Financieringswijze van de welzijnszorg in Vlaanderen

KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN

Financieringswijze van de welzijnszorg in Vlaanderen Vergelijking met het onderwijs en de gezondheidszorg

Kristien Debrabander o.l.v. Prof. dr. Jozef Pacolet

Onderzoeksopdracht ‘Werkingsmodaliteiten van organisaties in een gesubsidieerde omgeving: financieringswijze en implicaties voor HRM’ voor de Gemeenschapsminister van Financiën en Begroting, Gezondheidsinstellingen, Welzijn en Gezin W. Demeester-De Meyer

Hoger instituut voor de arbeid

1997

1

HOOFDSTUK 1 Financieringsmechanismen in de welzijns- en gezondheidszorgsector: literatuuroverzicht

1. Inleiding De grenzen van de overheidsfinanciering en -voorziening van gezondheidszorg en welzijnszorg lijken in veel Westerse landen bereikt te zijn. Hervormingen en experimenten met betrekking tot financiering en voorziening zijn in deze sectoren aan de orde van de dag. Het zorgaanbod volgt niet langer op evidente wijze de zorgmogelijkheden en de zorgvraag die zich schijnbaar eindeloos naar een hoger niveau ontwikkelen. De Westerse samenlevingen worden in toenemende mate geconfronteerd met schaarste; een schaarste die vooral wordt gepercipieerd als een schaarste aan financiële middelen en niet zozeer als een tekort aan visie en finaliteit. De dominerende vraag die momenteel gesteld wordt binnen het gezondheids- en welzijnsbeleid is hoe op zo efficiënt mogelijke wijze de schaarse middelen kunnen ingezet worden om de gegeven doelstellingen te bereiken. Efficiëntievragen staan centraal daar waar in de jaren van overvloed rechtvaardigheidsoverwegingen primeerden en het kostenvraagstuk van ondergeschikt belang was. De sleutelwoorden die nu gehanteerd worden, zijn onder meer: management, beheerste mededinging ('managed competition'), beheerste zorg ('managed care'), kostenbeheersing, kostencontrole, responsabilisering van de betrokken deelnemers. In veel gevallen worden maatregelen toegepast die slechts een korte- termijn oplossing blijken te bieden, waarna een nieuwe set maatregelen moet worden uitgedokterd. Programmatiestop, personeelsstop, urencontingenteringen, remgeldverhogingen, enveloppen, forfaitarisering enz. behoren tot de beproefde elementen van het nieuwe financieringssysteem waarnaar men op zoek is. Nieuwe concepten (of oude begrippen in een nieuw kleedje?) die doorgang vinden in het domein zijn onder meer quasi-markten, budgetfinanciering en sociale waardebonnen of cliëntgebonden budget. Ook in België en Vlaanderen is de aandacht in sterke mate gericht op het financieringsvraagstuk en worden er hervormingen en experimenten op dit vlak doorgevoerd. Zo zijn er de experimenten met betrekking tot de persoonlijke assisten-

2

Hoofdstuk 1

tiebudgetten in de gehandicaptensector, de invoering van een globaal budget ter financiering van de voorzieningen in de sector van het algemeen welzijn, de aanpassingen in de bijdrageschaal voor gezinsen bejaardenhulp, het gewijzigde subsidiemechanisme bij het nieuwe decreet op de instellingen van de bijzondere jeugdbijstand, enz. De bedoeling van voorliggend rapport is vooreerst de verschillende financieringssystemen te analyseren: wat is hun plaats in het globale welzijnsbeleid, welke doelstellingen zijn verbonden aan een financieringssysteem, welke vormen komen voor, hoe wordt een financieringssysteem geëvalueerd. In een tweede deel zullen de huidige financieringssystemen in de welzijnssector geïnventariseerd en geëvalueerd worden. Ter vergelijking zullen ook financieringssystemen uit aangrenzende sociale domeinen zoals de gezondheidszorg en het onderwijs aan bod komen. Buitenlandse voorbeelden, waarbij in de eerste plaats gedacht wordt aan het Verenigd Koninkrijk, Nederland en de Verenigde Staten, komen eveneens aan bod. De financieringstechnieken die hier aan bod komen, hebben betrekking op de wijze van middelenoverdracht tussen de overheid en de zorgvoorzieningen, via subsidies en tussen de cliënten en de zorgvoorzieningen, via eigen bijdragen. De manier waarop de overheid zelf gefinancierd wordt, nl. door belastingen of sociale zekerheidsbijdragen wordt hier buiten beschouwing gelaten.

2. Situering van het financieringssysteem in het beleid van de overheid Het financieringskader met aan de ene kant de beschikbare financiële middelen en aan de andere kant de vereiste financieringstechnieken blijkt in de huidige periode van schaarste vaak het allesoverheersende kader te zijn waarbinnen aan gezondheids- en welzijnsbeleid gedaan wordt. Nochtans vormt het financieringssysteem slechts een schakel in een beleid dat opgebouwd is uit verschillende componenten, waartussen diverse interacties plaatsvinden. Om dit te illustreren, maken we gebruik van het model van welvaartsproductie, dat door Hill en Bramley is gehanteerd (1986) bij hun analyse van het streven naar efficiëntie in het domein van sociaal beleid. Figuur 1.1

Plaats van het financieringssysteem in het beleid

Waarbij: - Inputs slaan op de productiefactoren, de hulpmiddelen die nodig zijn voor de productie van de diensten, zoals het personeel, de gebouwen, de apparatuur, ... - (Intermediaire) output slaat op de definieerbare, onmiddellijk verkrijgbare diensten die geproduceerd en geleverd worden door de instellingen of zorgver-

Financieringsmechanismen in de welzijns- en gezondheidszorgsector

-

-

-

-

-

3

strekkers, zoals bv. een plaats in een verzorgingstehuis, een bezoek van een maatschappelijk werkster, een consultatie bij de huisarts, ... Productie is het proces waarbij inputs worden omgezet in (intermediaire) output. Uitkomst slaat op de gezondheids- en welzijnstoestand van de directe cliënten van het systeem en andere personen die indirect beïnvloed worden door de verstrekking van de dienst of het welbevinden van de directe cliënten (thuisverzorgers, buren, familie). De uitkomst geeft aan in welk mate de behoeften vervuld zijn. Kost geeft aan wat opgegeven moet worden om de hulpmiddelen te verkrijgen; meestal uitgedrukt in financiële uitgaven. Opportuniteitskosten geven de baten aan die de ingeschakelde productiefactoren hadden kunnen opbrengen in de beste alternatieve aanwending. Wijze van dienstverlening verwijst naar de verschillende manieren van dienstverlening om tegemoet te komen aan de behoeften van een bepaalde groep cliënten. Zo kan in het geval van zwaar zorgbehoevende bejaarden een keuzemogelijkheid bestaan tussen opname in een geriatrisch ziekenhuisbed, opname in een openbaar of privé rust-en verzorgingstehuis of intensieve thuiszorg. De wijze van dienstverlenen beïnvloedt duidelijk de hoeveelheid en het soort van outputs evenals het welzijn en de gezondheid van de cliënten. Gebruikerskost slaat op de middelen, de tijd, de energie die de cliënten moeten aanwenden om gebruik te kunnen maken van een dienst, bv. de kosten in tijd en transport om naar de huisarts te gaan, of een centrum voor geestelijke gezondheidszorg. De gebruikerskost kan erg verschillen naargelang de wijze van zorgverstrekking en naargelang de omgevingsfactoren (dichtbevolkt gebied betekent minder transportafstand en langere wachttijden bv.). Behoeften zijn duidelijk een functie van de individuele cliënt-karakteristieken en de ruimere omgeving.

Het niveau van de gebruikte technologie, de organisatie van het beleid en het gevoerde management spelen een rol bij de omzetting van productiefactoren in intermediaire output, volgens Bramley en Hill. Bij deze factoren hebben we ook het financieringssysteem toegevoegd omdat dit eveneens bepalend is voor de wijze waarop en het soort en hoeveelheid output dat voortgebracht wordt met de beschikbare input. Het is eveneens duidelijk dat voorafgaandelijk aan de keuze van het financieringssysteem de beleidsmakers vooreerst inzicht moeten hebben in de behoeften aan welzijn en gezondheid die in de samenleving aanwezig zijn. Er dienen ook prioriteiten vastgelegd en keuzes gemaakt met betrekking tot het soort en het niveau van gezondheid en welzijn dat men aan zijn burgers wil garanderen en via welke diensten deze geleverd zullen worden. Hiermee raken we het probleem aan van de planning van het voorzieningenaanbod. Met betrekking tot de ziekenhuissector, noemt Beske (1987) ‘planning the single most important instrument, besides financing, to direct the hospital sector’.

4

Hoofdstuk 1

Bij de evaluatie van dertig jaar ziekenhuisfinanciering en een vooruitblik op de toekomstige financiering, beschouwt Decoster (1993) de financiering(swijze) als één van de hoekstenen van het volksgezondheidsbeleid. Daarbij beklemtoont hij dat de verschillende instrumenten om een gezondheidsbeleid te kunnen voeren, een wezenlijk geheel moeten blijven vormen. Meer bepaald wordt de financiering(swijze) in duidelijke relatie gebracht met de prijspolitiek en met de programmatie-de programmatie die een instrument vormt om de grote lijnen van het gezondheidsbeleid uit te stippelen en om de globale uitgaven te helpen bepalen. De vastlegging van het globale budget en de opties inzake de verdeling van het budget tussen bv. intramurale en extramurale zorg, tussen chronische zorg, acute zorg en psychiatrische zorg, tussen topklinische zorg en meer courante zorg, tussen de zorg voor de technologie en de zorg voor het personeel, tussen kwantiteit en/of kwaliteit enz ... zijn maatschappelijke keuzes die gemaakt moeten worden. Daarbij moet de financiering(swijze) functie zijn van het gekozen beleid (Decoster, 1993, p. 73). De zorg om welzijn en gezondheid en concreet het verstrekken ervan door zorgenverstrekkers is voor elk individu én voor de samenleving én voor de continuïteitsgaranties van het optimaal functioneren ervan een fundamentele kwaliteitsen kwantiteitsvraag waaraan het financierings- of honoreringssysteem moet gekoppeld worden. Geen enkele discussie over kwantiteit, kwaliteit en betalingssysteem kan tot oplossingen en resultaten leiden zonder het vooraf stellen van duidelijke basisprincipes (Rohaert E., 1990). Vooraleer verder in te gaan op de basisprincipes die (kunnen) (moeten) worden gehanteerd in de sector, staan we eerst stil bij de redenen waarom regulering en ingrijpen vanuit de publieke sector gerechtvaardigd zijn.

3. Legitimering van het overheidsoptreden in de gezondheids- en welzijnszorgsector De argumenten voor publieke bemoeienis kunnen in vier groepen worden onderscheiden: 1. marktonvolkomenheden; 2. rechtvaardigheidsoverwegingen; 3. merit-argumenten; 4. overige argumenten.


5

3.1 Marktonvolkomenheden Een centrale stelling binnen de micro-economie is dat perfect competitieve markten een efficiënte allocatie voortbrengen. Overheidsoptreden komt voort uit het onvolmaakt werken van de markt. Een vijftal oorzaken hiervan kunnen onderscheiden worden: 1. Monopolies. 2. Toenemende schaalopbrengsten waardoor de kwestie van monopolie en subsidie (met daaraan verbonden controle en regulering) relevant wordt. De voorziening van gezondheid- en welzijnszorgdiensten is zelden een monopoliekwestie. Mogelijke uitzonderingen hierop vormen gespecialiseerde diensten (centrum voor kindermishandeling, centrum voor harttransplantatie, ...) waar een concentratie van de hele dienst in een klein aantal faciliteiten kosteneffectiever is. 3. Productheterogeniteit of variabiliteit: waardoor de aanbieders, of het er nu veel of weinig zijn, in staat zijn de prijs, de hoeveelheid en de kwaliteit van de goederen of diensten te beïnvloeden. 4. Informatie-imperfecties waarbij de partijen onvoldoende informatie hebben met betrekking tot prijs en kwaliteit. Langs de kant van de consumenten kunnen er vragen rijzen rond het al dan niet nodig hebben van een bepaalde dienst/goed, rond het soort dienst, waar die gehaald worden; soms heeft hij niet de mogelijkheid verschillende diensten/goederen te vergelijken naar prijs en kwaliteit. De aanbieders weten vaak minder over de gezondheids- of welzijnstoestand dan de patiënt zelf. Bij gelijke bekostiging per patiënt zullen bijgevolg alleen de besten geselecteerd worden (adverse selection-creaming off). Er kan ook informatie-tekort of onzekerheid bestaan met betrekking tot toekomstige ontwikkelingen (ziekte, invaliditeit, werkloosheid) waardoor gespecialiseerde kennis vereist is om rationele beslissingen te nemen. De reden waarom vooral de overheid de taak van sociale verzekering op zich heeft genomen, eerder dan de commerciële sector, berust op een veel bredere grond dan enkel het opheffen van de onzekerheid en heeft vooral met verdelingsaspecten te maken (zie infra). 5. Het optreden van externaliteiten waarbij de actie van een economische eenheid een andere economische eenheid beïnvloedt waardoor er een verschil ontstaat tussen de private en de sociale kosten/opbrengsten. Slechte huisvesting kan negatieve gevolgen hebben voor de gezondheid van de bewoners en voor de volksgezondheid in het algemeen. Het probleem bij externe effecten bestaat erin dat de subsidiërende overheid moeilijk tot een evaluatie van de subsidie kan komen. Het effect is voelbaar in andere sectoren of doet zich slechts binnen een ruime tijdsspanne voor. Het maatschappelijk voordeel beginsel kan hier ook onder gerangschikt worden: in dat geval subsidieert de overheid activiteiten waarvan de maatschappelijke baten veel groter zijn dan de directe effecten die de verbruiker ziet. Bepaalde uitgaven in een domein (bv. preventieve

6

Hoofdstuk 1

gezondheidszorg) kunnen leiden tot gotere besparingen in een ander domein (bv. maatschappelijke dienstverlening). 6. Publieke goederen die voordelen bieden waarbij niemand bij de voorziening ervan uitgesloten kan worden (bv. landsverdediging). Gezondheid- en welzijnszorg worden over het algemeen individueel geconsumeerd, en niet collectief en worden dan ook beschouwd als quasi-publieke goederen. 3.2 Rechtvaardigheidsoverwegingen of sociale solidariteit Omdat het marktproces leidt tot ongelijke inkomensverdeling (wegens verschillen in scholing, vaardigheden, rijkdom, gezondheid, ...) en dus tot ongelijke bestedingsmogelijkheden, is er op grond van rechtvaardigheidsoverwegingen een tendens ontstaan om voor een aantal groepen in de samenleving de bestedingsmogelijkheden te vergroten. Dit kan bereikt worden door middel van een herverdeling van de verdiende inkomens of door middel van het goedkoper maken van sommige goederen/diensten voor bepaalde groepen (Lapré, 1979). De gehele sociale zekerheidswetgeving moet men meer in het licht zien van de nivelleringsgedachte dan de zekerheidsverschaffing. Dit laatste wordt gemakkelijk bekomen door iedereen te verplichten zich te verzekeren (zoals bij een autoverzekering) maar dan is de premie voor iedereen gelijk, ongeacht het inkomen, wat sociaal ongewenst geacht wordt. Patiënten/cliënten kunnen meestal niet verantwoordelijk gesteld worden voor de vermindering van hun gezondheid- of welzijnsstatus 1. Mensen verplichten al hun uitgaven zelf te betalen, indien ze zelf niets aan hun situatie kunnen verbeteren, wordt sociaal onaanvaardbaar en oneerlijk geacht en verzwaart nog de moeilijke situatie waarin deze mensen zijn terechtgekomen. De overheid en het sociale zekerheidssysteem nemen bijgevolg de kosten van behandeling over als een middel tot herverdeling met betrekking tot gezondheid en welzijn, over alle burgers, ongeacht hun inkomen. 3.3 Merit-argumenten Vaak beschouwt de overheid het als haar taak, zo al niet tot haar plicht, de consumptie van een bepaald soort goederen/diensten te bevorderen. Van een aantal zaken denkt de overheid dat ze 'goed voor u' zijn.

1

De overheid als vertegenwoordiger van de samenleving wordt in deze periode van kostenbeheersing ook meer en meer geconfronteerd met de vraag wat te doen met burgers die door hun gedrag en levenswijze kosten rond gezondheid en welzijn veroorzaken (alcohol, drugs, gevaarlijk weggebruik, ...).


7

3.4 Overige argumenten Hierbij kunnen we ondermeer het ontwikkelingseffect vermelden waarbij de overheid doelbewust een bepaalde ontwikkeling gaat versnellen. Het grote risico of de te grote onzekerheid, die aan het totstandkomen van deze voorziening zijn verbonden, kunnen hieraan ten grondslag liggen. Het gaat hier om een duidelijk normatieve overweging van optreden.

4. Algemene basisprincipes in de gezondheids- en welzijnszorg en implicaties voor het financieringssysteem 4.1 Efficiëntie en billijkheid 4.1.1 Billijkheid Centraal probleem in de organisatie van de gezondheid- en welzijnszorg is het vinden van een redelijk en aanvaardbaar evenwicht tussen rechtvaardigheid (sociale solidariteit) en efficiëntie. Op basis van het solidariteitsbeginsel streeft de overheid gelijke rechten van de burgers na, streeft ze naar integratie, naar het 'normaal' functioneren van al haar burgers. Sociale solidariteit is gedeeltelijk politiek gefundeerd maar berust ook fundamentele waarden als billijkheid en gerechtigheid. Gezondheid en welzijn zijn een recht; het is een morele plicht deze aan iedereen te verschaffen. De erkenning van het recht op welzijn en gezondheid impliceert dat de samenleving de bevoegdheid en de verantwoordelijkheid van de burgers voor hun eigen welzijn en gezondheid erkent en respecteert. Verantwoordelijkheid hiervoor moet men echter leren opnemen en men moet ook de kansen vanuit de maatschappij krijgen om ze te kunnen opnemen. Met betrekking tot het recht op welzijnszorg betekent dit dat aan alle burgers de mogelijkheid moet worden geboden om op een volwaardige manier deel te hebben en deel te nemen aan het hele maatschappelijke leven, ongeacht het sociale milieu waarin zij leven. Dit betekent eveneens dat hij in staat wordt gesteld zijn behoeften te bevredigen en dat hem daartoe de nodige ruimte wordt geboden. Het totstandbrengen van een dergelijke kansenstructuur is een collectieve verantwoordelijkheid. Dit impliceert ook dat de overheid verplicht is een inclusief sociaal beleid te voeren wat betekent dat voor elke beleidsbeslissing zou moeten nagegaan worden wat hun effect is op het welzijn van de burgers. Mensen die het in de samenleving tijdelijk of definitief aan welzijnskansen ontbreekt, hebben het recht op een geordende samenleving die hen daartoe de noodzakelijke mogelijkheidsvoorwaarden biedt. Het niet- opnemen van deze overheidstaak onder de vorm van armoedebestrijding, kinderzorg, minimale ouderenzorg of bijzondere jeugdzorg betekent een potentiële bron van

8

Hoofdstuk 1

sociale wanorde. Het overheidsoptreden vult de solidariteit die voortkomt uit de eigen omgeving, op basis van altruïsme, aan of corrigeert ze. Van der Veen (in Hortulanus P., 1993) benadrukt dat de centrale arrangementen die de overheid biedt, zoals inkomensgaranties, arbeidsbemiddeling, gezondheidszorg, een aangename leefomgeving enz. de beste randvoorwaarden zijn voor individueel welzijn. De overheid kan de voorwaarden tot welzijn scheppen maar kan individueel welzijn niet garanderen. Kuypers en Van der Lans (1994) pleiten daarentegen voor het afstappen van een welzijnszorg gericht op de maakbaarheid van de maatschappij via doelstellingen als bevorderen van emancipatie, vergroten van participatie, verbeteren van zelfredzaamheid. Het welzijnswerk is meer en meer gelocaliseerd. Welzijnswerk speelt zich af in de directe omgeving van de mensen en is vooral georiënteerd op het doorbreken van sociaal isolement. De nieuwe publieke legitimatie van het welzijnswerk zal volgens hen daarom minder in sociaal-economische (achterstand, werkloosheid) en meer in sociaal-culturele termen geformuleerd moeten worden, met name het voorkomen van sociaal isolement. Vanuit rechtvaardigheidsoverwegingen zijn welzijns- en gezondheidszorg meer en meer verbonden geraakt met indirecte inkomensherverdeling. Gezondheid en welzijn dragen, net zoals scholing bv., bij in het scheppen van gelijke kansen voor iedereen, ook met betrekking tot inkomensverwerving. Pragmatisch bekeken zijn gezonde en gelukkige burgers ook productiever voor de samenleving en betekenen ze een geringere last voor de overheid indien onwelzijn, ziekte en invaliditeit en de hieraan gerelateerde inkomensverliezen kunnen worden vermeden. In die zin worden gezondheid en welzijn gezien als 'human capital' dat via de productiefactor arbeid bijdraagt in de economische ontwikkeling. Daarbij speelt niet alleen gezondheid en welzijn van de productiefactoren zelf een rol, maar ook deze van de andere gezinsleden die zorg vereisen. Met de toenemende arbeidsparticipatie van de vrouw is ook de zorg voor ouderen, kinderen, gehandicapten meer en meer deel gaan uitmaken van het formele publieke zorgcircuit. Het grote probleem bij de erkenning van recht op welzijn- en gezondheidszorg, is dat dit een samenleving veronderstelt waarin men weet wat gezondheid en welzijn (en de hieraan gerelateerde zorg) zijn of waar minstens een consensus bestaat over wat gezondheid, ziekte, welzijn en leed zijn en waar de prioriteiten liggen. Het recht op gezondheid en welzijn veronderstelt dat men een grens kan trekken tussen wat elementair is als recht voor iedereen en wat behoort tot het domein van de preferenties (Bouckaert, 1993). De toenemende en verwachte mogelijkheden om technisch in het menselijke bestaan in te grijpen, roepen de idee op van een maakbare natuur en maatschappij. De idee van levenskwaliteit komt op de voorgrond waarbij het de preferenties en voorkeuren van individuen zijn, die bepalen


9

wat die kwaliteit inhoudt. Dit fenomeen wordt aangeduid met subjectivering van welzijn en gezondheid. Een dergelijke formulering van welzijn en gezondheid als onbegrensde heilsverwachting laat niet toe een dergelijke grens te trekken. 4.1.2 Efficiëntie Economische efficiëntie bestaat uit drie verschillende, maar sterk met mekaar verbonden, concepten, namelijk: productieve efficiëntie, consumptieve efficiëntie en dynamische efficiëntie. Productieve efficiëntie wordt bereikt indien producenten een combinatie van productiefactoren gebruiken die het minst kosten. Dit houdt enerzijds in dat er geen productiefactoren verspild worden en anderzijds dat de goedkoopste productievorm wordt aangewend. Gezondheids- en welzijnszorg kunnen vaak op verschillende manieren worden verleend. Een bepaalde behandeling kan bv. zowel ambulant als intramuraal plaatsvinden. Vanuit productieve efficiëntie op basis van het solidariteitsbeginsel streeft de overheid gelijke rechten van de burgers na, streeft ze naar integratie, naar 'normaal' functioneren van al haar burgers. Vanuit vereist dat de goedkoopste plaats van zorgverstrekking wordt gebruikt. Zorgverstrekkers dienen dan ook op de hoogte te zijn van de relatieve factorkosten van de mogelijke alternatieven. Productieve efficiëntie kan verzekerd worden door erover te waken dat het financierings- of honoreringssysteem geen vertekende incentieven doorgeeft. Consumptieve efficiëntie betekent dat de ‘juiste’ hoeveelheden van de verschillende goederen en diensten worden geconsumeerd. Normaal gezien betekent dit dat goed-geïnformeerde consumenten zelf kunnen kiezen gegeven de verschillende marktprijzen. Toegepast op de zorgsector betekent dat bv. gekozen wordt voor een medische behandeling in plaats van een opname in een instelling (bv. bij druggebruik) indien blijkt dat beide behandelingen hetzelfde resultaat behalen maar de eerste goedkoper uitvalt. Wanneer de sociale verzekering nu wel de opname in een instelling terugbetaalt en niet de medische behandeling, krijgt de consument een vertekend prijssignaal met betrekking tot de factorkosten. In de mate dat de samenleving oordeelt dat de zorg verstrekt moet worden volgens de behoeften van de burgers, los van hun mogelijkheid om te betalen, kunnen niet langer marktprijzen gehanteerd worden als de enige allocatiemanier. Andere middelen moeten dan aangewend worden om efficiëntie in de toewijzing te garanderen, zoals bv. handleidingen met betrekking tot de kostprijs van verschillende medicamenten, het stimuleren van overheidswege van de zorgverstrekkers om alle relevante informatie aan hun cliënten te verstrekken. In het algemeen zouden de zorgsystemen zo transparant mogelijk moeten zijn zodat de (potentiële) gebruikers weten wat de kosten en de baten zijn van het systeem.

