engeland kan een anesthesist alleen in het geval hij of zij anesthesisten in opleiding superviseert de verantwoording hebben voor de anesthesie bij meerdere patienten tegelijk, een situatie waarmede verweerster bekend is. In ieder geval is te alien tijde een arts - ook al is deze nog geen gekwalificeerd anesthesist - voor de anesthesie pertafelaanwezig. Overigens heeft verweerster wel enige ervaring met het aan meerdere tafels tegelijk werken opgedaan in de periode 1966/67 waarin zij werkzaam was in Chicago, in een situatie vergelijkbaar met de Nederlandse. Nog een verschil tussen het Engelse en het Nederlandse systeem ligt besloten in de wijze waarop de patient tijdens de narcose wordt gecontroleerd. In Engeland staat de zintuiglijke waameming van de patient voorop terwijl in Nederland steeds meer wordt overgegaan op het gebruik van elektonische controle-apparatuur. Met de beide deskundigen acht het College de wijze waarop in N de anesthesie is geregeld onvoldoende. Getallen, die op dat gebied als norm kunnen gelden, zijn moeilijk te geven, maar het aantal narcoses dat in N per anesthesist per jaar wordt gegeven is onaanvaardbaar hoog, dit te meer daar deze plaatsvinden in twee ziekenhuizen. Dit klemtte meer daar niet is komen vast te staan dat de situatie met betrekking tot de kwaliteit en kwantiteit van het hulppersoneel - die in ieder geval ten tijde van de in de klachtbedoelde operatie onvoldoende was - thans genoegzaam is verbeterd. Door de beide deskundigen werd ten deze opgemerkt - en het College sluit zich hierbij volledig aan - dat in het algemeen de persoonlijke aanwezigheid van de anesthesist bij elke ope-
ratie de beste waarborg voor de patient is, maar dat dit in ons systeem thans helaas nog niet te realiseren lijkt. Eris in Nederland klaarblijkelijk nog steeds een tekort aan anesthesisten, hetgeen een gebrek aan voldoende waarnemingsmogelijkheid meebrengt. De deskundigen merkten ten deze nog op dat de vraag kanrijzenof het werken aan meerdere tafels tegelijk wordt bevorderd (en in stand gehouden) door het honoreringssysteem van de anesthesist (omstreeks 30% van het chirurgen-honorarium). Zolang het bestaande systeem in Nederland niet kan worden gewijzigd dienen echter zoveel mogelijk strikte voorwaarden te worden gehanteerd voor het begeleiden van meer dan 66n operatie. Het College neemt hierbij de mening van de deskundigen over, dat - indien niet te vermijden valt dat aan meerdere tafels tegelijk anesthesie moet worden gegeven - er naar moet worden gestreefd dat: - niet meer dan twee anesthesieen tegelijkertijd door 66n anesthesist worden gegeven; - niet twee risicopatienten tegelijkertijd (ook nooit twee kinderen!) worden begeleid; - bijstand van goed opgeleid hulppersoneel aanwezigis;en - voldoende bewakingsapparatuur beschikbaar is. De vraag wanneer er sprake is van een risicopatient dient dan te worden beantwoord aan de hand van de volgende criteria: - de soort patient volgens de ASA-score; - de soort operatie; - de te gebruikenanesthesietechniek. Uit het bovenstaande volgt dat verweerster, als buitenlandse anesthesist, tijdelijk werkzaam in N, geconfronteerd werd met werkomstandigheden die op dat moment weliswaar als normaal golden op de afdeling anesthesie, doch onbevredigend waren. Ervan uitgaande dat verweerster niet in een positie verkeerde waarin van haar kon worden gevergd dat zij zich zou verzetten tegen de in N gebruikelijke indeling van 66n anesthesist bij meerdere operaties en de overige daar bestaande omstandigheden, ontheffen deze verweerster echter niet zonder meer van haar eigen verantwoordelijkheid. De aan haar gemaakte verwijten dienen echter wel in het licht daarvan te worden beschouwd. Alsnu die verwijten naderbeschouwend, moet gelden: Tijdens haar verblijf in Nederland heeft verweerster op 24 juli, 1 augustus, 2 augustus en 3 augustus 1979 in het F-ziekenhuis gewerkt en op 23 juli, 25 juli, 26 juli en 31 juli 1979 in het Oziekenhuis. Met betrekking tot het specifieke handelen van verweerster kan het volgende worden vastgesteld: 1. Het door verweerster bij het patientje ver- ^ 755
.iMEDISCH. CONTACT
richte vooronderzoek was - ongeacht de taalproblemen - weliswaar te summier om een duidelijk beeld van de totale anamnese van het patientje te kunnen krijgen, doch haar conclusie dat het patientje geschikt was voorde door haar gekozen vorm van anesthesie kan geheel worden onderschreven. Van schedelletsel bij G, in het verleden opgedaan, is niets gebleken. 2. Aangenomen mag worden dat verweerster de te gebruiken narcose-apparatuur-die haar wel bekend was - v66r of althans tijdens de inleiding van de narcose voldoende heeft gecontroleerd, met name door de bevestiging van de slangen na te gaan. Controle op de aanwezigheid van resuscitatiemiddelen in de o.k. behoort niet noodzakelijk tot de taak van de anesthesist. Op haar keuze van bij het patientje toe te passen narcosesysteem valt geen aanmerking te maken. 3. Vaststaat dat verweerster wist dat de haar assisterende verpleegkundige onvoldoende was opgeleid en geringe ervaring had. Verweerster had, toen zij zich realiseerde dat zuster f van de drie assistenten de minste ervaring had, verder navraag naar haar kwalificaties moeten doen. Dit klemt te meer daar zij voor de eerste maal in een Nederlands ziekenhuis werkzaam was, zodat zij zich rekenschap had moeten geven van de mogelijkheid dat in Nederland wellicht andere maatstaven voor het hulppersoneel worden gehanteerd dan in Engeland. Haar wordt dan ook terecht verweten dat zij zich onvoldoende van de kundigheid van haar assistente heeft overtuigd. Overigens is in dit verband niet duidelijk geworden waarom wel aanwezige ECG-apparatuur, als eenvoudig controlemiddel - ook voor weinig ervarenen - niet was aangesloten. 4. Met betrekking tot de in o.k. II gebruikte narcose-apparatuur op 3 augustus 1979 die bij de schouw in het ziekenhuis op 2 december 1980 niet meer aanwezig was (van welk feit de directie overigens niet op de hoogte zei te zijn), zij opgemerkt dat op grond van de stukken met name het proces-verbaal van de politie te B van 3 September 1979 - alsmede op grond van hetgeen de beide deskundigen daaromtrent hebben verklaard, slechts als vaststaand kan worden aangenomen dat de hendel van de Blease Pulmoflator op het moment dat de hartstilstand bij het patientje een feit was in de verkeerde stand stond. Dat deze hendel van het begin af aan in de verkeerde stand zou hebben gestaan lijkt onaannemelijk, zij het dat mogelijk reeds kort na de inleiding van de narcose deze hendel is verschoven. Toen verweerster de gasaansluiting controleerde moet de hendel in juiste stand hebben gestaan. Voorop staat echter niet het feit dat de hendel verkeerd stond, maar het feit dat het mogelijk was dat niemand tot aan het moment van de hartstilstand de foutieve stand heeft opgemerkt. Zulks was mede het gevolg van de onvoldoende controle van verweerster van de kundigheid van de haar aangewezen assistente. Niet kon worden vastgesteld overigens dat de 756
gebruikte apparatuur niet aan de daaraan te stellen eisen zou hebben voldaan.
een andere patient, aan haar zorgen toevertrouwd.
5. Opgemerkt moet worden, dat het maken van een intraveneuze toegang bij iedere patient die enige vorm van narcose ondergaat, is aan te bevelen. Klaarblijkelijk is dit ten deze niet geschied, doch verweeiM t • mag het nalaten daarvan niet emstig woidc:: ^orweten, daar het meer voorkomt dat zulks uchtci« eee blijft en meestal later zulks nog kan gcM.hicden. zoals in dit geval ook is gebeurd.
Door een en ander heeft zij het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnd. Met betrekking tot toepassing van na te melden maatiegel, is in aanmerking genomen dat verweerster werd geconfronteerd met de voren weergegeven, onbevredigende, situatie in het betrokken ziekenhuis. Voor vergoeding van kosten door verweerster gemaakt in verband met de behandeling van de klacht, uit's Rijks kas, zijn geen termen aanwezig.
6. Uii liL't onderzoek is voorts gebleken dat zuster i de enige ervaren anesthesie-assistente - gedurende ongeveer 10 k 15 minuten het patientje in o.k. 1V. een kind van 10 k 11 jaarbij wie een ooroperatie werd verricht, zonder controle van de zijde van de anesthesie heeft gelaten, terwijl in dit geval wel sprake was van een mogelijkerisicopatient. Hoeuel het,gelet op de waarschijnlijk in o.k. II ontstane paniek, voorstelbaar is dat de meest ervaren en als enige bevoegde assistente te hulp werd geroepen, is het onaanvaardbaar en derhalve verwijtbaar dat verweerster, verantwoordelijk voor de anesthesie in alle in gebruik zijnde o.k.'s, niet voor vervangende hulp in o.k. IV heeft zorggedragen, ten gevolge waarvan deze patient ruim 15 minuten zonder anesthesiebewaking heeft gelegen. Uit het voorgaande volgt dat verweerster - in de voren weergegeven omstandigheden - niet kan worden verweten, dat zij drie narcoses tegelijkertijd heeft aanvaard, zodat de klacht in zoverre ongegrond is. Wel echter heeft verweerster zich onvoldoende ervan vergewist of de haar toegewezen assistente voldoende capabel was. Dientengevolge is de foutieve werking van de apparatuurte laat bemerkt. Voorts heeft verweerster, toen bij het patientje zich de betrokken calamiteit voordeed, onvoldoende zorg en aandacht besteed aan de bewaking van
Het algemeen belang vergt de uitspraak van deze beslibsing in het openbaar en bekendmaking daarvan op na te melden wijze, mede omdat v66r de behandeling der klacht deze in mime mate ruchtbaar is geworden. Waarschiiwi verweerster. Bepaalt dat deze besUssing op 14 april 1981 in het openbaar zal worden uitgesproken. Beveelt dat deze beslissing op de wijze als voorgeschreven bij art. 13b van de Medische Tuchtwet, wordt bekend gemaakt door plaatsing in de Nederlandse Staatscourant, en door toezending met verzoek om plaatsing aan de volgende tijdschriften: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nederlandse Jurisprudentie. Aldus gewezen op 16februari 1981 ondervoorzitterschap van Mr. M. Knap, met F. J. C. Westerweel, S. Luitse, Dr. P. Leguiten J. F. W. G. Verheul, leden-geneeskundige, en met bijstand van Mr. L. A. M. van den Berg-Voermans, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 14 april 1981 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris. •
A DRESSEN SECRETARIAT.
• Dm Haag • GroningiiD
- KooJhginiwenicht 27.2514 AB 'a^Gv»\aAigii.
