Enkele praktische richtlijnen bij het beoordelen van evenwichtsonderzoek. Herman Kingma, Afdeling KNO, MUMC Spontane nystagmus en nystagmusvoorkeur Een spontane horizontale nystagmus tot 7 °/sec, al of niet symmetrisch, kan voorkomen bij veel gezonde mensen en duidt op zich niet op pathologie, maar kan wel duiden op benigne centraal bepaalde vestibulaire onbalans. Een spontane verticale nystagmus tot 5 °/sec, al of niet symmetrisch, kan voorkomen bij veel gezonde mensen en duidt evenmin niet op pathologie. Ook tijdens de calorisatie kan de opgewekte nystagmus nier zuiver horizontaal maar oblique zijn. Beneden de 5 °/sec duidt deze verticale component niet op pathologie; verticale nystagmussnelheden > 5 °/sec duiden op een functiestoornis in de verticale kanalen of het statolieten systeem. e
Bij uitval van een perifeer vestibulair systeem (labyrint of zenuw) ontstaat per acuut een 3 graads spontane nystagmus met de snelle fase naar het gezonde labyrint. We zien deze spontane nystagmus dan ook vaak gesuperponeerd op het draaistoelonderzoek en de calorisatie, waardoor op zich al bij deze testen een nystagmusvoorkeur naar het gezonde labyrint ontstaat. De spontane nystagmus is een teken van de tonische onbalans. Er is echter ook een dynamische onbalans die leidt tot eveneens een nystagmusvoorkeur bij stimulatie naar de gezonde zijde (dus bij draaistoelonderzoek en de calorisatie). De statische spontane nystagmus is vaak de eerste dagen na de uitval ook nog gesuperponeerd op de oogvolgbeweging, de optokinetiek en saccaden en kan per abuis geïnterpreteerd worden als een centrale aandoening. De fixatiesuppressie is vlak na een aanval ook nog verminderd. Binnen enkele dagen tot weken na de uitval verdwijnt de spontane nystagmus en de schijnbaar afwijkende oculomotoriek als teken van een goede statische centrale compensatie. De dynamische nystagmusvoorkeur blijft echter langer bestaan. De dynamische compensatie vergt namelijk weken tot maanden, afhankelijk van het individueel compensatievermogen. Uiteindelijk verdwijnt de nystagmusvoorkeur bij draaistoel en calorisatie. Echter de verminderde prikkelbaarheid bij de calorisatie en de slechte VOR bij de snelle hoofdimpulstest naar de aangedane zijde blijven. Een persisterende spontane nystagmus of nystagmusvoorkeur wijzen op respectievelijk een slechte statische of dynamische centrale compensatie. Fixatienystagmus (bij blikrichtingen > 30°) Meestal fysiologische eindstand nystagmus Fixatienystagmus alleen bij het innemen nieuwe blikrichting, dooft weer uit na enkele seconden Pathologische instelnystagmus (zie ook bij saccaden) Fixatienystagmus (bij blikrichtingen < 30°) e
e
e
Horizontaal richtingsvast (1 , 2 of 3 graads): - recente uitval contralaterale labyrint, nervus vestibularis of laesie vestibulaire nucleus - centrale laesie (vaak cerebellair) Horizontaal symmetrisch - centrale laesie (vaak cerebellair), congenitaal of verworven Horizontaal, zonder duidelijk te onderscheiden snelle of langzame fase - centrale laesie, meestal congenitaal e e e Verticaal richtingsvast (1 , 2 of 3 graads) of symmetrisch - centraal, verworven, vaak cerebellair Zuiver rotatoir - centraal, verworven, vaak cerebellair Positioneringsnystagmus Hallpike Rechts Anti-Clockwise (extorsie OS, intorsie OD) en/of Upbeat: canalolithiasis of cupulolithiasis PC-AD Voornamelijk Downbeat: meestal centraal, bij uitzondering canalolithiasis of cupulolithiasis AC-AS Hallpike Links Clockwise (extorsie OS, intorsie OD) en/of Upbeat: canalolithisasis of cupulolithiasis PC-AD Voornamelijk Downbeat: meestal centraal, bij uitzondering canalolithiasis of cupulolithiasis AC-AD Horizontaal kanaal manoeuvre Geotroop: canalolithiasis in het LC aan de zijde waarnaar toe de nystagmus het sterkst is Apogeotroop: cupulolithiasis in het LC aan de zijde waarnaar toe de nystagmus het sterkst is Therapieresistent (Epley, log-roll): - recidiverende clot vorming of neerslag op cupula - mogelijk andere etiologie en geen canalolithiasis of cupulolithiasis
1
Blikparesen (zie ook http://cim.ucdavis.edu/EyeRelease/Interface/TopFrame.htm) Geconjugeerde horizontale blikparese Supra-pontiene laesie contralateraal Pontiene laesie ipsilateraal, vaak in combinatie met een ipsilaterale abducens laesie en dan gedysconjugeerd Geconjugeerde blikparese naar boven Dorsale mesencephalon laesies Syndroom van Parinaud Saccaden Verlengde latentietijden: demyelinisatie MS, aandachtsstoornissen Geconjugeerde amplitude afwijkingen Supranucleaire laesies (zie ook blikparesen) Gedysconjugeerde amplitude afwijkingen Intra en inter-nucleaire laesies Bijvoorbeeld: nystagmus in abducerend oog, slowing in adducerend oog: Internucleaire ophthalmoplegie Oogvolgbeweging horizontaal Gesaccadeerde of afgenomen volgbewegingen en verminderde optokinetische reflex (bij normale visus) Congenitaal Ipsilaterale (soms ook maar in mindere mate contralaterale) cerebrale hemisfeer Maar ook: subcorticaal: thalamus, mesencephalon, pons en cerebellum Bv. Cerebellaire laesies, Parkinson, Alzheimer, Schizofrenie, progressive supra-nucleair palsy Oogvolgbeweging verticaal Gesaccadeerde of afgenomen volgbewegingen en verminderde optokinetische reflex (bij normale visus) Intra- en internucleaire laesies: Internucleaire ophthalmoplegie Cerebellaire laesies Calorisatie (300 ml in 30 sec): Normaalwaarden MUMC (bepaal bij voorkeur zelf de normaalwaarden): pathologische labyrint-asymmetrie:
≥ 18% (perifere asymmetrie)
pathologische nystagmus-asymmetrie:
≥ 25% (recente perifere uitval, centrale onbalans)
verminderd prikkelbaar labyrint:
responsie 30°C + responsie 44°C ≤
hyperreactief labyrinth:
responsie 30°C + responsie 44°C ≥ 90 °/sec
pathologische fixatiesuppressie:
≤ 50 % (recente perifere uitval of cerebellaire lesie)
35 °/sec
NB prikkelbaarheid neemt af met leeftijd duidend op presbyo-vertigo. Draaistoelonderzoek torsie (0.1 Hz, Vmax = 75 °/sec pathologische lage gain:
≤ 30% (zeer ernstige vestibulaire hyporeflexie)
pathologische hyperreactiviteit gain:
≥ 65% (benigne hypersensitiviteit, angst/HV,cerebellair)
pathologische nystagmus-asymmetrie:
≥ 25% (recente perifere uitval, centrale onbalans)
pathologische fixatiesuppressie:
≤ 70 % (cerebellair)
NB de prikkelbaarheid neemt af met de leeftijd duidend op presbyo-vertigo. Nystagmusvorm Bij babies en kinderen is een vestibulair opgewekte nystagmus meestal grofslagig, bij ouderen vaak fijnslagig, soms zelfs petit ecriture (cerebellaire dysinhibitie). Een bolle of holle vorm van de langzame fase van de nystagmus duidt op een centrale dysfunctie (verworven of congenitaal). De nystagmus hoort normaal een echte zaagtandvorm te hebben. Het ontbreken van een duidelijk onderscheid tussen snelle en langzame fase duidt op een congenitale nystagmus. NB. bij de draaistoeltorsie volgt de langzame fase ook de vorm van het snelheidsprofiel en lijkt daardoor soms abnormaal bol of hol, terwijl dit dan juist fysiologisch is. Voor de uitgebreide diagnostiek van alle oculomotore afwijkingen: zie Neurology of Eye Movements (Leigh en Zee).
