Fistula Preaurikular Kongenital Ainul Mardhiah Departemen Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan leher FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Abstrak: Fistula preaurikular congenital adalah suatu traktus yang didasari oleh epitel skuamos yang bermula di depan daun telinga. Ini disebabkan oleh kegagalan untuk bersatu dari tuberkulum arkus pertama ke tuberkulum-tuberkulum lainnya. Apabila tidak dijumpai adanya gejala maka pengobatan tidak diperlukan. Tetapi bila terjadi infeksi biasanya menyebabkan daerah di depan daun telinga bengkak dan sakit yang mungkin pecah serta bernanah. Eksisi yang sempurna dari traktus dilakukan setelah infeksi akut sudah reda. Traktus sering berjalan diantara cabang-cabang nervus fasialis dan harus berhati-hati sewaktu melakukan eksplorasi. Kata kunci: fistula preaurikular kongenital, infeksi, eksisi, nervus fasialis. Abstract: Congenital preauricular fistula is a blind tract lined by squamous epithelium starting in front of the auricle. It is due to faulty fusion of the first arch tubercle to other tubercles. If no symptoms are present it requires no treatment. But it may get infected commonly causing tender swelling in front of the ear which may ruptur and discharge. Complete excision of the tract, preferably after the acute infection has subsided. Tract often runs between branches of facial nerve and must be explored with great caution. Key words: Congenital preauricular fistula, infected, excision, facial nerve.
PENDAHULUAN Fistula preaurikular congenital pada umumnya banyak terdapat pada kelompok anak1 yang terjadi akibat kegagalan penyatuan atau penutupan dari tonjolan-tonjolan (hilloks) pada masing-masing arkus brankialis pertama dan kedua yang akan membentuk daun telinga pada masa pertumbuhan embrional.1,2 Biasanya terdapat tepat di bagian anterior tragus atau crus helicis, tetapi jarang ditemukan dibagian superior atau inferior perlekatan telinga.3 Kelainan ini pertama sekali diperkenalkan oleh Heusinger pada tahun 1864.4 Sering ditemukan pada suku bangsa di Asia dan Afrika, merupakan kelainan herediter yang dominan.5 Keadaan ini sering kurang mendapat perhatian dari penderita karena pada umumnya tidak menimbulkan gejala dan karena ukuran lubangnya yang kecil (lebih kecil dari 1 mm). Pada keadaan tenang tampak muara fistel berbentuk bulat atau lonjong, berukuran seujung pinsil. Dari muara fistel sering keluar sekret yang berasal dari kelenjar sebasea dan bila infeksi dapat mengeluarkan sekret yang berbau busuk.5 Penderita sering datang pertama kali ke dokter karena obstruksi dan infeksi fistel ini sehingga terjadi pioderma atau selulitis fasial.5
328
Kelainan ini dapat terjadi unilateral atau bilateral.6 Diagnosa fistula preaurikular kongenital dapat ditegakkan dengan ditemukannya muara fistula di sekitar telinga yang terdapat sejak lahir.4 Terapi diperlukan bila timbul infeksi pada fistula. Hal ini diterapi dengan antibiotika dan dilakukan pengangkatan fistel itu seluruhnya, oleh karena bila tidak bersih akan menyebabkan kekambuhan.7 ETIOLOGI Fistula preaurikular kongenital terbentuk akibat gangguan penyatuan dan penutupan arkus brankialis pertama dan kedua dari hillocks of His.3 Pada usia janin 4 minggu arkus brankialis tampak dipermukaan janin. Setelah minggu keenam arkus hioid dan arkus mandibular menyatu dan melintas di bawah kedudukan kanalis aurikularis eksterna, lalu kemudian menutup. Daerah penyatuan terletak di leher pada regio sub mandibular. Gangguan penutupan celah tersebut menyebabkan fistula preaurikular kongenital, sehingga pada umumnya muara fistula terletak pada krus helisis, sebagian yang lain meluas dari pinggir
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 4 y Desember 2005
Ainul Mardhiah