.=\m
MCnr. 25-19 juni 1981
UIT DE ZIEKENFONDSRAAD In de vergadering van de Ziekenfondsraad gehouden op 25 mei jl. kwamen onder meer de volgende onderwerpen aan de order Aanschaf ziekenhuisapparatuur Op verzoek van de staatssecretaris van Volksgezondheid had de Ziekenfondsraad door een uit zijn midden ingestelde commissie ad hoc onder voorzitterschap van het Kroonlid A. F. J. Gentis, arts, een advies laten opstellen, houdende voorstellen tot beheersing van de aanschaf van apparatuur ten behoeve van ziekenhuizen. Aanleiding tot de adviesaanvrage zijn de stijgende kosten van het toenemend aantal (neven)verrichtingen in ziekenhuizen alsmede aanwijzingen die crop duiden dat aangeschafte apparatuur niet in alle gevallen optimaal wordt gebruikt. Ook de beperkte financiele middelen als gevolg waarvan onder andere in 1981 de Rijksbijdragen aan de sociale ziektekostenverzekeringen naar wordt verwacht met circa / 300 miljoen moeten worden verminderd en voorts de bezorgdheid over de sterke toename van de kosten van de intramurale zorg hebben een rol gespeeld. De raad was unaniem van oordeel, dat aan een beheersing van de aanschaf van apparatuur door middel van overleg tussen ziekenhuis en ziekenfonds de voorwaarde dient te worden gesteld dat dit overleg verplicht wordt voorgeschreven. Dit kan geschieden door in de (model-)overeenkomst tussen ziekenhuis en ziekenfonds bepalingen op te nemen waarbij partijen zich verplichten over de aanschaf van apparatuur te zullen overleggen. Een tweede mogelijkheid is dat in de normen en voorwaarden voor erkenning van ziekenhuizen voorschriften worden opgenomen, houdende een verplichting van het ziekenhuis tot bedoeld overleg. Zowel in de commksie ad hoc als in de raad bleek er verschil van mening te bestaan over de vraag hoever de in de model-overeenkomst ziekenfonds-ziekenhuis op te nemen bepalingen dienen te gaan. Sommige leden ging met name een voorschrift ter zake van een bindende adviesprocedure voor die gevallen waarin geen overeenstemming tussen partijen over de aanschaf van apparatuur wordt bereikt, te ver; dit zou naar hun oordeel tot gebrek aan vertrouwen in het overleg MCnr. 25-19 juni 1981
en tot verwijdering tussen partijen kunnen leiden, Deze leden waren eveneens tegen het stellen van de verplichting tot overleg in de normen en voorwaarden voor erkenning van ziekenhuizen; het opnemen van deze verplichting in de (model-)overeenkomst achtten zij voldoende. Na enige discussie bleek bij de hoofdelijke stemming, dat de raad in grote meerderheid akkoord ging zowel met het opnemen van een bepaling ter zake van een zo nodig bindende adviesprocedure als met het verplicht stellen van het overleg door middel van de erkenningsvoorschriften. Subsidie aanschaf interferon De Ziekenfondsraad besloot het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Nederlands Rode Kruis (CLB) / 172.000,— subsidie te verlenen voor de aanschaf van interferon, ten laste van de Algemene Kas van de ziekenfondsverzekering. Het interferon, dat moet worden gekocht bij het Centraal Laboratorium te Helsinki, is bestemd voor jeugdige patienten die lijden aan een aandoening van het strottehoofd waarbij zich (niet-kwaadaardige) woekeringen aan de stembanden vormen. Overigens is ook het CLB in Amsterdam bezig met de produktie van interferon; daartoe is een subsidie verkregen van het Koningin Wilhelmina Fonds, die echter vooralsnog toereikend is. In het onderhavige geval gaat het uitsluitend om subsidie voor het Finse interferon dat nodig is omdat de eerste aflevering van het in Amsterdam geproduceerde interferon naar verwachting niet voor het eind van 1981 zal plaatsvinden. Interferon is de laatste tijd regelmatig in het nieuws in verband met de bestrijding van kanker; de toepassing op dat gebied bevindt zich echter nog in een zeer experimenteel stadium. Gelet op de schaarste van het middel en de hoge kosten, die met verstrekking zijn gemoeid, moet er volgens het CLB een onafhankelijke indicatiecommissie komen. Deze commissie zou erop kunnen toezien dat het middel alleen bij de hier genoemde indicatie wordt verstrekt, dat wil zeggen dat de indicatiestelling juist en de verstrekking gerechtvaardigd is. Op die manier kan een medisch en economisch verantwoorde distributie van het
beschikbare interferon volgens het CLB worden gewaarborgd. Subsidie codering gezondheidsssorg De Ziekenfondsraad besloot voor het jaarl981maxinMal/ lOO.OCK),—subsidie te verlenen aan de Projectgroep Classificatie en Codering in de Gezondheidszorg (PCC). Deze projectgroep heeft tot doel te strevpn naar een uniform en eenduidig stelsel van codes en termen op het gebied van de gezondheidszorg, zij inventariseert daartoe bestaande classificaties en coderingen, doet aanbevelingen ter harmonisatie en stelt regels bij de uitvoering daarvan. De raad acht het werk van de FCC van zodanig belang, dat hij zich bereid heeft verklaard daarvoor geld ter beschikkingte stellen. Tot 1 meijl. kreegde projectgroep subsidie van het ministerie van Volksgezondheid, dat de financiering moest beeindigen in verband met problemen met de Rijksbegroting. De raad besloot de subsidie voor de jaren 1981 t/m 1983 over te nemen. Voor de komende twee jaren zal steeds circa 3 ton nodig zijn om de projectgroep haar werk te laten voortzetten. Gelijke bedragen als door de raad ter beschikking te stellen komen van het ministerie en van de raad voor Gezondheidsresearch TNO. Enkele leden van de commissie financiele zaken van de ziekenfondsraad, die het advies tot subsidieverlening had voorbereid, lieten wel wetenbezwaar te hebben tegen een verschuiving van lasten van de algemene middelen naar de wettelijke ziektekostenverzekering. Deze overheveling beinvloedt namelijk niet de totaliteit van de coUectieve lasten, maar betekent wel een lastenverzwaring voor het bedrijfsleven. De raad wil op de hoogte worden gehouden van de stand van zaken, de voortgang en eventuele knelpunten bij het project, te meer omdat de resultaten tot nu toe enigszins zijn tegengevallen. Subsidie ^zondheidi^entra De Ziekenfondsraad besloot op advies van zijn commissie financiele zaken aan drie gezondheidscentra alles bijeen circa / 120.000,— beschikbaar te stellen: het gezondheidscentrum Westzijderveld te Koog aan de Zaan ontvangt over het jaar 1979 een subsidie van / 79.021,38; aan het gezondheidscentrum Diemen-Zuid • 757
.^EDISCH. CONTACT
zal over de jaren 1977 t/m 1979 een tegemoetkoming worden verleend van / 23.615,02; een subsidie van / 15.601,89 gaat naar het gezondheidscentram Zwammerdam voor de jaren 1978 en 1979. Genoemde subsidies worden, onder voorbehoud van ministeriele goedkeuring, verleend inhetkadervande Voorlopige Richtlijnen inzake financiele tegemoetkoming voor multidisciplinaire samenwerkingsverbanden in de eerstelijns gezondheidszorg. Het gaat daarbij veelal om extra kosten die door de samenwerking zijn veroorzaakt (zoals die van gezamenlijke huisvesting en overlegtijd), voor zover deze in het kader van die richtlijnen door de Ziekenfondsraad aanvaardbaar worden geacht.
B oe k e Hulsarts en stervenshulp C. Spreeuwenberg Van Loghum SlateruslDeventer ISBN 906001656 4 470 biz. Prijs:f65,'Huisarts en stervenshulp; een exploratief onderzoek naar de stervenshulp van de hulsarts en naar de invloed hiervan op het geeigend sterven van de patient' is gebaseerd op de eigen ervaring van de schrijver als hulsarts en op de ervaringen van vele andere huisartsen. Het is dan ook in de eerste plaats bestemd voor huisartsen, die er niet alleen onderzoekresultaten in zuUen vinden, maar ook veel concrete adviezen en aanwijzingen. Waarmee niet gezegd wil zijn dat niet ook medisch specialisten door het lezen van dit proefschrift aan inzicht zouden kunnen winnen. Uit de geschiedenis van een kinderneurose ('De Wolvenman') Sigmund Freud Boom, Meppel ISBN90 6009 378Xgeb. 179 biz. Prijs: f 36,50 Oorspronkelijke titel; 'Aus derGeschichte einer infatilen Neurose', verschenen in Sigmund Freud, Gesammelte Werke, Band XII. Nederlandse editie onder redactie van A. Morrien en H. Mulder. Uit de inleiding van G. A. Ladee: 'Onder de door Freud gepubliceerde ziektegeschiedenissen is deze niet alleen door 758
Beslissingen commissie overeenkomsten De raad bekrachtigde onder meer de goedkeuring van de commissie overeenkomsten inzake de overeenstemming tussen de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen (VNZ) en de Stichting Cardiolab en Cardiologie Instrumenten, bijvoorbeeld inzake het tarief 1981 voor 24-uurs cardiografie en de overeenstemming tussen de VNZ en het Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapie inzake de honorering fysiotherapie 1980. Ombuiging Tenslotte dient nog te worden vermeld, dat ter vergadering een schrijven van de
inhoud en presentatie de belangrijkste voor de ontwikkeling van de psychoanalytische theorie vanaf omstreeks 1912, maar ten aanzien van verschillende aspecten is ook de patient zelfuniek.' 'Ik ben verdwaald' of: dementie wat is dat? A. Hoogerwerf 111 biz. Prijs: f 10,~ Een boekje dat voomamelijk is bedoeld voor familieleden en relaties van demente patienten en voor mensen die geen of nog geen medische of verpleegkundige scholing hebben gehad maar wel regelmatig met ouderen die lijden aan dementie in aanraking komen. Besteladres: Verpleeghuiscentrum Zutphen, Postbus 283, 7200 AG Zutphen, tel. 0575010644,toestel 225. De psychologische aspecten van reumatoide artritis F.A.E. van der Ploeg Swets enZeitlingerBV, Lisse ISBN 90 265 0346 6 88 biz. Prijs:f 15,60 In deze in 1980 aan de Rijksuniversiteit Groningen verdedigde dissertatie worden de resultaten beschreven van een tweeenhalf jaar durend onderzoek naarpsychologische aspecten van reumatoide artritis. Aanleiding tot het onderzoek was het vermoeden dat psychische factoren een rol kunnen spelen bij het plotseling verergeren van het ziekproces naeen relatief rustig ziekteverloop. Man, vrouw, kind en epilepsie A. E. H. Sonnen (red.) Bundeling van de bijdragen aan de studiedag in de Dr. Hans Berger Kliniek, Epilepsiecentrum te Breda, 29 oktober 1979. Conclusie: ten aanzien van de belangrijkste vraagstukken
staatssecretaris van Volksgezondheid van 12 mei 1981 werd uitgereikt, houdende dat 'in het kader van het totale ombuigingsbeleid 1981 de regering besloten heeft de rijksbijdragen aan de wettelijke ziektekostenverzekeringen in 1981 met / 195 miljoen te verminderen. Deze vermindering betreft voor / 124,3 miljoen de rijksbijdrage aan de verplichte ziekenfondsverzekering en voor / 70,7 miljoen de rijksbijdrage AWBZ'. Voorts, dat 'met de gevolgen van deze vermindering van de rijksbijdragen voor de financiele situatie bij de ziektekostenverzekeringen, alsmede met de effecten van het in 1981 gevoerde ombuigingsbeleid, bij de premie-vaststelling voor 1982 rekening zal worden gehouden'. •
in het leven (sexualiteit, huwelijk, ouderschap) moet met epilepsie wel rekening worden gehouden, maar zevormt geen belangrijke hindemis. De brochure is gratis verkrijgbaar(vergoeding voor de portokosten wordt op prijs gesteld) bij het Bureau Epilepsie Voorlichting, Koningslaan 19,3583 GD Utrecht, tel. 030-520614. Laten ze het maar voelen . . .; een verhaal over psychiatrische inrichtingen, belangenbehartiging, acties en de commissie-Van Dijk C. A. van Eijk-Osterholt 5e herziene druk Van Gennep, Amsterdam ISBN 90 6012 182 1 248 biz. Prijs: f 19,50 Relaas van een nu bijna vijfentwintig jaar lange ervaring die de schrijfster heeft opgedaan tijdens de ziekte van haartweelingzuster, die op jeugdige leeftijd in een psychiatrische inrichting moest worden opgenomen. Het is haar bedoeling 'de aandacht te vestigen op de grote nood van deze groep mensen, die geen macht en geen recht bezitten'. Thuis bevallen Sheila Kitzinger Meulenhoff, Amsterdam ISBN 90 290 9851 1 207 biz. Prijs: f 28,50 Een vurig pleidooi voor de mogelijkheid van vrije keuze tussen thuis bevallen en in het ziekenhuis bevallen voor die vrouwen die gezond genoeg zijn om een normaal beloop van de bevalling te mogen verwachten. 'De drieeenheid moeder-vader-kind wordt door Mw. Kitzinger zo warm en invoelend en toch ook reaUstisch beschreven, dat ik dit boek alleen al daarom in vele handen wens', aldus de inleider. Prof. Dr. G. J. Kloosterman. MC nr. 25-19 juni 1981
.iMEDISCH. CONTACT doorDrs. R. O. Aalbersberg
Gezondheidszorg in Frankrijk Een verkenning (Slot) Recente ontwikkelingen in de Franse gezondheidszorg worden in een tweetal artikelen beschreven door Drs. R. O. Aalbersberg, wetenschappelijk medewerker voor de planning van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid. Hij schreef zijn overzicht, waarvan bijgaand bet slotdeel, op persoonlijke titel.
Wetgeving en planning Wetgeving Enige naoorlogse aanzetten daargelaten vormt de (raam)Wet van 30 december 1958 het eerste belangrijke wettelijke instrument om de tot dan toe ongecoordineerde uitbreiding van de intramurale sector aan regels te binden. De bouw dan wel uitbreiding van ziekenhuizen zonder voorafgaande mededeling aan de minister werd verboden. Dit was eveneens het geval wanneer kon worden aangetoond dat de behoeften van de bevolking terzake reeds werden gedekt. Voorts werden in het kader van deze 'reforme Debre' organisatorisch en financieel gezien de artsen- en apothekersopleidingen ^n de opieidingsziekenhuizen geintegreerd. In het nieuw gevormde centre hospitalier universitaire (CHU) werden de gefuseerde medische en universitaire staven belast met zowel de patientenzorg als onderwijs en onderzoek. Belangrijk was voorts de voorkeur die werd gegeven aan een volledige fiinctievervulling van de artsen in het overheidsziekenhuis. De samenstellirig van het ziekenhuisbestuur werd herzien, de positie van de directeur werdverstevigd'. De eerdergenoemde Wet van 31 december 1970 moest de greep van de overheid op structuur en dynamiek van de intramurale sector vergroten en de steeds scherper wordende concurrentie van overheidsziekenhuizen en particuliere ziekenhuizen nog sterker intomen. Laatstgenoemde ziekenhuizen hadden, dankzij de beperkte reikwijdte van de Wet van 1958, een hogere bedbezetting, alsmede een wellicht economischer bedrijfsvoering door de keuze van lucratieve specialismen, hun positie sterk uitgeMC nr. 25-19 juni 1981
bouwd. De bestuurlijke en interne organisatie werd eveneens herzien. De mogelijkheid binnen de 'service public hospitaller' te fiinctioneren kent in deze nieuwe wet twee vormen, te weten de participation voor de niet-op-winst-gerichte ziekenhuizen, en de concession voor de ziekenhuizen met winstoogmerk. De eerstgenoemde modaliteit ('participation') houdt in dat zo'n ziekenhuis voiledig deelt in de lusten (gunstige dagverpleegprijs en investeringsregelingen) en lasten (toegankelijkheid voor alle patienten, opnameregeling, spoedgevallen) van het overheidsziekenhuis. De andere modaliteit ('concession') brengt voor het particuliere ziekenhuis de ovemame mee van de overheidsverplichtingen, maar tast de zelfstandigheid minder aan terwijl de garantie wordt verkregen dat - zolang aan de behoeften van de bevolking wordt tegemoetgekomen - er ge6n nieuwe intramurale voorzieningen tot stand zuUen komen^. Voorts vergroot deze wet de mogelijkheden tot onderlinge samenwerking: binnen regionale ziekenhuisgroeperingen zal onderling overleg kunnen plaatsvinden tussen het regionale algemene ziekenhuis en de overige ziekenhuizen, terwijl gelijksoortige ziekenhuizen zich kunnen aaneensluiten tot verenigingen met rechtspersoonlijkheid teneinde bepaalde fiincties (bewassing, opleiding, inkoop) gezamenlijk uit te (doen) voeren. Teneinde de groeiende discrepantie ten opzichte van de mogelijkheiden van de vrijgevestigde artsen (specialisten en huisartsen) te beperken, wordt eveneens de wettelijke mogelijkheid geopend dat gezondheidszorgvoorzieningen die geen eigen bedden van node hebben - bijvoorbeeld huisartsengroepspraktijken - binnen de dienstverlening van het overheidsziekenhuis gaan fiinctioneren, volgens een recente evaluatie' wordt van deze laatste juridische constructies slechts een schaars gebruik gemaakt.
hoeve van de ziekenhuisvoorzieningen (bedden, kostbare apparatuur); daartoe werden de bestaande voorzieningen kwantitatief en kwalitatief geinventariseerd en vervolgens naar verzorgingsgebied gegroepeerd. Uitgangspunten voor de planning zijn onder meer dat de diverse landsdelen, binnen flexibele landelijke normen, het gewenste beddenaantal in ieder van de zich daarin bevindende regio's nader aangeven. Daarbij dient bij voorkeur de wettelijke indeling van de bedden naar verblijfsduur (kort verblijf: minder dan 20 dagen; middenlang verblijf tussen 20 en 90 dagen; lang verblijf meer dan 90 dagen) te worden gehanteerd. De minister stelt - voor de overheidsziekenhuizen zo nodig, voor de particulieren ziekenhuizen altijd - het uiteindelijk toegestane aantal bedden per regio vast, waarbij verschillende adviesorganen op de diverse (semi-)ambtelijke niveaus hem van advies dienen. (Het beslissingsproces verschilt enigermate tussen de overheids- en de particuliere sector, waarbij de particuliere sector zou worden be nadeeld'.) Binnen de genoemde categorieen bedden moet per regio (gemiddeld 200.000 inwoners) de omvang van de diverse speciaUsmen nader worden ingevuld. Uniforme landelijke normen zijn daarentegen tot stand gekomen voor de aanschaf van bepaalde categorieen van kostbare apparatuur (scanners, megavoltapparatuur) en voor de hemodialyse, alsook voor het aantal bedden voor neurochirurgie. De uitwerking van de 'carte sanitaire' is het verst gevorderd met betrekking tot de kortverblijfbedden. Een voUedig ingevulde blauwdruk daarvan kon recentelijk worden opgesteld*; tabel 1 geeft een beeld van de daarbij gestelde normen. • Tabel 1. Toegestaan aantal bedden per 1.000 inwoners (1977). gebieden < 150.000 inw.
gebieden > 150.000 inw.