2
Enige praktische wetenswaardigheden bij management van de duizelige of evenwichtsgestoorde patiënt. Herman Kingma, Afdeling KNO, MUMC De anamnese is cruciaal: bij een substantieel aantal patiënten is het vestibulair functieverlies niet met een klassiek vestibulair onderzoek aan te tonen, maar blijkt het functieverlies wel uit het zeer specifieke klachtenpatroon. Het klassieke idee dat er echt sprake moet zijn van vertigo bij een vestibulair functieverlies is onjuist; echte vertigo treedt vrijwel alleen bij een acuut optredend functieverlies (voorbeelden: neuritis vestibularis, vestibulaire TIA, Meniere aanval, trauma), bij een specifieke stimulus (hard geluid, hoofdbeweging of veranderde hoofdstand, optokinetische stimulatie), bij een variant van Migraine (vestibulaire migraine), maar vrijwel niet bij een geleidelijk aan ontstaand functieverlies (voorbeelden: veroudering, vestibulair schwannoom). Een probleem bij de anamnese is dat in tegenstelling tot de triviale relatie tussen aandoeningen van het oog en oor en de daarbij passende visus- en gehoorproblemen, veel mensen (patiënten en artsen) onvoldoende weten welke andere (niet-vertigo) klachten geassocieerd zijn met een functiestoornis van het vestibulair systeem, zodat een juiste diagnose gemist wordt. Een functieverlies van het vestibulair systeem leidt echter ook onherroepelijk tot een onherstelbaar verminderde visus tijdens en vlak na hoofdbewegingen (oscillopsia bij een ernstig verlies), een verminderd evenwicht onder moeilijke omstandigheden (schemerdonker, zachte ondergrond) en een slechter ruimtelijk oriëntatievermogen. De initiële acute uitvalsverschijnselen kunnen in het centraal zenuwstelsel “centraal gecompenseerd” worden, maar het resterend functieverlies resulteert uiteindelijk net als bij gehoor- of visusstoornissen tot een blijvende handicap, waarvan de ernst afhankelijk is van de omvang en aard van het functieverlies en waarbij coping mechanismen een belangrijke rol spelen. Het centraal compensatie vermogen is zeer verschillend per individu (bijvoorbeeld: neemt af met leeftijd en met het aantal doorgemaakte hoofdtrauma of complete anesthesien) zodat er ook een grote variatie in ernst van klachten bestaat ten gevolge van een op zich benigne centraal gecompenseerd perifeer vestibulair functieverlies. Sommige patiënten met vaak ook weer op zich benigne vestibulaire stoornissen hebben vooral last van de sensatie dat bewegingen na-ijlen, soms zelfs minuten of zelfs uren lang nadat ze bijvoorbeeld in een auto of trein hebben gereden. De evenwichtsorganen spelen ook een belangrijke rol spelen bij de regulatie van de activiteit van het autonome zenuwstelsel (o.m. beïnvloeding van het circadiaanse ritme, de bloeddruk, ademhaling- en hartslagfrequentie, activatie van het braakcentrum). Direct aan de vestibulaire functie gerelateerde reflexen zijn de vestibulo-oculaire reflex (VOR) en de vestibulo-spinale reflex (VSR). Bij aanhoudende gelijkmatige bewegingen, dus zonder versnellingen, en bij bepaalde combinaties van translaties en kantelingen kan het evenwichtsorgaan de hoofdstand en hoofdbewegingen niet meer correct detecteren en kan bij veel mensen ruimtelijke desoriëntatie optreden zoals bij reis- of bewegingsziekten. Er zijn grote, op zich natuurlijke, individuele verschillen in talent en leervermogen van ons ruimtelijk oriëntatiesysteem, die de verschillen in gevoeligheid voor bijvoorbeeld reisziekten kunnen verklaren, al of niet samen met verschillen in vasovagale sensitiviteit. De sensitiviteit en specificiteit van het in de kliniek gebruikelijke vestibulair onderzoek voor het detecteren van vestibulair functieverlies of functiestoornissen is beperkt omdat het zich om technische en budgettaire redenen meestal beperkt tot het meten van de horizontale VOR bij lage minder relevante frequenties en onder niet fysiologische omstandigheden in het donker. Uitgebreider, sensitiever en specifieker onderzoek is mogelijk maar vergt complexere apparatuur en specifieke expertise. Enkele praktische richtlijnen bij het inrichten en uitvoeren van evenwichtsonderzoek. Herman Kingma, Afdeling KNO, MUMC Indicatie voor een ENG of VOG - een op grond van de anamnese bestaand vermoeden van een vestibulaire functiestoornis, dus bij: spontane vertigo of vertigo geluxeerd door harde geluiden, optokinetische stimulatie of hoofdbewegingen, evenals visus problemen tijdens en vlak na snelle hoofdbewegingen, evenwichtsstoornissen, invaliderende bewegingsziekten en mal de debarquement - afwijkend vestibulair spreekkameronderzoek, dus bij: nystagmus of oogbewegingafwijkingen, afwijkende head-impuls of headshake test, recidiverende BPPV Laboratoriumonderzoek vestibulaire functie - is geen haastwerk en vergt een ervaren laborant: reken op 1.5 uur per patiënt (aanbrengen elektroden, instrueren patiënt, specifieke anamnese gericht op de uit te voeren testen, positioneringtesten, spontaan, blikrichtingtesten, saccaden, oogvolgbeweging, optokinetiek, fixatiesuppressie, calorisatie, optioneel kort draaistoelonderzoek, analyse en verslaglegging). - Een evenwichtsonderzoeksruimte dient net als bijvoorbeeld een audiometrie-cabine specifiek geschikt gemaakt te worden voor het onderzoek, anders is het onderzoeksresultaat niet betrouwbaar.