bawah heliks ke sudut mulut.3 Fistula ini bisa juga terbuka keatas pada lantai meatus akustikus eksternus dan di bagian pinggir depan bawah dari otot sternokleido-mastoideus pada daerah belakang sudut rahang bawah.9 Fistula ini sering menjadi infeksi dan bakteri yang sering menyebabkan infeksi ini adalah Staphylococcus epidermidis (31%), Staphylococcus aureus (31%), Streptococcus viridans (15%), Peptococcus species (15%), dan Proteus species (8%).4
Fistula Preaurikular Kongenital
obstruksi dan infeksi fistel ini baik infeksi yang pertama ataupun infeksi yang berulang dengan keluhan-keluhan rasa sakit dan bengkak di depan telinga serta demam.11 Akibat infeksi tersering adalah manipulasi penderita terhadap muara fistula karena timbulnya rasa gatal atau keluarnya sekret.1 Sekret yang tidak dapat dikeluarkan juga merupakan media yang baik untuk perkembangan bakteri sehingga akan timbul suatu infeksi dan selanjutnya menjadi abses.3 Dapat pula terjadi pyoderma atau selulitis fasial.5
KEKERAPAN Insiden di Amerika Serikat diperkirakan 0– 0,9% sedangkan di New York 0,23%. Secara Internasional, di Taiwan diperkirakan 1,6–2,5%, Skotlandia 0,06% dan Hungaria 0,47%. Di beberapa negara Asia dan Afrika insiden diperkirakan 4–10%. Suatu penelitian di China didapatkan insiden fistula preaurikular kongenital > 1.1% pada bangsa China dan Caucasians, tertinggi pada ras kulit hitam. Pada penelitian ini ditemukan juga bahwa lokus untuk fistula preaurikular kongenital ini terletak pada kromosom 8q11.1-q13.3.10 Di RSUP Dr. Sardjito Jogyakarta (1998) terdapat 4 kasus fistula aurikula kongenital yang dilakukan pembedahan karena terjadi infeksi yang berulang.11 Di RSUP H. Adam Malik Medan (Januari 2000 – Pebruari 2004) ditemukan 12 kasus fistula preaurikular kongenital.
GAMBARAN HISTOLOGIS Pada pemeriksaan makroskopis, sinus preaurikular terdiri dari struktur tubular yang sederhana atau pola arborise pada dindingnya, tipis dan berkilau atau putih dan menebal. Saluran sinus dapat berstruktur arborise dan dapat berkelok-kelok, lumen terisi dengan debris. Sinus preaurikular ini sering penuh dengan keratin dan dikelilingi oleh jaringan penyambung yang padat. Secara mikroskopis, duktus dari sinus dibatasi oleh epitel skuamosa bertatah dan terdiri dari banyak kista sepanjang salurannya. Jaringan penyambung mengelilingi duktus yang dapat terdiri dari folikel-folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat, jaringan inflamasi seperti limfosit, sel-sel plasma dan leukosit PMN.4 DIAGNOSIS
GAMBARAN KLINIS Kelainan ini asimptomatik.1 Penderita dengan fistula preaurikular kongenital pada umumnya datang ke dokter setelah terjadi
PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan fistula preaurikular kongenital ini tidak diperlukan kecuali pencegahan terjadinya infeksi yaitu menghindari manipulasi dan membersihkan muara dari
Diagnosis fistula preaurikular kongenital dapat ditegakkan dengan ditemukannya muara fistula didepan telinga yang terdapat sejak lahir.11
sumbatan dengan alkohol atau cairan antiseptik lainnya secara rutin. Pada kasus dengan infeksi biasanya dapat diberikan antibiotik dan kompres hangat.1,4 Pembedahan fistula adalah dengan diseksi dan eksisi komplit dari fistula dan salurannya,1,3
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 4 y Desember 2005
329
Tinjauan Pustaka