Planning De Wet van 1970 geeft een centrale plaats van de zogeheten 'carte sanitaire' bij de planning van het totaal van de toekomstige voorzieningen voor gezondheidszorg^. Deze blauwdruk voor de planning werd in eerste aanleg opgesteld ten be-
geneeskunde .... .. 1,7-2,1 chirurgie .. 1,6-2,0 gynaecologie.. 0,4-0,5
1,9-2,3 1,9-2,3 0,4-0,5
Bron: Ministerie van Volksgezondheid, Besluit van 15 april 1977.
759
.^EDISCH. CONTACT
Op het ogenblik worden landelijke minimum normen voor de psychiatric en de bedden voor middenlang verblijf opgesteld. De toegenomen behoefte om ook de groei en de verdeling van de bedden voor langdurig verblijf beter te plannen heeft de roep om een complementaire 'carte sociale', waarin naast de maatschappelijke dienstverlening en de gezinszorg ook bijvoorbeeld de ziekenafdelingen van het bejaardenhuis ('maison de retraite') zijn meegenomen, sterk vergroot. Een recente aanvullende Wet van 29 december 1979, waarbij onder meerde dagbehandeling en de 'hospitalisation k domicile' (waarover later meer) als aparte fiincties in de planning werden ondergebracht, komt aan deze wens enigermate tegemoet; tegelijk wordt daarbij de kritiek op een eenzijdige bantering van het bed als planningseenheid enigermate ontkracht. De noodzaak tot een adequate intramurale planning te komen wordt de laatste jaren steeds groter. Deze is nu niet langer hoofdzakelijk gelegen in een schadelijke concurrentie tussen de beide sectoren: de gemiddelde bedbezetting in de algemene overheidsziekenhuizen daalde van 81% in 1973 tot 76% in 1976, terwijl bijvoorbeeld de Assistance PubUque de Paris' kortverblijfbedden gedurende de zomermaanden een sociale functie laat vervullen. De ook voor Frankrijk aanwijsbare samenhang tussen opnamefrequentie en beddenaantal per 1.000 inwoners*, waarmee de morbiditeit moeilijk parallel kan lopen, doet een overschot aan bedden vermoeden. Ofschoon de Franse regering zich daarover wemig precies uitsprak wordt algemeen een vermindering met 20% van het aantal kortverblijfbedden als verantwoord beschouwd. Gelet op de snelle veranderingen in de psychiatrische zorg (zie verderop) wordt het aantal overtoUige klinische bedden voor psychiatrische patienten momenteel op 40% geschat; 12% daarvan zou een rol kunnen spelen in de algemene ziekenhuissector'. Terugblikkend moet dan ook worden geconstateerd dat de beddengroei in de decennia daarvoor ten onrechte is geweest, waarbij echter ook de 3 bedden per 1.000 inwoners-norm van de WHO, welke tot 1976 werd aangehouden, een misleidende rol heeft gespeeld'". Enige opname- en leeftijdscategorieen en hun intramurale kosten In een tijd waarin 'disease costing' en middelenallocatie steeds meer aandacht 760
krijgen is het interessant kennis te nemen van een uitvoerige verkenning op dit terrein uit Frankrijk''. label 2 geeft een overzicht van de intramurale kosten van enige opname- en leeftijdscategorieen in 1955 en 1975 (in procenten van het totaal). In deze paragraaf zal met name worden ingegaan op de psychiatrische aandoeningen - waardoor een achtergrond tot stand komt voor de later te bespreken beleidsombuiging in de psychiatrische zorg - op de zorg rond de geboorte en het kraambed, alsmede op de kosten die aan de zorg voor de 0-4-jarigen en de bejaarden zijn verbonden.
chosen realiseert, welke naar schatting 66nvijfde tot 66nderde van alle opnamen veroorzaken'^. In 1972 waren er naar schatting 130.000 verblijfspatienten; voor 1979 kan dit aantal op 105.000 worden gesteld, van wie ongeveer eenvierde deel reeds langer dan tien jaar in zorg is. Er bestaat een opmerkelijk verschil (6%) tussen de officiele statistische gegevens over de opgenomen patienten en het aantal dat werkelijk in het psychiatrische ziekenhuis aanwezig is. De oorzaak daarvan kan gelegen zijn in de proefverloven alsmede in het financieringssysteem (dagverpleegprijs/ bedbezetting). Wanneer men het aandeel van de klinische psychiatric in de totale Tabel 2. Kosten van enige opname-, en leef- intramurale kosten beziet kan men daarin, net als in Ncderland, een klcine relatijdscategorieen in procenten van de totale tieve daling waamemen. intramurale kosten (1955,1975).
a. b. c. d. e.
verkeersongevallen bedrijfsongevallen psychiatrische aand. TBC bevallingen kraambed
f. 0-4-jarigen g. 60-jarigenen ouderen
1955
1»7S
%
%
1,8 5,3 20,3 18,8
3,5 2,7 17,9 1,9
7,9
4,5
3,0
4,9 33 a 38
Bron: Cere, Le Coflt, H, 1978.
Psychiatrische aandoeningen Uit de gegevens van het Cere kan worden opgemaakt dat het institutionele psychiatrische beleid, zij het van landsdeel tot landsdeel en van regio tot regiozeer verschillend, ook in Frankrijk in de laatste decennia sterk is omgebogen. De opnamecijfers wijzen erop dat ook aldaar de 'draaideurpatient' geen onbekende is: het aantal eerste opnamen groeide met gemiddeld 2,5% per jaar, het aantal vervolgopnamen met gemiddeld 11%. In 1972 vonden er in totaal 420.000 opnamen (8,2 per 1000 inwoners) plaats, waarvan ruim 66nderde in de psychiatrische ziekenhuizen en in de psychiatrische afdelingen van de algemene ziekenhuizen en bijna de helft op de niet-psychiatrische afdehngen van de algemene ziekenhuizen (in casu de neuropsychiatrische en intem-geneeskundige afdelingen). De resterende 20% van de opnamen vond in de particuliere ziekenhuizen plaats. Veel van het voorgaand opnamepatroon wordt duidelijk wanneer men zich daarbij de plaats van alcoholisme en alcoholpsy-
Bevalling en kraambed De medische en verpleegkundige zorg rond bevalling en kraambed is gedurende de voorgaande decennia, ondanks een relatieve daling in het totaal van de ziekenhuiskosten, een terrein van grote expansie geweest: ondanks een dalend geboorte promillage - van 18,6 in 1955 tot 13,8 in 1978 - nam het aandeel van de klinische bevallingen in het totaal toe van 55% in 1955 tot 98% in 1978 (Nederland respectievelijk 24% en 64%), terwijl de absolute groei van het aantal klinische bevallingen 21% bedroeg. Vooral de particuliere kraamklinieken hebben, dankzij een betere bedbezetting en een economischer bedrijfsvoering, geprofiteerd van de veranderde wensen van het publiek en van de gewijzigde medische inzichten. Hun marktaandeel bedroeg in 1955: 33% eninl975:52%. De gemiddelde opnameduur daalde in de besproken periode van 12,0 tot 7,5 dagen in de overheidssector en van 11,0 naar 8,6 dagen in de particuliere sector (Nederland: van 12,0 naar 10,3 dagen). De laatste jaren is er een groeiende belangstelling voor de thuisbevalling. 0-4-jarigen Als verantwoording voor een kostenanalyse van de gezondheidszorg voor de 0-4jarigen wordt onder meer het relatief grote gebruik genoemd dat deze leeftijdscategorie maakt van kostbare en in omvang snel toenemende gespecialiseerde voorzieningen (kinderchirurgie, pediatric, neonate logic), alsmede het politick-demografische belang van een goede jeugdzorg. ^ MCnr. 25-19 juni 1981
.iMEDISCH. CONTACT
Ook bij deze zorgverlening vertonen de particuliere ziekenhuizen een wat snellere groei dan de overheidsziekenhuizen. Het aandeel van de prematuren in het totaal van de opnamen bedraagt 10%; de groei is onder hen relatief het snelst geweest. Het Cere merkt op dat de verschuivingen in de opname-indicaties doen vermoeden dat althans een deel van deze indicaties zonder grote noodzaak werd gesteld (soortgelijke geluiden waren kortgeleden ook in Nederland te beluisteren): mede gelet op de veranderde morbiditeit en de - mede door een snelle daling van de gemiddelde opnameduur vrij grote onderbezetting van de kinderafdelingen zou de aandacht voor de (potentiele) gevolgen van moeilijkheden bij de bevalling en voor congenitale afwijkingen onevenredig groeien. Bejaarden Hoewel het percentage bejaarden (> 60 jaar) in de totale bevolking van 1962 tot 1975 weinig spectaculair groeide, te weten van 17,1% naar 18,3%, namen de intramurale kosten voor deze leeftijdscategorie zeersterktoe. Naarschattingwordt gemiddeld 40 k 50% van de bedden in de algemene overheidsziekenhuizen door bejaarden ingenomen; in de afdelingen gericht op de chronisch zieken en de revalidatie is dit percentage uiteraard nog hoger. In de particuliere ziekenhuizen is 20 tot 30%, in de psychiatrische ziekenhuizen circa 33%, in de 'hospices' 85% van de opgenomenen bejaard. Voor het jaar 1973 wordt berekend dat 9,6% van het totaal aantal bedden in de intramurale gezondheidszorg door chronisch bedlegerige bejaarden ('grabataires') werd bezet. Sinds het rapport-Laroque (1962) wordt de politick beleden, dat de bejaarde zo lang mogelijk in zijn thuissituatie moet functioneren en dat de gezinszorg en de sociale dienstverlening daar kwantitatief
en kwalitatief voor moet worden toegerust; Wanneer dit niet langer verantwoord is, zou wonen in een collectieve verblijfsvoorziening moeten volgen'^. In de Vie planperiode (1970-1975) zou voor 5% van de bejaarden, van wie tweevijfde deel invalide, een dergelijke voorziening moeten zijn geschapen; ondanks ambtelijke ontkenningen zijn deze voomemens ook anno 1981 nauwelijks gerealiseerd''*. Veranderingen in het ziekenhuis Beheer De verantwoordelijkheid voor het overheidsziekenhuis - opnieuw moet deze categoric centraal staan vanwege de gebrekkige informatie over de particuliere ziekenhuissector - berust uiteindelijk bij de Raad van Bestuur. Daarin zijn naast de (inter)gemeentelijke en/of departementale overheid vertegenwoordigd: de verzekeringsorganen, de medische staf en het overige personeel, alsmede een tweetal exteme deskundigen, die door de prefect (de vertegenwoordiger van de regering en van iedere minister afzonderlijk) op persoonlijke titel worden aangewezen. Afhankelijk van grootte en functies van het ziekenhuis, alsook van zijn juridische status, varieert de bestuurssamenstelling. Het voorzitterschap ligt als regel in handen van de burgemeester van de gemeente waar het ziekenhuis is gevestigd. Het bestuur van de meest voorkomende 'centres hospitallers' telt veertien leden, te weten van overheidszijde vier, van verzekeringszijde vier, voorts de voorzitter van de medische staf en twee overige stafleden, 66n vertegenwoordiger van het overige personeel en tenslotte de twee eerder genoemde deskundigen''. Een ministerieel besluit regelt het functioneren van de Raad van Bestuur, waarbinnen de directeur een raadgevende stem heeft en het secretariaat voert. De prefect, de geneeskundige inspectie als-
NIET ROKEN Het hoofdbestuur der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst spreekt als zijn mening uit dat roken, in het bijzonder van sigaretten, schadelijk is voor de gezondheid. Het hoofdbestuur beveelt de ieden der Maatschappij aan niet te roken, zeker niet tijdens de uitoefening van de praktijk. Het hoofdbestuur beveelt tevens dringend aan dat in instellingen van gezondheidszorg (met name ziekenhuizen en poliklinieken) niet wordt gerookt.