10

Hoofdstuk 1

Transparantie is een zeer belangrijke factor in de rationale toewijzing van factoren, zowel op basis van marktsignalen als van overheidswege. Dynamische efficiëntie vereist vooreerst dat een voldoende deel van de huidige middelen besteed' wordt aan onderzoek en ontwikkeling en aan investeringen voor de toekomstige zorgverstrekking. Zo zullen farmaceutische bedrijven vandaag bereid zijn voldoende fondsen te reserveren om te investeren, indien de verwachte toekomstige opbrengsten op basis van de huidige uitgaven voor onderzoek en ontwikkeling voldoende groot zijn. De discussie rond de invoering en verdere verspreiding van generische producten draait onder meer rond dit punt. Dynamische efficiëntie vereist dat er aansporingen aanwezig zijn om de productieve en consumptieve efficiëntie te handhaven en te verbeteren. Dit betekent een aangepast wetgevend en regulerend systeem en een systeem dat de intellectuele eigendomsrechten beschermt. De huidige ziekenhuisfinanciering bv. waarbij ziekenhuizen procentuele afhoudingscontracten op de honoraria van de zorgenverstrekkers mogen/moeten sluiten omdat de ligdagprijzen niet kostendekkend zijn, werken een productieve efficiëntie tegen. Efficiëntie staat tegenwoordig op de top van veel politieke agenda's. Dit betekent niet dat efficiëntie een totaal nieuw begrip is in het zorgbeleid maar het huidige economische en politieke klimaat is momenteel van die aard dat efficiëntiedoelstellingen meer op de voorgrond treden en een grotere legitimiteit verwerven ten opzichte van andere doelstellingen zoals billijkheid. Efficiëntie is politiek gezien een aantrekkelijke doelstelling omdat het de indruk geeft dat het om een 'positive sum game' gaat. In de praktijk is dit niet altijd zo en zijn er, openlijk of verborgen, verliezers. De hele cultuur binnen de sector van sociale dienstverlening is vaak wantrouwig ten opzichte van efficiëntie-overwegingen omwille van de connotaties met markt-, management- en commerciële waarden die tegengesteld zouden zijn aan hun ethos van dienstverlening, altruïsme en zorgverstrekking. Andere economisten argumenteren dan weer dat dergelijke stellingen voorbijgaan aan de invloed die uitgaat van het eigenbelang van de zorgverstrekkers (Hill en Bramley, 1986, p. 178). Economisten kunnen slechts in beperkte mate richting geven aan de rangschikking of prioriteitenstelling wanneer tussen rechtvaardigheids- en efficiëntie- overwegingen moet gekozen worden. Het 'wegen' vereist uiteindelijk een politieke keuze. Het resultaat is afhankelijk van de historische context, het socio-politieke kader, de waarden en normen aangehangen door de burgers. Naargelang deze achtergrond, bestaan er een hele reeks 'optimale ruil-evenwichten' tussen efficiëntie en billijkheid (Hoffmeyer en McCarthy, 1994, p. 156).


11

4.2 Basisprincipes in de Belgische gezondheid- en welzijnszorg Voor de vertaling van deze algemene doelstellingen, efficiëntie en billijkheid, naar algemene basisprincipes in de Belgische gezondheid- en welzijnszorg, maken we gebruik van de voorstellen die Rohaert maakte (1990) in het kader van een bespreking van het Belgische gezondheidszorgsysteem en waarmee hij trouwens aansluit bij andere auteurs. Meer bepaald bij Decoster (1993) in zijn analyse van de Belgische ziekenhuiswetgeving en Hoffmeyer en McCarthy in hun analyse van een reeks van Westerse gezondheidszorgsystemen en in hun voorstel van prototype van een gezondheidszorgsysteem (1994). Algemene basisprincipes slaan op: - de waarborg van toegankelijkheid voor iedereen van de aanvaarde, bestaande en georganiseerde zorgenverstrekkingen; - de waarborg voor iedereen van de hoogst mogelijke kwaliteit van zorgenverstrekkingen, de organisatie daarvan en het nodige toezicht erop; - de waarborg van het aanvaarden en het stimuleren van de diverse wetenschappelijke ontwikkelingen die een aanvaarde vooruitgang van de zorgenverstrekkingen mogelijk maken, met inbegrip van de organisatiekansen voor initiatiefnemers van nieuwe praktische toepassingen. Op het niveau van de zorgverstrekkers en de zorgbehoevenden dienen deze algemene principes vertaald in de volgende basisprincipes: - garanties van kwaliteit, toegankelijkheid en beschikbaarheid wat inhoudt dat zorgverstrekkers kunnen beschikken over de wetenschappelijke kennis en de nodige infrastructuur om op een verantwoorde manier diagnose en therapie mogelijk te maken; - garanties van betaalbaarheid, zowel voor de zorgbehoevenden als voor het financieringssysteem in zijn geheel wat inhoudt dat zowel instellingen als zorgverstrekkers budgettair verantwoordelijkheid moeten kunnen dragen; - garanties voor een zo diepgaand mogelijke vrijheid, zowel van de zorgbehoevenden in de keuze van de dienstverlener, als van de zorgverstrekker in hun keuzen van diagnose en therapie; - garanties van een voldoende en realistische honorering van alle zorgverstrekkers voor hun kennis, inzet en verantwoordelijkheid. 4.3 Het zorgpakket Meerdere keren wordt verwezen naar 'de aanvaarde zorgverstrekkingen', 'de aanvaarde vooruitgang', 'de hoogst mogelijke kwaliteit' wat erop wijst dat een consensus moet bereikt worden over het gegarandeerde zorgenpakket. Uit de studie van Hoffmeyer en McCarthy blijkt dat een Gegarandeerd Gezondheidszorg Pakket impliciet of expliciet en meestal zeer uitgebreid, voorkomt in de onder-

12

Hoofdstuk 1

zochte landen 23. Definities van diensten opgenomen in het pakket tenderen eerder breed en vaag te zijn. Vaak worden nieuwe diensten opgenomen louter en alleen omdat artsen beslist hebben dat deze behandeling geschikt bevonden is, waarbij het financieringssysteem dan moet uitgebreid worden om hieraan tegemoet te komen. Het zorgpakket kan op verschillende manieren gedefinieerd worden. Dit kan bv. gebeuren in functionele termen (zoals was aanbevolen door de Nederlandse commissie rond Keuzen in de Gezondheidszorg, het Dunning rapport van 1992). Functionele termen specifiëren dan bv. de aard van de zorg (eerste of tweedelijns), de inhoud van de zorg (welke zorgelementen zijn opgenomen in de behandeling), de reikwijdte van de zorg. Definiëring in institutionele termen zoals wie verleent de zorg, waar en onder welke voorwaarden dienen niet direct opgenomen te worden in dit gegarandeerd zorgpakket. De auteurs bevelen aan het zorgpakket met betrekking tot gezondheidszorg te specifiëren als een lijst van medische toestanden, waarvoor behandeling beschikbaar is en die terugbetaald wordt. Dit betekent dat de lijst niet gespecifieerd is in termen van zorgverstrekkingen die vereist zijn om de medische toestand te verhelpen, en evenmin in termen van de instellingen waar de zorg geleverd wordt. Op die manier kunnen de zorgverstrekkers zelf bepalen hoe de beschikbare middelen gealloceerd worden. Dit garandeert een snellere introductie van mogelijke nieuwe technologieën en van alternatieve institutionele arrangementen met betrekking tot de voorziening van de zorgen, die beide bijkomende voordelen of kostenbesparingen kunnen teweegbrengen. Het is duidelijk dat een definitie van een gegarandeerd zorgpakket in termen van 'toestanden' moeilijk en politiek zeer gevoelig ligt. Dergelijke lijst is momenteel nog in geen enkel onderzocht land beschikbaar. Er is wel overeenstemming over het feit dat het gegarandeerd zorgpakket beperkt moet zijn tot een basislijst van diensten in plaats van een genereuze versie. Het Belgische verzekeringsstelsel voor geneeskundige verzorging geeft toegang tot een ruim gedefinieerd pakket van verzekerde medische prestaties, zowel van preventieve als van curatieve aard. Op basis van een algemene omschrijving in de wet werd een nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen uitgewerkt. Deze is voor het laatst gecoördineerd als bijlage bij het Koninklijk Besluit van 14/9/84 tot vaststelling van de nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen. Het gaat om een extensieve lijst die bepaalt welke prestaties, onder welke voorwaarden en in welke mate door de verzekering geneeskundige verzorging vergoed worden. 2 3

Een Gegarandeerd Gezondheidszorg Pakket is gedefinieerd als een lijst van medische toestanden ('conditions') waarvan de behandeling beschikbaar is gemaakt voor alle burgers ongeacht hun mogelijkheid tot betalen. De onderzochte landen zijn Canada, Frankrijk, Duitsland, Japan, Nederland, Zwitserland, Het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten, Italië, Nieuw Zeeland, Spanje en Zweden.


13

De nomenclatuur kan aangepast worden in functie van de permanent evoluerende medische kennis, medische behoeften en de maatschappelijke keuzen die daarmee verband houden. De mogelijkheid bestaat ook om voorwaarden vast te knopen aan de vergoedbaarheid van de prestaties die de kwaliteit van de verstrekte zorg kunnen bevorderen, of misbruiken of overconsumptie moeten tegengaan. De nomenclatuur is het essentiële werkinstrument in de onderhandelingen tussen ziekenfondsen en beroepsorganisaties van zorgverleners. Samen met de bijbehorende technische raden spelen deze onderhandelingscommissies een fundamentele rol in de wijziging van de nomenclatuur. De akkoorden en overeenkomsten tussen ziekenfondsen en beroepsorganisaties scheppen ook het kader om het uitzicht en de kwaliteit van de medische verzorging te bepalen. Zoals hoger reeds vermeld betekent recht op gezondheid en welzijn dat men een onderscheid kan maken tussen elementaire voorzieningen en wat behoort tot de preferenties. In de beleidsbrief Ouderenbeleid van 1994 wordt de overheidstussenkomst(-financiering) ook zo opgevat maar een concrete invulling blijft evenwel achterwege. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen basisvoorzieningen (behoefte aan minimale voorzieningen of voorzieningen in dringende situatie) waarop de burger een afdwingbaar recht heeft, belangrijke welzijnsvoorzieningen (?) waarop de burger geen afdwingbaar recht heeft maar normale kansen tot gebruik. Een verdere uitbouw van voorzieningen vormt geen overheidsprioriteit. De last van de voorzieningen van het eerste niveau komt op de schouders van de overheid. De rol van de overheid met betrekking tot voorzieningen van het tweede niveau wordt gesteld in termen van financiële ondersteuning, coördinatie, programmatie, kwaliteitsgarantie en ondersteuning van de efficiënte werking, en dit in samenwerking met particuliere voorzieningen. Op het hoogste niveau treedt de overheid vooral regulerend en controlerend op (met betrekking tot de kwaliteit) en is de financiële tussenkomst afwezig of beperkt. De enige concrete invulling van het beleid slaat op de voorkeur van het beleid voor de zorgbehoevende groepen en de noodzaak rekening te houden met de draagkracht en de omgeving van de betrokkenen. Het decreet tot oprichting van een Vlaams fonds voor de sociale integratie van personen met een handicap streeft een optimale dienstverlening aan de gehandicapte persoon en zijn gezin na, maar de inschrijving in het Vlaams Fonds leidt niet tot een algemeen recht op bijstand tot sociale integratie, maar slechts tot een tussenkomst in de kosten ervan. Het Fonds draagt de kosten van de bijstand verleend aan een persoon slechts in de gevallen door de Executieve bepaald.

14

Hoofdstuk 1

4.4 Basisprincipes voor een zorgfinancieringssysteem De optimalisatie van het financieringssysteem met betrekking tot langdurige zorgverlening kan vertaald worden in de volgende vijf objectieven (Buchanan, 1981): 1. De financieringsmethode moet een adequate compensatie geven van een efficiënte zorgverlening (en/of dienstverlening). 2. Het systeem mag enkel voorzien in de terugbetaling of budgettering van de zorgen (en/of diensten) die de gezondheids- en welzijnssituatie van de cliënten verhogen of onderhouden. Een uitgebreid pakket van zorg moet op die manier mogelijk zijn. 3. Het financieringssysteem moet een voortdurende druk geven om de kwaliteit op een hoog peil te handhaven. 4. Het volume aan financiering dient de behoefte/vraag/gebruik aan zorgen en diensten op een gepaste manier mogelijk te maken. Het kan ook van belang zijn mogelijke alternatieven te financieren. 5. Het financieringssysteem moet zuinigheid en efficiëntie stimuleren. De opbouw van de financieringssystemen die in de gezondheids- en welzijnszorgsector gehanteerd worden, hebben een grote invloed op het gebruik, de doeltreffendheid, de kwaliteit en de spreiding van de dienstverlening/zorgverstrekking. Uit de doelstellingen die aan de basis liggen van het financieringssysteem blijkt duidelijk dat terugschakeling of feedback noodzakelijk is. Het financieringssysteem dient een deductief mechanisme te bevatten dat toelaat de taakstellende en prioriteitenstellende voorwaarden van het systeem te evalueren.

5. Financieringsmodaliteiten in de gezondheids- en welzijnszorgsector Financieringssystemen dienen maatwerk te zijn. De optimale financieringsvorm is afhankelijk van de aard van de te produceren voorziening, de organisatorische schaal van de producent en de optiek van de overheid. Daarbij kan de overheid actief een zekere voorziening tot stand brengen of de overheid steunt, passiever, het particulier initiatief waar en wanneer dit wenselijke voorzieningen tot stand brengt. De organisatorisch ideale financieringswijze, volgens een econoom, is deze waar de financiële verantwoordelijkheid en de uitvoerende verantwoordelijkheid in één hand worden verenigd. De financiële consequenties worden aldus bij elke stap in de dienstverlening direct gevoeld. Hiervoor is het noodzakelijk dat de producent de volle kostprijs van de cliënt ontvangt, wat in de gezondheid- en welzijnssector bijna nooit het geval is. Deze goederen en diensten kenmerken zich juist doordat ze niet tegen kostprijs aan de gebruiker worden verkocht. Er is vrijwel nooit


15

sprake van een 'normale prijs' in die zin dat de gebruiker de financiële kosten van het gebruik afweegt tegen de voordelen van het gebruik. De prijs is vrij zelden een regelend instrument. Waar uitvoering en financiering gescheiden worden, ontstaat het probleem wie de uitgavenomvang bepaalt. In de gezondheidszorg, meer bepaald de eerstelijnszorg, is het vooral de uitvoerder die bepaalt hoeveel er geproduceerd wordt en dit gewoon doorberekent aan de verzekering. Op die manier kan wel soepel ingespeeld worden op nieuwe behoeften maar is het gevaar van overconsumptie bijgevolg reëel. Wanneer de overheid de aard en de omvang van de voorzieningen bepaalt, zoals in het domein van de bejaardenzorg bv., worden de producenten betaald volgens vastgestelde normen. Het gevaar van een te starre voorziening, die onvoldoende is toegesneden op de behoeften is hier reëel. Een manier om de afstand tussen beleid en uitvoering te verminderen, is het leggen van de financiële verantwoordelijkheid op een zo laag mogelijk niveau, omdat men daar het beste zicht heeft op de aard en de omvang van de behoeften. 5.1 Financieringsvormen Bij het onderscheiden van de mogelijke financieringsvormen kunnen verschillende invalshoeken gehanteerd worden. Vooreerst zijn er de technische aspecten verbonden aan de financieringsvorm zoals onder meer: de omvang van de financiering, het tijdstip van de financiering, de band van de financiering met de productie, aanbodgerichte of vraaggerichte financiering. Daarnaast is er ook het aspect van de financiële verantwoordelijkheid, op welk niveau wordt deze gelegd, wie krijgt deze in handen. 5.1.1 Financieringsvormen verschillend naar omvang Bij de financiering van instellingen kan een onderscheid gemaakt worden tussen: - volledige financiering of overname van het exploitatietekort; - volledige vergoeding van sommige kosten (personeelskosten, werkingskosten); - een procentuele vergoeding van de kosten; - vergoeding in de vorm van een vast bedrag per geproduceerde eenheid; - een subsidie naar rato van de eigen inkomsten van de instelling. - Volledige financiering is economisch gezien de meest primitieve financieringsvorm (Lapré, 1979, p. 121). Alle initiatief tot uitbreiding of duurder maken van de voorziening ligt bij de producent. Indien dit niet de bedoeling is van de overheid en geen andere methode voor handen blijkt te zijn, zal de overheid sterk regulerend en controlerend met betrekking tot de productie dienen op te treden.

16

Hoofdstuk 1

- Het vergoeden van één of meerdere kostensoorten geschiedt vaak om redenen van duidelijkheid. Met betrekking tot de personeelskosten bevordert deze financieringsvorm de werkzekerheid en de continuïteit. Nadeel is wel dat de instelling kan proberen de vergoede uitgavenpost te maximeren. Ingeval van personeelskosten kan dit ondermeer leiden tot zoveel mogelijk mensen in dienst nemen, met een zo hoog mogelijke kwalificatie, gebrek aan nadruk op verjonging omdat anciënniteit toch vergoed wordt terwijl op andere uitgaven eventueel bespaard wordt. Een dergelijke scheeftrekking leidt niet noodzakelijk tot een optimale produktie. Ook hier dient de overheid bijkomende regels te hanteren om de produktie-omvang in de hand te houden. - Vergoeding van een vast percentage van alle kosten is neutraal met betrekking tot de aanwending van de verschillende productiefactoren. Een te hoog vergoedingspercentage kan een te geringe stimulans tot efficiënte werking van de voorziening inhouden. - Vergoeding van een vast bedrag per geproduceerde eenheid, zodat een zeker deel van de kosten wordt vergoed, is de meest wenselijke financieringsvorm vanuit economisch standpunt (Lapré, 1979, p. 124). Er is een direct verband tussen subsidie en productieomvang aangezien de prijs per eenheid product beïnvloed wordt door de subsidie per eenheid product. De omvang van het gebruik wordt nu door de gebruikers bepaald, via zijn reactie op de prijs. Bij een efficiënte productie kan eventueel een reserve aangelegd worden, zo niet laat efficiënt beheer enkel toe dat de eindjes aan mekaar geknoopt kunnen worden. Kwaliteitscontrole is dan zeker noodzakelijk. Deze financieringsvorm is aangewezen daar waar duidelijke producteenheden kunnen onderscheiden worden, zoals ligdagen, verzorgingsuren, lesuren, ... en wanneer groei in het verbruik zo niet wenselijk dan toch niet ongewenst is. Wanneer de subsidie per producteenheid zodanig oploopt dat de voorziening gratis of bij gratis wordt, valt de 'sturing' door de consument weg. De consument weegt het nut niet langer af tegen de kosten. Dit fenomeen wordt in de gezondheidszorg aangeduid met 'moral hazard' wat betekent: ‘het gebruikmaken van extra veel of extra dure diensten, veroorzaakt door het feit dat de verzekering de kosten vergoedt’. Bij een te sterke stijging van het gebruik kan het noodzakelijk zijn een budgetrestrictie in te bouwen, wat zeker geen gemakkelijke opdracht is. - Het subsidiëren naar rato van de eigen inkomsten waarbij de tussenkomst kan stijgen bij stijging van de eigen inkomsten of kan stijgen bij dalende eigen inkomsten (wat dan een variant is van de financiering van het exploitatietekort). Van deze financieringsvorm gaat geen stimulans uit om aan de gebruiker de optimale prijs te vragen; er moeten derhalve op andere manieren prijsbepalende regelingen zijn. Bij de beoordeling van deze verschillende financieringsvormen is telkens gelet op de stimulans tot efficiëntie die ervan uitgaat en de problemen bij het bereiken van de optimale voorzieningenomvang. De prijs als regelinstrument ontbreekt meestal in de domeinen van de welzijnszorg. Het bepalen van de optimale voorzienin-


17

genniveaus vindt meestal indirecter, op een meer bureaucratische manier, plaats. Een juiste financieringsvorm in deze zorgdomeinen kan wel de efficiëntie van de productie bevorderen alsook de kwaliteit, maar niet tezelfdertijd ook de omvang, via het prijsmechanisme (Lapré, 1979, p. 125). 5.1.2 Het tijdstip van financiering - Retrospectieve financiering: De geleverde/geconsumeerde goederen en diensten worden achteraf betaald. - Prospectieve financiering: Een voorziening of gebruiker krijgt een bedrag dat via het begroten van de kosten voor een bepaalde toekomstige periode is berekend of overeengekomen. Het onderscheid tussen prospectieve en retrospectieve financiering kan relatief zijn. Door gebruik te maken van bepaalde financieringstechnieken kan elk financieringssysteem zowel een retrospectief als prospectief karakter krijgen. Zo kan bv. een financieringssysteem op basis van de historische kostprijs toch prospectief gemaakt worden door een voorschottensysteem in te voeren (Delesie et. al., 1982). 5.1.3 Band financiering-productie - Output-financiering: heeft als kenmerk dat ze productiegebonden is, dat de goederen of diensten achteraf betaald worden. De omvang van de productie is in sé vrij. De output-financiering is aangewezen waar duidelijke producteenheden te onderkennen zijn en waar ook de groei in het gebruik gewenst is. Om toch nog enige sturing door de consument toe te laten, worden vaak eigen bijdragen of zogenaamde remgelden ingebracht. In de gezondheidszorg is het RIZIV-tariefsysteem hiervan een voorbeeld. De financiering van het exploitatietekort of de kostprijsfinanciering zijn ook vormen van output-financiering - Input-financiering of budgetfinanciering: Bij deze financieringsvorm kan het productiegebonden karakter tot op zekere hoogte verlaten worden. Een voorziening of gebruiker krijgt een bedrag dat via het begroten van de kosten voor een bepaalde toekomstige periode is berekend of overeengekomen. Bij budgetfinanciering dient vooreerst gewezen te worden op het verschil tussen externe en interne budgettering. Bij externe budgettering is de instelling zelf onderwerp van budgettering. Interne budgettering is de techniek voor het opmaken van een budget binnen de instelling. Externe budgettering doet zeker en vast de noodzaak ontstaan van interne budgettering. Over de spanning tussen interne en externe budgettering wordt in een aparte paragraaf gehandeld. Bij de externe budgetfinanciering kan een onderscheid gemaakt worden tussen: - de gewone budgetfinanciering of enveloppefinanciering ('block grants): - Het kan gaan om een nationaal of macrobudget dat door middel van een beheersstructuur en normen verdeeld wordt over diverse sectoren (zoals bv.