3
-
-
-
-
Essentieel is dat de patiënt (met ogen open!) zich op geen enkele manier tijdens de vestibulaire testen (calorisch, draaistoelonderzoek, spontaan) in de ruimte visueel of auditief kan oriënteren, maar tevens dat de laborant goed met de patiënt tijdens het onderzoek kan communiceren. De temperatuur in de onderzoekskamer dient maximaal 18-20 graden te zijn om de vegetatieve reacties bij vestibulaire stimulatie te reduceren. Responsies op vestibulaire stimuli hebben de beste reproduceerbaarheid als ze gemeten worden met ogen open in volledig duister. Meten met gesloten ogen verlaagt de sensitiviteit aanmerkelijk. VOG is een goede techniek voor detectie van monoculaire oogbewegingen, met meestal een zeer goede signaal-ruis verhouding. Kwalitatief is de methode ideaal voor het opslaan van de video beelden bij de positioneringtesten en superieur aan de vaak nog toegepaste Frenzelbril. Echter, simultane registratie van de oogbewegingen met VOG, ENG en de Search Coil techniek (gouden standaard) heeft aangetoond dat VOG toegepast in een standaard vestibulair onderzoek onjuiste uitslagen geeft bij meer dan 20% van de patiënten door problemen met de pupildetectie. Veel fabrikanten ontkennen dit probleem, maar het is bij experts en gebruikers van geavanceerde VOG systemen voor de research een bekend fenomeen: de pupil wordt vooral in het donker erg groot en wordt dan bij de meeste mensen ten dele al snel bedekt door de oogleden, wat leidt tot detectiefouten. Patiënten zijn meestal niet instaat de ogen gedurende bijvoorbeeld de calorische test gedurende 3 minuten opengesperd te houden om deze meetfouten te verhinderen. Tevens onderdrukt het bewust zeer wijd opengesperd houden van de ogen op zich weer de VOR. Controleer daarom bij gebruik van de VOG met een ijking de detectie regelmatig en let er op dat de pupil steeds volledig in beeld blijft. Detectie van torsionele oogbewegingen is alleen nauwkeurig en betrouwbaar bij de research software van Chronos, SMI en Balancelab, en is vooral niet betrouwbaar bij de Synapis apparatuur. Binoculaire ENG is robuuster dan VOG (horizontaal en verticaal), maar vereist klinisch neurofysiologische expertise bij de toepassing en interpretatie (artefacten). Bij sommige patiënten is de corneo-retinale potentiaal echter zeer klein zodat er onvoldoende signaal-ruis verhouding is voor een goede kwantificatie van oogbewegingen. Monoculaire ENG afleidingen zijn onbetrouwbaar door niet lineariteiten en de absolute oogpositie kan met ENG niet nauwkeurig bepaald worden. Dus noch VOG noch ENG zijn ideaal, de methoden zijn complementair en de combinatie van beide is veruit te prefereren, wordt sterk aanbevolen en maakt een volledige analyse bij vrijwel alle patiënten mogelijk. calorisch, spontaan en draaistoelonderzoek MOET plaatsvinden met geopende ogen zonder dat patiënt ook maar iets kan zien (volledig donkere ruimte of een perfect afsluitende VOG bril) calorisatie: 4 calorische irrigaties met minimaal 300 ml water gedurende 30 seconden en voor iedere irrigatie een ijking (ENG en VOG); bij kinderen, snel misselijke of angstige patiënten kan eventueel een temperatuurgradiënt van 4C in plaats van de reguliere 7C worden toegepast (normaalwaarden worden hierbij ongeveer gehalveerd). Luchtcalorisatie geeft alleen een kwalitatieve indicatie of labyrinthen calorisch prikkelbaar zijn. Normaalwaarden bij de calorisatie zijn afhankelijk van de omgevingstemperatuur van de onderzoekskamer en van het reguliere klimaat waarin patiënten verkeren (patiënte uit een gematigd klimaat reageren het sterkst op de warm water irrigatie, patiënten uit de subtropen reageren het sterkst op koud water irrigatie). Positioneringtesten bij voorkeur met VOG of eventueel met Frenzelbril Posturografie (statisch en dynamisch) heeft geen diagnostische waarde, maar geeft wel inzicht in de functionaliteit en het effect van evenwichtstherapie. De hoofdimpulstest is een belangrijke test in de spreekkamer
Aanbevolen handboeken Dizziness : a practical approach to diagnosis and management (incl. DVD) Adolfo M. Bronstein, Thomas Lempert. ISBN 9780521837910 (hardback) -- 052183791X (hardback) Cambridge ; New York : Cambridge University Press, 2006. Balance Function Assessment and Management G. P. Jacobson and N.T. Shepard ISBN-13: 978-1-59756-100-6 / ISBN-10: 1-459756-100-2 San Diego, Plural Publishing, 2008 The neurology of eye movements (incl DVD) R. John Leigh, David S. Zee ISBN 0195300904 (alk. paper) -- 9780195300901 4th ed. Publisher New York (N.Y.) : Oxford university press, 2006 Website blikparesen: http://cim.ucdavis.edu/EyeRelease/Interface/TopFrame.htm
4
Beeldvormende diagnostiek: take home messages Dr. B.J. de Bondt, neuro-radioloog, Isala ziekenhuis, Zwolle
MRI first choice in vertigo Exceptions with preference for CT-imaging – cholesteatoma with signs of fistula – post traumatic / post operative vertigo MRI protocol - Vertigo T2/T1 whole brain T2/PD brainstrem T2/GE/TSE whole brain T1+Gd whole brain - Acute vertigo Diffusion MRI Essentials of imaging Multi-detector CT, MRI 1.5 or 3 Tesla - choice of matrix, SNR, pixel size, slice thickness - double oblique viewing on CT - DWI in acute vertigo - Use of synergy coils - Post processing: MIP
5
Benigne paroxysmale positieduizeligheid Dr. Tj.D. Bruintjes, KNO-arts Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn BPPD (benigne paroxysmale positieduizeligheid) is een vorm van draaiduizeligheid die ontstaat bij een plotselinge verandering van de stand van het hoofd. Typische luxerende momenten zijn: omdraaien in bed, overeind komen uit bed, naar boven kijken (met hoofd in extensie, bijv. ophangen van de was, ramen zemen), voorover bukken en draaien van het hoofd (achterom kijken). BPPD is de meest voorkomende oorzaak van (vestibulaire) duizeligheid. Het kan optreden na een periode met bedrust, schedeltrauma, griepperiode, neuritis vestibularis of operatie. In de helft van de gevallen is er echter in de voorgeschiedenis geen aanleiding voor de klachten te vinden. Het pathofysiologisch mechanisme van BPPD is waarschijnlijk als volgt. Losgeraakte otoconia (calciumcarbonaatkristallen) van de utriculus komen terecht in een van de halfcirkelvormig kanalen (canalolithiasis) en klonteren samen tot een „clot‟. Het kanaal wordt daardoor gevoelig voor standsverandering ten opzichte van de zwaartekracht: als het hoofd (en het aangedane kanaal) wordt gekanteld zal de clot zich naar het laagste deel van het kanaal bewegen en een endolymfestroming teweeg brengen. Dit leidt tot doorbuigen van de cupula en afbuigen van de haarcellen en tot een verhoogde activiteit in de afferente zenuw. De standsverandering van het hoofd wordt door de patiënt ten onrechte als een versnelling waargenomen en leidt tot draaiduizeligheid en nystagmus. De nystagmus is uitputbaar doordat bij herhaalde hoofdbewegingen de clot relatief snel uiteen zal vallen in kleine partikeltjes die vrij zweven in de endolymfe zonder endolymfestroming te veroorzaken. Als de clot zich vasthecht aan de cupula spreekt men van cupulolithiasis. Meestal is sprake