MC nr. 25-19 juni 1981
ook de (inter)departementale hoofden van de overheidsdiensten op medischsociaal terrein kunnen de vergaderingen met raadgevende bevoegdheid bijwonen. De prefect dient binnen dertig dagen na ontvangst van een besluit van de Raad van Bestuur een eventuele afwijkende mening daarover kenbaar te maken. De directeur fiingeert tevens als secretaris van de medische staf. Om voor een directeursfunctie in aanmerking te komen moet men de Ecole Nationale de la Sante Publique te Rennes met goed gevolg hebben doorlopen. De opleiding daar duurt66n jaar, gevolgd door een stage van twee jaar. Toelating kan slechts plaatsvinden na deelname aan een vergelijkend examen; slechts afgestudeerde academici, van uiteenlopende disciplines, dan wel hogere ziekenhuisfiinctionarissen met een brede en jarenlange ervaring hebben het recht aan dit examen deel te nemen. De Wet van 1970 legt de medische staf de verplichting op over het ziekenhuisbudget en de jaarafrekening te adviseren, hetgeen de betrokkenheid van de medici bij het functioneren van het ziekenhuis aanmerkelijk heeft vergroot. In ieder ziekenhuis bestaat voorts een zogeheten 'comit6 technique paritaire', waarin het niet-medische personeel met de ziekenhuisleiding in adviserende zin kan spreken over zaken als arbeidsvoorwaarden, en een commissie die gericht is op de hygiene en veiligheid. Recentelijk pleitten de directies voor een zekere liberalisering van het centrale, als te dirigistisch ervaren overheidsbeleid met betrekking tot het beheer van de overheidsziekenhuizen, waardoor hun personele en economische slagvaardigheid zou kunnen worden vergroot. Parallel daarmee werd een meer bedrijfsmatig georienteerd begrotingssysteem voorgesteld, waarbij - althans voor bepaalde kostenposten - een beperkt budgetsysteem zou moeten gelden'*. Daarbij zou kunnen worden geprofiteerd van de ervaringen die men in Frankrijk via wettelijk erkende experimenten heeft opgedaan met het systeem van de uitgesplitste dagverpleegprijs ('prix de joum6e 6clat6') aan de ene kant en het interne budgetsysteem aan de andere kant. In het systeem van de uitgesplitste dagverpleegprijs wordt gewerkt met een viertal, vaste en variabele, kostenposten; het interne budgetsysteem zou een vergaande specificatie daarvan overbodig maken. Gesteld wordt dat v66r alles de politieke invuUing van een veranderd financieringssysteem • 761
.^EDISCH.
CONTKT
de levensvatbaarheid ervan zal bepalen".
Tabel3. Verpleegkundige opleidingen (1965,1977). 1977
Personeel en opleiding Wat de arisen in de algemene liekenhuizen betreft moet worden vermeld dat er steeds meer onder hen zijn die hun werkzaamheden elders, met name in de particuliere huispraktijk, beeindigen. Het percentage artsen met een voUedige werkkring in een algemeen ziekenhuis bedroeg in 1964:12, in 1977: 35. De overgang werd hun - als in Engeland met de zogeheten 'pay bed'-regeling - aantrekkelijk gemaakt doordat de mogelijkheid werd geschapen patienten in 'eigen bedden' dan wel poliklinisch (binnen bepaalde grenzen) particulier te blijven behandelen. Deze regeling staat overigens aan nogal wat kritiek bloot van de zijde van de ziektekostenverzekeringsorganen alsook van de Rekenkamer ('Cour des Comptes') vanwege gecompliceerde en moeilijk te controleren (fmanciele) aspecten ervan'*. De artsen in de particuliere ziekenhuizen werken overwegend op een 'free-for-service'-basis, die overigens ook de grondslag vormt van de berekening van de overige artsenhonoraria, zowel intramuraal als extramuraal. Dit beginsel dateert uit 1930, toen de voorstellen van de artsenorganisaties zegevierden over die van de verzekeringsorganen, die een honorering per verzekerde inhielden; de eigen bijdrageregeling, in het kader van een restitutiesysteem, werd dat jaar eveneens definitief ingevoerd. De artsopleiding duurt zeven jaar. Aan een specialisatie kan reeds worden begonnen tijdens de basisopleiding, in het kader van het 'intemat'; daamaast is er de mogelijkheid van de (part-time) 'etudes speciales' na de basisopleiding'*. De Franse regering werkt op het ogenblik aan de verordeningen ter uitwerking van de Wet van 6 juli 1979, waarin met name de speciaUstenopleidingen naar structuur en (regionale) capaciteit worden herzien. Hoewel deze wet nog in zijn geheel wordt getoetst door de Raad van State, zijn er op grond van deze wet reeds veranderingen ingevoerd; een van die veranderingen is de verlenging van de duur van de beroepsopleiding tot huisarts van 66n tot tweejaar^". Binnen de verpleegkundige dienstverlening vormen de basisverpleegkundigen ('infirmiers dipl6me d'Etat') en de psychiatrisch verpleegkundigen de omvangrijkste categorieen. 762
basisverpleging psychiatrische verpleging kinderverpleging anesthesieverpleging kaderopleiding
213 18 5 9
leerlingen
21.000 2.700 590 300 250
diploma's p»'jaar
scholen
teerlingen
diploma's per jaar
6.700
344 146 33 14 21
57.000 13.400 960 650 750
14.100 3.<m 790 260 670
17 50
20 3
-1-20 -15
40 79
25 48
-15 -30
370 20 270
Bron:Rev. Hosp.,4,1978; EEG/WHO-rapporten, 1977 en 1978.
Tabel4. Veranderingen in het ziekenhuis {1%3I1966-1971I1973). 1963-19««
gemiddeld vloeroppervlakperbed (m^) %beddenop kamer met meer dan 4 bedden waarvan op kortverblijfafdelingen psychiatrische afdelingen Bron: Cere. Le Coflt, III, 1978.
Eerstgenoemden worden opgeleid in scholen welke nauw aan de ziekenhuizen zijn verbonden (de ziekenhuizen krijgen hiervoor een kostenvergoeding). Voor toelating is het 'baccalaur^at', het diploma van een 'zwaardere' middelbare schoolopleiding, vereist. In het kader van het zogeheten 'nouveau programme' wordt de opleidingsduur voor aankomende basisverpleegkundigen, welke in 1972 op 28 maanden werd gesteld, opgetrokken naar drie jaar; deze opleidingsduur werd vooralsnog in april 1981 op 33 maanden gesteld^'. De Code de la Sant6 Publique kent een drietal speciahsaties op deze opleiding, te weten die voor de kinderverpleging, de anesthesie en de operatiekamer, welke respectievelijk 6en, twee en een jaar duren. De opleidingsduur van de psychiatrisch verpleegkundige is eveneens drie jaar. De toelatingseisen zijn hier lets lager gesteld22. De indruk bestaat, dat de Franse basisverpleegkundige meer instrumenteeltechnisch gericht is dan zijn Nederlandse coUega. Naast duidelijke tekorten in de vorming van het verpleegkundig middenkader wordt de ongecoordineerde uitbreiding van de paramedische, op de functie gerichte opleidingen, waartoe verpleegkundigen gemakkelijk worden toegelaten, als een zekere bedreiging voor deze professie ervaren^'. Als reactie daarop, en mede gelet op de noodzakelij-
ke bezuinigingen, wordt door velen een sterkere koppeling aan het reguliere beroepsonderwijs bepleit. Diplomaregistratie vindt, als bij de artsen en verloskundigen, op de prefecturen van de departementen (provinciate griffies) plaats. Medio 1980 ging de Assemblee Nationale akkoord met een wetsontwerp voor een zelfstandig verpleegkundig tuchtrecht, dat qua uitgangspunten, opbouw en strafbepalingen sterk op het Nederlandse ontwerp terzake lijkt^. Naast de verpleegkundigen werken de 'aides soignantes', te vergelijken met de Nederlandse ziekenverzorgenden. Zij genieten een 6enjarige opleiding. Tabel 3 geeft een indruk van de sneUe groei van de opleidingscapaciteit tussen 1965 en 1976. Toerusting Wat de personele aspecten aangaat hebben binnen de algemene ziekenhuizen de paramedische en de technische sectoren de grootste groei laten zien, direct gevolgd door het verplegend en verzorgend personeel. Het aantal verpleegkundigen per 100 bedden steeg van 9,5 in 1965 tot 20,4 in 1977, het aantal ziekenverzorgenden van 9,9 naar 22,0. In het kader van de zogeheten 'humanisation' werden in de algemene overheidsziekenhuizen eveneens grote materiele verbeteringen aangebracht; tabel 4 geeft hiervan een, helaas niet erg recente, indruk. MCnr. 25-19 juni 1981
.iMEDISCH. CONTACT
'Hospitalisation h domicile' en 'psychiatrie de secteur' Met 'hospitalisation a domicile' en 'psychiatrie de secteur' wordt een tweetal vormen van bijzondere hulpveriening waarbij de ziekenhuizen direct of indirect zijn betrokken aangeduid. 'Hospitalisation a domicile' Eerstgenoemde specifieke vorm van thuiszorg vanuit het algemene ziekenhuis kwam na de tweede wereldoorlog naar Amerikaans voorbeeld in enkele grote Franse steden tot ontwikkeling. Hierbij verzorgt verpleegkundig en paramedisch personeel de uit het ziekenhuis ontslagen patienten. De kosten van deze vorm van hulpveriening, die bij de Wet van 31 december 1970 als speciale ziekenhuisfunctie is erkend, worden gedragen door de 'S6curit6 Sociale'. In een speciale dagverpleegprijs zijn ook de kosten opgenomen van de niet aan het ziekenhuis verbonden specialist die de medische thuiszorg heeft overgenomen. De volgende gegevens hebben betrekking op de regio Parijs. Hoewel aldaar het aantal patienten in deze vorm van thuiszorg tussen 1960 en 1974 vertienvoudigde, bleef de betekenis ten opzichte van de totale patientenpopulatie en de ziekenhuiskosten verwaarloosbaar klein (1,2%), terwijl nadien nog een daling is opgetreden. De personen waaraan deze hulp gedurende gemiddeld vijftig tot zestig dagen werd geboden waren voor een groot deel Ca-, reuma- en CARA-patienten alsmede patienten die herstelden van botbreuken. Niettemin merkt het Cere waarschuwend op dat deze vorm van zorg ge6n onnodige doublure mag worden van de zorg die reeds vanuit de eerste lijn kan worden gegeven^', waarbij kennelijk wordt gedacht aan de zorg die vanuit de gezondheidscentra en groepspraktijken (die overigens weinig zijn ontwikkeld) dan wel de moeder- en kindzorg ('Protection matemelle et infantile') wordt verleend)^^ 'Psychiatric de secteur' Het andere terrein waarbij de intramurale zorg, zij het wat minder direct, bij de extramurale zorg ('m6decine de ville') is betrokken wordt wel de 'psychiatrie de secteur' genoemd. Mede gelet op de tekorten in de preventieve sociaal-psychiatrische zorg en de slechte spreiding van de psychiatrische ziekenhuizen, werd deze vorm van werken vanaf 1%0 vanuit het ministerie van Volksgezondheid tot MCnr. 25-19 juni 1981
ontwikkeling gebracht. Doel ervan is, in nauwe samenwerking met en veelal vanuit een klinische 'setting', sociaal-psychiatrische teams in te zetten om (potentiele) patienten vroegtijdig op te sporen, crises te voorkomen, zo nodig een opname te regelen en eventueel later de overgang naar de thuissituatie voor te bereiden en te begeleiden. Daartoe dienen de intramurale zorg, waarbinnen zich momenteel zoals we zagen grote veranderingen voordoen, en de extramurale psychiatrische voorzieningen op elkaar te worden afgestemd. In elk departement moeten 6en of meer vandeze teams aanwezig zijn; deze hebben gemiddeld, per duidelijk afgebakend geografisch gebied, een bevolking van zo'n 70,000 volwassen personen in zorg. (De kinder- en jeugdpsychiatrische teams werken in een gebied dat ongeveer driemaal zo groot is.) Deze sociaal-psychiatrische activiteiten worden voor ongeveer 80% door de Staat en voor het overige door de plaatselijke lokale overheid, op jaarbasis, gesubsidieerd. Na 1972 werd deelneming op contractbasis van de particuliere psychiatrische inrichtingen mogelijk; vanaf dat jaar zijn ook de sociale verzekeringsorganen in deze vorm van zorg gaan bijdragen. Momenteel zijn er ongeveer 750 'secteurs' voor volwassenen en ongeveer 275 voor kinderen en jeugdigen. De houding van de psychiatrische ziekenhuizen tegenover deze vemieuwing is nogal ambivalent: nieuwe inzichten en mogelijkheden hadden immers al tot een dalende bedbezetting en vermindering van het beddenaantal geleid voordat de 'psychiatric de secteur' van de grond kwam, terwijl elders juist psychiatrische afdelingen in de algemene ziekenhuizen of zeer kleine gespecialiseerde instituten en tussenvoorzieningen tot ontwikkeling kwamen. Tevens bestaat de vrees dat de veranderingen in het beleid ten opzichte van de gehandicapten vanaf 1975 tot een vermindering van het aantal opgenomen zwakzinnigen zal leiden. Aangezien goede kosten/batenanalyses ontbreken kan vooralsnog geen defmitief oordeel worden uitgesproken over het succes van deze vemieuwingspoging, al verdient een aantal elementen ervan stellig de aandacht^^.
dinavische en Noordamerikaanse landen niet buitensporig hoog is en dat het aantal psychiatrische bedden (2,2 per 1.000 inwoners) rond een algemeen gemiddelde ligt. Ook wat het gemiddelde aantal opnamedagen betreft verkeert Frankrijk in de middengroep. Het Cere meent voorts dat naarmate de artsendichtheid, evenals het aantal visites en (poliklinische) consulten, hoger ligt het aantal ligdagen afneemt, hetgeen enigermate in de richting van substitutie van zorg tussen de eerste en tweede lijn zou wijzen. Voorts wordt geconcludeerd dat de vorm en de reikwijdte van het verzekeringssy s= teem tegen ziektekosten de hoogte en de ontwikkeling van de uitgaven voor de gezondheidszorg weinig beinvloeden. De hoogte van de totale kosten wordt eveneens weinig beinvloed door leeftijdsopbouw en spreiding van de bevolking. Onderlinge vergelijking van de dagverpleegprijs voor 1974 (in francs tegen wisselkoers, als percentage van het bruto nationaal produkt per inwoner) plaatst Frankrijk in de laagste kostengroep; als mogelijke redenen daarvoor worden genoemd de lage gemiddelde personeelsbezetting per bed, het relatief lage salaris van de ziekenverzorgende^ en het betrekkelijk lage gemiddelde loonniveau in Frankrijk, zowel nominaal als qua koopkracht. Beziet men de periode 1962-1974, dan blijkt de gemiddelde jaarlijkse groei van de intramurale kosten in Frankrijk vrij sterk te zijn geweest (8%), maar beduidend minder sterk dan die in West-Duitsland, Italic en Nederland Ifiguur 1). • Figuur 1. Gemiddelde jaarlijkse groei van de intramurale kosten in Frankrijk, vergeleken met die in een aantal andere Westeuropese landen (1962-1974). gem. groei per jaar
%
12%
• Nederland Italie • West-Duitsland • Frankrijk • Zweden
7>/2
• Denemarken • Engeland Oostenryk
Internationaal perspectief Varend op het kompas van het Cerc^* kan worden gesteld dat het aantal bedden per 1.000 inwoners in de algemene ziekenhuizen in Frankrijk in vergelijking met een aantal andere Westeuropese, Scan-
uitgaven (frs./inw. 1962)
0 100
200
30«
Bron: Cere, Le Coflt, Comparisons Internationales, 1979.