18

Hoofdstuk 1

in de gezondheidszorg: enveloppe voor klinische biologie, voor de ziekenhuizen, voor de medische honoraria, enz.) en instellingen met het oog op de financiering van de zorg en dit zowel op kwantitatief als op kwalitatief vlak. Het is een organisatie op overheidsniveau van budgettaire verantwoordelijkheid. - Ook lokale overheden kunnen enveloppen gebruiken voor de financiering van de verschillende zorgaanbieders waarbij gespecifieerd wordt welke faciliteiten dienen verstrekt te worden. Het is een administratief eenvoudige vorm van financiering maar inherent risicovol indien geen kwaliteitseisen gesteld worden. De opdrachtgever zal het gebruik proberen te maximeren, terwijl de aanbieder de kosten zal proberen te drukken en een mogelijke manier hiertoe is het drukken van het gebruik, ofwel globaal ofwel met betrekking tot specifieke cliëntengroepen (het 'afromingsprobleem'). Er gaat geen duidelijke efficiëntiestimulans vanuit op de aanbieder maar het biedt wel de mogelijkheid snel te reageren op vraagfluctuaties. - kost en volume-financiering: naast een globaal budget wordt ook het volume aan diensten (het aantal te helpen cliënten) gespecifieerd maar niet de kwaliteit van de zorg wat dus een zorgvuldige opvolging vereist. Het nadeel van deze formule is de sterke specifiëring: indien minder diensten nodig zijn dan bepaald in het budget, is dit geldverkwisting en bij een vraag die groter is dan verwacht, dient men op zoek te gaan naar andere dienstverleners of er ontstaan wachtlijsten. Het zetten van minimum en maximumgrenzen kan deze beperkingen omzeilen. - outputbudgetfinanciering (cost-per-case): betekent dat de instelling per eenheid ‘output’ of per groep ‘output’ een budget ter beschikking krijgt. Een stijgende output gaat gepaard met een groter budget en omgekeerd. Dit concept impliceert dat het macro-budget open-ended is, in navolging van de evolutie van de vraag (in de loop van het jaar kan de omvang van het budget gewijzigd worden tegenover een closed-ended budget dat gelijk blijft). De opdrachtgever zal dan ook een plafond willen inbouwen op het aantal cliënten of dienstverleningen. De opdrachthouder zal gestimuleerd worden om flexibel te zijn met betrekking tot aantal cliënten en hun zorgbehoeften terwijl de aanbieder zal proberen de kostelijke schaalfluctuaties en de behoeftevariabiliteit van de vraag glad te strijken. Daarom zal de aanbieder vaak een of andere vorm van gegarandeerd inkomen willen. Deze financieringsvorm is administratief gezien de meest kostelijke. Deze financieringsvorm draagt waarschijnlijk niet bij tot een verbetering van de kwaliteit. Indien de aard van de dienstverlening niet gespecifieerd is - indien dus de financiering gebaseerd is op aantal cliënten met specifieke karakteristieken of indien het met andere woorden gaat om een kapitalisatiefinanciering - dan zal de aanbieder gestimuleerd worden om de meest voordelige zorgpakketten af te leveren. Deze zijn daarom niet de meest voordelige voor de gebruiker of de meest kosten-effectieve voor de samenleving.


19

Bovendien kan de aanbieder geneigd zijn veranderingen in dienstverlening die nieuwe kapitaalkosten of andere overgangskosten met zich meebrengen, tegen te werken. Bij deze vorm van budgettering kan een relatie gelegd worden naar effectiviteitsen efficiëntiebewaking (Janssen R. en Van Sluis A., 1993). Mogelijke indicatoren om de output te kunnen onderscheiden zijn de volgende (Derycke R., 1994): - indicatoren die betrekking hebben op activiteiten binnen het dienstverleningsverband (bv. aantal uren verpleging, aantal uren schoonmaak, ...); - indicatoren inzake de geleverde prestaties (bv. een bepaald type operatie of therapie, ...) indicatoren in verband met het resultaat of het effect dat de cliënt of de overheid verwacht (bv. aantal toegevoegde levensjaren, genezen van een ziekte, ...). In de gezondheidszorg is de DRG-financiering in ziekenhuizen in de VS daarvan een bekend voorbeeld. In de welzijnszorg in het Verenigd Koninkrijk zijn de 'terplekke' aankopen van zorgbemiddelaars daarvan een voorbeeld. Daarbij zijn de aangekochte zorgpakketten gemeten op maat van de individuele cliënten. 5.1.4 Band financiering-kostprijs - Historische of reële kostprijsfinanciering: na voorlegging van het vereiste bewijsmateriaal worden de kosten integraal vergoed. Het gaat dus om een kostendekkend financieringssysteem. De instellingen lopen op die manier geen enkel financieel risico. Anderzijds heeft de overheid op geen enkele manier vat op de kostenontwikkeling en wordt er geen stimulans ingebouwd om de beschikbare middelen zuinig te beheren en efficiënt aan te wenden. - Forfaitaire of budgetfinanciering: die vorm van subsidiëring waarbij vooraf door een budgetgever aan een budgethouder voor een bepaalde periode een maximumbedrag aan middelen ten behoeve van een zeker niveau van activiteiten en/of prestaties wordt toegekend (Vrancken P., in Van Gemerden, 1987). Het forfait kan zowel globaal bepaald zijn als per individueel geval. Teneinde het budget zo dicht mogelijk te doen aansluiten bij de kostenstructuur dient meestal een zeer genuanceerde regelgeving tot stand te komen. Spanning tussen een forfaitair systeem en een financieringssysteem op reële basis zal steeds aanwezig zijn. Het forfaitair systeem zal nooit volledig op maat gesneden kunnen worden en zal dus ook nooit tot een volledige tevredenheid leiden (Decoster, 1993). De uiteindelijke keuze is afhankelijk van een aantal voorwaarden en mits het respecteren van een aantal essentiële beginselen (zie infra). Vanuit het oogpunt van niveau van financiële verantwoordelijkheid kan een onderscheid gemaakt worden tussen verantwoordelijkheid: - bij de basis, zoals in het geval van output- of retrospectieve financiering wat in feite betekent dat een blanco-cheque wordt afgeleverd aan de individuele zorg-

20

Hoofdstuk 1

verstrekker (Delesie, 1990). Zoals hoger reeds aangehaald vormt het RIZIVtariefsysteem daar een voorbeeld van. Per individuele prestatie-nomenclatuur, individuele aflevering-geneesmiddel, individuele verpleegdag, ... wordt een overeengekomen forfaitair bedrag uitgekeerd. Dit systeem lenigt zich bovendien (relatief) gemakkelijk tot manipulatie. Zo kunnen medische handelingen door de artsen opgesplitst worden, 'bedblokkeerders' kunnen getolereerd worden, hogere DRG-klasse kan worden aangegeven enz. Een restrictie die dan meestal wordt ingebouwd is het remgeld dat de gebruikers dienen te betalen om aldus appel te doen op hun verantwoordelijkheid. - bij de budgethouder (een ziekenhuis, een polyvalent centrum, een gehandicapteninstelling), zoals voorkomt bij outputbudgetfinanciering. De budgethouder krijgt een budget dat hij 'vrij' naar beneden toe kan besteden. Deze bestedingsvrijheid is wel relatief aangezien de spelregels in grote mate op voorhand zijn vastgelegd door elke partij. Er kunnen problemen rijzen bij een structurele overschrijding van de budgetten. Dit kan het gevolg zijn van verkeerd ingeschatte budgetten door bv. onvoldoende met alle relevante parameters rekening te houden of door het feit dat de financiële verantwoordelijkheid die bij het management van de voorziening is gelegd niet is doorgedrongen tot de eigenlijke uitvoerders van de zorgverlening. Vandaar dat bv. in ziekenhuizen gepleit wordt om de geneesheren te betrekken bij het management, zodat financiële en uitvoerende verantwoordelijkheid samengaan (Delesie L., 1990; Eastaugh S., 1992, Decoster C., 1993). De werking van de Amerikaanse Health Maintenance Organisations is hierop geïnspireerd (zie infra). - tussenvormen: zoals een financieringssysteem gebaseerd op rekeneenheden ingebed in een budgetsysteem. De huisartsengeneeskunde in Duitsland vormt hiervan een voorbeeld. De keuze voor de financiering van een prestatie-uur, van een ligdag, van een ziektebeeld, van een cliënt, van het in rekening brengen van de plaats en tijdstip van verstrekking, van het sociaal statuut van de cliënt, de keuze voor het leggen van de financiële verantwoordelijkheid bij de cliënt, de individuele verstrekker, een team van verstrekkers, een voorziening, een groep van voorzieningen, de mantelzorgers betekent dat men elders prioriteiten bepaald heeft. Het betekent dat politieke keuzes zijn gemaakt. 5.2 Budgetfinanciering in de collectieve sector nader bekeken 5.2.1 Maatschappelijke achtergrond Budgetfinanciering en als afgeleide daarvan budgetsubsidiëring als nieuwe vorm van het stuurmiddel 'subsidiëring' kan begrepen worden in het licht van een tweetal structurele veranderingen in de samenleving (Korterink, 1989). In de eindjaren zestig en zeventig manifesteerden zich twee dominerende trends in de


21

samenleving: rationalisering van de leefwereld (streven naar doelmatigheid) en vergroting van heterogeniteit. Frissen (1993 in Eijlander et. al) noemt de toename van maatschappelijke differentiatie zelfs het belangrijkste kenmerk van ons maatschappijtype. '... Maatschappelijke differentiatie is een cruciaal aspect van modernisering, die we economisch kunnen waarnemen (segmentering van markten), die we cultureel kunnen waarnemen (relativering van de waardepatronen) en die we sociaal kunnen waarnemen (toenemende individualisering). En waar de klassieke visie op sturing en zelfregulering er doorgaans een is van bestrijding van maatschappelijke variëteit, en van bevordering van ordening, uniformisering en harmonisatie, wordt in de nieuwe besturingsconcepties er van uit gegaan dat we maatschappelijke variëteit tot uitgangspunt moeten nemen voor de inrichting van maatschappelijke en politieke sturing'. De heterogeniteit en de gedifferentieerdheid van de doelen die mensen zich stellen zijn slechts beleidsmatig te beïnvloeden door goed naar iedere situatie afzonderlijk te kijken: vandaar 'maatwerk'. De gedifferentieerde situatie waarin mensen verkeren evenals de inkomensverschillen tussen mensen dragen hieraan nog bij. Na WO II werd welzijn gekenmerkt door centralisatie, sterk particulier initiatief en paternalisme. Het particulier initiatief kon met behulp van de overheidsmiddelen en op de voorwaarden van de overheid het oorspronkelijke vrijwilligerswerk steeds meer omzetten in geprofessionaliseerd welzijnswerk; zo ontstonden de exploitatiesubsidies voor de welzijnsinstellingen. Exploitatiesubsidies zijn dus typisch het product van centralisme en ze zijn sterk conserverend: instellingen hoeven zich - binnen bepaalde grenzen - niet druk te maken over uitgaven. Maatschappelijke kenteringen zoals ten eerste een ander begrip van welzijn - welzijn werd een recht waarvoor de overheid mede-verantwoordelijk werd - en de verminderde betekenis van het particulier initiatief leiden ertoe dat de argumentatie voor exploitatiesubsidies verandert: eerst pasten ze in het kraam van de traditionele bestuurders, nu in het belang van beroepskrachten en hun werkgelegenheid. Deze subsidies zijn goed voor de continuïteit van de instellingen en hun activiteiten. De economische recessie van begin de jaren '80 was de katalysator in het naar boven brengen van al embryonaal aanwezige ontwikkelingen: er heerste een algemeen gevoel van een overbelaste overheid. In het licht van de economische crisis en het overheidstekort kwam men tot de conclusie dat de overheid minder kan dan zij pretendeert, dat ze te log, te duur, te alomtegenwoordig is, wat in feite een uitvergroting vormt van de zwakke punten uit de jaren '60 en '70. In dit klimaat van de 'terugtredende overheid' wordt sterker de nadruk gelegd op het maatschappelijk middenveld en op de beleving van rechten en plichten van burgers die hun eigen verantwoordelijkheid moeten nemen. De samenleving dient

22

Hoofdstuk 1

zichzelf te reguleren. Budgetsubsidiëring past in de filosofie van 'versterking van het middenveld'. Dit impliceert een overheid die 'op afstand stuurt': budgetfinanciering is bijgevolg geen revolutionaire ontwikkeling; het is een andere financieringsmethode die aansluit bij veranderde maatschappelijke patronen. Door de snelheid waarmee maatschappelijke ontwikkelingen gaan alsook de complexiteit ervan en de problemen waarin de overheid - mede daardoor - als zodanig verkeert, heeft de wetgever tijd nodig en is het ook verstandig dat de overheid die tijd bewust neemt, wat mogelijk wordt via het 'sturen op afstand' (Donner, 1993 in Eijlander). De overheid kan evenwel geen prestaties meten, noch een beleid evalueren, zonder actief bezig te zijn met wat in de gezondheids- en welzijnszorg gebeurt. Budgetfinanciering is zowel een financieringsvorm als een kostenbeheersingsmechanisme en in dit laatste verschilt het van andere financieringsvormen die geen dergelijke prikkel hebben. De centrale gedachte van de overheid is kostenbeheersing en management van de instellingen versterken. Effectiviteit van het beleid en efficiëntie van het beheer komen meer centraal te staan. 5.2.2 Kenmerken, voorwaarden en knelpunten 5.2.2.1 Kenmerkende elementen 1. begrenzing van beschikbare middelen en daarmee samenhangende reservevorming Gesubsidieerde instellingen worden aldus rechtstreeks met de financiële risico's van de uit te voeren activiteiten geconfronteerd. Tussentijdse budgetaanpassingen zijn in beginsel niet mogelijk (uitzonderlijk voor onverwachte loonen prijsveranderingen). Bijstelling gebeurt enkel indien, gegeven de norm, deze het gevolg is van een in omvang en/of kwaliteit onvoldoende voorzieningenniveau. Het correct bepalen van de omvang van het budget is een zeer belangrijke factor in de goede werking van deze financieringswijze. 2. mogelijkheid om met budgetten te schuiven of zogenaamde substitutievrijheid (indien mogelijk zelfs over verschillende jaren) Indien er geen schuifruimte bestaat, is de procesbeheersing door de budgethouder niet goed mogelijk en is terugkoppeling naar de overheid telkens noodzakelijk. 3. koppeling van prestaties/activiteiten aan beschikbare middelen. De binding van middelen aan activiteiten (taakstelling) bepaalt de bestuurlijke ruimte die de budgetgever de gesubsidieerde instellingen kan geven. Duidelijke taakstelling is een noodzakelijke voorwaarde voor het achterwege blijven van eventuele naberekeningen m.b.t. besteedbare middelen. Indien de taakstelling niet duidelijk kan gebeuren, is het de vraag of budgetfinanciering wel mogelijk is. Juist het formuleren van de taakstelling is in de collectieve sector een aanzienlijk pro-


23

bleem. In de privé-sector kan de ‘tucht van de markt’ niet-optimale indicatoren corrigeren; deze marktinformatie ontbreekt in de collectieve sector. 5.2.2.2 Noodzakelijke voorwaarden voor budgetfinanciering: 1. nadere analyse van totstandkoming van het voorzieningenniveau; 2. budgethouder moet uitgaven met betrekking tot de voorzieningen kunnen beïnvloeden; kostprijselementen die hij niet in de hand heeft, moeten op een andere manier gefinancierd worden; 3. overheid moet willen zich minder bemoeien; 4. informatievoorziening moet voldoende zijn voor budgetbewaking en voortgangscontrole. Ontbreken van marktinformatie stelt hoge eisen aan eigen informatievoorziening; 5. budgetteringscultuur in instellingen (anders spanningen managementdienstverleners); 6. budgetteringsregels moeten eenvoudig zijn en niet-manipuleerbaar; 7. budget moet bekend zijn voor de aanvang van het budgetjaar. Dit is niet alleen noodzakelijk opdat de budgethouder zou weten waar hij aan toe is, maar ook dient hij over voldoende tijd te beschikken om een interne budgetregeling op te stellen (zie verder infra). 5.2.2.3 Knelpunten: 1. controleerbaarheid en meetbaarheid van activiteiten- en voorzieningenniveau, zo niet neemt overheidsbemoeienis noodgedwongen toe. 2. acceptatie van de met de invoering van budgetfinanciering gepaardgaande herallocatieve effecten, wat een langdurig proces kan zijn. Deze herallocatieve effecten hebben niet alleen betrekking op de instellingen onderling, wegens het gebruik bv. van nieuwe parameters, maar ook binnen de instellingen wanneer deze onder druk van de externe budgettering gedwongen worden hun interne budgettering aan te passen wat aanleiding kan geven tot een interne machtsstrijd. 3. budgetover- en onderschrijdingen. Er zijn nog geen spelregels ontwikkeld om structurele overschotten/tekorten aan te pakken; de overschrijdingen leggen druk op de onderhandelingen. 4. terugtred van de overheid: momenteel primeert bij de overheid vooral de doelstelling de budgettaire onzekerheid te verminderen; de bestuurlijke doelstellingen komen slechts op de tweede plaats. Budgetteren is een onderdeel van een beheersingsproces. Ingeval doelen en technologie (=mate waarin relatie oorzaak-gevolg te overzien zijn) en meetbaarheid van de outputs eerder onduidelijk zijn, gaat de maximering van deelbelangen overwegen op de systeem-rationaliteit. Belangentegenstellingen komen vooral ook voor indien een actor ontbreekt die een consensus kan afdwingen. Politieke

24

Hoofdstuk 1

beheersing ontstaat wanneer bij gebrek aan consensus over de doelstellingen en aan technologische inzichten de besluitvorming afhankelijk wordt van machtsstructuren, onderhandelingen, belangen ed. Economische argumenten dienen dan enkel als onderbouw of legitimering van besluiten die elders al genomen zijn (Evans R, 1990; Van Gemerden L.J. et a1.,1987). Ingevolge de structuur en de werking van de gezondheids- en welzijnszorgsector krijgt de beheersing al snel een politiek karakter. Bij budgetfinanciering (als onderdeel van een systeem gericht op sturing, beheersing en verantwoording) dient men hiermee rekening te houden. Het ontkennen van politieke processen en het forceren van de complexe realiteit in simpele modellen leidt tot het vastlopen van het systeem. 5.2.3 De spanning tussen externe en interne budgettering 5.2.3.1 De asymmetrische informatie en zelfbeheer (Verheyen P.A., 1994) In de meeste domeinen binnen de gezondheids- en welzijnszorgsector is de technologie, de kennis en kunde, de specialisatie van de beroepsuitoefenaars aan de basis essentieel voor een goede uitvoering van de taken. Wanneer twee partijen (principaal-agent of concreet overheid-instellingen, of instellingsmanagementzorgverstrekkers) in een dergelijke situatie een beslissing dienen te nemen, kan er dan sprake zijn van informatie-asymmetrie: de principaal of opdrachtgever ziet enkel het resultaat van de beslissing maar niet de feitelijk geleverde inspanning. Het resultaat hoeft geen goede graadmeter te zijn van de inspanning van de agent, omdat bijvoorbeeld externe factoren interfereren met de inspanning van de agent. Alleen de professionals hebben de kennis en kunde van het productieproces dat essentieel is voor de werking van de instelling. De directie van een ziekenhuis of een gehandicapteninstelling kan op die manier de professionals in de organisatie moeilijk in de juiste richting sturen. ‘Local information is an example of information asymmetry, which arises when the subordinate has information relevant to the decision process associated with budgeting. Information asymmetry exists only when subordinaties' information exceeds that of the superior'. Sommige auteurs gaan nog een stap verder en laten zien dat het bijzondere in een dergelijke relatie is, dat de agent de informatie zo selecteert, dat de beslissingen op basis van deze geselecteerde informatie voor de agent gunstig zijn. Concreet geven Maarse et.al (1991, geciteerd door Verheyen) aan dat de aandacht voor registratie van gegevens sterk toeneemt als deze gegevens als budgetparameters gebruikt worden. Om tot goede allocatiebeslissingen te komen, is het bijgevolg nodig meer informatie te verzamelen over de behoeften, het dienstverleningsproces, het bereikte niveau van kwaliteit en kwantiteit. Dit kan men het beste opvragen bij de laagste eenheid binnen de organisatie (een groep specialisten, een onderzoeksteam, een afdeling), zodat de top op basis hiervan inhoudelijk kan bijsturen. Deze informatie kan versterkt worden door de ver-


25

gelijking van prestaties tussen groepen met een vergelijkbare positie en door toezicht op de activiteiten zodat men inzicht krijgt in de geleverde inspanningen. De kosten voor een dergelijke informatieverzameling kunnen hoog oplopen. Evans (1989) meent dat een groot gedeelte van de hoge Amerikaanse ziektekosten met betrekking tot ziekenhuisverpleging hierdoor verklaard wordt: het DRG-systeem is een prijs/hoeveelheidssysteem waarvan de hoeveelheidscomponent uitgaat van de behandelingsprofielen. Dit vereist dat de verzekeraar de juistheid van de geleverde informatie controleert, maar de verzekeraar kan moeilijk bij elke behandeling over de schouder van de geneesheer meekijken. Om dit informatieprobleem te verlichten, kan sterk gedecentraliseerd worden waarbij de groep de eindverantwoordelijkheid draagt voor een budget dat is toegekend op basis van een aantal sleutels (aantal cliënten, zorgbehoefte) voor de uitvoering van een aantal taken (cliëntcontacten, dossieraanleg, ...). Om ervoor te zorgen dat de geleverde inspanningen door de dienst niet te laag zijn, worden de taken gemeten (bv. een cliëntcontact thuis wordt uitgedrukt in full-time equivalenten en verplaatsingskosten). Indien de taken lager uitvallen dan het budget, dient het dienstenaanbod bv. uitgebreid te worden. Ook de professionele medewerkers dienen ingeschakeld bij de evaluatie van de geleverde taken en de budgetomvang. Bij overschrijding dient de dienst (groep) het tekort aan te zuiveren in de loop van het volgende jaar en een surplus kan behouden worden. De vertaling van concrete taken in geld geeft de mogelijkheid aan het middenniveau deze taken af te wegen tegen het gegeven budget. Een dergelijke vertaling is evenwel niet evident. 5.2.3.2 Toename aan kostprijsberekeningen binnen de instelling bij invoering externe budgettering De overgang van een historische financiering met uitgebreide regelgeving met betrekking tot de produktiefactoren (personeel, werking en investering) naar budgetfinanciering met nadruk op het te leveren resultaat leidt voor de meeste instellingen tot aanzienlijke kostprijsberekeningen, reorganisatie van de interne organisatiestructuur en daarmee gepaard gaande verschuivingen van budgetten. Daar waar in het verleden bv. een sterke verdeling bestond naar professionele diensten (paramedische dienst, logistieke dienst, verpleegkundige dienst) of werkingskosten (voeding, kleding, afschrijvingen) kan nu een reorganisatie noodzakelijk zijn in functie van de geëxpliciteerde doelstellingen, rond bv. diverse patiëntencategoriën, wat eveneens impliceert dat het boekhoudkundig plan hieraan dient aangepast. Bovendien wordt het interessant om in efficiëntietermen te denken. In termen van zorgefficiëntie wat betekent dat met minder of andere verrichtingen de cliënten verzorgd worden (bv. minder kine en meer ergo of minder omkaderingspersoneel en meer aangepaste infrastructuur). In termen van technische efficiëntie die slaat op de relatie tussen een zorgverstrekking en de inzet