van een canalolithiasis van het posterieure kanaal (90% van de gevallen), veel minder frequent komt een canalolithiasis of cupulolithiasis van het horizontale kanaal voor, terwijl een canalolithiasis van het anterieure kanaal zeer zeldzaam is. Symptomen De duizeligheid die optreedt is in de regel een draaiduizeligheid, maar kan soms, zeker bij oudere mensen, worden beschreven als een licht, zweverig gevoel of een valneiging. De duur van de aanval varieert van enkele seconden tot hooguit 1 minuut. Vaak verdwijnen de klachten spontaan binnen enkele weken tot maanden, soms zijn ze slechts enkele dagen aanwezig. De duizeligheidsklachten kunnen typisch intermitterend optreden: een periode met klachten wordt afgewisseld met een klachtenvrije periode. Bij uitzondering worden gevallen gezien waarbij geen spontaan herstel optreedt en klachten jaren voortduren. Diagnose De diagnose BPPD van het posterieure semicirculaire kanaal (p-BPPD) wordt met hulp van de Dix-Hallpike manoeuvre gesteld. Hierbij wordt in zittende houding het hoofd 45º naar rechts (resp. naar links) gedraaid, waarna de patiënt snel op zijn rug wordt gelegd met het hoofd in iets afhangende stand. De Dix-Hallpike manoeuvre is positief wanneer duizeligheid én nystagmus kan worden opgewekt. Observatie van de oogbewegingen kan met het blote oog gebeuren, maar, beter nog, onder de Frenzelbril of met infrarood video. Bij de Dix-Hallpike manoeuvre worden in feite twee kanalen getest: het ipsilaterale posterieure kanaal en het contralaterale anterieure kanaal. Op basis van de optredende duizeligheidsklachten en nystagmus valt te herleiden welk kanaal is aangedaan (Tabel 1). De nystagmus bij een canalolithiasis van het posterieure kanaal heeft een aantal typische kenmerken: 1. draaiduizeligheid en nystagmus treden meestal na een latentietijd van enkele seconden op. 2. de duur van de nystagmus is korter dan een minuut, verdwijnt geleidelijk. 3. de nystagmus is voornamelijk rotatoir met de snelle fase gericht naar het onderliggende, aangedane oor (=geotroop), daarnaast is sprake van een upbeat (verticale) nystagmuscomponent. 4. herhalen van de manoeuvres leiden tot afname van de duizeligheid en de nystagmus (uitputbaarheid). 5. bij terugkeren naar de zittende positie treden een omgekeerde nystagmus en duizeligheid op die minder heftig zijn (omkeerbaarheid). Bij canalolithiasis van het anterieure kanaal treedt bij de Dix-Hallpike manoeuvre een downbeat (verticale), meestal rotatoire nystagmus op. In de regel is de rotatoire nystagmus van het onderliggende oor af (= apogeotroop), maar deze kan wisselen. De diagnose canalolithiasis of cupulolithiasis van het horizontale kanaal (h-BPPD) wordt met hulp van de „supine roll test‟ gesteld. Hierbij ligt de patiënt op zijn rug en wordt het hoofd snel naar één zijde geroteerd, waarbij vervolgens de nystagmus wordt beoordeeld. Vervolgens wordt het hoofd langzaam teruggedraaid, waarna de andere zijde getest kan worden. De nystagmus bij h-BPPD is niet rotatoir, maar horizontaal. In het algemeen is de latentieperiode korter en is de duur van de nystagmus langer dan bij een canalolithiasis van het posterieure kanaal. De richting van de nystagmus varieert: bij canalolithiasis is de nystagmus geotroop en uitputbaar, bij cupulolithiasis apogeotroop en persisterend (Tabel 1).
6
Tabel 1. BPPD en nystagmus Type BPPD canalolithiasis van het posterieure kanaal canalolithiasis van het horizontale kanaal cupulolithiasis van het horizontale kanaal canalolithiasis van het anterieure kanaal
Nystagmus verticaal (upbeat), rotatoir, geotroop horizontaal, geotroop horizontaal, apogeotroop verticaal (downbeat), rotatoir, apogeotroop
Behandeling Canalolithiasis van het posterieure kanaal wordt behandeld met een zogenaamde canalithrepositiemanoeuvre. Hierbij wordt het hoofd zodanig geroteerd dat de clot uit het kanaal terug in de utriculus valt. De meest bekende manoeuvres zijn die volgens Epley en Semont. De Epleymanoeuvre voor behandeling van canalolithiasis van het rechter posterieure kanaal is afgebeeld in figuur 1. De eerste stap van de Epleymanoeuvre is identiek aan de DixHallpikemanoeuvre. De tweede stap omvat beweging van het hoofd naar de contralaterale (niet-aangedane) zijde. Vervolgens rolt de patiënt op zijn zij naar de niet-aangedane zijde met het hoofd naar de grond gericht. Bij de laatste stap komt de patiënt voorzichtig overeind. Bij iedere stap wordt gewacht tot de duizeligheid en nystagmus verdwenen zijn voordat over wordt gegaan tot de volgende stap. Elke positie wordt ca. 1 minuut aangehouden. De Epleymanoeuvre is uiterst effectief (90% successrate), maar moet soms enkele malen worden herhaald. Canalolithiasis (en cupulolithiasis) van het horizontale kanaal kan worden behandeld met de barbecuemanoeuvre volgens Lempert. De patiënt draait hierbij het hoofd in liggende positie in 3 stappen 270º in de richting van de nietaangedane zijde. Bij cupulolithiasis wordt deze manoeuvre voorafgegaan door mastoïdvibratie of hoofdschudden. Voor canalolithiasis van het anterieure kanaal is geen bevredigende therapie voor handen. Een alternatief voor de bevrijdingsmanoeuvres vormen de bekende habituatie-oefeningen volgens Brandt-Daroff. Het effect van deze therapie is waarschijnlijk dat door herhaalde bewegingen clotvorming wordt tegengegaan en otoconia die vastzitten aan de cupula loskomen. Tevens zullen door herhaalde beweging adaptatie- en compensatiemechanismen van de hersenen in werking treden. Tabel 2. Therapie BPPD Type BPPD canalolithiasis van het posterieure kanaal canalolithiasis van het horizontale kanaal cupulolithiasis van het horizontale kanaal
Therapie Epleymanoeuvre Semontmanoeuvre barbecuemanoeuvre vlgs. Lempert barbecuemanoeuvre vlgs. Lempert (voorafgegaan door mastoïdvibratie of hoofdschudden)
Bij een therapieresistente positioneringsnystagmus dient nader onderzoek (MRI) plaats te vinden om centrale pathologie uit te sluiten. Ook een nystagmus die niet gepaard gaat met duizeligheid is suspect voor centrale pathologie. Aanbevolen literatuur: 1. Bronstein, AM, Lempert, T. Dizziness. A Practical Approach to Diagnosis and Management. Cambridge University Press, 2007 (hoofdstuk 5: Positional vertigo). 2. Bhattacharyya, N. et al. (2008) Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. OtolaryngolHNS 139 : S47-S81. 3. Fife, TD et al. (2008) Practice parameter: Therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review). Neurology 70: 2067-2074. 4. Haybach, PJ. BPPV: What You Need to Know. Te bestellen via de website van de Vestibular Disorders Association (VEDA): www.vestibular.org
7
Figuur 1. De Epleymanoeuvre voor behandeling van canalolithiasis van het rechter posterieure kanaal. 1. De patiënt zit rechtop met het hoofd 45º naar rechts gedraaid. 2. De patiënt wordt vanuit zittende houding snel achterover gebracht met het hoofd in iets afhangende stand. 3. Het hoofd wordt 90º naar de contralaterale zijde gedraaid. 4. De patiënt rolt op zijn zij naar de niet-aangedane zijde met het hoofd naar de grond gericht. 5. De patiënt komt voorzichtig overeind.