763
.AIEDISCH. CONTACT
Relatering van deze groei aan het bruto nationaal produkt plaatst Frankrijk in de middengroep (3 a 4,2% per jaar; Nederland staat bovenaan met 8%). Voorbijgaand aan de belangwekkende poging om in de kostengroei een volume- en een prijscomponent te onderscheiden en deze met andere landen te vergelijken, zij tenslotte vermeld dat volgens iiet Cere de veranderingen in de beddendichtheid in de voorgaande jaren van geringe betekenis is geweest voor het intramurale aandeel in de totale kosten van de volksgezondheid. Nabeschouwing Kijkt men terug op de voorgaande deelaspecten van de Franse gezondheidszorg waarbij aan een vergelijking met het eigen land toch moeilijk kan worden ontkomen - dan valt een aantal bijzonderheden op. Zo krijgt men de indruk dat het streven de huidige kostenontwikkeling binnen de gezondheidszorg aan te passen aan de economische en sociale mogelijkheden betrekkelijk veel politieke en professionele (principiele) bijval geniet. De vanaf de jaren '60 bestaande traditie de gezondheidszorg mee te nemen in de kracht van wet hebbende meerjarenplannen heeft deze opstelling wellichtbevorderd^". Het juridisch instrumentarium om de mankracht via de opleidingen te beheersen is reeds ver uitgebouwd en wordt op een aantal terreinen reeds toegepast. De planning van de intramurale voorzieningen lijkt in vergelijking daarmee een flexibeler karakterte hebben. Inde voorgaande decennia konden zowel in de directe patientenzorg als in de infrastructuur grote verbeteringen worden gebracht. Terzake werd onder meer gewezen op de toeneming van het aantal personeelsleden per bed, de grotere gemiddelde vloeroppervlakte en de planning van hoogwaardige (diagnostische) hulpmiddelen. In de Code de la Sante Publique werden de positie, de opleidingen en verdere specialisatie alsmede de honoreringsstructuur van grote delen van het medisch, verpleegkundig en paramedisch personeel verbeterd en werd de beheersvorm van de (overheids)ziekenhuizen meer aan de maatschappelijke ontwikkelingen aangepast. Niettemin kampt men in Frankrijk ook met een aantal structurele moeilijkheden, zoals grote geografische verschillen in het voorzieningeniveau, een stagnerende eerste lijn en tekorten in de zorg voor onder meer de bejaarde en de gees764
telijk en/of lichamelijk gehandicapte. Ook de preventie is zwak ontwikkeld. Verschuivingen in de financiering van overheidswege dan wel voortvloeiend uit het overleg tussen de 'ziekenfondsen' en de beroepsorganisaties komen in de praktijk zeer moeizaam of in het geheel niet tot stand; men zij hier herinnerd aan de moeilijkheden rond de 'ticket moderateur d'ordre public'. Voorts verkreeghet beleid van het ministerie van Volksgezondheid met betrekking tot de 'psychiatric de secteur' niet die algemene steun de de doelstelling ervan stellig wettigde. Ook voor de interessante ontwikkeling van de 'hospitalisation k domicile' bleek vooralsnog weinig toekomst weggelegd. Afrondend zou kunnen worden gesteld dat de marges voor verbeteringen of optimaliseringen ook in Frankrijk aanmerkelijk zijn verkleind en door een grote verwevenheid met problematieken elders (werkgelegenheid, premiedruk) ook steeds meer in politick vaarwater zijn gekomen. •
Gaarne dank ikDrs. B. J. Luytze, Drs. C. W. Schouten en Drs. J. Bijde Vaate voor hun opmerkingen en adviezen bij het schrijven van dit artikel. Literatuur 1. Blanpain, J. e.a., National health insurance and health resources; The European Experience, 1978. 2. Cere, Le Codt de '1 hospitalisation, 1.1977. 3. La Loi Hospitaliere du 31/12/1970, 10 ans aprfes. La Revue Hospitaliere, januari 1980, deell, p.p. 17-61. 4. Moreau, G., Planification des 6quipements sanitaires: La Carte Sanitaire et son application. Minist^re de la Sant6 et de la S6curit6 Sociale, 1980. 5. Clement, J. M., L'hospitalisation sur la sellete. Techniques Hospitalieres, februari 1980, pp. 57-70. 6. Le Monde, 18 januari 1980. 7. Voor statistische doeleinden als 66n ziekenhuis beschouwd. Zie ook noot 11 bij de eerste aflevering. 8. Drs. C. W. Schouten berekende over 1972 een correlatie van 0,89 over de gegevens op landsdeelniveau. 9. Le Monde, 3 oktober 1980.
12. Het presidentiele 'Rapport sur I'alcoolisme' van een commissie onder voorzitterschap van J. Bernard dat in juli 1980 werd vrijgegeven, geeft een recent overzicht van de gewenste maatregelenende politiek-economische aspecten van de alcoholconsumptie in het algemeen. 13. L'hospital public et les personnes ag6es. La Revue Hospitaliere, jatmari 1980, pp. 351395. 14. Le Monde, 2 november 1980. 15. L'hospitalisaton publique en France. Revue Frangaise des Affaires Sociales, 3, 1973. 16. Fed. Hosp. de France, Project de r6forme. Le Revue Hospitaliere, april 1980, pp. 581579. 17. Zie noot 5. 18. Le Monde, 4 juli 1980. 19. C. L. C. vanNieuwenhuizen, De specialistenopleiding in de EEG. Medisch Contact, 1978, 33, pp. 1479. 20. Le Monde, 22 augustus 1980 21. Le Monde, 5 april 1981. 22. WHO (Europe), Meeting on Nursing Personnel Information Systems, 1977; EEG-Survey of Post-Basic Specialities available for Nurses, 1978. 23. Rapport G6n6ral de la Commission de la Sante et de 1'Assurance Maladie. La Revue Hospitaliere, mei 1977. 24. De Ordre des M6decins waakt, op basis van de Code de D^ontologie, over het medisch-ethisch handelen van de Franse artsen. Om te kunnen praktizeren moet men bij deze publiekrechtelijke organisatie zijn ingeschreven. Patientenklachten worden overigens merendeels strafrechtelijkbehandeld. Een recent advies aan de overheid van de commissieMcAleese bevat voorstellen om deze rechtsgang te mitigeren, onder meer door de instelling van een 'm6diateur medical' (medicusvertrouwenspersoon; Le Monde, 6 en 8 mei 1980). 25. Zie noot 11. 26. Stephen, W. J., An analysis of Primary Medical Care; An International Study. 1979. 27. Hardeman, W. J. Psychiatric de Secteur; verslag van een studiereis naar Frankrijk. 1979. 28. Cere, Le CoOt de rhospitalisation; Comparaisons Internationales. 1979. 29. WeUicht samenhangend met de zeer scheve algemene inkomensstructuur in Frankrijk zoals die ondermeerdoorM. Sawyer, in 'Income distribution in OESO-Countries', 1976 werd aangetoond.
30. Voor een meer algemene beschouwing 10. Vie ou mort de I'hopital psychiatrique. La Revue Hospitaliere, ismuaxi 1978, pp. 211-243. over de ontwikkeling en de karakteristieken van de Franse planning raadplege men: 11. Cere, Le Codt de rhospitalisation, II, J. Coenen-Huther, Planning in Frankrijk. So1978. ciaal en Cultured Planbureau, Rijswijk 1979. MCnr. 25-19 juni 1981
^EDISCH CONTACT nummer 25 -19 juni 1981 -36e,juargang
KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht. Telefoon 030-885411 (twaalf lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969. Dagelijks bestuur
D. B. Kagenaar, voorzitter; Dr. J. J. H. M. Daniels, ondervoorzitter; Prof. B. S. Polak, Mw. G. S. Kraaijenbrink-de ZeeuwenProf. Dr. P. Visser, laden; H. G. Bessem(voorzitterLHV), J. W. H. Garvelink(voorzitterLAD)enG.Groenewoud(ondervoorzitterLSV),adviserende leden.
Secretariaat
J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen; Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De .^deling Ledenbemiddeling (waaronder Het Bureau voor Waameming en Vestiging), De Afdeling Comptabiliteit, Het Ledenregister, De Afdeling Buitenland, De Permanente Commissie Doktersassistenten, De Commissie Geneeskundige Verklaringen.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Mr. N. de GraafF, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.
Landelgke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.
Landeiyke Vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)
Mr. W. G. van der Putten, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. D. Wolvius, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur
Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. vanTilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.
Huisarts Registratie Commissie (HRC)
J. I. van der Leeuw, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.
Stichting Nasclioling Huisartsen (SNH)
Dr. J. A. E. van der Feen, centrale coordinator; Mw. I. Koers, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medisclie specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.
Stichting Ondersteuningsfonds (OF)
H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, 2861 CB Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v. de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.
ss?
)NTACT.
- ^
- ^
van het Centraal College voor de erkenning en registratie van medisch specialisten
Besluit no. 1-1981 Opleiding psychiatric Ingevolge artikel 1008, lid 4, van het Huishoudelijk Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst wordt hieronder gepubliceerd het besluit no. 11981 van het Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten, inzake de - herziene - opleidingseisen voor het specialisme psychiatrie. Het besluit treedt in werking op 22junil981. Voor diegene die op deze datum reeds voor het speciaUsme in opleiding zijn, is van toepassing artikel 4 van het CC-besluit no. 1-1966, houdende algemene bepalingen. Dit artikel luidt: 'E^n besluit ter zake van de eisen te stellen aan de opleiding van specialisten, met name aan de duur en eventuele programmering, is slechts verbindend voor degenen die de opleiding zijn begonnen na het tijdstip waarop het in werking treedt, tenzij zij de voorkeur geven aan de bij het desbetreffende besluit vastgestelde eisen, een en ander voor zover in het besluit niet uitdrukkeIvjk anders is bepaald'.
•iiicieei
het specialisme psychiatrie relevant geacht medisch specialisme; bij voorkeur wordt gedacht aan interne geneeskunde en kindergeneeskunde; gehoordde Specialisten Registratie Commissie; gelet op artikel 1007, lid 2, en artikel 1008 van het Huishoudelijk Reglement der KoninkUjke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst; heeft besloten Artikel 1 Het besluit no. 11-1971 inzake de opleidingseisen voor het specialisme psychiatrie in te trekken. Artikel 2 De duur van de opleiding van specialisten voor het specialisme psychiatrie bedraagt 4 jaar. Voor deze opleiding gelden de bij besluit no. 21966 zoals gewijzigd bij besluit no. 2-1967, vastgestelde algemene eisen te stellen aan de opleiding (A), de opleiders (B) en de opleidingsinrichtingen (C), in samenhang met de hieronder opgenomen bijzondere eisen. De opleiding zal geschieden met inachtneming van hetgeen in onderstaand opleidingsschema en nadere voorschriften is weergegeven. BIJZONDERE EISEN A. Te stellen aan de opleiding Aan de algemene eis van A. 1 wordt het volgende toegevoegd: - De opleiding van vier jaar bestaat uit drie jaar opleiding in de psychiatrie en eenjaar opleiding in de neurologie; de opleiding neurologie kan voorafgaan aan die in de psychiatrie. Onder nader te omschrijven voorwaarden kan in plaats van een jaar opleiding in de neurologie een jaar opleiding worden gevolgd in een ander erkend specialisme dat relevant geacht kan worden voor een latere uitoefening van het specialisme psychiatrie.
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris.