26

Hoofdstuk 1

van produktiefactoren (bv. kunnen de maatschappelijk werkers het aantal contacten/cliënt verhogen, kan de infrastructuur voor meer doeleinden worden aangewend). In termen van input-efficiëntie die slaat op de mate waarin de productiefactoren tegen een lagere prijs kunnen worden ingezet (bv. inkopen van goedkopere geneesmiddelen, inzetten van personeel met lagere diploma's). 5.2.4 Contractmanagement 5.2.4.1 Dienstspecificatie en contracten De specifiëring van de diensten of de overeenkomsten kunnen aangeven: de kwantiteit en kwaliteit van de inputs en de resultaten, de doelgroepen, klachten procedures, vereisten rond opvolging en uitvoering, beperkingen op verdere uitbesteding, hernieuwings/beëindigingsprocedures en indien mogelijk een aanvaardbare kostenmarge. Er kunnen ook specifiëringen gemaakt worden met betrekking tot kwalificatievereisten of vaardigheden, gelijkberechtiging, gebruikersdeelname, de tewerkstelling van minderheidsgroepen en zelfs salarisschalen. Deze specifiëringen kunnen erg omslachtig worden, vooral indien gebruikers of verzorgers bij het proces betrokken worden. Naarmate meer mededinging voor de contracten verwacht wordt, of de behoeften van de bevolking aan dienstverlening minder gemakkelijk gedefinieerd kunnen worden en flexibiliteit belangrijk is, worden de specificaties daarom meestal minder gedetailleerd. Ongeacht het detail, is duidelijkheid vereist. Contracten vormen de wettelijke documenten waarin de specificaties met betrekking tot de dienstverlening zijn opgenomen en bevatten daarbij ook nog de afgesproken kost of eenheidsprijs. 5.2.4.2 Types van contracten Er kunnen verschillende soorten contracten opgesteld worden en de keuze voor één bepaald type is onder meer afhankelijk van de mate waarin gedetailleerde specificaties gemaakt kunnen worden (afhankelijk van de karakteristieken van de diensten en hun verwachte uitkomsten en de hoeveelheid informatie waarover de opdrachtgever al beschikt); de schaal waarop het contract wordt afgesloten; de administratieve kosten verbonden aan het afsluiten en opvolgen van het contract (die meestal niet variëren met de schaal van het contract); de incentieven die ingebouwd moeten worden in het contract met betrekking tot bv. kostenbeheersing, goede uitvoering ed.; de mate van mededinging voor contracten en de sector waarin de aanbieders functioneren (commercieel of non- profit) (Wistow G., 1994). Naar analogie met de eerder besproken financieringsvormen, kunnen globale contracten, kosten volume contracten en kost-per-geval contracten onderscheiden worden.


27

5.2.4.3 Opvolging van de uitvoering De mate waarin de contractvoorwaarden worden nagevolgd, moeten worden geverifieerd. Hoe specifieker het contract is opgesteld, hoe ruimer, maar niet noodzakelijk hoe moeilijker, de opvolgingsopdracht. Monitoring of opvolging is dus het continu toezicht op de aanbieders door de opdrachtgevers, via bv. maandelijkse of kwartaalrapporten over cliëntenaantallen en -profielen, wachtlijsten ed. Op basis van Amerikaanse bevindingen is gebleken dat de opvolgingstaak zelden gebruikt wordt om vroegtijdig alarm te slaan bij problemen of om op continue basis informatie te verschaffen aan de opdrachtgever. Eerder gaat het om een routine-opdracht met de nadruk op straf onder de vorm van boetes of beëindiging. De opvolging is bijna altijd gedefinieerd in termen van inputs of procesindicatoren personeelskarakteristieken, aantal geholpen cliënten, gemiddelde wachttijd, kwaliteit van de inputs, enz. Evaluatie, die gezien kan worden als een langeretermijn inschatting van het welzijn van de cliënten, gerelateerd aan de contractvoorwaarden, blijkt praktisch nooit gevraagd. Naast het feit dat de opdrachtgever verantwoording verschuldigd is over wat met het belastinggeld wordt aangevangen, is de opvolgingstaak ook noodzakelijk omdat de cliënten zelf meestal niet in een positie verkeren de kwaliteit van de diensten te beoordelen of kunnen handelen volgens hun oordeel. Een nevenproduct van de opvolgingstaak is dat de opdrachtgever ook over zichzelf kan bijleren (met betrekking tot doelstellingen, beperkingen, ed.) 5.2.4.4 Hernieuwing of beëindiging van contracten Op het einde van de contractperiode dient beslist over hernieuwing, beëindiging of wijziging van het contract. De kans van hernieuwing is groot, niet alleen omdat de kosten hoger kunnen zijn bij beëindiging maar ook omdat gevestigde aanbieders met complexe dienstverlening of zorgpakketten een stuk zijn opgeschoven op hun leercurve, omdat ze steun bij de gebruikers of bij politici gemobiliseerd kunnen hebben. Bij de introductie van de gemengde zorgeconomie in het Verenigd Koninkrijk wordt verwacht dat de kans tot vernieuwing misschien niet zo groot zal zijn. Lokale overheden zullen misschien de neiging hebben hun spieren te tonen en een paar contracten te beëindigen. Of deze houding zal leiden tot een verbeterde aanbodreactie of dat potentiële aanbieders hiermee verloren gaan, is nog niet duidelijk. Bovendien kan de ultieme sanctie van beëindiging slechts doorgevoerd worden indien een andere en betere aanbieder staat te wachten (Wistow G., 1994). Kramer en Grossman (1987) citeren een directeur van een Amerikaanse publieke instelling die stelt ‘dat hij de aanbieder even hard nodig heeft als vice versa waar-

28

Hoofdstuk 1

door het bijna onmogelijk wordt een contract te beëindigen behalve in geval van ernstig misdrijf’. 5.3 Vraaggerichte financiering Tegenover de aanbodgerichte financiering waarbij instellingen, groepen van zorgverstrekkers, voor de levering van diensten gefinancierd worden, staat de vraaggerichte financiering waarbij de zorgbehoevende zelf of zijn directe verzorger (persoonlijke relatie, niet-persoonlijke relatie-vrijwilliger of niet- persoonlijke relatie-professioneel) gefinancierd wordt hetzij 'cash' of onder de vorm van een geldsom, hetzij 'in kind' of waardebonnen. Vooraleer dieper in te gaan op het gebruik van sociale waardebonnen (vouchers) of cliëntgebonden budgetten als financierings- en voorzieningswijze van welzijnsdiensten, wensen we eerst kort stil te zijn bij het concept van vraagfinanciering. 5.3.1 Vraagfinanciering binnen het debat over de rol van gebruikers en consumenten als beslissingnemers over zorgvoorziening Verschillende elementen - ideologische en pragmatische - spelen een rol bij de introductie van en het in overweging nemen van vraaggerichte financiering. De idee dat hulp- en zorgverlening vanuit de familie ondersteund en financieel erkend moet worden, vormt meer en meer een algemene opvatting. Het traditionele dienstverleningsmodel reflecteert vooral een beschermende visie en is gericht op het garanderen van gelijkheid door het uitbouwen van een netwerk van (openbare) diensten die universeel en tamelijk gestandaardiseerd zijn. De introductie van de vraaggerichte financiering kan in een aantal gevallen dan ook gezien worden als een uiting van het geloof dat zorgbehoevenden en hun directe verzorgers consumenten zijn die het recht hebben eigen beslissingen te nemen over het soort zorgverstrekking en -verstrekkers die ze willen. In deze redenering worden vaak doelmatigheid en doeltreffendheid aangehaald, nog versterkt door de introductie van bijkomende marktelementen. Deze consumenten-oriëntatie komt ook vanonder uit, en leeft vooral bij de 'Independent Living Movement' die opkomt voor het toekennen van geldsommen aan gehandicapten waarmee ze dan werkgevers worden van 'assistenten' die ze zelf kunnen uitkiezen. Zoals hoger is aangegeven is de huidige maatschappij sterk gefragmenteerd en gediversifieerd en hoe sterker deze maatschappijtrend zich doorzet, des te meer vraagfinanciering gezien kan worden als een betere manier om gelijke rechten te garanderen. Vraaggerichte financiering kan dan aan de gebruikers en hun familie de nodige ruimte verschaffen om de juiste keuze te maken in de mix 'staat-markt-familie'. Het zou verkeerd zijn vraaggerichte financiering enkel te zien als een substituut voor residentiële of thuiszorgvoorzieningen omdat op die manier deze diensten geconcentreerd worden op cliënten die minder zorgbehoevend kunnen zijn maar niet terug kunnen vallen op een verzorger. Vraaggerichte financiering is comple-


29

mentair aan andere vormen van dienstverlening. Men dient er zich voor te hoeden de toekenning en voorziening te sterk te decentraliseren omdat op die manier sterke regionale verschillen kunnen optreden (Glendinning en McLauglin, 1993). Vraaggerichte financiering helpt vaak ook zorgnetwerken te ondersteunen die anders over het hoofd gezien worden, zoals de kleinschalige vrijwilligersorganisaties, buurthulp, allerhande vormen van kleinschalige betaalde informele hulp (Evers A., 1994). Deze financieringsvorm maakt het vooral mogelijk dat de bestaande zorgnetwerken langer blijven functioneren, eerder dan dat een effectieve stimulans ervan uitgaat naar nieuwe verzorgers (Glendinning en MacLauglin, 1993). Een klein aantal zorgbehoevenden met zorgcheques volstaan evenwel niet om een gepast commercieel antwoord los te weken. Vooraleer een zorgmarkt kan beginnen te werken, is er voorafgaandelijk nood aan een zekere vorm van regulering en voorziening van overheidswege. De overtuiging dat vraaggerichte financiering een stap vooruit betekent op weg naar meer 'gebruikersdemocratie' dient met de nodige vraagtekens te worden omringd. De zogenaamde 'exit' en 'voice' mogelijkheden (Hirschmann, 1970) die vraagfinanciering inhoudt, moeten niet overschat worden in de zorgmarkt. Loyauteit en vertrouwen zijn vaak belangrijke elementen in een zorgrelatie en daarom zal ook niet gemakkelijk uit de zorgrelatie gestapt worden. Het kan bovendien kostelijk zijn en misschien zijn er ook niet veel alternatieven voorhanden. Het gebruik van de 'voice' kan eveneens kostelijk zijn en hangt af van de onderhandelings- en machtspositie van de gebruikers. Het organiseren van collectieve vormen van vertegenwoordiging blijft daarom belangrijk in het geven van een stem aan de consument. Samenvattend kan gesteld worden dat vraaggerichte financiering niet alleen gezien moet worden als een instrument om commerciële of marktvoorwaarden te laten prevaleren, maar ook als een middel om binnen een pluralistische samenleving een beter evenwicht te bereiken tussen staat, markt en solidariteit. Daarom vermindert de verantwoordelijkheid van de overheid niet zozeer, maar verandert ze. Vooral de politieke, plannende en regulerende inbreng dient verstevigd te worden en zal ook meer op de proef gesteld worden. Meer bepaald zijn de volgende twee aspecten van groot belang: 1. Voldoende informatie, advies en bemiddeling zijn noodzakelijke voorwaarden om zorgbehoevende cliënten te vormen tot goed-geïnformeerde consumenten die op de best mogelijk manier gebruik maken van de financiële middelen die ze in handen krijgen; 2. De vergrote exit-mogelijkheden moeten gekoppeld worden aan grotere 'voice' mogelijkheden door kritiek en eisen een stem te geven. Vraaggerichte financiering heeft ook nog ruimere implicaties naar arbeidsmarkt-werk-inkomen toe. Vormt het verstrekken van een zorgtoelage bv. geen bedreiging voor de strijd van vrouwen voor gelijke rechten in de arbeidsmarkt?

30

Hoofdstuk 1

Zal het toekennen van cliëntgebonden budgetten niet leiden tot grotere uitgaven voor zorg verstrekt in de grijze of zwarte zone van de arbeidsmarkt? Vraaggerichte financiering vormt ook een onderdeel van het debat over de toekomstige status van zorg en de manieren waarop de zorg behouden kan worden. In welke mate zijn er meer flexibele werkpatronen mogelijk, kunnen de verzorgers en vrijwilligers genieten van de voordelen van de sociale zekerheid, in welke mate worden zorg-ondersteunende alternatieven (zoals tijdelijke opvang) gesteund, in welke mate is er voorzien in ondersteuning van de verzorgers? 5.3.2 Vraaggerichte financieringsvormen ten aanzien van de zorgbehoevende We concentreren ons hier op de vormen van zorgfinanciering gericht op de zorgbehoevende en laten dus deze gericht op de directe verzorgers (familie- relatie) en op vrijwillige zorgverleners buiten beschouwing. Tussen verzorgde en verzorger bestaat vaak spanning -soms zelfs een conflict bij het zoeken naar een modus vivendi tussen de dringende zorgbehoeften van de verzorgde persoon en de zorgcapaciteiten van de verzorger. Dit is meer en meer het geval in een welvaartsstaat waar de verwachting toeneemt dat zorgbehoevende personen in staat zullen gesteld worden om zolang mogelijk thuis te blijven. In deze gevallen is het meestal de nabije familie die deze taak op zich neemt (verplicht voelt te nemen). Net zoals de voorziening van diensten geen éénduidige zaak is, is dit bij de voorziening van financiële middelen ook niet het geval omdat verzorgers en verzorgenden een verschillend idee hebben over de omvang en het type van de gewenste financiering (Ungerson C., 1994). Verzorgers wensen eerder een hoge financiële tussenkomst, toegekend door een tussenpersoon/instelling en niet door de zorgbehoevende terwijl de zorgbehoevende persoon zowel het niveau van en de voorwaarden waaronder de financiering gebeurt, wenst te controleren. De kern van de zaak betreft de lokatie van macht binnen de zorgrelatie. Deze problemen kunnen ook politieke consequenties hebben, zoals reeds het geval is in Groot-Brittannië. Van de kant van de gehandicapten wordt daar gesteld dat het tijd wordt dat de gehandicapten in staat gesteld worden controle te verwerven over de zorg die ze nodig hebben en daarvoor hebben ze aanzienlijke financiële middelen nodig die toelaten hun eigen persoonlijke assistenten tewerk te stellen (Morris J., 1993). Hoe het zit met de rechten van de werknemer wordt evenwel in deze discussie terzijde gelaten. De Britse 'Carers National Association' komt vooral op voor de verdere ontwikkeling van financiële tegemoetkomingen aan de verzorgers en voor meer zorgrespijt-faciliteiten. Voor de verschillende vormen van financiële tussenkomsten, baseren we ons op een vergelijkende studie uitgevoerd in Finland, Noorwegen, Zweden, Denemarken, Vlaanderen, Nederland, Frankrijk, Oostenrijk, Tsjechische Republiek, Hongarije, Slovenië, Groot Brittannië, Ierland, Israël, Canada en de Verenigde Staten (Evers A., et.al., 1994). Deze internationale vergelijking maakt duidelijk dat er


31

diverse financieringsvormen en evoluties hierin mogelijk zijn en dat daarbij meer dan alleen maar het welzijnsdomein beschouwd moet worden. Meer bepaald zijn de financiële tegemoetkomingen in de verschillende takken van de sociale zekerheid van belang. Zo heeft Nederland bv. tot voor kort telkens geopteerd voor zorgverstrekking in natura (met uitzondering van het schema onder de AAW die betaling aan gehandicapten mogelijk maakt onder eerder strikte voorwaarden) waardoor de experimenten rond cliënt-gebonden budgetten als alternatief voor zorg in natura uitgebreider aan de orde van de dag zijn dan in België/Vlaanderen. Cliënt-gebonden budgetten bestaan hier al langer onder de vorm bv. van verhoogde kinderbijslag voor gehandicapten of een integratietegemoetkoming voor gehandicapten ouder dan 21 jaar. - Directe zorgfinanciering ten aanzien van de zorgbehoevende: - een vast bedrag in cash dat de zorgbehoevende kan besteden zoals hij wil; - een budget dat ofwel direct beschikbaar wordt gesteld aan de zorgbehoevende ofwel via de tussenkomst van een zorgbemiddelaar. Er zijn regels verbonden aan het gebruik van het budget. Het overblijvende geld gaat terug naar de financierder. - Terugbetaling van bepaalde uitgaven, met of zonder een bepaald maximum; - waardebonnen geldig voor specifieke diensten; - een kredietsysteem waarbij een kredietkaart wordt uitgegeven met een maandelijkse kredietlijn. Deze financiële tussenkomsten dienen om extra-uitgaven veroorzaakt door de toestand van de zorgbehoevende te compenseren (zoals aanpassingen aan het huis, speciale kleren, extra vervoerkosten, ...) en als een compensatie voor het gehandicapt, chronisch ziek, of anders zorgbehoevend te zijn. Het geld kan dan gebruikt worden, o.a. voor hulpverlening die niet voorzien wordt door formele diensten of om de gebruikerskosten van diensten te betalen (wat in een toenemend aantal gevallen voorkomt). 5.3.3 Cliënt-gebonden budget en sociale waardebonnen Onder een cliëntgebonden budget wordt verstaan, het geven van een geldsom aan cliënten die geïndiceerd zijn voor hulp op het gebied van verzorging en/of verpleging als alternatief voor zorg in natura (Miltenburg et al., 1993). De cliënt kan dan zelfstandig zorg inkopen bij openbare diensten, particuliere voorzieningen of het informele circuit, binnen het toegekende budget. In Nederland wordt geëxperimenteerd met budgetten die de cliënt niet verplicht dient te besteden aan het inkopen van zorg, of waarbij de zorgleveranciers niet gespecifieerd zijn. Het vouchersysteem of systeem van sociale waardebonnen wordt omschreven als: een methode om persoonlijke sociale diensten, gezondheidszorg en andere behoeften te subsidiëren in de vrije markt. Typisch worden in dit systeem waardebonnen gegeven aan kansarmen, meestal in de vorm van inwisselbare zegels of bonnen

32

Hoofdstuk 1

welke een zekere waarde hebben voor zover ze aan bepaalde diensten of producten worden besteed. Onder de meest voorkomende waardebonnen zijn voedselbonnen, onderwijssteun en huisvesting (The social work dictionary, 1991). Waardebonnen vormen dus een betaalmiddel met een dubbele beperking, enerzijds naar het product of dienst waarvoor het gebruikt kan worden en anderzijds naar de producent waar het gebruikt kan worden. Het systeem van gedeeltelijke terugbetaling van geneeskundige verzorging via de verzekering of de financiering van onderwijsinstellingen op basis van het aantal leerlingen illustreren eveneens deze financieringstechniek. Er bestaat nog aanzienlijke discussie over het nut van de sociale waardebonnen (Parker, 1991). Eenvoudig gesteld betekent deze financieringswijze een overgang van aanbod- naar vraagsubsidiëring. De voorziening van welzijnsdiensten wordt op de markt gebracht en wordt onderhevig aan de werking van vraag en aanbod. Op het vlak van de mededinging impliceert de invoering van sociale waardebonnen een aanzienlijke herstructurering van de relatie tussen aanbieders en cliënten. Vaak kan een situatie van voldoende aanbieders niet gecreëerd worden omwille van de schaal waarop hulpverlening dient aangeboden. Transport-waardebonnen zouden, bij gebrek aan lokale mededinging, een oplossing kunnen bieden, zij het enkel dan voor de extra-financiële kosten (Le Grand, 1991). Het is bovendien de vraag of de betrokken consumenten bereid zijn te 'winkelen'. De consumenten op deze markt kan niet altijd zelf de vrije keuze gelaten. Vooral bij hulpverlening die een stap voor de rechtsvervolging staat, is dit het geval (vertrouwenartsencentra, comités bijzondere jeugdzorg, ...). Veel consumenten met relevante zorgbehoeften wensen ook niet altijd uit vrije wil deel te nemen aan het systeem (drugverslaafden, mishandelde personen, ...). Qua informatie is het de vraag of ook de meest behoeftige cliënt aan zijn trekken zal komen en niet alleen de best geïnformeerde. Zorgbemiddelaars kunnen hieraan eventueel verhelpen maar de vraag rijst dan of de cliënten hun zorgbemiddelaars zelf kunnen kiezen en of er voor iedereen een gepaste zorgbemiddelaar aanwezig zal zijn. Een vrije marktsituatie is zelfregulerend. Zal deze situatie voldoende bescherming inhouden voor de cliënten? De toewijzing van de middelen aan de kwalitatief betere zorgverstrekker is niet gegarandeerd. Populaire zorgpakketten die het best geadverteerd worden, kunnen de meeste middelen aantrekken. Regulering van overheidswege blijft dan ook noodzakelijk (Le Grand, 1991; Hessing-Wagner, 1990). Hoe zal het probleem van 'afroming van de cliënten' aangepakt worden? Instellingen kunnen met mekaar concurreren om de 'meest gezonde' bejaarde. Aangezien de 'slechte risico's' vooral geconcentreerd zijn in de lagere inkomensgroepen, kunnen er problemen rond gelijkberechtiging ontstaan. Le Grand ziet hiervoor een mogelijke oplossing in de introductie van positief- discriminerende waardebonnen. Indien deze waardebonnen een aanzienlijk hoger budget vertegenwoordigen dan de gemiddelde waardebon, zullen instellingen


