Financování švýcarských nemocnic a švýcarský DRG systém Úvodní souhrnná přednáška Praha, 14.11.2012
Simon Hoelzer, MD, PhD (ředitel)
SwissDRG AG 1
Švýcarský zdravotnický systém a financování nemocnic Švýcarský zdravotnický systém je rozdělen do tří úrovní – federální (konfederační) – kantonální (26 států) – komunální Úloha obcí ve švýcarském zdravotnickém systému je nevýrazná (např. financování domova důchodců nebo zdravotnických programů v některých oblastech). Švýcarská populace v roce 2010: cca 7 840 000 obyvatel Celková rozloha země: 41 285 km2 → 52 % velikosti České republiky 2
Statistika/základní informace: Nemocniční sektor (2010)
§ § § § § § § §
Počet nemocnic: 121 (akutní péče) Počet léčených pacientů: 1,15 mil. Počet lůžek: 26 116 Počet lůžek na 1000 obyvatel: 3,3 Průměrná délka hospitalizace: 7,0 (SwissDRG) Průměrná délka pobytu: 9,6 (ve všech zařízeních) Počet zahraničních pacientů: 30 500 Pohotovost vs. plánovaná hospitalizace: cca 1:1
Zdroje: Federal Statistical Office, SwissDRG Inc. 3
Obecné problémy švýcarského zdravotnictví (KVG / OKP)
§ příjmová strana (poplatek za občana, daně) stále ještě OK. § strana výdajů (nespravedlivá distribuce financí) § struktury byly utvořeny historickým způsobem → procesy (chybějí incentivy motivující ke zvýšení produktivity) → sítě (je od nich spíše odrazováno) → infrastruktura (regionální, v malém měřítku)
4
Financování a motivační systém
§ duální financování § odlišné financování sektorů → vícenásobní, různí plátci, každý s vlastní motivací § FFS (platba za službu) vs. založený na casemixu vs. per capita → odlišné soubory motivací
5
KVG: Nový zákonný rámec
6
Právní rámec: přehled zákonné úpravy zdravotního pojištění (KVG) I. § 49 KVG Část 1 § tarifní partneři (nemocnice a pojišťovny) se domlouvají na paušálních sazbách pro náhradu hospitalizační péče § tyto sazby se vztahují k výkonům a vycházejí z celonárodních standardizovaných struktur Část2 § tarifní partneři a kantony ustavují organizaci (SwissDRG AG), která je zodpovědná za vývoj, podporu a správu struktury tarifů
7
Právní rámec: revize zákonné úpravy zdravotního pojištění (KVG) II. Co se změnilo od 1. ledna 2012? • národní standardizovaný tarifní systém založený na casemixu (DRG) pro sektor akutní somatické péče o hospitalizované pacienty • které náklady bude SwissDRG financovat? → provozní náklady → investiční náklady • které náklady budou financovány zvlášť? → „veřejné služby“, např. náklady na výzkum a náklady na vysokoškolskou výuku • stejný přístup k veřejným/soukromým poskytovatelům zdravotní péče → odpadá regulace schodků v případě veřejných nemocnic • „paušály související s výkonem“ rovněž pro psychiatrii a rehabilitaci 8
Povinnosti a závazky SwissDRG AG § vývoj a údržba tarifové struktury § vývoj, údržba a validace databáze týkající se případů (data o nákladech a výkonech) § kalkulace relativních vah nákladů § revize klasifikací a směrnic pro lékařské kódování § podílení se na vývoji tarifních a fakturačních zásad a pravidel § podílení se na vývoji souvisejících opatření: → zajištění kvality → monitorování vývoje nákladů a úkonů → dohled nad lékařským kódováním
9
Zúčastněné strany ve SwissDRG • Sběr a validace nákladů a dat o léčbě • Definování DRGs skupin • Kalkulace a stanovení cost-weights DRGs skupinám
SwissDRG AG
Tarif-partners: Insurances and Hospitals
Federal government
Cantonal governments
•Definice celonárodního standardizovaného právního rámce pro tarifní strukturu •Schvalování tarifní struktury společně se souvisejícími opatřeními •Posílení směrnic pro klasifikaci a kódování
• Vyjednávání o tvorbách cen/tarifů • Související opatření • Vývoj pravidel pro fakturaci • Kontrola účetnictví a kódování
•Schvalování tarifních smluv na úrovni kantonů •Nemocniční plánování •Konečné stanovení tarifu •Možnost odvolání proti rozhodnutím vlády kantonu u Federálního správního soudu
10
SwissDRG - systém
11
Základní údaje o SwissDRG § základní východisko: ověřená a široce přijímaná tarifní struktura (německý G-DRG) § G-DRG systém je průběžné adaptován na švýcarské požadavky § DRGs skupiny se vypočítávají na základě švýcarských údajů o nákladech (síť nemocnic SwissDRG)
12
SwissDRG = distribuční mechanismus Přerozdělování financí vychází z lékařské a ekonomické závažnosti případů → nové/ pozitivní incentivy → složitější případy jsou lépe placeny → Systém (CMI) vysvětluje určité (ne však všechny) rozdíly v nákladech → Distribuční mechanismus není závislý na velikosti celého koláče! Jeho velikost je politickým rozhodnutím a zároveň výsledkem jednání mezi partnery
13
SwissDRG 1.0 / 2012 – současný stav Dobrý start nového systému proplácení úkonů Od 1. ledna 2012 byl ve švýcarských nemocnicích bez jakýchkoli komplikací zaveden nový SwissDRG systém proplácení zdravotnických úkonů. Díky opatřením v přechodné fázi nedošlo při spuštění nového systému financování nemocnic k žádným závažným problémům. „Představte si, že už platí nové Swiss-DRGs skupiny a pacient jejich existenci ani nezaznamenal.“ Přesně to se stalo, navzdory hororovým scénářům a děsivým předpovědím vyskytujícím se před jejich zavedením.
Publikation H+, “Bundeshaus 1/2012”
14
SwissDRG 1.0 / 2012 – současný stav •
SwissDRG je plně používán
•
doplňující specifikování a doladění jsou nezbytné
•
některá zavádějící hlediska / problémy na úrovni tarifů: vyjednávání o cenách a stanovení hraničních mezí základních sazeb
•
nastavení benchmarku a tarifů
•
nemocniční ošetření pacientů mimo jejich „domovský“ kanton
15
SwissDRG 2.0 / 2013 – co je nového?
16
Základní sazby – diskuze ve druhé části přednášky Všechny nemocniční kategorie
17
Revize základních úvah o klasifikaci DRG •
mnoho DRGs dosud stále nekoresponduje s homogenními profily nákladů
→ lépe cílená definice DRG, výsledné rozpětí chyb způsobené klasifikací procedur CHOP 11 → zavádění nových DRGs není většinou správným řešením → přeřazení drahých případů do DRG skupiny, která je z hlediska zdrojů „adekvátnější“
Navazující přednáška – Jak s těmito problémy bojujeme? 18
Závěr Co je důležité pro správnou implementaci a kontrolu: •
Pravidla pro kódování
•
Směrnice pro klasifikaci
•
Fakturační směrnice
→ DRG audity (velikosti vzorků, sankce, ...)
Navazující přednáška – Jak s těmito problémy bojujeme? 19
Děkuji Vám za pozornost. Rád zodpovím Vaše dotazy! SwissDRG AG Haslerstrasse 21 CH-3008 Bern Švýcarsko ' + 41 (0)31 3100550 Fax: 031 3100557 e-mail:
[email protected]
20