Besluit no. 1-1981: Psychiatrie Het Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten bijeen op 16 februari 1981; gezien het voorstel van het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie tot wijziging van de opleiding voor het specialisme psychiatrie; gelet op de met een vertegenwoordiging van het bestuur van de Vereniging gehouden besprekingen alsmede de gevoerde correspondentie; in aanmerking nemende dat de ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie op 8 december 1979 haar instemming heeft betuigd met de voorgestelde opleidingseisen; dat in 1971 bij besluit no. 11 de opleidingseisen werden vastgesteld, dat sindsdien de noodzakelijke leerstof en technieken zijn veranderd dan wel uitgebreid, weshalve de inhoud van de opleiding thans dient te worden aangepast, zodat de specialist de psychiatrie naar behoren kan uitoefenen; overwegende dat de diverse aspecten van de psychiatrie voldoende aandacht dienen te krijgen; dat de somatische kennis voldoende gewaarborgd dient te blijven; dat de voorgestelde basisopleiding psychiatrie in kwaliteit en kwantiteit voldoende dient te zijn voor de latere uitoefening van de psychiatrie in haar biologische, sociale en psychotherapeutische aspecten; in aanmerking nemende dat met handhaving van de prioriteit die er wordt gesteld aan de opleiding in de neurologie voor assistenten in opleiding tot psychiater, redelijke altematieven aanvaardbaar worden geacht in de zin van een opleiding in een ander voor de uitoefening van 766
- De drie jaaropleidinginde psychiatrie bestaat uit twee jaar klinische en poliklinische psychiatrie, te noemen de basisopleiding, en een jaar, te noemen het keuzejaar, te besteden aan het volgen van stages en wel in het algemeen buiten het opleidingsinstituut waar de basisopleiding is gevolgd. - De opleiding in de klinische en polikhnische psychiatrie, de basisopleiding, waaronder te verstaan een integrale benadering van de psychiatrie, kan worden gevolgd in een erkende opleidingsinrichting, te weten: • in een algemeen ziekenhuis met een afdeling psychiatrie, te onderscheiden in een opleidingsinrichting-A en een opleidingsinrichtingB, zoals nader omschreven in de bijzondere eis C-10; • in een psychiatrisch c.q. psychiatrisch/neurologisch instituut, eveneens te onderscheiden in een opleidingsinrichting-A en een opleidingsinrichting-B. - Een stage sociale psychiatrie, kinderpsychiatrie, psychotherapie of inrichtingspsychiatrie, wordt gevolgd in een daartoe erkende opleidingsinrichting c.q. erkende dienst. - De opleiding in de neurologie wordt gevolgd in een voor de klinische en poliklinische neurologie erkende afdeling van een algemeen of categoraal ziekenhuis, met inachtneming van hetgeen daaromtrent is bepaald bij besluit no. 1-1979, de opleiding in de neurologie met altematieven, te weten: Een assistent-geneeskundige die voor het specialisme psychiatrie wordt opgeleid en er niet in slaagt een opleidingsplaats neurologie te vinden in een voor dat specialisme erkende opleidingsinrichting, kan in plaats van dit deel van zijn opleiding van een hiema te noemen andere opleidings- c.q. vrijstellingsmogelijkheid gebruik maken, mits hij tevoren zijn verzoek indient bij de Specialisten Registratie Commissie onder de hieronder omschreven voorwaarden. MC nr. 25-19 juni 1981
.CONTACL
la. In een aantal daartoe door de Specialisten Registratie Coramissie aan te wijzen psychiatrische opleidingsinrichtingen zal de neurologische opleiding kunnen worden geintegreerd in die van de psychiatrie. De opleidingsinrichting gaat daartoe een samenwerkingsovereenkomst aan met een - geografisch nabij gelegen - erkende neurologische A- of B-opleiding, waarvan de neuroloog-opleider voldoende beschikbaar dient te zijn voor het verschaffen van neurologische consulten aan de assistenten-psychiatrie. De assistenten dienen voorts deel te nemen aan het door de neurologische opleidingsinrichting te geven praktische en theoretische onderwijs voor zover dat relevant is voor de opleiding in de psychiatrie. lb. Het gedeelte van de opleiding psychiatrie, waarin een geintegreerde opleiding neurologie is opgenomen, duurt 3 jaar. Ic. De SRC stelt terzake uitvoeringsregelingen vast. Ila. Onder verwijzing naar besluit no. 3-1975 inzake het meetellen van speciahstische kennis en ervaring, verkregen buiten het kader van de officiele opleiding, worden de in dit besluit genoemde dispensatiemogelijkheden verruimd voor die assistenten in opleiding tot psychiater, die v66r hun opleiding reeds zelfstandig medisch werkzaam zijn geweest. lib. De assistent-psychiatrie kan alleen dan een beroep doen op deze vrijstellingsmogelijkheid wanneer hij tenminste 1 jaar in voile dagtaak zelfstandig medisch werkzaam is geweest en deze werkzaamheden relevant geacht kunnen worden voor de uitoefening van het specialisme psychiatrie, in die zin dat zij als vervanging van de stage neurologie kunnen dienen. Bij voorkeur wordt gedacht aan interne geneeskunde en kindergeneeskunde. lie. De Specialisten Registratie Commissie dient op basis van nader door haar te steUen uitvoeringsregelingen te beslissen of aldus tot vrijstelling van het jaar neurologie kan worden overgegaan. lid. Deopleiderpsychiatriedienthetschriftelijkdoordeassistentinte dienen gemotiveerd verzoek mede te ondertekenen. Illa. De assistent in opleidng tot psychiater kan, wanneer hij kan aantonen tenminste tweemaal vergeefs te hebben gesoUiciteerd naar een neurologische opleidingsplaats en wanneer de continuiteit van zijn opleiding daardoor emstig in gevaar komt, een alternatieve stage volgen in de neurologie of in een ander daarvoor in aanmerking komend medisch specialisme (bij voorkeur wordt gedacht aan de interne geneeskunde en kindergeneeskunde), in een naar het oordeel van de Specialisten Registratie Commissie geschikt geachte inrichting, onder leiding van een erkend medisch specialist. Illb. De Specialisten Registratie Commissie stelt terzake uitvoeringsregelingen vast. IIIc. De opleider psychiatrie dient het schriftelijk door de assistent in te dienen verzoek mede te ondertekenen. De Specialisten Registratie Commissie is verantwoordelijk voor dit deel van de opleiding. Aan de algemene eisen van A. 13 wordt toegevoegd: f. erop toezien dat de assistent-geneeskundige de zorg heeft voor het aantal patienten genoemd in de bijzondere eis C. 11; g. er zorg voor dragen dat de assistent-geneeskundige tijdens diens opleiding tenminste eenmaal over een wetenschappelijk onderwerp, de psychiatrie betreffende, een voordracht houdt of een artikel publiceert; h. erop toezien dat de assistent-geneeskundige zijn medisch psychiatrisch oordeel en handelen op adequate wijze leert te rapporteren; i. er zorg voor dragen dat de assistent-geneeskundige vertrouwd raakt met het werken in multidisciplinair werkverband; j . er zorg voor dragen dat de opleiding in de psychotherapie, sociale en kinderpsychiatrie wordt gestructureerd door het geven van theoretische cursussen, methodisch-technische training en door het geven van supervisie over de door de assistent-geneeskundige te verrichten behandelingen en zijn attitude; k. er zorg voor te dragen dat de assistent-geneeskundige regelmatig contact onderhoudt en besprekingen voert: - met de regionale sociaal-psychiatrische diensten en de bij de opleiding betrokken hoofden daarvan; MCnr. 25-19 juni 1981
-
'iiiuieui
met psychotherapeutisch geschoolde medewerkers in de eigen opleidingsinrichting en/of met die van de in de regio functionerende psychotherapeutische instituten en de bij de opleiding betrokken directeuren en supervisoren daarvan.
B. Te stellen aan de opieiders Aan de algemene eis van B. 2 wordt toegevoegd dat de opleider en zijn medewerkers-specialisten in teamverband moeten samenwerken. Aan de algemene eis van B. 13 wordt het volgende toegevoegd: f Door zijn houding ten opzichte van en omgang met patienten en medewerkers de voorwaarde scheppen voor en bijdragen tot het gebruik van psychotherapeutische benaderingswijzen en van het leefmilieu als therapeutisch medium. BASISOPLEIDING A EN B Ingevolge B. 12 van de algemene eisen wordt het volgende vereist: 1. Wat betreft een opleidingsinrichting-A voor de klinische en poliklinische psychiatrie: a. In de inrichting moet het aantal opnamen per jaar tenminste 200 zijn. b. In de inrichting moet een polikliniek ter beschikking van de opleider staan, het aantal nieuw ingeschreven poliklinische patienten per jaar tenminste 200 zijn en het aantal poliklinische consulten per jaar tenminste 600. c. De klinische en poliklinische patienten moeten voldoende gedifferentieerd zijn en het gehele terrein van de klinische en poliklinische psychiatrie bestrijken, aan te tonen met de statistieken van de Medische Registratie van Psychiatrische Inrichtingen (MRPI). 2. Wat betreft een opleidingsinrichting-B voor de klinische en poliklinische psychiatrie: a. In de inrichting moet het aantal opnamen per jaar tenminste 150 zijn. b. In de inrichting moet een polikliniek ter beschikking van de opleider staan, het aantal nieuw ingeschreven poliklinische patienten per jaar tenminste 150 zijn en het aantal poliklinische consulten per jaar tenminste 450. c. De klinische en poliklinische patienten moeten voldoende gedifferentieerd zijn en het gehele terrein van de klinische en poliklinische psychiatrie bestrijken. d. In overleg met de A-hoofdopleider dient de B-opleiderde assistentgeneeskundigen in de gelegenheid te stellen het vereiste cursorische onderwijs te volgen. Aan de algemene eis van C.l sub b wordt voor de erkenning als opleidingsinrichting-A of -B van een algemeen ziekenhuis met een afdeling psychiatrie het volgende toegevoegd: 1. Aan de inrichting moeten verbonden zijn: a. een afdeling klinische psychologie onder leiding van een door het Nederlands Instituut voor Psychologen erkende klinisch-psycholoog; b. een afdeling klinische neurofysiologie onder leiding van een specialist met de aantekening klinische neurofysiologie. Voor een opleidingsinrichting-B kan er mede worden volstaan dat deze afdeling aan de inrichting ter beschikking staat. 2. Aan de inrichting moeten ter beschikking staan: a. een neuropathologisch laboratorium onder leiding van een in de neuro-pathologie ervaren patholoog-anatoom, neuroloog of psychiater; b. een neurobiochemisch laboratorium, voor een opleidingsinrichting-B is dit niet vereist; 767
S)fficieel c. een erkende sociaal-psychiatrische dienst; d. een afdeling medisch maatschappelijk werk. 3. In de inrichting moeten worden toegepast: a. psychiatrische behandelingsmethoden, zowel somatische, psychofarmacologische, sociaal-psychiatrische als psychotherapeutische, eventueel in samenwerking met een psychotherapeutisch centrum, c.q. instituut of een instituut voor psychotherapie, groeps- en sociotherapie; b. paramedische behandelingsvormen, zoals arbeids-, creatieve en bewegingstherapie; c. het geheel der behandeling dient te geschieden in een milieu waar een psychotherapeutische denkwijze mede zijn plaats heeft. Ingevolge C.2 van de algemene eisen is voor de erkenning van een algemeen ziekenhuis als opleidingsinrichting-Aof-B voorde klinische en poliklinische psychiatrie bovendien het volgende vereist: 1. In de inrichting moeten als consulent regelmatig worden geraadpleegd specialisten die voor de specialismen cardiologie, dermatologie, keel-, neus-, oorheelkunde, kindergeneeskunde, longziekten en tuberculose, neurologie, oogheelkunde, orthopedie, plastische chirurgie, revalidatie, reumatologie en urologie in het register van erkende specialisten zijn ingeschreven. Bij een opleidingsinrichting-A meet de specialist die voor het specialisme neurologie in het register is ingeschreven, in de inrichting werkzaam zijn. 2. Voorts moet als consulent kunnen worden geraadpleegd een medisch specialist deskundig op het gebied van de reanimatie. 3. Aan de inrichting moeten verbonden zijn een of meer maatschappelijk werkenden. Ingevolge C.3 van de algemene eisen is voor de erkenning van een psychiatrisch c.q. psychiatrisch/neurologisch instituut als opleidingsinrichting voor de klinische en poliklinische psychiatrie het volgende vereist: 1. Wat betreft een opleidingsinrichting-A en een opleidingsinrichtingB; a. In de inrichting moeten als consulent regelmatig worden geraadpleegd specialisten die voor de specialismen cardiologie, dermatologie, heelkunde, inwendige geneeskunde, keel-, neus-, oorheelkunde, kindergeneeskunde, pathologische anatomie, longziekten en tuberculose, neurologie, oogheelkunde, orthopedie, plastische chirurgie, radiologic c.q. radiodiagnostiek, revalidatie, reumatologie, urologie en verloskunde en gynaecologie in het register van erkende specialisten zijn ingeschreven. Voorts moet als consulent kunnen worden geraadpleegd een medisch specialist deskundig op het gebied van de reanimatie. b. In de inrichting moet aanwezig zijn een rontgenafdeling, welke onder leiding van een radioloog c.q. radiodiagnost staat. c. Aan de inrichting moeten verbonden zijn: - een afdeUng klinische psychologic onder leiding van een door het Nederlands Instituut voor Psychologen erkende klinisch psycholoog; - een afdeling klinische neurofysiologie onder leiding van een speciaUst met de aantekening klinische neurofysiologie. - een klinisch-chemisch laboratorium onder leiding van een erkende klinisch-chemicus; - een neuropathologisch laboratorium onder leiding van een in de neuropathologie ervaren patholoog-anatoom, neuroloog of psychiater; - een bacteriologisch-serologisch laboratorium. d. Aan de inrichting moet ter beschikking staan: - een voor de opleiding erkende sociaal-psychiatrische dienst. e. Aan de inrichting moeten verbonden zijn een of meer psychiatrisch geschoolde maatschappelijk werkenden. f. In de inrichting moeten worden toegepast: - psychiatrische behandeUngsmethoden, zowel somatische, psy768