33

gestimuleerd worden om deze cliënten op te nemen of zich zelfs specifiek gaan toeleggen op deze categorie van cliënten. Het probleem bij dit soort waardebonnen is de inherente inkomensonderzoeken die eraan verbonden zijn. 5.4 Eigen bijdragen Het debat rond eigen bijdragen wordt vaak gevoerd in termen van universaliteit versus selectiviteit. Universaliteit betekent dat het systeem toegankelijk is voor iedereen en dat niemand kan worden uitgesloten. Universaliteit weerspiegelt de wil om de idee van gelijke rechten en sociale gelijkheid in de praktijk om te zetten (Lart, Means in Page en Deakin, 1993). Een universeel systeem vermijdt de negatieve invloed op de opname van welzijnsvoorzieningen die uitgaat van een selectieve benadering via inkomensonderzoek. Omwille van economische (de vraag overtreft de beschikbare middelen, inefficiënte voorziening) en andere redenen (creëren van 'afhankelijkheidscultuur') kan geopteerd worden voor selectiviteit en doelgroepbenadering. In dat geval zijn er duidelijke toegangsvoorwaarden gesteld en kunnen slechts bepaalde doelgroepen een beroep doen op de betrokken dienst. Het is het financieringssysteem dat bepaalt in welke mate de welzijnsvoorzieningen universeel dan wel selectief beschikbaar zijn: het is mogelijk dat een dienst universeel beschikbaar gesteld wordt waarvoor ook eigen bijdragen vereist zijn (met als gevolg dat niet langer iedereen van de dienst gebruik kan maken); anderzijds kan een dienst bedoeld zijn voor een bepaalde doelgroep van wie dan geen eigen bijdragen meer gevraagd worden (maar door het noodzakelijke inkomensonderzoek haken echter mensen voor wie de dienst bedoeld was, ook zonder dat ze voor de dienst moeten betalen, voortijdig af). Het vragen van cliëntenbijdragen kan vanuit verschillende standpunten gemotiveerd zijn. 5.4.1 Motieven voor en tegen eigen bijdragen In hun historisch overzicht van consumentenbijdragen in de Britse sociale dienstverlening, komen Judge en Matthews (1980) tot het besluit dat er vier verschillende doelstellingen werden gehanteerd: - symbolische reden: de bijdrage vormt de uitdrukking van een ideologische stellingname ongeacht de economische waarde van de bijdrage (zo bijvoorbeeld werd de bijdrage in bepaalde kringen opgevat als een middel om, stigma verbonden aan het gebruik van een bepaalde dienst te verhinderen); - misbruik: verminderen van de kost van de dienst voor de belastingbetaler door het laten toenemen van de inkomsten via consumentenbijdragen; - afschrikmiddel: verminderen van de kost van de dienst voor de belastingbetaler door het verminderen van de vraag naar de dienst (waarbij onderscheid gemaakt kan worden tussen een eerder symbolisch afschrikmiddel en een effectief afschrikmiddel tegen afgekeurd gedrag);

34

Hoofdstuk 1

- prioriteiten: het concentreren van de beschikbare middelen op prioritaire diensten en het laten bijdragen in minder belangrijke diensten. Bepaalde bijdragen kunnen ook omwille van uitéénlopende motieven worden geïntroduceerd. Het historische overzicht bewees dat de motieven zeer divers en soms contradictorisch konden zijn en dat voor een aantal bijdragen de legitimiteit of geschiktheid dringend herbekeken dienden te worden. Er kunnen ook een aantal a priori redenen voor of tegen consumentenbijdragen gemaakt worden (Glennerster H., 1992). Waarom wel consumentenbijdragen: - reveleren van consumentenvoorkeuren; - verhogen van de efficiëntie (hoge bijdragen maken private alternatieven aantrekkelijker waardoor de gesubsidieerde diensten in directe mededinging komen met hun private tegenhangers; te hoge bijdragen doen echter het gevaar ontstaan dat koopkrachtige cliënten zich geheel wenden tot de private sector waardoor de publieke sector enkel nog met de minst-weerbare cliënten te maken krijgt; uiteindelijk kan het voortbestaan van de dienstverlening in het gedrang komen). - sociale diensten kunnen beschouwd worden als gewone economische goederen; - eigen bijdragen brengen waardering en zelf-respect met zich mee (gratis advies wordt vaak niet gewaardeerd terwijl betalen voor een dienst een gelijke ruilrelatie teweegbrengt); - de minder-begoeden dienen niet benadeeld te worden (verschillende strategieën kunnen aangewend worden om de minder-bedeelden toch toegang te verlenen via bv. waardebonnen, terugbetaling, waaier van bijdragen volgens inkomen enz.) Voorgaande argumenten geven aan waarom de sociale diensten of goederen tegen hun kostprijs kunnen verkocht worden en niet waarom een kleine minderheid van gebruikers een symbolische som dienen bij te dragen. - inkomsten voortbrengen: waarbij eigen bijdragen beschouwd kunnen worden als een bijkomende bron van inkomsten, dan wel als de enige manier om een bepaalde dienst te laten bestaan. Deze methode werkt niet altijd en is ondermeer afhankelijk van de prijselasticiteit van de vraag. Het vorderen van cliëntenbijdragen kan soms ook beschouwd worden als een gemakkelijk middel om verregaande (en dus meestal sterk gecontesteerde) ingrepen elders in het financieringssysteem uit te stellen of af te stellen (zie onder andere eigen bijdragen in de eerstelijnsgeneeskunde in België of de bijdragen in de bejaardeninstellingen in Vlaanderen).


35

Waarom geen consumentenbijdragen: - consumenten van sociale diensten/goederen zijn geen gewone consumenten: ze zijn hetzij verplichte (probatiediensten), kwetsbare (zieken, gehandicapten, hoogbejaarden), 'tweede-handse consumenten' (volledig afhankelijk van de professioneel deskundige); - markten kunnen ook inefficiënt werken (markten kunnen perverse incentieven geven, terwijl er ook buiten de marktkrachten zinvolle stimulansen tot goede uitvoering bestaan); - sociale diensten kunnen wel verschillend zijn (verschillende financieringswijzen kunnen de aard van de aangeboden dienst veranderen en dienen niet enkel als alternatieve financieringswijzen voor eenzelfde dienst beschouwd te worden); - eigen bijdragen dienen niet noodzakelijk de opvatting van consumenten over een dienst te verbeteren; - de minder-begoeden kunnen wel benadeeld worden (het proces van bijdragevermindering bij lagere inkomensgroepen kan ineffectief blijken te zijn). 5.4.2 Economische theorie en prijspolitiek Alhoewel de formulering van een overheidsbeleid met betrekking tot consumentenbijdragen niet alleen afhankelijk is van economische argumenten, zoals hoger aangetoond, toch brengt de relevante economische literatuur een zinvol kader aan waarbinnen een geheel van optimale prijsbeslissingen voor de sociale dienstverlening, kan gevormd worden. De prijs die gevraagd mag worden van de consument (indien al een prijs gevraagd wordt) moet gelijk zijn aan het verschil tussen de actuele kost van de geleverde dienst en de nodig geachte subsidies. De nodig geachte subsidies kunnen worden aangeduid met: - subsidies die de allocatieve efficiëntie bevorderen, wanneer de marginale kosten of een benadering daarvan gebruikt wordt als de basis voor de prijsbepaling en wanneer als gevolg daarvan een financieel deficit ontstaat voor de instelling; - externe-effecten subsidies die het verschil reflecteren tussen de private en de sociale (externaliteiten) waardering of de elite- (bij zgn. merit goods) waardering van de voordelen van een bepaalde dienst of goed; - inkomensondersteunende subsidies voor deze consumenten die als te arm beoordeeld worden om de gepaste consumentenbijdrage te leveren. Vooraleer consumentenbijdragen in overweging te nemen, dienen ook de transactiekosten verbonden aan het opzetten van deze bijdragen, in acht genomen te worden. Belangrijke voorwaarden die voldaan moeten zijn om prijzen te kunnen gebruiken, houden onder meer in: - dat het technisch mogelijk moet zijn om potentiële gerechtigden die niet wensen te betalen, uit te sluiten;

36

Hoofdstuk 1

- dat de private vraag voor de dienst elastisch moet zijn (bij een sterk inelastische vraag, wat vaak het geval is bij zwaar zorgbehoevenden, leiden consumentenbijdragen tot het niet opnemen van de zorgverstrekking); - dat het moet mogelijk zijn de kwaliteit en kwantiteit van elke outputeenheid te specifiëren; - dat de kosten voor het innen van de inkomsten relatief laag moeten zijn. Indien deze voorwaarden niet voldaan zijn, dienen andere mechanismen dan het prijsmechanisme overwogen te worden om cliënten te selecteren, uit te sluiten, te responsabiliseren of inkomsten te verwerven, ... Het is duidelijk op basis van hogervermelde argumenten pro consumentenbijdragen, dat het afwegen van kosten en opbrengsten van het gebruiken van prijzen louter financiële overwegingen overstijgt. Zo is het mogelijk dat de inningskosten van de consumentenbijdragen hoger blijken uit te vallen dan de feitelijk verzamelde inkomsten, maar dat de bijdragen toch gehandhaafd blijven om misbruik te voorkomen. Dit bleek het geval te zijn in Groot-Brittannië met betrekking tot de ouderbijdragen voor de bijzondere jeugdzorg (Judge en Matthews, 1980). De krachtigste argumenten voor het gebruik van prijzen voor publieke diensten gaan uit van de veronderstelling dat de soevereiniteit van de consument of de individuele keuze de belangrijkste doorslag geeft. Hoe verder echter het beslissingspunt met betrekking tot de consumptie verwijderd is van de feitelijke consument, des te meer wordt de reden voor het gebruiken van consumentenbijdragen afgezwakt. 5.4.3 Consumentenbijdragen en inkomensondersteunende maatregelen Bij het overwegen van het gebruik van bijdragen en het vaststellen van de hoogte daarvan, is overleg noodzakelijk met die instanties die instaan voor inkomensondersteuning, om na te gaan wie uiteindelijk welke verantwoordelijkheid draagt. De gevorderde bijdragen worden niet altijd door de cliënten gedragen, maar kunnen doorgeschoven worden naar bv. de lokale overheden. Het feit bv. dat de OCMW's in toenemende mate moeten bijspringen omdat de bejaarden de kosten voor een verblijf in een rusthuis of RVT niet langer kunnen dragen, is hiervan een duidelijk voorbeeld. Het niet-afgestemd zijn van de welzijnsvoorzieningen en de instanties die instaan voor de inkomensondersteuning kan er bijgevolg toe leiden dat potentiële gebruikers (die wensen gebruik te maken of die recht hebben op een bepaalde dienst) zich niet aanmelden om de dienst te gebruiken of pas in een veel later stadium wanneer de behoeften en de kosten bijgevolg fel zijn opgelopen, dat ze voortijdig stoppen gebruik te maken van de dienst of dat ze niet wensen gebruik te maken van de volledige toewijzing van diensten.


37

6. Financieringsmechanismen in de welzijnszorgsector in het buitenland 6.1 De gemengde zorgeconomie in Groot-Brittannië 6.1.1 Inleiding In 1986 verscheen het Audit Commission rapport dat de effectiviteit van de voorziening van gemeenschapszorg had onderzocht. De conclusie van het rapport luidde: de gemeenschapszorg is een domein van beleidsfaling. Het centraal overheidsbeleid bleek in ruime mate verantwoordelijk te zijn voor een 'contradictorisch beleid' en 'perverse incentieven' die ertoe hadden geleid dat de gemeenschapszorg traag en ongelijk evolueerde. Indien niets werd ondernomen zouden middelen blijvend verkwist worden en zouden de nodige zorg voor en ondersteuning van de meest behoeftigen en hun familie geheel afwezig blijven of niet aangepast zijn aan de behoeften. Er diende een radicale verandering plaats te vinden. Meer specifiek werd benadrukt dat de diensten zouden aangepast worden aan de behoeften van de cliënten en niet omgekeerd. In 1988 verscheen het Griffith rapport 'Agenda for Action' waarin op macroniveau vooral aandacht werd besteed aan een herziening van de financiering van rustoorden, RVT's en thuiszorg die 'perverse incentieven' in zich droeg. Er waren namelijk wel Sociale Zekerheidsgelden voor het dekken van de kosten voor zorg verstrekt in de commerciële en non-profit residentiële voorzieningen, maar niet voor de zorg verleend door thuiszorgdiensten, wat flagrant inconsistent was met de doelstellingen van de gemeenschapszorg. Griffith pleitte toen voor één budget voor welzijnszorg toegekend aan de lokale overheden onder de vorm van een speciale subsidie en voornamelijk bestaande uit de middelen getransfereerd uit het sociale zekerheidssysteem. Dit voorstel vormde de basis voor de latere wetgeving. Op micro-niveau pleitte hij voor zorgbemiddelings-arrangementen die de voorkeuren van de gebruiker en de verzorger volledig zouden valoriseren. De lokale overheden dienden een leidende rol te spelen in de gemeenschapszorg. Zij waren 'best placed to assess local needs, set local priorities and monitor performance' (Griffiths 188: para. 5.27). Hun rol diende daarbij wel herzien te worden waarbij de lokale overheden zouden functioneren als 'the designers, organizers and purchasers of non-health care services, and not primarily as direct providers, making the maximum possible use of voluntary and private sector bodies to widen consumer choice, stimulate innovation and encourage efficiency' (ibid. para. 1.3.4). De vooropgestelde voordelen van de 'enabling role' of van 'het in staat stellen tot' werden in de latere beleidsnota 'Caring for People' als centrale rechtvaardiging aangehaald voor het lanceren van een meer 'gemengde economie van de zorg'.

38

Hoofdstuk 1

Vanaf 1988 werd de bureaucratische structuur van de welvaartsvoorziening zwaar onder vuur genomen en een programma van marktgerichte verandering werd toegepast. De hervormingen die in verschillende domeinen plaatsvonden, zoals onderwijs, huisvesting, gezondheidszorg en welzijnszorg (NHS en Community Care Act van 1990), vertoonden een fundamentele gelijkenis, met name de introductie van zogenaamde 'quasi-markten' met betrekking tot de voorziening van sociale diensten. De bedoeling is dat de overheid niet langer als financierder én voorziener van diensten optreedt maar voornamelijk nog als financierder terwijl de diensten ingekocht worden bij zowel private commerciële en non-profit als openbare zorgverstrekkers die mekaar beconcurreren. Ook de financieringsmethode verandert: de middelen worden niet langer direct toegekend aan de zorgverstrekkers via bureaucratische weg. In bepaalde gevallen blijft de overheid de belangrijkste aankoper, maar de middelen worden toegekend via een proces van bieden. In andere gevallen wordt een vastgelegd budget of sociale waardebon direct verstrekt aan potentiële gebruikers of aan agenten die in hun plaats handelen, die dan dit budget kunnen besteden aan de diensten verleend door de zorgverstrekker van hun keuze. 6.1.2 Quasi-markten De hervorming van de NHS (Nationale Gezondheidsdienst) bevat ook de introductie van quasi-markten. Vanaf januari ’91 werd het mogelijk voor ziekenhuizen en andere instellingen om onafhankelijk te worden (niet langer gecontroleerd door een gezondheidsautoriteit) en mee te dingen naar contracten samen met gezondheidsautoriteiten en huisartsen. Huisartsen wiens praktijk een zekere omvang heeft, kunnen over budgetten beschikken voor elk van hun cliënten die ze dan kunnen besteden aan ziekenhuis- of andere behandelingen naar eigen keuze. Deze budgetten vormen een soort waardebon waarbij de huisarts of de gezondheidsautoriteit optreedt als agent van de patiënten. In de welzijnszorgsector zal voor elke cliënt een zorgbemiddelaar worden aangeduid die een zorgpakket gaat samenstellen op basis van een vooral bepaald budget. Bij de samenstelling van dit zorgpakket kan de zorgbemiddelaar ingaan op aanbiedingen gemaakt door concurrerende zorgaanbieders. Ook dit systeem kan als een systeem van waardebonnen worden opgevat. Ook hier is de toewijzing van de middelen bepaald door de keuze van de cliënt/vertegenwoordiger en niet langer door centrale bureaucratische procedures. Wegens het wegvallen van het staatsmonopolie in de voorziening van diensten met in de plaats daarvan concurrerende onafhankelijke instellingen kan gesproken worden van een markt voor gezondheid en welzijn. Deze markt verschilt echter van een gewone markt in één of meerdere aspecten. Langs de aanbodzijde gaat het niet noodzakelijk om winst-maximerende instellingen noch om private instellingen (wat ze dan wel maximeren en hoe de eigendomsstructuur er uitziet, is


39

onduidelijk). Langs de vraagzijde is de consumentenkoopkracht niet zozeer in geld maar in waardebonnen uitgedrukt en kan de consument vertegenwoordigd worden door een agent. Om die redenen wordt gesproken van een quasi-markt (Le Grand J., 1991). 6.1.3 De rol van de lokale overheden De Wet op de Gemeenschapszorg (Community Care Act) van 1990 kent de lokale overheden ruimere verantwoordelijkheden toe. Gegeven ook de veranderingen die doorgevoerd worden in de sociale zekerheid, slaat de bijkomende verantwoordelijkheid op volgende punten: - Vanaf april '93 voorziet het sociale zekerheidssysteem niet langer in de financiële ondersteuning van de kosten voor nieuwkomers in commerciële of nonprofit instellingen voor bejaarden of andere zorgbehoevenden. De lokale overheden worden hiermee de enige wettelijke agenten die overheidsgeld kunnen uitgeven in dit domein; ze vervullen aldus een portiersfunctie. In de overgangsfase wordt voorzien dat de SZ-middelen worden toegewezen rekening houdend met de bestaande lokale niveaus van private voorzieningen. De vier jaarlijkse schijven (worden vastgelegd om te voorkomen dat er een onmiddellijk lek van middelen plaatsvindt naar andere domeinen in de uitgaven van de lokale overheden. Van de totale transfer in het eerste jaar dient 85% te worden besteed aan diensten verleend door de privé-sector. - Vanaf april '91 werden een aantal speciale fondsen voor de dienstverlening aan mentaal gehandicapten overgemaakt door de gezondheidsdiensten. - De lokale sociale diensten hebben de plicht om de lokale zorgbehoeften van elke persoon van wie ze denken dat hij gemeenschapszorg nodig heeft, in te schatten en te voorzien in de nodige diensten. Deze kunnen ze zelf verstrekken of contracten aangaan met andere instellingen. - De lokale overheden moeten regelmatig een plan rond gemeenschapszorg voorbereiden en publiceren waarin de lange-termijn ontwikkeling van de diensten wordt uitééngezet. - Ze zijn tenslotte ook verantwoordelijk voor de inspectie van alle gebouwen waarin gemeenschapszorg verstrekt wordt. Deze verantwoordelijkheden dienen echter in een juist perspectief geplaatst te worden. Vooreerst is de overdracht van nationale sociale zekerheidsgelden naar lokaal vlak er gekomen omdat de uitgaven met betrekking tot de commerciële en non-profit rustoorden en rust- en verzorgingstehuizen de pan uitrezen. Het was voor lokale overheden namelijk financieel aantrekkelijker gebleken hun eigen diensten, zelfs deze aangeboden in eigen lokale instellingen, links te laten liggen voor de door de centrale overheid gefinancierde en duurdere residentiële faciliteiten aangeboden door de privé-sector. Onder de nieuwe regeling worden de sociale zekerheidsgelden omgezet in een bedrag dat deel gaat uitmaken van de normale subsidies die aan de lokale overheden wordt gegeven. Deze subsidie is uiteraard

40

Hoofdstuk 1

beperkt (terwijl de vroegere SZ-gelden niet gelimiteerd waren) waardoor de centrale overheid controle krijgt over de totale welzijnszorguitgaven. Daarnaast krijgen de lokale overheden financiële incentieven om zoveel mogelijk diensten uit te besteden aan private zorgverstrekkers. Bewoners van rustoorden en RVT's uit de privé-sector krijgen namelijk een extra-residentiële toelage die bewoners van instellingen in handen van de lokale overheid, niet krijgen. De centrale overheid vereist ook dat lokale overheden regelmatig zorgplannen produceren waarin de vooruitgang met betrekking tot de uitbesteding van dienstverlening aangetoond wordt. De centrale overheid kan ook richtlijnen geven, de uitvoering van de lokale functies rond sociale dienstverlening onderzoeken en hen eventueel sommige bevoegdheden ontnemen bij een gebrekkige uitvoering van hun functies. Alhoewel speciale fondsen kunnen verleend worden aan de lokale overheden voor de verzorging van mentaal gehandicapten, is het zo dat deze subsidies verstrekt worden via regionale gezondheidsautoriteiten. De centrale overheid heeft dus een uitgebreide residuele bevoegdheid met betrekking tot de welzijnszorg behouden. 6.1.4 De invulling van de nieuwe rol van de lokale overheden Tussen 1990 en 1992 werd op last van het Departement van Gezondheid een studie uitgevoerd met als belangrijkste objectieven het inventariseren van de mate waarin de gemengde economie reeds voorkwam en het identificeren van de houding en de plannen die de lokale overheden hadden ten aanzien van het ontwikkelen van een uitgebreider dienstenaanbod ('Social Care in a Mixed Economy'; Wistow et.al., 1994). Dit onderzoek werd uitgevoerd op basis van een steekproef van 24 lokale overheden die als representatief konden beschouwd worden voor alle Engelse departementen voor sociale dienstverlening. 6.1.4.1 De 'enabling' functie van de lokale overheden Op basis van het veldonderzoek bleek er een duidelijke contradictie te bestaan tussen enerzijds de algemene aanvaarding van de legitimiteit van het aannemen van een 'enabling'-opdracht zoals bedoeld in de nationale beleidsnota en) anderzijds de zeer beperkte steun voor de implementatie van dit concept op die manier die door de beleidsvoerders was voorgestaan. De brede consensus die er heerste rond de centrale objectieven van de beleidsnota 'Caring for People', namelijk keuze, onafhankelijkheid (private sector), behoefte-gestuurde planning en hetmogelijk-maken-tot, kwam voort uit het feit dat deze waarden gezien werden als vanzelfsprekend en tegelijk konden ze door de verschillende niveaus anders ingevuld worden, vooral dan wat de laatste doelstelling betrof. De opvatting van 'enabling' waarbij het individueel potentieel gemaximeerd dient te worden en waarbij individuen in staat gesteld worden om in die zin het zorg-


41

pakket en de dienstverlening samen te stellen en aan te wenden, is een opvatting die al altijd in het veld aanwezig was. In die zin bevestigt de beleidsnota een uit de praktijk voortkomende ontwikkeling. De idee van 'enabling' in de zin van het ontwikkelen van de gemeenschapszorg bevat twee elementen. Enerzijds slaat dit op het mobiliseren en ondersteunen van de zorgcapaciteit in de gemeenschap (informele en lokale non-profit sector) om de participatie en democratisering met betrekking tot het nemen van beslissingen, te vergroten. Anderzijds betekent het dat de lokale overheden minder eigen diensten aanbieden maar zich meer toeleggen op de vormgeving en beïnvloeding van een hele reeks van middelen (mankracht) aanwezig binnen de gemeenschap, via algemene subsidies. Deze notie van 'enabling' is in grote mate opzij geschoven en vervangen door het kader inkoper/ voorziener en een 'contract-cultuur'. De derde visie van 'enabling' als marktontwikkeling is in feite de vertaling van de 'nieuwe publieke management-cultuur' die men in de sociale dienstverlening wil binnen brengen. Samengevat komt deze visie neer op 'a focus on management, not policy, and on performance appraisal and efficiency; the disaggregation of public bureaucracies into agencies which deal with each other on a user-pay basis; the use of quasi-markets and contracting out to foster competition; cost cutting, and a style of management which emphasises, among other things, output targets, limited-term contracts, monetary incentives and freedom to manage (Rodes, 1991). Terwijl de eerste twee noties van 'enabling' al wortels hadden in de gemeenschapszorg, was dat niet het geval voor de laatste versie waardoor veel lokale overheden vraagtekens hadden bij de aansluitmogelijkheden van deze versie bij de welzijnszorg. Men was er zich wel van bewust dat de toestand niet kon blijven zoals hij was maar verandering werd vooral gezien in termen van promotie en beheersing van een gemengde zorgeconomie eerder dan in termen van mededinging en markten. 6.1.4.2 Contracten en specifiëring van de dienstverlening In het verleden werd 'het contract' meestal zeer los geformuleerd, onder de vorm van een algemene subsidie. De bedoeling van de veranderingen in de welzijnszorg is het formaliseren, verduidelijken en aanhalen van de banden tussen de verschillende sectoren. De overheid wenste dat de lokale overheden een groter gebruik van dienstspecificaties, van overeenkomsten met instellingen en van contracten zouden maken. De overheid was er van overtuigd dat op die manier de lokale overheden de gunstige effecten zouden voelen van het definiëren van 'uitkomsten'; dat ze specifieker zouden zijn over de aard van de dienstverlening die ze wensten om die uitkomst te bereiken en dat ze zouden komen tot een definiëring van de noodzakelijke inputs (Secretaries of State 1989). Vanuit de praktijk van de lokale overheden bleek dat men meestal al sinds jaren bezig was met de gemengde economie maar dat men meestal niet gekomen was

42

Hoofdstuk 1

tot duidelijke specifiëring van de diensten. '...We have heard that one facility will take X, so X goes there; but we're not sure to what extent that meets X's needs. That's where the difference will be'.' Volgens de meeste lokale overheden zijn de betere contracten deze die ruimte laten voor onderhandelingen over doelstellingen en middelen om te kunnen bouwen op de sterkte en de expertise van de aanbieders. Tussen enerzijds duidelijke specificatie van de taken en anderzijds het openlaten van ruimte voor innovatie en autonomie, blijkt het zeer moeilijk een juist evenwicht te vinden. De meeste overheden gingen niet akkoord met te strak opgestelde contracten. Naast subsidies en contracten, gebruiken lokale en centrale overheid verschillende middelen om niet-statutaire zorgaanbieders te ondersteunen en te stimuleren zoals personeelsdetacheringen, gebruik van gebouwen tegen lage huurprijs, schenkingen van uitrusting, lage-intrest leningen, hulp bij de opleiding van het personeel, administratief advies, belastingvrijstelling voor non-profit en sommige commerciële aanbieders en vraaggerichte subsidies. Contractfinanciering is nu echter de snelst groeiende vorm van statutaire-sector steun aan niet-statutaire voorzieningen. Als een alternatief voor niet-specifieke subsidies bieden contracten het voordeel van duidelijkheid, voorspelbaarheid, een engagement om de effectiviteit op te volgen en waarschijnlijk financiële zekerheid voor de aanbieders. De andere kant van de medaille is dat contracten administratief omslachtiger zijn, minder ruimte laten voor innovatie, risiconame en flexibiliteit; vaak de praktijk-nadruk verleggen van outputs naar inputs en zelfs tegen efficiëntieverbeteringen kunnen werken in plaats van ervoor. Deze vaststellingen kwamen zowel van de geïnterviewden als op basis van onderzoek verricht in de Verenigde Staten en aangehaald door de auteurs (Kramer en Grossman 1987; Lipsky and Smith 1989, Gutch 1992 in Wistow 1994).