8
Duizeligheid: door de bril van de neuroloog Dr. R.B. van Leeuwen, neuroloog, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn Een overzicht van de gestelde diagnoses in een multidisciplinaire polikliniek Duizeligheid komt frequent voor; huisartsen weten in minstens 40% van de gevallen geen diagnose te stellen en derhalve ook geen goed behandel advies te geven. Patiënten worden naar meerdere specialismen verwezen, waaronder met name KNO en neurologie. In Gelre Ziekenhuizen is 9 jaar geleden een multidisciplinaire polikliniek opgezet, waarbij patiënten met de hoofdklacht duizeligheid beoordeeld worden door KNO-arts en neuroloog samen, nadat een standaardpakket aanvullend onderzoek is verricht. Een prospectief beschrijvende studie is opgezet om de gestelde diagnoses na 8 jaar te beoordelen. Ingesloten werden alle patiënten die aangemeld en verwerkt zijn in de perioden van 1/11/2000 tot 1/1/2009. Alle patiënten kregen een standaard vragenlijst en het volgend aanvullend onderzoek: ENG (VNG), orthostatische hypotensietest, audiogram en hyperventilatietest op de longfunctieafdeling. Ze werden beoordeeld door KNO-arts en neuroloog tijdens een gemeenschappelijk spreekuur. Strakke criteria en een eigen diagnose classificatiesysteem werden gebruikt voor de einddiagnose. Van de aangemelde patiënten hebben bijna 3300 patiënten het zorgtraject volledig doorlopen. De meest frequente diagnoses: perifeer vestibulair syndroom: 45,5% ( BPPD 23,8 %, Recurrent Vestibulopathie 7,3 %, Perifeer syndroom onbekend 6,0 %, M. Ménière 5,5 %, Neuritis vestibularis 4,5 %), hyperventilatiesyndroom :24 %, migraine 3.2 %, geen diagnose: 12,3 %. Twee diagnoses waren er bij 19,5% van de patiënten. Slechts bij zes patiënten werd een tumor cerebri vastgesteld Recurrent Vestibulopathie (RV) Dit syndroom werd voor het eerst beschreven door Barber in 1981. Patiënten hebben last van aanvallen van draaiduizeligheid zonder gehoorsymptomen. De duur van de aanvallen varieert van enkele minuten tot 24 uur. Hierbij treedt een matige tot intense draaiduizeligheid op, al dan niet gepaard gaande met misselijkheid en/of braken. In tegenstelling tot BPPD wordt RV niet uitgelokt door positieveranderingen. Per definitie zijn er geen otologische verschijnselen zoals gehoorverlies en/of oorsuizen, als onderscheid met de ziekte van Ménière. De prognose is niet ongunstig, bij de meeste patiënten neme de klachten in de loop der jaren af. Een grote zorg is natuurlijk bij hoeveel procent van de patiënten zich nu een ziekte van Ménière ontwikkelt: in de literatuur gebeurt dat bij zo‟n 15%, in onze onderzoeksgroep (n=105) slechts bij één patient. Over de oorzaak is tot op heden weinig bekend. Op basis van de symptomatologie ligt het voor de hand RV te beschouwen als een voorstadium van de ziekte van Ménière of een Ménière-variant. Zeer frequent wordt de relatie met migraine gelegd en wordt de diagnose vestibulaire migraine gesteld. In de literatuur worden deze diagnoses door elkaar heen gebruikt. De diagnose migraine mag echter alleen gesteld worden als de patient naast zijn vertigo aanvallen ook hoofdpijn aanvallen heeft die voldoen aan de criteria voor migraine van de International Headache Association. Ten slotte zijn er ook speculaties over een virale origine, vergelijkbaar met de pathogenese van een neuritis vestibularis. Migraine De diagnose migraine gerelateerde duizeligheid mag gesteld worden bij patiënten die bekend zijn met migraine. Migraine komt zeer frequent voor, met een prevalencie van 7 tot 13% voor mannen en 15 tot 33% voor vrouwen. Van de patiënten met migraine heeft ongeveer 35% wel eens vertigo klachten. Als deze aanvallen geïsoleerd voorkomen zonder hoofdpijn worden ze niet altijd herkend als aura van migraine aanvallen. De behandeling is niet anders dan de algemene behandeling van migraine, waarbij gesteld dient te worden dat aanvalsbehandeling van de aura niet mogelijk is. Bij een hoge frequentie van aanvallen kan besloten worden tot profylaxe medicatie, meestal in de vorm van een bètablokker. Basilaris migraine geeft vaak meer verontrustende klachten. Deze wordt als volgt gedefinieerd: a. aanvalsgewijs optredend, b. hevige hoofdpijn, vasculair van karakter, c. ten minste drie van de volgende klachten: dubbelzijdige occipitale hoofdpijn, visusstoornissen, dubbelzien, vertigo, gehoorsvermindering, loopataxie, paresen, bewustzijnsstoornissen. Vertigo bij cerebrovasculaire stoornissen In hoeverre geïsoleerd optredende vertigo aanvallen vasculair van aard kunnen zijn is omstreden. De vestibulaire kernen liggen in de hersenstam en het gaat dan ook om vertebrobasilaire TIA‟ s . Per definitie is gesteld dat een vertebrobasilaire TIA minimaal één symptoom meer moet hebben dan vertigo, bv dubbelzien, visusstoornissen, ataxie, dysarthrie, etc. Toch kunnen vasculaire stoornissen zich uiten in vertigo aanvallen, die meestal seconden tot minuten duren. Bij patiënten op hogere leeftijd en patiënten die vasculair belast zijn moet verdere analyse plaats vinden.