chofarmacologische als psychotherapeutische, eventueel in samenwerking met een psycho-therapeutisch centrum c.q. instituut of een instituut voor psychotherapie, groeps- en sociotherapie; - paramedische behandelingsvormen, zoals arbeids-, creatieve en bewegingstherapie. g. De inrichting moet aangesloten zijnbij de Medische Registratie van Psychiatrische Inrichtingen (MRPI). 2. Wat betreft een opleidingsinrichting-A dienen de specialisten die voor de specialismen inwendige geneeskunde en neurologie in het register van erkende specialisten zijn ingeschreven, in het stafverband te zijn opgenomen. Ingevolge CIO van de algemene eisen kan de SRC een algemeen ziekenhuis met een afdeling psychiatrie en een psychiatrisch, c.q. psychiatrisch/neurologisch, instituut erkennen als opleidingsinrichting-A voor de gehele duur van de opleiding of als opleidingsinrichtingB voor de opleidingsduur van maximaal eenjaar. Een en ander met dien verstande dat een stage sociale psychiatrie, kinderpsychiatrie, psychotherapie of inrichtingspsychiatrie moet worden gevolgd in een daarvoor erkende inrichting, dienst of psychotherapeutische instelling c.q. instituut. Ingevolge C. 11 van de algemene eisen is het volgende vereist: 1. Wat betreft een opleidingsinrichting-A voor de klinische en poliklinische psychiatrie: a. De inrichting moet voor de opleiding psychiatrie beschikken over een afdeling met ten minste 50 en bij voorkeur niet meer dan 120 bedden. b. Naast de erkende opleider moet op de afdeling tenminste 66n specialist die voor het specialisme psychiatrie in het register van erkende specialisten is ingeschreven, in voile dagtaak werkzaam zijn en bij de opleiding zijn betrokken. Alsrichtlijngeldt dat per in de kliniek werkzame specialist het aantal bedden de 40 en dat per op de polikliniek werkzame specialist het aantal nieuw ingeschreven poliklinische patienten per jaar de 300 niet mag overschrijden. c. De assistent-geneeskundige moet in de periode waarin hij klinisch werkzaam is, met de zorg voor niet minder dan 10 en niet meer dan 15 patienten zijn belast en in totaal tenminste 40 patienten vanaf de opname tot het ontslag hebben begeleid. De assistent-geneeskundige moet hiervan een staat bijhouden. Bij zijn aanvrage tot inschrijving in het register van erkende specialisten moet de assistent-geneeskundige een naar aantal en diagnose gedifferentieerd overzicht van de door hem behandelde patienten, voor akkoord gesigneerd door zijn opleider, voorleggen aan de Specialisten Registratie Commissie. 2. Wat betreft een opleidingsinrichting-B voorde klinische en poliklinische psychiatrie: a. De inrichting moet voor de opleiding psychiatrie beschikken over een afdeling met tenminste 25 en bij voorkeur niet meer dan 120 bedden. b. Naast de erkende opleider moet op de afdeling ten minste 66n specialist die voor het specialisme psychiatrie in het register is ingeschreven, in voUe dagtaak werkzaam zijn en bij de opleiding zijn betrokken. Als richtlijn geldt dat per in de kliniek werkzame specialist het aantal bedden de 50 en dat per op de polikliniek werkzame specialist het aantal nieuw ingeschreven poliklinische patienten per jaar de 400 niet mag overschrijden. c. De assistent-geneeskundige moet in de periode waarin hij khnisch werkzaam is met de zorg voor niet minder dan 15 en niet meer dan 25 patienten zijn belast en in totaal ten minste 40 patienten vanaf de opname tot het ontslag hebben begeleid. De assistent-geneeskundige moet hiervan een staat bijhouden. Bij zijn aanvrage tot inschrijving in het register van erkende specialisten moet de assistent-geneeskundige een naar aantal en diagnose gedifferentieerd overzicht van de door hem behandelde patienten, voor akkoord MC nr. 25-19 juni 1981
fficieel gesigneerd door zijn opleider, voorleggen aan de Specialisten Registratie Commissie. De bepalingen van C. 12 sub b. van de algemene eisen worden als volgt aangevuld: 1. De bibliotheek van de opleidingsinrichting moet de meest gangbare Nederlandse en buitenlandse algemene medische tijdschriften en handboeken bevatten en toegankelijk zijn voor de assistent-geneeskundige. Op het terrein van de psychiatrie en de geestelijke volksgezondheid moeten de belangrijkste Nederlandse tijdschriften met lopende abonnementen, ter beschikking staan, benevens in een opleidingsinrichting-A tenminste 10 en in een opleidingsinrichting-B tenminste 5 buitenlandse tijdschriften. Voorts moeten voor de verschillende gebieden van de psychiatrie zowel enkele handboeken als ook modeme boeken, standaardwerken en dissertaties aanwezig zijn. Voor de afdelingen welke ingevolge de bijzondere eisen C. 1 sub b en C.3 aan de inrichting moeten zijn verbonden of ter beschikking staan, moeten enkele belangrijke vaktijdschriften beschikbaar zijn. Een en ander ter beoordeling van de visitatiecommissie. 2. De afdeling psychiatrie van de inrichting moet beschikken over eigen hoofd- en stafverpleegkundigen. De medische en de verpleegkundige administratie moet nauwkeurig worden bijgehouden. NADERE BEPALINGEN VOOR DE BASISOPLEmiNG De opleider dient er zorg voor te dragen dat de assistent-geneeskundige tijdens deze opleiding: a. in kennis wordt gebracht met de somatische, biologische, psychologische en sociale factoren welke het ontstaan van psychische stoomissen veroorzaken of bevorderen; b. tenminste 55% van de werkweek aan direct patienten-contact kan besteden en zijn patientenzorg verdeelt in 'A algemene integrate psychiatrische zorg en 'A specifiek methodische patientenzorg (te weten sociale psychiatrie, kinderpsychiatrie, en psychotherapie); c. gedurende 80 weken minimaal 5 uur per week, cursorisch onderwijs ontvangt. Naast het algemene klinisch psychiatrisch onderwijs dient in de basisopleiding de assistent-geneeskimdige tenminste 200 uur, gerekend over twee jaar, cursorisch onderwijs in de psychotherapie te ontvangen, 80 uur in de biologische psychiatrie en 40 uur sociale psychiatrie; d. kennis neemt van de neuropathologie, de khnische psychologic en de neurologische aspecten van psychiatrische ziektebeelden, alsmede van de geriatrische psychiatrie en van de grondslagen van de biologische psychiatrie, de farmacopsychiatrie en verschUlende vormen van psychotherapie; e. een pakket van tenminste 48 uur kinderpsychiatrie kan volgen, na overleg met een erkend opleider in de kinderpsychiatrie; f. een gestructureerde opleiding in de psychotherapie volgt, te weten: 200 uur theoretische cursussen en methodisch-technische training; benevens supervisie over door de assistent-geneeskundige te verrichten psychotherapeutische behandelingen (120-150 uur); g. een gestructureerde opleiding in de sociale psychiatrie volgt, te weten: 40 uur theoretische cursussen, 240 uur trainingen en supervisie over door hem te verrichten sociaal psychiatrische activiteiten; h. minimaal3 uursupervisieperweekontvangtwaarvan2uurvoorde specifiek methodische patientenzorg en 1 uur voor de algemene integrale psychiatrische zorg, dit naast de gebruikelijke begeleiding van psychiatrisch onderzoek en behandeling; i. niet meer dan 8 uur per week aan alleriei vormen van overleg binnen zijn afdeling besteedt; j . gedurende tenminste 6 en ten hoogste 12maandenopdepolikliniek werkzaam is en daarbij het onderzoek en de daarop aansluitende ambulante behandeling van een gedifferentieerde groep poliklinische patienten verzorgt. De klinische en poliklinische werkzaamheden kunnen zowel gescheiden als gecombineerd worden verricht; MC nr. 25-19 juni 1981
k. van de in een opleidingsinrichting-B doorgebrachte periode kan slechls maximaal een jaar als opleidingstijd worden geteld. De opleider dient een opleidingscommissie in te stellen overeenkomstig het advies van het Centraal ColUege. Eenmaal per jaar worden de opleider en de bij de opleiding betrokken staf geevalueerd aan de hand van de in de praktijk gehanteerde criteria. Deze beoordeling dient in het visitatiedossier van de betrokken opleidingsinrichting te worden opgenomen. HET KEUZEJAAR Na de basisopleiding volgt het keuzejaar. Dit jaar wordt besteed aan het volgen van stages en wel in het algemeen buiten de opleidingsinrichting waar de basisopleiding is gevolgd. Keuzestages worden pas gerekend tot de opleiding te behoren indien of voor zover deze na de basisopleiding worden gevolgd. De duur van een keuzestage bedraagt 6 maanden, behoudens de keuzestages in de sociale psychiatrie, de kinderpsychiatrie en de inrichtingspsychiatrie die tenminste 6 maanden en ten hoogste 12 maanden bedraagt; de duur van een stage psychotherapie bedraagt 12 maanden. Een stage sociale psychiatrie, kinderpsychiatrie, psychotherapie of inrichtingspychiatrie wordt gevolgd in een daartoe erkende opleidingsinrichting. Over de wijze waarop de assistent-geneeskundige het keuzejaar zal besteden en welke stages hij zal volgen moet hij met zijn opleider overleg plegen, waarvan door hem voor de aanvang van het keuzejaar kennis wordt gegeven aan de SRC. Aan de algmene eis van B. 13 wordt het volgende toegevoegd: De erkende opleider is verantwoordelijk voor een stage die door zijn assistent-geneeskundige buiten de erkende opleidingsinrichting wordt gevolgd. Zo'n stage kan in dat geval worden beschouwd als een detachering, met inachtneming van hetgeen daaromtrent is bepaald in besluit no. 1 -1975. Deze bepaling is niet van toepassing voor de stages sociale psychiatrie, kinderpsychiatrie, psychotherapie en inrichtingspsychiatrie. De stages die de assistent-geneeskundige kan volgen zijn globaal in de volgende groepen verdeeld: I. - Sociale psychiatrie II. - Kinderpsychiatrie III. - Psychotherapie - Therapeutische gemeenschap - Liaison/consultatie psychiatrie - Medische sexuologie IV. - Inrichtingspsychiatrie - Oligofrenologie - Forensische psychiatrie - Psychogeriatrie V. - Psychiatrische research (waaronder: - Biologische psychiatrie en - Psychiatrische- epidemiologic en preventie) Voor het volgen van een stage therapeutische gemeenschap, liaison/ consultatie psychiatrie, medische sexuologie, oligofrenologie, forensische psychiatrie, psychogeriatrie, psychiatrische research in Nederlandse inrichtingen, welke niet als opleidingsinrichting voor de psychiatrie of aanverwante disciplines zijn erkend, of in buitenlandse inrichtingen, is toestemming van de Commissie van Uitvoering der Speciahsten Registratie Commissie nodig, gehoord het Consilium Psychiatricum. In twijfelgevallen beslist de Specialisten Registratie Commissie. Ten aanzien van de stage inrichtingspsychiatrie en de stage therapeutische gemeenschap geldt dat deze stages niet dienen te worden gevolgd in dezelfde opleidingsinrichting-A of-B c.q. opleidingsinstituut-A ofB, waarin de basisopleiding is gevolgd. 769
r '
iiicieei SOCIALE PSYCHIATRIE Voor wat betreft de stage sociale psychiatric wordt ingevolge - B. 12 van de algemene eisen het volgende verlangd: a. b. c. d. e. -
Deopleidermoeteenpsychiaterzijndietenminstevijfjaarervaring heeft in sociaal psychiatrisch werk. In de dienst moet het aantal consulten per jaar tenminste 750 zijn. De problematiek van de patientenpopulatie moet yoldoende gedifferentieerd zijn. Met name moet zij omvatten relationele probleraen en sociale vraagstukken. Er dient zich regelmatig acute psychiatrische problematiek voor te doen. De dienst dient daartoe bij voorkeur te beschikken over een 24-uurs bereikbaarheid gedurende 7 dagen per week. BehandeUngen dienen plaats te vinden volgens verschillende methoden en in verschillende werkverbanden. C.3 van de algemene eisen het volgende verlangd:
a. In de dienst moeten regelmatig als consulent worden geraadpleegd sociaal-geneeskundigen, deskundig op het gebied van de arbeidsen bedrijfsgeneeskunde en van de jeugdgezondheidszorg. b. Aan de dienst moeten ter beschikking staan; - een medisch-opvoedkundigbureau; - een bureau voor levens- en gezinsvragen; - een instituut of instelling voor psychotherapie. c. In de dienst moet werkzaam zijn een klinisch psycholoog. d. Aan de dienst moet verbonden zijn, naast de opleider, tenminste 66n psychiater (die niet minder dan 50% van zijn werktijd aan de dienst verbonden is), 66n maatschappelijk werkende en een arbeidsdeskundige. e. Per twee assistent-geneeskundigen dient 66n psychiater aanwezig te zijn. f. Het aantal patienten dat een assistent-geneeskundige in behandeling heeft, bedraagt maximaal 30. Nadere
bepalingen
Tijdens de stage sociale psychiatric moet de assistent-geneeskundige zich orienteren op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg, met name wat betreft de integratie van de psychiatric in het totaal van de gemeenschap en dient hij ervaring op te doen in: -
de sociaal-psychiatrische zorg voor volwassenen en jeugdigen als aspect van de geestelijke gezondheidszorg; de kenmerkende methodieken en benaderingswijzen aan deze sociaal-psychiatrische zorg verbonden; de sociaal-psychiatrische problemen van huisvesting, scholing, tewerkstelling, resocialisering en recreatie, benevens de veelheid van daarmede verbonden contacten; het sociaal-psychiatrisch adviseren en het sociaal-psychiatrisch en forensisch rapporteren.