43

HOOFDSTUK 2 Financieringsvormen in de gezondheidszorgsector, in detail bekeken

1. Inleiding Vooraleer dieper in te gaan op de algemene financieringsmechanismen die gehanteerd worden in de gezondheidssector, staan we stil bij de determinanten van de gezondheidszorguitgaven. Een aantal aspecten met betrekking tot de financieringsmechanismen zijn reeds aan bod gekomen in het vorige hoofdstuk. Het is de bedoeling de verschillende methodes hier naast mekaar te zetten en te evalueren. Vervolgens zal de Belgische gezondheidszorgsector nader geanalyseerd worden.

2. Determinanten van de gezondheidszorguitgaven Een centraal begrip in het verklaren van de uitgaven voor huidige en toekomstige gezondheidszorg is ‘behoefte’ (‘need’). Een bruikbare definitie van behoefte beschouwt de behoefte als bestaande ‘zolang als de marginale produktiviteit van behandeling positief is’. Belangrijk aspect hierbij is de implicatie dat de behoefte aan behandeling moet kunnen voldaan worden, gegeven de bestaande technologie. Dit betekent dat de behoefte afhankelijk is van de staat van de medische technologie; elke verbetering in technologie leidt tot een hoger niveau van behoefte. De realisatie van de behoefte is afhankelijk van de identificatie ervan, door de patiënt die zich gaat aanbieden en door de verstrekker die de behoefte bevestigt. Een gerelateerd begrip is ‘verlangen, wens’ (‘want’)’ of de waargenomen behoefte. De wens kan meer of minder zijn dan de behoefte. Deze relatie tussen behoefte en verlangen verandert over de tijd is en is een resultaat van scholing, verandering in verwachtingen en geneesherenpraktijk en -stijl die definiëren wat de behoefte is. Economisten kijken enkel naar de ‘vraag’, dat zijn de wensen aangepast aan de prijs. De vraag kan groter of kleiner zijn dan de behoefte, maar nooit groter dan de wens. De factoren waarvan aangenomen wordt dat ze de grootste invloed hebben op de ‘behoefte’ aan gezondheidszorguitgaven en die bijgevolg een opwaartse druk uitoefenen op de gezondheidszorgkosten zijn. de snelle medische technologische

44

Hoofdstuk 2

vooruitgang (waardoor het geheel aan potentieel voordelige behandelingen wordt uitgebreid), in combinatie met de gestegen vraag naar betere zorg en de verouderende bevolking die meer zorg vereist. Deze factoren worden niet adequaat tegengewerkt door incentieven voor patiënten en aanbieders om overgebruik af te remmen. Andere factoren zijn de gestegen verwachtingen (gerelateerd aan technologische verbeteringen, scholing, inkomen, cultuur). Niet alle auteurs zijn het eens met deze analyse, die volgens hen getuigt van een ‘naïeve medico-technische’ opvatting van de werking van het gezondheidszorgsysteem. De factoren die zogenaamd extern aan het gezondheidszorgsysteem functioneren, worden ondermeer door Evans (1990) intern in het systeem gesitueerd. Hij argumenteert dat veel van de conventionele retoriek rond de ‘kosten van veroudering’ feitelijk verkeerd is. Het is inderdaad zo dat het aandeel van de gezondheidskosten voor de bejaarden is toegenomen, maar de normale toewijzing van deze toename aan het groeiend aantal bejaarden omwille van verhoogde levensverwachting, is verkeerd. Wat aan de hand is, is dat het gemiddeld aantal en de kost van de diensten per bejaarde voor elke leeftijd is gestegen, en duidelijk veel sneller dan voor de rest van de bevolking. Deze toename in de intensiteit van dienstverlening, gecorrigeerd voor de leeftijd, weerspiegelt veranderingen in medische praktijk en behandelingsmethodes voor bejaarden. Deze heeft een veel grotere impact op de kosten dan de zuiver demografische factoren (Barer et.al 1989; Evans et.al 1989). Eenzelfde redenering kan gevoerd worden met betrekking tot de technologie: niet zozeer de karakteristieken van de technologie maar wel het gebruik ervan, zeer willekeurig gebruik, bepalen de kosten. De expansieve dynamiek van de gezondheidszorg komt van binnenin het systeem. Gebruikspatronen binnen de gezondheidszorg blijken noch bepaald door de objectieve noden van de patiënt noch door de karakteristieken van de beschikbare technologie, maar door het zeer subjectieve proces van interpretatie door individuele geneesheren. De vastgestelde heterogeniteit in zorgverstrekking inspireerde Maynard (1981) tot de stelling: ‘it is foolish to believe that increases in health care inputs and through-puts lead toincreases in health care outcomes’. Zelfs indien de zorggebruik-patronen extern gedetermineerd zouden zijn, dan nog is het niet zo dat de gezondheidszorgkosten steeds ongecontroleerd verder hoeven te stijgen. De vraag die dan aan de orde is, is deze van het inkomensniveau van de zorgverstrekkers. De prijs voor medische diensten blijkt erg te verschillen van land tot land en deze heeft een belangrijke invloed op het inkomen van de verstrekkers. Terwijl de bronnen van de expansieve druk vooral binnenin het zorgsysteem gelegen zijn, komen de afremmende krachten vooral van buitenuit voornamelijk werkend via het terugbetalingssysteem en het globaal regulerend overheidsoptreden. Het blijkt dat ieder land op zijn manier ‘geëxperimenteerd’ heeft met alternatieve institutionele kaders om eenzelfde technologie toe te passen op dezelfde gezondheidsproblemen (Marmor et.al, 1978).

Financieringsvormen in de gezondheidszorgsector, in detail bekeken

45

3. Vergoedingssystemen voor gezondheidszorgdiensten Voor een algemeen overzicht van de financierings- of honoreringssystemen maken we gebruik van de studie van Hoffmeyer en McCarthy (1994) waarin zij de gezondheidszorgsystemen onderzocht en vergeleken hebben in twaalf Westerse landen en op basis van hun bevindingen een eigen prototype naar voor hebben geschoven. Voor een beschrijving van de gebruikte financieringsmechanismen in het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem, steunen we op de studie van S.R. Eastaugh (1990) rond gezondheidszorgfinanciering waarin de aandacht voor al gericht is op economische incentieven en productiviteitsverbetering. 3.1 Eerstelijnsgeneesheren De drie basismethodes van honorering zijn vergoeding per geleverde prestatie, betaling per cliënt en salariëring. Elk van deze methodes heeft zijn sterke en zwakke kanten en worden soms gecombineerd toegepast. 3.1.1 Prestatievergoeding Voor alle diensten die de zorgverstrekker kan verlenen, wordt er een prijs vastgelegd; er bestaat dus een tarieflijst. Deze tarieflijsten kunnen overeengekomen worden door de aanbieders (zoals in de Verenigde Staten), door de cliënten (Nederland), of genegocieerd worden door aanbieders en cliënten op verschillende niveaus (Duitsland, België). Aangezien een behandeling kan bestaan uit een variërend geheel van actes is het probleem met betrekking tot het volume aan verstrekkingen en dus met betrekking tot het globale financieringsniveau een zeer belangrijk probleem. De aanbieder krijgt een incentive om teveel aan te bieden en de patiënt zal akkoord gaan indien hij niets moet betalen. Als een perfecte agent van de cliënt is de zorgverstrekker in staat alle zorg te verlenen die hij voordelig acht. Hij kan evenwel ook verder gaan. Deze honoreringsmethode laat de zorgverstrekker toe een zekere controle uit te oefenen over zijn inkomen. Meestal is dit een ongeschikte betalingsmethode: de arts werkt in zijn eigenbelang, er zijn geen structurele beperkingen die noch de patiënt noch de aanbieder dwingen kost en voordeel af te wegen, geld en inputs worden verkwist, een overdreven aanwending van dure, niet-aangepaste zorg is het gevolg. Alleen in bepaalde gevallen, zoals om preventieve zorg te stimuleren is deze methode aangewezen. De landenstudie bevestigt de a priori verwachting van overaanbod, vooral bij pogingen de uitgaven te verminderen of onder concurrentiedruk in overaanbodsituaties. 3.1.2 Gewone capitatie of hoofdelijke uitkering In de meest eenvoudige vorm krijgt de arts een budget per patiënt om een portiersrol te spelen voor de andere diensten kan hij op een andere basis vergoed worden. De arts wordt gestimuleerd om de patiënten tevreden en gezond te hou-

46

Hoofdstuk 2

den: tevreden patiënten zullen bij hem ingeschreven blijven en gezonde patiënten kosten minder. Er gaat bijgevolg geen stimulans uit om dure zorg te verlenen en op lange termijn wordt het verlenen van preventieve zorg gestimuleerd. De omvang van de hoofdeIijke vergoeding kan door de verstrekker, de verzekering of door de overheid worden bepaald. Indien de omvang van de vergoeding gebaseerd is op geslacht en leeftijd, is de kans om het inkomen te maximaliseren via risico-selectie beperkter. Indien er geen vrijheid van toe- en uitgang is, is de kans op onderaanbod en doorverwijzen groot, de arts gaat besparen op de gespendeerde tijd. Uit de landenstudie bleek niet direct evidentie van onderaanbod. 3.1.3 Gecapitaliseerde risico-overeenkomst De geneesheer wordt per jaar (maand) een vast bedrag betaald per patiënt en wordt verwacht de rekening te betalen ingeval zorguitgaven boven deze som gemaakt zijn. Dit betekent dat enkel zorg verleend zal worden indien het voordeel ervan groter is dan de kost. De geneesheer heeft nu een dubbele verantwoordelijkheid: hij treedt op als een agent voor de patiënt door zijn zorgbehoefte te evalueren en als een agent voor de verzekeringsinstelling door de zorgkost te evalueren. De uitvoerende en financiële verantwoordelijkheid worden aldus samengebracht. Dit systeem loopt het risico dat er te weinig zorg wordt verstrekt, zodat de kwaliteit op de voet gevolgd dient te worden. Het risico van te vaak doorverwijzen bestaat eveneens, wat gecontroleerd kan worden door gebruiksprofielen en financieel afgestraft kan worden door op het einde van het jaar minder van de reserve uit te betalen. 3.1.4 Salaris Onder deze honoreringsmethode bestaat er voor de zorgverstrekker geen incentive om als goede agent op te treden. Vandaar dat meestal productiviteitsincentieven worden toegevoegd. Een alternatief is de arts te laten delen in de winst (tengevolge van zuinig omgaan met verlenen van zorg) die de organisatie maakt (cfr gecapitaliseerde risico-overeenkomsten). 3.2 Ziekenhuizen 3.2.1 Globale budgetten Een globaal budget is een vaste som die wordt betaald op jaarbasis met de bedoeling de zorgvraag te voldoen binnen dit budget. Het budget kan eenzijdig worden opgelegd of genegocieerd op verschillende niveau’s (nationaal, regionaal), zelfs tussen een mutualiteit en een afzonderlijke aanbieder (zoals het geval is bij de Amerikaanse Health Maintenance Organizations of HMO). Globale budgetten geven weinig incentive om efficiënt te werken, behalve wanneer de omvang van


47

het budget correct bepaald is, wat moeilijk is, en de verplichting de vraag te beantwoorden, hard gemaakt kan worden. Zelfs als dat het geval is, kunnen aanbieders kwaliteitsstandaarden aanpassen of de verkeerde mix van diensten aanbieden in plaats van meer kosteneffectief te werken. Het zijn wel zeer effectieve kostencontrole-instrumenten. De vraag is wat er dient te gebeuren indien het budget overschreden, of overschat is, of indien er wachtlijsten ontstaan wegens onvoldoende middelen? De incentief de uitgaven te controleren via een budget belandt niet altijd tot beneden bij de artsen waardoor het budget overschreden wordt en dan retrospectief telkens bijgepast wordt. Ingeval ‘onderfinanciering’ ervaren wordt door de artsen, kunnen wachtlijsten ontstaan. Uitgaven door artsen kunnen beperkt worden door het tolereren van bedblokkeerders (dit zijn patiënten die alleen nog nazorg en verpleegkundige zorgen nodig hebben). 3.2.2 Kost-per-geval Vergoeding of forfait per geval impliceert het schatten van een mogelijk pakket diensten dat vereist is voor het behandelen voor elke specifieke groep van gevallen, gecombineerd met de overeenkomende kosten (prestatievergoedingen) om aldus een prijs te bekomen voor de behandeling van een patiënt, die dan gemiddeld genomen de kost dekt (cfr. de Diagnosis Related Groups-praktijk in de Verenigde Staten). De gedekte diensten kunnen slaan op de ziekenhuisdiensten gekozen door de arts, de tijd van de arts zelf en de nazorg. Het probleem hier is de afbakening van een ‘geval’ of een ‘zorgperiode’. Dit soort vergoeding veronderstelt kruissubsidies tussen goedkope en dure patiënten behorende tot eenzelfde groep, wat kan leiden tot selectie van simpele gevallen. De aanbieders dragen het kostenrisico per patiënt. Omdat alleen de verstrekker dit risico kan beheersen, kan dit systeem efficiënt genoemd worden, met als nadeel echter onvoorziene, grote risico’s die vragen voor pooling. Zoals bij de meeste prospectieve prijsmethodes, zijn er goede efficiëntiestimulansen aanwezig, maar vooral de kwaliteit dient in de gaten gehouden te worden. Zorgverstrekkers kunnen zowel de hoeveelheid als de kwaliteit van de verleende zorg manipuleren, wat zeer moeilijk te achterhalen en te bewijzen is. 3.2.3 Verpleegdagprijs Dit is een uniform bedrag uitgekeerd per dag voor de hele duur van het ziekenhuisverblijf. Deze vergoedingsformule kan leiden tot verlenging van de verblijfsduur (via zogenaamde bedblokkeerders). Strikte monitoring door mutualiteiten kan misbruik voorkomen. 3.2.4 Contracteren Risico’s kunnen uitgeschakeld worden door contracten. ‘Kost en volume’ contracten geven aan de verstrekker een gewaarborgde betaling in ruil voor de behande-

48

Hoofdstuk 2

ling van een zeker aantal patiënten binnen specifieke behandelingsgroepen. Sommige risico’s zijn echter moeilijk te poolen op deze manier, zoals gespecialiseerde diensten die slechts zelden verleend moeten worden. 3.2.5 Prestatievergoedingen Zoals bij de eerstelijnszorgverstrekkers het geval was, leidt ook in ziekenhuizen deze vergoedingsformule tot overgebruik van middelen. 3.3 Patiënten: remgelden Het gebruik van remgelden om de vraag af te remmen kent praktische grenzen. In bepaalde landen vereisen sociale overwegingen dat de remgelden zo laag worden gehouden dat ze uiteindelijk geen effect hebben. Wanneer ze te hoog worden, verliezen ze hun impact omdat men zich herverzekert. Er zijn aanduidingen dat remgelden kunnen helpen om overmatige vraag te matigen indien gebruikt binnen gepaste marges. De vraag is natuurlijk waar die marges juist liggen. De gemiddelde patiënt is erg verschillend van de gemiddelde burger. De medische activiteit en uitgaven zijn sterk geconcentreerd rond een relatief beperkt deel van de bevolking en deze concentratie neemt nog toe. Het intellectuele denkkader rond consumentenvoorkeur is in deze omstandigheden totaal irrelevant. De vraag dient gesteld in welke mate het gebruik van remgelden niet vooral het gevolg zijn van een gebrek aan controle op de uitgaven veroorzaakt door de zorgverstrekkers (Evans, 1990, p. 122). Uit de landenstudies is gebleken dat het de geneesheren zijn, meer dan welke andere groep, die dagelijkse beslissingen nemen die uiteindelijk het globale niveau van de uitgaven bepalen. Dit is zowel het geval wanneer de financiering gebeurt door de overheid, door verschillende mutualiteiten of door concurrerende verzekeraars. Zelfs in een extreem geval, zoals het Verenigd Koninkrijk met door de overheid sterk gecontroleerde budgetten, is het cumulatief effect van voorschriften en doorverwijzingen van de huisartsen samen met de individuele beslissingen van ziekenhuisgeneesheren over behandeling, die de vraag naar zorg bepalen. Indien deze de toegewezen middelen overschrijden, ontstaan er wachtlijsten. Aangezien uiteindelijk de geneesheren het niveau en de richting van de zorguitgaven bepalen, dienen zij financiële en andere incentieven te krijgen om inputs efficiënt te alloceren. 3.4 Competitieve gezondheidszorgplannen In de Verenigde Staten hebben geneesheren en ambtenaren die wantrouwig staan tegenover te veel overheidsregulering steeds een meer competitieve relatie tussen de verschillende zorgverstrekkers voorgestaan. Veel ziekenhuismanagers en


49

geneesheren die te maken hebben gehad met mededinging en nu geconfronteerd worden met dalende patiëntenaantallen, dromen van een terugkeer naar een minder competitieve omgeving. Artsen op zoek naar inkomenszekerheid zijn meer en meer gaan samenwerken in het kader van lokale beheerste-zorg plannen (‘managed-care plans’). Health Maintenance Organizations (HMO’s) en Preferred Provider Organisations (PPO’s) vormen alternatieven binnen de traditionele verzekeringswereld; het zijn tegelijk financierings- en organisatievormen voor de gezondheidszorg. Tegen betaling van een premie worden een aantal vormen van gezondheidszorg gedekt terwijl men de kosten hoopt te drukken door zelf in het aanbod te voorzien. Zorgverstrekkers hopen zich via deze gezondheidszorgplannen van inkomen te verzekeren, terwijl verzekerings/financieringsmaatschappijen door intensiever toezicht op de zorgverstrekkers, via zorggebruik- en doorverwijzingsprofielen, hopen de kosten te drukken. De personen die zich inschrijven in een HMO kunnen enerzijds getypeerd worden als ‘ingesloten leden’ omdat ze enkel zorg kunnen verkrijgen van de zorgverstrekkers die deel uitmaken van de betrokken HMO, en anderzijds als ‘openleden’ omdat ze ook zorg kunnen verkrijgen van geneesheren die geen deel uitmaken van de betrokken HMO zonder voorafgaande doorverwijzing; zij betalen dan wel een aanzienlijke som aan remgeld. Bij de eerste vorm van HMO’s betaalden de leden voor 1980 geen remgeld en na 1980 een beperkt remgeld. De HMO’s met ‘open-leden’ vormen een reactie op de PPO’s-PPO’s geven een financieel incentief aan hun leden om gebruik te maken van gecontracteerde zorgverstrekkers (‘preferred providers’), maar de patiënt kan ook -met garantie van terugbetaling- gaan naar zorgverstrekkers die niet op de lijst staan en die per prestatie vergoed worden. De franchise en eigen bijdrage liggen wel hoger. Het marktaandeel van zuivere verzekering van vergoedingen per prestatie is tussen 1983 en 1991 gedaald van 95% tot minder dan 10%. Er kunnen 4 basistypes van HMO’s onderscheiden worden: HMO’s met gesalarieerde geneesheren, HMO’s met groepspraktijk waarbij een groep geneesheren partners zijn en een contract afsluiten met een HMO-management en verzekeringsplan om diensten te verlenen, inkomen te poolen en achteraf te herverdelen volgens afgesproken criteria. Dit HMO-management en verzekeringsplan kan door de groepspraktijk zelf opgezet worden of extern worden afgesloten. Een derde type zijn de onafhankelijke praktijkassociaties die een afzonderlijke entiteit vormen van de HMO die contracten afsluit met individuele geneesheren met eigen kantoor. Ook hier kan een eigen HMO-plan opgezet worden (met risicopool-deze vorm is bijzonder populair geworden) of kan gecontracteerd worden met een afzonderlijke HMO waarbij vergoeding per prestatie wordt uitgekeerd (er wordt evenwel een risico-pool aangelegd op basis van ingehouden inkomen 10 tot 25% van de vergoedingen-, die op het eind van het jaar herverdeeld kan worden indien de mate van zorggebruik voldoende beperkt is gebleven). Tenslotte bestaat er een type HMO dat netwerk-plan wordt genoemd waarbij lokale

50

Hoofdstuk 2

zorgverstrekkers, onafhankelijke praktijkassociaties en gesalarieerde HMO’s als potentiële partners ondergebracht worden in een netwerk-HMO. De artsen zijn vooral begaan met het mechanisme waarbij de afgehouden risicopools worden verdeeld. De artsen hebben volledige kennis over de tarievenlijst of de leeftijd-aangepaste hoofdelijke vergoeding, maar de risico-pool kan op verschillende wijzen aangewend worden. Elke arts kan beschikken over een doorverwijsfonds om te garanderen dat de arts niet teveel doorverwijst. Deficits in dit fonds kunnen gedekt worden door een globaal risico-fonds (op basis van ingehouden vergoedingen), waarbij doorverwijsfondsen met een surplus moeten inspringen voor fondsen met een tekort. Elke arts heeft een ziekenhuisfonds en de HMO neemt 100% van de tekorten voor zijn rekening terwijl de HMO 40 tot 60% van het surplus in dit fonds kan uitbetalen aan de artsen. Zelfs indien een HMO geen expliciete risico-pools of afhouding op vergoedingen hanteert, kunnen er incentieven gebruikt worden om de kosten laag te houden. Zo kan een vergoedingsbonus gebudgetteerd worden van bv. 5,5% op de salarissen, die naargelang de effectiviteit van de kostencontrole, kan variëren van 0 tot 10,5%van de salarissen. HMO’s hebben duidelijke incentieven om hospitaalgebruik en doorverwijzingen naar specialisten af te remmen. Het model waarin de geneesheer een portiersrol vervult op basis van financiële stimuli, plaatst hem voor zekere financiële risico's. Bij teveel doorverwijzen, dient de geneesheer, tot op zekere hoogte, zelf op te draaien voor de kosten. Ondergebruik van specialistische hulp wordt niet gezien als een probleem. De artsen beseffen zelf ook wel dat het niet gepast doorverwijzen uiteindelijk leidt tot gebrek aan vroegtijdige correcte diagnose, wat op zijn beurt weer leidt tot een duurdere ziekenhuisopname. In HMO’s met gesalarieerde artsen of waar ze een hoofdelijke vergoeding ontvangen per lid ontbreekt een direct financiëel incentief om de kosten af te remmen. Omwille van redenen van preventieve geneeskunde, professionele eer, de zorg om de dienstverlening en de solvabiliteit van hun HMO in evenwicht te houden, kunnen ook zij als effectieve portiers optreden. Nochtans kunnen artsen in onderbemande HMO’s te vaak doorverwijzen. Een incentief om teveel te hospitaliseren blijkt echter bij geen enkele HMO voor te komen. Men is het niet eens over het feit of HMO’s kost-effectiever werken dan andere verzekeringsformules. Tot dusver is er ook nog geen bewijs geleverd dat de kwaliteit van de zorg binnen HMO’s zou verschillen van deze geleverd door de traditionele geneeskunde vergoed per prestatie, al ontbreekt nog veel onderzoek op dit terrein (Eastaugh S., 1992).