9
Bij patiënten met een dergelijke anamnese dient ook het subclavian steal syndroom overwogen te worden, Een stenose in het proximale gedeelte van de arteria subclavia leidt tot een lagere bloeddruk in de aangedane arm. Dit kan leiden tot een volledige omkering van de bloedstroom in de ipsilaterale arteria vertebralis waardoor er een steal syndroom ontstaat op hersenstamniveau. De afgelopen jaren hebben wij bij 16 patiënten deze diagnose gesteld, bij twee patiënten heeft dit geleid tot een endovasculaire ingreep. Herseninfarcten en bloedingen op stamniveau gaan vrijwel altijd gepaard met andere neurologische uitvalverschijnselen. Een lateraal ponsinfarct kan evenwel een perifeer vestibulair syndroom suggereren. Een moeilijk probleem ontstaat bij patiënten met een acuut heftig vestibulair syndroom: heftig draaiduizelig, misselijk, braken. Deze patiënten liggen meestal op de seh-afdeling, moeilijk te onderzoeken op andere neurologische verschijnselen en ook de nystagmus is vaak niet goed te beoordelen. Bij deze groep, waar een neuritis vestibularis wordt overwogen, moet toch altijd een cerebellair infarct of bloeding overwogen worden. Alarmsymptomen: hoofdpijn, draaiduizelig ook bij stilliggen, ataxie. Aanvullend beeldvormend onderzoek geïndiceerd bij vasculair belaste patiënten en bij mogelijke stollingsstoornissen (gebruik van acenocoumarol, alcoholisten). Hyperventilatiesyndroom Het betreft hier een omstreden syndroom, maar bij de evaluatie van de duizelige patient wel bruikbaar. Hert betreft meestal patiënten met een chronisch hyperventilatie syndroom, waarbij er door vasconstrictie een afname van de cerebrale circulatie ontstaat en een hyperreactiviteit van het vestibulaire systeem, dit alles op basis van hypocapnie. In ons centrum vindt evaluatie plaats middels de Nijmeegse Vragenlijst en een gestandaardiseerd longfunctieonderzoek. Indien de diagnose wordt gesteld moet beseft worden dat het hier een syndroom betreft en verdere evaluatie noodzakelijk is. Al onze patiënten met het Hv-syndroom worden verwezen naar de longarts: bij 26% van deze patiënten groep werd een pulmonale diagnose gesteld, met name astma of COPD. Het hyperventilatiesyndroom is dus niet per definitie een angstsyndroom of een psychogene duizeligheid. Frequentie van voorkomen van dit syndroom bij de primair duizelige patient varieert in de litteratuur enorm, veel patiënten worden toch als angstsyndroom of psychogene stoornis geclassificeerd. Multiple Sclerose Duizeligheid komt bij multiple sclerose vaak voor. In de loop van de ziekte treden duizeligheid en balansstoornissen frequent op, tot bij 50% van de patiënten. Bij een aantal patiënten is duizeligheid het eerste symptoom van ms, in de literatuur worden percentages tot 20 vermeld. Vaak is dat in de vorm van een neuritis vestibularis syndroom, met nauwelijks centrale afwijkingen. De diagnose ms wordt meestal in een later stadium gesteld, waarbij dan retrospectief bleek dat er een paroxysmale vertigo aanval is geweest. De les is dat men ieder geval bij vestibulaire uitval in de anamnese goed vraagt naar passagere neurologische uitval in het verleden. Een tweede probleem doet zich voor indien een patient bekend met ms een draaiduizeligheidaanval krijgt; vaak wordt deze aanval als centraal geduid en zelfs met corticosteroïden behandeld. Gebleken is echter dat ook BPPV frequent voorkomt bij ms en derhalve ook bij mspatiënten een gedegen neuro-otologisch onderzoek moet plaatsvinden. Centraal versus perifeer Het lijkt van belang enige versimplificeerde handreikingen te noemen die gelden als waarschuwingssymptoom voor mogelijke centrale pathologie bij patiënten met duizeligheid als hoofdklacht: Nystagmus zonder duizeligheid Duizeligheid zonder nystagmus Gestoord gangpatroon Hoofdpijn bij acute vestibulaire syndromen Kortdurende vertigo aanvallen bij vasculair belaste patiënten “Evenwichtsoornissen bij neurologische ziekten”. Een aantal patiënten klaagt niet over duizeligheidsensaties, maar meer over stoornissen van het evenwicht en problemen met de balans. Zij zullen vaker primair naar de neuroloog verwezen worden dan naar de KNO-arts. Vaak zijn zij al bekend met een neurologische ziekte. Ook hier moet de anamnese ons sturen in de richting van centrale of perifere neurologische pathologie. De vraag of de balansstoornis uit het hoofd of uit de benen klinkt simpel maar werkt meestal zeer verhelderend. Een polyneuropathie zonder motorische uitval en zonder pijn kan door lichte sensibiliteitsstoornissen een geïsoleerde balansstoornis geven. Bij patiënten met diabetes mellitus dient deze diagnose altijd overwogen te worden. Stuurloosheid in de benen op basis van myelum problemen induceert een zeer onzeker, atactisch gangpatroon, alleen van de benen. Belangrijkste boosdoeners: cervicale myelopathie en B12 deficiëntie. Bij geïsoleerde cerebellaire beelden, met gestoorde coördinatieproeven en bijpassende nystagmus geldt een lange differentiaal diagnose, van hereditaire tot paraneoplastische aandoeningen. Een
10
beginnende multiple systeem atrofie kan beginnen met alleen cerebellaire symptomen, maar geeft snel progressief meerdere uitval. De meeste klachten van met name oudere patiënten betreffen echter een vaag duizeligheidgevoel, met een balansstoornis. Hierdoor ontstaan allerlei loopstoornissen. Van belang is hierbij te beseffen dat over het algemeen eenzijdige perifere vestibulaire uitval niet tot duidelijke loopstoornissen leidt, behalve in het acute stadium. De loopstoornissen bij ouderen zijn geclassificeerd. 1. Het voorzichtige looppatroon (cautious gait) werd vroeger “ouderdoms looppatroon”genoemd. De laesies betreffen spier- of skeletstelsel, de perifere zenuw of het centraal zenuwstelsel. 2. Subcorticale dysbalans( waggelgang, thalamus-astasia) berust op afwijkingen en mesencephalon, basale ganglia of thalamus. 3. Frontale dysbalans (loopapraxie, frontale ataxie) berust op afwijkingen in de witte stof en frontaalkwab. 4. Type “start/ draai hesitatie”, voorheen loopapraxie, magnetische gang, lower half Parkinson, bij laesies van de frontaalkwab, basale ganglia en witte stof afwijkingen. 5. “Frontale loopstoornis” loopapraxie bij frontale kwablaesies en diffuus witte stofafwijkingen. Loopstoornissen berusten vaak op diffuus witte stof afwijkingen (hypertensie), multi –infarctsyndroom en extrapiramidale syndromen. Balansstoornissen die leiden tot loopstoornissen dienen altijd neurologisch geëvalueerd te worden!.