Voorts dient hij enig inzicht te verkrijgen in het fiinctioneren van instellingen op het gebied van de geestelijke volksgezondheid als consultatiebureau's voor alcohol en drugs en levens- en gezinsvragen benevens reclasseringsverenigingen. De assistent-geneeskundige dient te zijn ingeschakeld bij de 24-uurs bereikbaarheidsdiensten voor de acute psychiatric. KINDERPSYCfflATRIE Voor wat betreft de stage kinderpsychiatrie wordt ingevolge - B. 12 van de algemene eisen het volgende verlangd: a. De opleider moet een psychiater zijn die gedurende tenminste vijf jaar zijn tijd overwegend aan de kinderpsychiatrie heeft besteed. b. In de inrichting moet het aantal opgenomen kinderen tenminste 15 zijn, waarvan een deel in dag- en nachtopname en een deel in dagopname. 770
c. Het klinisch psychiatrisch werk moet de volgende aspecten omvatten: - structurering van het leefmilieu van het kind als therapeutisch medium; - de diagnostiek en de individuele behandeling van het kind (psycho-therapeutisch, psychofarmacotherapeutisch); - intensieve beinvloeding van het gezinsmilieu. De kinderpsychiatrische patienten dienen voldoende gedifferentieerd en van alle leeftijden te zijn en het gehele terrein van de klinische en polikhnische psychiatric te bestrijken (psychosen, neurosen, ontwikkelings-psychopathie, verwaarlozing, zwakzinnigheid, organisch-cerebrale stoomissen met het effect daarvan op de ontwikkeling, de psychiatrische aspecten van het somatisch zieke kind, particle defecten, leerstoomissen, gezinsstoomissen, adolescentenproblematiek, kinderbeschermingsproblematic'k). d. De assistent-geneeskundige moet bij de verschillende aspecten van de zorg voor klinische kinderpsychiatrische patienten worden betrokken. e. In de inrichting moet een poUkliniek ter beschikking van de opleider staan en het aantal nieuw ingeschreven poliklinische patienten per jaar ten minste 200 zijn. f. De assistent-geneeskundige moet tijdens zijn stage ten minste 20 poliklinische patienten, met inbegrip van hun gezin, kunnen onderzoeken. De assistent-geneeskundige moet hiervan een staat bijhouden. Bij zijn aanvrage tot inschrijving in het register van erkende specialisten moet de assistent-geneeskundige een naar aantal en diagnose gedifferentieerd overzicht van de door hem behandelde patienten, voor akkoord gesigneerd door zijn opleider, voorlf ggen aan de Specialisten Registratie Commissie. -
C.3 van de algemene eisen het volgende verlangd:
a. In de inrichting moeten regelmatig als consulent worden geraadpleegd en in het stafverband van de inrichting zijn opgenomen, specialisten die voor de specialismen kindergeneeskunde en neurologic in het register van erkende specialisten zijn opgenomen. b. Voorts moeten als consulent kunnen worden geraadpleegd specialisten die voorde specialismen cardiologie, heelkunde, inwendige geneeskunde, keel-, neus-, oorheelkunde, oogheelkunde, orthopedic en radiologic c.q. radiodiagnostiek in het register zijn opgenomen. c. Aan de inrichting moeten ter beschikking staan: - een rflntgenafdcling; - een pathologisch-anatomisch laboratorium; - een bacteriologisch-serologisch laboratorium. d. De inrichting moet zodanige voorzieningen treffen dat uitgebreid laboratoriumonderzock (biochcmisch, bacteriologisch-serologisch, klinisch neurofysiologisch en neuropathologisch) kan worden verricht. e. Aan een bchandclingsinrichting moeten faciliteiten voor onderwijs voor de opgenomen kinderen verbonden zijn.' f. Aan de inrichtingen moeten verbonden zijn twee of meer maatschappelijk werkenden, alsmcde een psycholoog, een orthopedagoog en een deskundige voor genetic counseling. g. In de inrichting moeten: - psychotherapeutische, psychofarmacotherapeutische, groepstherapeutische, sociotherapeutische, logopedische, paramedische (creatieve therapie, bewegings- en muziektherapie) behandelingsvormen en -methoden kunnen worden toegepast. - psychische en psychosociale revalidatie, milieube'invloeding alsmede remedial teaching mogelijk zijn. -
C. 11 van de algemene eisen het volgende verlangd:
Naast de erkende opleider moet in de inrichting tenminste 66n specialist die voor het specialisme psychiatric in het register is ingeschreven, in voUe dagtaak werkzaam zijn en bij de opleiding zijn betrokken. Nadere bepalingen Tijdens de stage kinderpsychiatrie moet de assistent-geneeskundige MC nr. 25-19 juni 1981
fiicieei klinische en poliklinische ervaring verkrijgen. Voorts dient hij inzicht te verkrijgen in het functioneren van instellingen als inrichtingen voor zwakzinnige kinderen, medische opvoedkundige bureaus en jeugdpsychiatrische diensten, instanties van justitiele kinderbescherming en scholen voor buitengewoon onderwijs.
naast moet hij minstens 5 psychotherapeutische behandelingen verrichten onder supervisie. De assistent-geneeskundige moet tijdens zijn stage betrokken worden bij de in de opleidingsinrichting plaatsvindende research, of bij ontstentenis daarvan begeleid worden bij een literatuurstudie over een specifiek psychotherapeutisch onderwerp.
PSYCHOTHERAPIE INRICHTEVGSPSYCfflATRIE Voor wat betreft de stage psychotherapie wordt ingevolge - B. 12 van de algemene eisen het volgende verlangd: a. De opleider moet een psychiater zijn die gedurende minstens 5 jaar zijn tijd overwegend heeft besteed aan psychotherapeutisch werk in multidisciplinair en multimethodisch samenwerkingsverband. b. Naast de erkende opleider moet in de opleidingsinrichting (dat wil zeggen de instelling of het instituut) tenminste 66n specialist, die voor het specialisme psychiatrie in het register is ingeschreven, in voile dagtaak werkzaam zijnenbij de opleidingbetrokken. De inde staf van de opleidingsinrichting opgenomen erkende psychiaters dienen een opleiding in tenminste een psychotherapeutische methode te hebben voltooid. c. In het stafverband van de instelling moeten zijn opgenomen klinische psychologen met voldoende scholing in en ervaring met tenminste 66n psychotherapeutische methode mede ten behoeve van testpsychologische en researchdoeleinden. d. De opleidingsinrichting moet kunnen beschikken over (c.q. directe verwijzingsmogelijkheden hebben voor): - faciliteiten voor medisch-specialistisch onderzoek; - psychiatrisch geschoold maatschappelijk werk; - algemeen maatschappelijk werk. e. In de opleidingsinrichting moeten worden uitgevoerd psychotherapeutische behandelingen volgens minstens twee verschillende methoden en in verschillende werkverbanden onder intercoUegiale toetsing van methodiek en strategie. f. De opleidingsinrichting verricht ambulante en/of residentiele psychotherapeutische behandelingen. g. In het geval van een residentieel-psychotherapeutische behandelingsinstelling dient het aantal behandelingsplaatsen minstens 30 en niet meer dan 60 te zijn. In een instituut voor ambulante psychotherapie dient het aantal nieuw ingeschreven patienten tenminste 200 per jaar te zijn. h. Het psychotherapeutisch werk moet de volgende aspecten omvatten: - diagnostiek en indicatiestelling geschieden in multimethodisch en bij voorkeur ook multidisciplinair teamverband; - psychotherapeutische behandelingen worden verricht volgens verschillende methoden, gebaseerd op verschillende theoretische referentiekaders en in verschillende verbanden (individueel, groep, systeem); - intercoUegiale toetsing, met name ten aanzien van het aandeel van de psychotherapeut in de psychotherapeutische relatie; - (voor klinische psychotherapie) gebruik van het leefmilieu van de patient als therapeutisch medium. i. De patienten dienen voldoende gedifferentieerd te zijn naar leeftijd, geslacht, sociale klasse, aard en emst der problematiek.
Voor wat betreft de stage inrichtingspsychiatrie wordt ingevolge - B. 12 van de algemene eisen het volgende verlangd: a. De opleider moet een psychiater zijn die tenminste vijfjaar ervaring inde inrichtingspsychiatrie heeft. b. In de inrichting moet het aantal opnamen per jaar tenminste 250 zijn. c. De opgenomen patienten moeten voor wat betreft hun ziekten behoren tot het terrein van de grote psychiatrische ziektebeelden en syndromen in verschillende stadia van ontwikkeling. -
C.3 van de algemene eisen het volgende verlangd:
In de inrichting moeten regelmatig als consulent worden geraadpleegd specialisten die voor de specialismen inwendige geneeskunde, longziektenentuberculose, neurologic, oogheelkunde, pathologische anatomic en radiologic c.q. radiodiagnostiek in het register van erkende specialisten zijn ingeschreven. Aan de inrichting moeten verbonden zijn: - een rontgenafdeling; - een klinisch-chemisch laboratorium met psychofarmacologische onderzoek mogelijkheden. De inrichting dient contact te hebben met: - een pathologisch-anatomisch laboratorium met in het bijzonder neuro-pathologische mogelijkheden; - eenbacteriologisch-serologisch laboratorium; - een dienst voor ambulante geestelijke gezondheidszorg, waarmede frequente werkbesprekingen moeten worden gehouden. d. Aan de inrichting moeten verbonden zijn: - een of meer klinisch psychologen, maatschappelijk geschoolde psychiatrisch verpleegkundigen en/of maatschappelijk werkenden, deskundigen op het terrein van de arbeids-, creatieve- en bewegingstherapie (activiteitenbegeleiding) etc., die mede betrokken zijn bij de opleiding van de assistent-geneeskundige. In de inrichting moeten: - psychiatrische behandelingsmethoden, zowel op somatisch en psychopharmacologisch als op psychotherapeutisch en sociaal psychiatrisch gebied, eventueel in samenwerking met een psychoterapeutisch centrum c.q. instituut, of een instituut voor psychotherapie, worden toegepast; - in voldoende mate gedifferentieerde sociotherapeutische en paramedische behandelingsvormen, o.a. arbeids-, creatieve- en bewegingstherapie , spel- en dramatherapie, fy sieke en psychosociale revalidatie zijn ontwikkeld, waarvoor de nodige outillage aanwezig dient te zijn. C. 11 van de algemene eisen het volgende verlangd:
Nadere
bepalingen
Tijdens de stage psychotherapie moet de assistent-geneeskundige theoretische kennis en inzicht en methodische vaardigheid verkrijgen in onderzoek en indicatiestelling van verschillende vormen van psychotherapie. Hij moet kennis en vaardigheid verkrijgen in het toepassen van een of meer psychotherapeutische methoden. Deze opleiding is een voortzetting van de onderdelen van de basisopleiding psychotherapie, die de assistent tijdens zijn opleiding klinische en poliklinische psychiatrie heeft gevolgd. De assistent-geneeskundige moet tijdens zijn stage minstens 20 patienten onderzoeken, waarbij hij betrokken dient te worden in het teamoverleg over diagnostiek, probleemtaxatie en indicatiestelling; daarMC nr. 25-19 juni 1981
De inrichting moet beschikken over tenminste 200 bedden. Per 100 bedden dient tenminste 66n speciahst-psychiater in de inrichting werkzaam te zijn. De assistent-geneeskundige moet met de zorg voor niet minder dan 20 en niet meer dan 40 patienten zijn belast.
Nadere bepalingen Tijdens de stage inrichtingspsychiatrie moet de assistent-geneeskundige inzicht en kennis verkrijgen van psychiatrische ziektebeelden met een langdurig verloop. Hij dient zich daarbij onder meer te orienteren in de daarop betrekking hebbende onderzoeks- en behandelingsmethoden. 771
.^EDISCH. CONTACT
Tenslotte - algemeen a. De opleider stelt in overleg met de assistent-geneeskundige bij de aanvang van de opleiding een overzicht op van de wijze waarop de opleidingstijd zal worden ingedeeld. De assistent-geneeskundige dient dit overzicht en eventuele daarin optredende wijzigingen daarin voor te leggen aan de SRC. b. Tot twee jaar na de inwerkingtreding van deze opleidingseisen kan de assistent-geneeskundige het keuzejaar volgen voorafgaand aan de basisopleiding. Nadien dient de opleiding steeds aan te vangen met de basisopleiding. c. Met betrekking tot het jaar opleiding in de neurologie zuUen, voorzover gebruik wordt gemaakt van de geintegreerde opleiding dan wel van altematieven, (hiervoor genoemd onder bijzondere eisen Al) de termijnen in acht dienen te worden genomen, zoals die zijn vastgelegd bij besluit no. 1-1979. Na het verstrijken van deze termijnen zal een evaluatie plaatsvinden op grond waarvan het Centraal College een nader besluit zal nemen. Tenslotte - samenvatting opleidingsschema Voor de opleiding van 4 jaar bestaan de volgende mogelijkheden: la. 2 jaar basisopleiding psychiatrie; lb. 1 jaar neurologie dan wel een altematieve neurologische stage of een andere somatische stage; Ic. 1 jaar naar keuze te besteden aan 1 of 2 van de volgende stages - sociale psychiatrie (6 of 12 maanden) - kinderpsychiatrie (6 of 12 maanden) - psychotherapie (12 maanden) - inrichtingspsychiatrie (6 of 12 maanden) - andere stages (6 maanden);
^ ^ \
\
Nascholing voor de huisarts van juli t/m September 1981 Kopij voor deze rubriek dient voor de eerste vrijdag van de maand te worden ingestuurd aan Mw. I. Koers, Stichting Nascholing Huisartsen, LomanlaanlOS, Utrecht. Telefoon 030-885411, toestel 212. 6-lljuU 'Sociaal beleid ten behoeve van een betere integratie van gehandicapten in de samenleving'. Elfde Europese conferentie Internationale Raad voor Maatschappelijk Welzijn, Rennes, Frankrijk. Conferentietalen: Frans en Engels; kosten ca. / 250,—. Inlichtingen: Drs. F. G. Stafleu, NRMW, Eisenhowerlaan 146, 2517 KP Den Haag, telefoon 070-512141. 14 -19 September 29th International Congress on General Practice, Klagenfurt, Oostenrijk. Inlichtingen en aanmelding: Secretary of the SIMG, Mrs. Sigrid Taupe, Bahnhofstrasse 22, A-9020 Klagenfurt, Osterreich; telefoon 09-43 4222 70615. 16 en 17 September
2a. 2 jaar basisopleiding psychiatrie; 2b. 1 jaar naar keuze (zie Ic); 2c. 1 jaar neurologie (zie lb);
Cursus 'Geriatrie', Enschede. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, -7500 AB Enschede, telefoon 053-892922. 27 en 28 november
3a. 1 jaar neurologie (zie lb); . 3b. 2 jaar basisopleiding psychiatrie; 3c. 1 jaar naar keuze (zie Ic); 4a. psychiatrie, 3-jarige basisopleiding, waarin de opleiding neurologie is geintegreerd; 4b. 1 jaar naar keuze (zie Ic).
NHG-congres, te houden in het Nederlands Congresgebouw te 'sGravenhage onder de titel: 'Huisarts, je staat er voor . . .!' over de noodzaak, rol, functie en taak van de huisarts inde jaren tachtig waarte maken. Inlichtingen: Bureau NHG, Burg. Reigerstraat 87, 3581 KP Utrecht, telefoon 030-516741.
fc-j
V
k
JSflteKIirQSnnQtKEb* ^^mHwW^BP^nn^Wl^^^piv^^Mwpn^wy^MV
•*
V
**
•tw* 4*
<••«»
'•-?
•p •^
ifen «
XMV
•p"
I
J»
4% *JtJ,
i¥»
fi^
^f
.2
.»'.
V
"
^?
jr
'i
f-
772
MC nr. 25-19 juni 1981