51

4. De situatie in de Belgische gezondheidszorgsector 4.1 De klinische biologie Om de explosieve kostentoename tegen te gaan is vanaf 1.1.89 voor gehospitaliseerden voorzien in een financiering op basis van verschillende componenten. De honorering per akte is vervangen door een financiering op basis van een honorering per akte, aan een tarief dat nog slechts 17,5% bedraagt van het tarief van toepassing op 1.1.89, een forfaitair honorarium voor elke opname, een forfaitair bedrag per verpleegdag en een forfaitair honorarium voor de urgente klinische biologie. Terwijl in 1989 de financiering van de verpleegdagforfaits in hoofdzaak werd berekend op basis van historische gegevens werden vanaf 1990 aanzienlijke correcties ingevoerd voor de ziekenhuizen die kennelijk gesitueerd waren boven of onder de normen die bepaald zijn, rekening houdend enerzijds met de zwaarte van de door het ziekenhuis behandelde pathologie, anderzijds met de gemiddelde kosten voor klinische biologie per verstrekking, van de ziekenhuizen waarvan de activiteit vergelijkbaar is. In de ambulante sector lag de situatie moeilijker. De oorspronkelijke systematische tariefverlagingen werden telkens gecompenseerd door verhoging van de omzet. Vervolgens werden ‘enveloppes’ of begrotingsnormen vooropgezet die echter telkens werden overschreden. Vanaf 1.1. ‘89 werd een terugvorderingsprocedure ingevoerd waarbij alle uitgaven boven de vastgestelde enveloppe door het RIZIV rechtstreeks bij de laboratoria in verhouding tot hun omzet konden gerecupereerd worden. Tenslotte werd in de loop van ‘93 het deciel artsen met de meeste voorschriften voor klinische biologie verwittigd hun voorschrijfgedrag aan te passen. Effectieve straffen zijn nog niet uitgesproken. 4.2 De ziekenhuissector De ziekenhuiswet van 1963 groeide uit de ziekteverzekeringswet en kreeg aldus een eigen juridische basis om een beleid in functie van gezondheidsvereisten te kunnen voeren en niet uitsluitend in functie van een verzekeringspolitiek. De beginselen die toen beoogd werden, waren verplichte minimale kwaliteitsnormen, een prijsbeleid stoelend op kwaliteitsbeleid, betaalbaarheid, interne coherentie en een financieel beleid dat kostendekking beoogde. Minimale kwaliteitsnormen blijven een noodzaak, zeker in een klimaat van grotere beheersvrijheid en toenemende concurrentie. De inhoud van en de zienswijze op kwaliteitsvereisten is wel sterk gewijzigd: daar waar vroeger vooral architectonische en enkele algemene functionele en organisatorische normen van toepassing waren, zijn de huidige normen toegelegd op de geleverde produktie. Nadruk

52

Hoofdstuk 2

komt ook minder te liggen op normering en meer op stimulering. De verzameling van MVG en MKG-(minimale verpleegkundige en klinische) gegevens kan ook gesitueerd worden in de context van beleidsverbetering en kwalitatieve optimalisering van de beroepsuitoefening. Volgens Decoster (1993) dienen de regels ter garantie van de kwaliteit te primeren op deze inzake prijszetting en financiering, wat niet evident is bij een beleid dat sterk geaxeerd is op de allocatie van de middelen. In de Wet van ‘63 opteerde men voor de forfaitaire prijs als de regel, en voor de afwijking (indien de reële prijs de forfaitaire prijs overschreed) als uitzondering. De realiteit bracht precies het omgekeerde teweeg. Dit leidde tot onverantwoorde prijsverschillen tussen gelijkaardige ziekenhuizen en in ‘82 werd de prijsstructuur omgevormd tot een budgetsysteem, maar nog steeds uitgedrukt in een prijs per verpleegdag (exclusief de artsenhonoraria). Naast de verpleegdagprijs (omvat afschrijvings- en financiële kosten, onderhoud en kosten verbonden aan patiëntenzorg en -verpleging) wordt ook een verpleegdagenquota gehanteerd, beide prospectief vastgelegd. Activiteitenstandaarden zijn opgezet om ziekenhuizen met een abnormaal lage bezettingsgraad of lange verblijfsduur te onderscheiden en hun verpleegdagenquota in te perken. De verpleegdagprijs zal gedurende een overgangsperiode steeds minder afhangen van de historische kostprijs, maar meer en meer gebaseerd worden op een vergelijking met structureel gelijkaardige ziekenhuizen. Begin 1993 bedroeg de correctie 15%. De vraag is of men hier niet sneller dient van los te komen gezien de sterk gecontesteerde historische budgetten (die de hogervermelde onverantwoorde prijsverschillen incorporeren). De budgetten worden momenteel voor drie jaar toegekend. Hogervermelde evoluties hebben in de jaren ‘80 geleid tot een verzwaring van de werklast in de ziekenhuizen. Stakingen en manifestaties barstten los -de zgn. ‘witte woede’- rond arbeidsomstandigheden, verloning en gezondheidsbeleid. Een raamakkoord van juni ‘92 voorzag in de verbetering van de arbeidsomstandigheden voor het personeel in ziekenhuizen, rust- en verzorgingstehuizen, revalidatiecentra en de thuiszorg. Het globaal macro-budget dat werd ingevoerd vanaf 1986 is gesloten wat betekent dat meer voor één ziekenhuis, minder betekent voor een ander. In 1990 kende 55% van de Nederlandstalige ziekenhuizen een deficit (Tassiaux M., 1993). Het ziekenhuisbudget bestaat uit verschillende onderdelen. Sommige budgetonderdelen functioneren relatief goed, andere vergen nog een grotere verfijning. Het budget met betrekking tot investeringen (dekking alle reële lasten, ongeacht het activiteitenniveau van het ziekenhuis en forfait voor afschrijving medisch, niet-medisch en informatica-apparatuur) vraagt vooral verbetering met betrekking tot de financiering van de afschrijvingen. Het werken met een gesloten nationaal budget betekent dat ziekenhuizen die vroeger veel geïnvesteerd hebben,


53

bevoordeeld zijn. Het budget met betrekking tot de lasten van krediet op korte termijn (forfaitair rekening houdend met vertraging in de facturatie en uitbetaling door de verzekeringsinstellingen) werkt goed. Het budget voor investering en functionering van een aantal zware medisch-technische diensten zoals radioterapie (forfaitair) volgt direct uit de erkenningsnormen. Minimale verbeteringen zijn vereist met betrekking tot het vaststellen van de enveloppe voor de gemeenschappelijke diensten. Het belangrijkste budget met betrekking tot de activiteiten vraagt om de grootste verfijningen. Het principe is financiering van de basisactiviteiten plus een supplement dat voorvloeit uit de zware activiteiten van het ziekenhuis. Wat zijn daarbij basisactiviteiten? Een aantal bedden (namelijk met betrekking tot intensieve verzorging) vormen nog altijd niet het voorwerp van specifieke erkenning wat de uitwerking van een rechtvaardig financieringssysteem in de weg staat. Het bekomen van supplementaire punten berust actueel enkel op de RIZIV-nomenclatuur waarvan iedereen weet dat deze niet voldoet. Sedert 1.1.94 berust de financiering van de ziekenhuizen gedeeltelijk op pathologiegegevens. Het gaat om een belangrijke nieuwigheid die dankzij het gebruik van MVG en MKG’s gerealiseerd kon worden. De pathologiefinanciering is voortaan van toepassing, zowel voor het ‘prijs-acpect’ als voor het ‘volume- aspect’. Wat de prijs betreft, worden bij de toegepaste methode de gegevens van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen en van de MVG gebruikt, op basis waarvan de ziekenhuizen per activiteitsgebied worden ingedeeld (decielensysteem) volgens een ‘zwaartegraad’. Wat het volume verpleegdagen betreft, worden voortaan de MKG’s aangewend. Een belangrijke vernieuwing betreft een mechanisme om de reële veblijfsduur van de inrichtingen te vergelijken met de in functie van de pathologie gewogen verblijfsduur, die met behulp van de MKG vastgesteld wordt. De techniek bestaat erin de nationale gemiddelde veblijfsduur te berekenen voor de 600 diagnosegroepen waarin alle ziekenhuisverblijven worden ondergebracht. Deze verblijfsduur per diagnosegroep wordt dan toegepast op de patiëntenpopulatie van het ziekenhuis. Aldus wordt, na weging in functie van de in het ziekenhuis behandelde pathologie, een genormaliseerde verblijfsduur per ziekenhuis verkregen. Die genormaliseerde verblijfsduur wordt dan vergeleken met de werkelijke verblijfsduur van het ziekenhuis. Het budget van de ziekenhuizen waarvan de werkelijke verblijfsduur de genormaliseerde verblijfsduur met meer dan 5% overstijgt, wordt verminderd. Het vrijgekomen bedrag wordt verdeeld over de ziekenhuizen waarvan de reële verblijfsduur korter is dan de genormaliseerde verblijfsduur. Die operatie beoogt een herverdeling van de budgetten tussen de ziekenhuizen, rekening houdende met hun prestaties inzake verblijfsduur. In een eerste faze zijn de aanpassingen bescheiden en voorlopig. Ze zullen pas definitief zijn als ze stoelen op de gegevens van het dienstjaar 1994. Met die modaliteiten wordt beoogd dat de ziekenhuizen allles in het werk stellen om tot een dynamisch beleid te komen met het oog op een verkorting van de verblijfsduur.

54

Hoofdstuk 2

Binnen het Centrum voor Ziekenhuiswetenschap van de KU Leuven werd een Werkgroep Ziekenhuisfinanciering opgericht met het oog op het doen van suggesties voor een verbetering van de ziekenhuisfinanciering. De krachtlijnen van een alternatief financieringssysteem bestaan in het aflijnen (inperken) van de rol van de overheid op het vlak van reglementering en financiering. Hiertegenover staat een grotere beheersvrijheid en verantwoordelijkheid van de ziekenhuis om zelf activiteiten te ontplooien. De voorkeur gaat naar een ‘all-in’-budget, een systeem van outputbudgetfinanciering, gebaseerd op activiteitengroepen, een keuze die niet noodzakelijk tot een ontsporing van het macro-economisch vastgelegd budget moet leiden (Evers G. et.al., 1993). Andere auteurs noemen deze evolutie interessant maar potentieel erg gevaarlijk omwille van de mogelijke scheeftrekkingen. Programmatienormen, stricte erkenningsnormen, verder ontwikkelen en gebruiken van de MVG en MKG’s dienen zeker hieraan gekoppeld te worden (Tassiaux, 1993) Het huidige ontwerp is bewust beperkt tot de financiering van de algemene ziekenhuizen. Het ontwerp is niet volledig nieuw, in die zin dat het ook kenmerken van het huidige systeem heeft opgenomen. De essentiële taken die weggelegd zijn voor de overheid, omvatten: - het garanderen van de sociale en geografische toegankelijkheid tot de ziekenhuiszorg; - het waarborgen van de beschikbaarheid van de basisvoorzieningen; - het normeren en bewaken van de kwaliteit van de zorgverlening; - het beschikbaar stellen van voldoende middelen voor ziekenhuiszorg en het garanderen van een ‘gelijkwaardige’ verdeling tussen de diverse aanbieders in functie van de activiteiten; - het waken over de efficiëntie en effectieve aanwending van de collectieve middelen in functie van het algemeen belang. De overheid kan deze taken vervullen via reglementering en financiering. De reglementering dient indirect van aard te zijn, in de zin van financiële stimuli en afstraffingen en identiek tussen alle ziekenhuizen (openbaar/privaat komt hierdoor te vervallen). Verder dient de reglementering optimaliter betrekking te hebben op het resultaat (laatste element bij een opdeling van de gezondheidszorg in structuur/proces/resultaat). De ziekenhuizen krijgen financiële middelen in de mate dat de patiënt het ziekenhuis gezonder verlaat dan hij er binnenkwam. De financiering kan ook gekoppeld worden aan de kwaliteit van de verleende zorg. Hiertoe dient heelwat informatie verzameld, wat ondermeer al gebeurt via de MVG en MKG-registratie, en wat een zeer moeilijke opdracht is en kostelijk kan uitvallen (zie supra informatie-assymmetrie). Vandaar dat ook op andere niveaus de overheid reglementerend zal dienen tussen te komen. Op het vlak van de ‘structuur’ volstaat het de minimale spelregels vast te leggen, wat kan onder de vorm van een exploitatievergunning. De overheid dient niet tussen te komen in de ‘structuur’ (via quota met betrekking tot bedden, diensten, ...), wat in de praktijk bewezen heeft niet tot de gewenste resultaten te leiden. In dat geval volgt de


55

‘allocation’ de ‘occupation’ in plaats van dit in samenhang te bekijken (van Montfort, 1994). Het marktmechanisme kan op een efficiënter manier het aanbod helpen bepalen. Op financieel vlak dient te overheid te garanderen dat er voldoende middelen beschikbaar zullen zijn voor de gezondheidszorg (collectief en/of privaat) om een standaardzorgverlening op continue basis te kunnen verlenen. Zij dient deze tijdig uit te keren, via bv. voorlopige twaalfden, met eraan gekoppeld een prioriteitenlijst. De belangrijkste vernieuwing ligt in de vrijheid van de ziekenhuizen zelf hun activiteiten te bepalen, gegeven de minimale spelregels, de beschikbaar gestelde budgetten en de marktbehoeften. Het behoud van eventuele exploitatie-overschotten bevat een sterke prikkel tot efficiënte produktie. Tekorten dienen zelf gefinancierd te worden. Voor de standaardzorgverlening worden alle ziekenhuizen op dezelfde manier vergoed (via overheidsbudgetten of remgelden). Concurrentie tussen ziekenhuizen op basis van prijszetting kan enkel met betrekking tot aangeboden ‘bijkomende voordelen’. Ziekenhuizen mogen wel geen enkele cliënt weigeren. De budgetten voor de activiteiten zijn ‘all-in’ budgetten of outputbudgetten. Een ‘activiteitengroep’ is gerelateerd aan een bepaalde diagnose en omvat alle deeltaken (verpleegkundige zorg, maaltijd, operatie, bloedtesten) die nodig worden geacht voor de standaardzorg voor een diagnose (cfr. DRG-financiering in de VS). Voor elke activiteitengroep wordt een vast bedrag beschikbaar gesteld, dat identiek is voor alle ziekenhuizen, ongeacht het werkelijk aantal deeltaken dat werd uitgevoerd. Meer behandelde patiënten betekent meer activiteiten en dus een groter budget. De omvang van het budget is gekend voor elk ziekenhuis en mag niet continu worden aangepast. Om overconsumptie (is dit trouwens correct te bepalen) te vermijden dient een precieze produkten prijsdefinitie gehanteerd te worden. De financiering louter op basis van pathologie wordt ook van de hand gewezen op basis van de feitelijke functie die een ziekenhuis vervult: een ziekenhuis is meer dan de som van pathologieën maar is in de eerste plaats een concept met een reeks van functies (Decoster, 1993). Het all-in budget betekent dat zowel de werkings- als de investeringskosten, de directe als de indirecte kosten ermee gedekt moeten worden. De auteurs van het voorstel hebben nog geen besluit genomen over het al dan niet opnemen van de vergoeding van de geneesheren in dit budget. De integratie in het budget is een belangrijk mechanisme in het vergroten van het kostenbewustzijn en de betrokkenheid bij het management van de artsen. Daar waar momenteel de ziekenhuizen -juridisch- ook financieel verantwoordelijk zijn, maar minder vat hebben op het bedrijfsresultaat, beoogt het huidige ontwerp een meer ‘economische’ invulling van de financiële verantwoordelijkheid. Het oorzakelijk verband tussen de beheersbeslissingen en het bedrijfsresultaat wordt veel directer. Terwijl in het voorstel van deze auteurs (nog) niet is gesproken over de relatie tussen ziekenhuizen, pleiten andere auteurs (meer bepaald het VVI in samenspraak met zieken-

56

Hoofdstuk 2

huisverenigingen, artsen en mutualiteiten, 10.94) uitdrukkelijk voor samenwerking tussen ziekenhuizen. Naast de huidige wettelijke mogelijkheden van groeperen en fusioneren van volledige ziekenhuizen, pleiten zij voor samenwerking-opmaat rond zorgenmodules in ziekenhuiszones om aldus nodeloze en dure overlappingen te voorkomen. Het ‘functioneel samenwerkingsverband’ dat omschreven wordt als een door de minister van Volksgezondheid erkende samenwerking tussen twee of meerdere ziekenhuizen die samen een bepaalde dienst of functie willen organiseren, garandeert een taakverdeling en complementariteit. De bestaande wetgeving laat het afsluiten van samenwerkingsverbanden toe. De notie van ‘ziekenhuisassociatie’-een door de minister van Volksgezondheid erkende gemeenschappelijke exploitatie van medische of medisch-technische diensten door twee of meerdere ziekenhuizen is door de programmawet van 21.12.94 ingeschreven in de wet op de ziekenhuizen en moet nog uitvoerbaar gemaakt worden door een koninklijk besluit. Daarnaast wordt het begrip ‘netwerken’ gehanteerd dat gedefinieerd kan worden als een ‘vorm van horizontale of verticale samenwerking met andere personen of instelllingen in de gezondheidszorg, waarbij alle partijen hun zelfstandigheid behouden’. Het netwerk kan dan voor de ziekenhuizen als een complementaire samenwerkingsmogelijkheid dienen, naast het functioneel samenwerkingsverband en de associatie. Dit voorstel houdt eveneens een herdenken in van het onderscheid privé en openbare ziekenhuizen. 4.3 De eerstelijnsgeneeskunde Alle geneesheren, zowel huisartsen, tandartsen en specialisten worden vergoed per prestatie, zowel bij huisbezoeken, consultatie op de dokterspraktijk of in de polikliniek. De vergoedingen zijn gebaseerd op de RIZIV-nomenclatuur of tarieflijst. Deze lijst zet enkel een minimumprijs en geen plafond op de prijzen. Dit mechanisme moet gezien worden in het licht van het Belgische systeem van eerstelijnshulp waarbij de vrije keuze van de patiënt centraal staat en zeer hoog wordt aangeslagen. Patiënten kunnen en gaan ook effectief ‘winkelen’ bij verschillende dokters en specialisten (zonder voorafgaande verwijzing) waardoor de markt voor artsendiensten een competitief karakter krijgt. Lange wachttijden en hogere kosten beperken de toegankelijkheid tot specialistische diensten. Sommige huisartsen vinden deze onbeperkte toegang tot specialistische zorg inefficiënt en duur en bepleiten één of andere vorm van verwijssysteem (zoals in Nederland bv.). Neerwaartse prijscompetitie wordt ‘etisch onverantwoord’ genoemd. Bijna alle huisartsen (in tegenstelling tot specialisten, zeker in bepaalde domeinen) houden zich aan de afgesproken tariefprijzen maar voeren competitie op basis van produktdifferentiatie. Een belangrijk deel van de aangeboden diensten bestaat uit huisbezoeken of uit duidelijk technologische inbreng (Nonneman, 1990).