11
Therapie bij duizeligheid: medicatie en vestibulaire revalidatie Dr. Tj.D. Bruintjes, KNO-arts Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn Een belangrijk onderdeel van de behandeling van de patiënt met duizeligheid wordt gevormd door uitleg over de aard van de aandoening. Daarnaast is, indien mogelijk, geruststelling van eminent belang, omdat duizeligheid veelal als een beangstigende klacht wordt ervaren. Men moet bedenken dat er géén pil is tegen duizeligheid. Het is dus zinloos om bij de klacht „duizeligheid‟ te grijpen naar een „vertigomiddel‟ uit het Farmacotherapeutisch Kompas. Wel kan bij een patiënt met acute vestibulaire duizeligheid met medicatie adequate symptoombestrijding plaats vinden. Voor sommige vormen van recidiverende en chronische duizeligheid is specifieke onderhoudsmedicatie geïndiceerd. Verder moet bij klachten als gevolg van een vestibulaire uitval vestibulaire revalidatie worden overwogen. In alle gevallen moet de behandeling worden toegespitst op de individuele patiënt. Symptomatische farmacotherapie: Een patiënt die een acute aanval van draaiduizeligheid met misselijkheid en braken doormaakt kan het beste worden behandeld met een vestibulosuppressivum (bijv. Cinnarizine 2-3 dd 25-50 mg) en een anti-emeticum (bijv. Domperidon supp. 1-3 dd 60 mg). Een benzodiazepine (bijv. Valium) kan worden voorgeschreven om angst te onderdrukken. Specifieke farmacotherapie: Bij een aantal aandoeningen kan, afhankelijk van de klachten van de patiënt (bijv. aantal, duur en ernst van de duizeligheidsaanvallen), een onderhoudsbehandeling met medicatie worden overwogen. Bij M. Ménière kan in eerste instantie een behandeling met Betahistine (3 dd 8-32 mg) worden geprobeerd. Bij onvoldoende effect is behandeling met een diureticum (Hydrochloorthiazide, Spironolacton) of een koolzuuranhydraseremmer (Acetazolamide) mogelijk. Er is overigens weinig bewijs voor het therapeutisch effect van al deze middelen. Intratympanale gentamicinetherapie is wel effectief gebleken in het reduceren van duizeligheidsaanvallen bij M. Ménière. Recent onderzoek laat zien dat behandeling van een neuritis vestibularis in de acute fase met corticosteroïden de prognose na één jaar niet verbetert, maar mogelijk wel de snelheid van herstel. In de herstelfase na een neuritis is vestibulosuppressieve medicatie (zoals Cinnarizine) gecontraïndiceerd, daar dit het herstel zou kunnen vertragen. Bij vestibulaire migraine en „recurrrent vestibulopathy‟ is profylactische behandeling met een β-blokker (bijv. Propranolol 1 dd 80 mg retard) of een anti-epilepticum (Topiramaat 2 dd 50 mg) een optie. Als sprake is van een angststoornis kan een proefbehandeling met een SSRI (Specifieke serotonineheropnameremmer, bijv. Seroxat 1 dd 20-40 mg) worden overwogen. In het begin van de behandeling moet rekening worden gehouden met misselijkheid, slaapstoornissen en een griepgevoel. Evaluatie van het effect van de therapie vindt bij voorkeur na 1 en 4-6 weken plaats. Tabel 1. Overzicht medicatie Diagnose M. Ménière neuritis vestibularis
Onderhoudstherapie betahistine? diureticum? acetazolamide? -
(vestibulaire) migraine/ recurrent vestibulopathy
β-blokker anti-epilepticum
Angststoornis
SSRI
In acute fase cinnarizine anti-emeticum benzodiazepine prednison? cinnarizine anti-emeticum benzodiazepine cinnarizine anti-emeticum benzodiazepine benzodiazepine
Incidenteel, bij heel specifieke aandoeningen, worden de volgende medicamenten voorgeschreven: Gabapentine (®Neurontin): periodiek alternerende nystagmus, pendelnystagmus Baclofen: downbeat nystagmus Carbamazepine (®Tegretol): vestibulaire paroxysmie Piracetam (®Nootropil): “centrale” duizeligheid. Bij patiënten met balansklachten (valneiging, onevenwichtig/instabiel gevoel, oscillopsie) op basis van een vestibulaire uitval is medicatie volstrekt zinloos. Bij deze patiënten moet vestibulaire revalidatie onder leiding van een (gespecialiseerde) fysiotherapeut worden overwogen. Cawthorne-Cooksey oefeningen vormden jarenlang de
12
basis van deze therapie, de laatste tijd wordt een meer op de klachten van de individuele patiënt gerichte therapie verkozen („customized approach‟). Doel van de vestibulaire revalidatie is: vermindering van symptomen, vergroten van mobiliteit en reductie van valrisico en letsel. Aanbevolen literatuur: 1. Bronstein, AM, Lempert, T. Dizziness. A Practical Approach to Diagnosis and Management. Cambridge University Press, 2007 (hoofdstuk 8: Treatment of the dizzy patient). 2. Coelho DH, Lalwani, AK. (2008) Medical Management of Ménière‟s disease. Laryngoscope 118: 1099-1108. 3. Hillier SL, Hollohan V. (2007) Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews. 4. James AL, Burton MJ. (2001) Betahistine for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 5. Thirlwall AS, Kundu S. (2006) Diuretics for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews.
13
Pharmacotherapy of vertigo, dizziness and nystagmus LMU Michael Strupp, MD, Department of Neurology and IFB , University of Munich, 81377 Munich, Germany
[email protected] The prerequisite of the treatment of vertigo and dizziness is a specific diagnosis. The various forms of vertigo are treated with pharmacological therapy, physical therapy, psychotherapeutic measures and rarely surgery. Before treatment begins, the patient should be told that the prognosis is generally good for two reasons: (a) many forms of vertigo have a favorable natural course (e.g., the peripheral vestibular function improves or central vestibular 1 compensation of the vestibular tone imbalance takes place) and (b) most forms can be successfully treated. For pharmacotherapy there are basically seven groups of drugs that can be used (the “7 A’s”): antiemetics; anti-inflammatory, anti-menières, and anti-migraineous medications; anti-depressants, anti-convulsants, and aminopyridines. In the following the current pharmacotherapy of the most frequent forms of peripheral vertigo and dizziness as well as nystagmus will be summarized Peripheral vestibular disorders Acute vestibular neuritis. A prospective randomized placebo-controlled study (on 141 patients) showed that methylprednisolone alone significantly improves the recovery of peripheral vestibular function in patients with 2 vestibular neuritis, whereas valacyclovir does not. The combination of methylprednisolone and valacyclovir was not superior to steroid monotherapy.