hanya dilakukan pada infeksi yang berulang oleh karena sulitnya mengeluarkan fistula secara lengkap. Kesukaran pembedahan disebabkan oleh adanya percabangan fistula sehingga sulit untuk menentukan luas keseluruhan saluran tersebut. Selama eksisi pembedahan, harus diingat bahwa salurannya dapat berkelok-kelok dengan cabang-cabangnya di subkuta-neus. Diseksi sampai ke periosteum dari tulang temporal biasanya dibutuhkan, dan semua cabang-cabang dari salurannya harus diangkat untuk mencegah infeksi yang berulang. Pengangkatan yang tidak lengkap menimbulkan sinus yang mengeluarkan cairan sehingga membutuhkan pengangkatan yang lebih sulit dan lebih radikal.2,4 Untuk membantu pembedahan dapat disuntikkan larutan methylene blue kedalam saluran sebelum operasi sehingga jaringan yang berwarna bisa digunakan sebagai petunjuk panjang dan luasnya fistula. Harus diingat bahwa zat warna itu mungkin tidak memasuki seluruh cabang-cabang yang lebih kecil sehingga diperlukan ketelitian selama diseksi untuk mencari saluran-saluran kecil yang tidak berwarna. Beberapa ahli bedah yang berpengalaman dalam menangani penyakit ini merasa bahwa penyuntikan zat warna harus ditinggalkan karena penyebaran zat warna ke sekitarnya akan mengorbankan jaringan sehat dengan sia-sia.2 Cara lain ialah dengan fistulografi, yaitu dengan cara memasukkan zat kontras ke dalam muara fistel, lalu dilakukan pemeriksaan radiologik.5 Pada pemeriksaan fistulografi tidak dapat menggambarkan jalur traktus yang sebenarnya karena infeksi yang berulang menimbulkan tersumbatnya traktus oleh jaringan fibrosis.11 Pembedahan dilakukan apabila inflamasi sudah sembuh.12
Gambar 1. Pada saat memulai operasi, saluran diisi melalui muaranya dengan methylene blue atau brilliant green. 12
Menyuntikkannya harus menggunakan tekanan yang lembut untuk memperlihatkan garis bentuk seluruh sistem saluran. Prosedur ini untuk memudahkan diseksi selanjutnya; pewarnaan keseluruhan jaringan yang mengelilingi fistula harus dihindarkan.12
Gambar 2. Dibuat insisi berbentuk oval mengelilingi muara fistula. Selan-jutnya diseksi diteruskan sampai ke saluran dan kantong fistula. Diseksi ini menggunakan gunting lengkung.12
TEKNIK OPERASI
Gambar 3. Bagian yang bergerak dari sistem saluran dipegang secara hati-hati dengan forsep dan dengan sedikit penarikan dapat membebaskan jari-ngan yang tidak terlihat.12
330
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 4 y Desember 2005
Ainul Mardhiah
Fistula Preaurikular Kongenital
cabangnya (cabang temporal, zigomatikus, bukkal, mandibular dan servikal). Sebaiknya pembedahan menggunakan bantuan lup atau mikroskop operasi.14 KOMPLIKASI 1. 2. 3. 4. 5.
Perdarahan Infeksi Paralisis fasialis Pembentukan jaringan fibrotik atau keloid Rekurensi 8
PROGNOSIS
Gambar
4. Menunjukkan suatu fistula preaurikular yang buntu dilengkapi oleh dua saluran ke kartilago dari anterior tepi heliks sesudah diseksi komplit.12
Fistula preaurikular kongenital umumnya memiliki prognosis yang baik. Jika fistula preaurikular kongenital ini ditanggulangi secara terampil dan cermat maka hasilnva akan memuaskan dan kecil kemungkinan untuk residif. KEPUSTAKAAN
IDENTIFIKASI SARAF FASIALIS Sewaktu pembedahan eksisi komplit harus diingat bahaya terkenanya kelenjar parotis atau saraf fasialis. Keduanya harus benar-benar diindentifikasi.1 Pada beberapa penderita kelainan ini, salurannya dapat berjalan di medial atau lateral dari saraf fasialis, oleh karena itu saraf fasialis perlu dikenali pada waktu diseksi.10 Atau juga salurannya sering berjalan diantara cabang saraf fasialis dan harus dieksplorasi dengan sangat hati-hati sewaktu pembedahan. Sebelum melakukan pembedahan, sangat penting untuk mengetahui letak anatomi perjalanan saraf fasialis, terutama setelah keluar dari foramen stilomastoideus.5 Untuk mengidentifikasi saraf fasialis terlebih dahulu harus dicari trunkus utamanya, yaitu:14 1. Trunkus utama saraf fasialis dicari kirakira 5 mm di bawah apek triangular dari kartilago meatus. 2. Trunkus dapat juga ditemukan sewaktu memulai diseksi pada fissura timpanomastoideus dan diseksi 6-8 mm ke medial. 3. Suatu tehnik terbaik adalah suatu garis yang membagi sudut yang terbentuk oleh pinggir anterior dari muskulus sternokleido-mastoideus dan muskulus digastrikus posterior belli. Setelah didapat fasialis, selanjutnya
trunkus utama saraf ditelusuri cabang -
1.