Number of attacks per month
Menière’s disease (MD). An open, non-masked trial, in which patients with MD received either a low dosage of betahistine-dihydrochloride (16 or 24 mg tid) or a higher dosage of 48 mg tid for at least 12 months has been 3 recently performed. The outcome measure was the number of attacks per month during a 3-month period. A total of 112 patients were included in the analysis: 50 received betahistine-dihydrochloride in a low dosage (16 mg tid, n=21, 24 mg, n=29) and 62 received 48 mg tid. Follow-up examination every 3 months showed that the number of attacks per month decreased in both groups over time. For instance, after 12 months the mean (median) number of attacks dropped from 7.6 (4.5) to 4.4 (2.0) (p <0.0001) in the low-dosage group, and from 8.8 (5.5) to 1.0 (0.0) (p<0.0001) in the high dosage group. The number of attacks after 12 months was significantly lower in the highdosage group than in the low-dosage group (p12M=0.0002). The treatment was well tolerated in both groups. Despite the considerable limitations of an open, non-masked trial, in particular in MD, a higher dosage of betahistine-dihydrochloride and a long- term treatment seems to be more effective than a low dosage and short3 term treatment (Figure 1).
10 8 6 4 2 0 0
3
6
9
12
Months Figure 1. Effects of betahistine-dihydrochloride (low dosage (filled square, dotted line): 16 or 24 mg tid versus highdosage (filled diamond, solid line): 48 mg tid) on the frequency of attacks of vertigo in a total of 112 MD patients. The mean number of attacks per month (±SEM) during the 3 months preceding treatment (month 0) is given as well as the number per month during therapy (month 3, 6, 9, 12). After 12 months the mean (median) number of attacks dropped from 7.6 (4.5) to 4.4 (2.0) (p <0.0001) in the low-dosage group, and from 8.8 (5.5) to 1.0 (0.0) (p<0.0001) in the high dosage group. The number of attacks after 12 months was significantly lower in the high-dosage group 3 than in the low-dosage group (p12M=0.0002) (from ). Vestibular paroxysmia. Vestibular paroxysmia is characterized by recurrent brief attacks of vertigo due to a neuro-vascular cross-compression of the vestibular nerve. In an open trial it was demonstrated that carbamazepine 4 in a dosage of 400 to 600 mg per day significantly reduces the number of attacks of vestibular paroxysmia. Central vestibular, ocular and cerebellar disorders Central vestibular forms of vertigo arise from lesions at the neuronal circuitry between the vestibular nuclei and the vestibule-cerebellum as well as those between the vestibular nuclei, the vestibular and ocular motor structures of
14
the brainstem cerebellum, thalamus, and vestibular cortex. On the one hand, these are clearly defined clinical syndromes of various etiologies, for example, upbeat or downbeat nystagmus (the quick phase of nystagmus beats upward or downward). The occurrence of these typical ocular motor findings in only the central brainstem or cerebellar disorders allows their definitive topical attribution. On the other hand, central vestibular vertigo can also be a part of a more complex infratentorial clinical syndrome. Then other signs and symptoms such as supranuclear or nuclear ocular motor disorders and/or other neurological brainstem signs (e.g., Wallenberg‟s syndrome) can also be observed. Central forms of vertigo can manifest as attacks lasting for seconds or minutes (vestibular migraine), for hours up to days (brainstem infarction), or as a permanent symptom (downbeat nystagmus in cases of cerebellar atrophies). Downbeat and upbeat nystagmus and episodic ataxia type 2. Recent trials showed that the potassium channel blockers 3,4-diaminopyridine and 4-aminopyridine (in well tolerated dosages of 5 to 10 mg tid) are effective for the 5-7 8 treatment of downbeat nystagmus and upbeat nystagmus. It was also demonstrated that the potassium channel blocker 4-aminopyridine (in well tolerated dosages of 5 to 10 mg tid) is effective for the treatment of episodic ataxia 9 type 2 (EA 2) (a hereditary disorder caused by mutations of the P/Q-calcium channel gene CACNA1a; for Ref 10 see ). These findings are the basis for an ongoing randomized controlled cross-over trials on the treatment of EA 2 with 4-aminopyridine. The effects of these potassium channel blockers can be attributed to an increase in the excitability of cerebellar Purkinje cells. Vestibular migraine. Vestibular migraine is the most common cause of central recurrent attacks of vertigo. Characteristic features include recurrent attacks of various combinations of vertigo, ataxia of stance and gait, visual disorders, and other brainstem symptoms accompanied or followed by occipitally located head pressure, pain, nausea, 11-13 or vomiting . There is, however, an ongoing debate as to whether it is a clinical entity. Treatment is the same as for migraine with aura, i.e., for prophylactic therapy the use of betablockers (metoprolol or propranol), valproic acid or 14 topiramate for at least three to six months . References 1. Brandt T, Dieterich M, Strupp M. Vertigo and dizziness - common complaints. London: Springer, 2005 2. Strupp M, Zingler VC, Arbusow V et al. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med. 2004; 351:354-361 3. Strupp M, Huppert D, Frenzel C et al. Long-term prophylactic treatment of attacks of vertigo in Menière's disease -comparison of a high with a low dosage of betahistine in an open trial. Acta Otolaryngol (Stockh). 2008; 128:620-624 4. Hufner K, Barresi D, Glaser M et al. Vestibular paroxysmia: diagnostic features and medical treatment. Neurology. 2008; 71:1006-1014 5. Strupp M, Schuler O, Krafczyk S et al. Treatment of downbeat nystagmus with 3,4-diaminopyridine: a placebo-controlled study. Neurology. 2003; 61:165-170 6. Kalla R, Glasauer S, Buttner U et al. 4-aminopyridine restores vertical and horizontal neural integrator function in downbeat nystagmus. Brain. 2007; 130:2441-2451 7. Strupp M, Kalla R, Glasauer S et al. Aminopyridines for the treatment of cerebellar and ocular motor disorders. Prog Brain Res. 2008; 171:535-541 8. Glasauer S, Kalla R, Buttner U et al. 4-aminopyridine restores visual ocular motor function in upbeat nystagmus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76:451-453 9. Strupp M, Kalla R, Dichgans M et al. Treatment of episodic ataxia type 2 with the potassium channel blocker 4-aminopyridine. Neurology. 2004; 62:1623-1625 10. Strupp M, Zwergal A, Brandt T. Episodic ataxia type 2. Neurotherapeutics. 2007; 4:267-273 11. Brandt T, Dieterich M. Vestibular paroxysmia: vascular compression of the eighth nerve? Lancet. 1994; 343:798-799 12. Neuhauser H, Lempert T. Vertigo and dizziness related to migraine: a diagnostic challenge. Cephalalgia. 2004; 24:83-91 13. Furman JM, Marcus DA, Balaban CD. Migrainous vertigo: development of a pathogenetic model and structured diagnostic interview. Curr Opin Neurol. 2003; 16:5-13 14. Baier B, Winkenwerder E, Dieterich M. "Vestibular migraine": effects of prophylactic therapy with various drugs. A retrospective study. J Neurol. 2009; 256:436-442
15