Kroon DF, Strasnick B. Diseases of the Auricle, External Auditory Canal, and Tympanic Membrane. In : Glasscock ME, Gulya AJ. Ed. Glasscock – Shambaugh Surgery of the Ear. 5th ed. Hamilton : BC Decker Inc. 2003.pp: 345 – 8.
2.
Ballenger JJ. Tumor Telinga Luar dan Telinga Tengah. Dalam: Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi 13. Jilid 2. Jakarta: Bina Rupa Aksara, 1997.hal: 351.
3.
Yanagisawa E, Kmucha S. Diseases of the External and Middle Ear. In: Lee KJ, Ed. Textbook of Otolaryngology and Head and Neck Surgery. New York : Elsevier, 1989.pp: 63, 65.
4.
Scheinfeld NS. Preauricular Sinuses. Available from: http://www.emedicine. com/derm/byname/preauricular-sinuses. htm
5.
Sosialisman, Helmi. Kelainan Telinga Luar, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher; Edisi kelima. Cetakan ke-3. Jakarta : FKUI. 2001. .hal:44-5.
6.
Linstrom CJ, Lucente FE. Infections of the External Ear. In : Bailey BJ et all, Ed. Head and Neck Surgery Otolaryngology. Volume II. Philadelphia : J. B Lippincott Company, 1993. pp: 1542 – 43.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 4 y Desember 2005
331
Tinjauan Pustaka
7
Dhillon R.S, East C.A. The Auricle (Pinna) and Ear Wax In: Ear, Nose and Throat and Head and Neck Surgery. 2nd ed. Churchill Livingstone. 2002. pp: 24-5.
8.
Austin M. Preauricular Cysts, and Fissures. Available http://www. emedicine.com/ent/topic200.htm
9.
Wright D. Diseases of the external ear. In: Booth JB,Ed. Otology. Scott-Brown's Otolaryngology. 6thed. London : Butterworth-Heinemann, 1997. pp: 3/6/1-2.
Pits from:
10. Zou F, ed all. A locus for Congenital Preauricular Fistulae maps to Chromosome 8q11.1-q13.3. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi 11. Sapto H, Samodra E, Setasubrata D. Abses retroaurikula berulang: Suatu abses pada fistula aurikula kongenital. Dalam :
332
Kumpulan Naskah Ilmiah Kongres Nasional XII Perhati. Semarang, 28 - 30 Oktober, 1999. .hal: 738 – 42. 12. Naumann HW. Operations on the Meatus and on the Tympanic Membrane. In : Naumann HH, Ed. Head and Neck Surgery. Volume 3. New York: George Thieme Verlag. 1982. pp: 107-10. 13. Liston SL, Duvall AJ. Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Telinga. Dalam : Adam GL, Boies RL, Higler PA, Ed. Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1997. .hal: 27. 14. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. Ear, Nose and Throat Diseases a Pocket Reference. 2nded. New York : Thieme Medical Publishers, 1994. pp: 82,164,5567.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 4 y Desember 2005