57

De mededinging tussen ziekenhuizen om patiënten te werven stimuleert de samenwerking tussen specialisten en huisartsen. Zo mogen doorverwijzende huisartsen ook assisteren bij een bevalling of chirurgische ingreep en krijgen dan ook een vergoeding. Vaak bestaat de marketing van ziekenhuisdiensten uit het opbouwen van een clientèle van doorverwijzende huisartsen. Specialisten die in de polikliniek werken, worden dan aangemoedigd samenvattende verslagen te sturen naar de huisarts van de behandelde patiënten. De huisartsen worden op de hoogte gebracht van het ziekenhuisontslag van hun patiënten en in bepaalde gevallen organiseren ziekenhuizen vormingscursussen. De prestaties van de artsen worden niet volledig terugbetaald door de mutualiteiten; ook de patiënten dragen bij, het zgn. remgeld. In 1994 kwam er een serieuze verhoging van het remgeld op raadplegingen en bezoeken van artsen waardoor België zich nu zowat op het hoogste niveau in Europa bevindt. Er volgde een aanzienlijke verlaging van de raadplegingen en bezoeken (8 resp. 9%). Het is nog niet duidelijk of er nu sprake kan zijn van onderconsumptie. Voor ‘95 wordt een daling van het remgeld overwogen, eventueel gebonden aan de graad van bijscholing van de huisartsen. De huisartsen die naast de continue vorming ook zouden voldoen aan het gewenst aktiviteitsniveau (aantal contacten/dag), die deelnemen aan plaatselijke kwaliteits-evaluatiegroepen (waar de eigen praktijk vergeleken en bijgestuurd wordt), die een degelijk medisch dossier bijhouden ter bevordering van de getrapte gezondheidszorg, deze huisartsen zouden als geaccrediteerde artsen erkend worden. Deze erkenning staat borg voor de kwaliteit van hun medische praktijk. Ze geeft ook toegang tot een aantal financiële voordelen die er voor kunnen zorgen dat de kwaliteit op peil blijft terwijl de patiënt een lager remgeld betaalt. In ‘94 werd een sociale franchise, bepaald op 15000 fr. remgeld per jaar (geneesmiddelen niet inbegrepen) ingevoerd om bestaansminimumtrekkers, WIGW’s met voorkeurstatuut, gehandicapten met een uitkering en langdurig werkloze gezinshoofden of alleenstaanden tegen te hoge gezondheidskosten te beschermen. Recent maakte de idee van numerus clausus voor de geneeskundestudenten weer opgang. Deze maatregel dient gesitueerd te worden binnen een globale reorganisatie van het hele gezondheidszorgsysteem, waarbij dan ondermeer op de noodzaak van een systeem van getrapte gezondheidszorg gewezen wordt. Zoals eerder al aangegeven laat het systeem van vergoeding per prestatie een inflatie aan prestaties toe waardoor het volume oncontroleerbaar wordt. De Wet Moureaux van 1993 heeft daarom een budgettaire procedure ingevoerd die moet toelaten dat de begrotingsdoelstellingen – de a priori vastgelegde enveloppe-, per discipline, niet overschreden worden. De wet eist daarom dat elke overeenkomst of akkoord tussen geneesheren en ziekenfondsen een aantal verbintenissen bevat in verband met de prijzen, de honoraria en zo mogelijk de beheersing van het volume van verstrekkingen. Ook verplicht de wet de partijen er toe korrektieme-

58

Hoofdstuk 2

chanismen te voorzien die moeten toegepast worden in geval van overschrijding van het budget ... De korrektiemechanismen kunnen bestaan uit een lineaire of selectieve vermindering van de tarieven, wijzigingen van de nomenclatuur, nieuwe financieringstechnieken, vermindering of schrappen van sommige terugbetalingen ... Indien deze mechanismen ontoereikend blijken, voorziet de wet in een automatische verlaging van de tarieven. Kwartaal per kwartaal vergelijkt men de uitgaven met de begrotingsdoelstelling. In de praktijk stelt men echter vast dat deze principes niet altijd strikt worden toegepast. De lijst met mogelijke korrektiemechanismen is niet altijd terug te vinden in de tekst van het akkoord of de overeenkomst. De clausule omtrent een automatische tariefverlaging wordt wel opgenomen in zijn algemeenheid maar zonder enige verduidelijking. In geen enkel akkoord of overeenkomst is voorzien in een beheersing van het volume van verstrekkingen (LCM, 1995). In het akkoord dan '93 werd voorzien in een inhaalmanoeuvre indien de begrotingsdoelstelling niet werd gehaald via een herwaardering van de verstrekkingen. De regering wil in de toekomst dergelijke positieve inhaalmanoeuvres verbieden. 4.4 De rustoorden, rust- en verzorgingstehuizen en de thuiszorg Vanaf 1978 werd de operatie-RVT (rust- en verzorgingstehuis) ingezet om hoogbejaarden met gestabiliseerde vormen van chronische zorgbehoevendheid uit de ziekenhuizen te weren. Een RVT-bed werd slechts toegelaten op voorwaarde dat een ziekenhuisbed werd gesloten. Deze koppeling bracht mee dat de programmatienorm van 2 RVT-bedden per 1000 inwoners slechts na 10 jaar bijna bereikt werd. De tussenkomst van de ziekteverzekering in de verzorgingskost van de bewoners in een RVT- het zogenaamde RVT-forfait- is de eerste vorm van globale tegemoetkoming die streng gereglementeerd werd. Het forfait bevat de kosten voor het verzorgend en verplegend personeel dat nodig is om zwaar zorgbehoevende bejaarden de nodige verzorging te geven. Vanaf april ‘91 werd het forfaitair systeem veralgemeend waarbij de rusthuisforfaits 70% bedroegen van de RVTforfaits. De huidige forfaits (5 categorieën voor rusthuizen en 3 voor RVT's) werden vastgelegd op basis van het meten van de graad van zorgbehoevendheid van elke rusthuis- en RVT-bewoner bij middel van een aangepaste Katz-schaal (recent is een apart forfait voor dementerenden opgenomen). De personeelsnormen vervat in het RIZIV-forfait zijn evenwel zo laag dat bijna alle RVT’s bijkomend verpleegkundig en verzorgend personeel in dienst hebben (in Vlaanderen gemiddeld +40%). De kosten voor dit zogenaamd niet-forfait personeel worden doorgeschoven naar de bejaarde die dan geconfronteerd wordt met sterk stijgende dagprijzen. De loonstijging van de verpleegkundigen begin de jaren ‘90 had eenzelfde effect. Onderzoek uit ‘94 toont aan dat de helft van de rusthuisbewoners hun verblijf in het rusthuis niet kunnen betalen met hun maandelijks inkomen. Dit gaat zo ver dat het recht van benuttigingsgelijkheid in het gedrang gebracht wordt. Een aantal OCMW’s geven aan dat hun tussenkomst in de dagprijs voor


59

minder-begoede bejaarden in privé- rustoorden verminderd zal worden, vooral in gebieden waar OCMW’s zelf over een aanbod beschikken. In april ‘91 werd voor thuisverzorgde patiënten die beantwoorden aan de RVTcriteria een betalingssysteem op basis van forfaits (2 categorieën) ingevoerd overeenkomstig de zorgbehoeften weergegeven in de KATZ-schaal. Interpretatieverschillen over de toepassing van deze schaal tussen verpleegkundigen en controleartsen van de verzekeringsinstellingen leidden begin ‘94 tot conflicten. Voor de andere patiënten die thuisverpleging nodig hebben, wordt een honorarium per behandeling toegepast, waarvan het bedrag beperkt is per rechthebbende/dag.

61

HOOFDSTUK 3 Financieringsmechanismen in de Vlaamse onderwijssector: het hogeschooldecreet van juni 1994

1. Inleiding Sinds 1970 kent Vlaanderen een drieledig systeem van hoger onderwijs: het universitair onderwijs, het hoger onderwijs van het lange type en het hoger onderwijs van het korte type. Ongeveer 70% van de studenten volgen hoger onderwijs buiten de universiteit. In het academiejaar 1993-1994 ging het om bijna 87 800 voltijdse studenten, verspreid over meer dan 160 hogescholen. Het decreet van 12 juni 1991 betreffende de universiteiten in de Vlaamse Gemeenschap zorgde voor een echt Vlaams beleid voor het universitair onderwijs. Het decreet van 23 oktober 1991 betreffende de hogescholen in de Vlaamse Gemeenschap liet het hoger onderwijs van het lange type hetzelfde spoor volgen. Het was een kaderdecreet waarmee de Vlaamse Raad een nieuw beleid voor het hele hoger onderwijs buiten de universiteit (HOBU) aankondigde, waarbij gestreefd zou worden naar zoveel mogelijk eenvormigheid met de universitaire regelgeving. Het decreet voorzag in de oprichting van twee ambtelijke commissies: 1. één belast met de voorbereiding van een decretale regeling betreffende de sociale toelagen in het HOBU; 2. een tweede diende concrete voorstellen uit te werken betreffende criteria voor een objectieve, forfaitaire en globale financiering van het HOBU, het toezicht erop, de rationalisatie en programmatie, het personeelsstatuut en de medezeggenschap. In het Vlaamse Regeerakkoord van 28 januari 1992 werd uitdrukkelijk gekozen voor schaalvergroting en enveloppefinanciering in het HOBU, niet in het kader van een besparingsoperatie maar als maatregel tot uitgavenbeheersing. Door de ambtelijke Commissie van het departement Onderwijs van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap werden twee reeksen hoorzittingen georganiseerd om de reactie van de betrokkenen uit het onderwijsveld op het aangekondigde decreet te peilen.

62

Hoofdstuk 3

2. Situatieschets van de huidige toestand: centralistische reglementering en kleinschaligheid De bestaande wetgeving is erg stringent op het vlak van personeelsstatuut, organisatie en beheer waardoor de directe financiële verantwoordelijkheid van de instellingsbesturen beperkt blijft tot niet-personeelszaken. De HOBU-instellingen krijgen, op basis van het aantal studenten, het recht tot het inrichten van een maximaal aantal lestijden. Rekening houdend met de statutaire regels kunnen op basis van dit lestijdenpakket personeelsleden tewerkgesteld worden, die door de centrale overheid rechtstreeks betaald worden. Prikkels voor een efficiënt personeelsbeheer in deze instellingen zijn afwezig; het vrijwaren van de tewerkstelling van het bestaande personeel is in vele instellingen prioritair. Instellingen zullen geneigd zijn om de reglementair toegelaten tewerkstellingsmogelijkheden volledig te benutten. Het bestaande degressieve omkaderingsmechanisme leidt tot kleinschaligheid (vorig jaar waren er in meer dan honderd van de 135 HOBU-scholen van het korte type minder dan 600 studenten ingeschreven). De kleinschaligheid leidt tot inferieure kwaliteit (vooral in de kleine scholen), kostenineffectief gebruik van de middelen en een onbillijke verdeling van de openbare middelen (er zijn grote verschillen in de besteding van overheidsmiddelen per student). Ook het onderwijsaanbod is relatief groot en diffuus (in de HOBU-instellingen van het korte type bestaat het opleidingsaanbod uit 61 afdelingen en 57 opties). Het ontbreken van een goed werkend systeem van programmabewaking, zowel naar inhoud als naar omvang, en het ontbreken van een permanente en consistente interne kwaliteitsbewaking hebben een grote ongelijkheid in de kwaliteit tussen de aangeboden opleidingen en tussen de instellingen tot gevolg.

3. Noodzaak tot vernieuwing De herstructurering van het hoger onderwijs buiten de universiteit is levensnoodzakelijk om in de nieuwe Europese en internationale omgeving te kunnen overleven. Kleine entiteiten zullen in deze context onvoldoende gewapend zijn om de kwalitatieve concurrentieslag te winnen; dit kunnen enkel grote multidisciplinaire hogescholen. Vandaar dat schaalvergroting op twee niveaus noodzakelijk is: op het niveau van de hogescholen en de inrichtende machten en op het niveau van de opleidingen. De trend naar schaalvergroting heeft zich in de omringende landen al grotendeels gerealiseerd.

Financieringsmechanismen in de Vlaamse onderwijssector

63

4. Inhoud van het nieuwe onderwijsbeleid De algemene doelstelling van het nieuwe onderwijsbeleid legt de klemtoon op de student die recht heeft op kwaliteit (expliciete vermelding van 'studiecontract' met afdwingbare rechten voor de student). De nieuwe rol van de overheid bestaat erin de bakens voor een dergelijk beleid uit te zetten en de middelen te leveren, met name via enveloppefinanciering en een soepel personeelsstatuut. De overheid blijft enkel nog als een coördinerende en ex-post controlerende instantie fungeren. Kwaliteitsbewaking (a posteriori-beoordeling) vormt een wezenlijk onderdeel van de controle van overheidswege op het onderwijsveld. De instellingen verkrijgen autonomie op het beheersmatige vlak en ze zullen ook financiële verantwoordelijkheid dragen. Het beheer van de instellingen zal meer geprofessionaliseerd en gestructureerd moeten worden als resultaatgericht management. Via de enveloppefinanciering worden geen expliciete financiële prikkels tot schaalvergroting ingebouwd. Vanuit het oogpunt evenwel van een grondig vernieuwd personeelsbeleid en -statuut, waarbij de instellingen nu zelf onder meer verantwoordelijk worden voor boventalligheid en reaffectatie, is de noodzakelijke financiële draagkracht enkel te realiseren via schaalvergrote hogescholen. Vanuit organisatorisch oogpunt is het wel mogelijk een hogeschool uit te bouwen met gedecentraliseerde entiteiten. Elke hogeschool kan maximaal een hoofdzetel plus 3 vestigingen hebben waarbij elke vestiging minimum 200 studenten telt. De notie vestiging slaat op één of meer aaneengrenzende gemeenten waarin de hogeschool opleidingen aanbiedt. De vestigingen zelf moeten zich bevinden binnen dezelfde of een aaneengrenzende provincie. Kleine vestigingen - van 200 tot 600 studenten – kunnen worden behouden, maar hun opleidingsaanbod wordt bevroren op de huidige situatie. Een vestiging met meer dan 600 studenten wordt, binnen een schaalvergrote hogeschool, beschouwd als een leefbare entiteit.

5. Het nieuwe financieringssysteem en de schaalvergroting 5.1 Financiering van de werking van de hogescholen Er is één ongedifferentieerde enveloppe die de hogeschool autonoom aanwendt voor de personeels- en werkingskosten van onderwijs, projectmatig onderzoek, maatschappelijke dienstverlening, de financiering van investeringen, de afbetaling van leningen en voor de administratie van de hogescholen, met inbegrip van de roerende uitrustingen.

64

Hoofdstuk 3

Het financieringssysteem is lineair en niet-dirigerend (er wordt geen optimumschaalgrootte vastgelegd) en bestaat uit drie fasen: 1996-2000, 2001-2005 en vanaf 2006. - Het jaar 1995 is een bevriezing van het jaar 1994. - 1996-2000: tweeledige financiering bestaande uit enerzijds het historisch forfait en anderzijds een matching 8/2 tussen een financiering voortspruitend uit onderwijsbelastingeenheden en een financiering voortspruitend uit financierbare studenten. - 2001-2005: rustperiode; bevriezing voor vijf jaar van het laatste jaar van de eerste periode. - vanaf 2006: financiering meer afgestemd op universiteiten. Bestaat voor de helft uit een nieuw historisch forfait en voor de andere helft gebaseerd op onderwijsbelastingeenheden. Schematische voorstelling van het financieringssysteem voor werkingsuitkeringen. Totaal bedrag begrotingsjaar 1996: 16 648.8 mio (bedrag begrotingsjaar 1994)(U), waarvan de component ‘salarissen’ aangepast is aan de evolutie van de eenheidsloonkosten en waarvan de component ‘werkingsmiddelen’ aangepast is overeenkomstig artikel 2 van het decreet van 31/7/91 betreffende het onderwijs-II + CAO (=160 mio in 1996 en wordt elk jaar met 20 mio verminderd tot CAO=20 mio in 2003). U - voorafnames = som van de werkingsuitkeringen waarbij de voorafnames slaan op: - Extra-werkingsuitkeringen (voor de financiering van een aantal categorieën geheel of gedeeltelijk terbeschikkinggestelden wegens ontstentenis van betrekking tot 2006); - Bijzondere werkingsuitkeringen (worden toegekend aan de rechtsopvolgers van de hogescholen van het gemeenschapsonderwijs tot 2006); - Voortgezette opleidingen (soort startsubsidie); - Geraamde kosten van de salarissen van de personeelsleden van het meester,vak- en dienstpersoneel; - Kosten van wachtgelden; - Kosten van de salarissen en wachtgelden bij ontstentenis van betrekking; - Kosten van kinderbijslagen; - Salariskosten van de benoemde personeelsleden met bevallingsverlof; - Loonkosten van de commissarissen. Tot 2006 bestaat de som van de werkingsuitkeringen uit: 1. Historisch forfaitair gedeelte per school (HF) - 1996: werkingstoelage 95


-

65

1997: werkingstoelage 95'0.6 1998: werkingstoelage 95'0.3 1999: werkingstoelage 95'0.25 2000 tem 2005: werkingstoelage 95'0.2 * met jaarlijkse indexatie

2. Aantal financierbare studenten X bedrag per financierbare student (S x BFS) - S= gemiddeld aantal financierbare studenten op 1/2/'91, '92, '93, '93, '94, '95 voor de periode '96 -2000 en gemiddeld aantal financierbare studenten op 1/2/'96 tem 2000 voor de periode 2001-2005. - BFS= Van het verschil tussen de som van de werkingsuitkeringen en de som van de historische forfaits neemt men 20%. Dit totaal deelt men door de som van het aantal financierbare studenten over alle hogescholen. 3. Variërend deel (per school): aantal onderwijsbelastingeenheden (OBE) x basisbedrag per onderwijsbelastingeenheid (BOBE). - OBE: De onderwijsbelastingeenheden per school vormen de som van de producten van het aantal financierbare studenten en de gewichten per student (gewichten onderverdeeld in 4 groepen). In kunstrichtingen wordt altijd forfaitair een extra aantal OBE bijgerekend; - BOBE: De som van de werkingsuitkeringen verminderd met de som van de historische forfaits en van de forfaitaire gedeeltes (die evolueren met de financierbare studenten), gedeeld door het totaal aantal OBE in Vlaanderen. Na 2006 bestaat de som van de werkingsuitkeringen uit: 1. Historisch forfaitair gedeelte (per school): ((W2001+W2002+W2003+W2004+W2005) /5)'0.5 vast bedrag 2. Variërend deel (per school): BOBE x som OBE 3. Het deel van de werkingsuitkeringen (per school) dat varieert met de studentenpopulatie uitgedrukt in financierbare studenten, wordt gelijk aan 0. 5.2 Financiering van de investeringen De financiering van de investeringen bedraagt 60 tot 100 procent van de kostprijs van het investeringsproject. Om voor de financiering van de investeringen in aanmerking te komen moet de hogeschool minstens 2000 financierbare studenten tellen, indien het nieuwbouw, vernieuwbouw of aankoop van gebouwen betreft.

66

Hoofdstuk 3

5.3 Belangrijke vaststellingen - Er is een belangrijke rol weggelegd voor de werkingstoelage van 1995 via doorrekening, wat de beheersbaarheid vergroot. - De onderwijsbelastingeenheden zijn onrechtstreeks gebaseerd op de huidige gemiddelde kostprijs per student per opleiding. Deze gemiddelden hangen op hun beurt nauw samen met de grootte van de huidige hogescholen. Dit impliceert dat scholen waarvan de opleiding momenteel meer kost dan het gemiddelde, in de toekomst aan financiële middelen zullen inboeten. - Er wordt geen optimum-schaalgrootte aangeduid in de financiering van de werkingskosten, dit in tegenstelling met eerdere ontwerpen. Toen werd een progressief financieringssysteem voorgesteld waarbij een bepaalde schaalgrootte financieel aantrekkelijk werd gemaakt (dit optimum lag eerst tussen 4 000 en 6 000 studenten, later werd het 3 500). In dit systeem vormde bijna elke hogeschool een 'interessante' partner voor samengaan. Nu schaalvergroting niet langer in die mate positief gestimuleerd wordt, is het risico op afstoting, op het overblijven van 'lelijke eendjes' vergroot. - Studentenaantallen worden geacht stabiel te blijven. Het opleggen van een plafond is enkel van toepassing op het hoger onderwijs buiten de universiteit. Er wordt dus afgeweken van de elders nagestreefde analogie met de regelgeving voor de universiteiten. - Enige expliciete stimulans tot schaalvergroting via investeringskredieten. - Overgangsperiode voorzien van 9 jaar. 5.4 Bijkomende financieringsbronnen De hogeschool beschikt over inschrijvings- en examengelden. Minimum- en maximumbedragen worden door de centrale overheid vastgelegd voor financierbare studenten. Voor niet-financierbare studenten bepaalt het hogeschoolbestuur zelf het bedrag. De hogeschool gebruikt deze inkomsten om personeels- en werkingskosten te betalen die rechtstreeks of onrechtstreeks ten goede komen aan de studenten. De inschrijvingsgelden kunnen geheel of gedeeltelijk aangewend worden voor de financiering van de sociale voorzieningen. Voor de financiering van de sociale voorzieningen ten behoeve van de studenten worden sociale toelagen toegekend, waarbij een basisbedrag van 3 000 BEF per student is vastgesteld.

6. Personeelsbeleid De hogeschool beslist autonoom over de besteding van de middelen wat vooral verstrekkende gevolgen heeft voor het personeelsbeleid. Deze autonomie is dan


67

ook gekoppeld aan een vergaande vorm van medezeggenschap vanwege het personeel. Wegens de invoering van nieuwe ambten zullen onvermijdelijk een aantal verschuivingen optreden. Om de continuïteit en de tewerkstelling te waarborgen, is voorzien in een hele reeks overgangsmaatregelen inzake ambten, bekwaamheidsbewijzen en weddeschalen. 6.1 Middelen De hogeschool dient haar personeelsformatie te verantwoorden indien minder dan 75% - in het licht van de kwaliteit van het onderwijs - of meer dan 80% van de dotatie aan personeelsuitgaven wordt besteed. Wanneer meer dan 85% van de dotatie naar personeelsuitgaven gaat, dient de hogeschool een financieringsplan in te dienen. Bij de vaststelling van de personeelsformatie met betrekking tot het onderwijzend personeel dienen de hogescholen een aantal sleutels in acht te nemen. De cultuurovergang vanuit een systeem van derde-betaler maakt een dergelijk stringent systeem noodgedwongen nuttig. Het is de bedoeling na een aantal jaren het aantal sleutels te verminderen. De belangrijkste sleutel is de beperking van het aantal vastbenoemden in het onderwijzend personeel tot 64% van het totaal aantal leden van het onderwijzend personeel. 6.2 Personeelsstatuut en arbeidsvoorwaarden - Invoering van een éénheidsstatuut voor het personeel. - Grote autonomie van de hogescholen met betrekking tot de formatie en de bezoldiging van het personeel. Hoger is reeds gewezen op de nieuwe verantwoordelijkheid van de hogescholen inzake boventalligheid en reaffectatie. Via het bepalen van de personeelsformatie kan de hogeschool op een langere termijn een eigen personeelsbeleid uitstippelen. - In hoofde van de werking van de hogeschool worden taakinhouden gedefinieerd, mandaten verleend en werkzaamheden herverdeeld. Het werkingsveld strekt zich verder uit dan het domein van de loutere onderwijsopdrachten. Dit geeft aan het hogeschoolbestuur de gelegenheid opdrachten van de personeelsleden te diversifiëren en ze te laten aansluiten bij capaciteiten en/of interesse. - Mogelijkheid om op contractuele basis personeelsleden uit de beroepswereld te werven, buiten de personeelsformatie. - Herwaardering van de personeelsleden via onder andere het scheppen van promotiekansen, het doorbreken van vlakke loopbanen, enz. Het loopbaanverloop en de verloning zijn nu in eerste instantie gebaseerd op de kwaliteit van het personeel en niet meer uitsluitend op anciënniteitsprincipes.

68

Hoofdstuk 3

- Minimale centrale regelgeving inzake werving, benoeming, lonen, ambten, diplomavereisten enz. als bescherming van het personeel. 6.3 Medezeggenschap De bestuursstructuur van de hogeschool bestaat enerzijds uit een raad van bestuur en anderzijds uit departementsraden (pedagogische entiteiten) waarin telkens de personeelsleden vertegenwoordigd worden. Zowel op het centrale als op het gedecentraliseerde beslissingsniveau worden onderhandelingscomités opgericht, waarin afgevaardigden van het personeel en van het hogeschoolbestuur of van de departementsraden paritair zetelen. Deze onderhandelingscomités vormen de tegenmacht voor de ruimere autonomie die werd verleend aan het hogeschoolbestuur. Binnen deze organen wordt binnen de hogeschool inzake personeelsaangelegenheden onderhandeld, wat ruimer is dan de huidige mogelijkheid tot overleg. Deze innovatie vormt een belangrijke uitdaging voor de vakbonden.

69

HOOFDSTUK 4 Inventaris van de financieringsvormen in de Vlaamse welzijnszorg: de sector bijzondere jeugdbijstand

1. Wettelijk kader - Wet van 8 april 1965 betreffende de Jeugdbescherming. Laatst gewijzigd door wet van 30 juni 1994. Deze wet regelt vooreerst de sociale bescherming van de minderjarige: - Artikel 6: ‘De bijdrage van de minderjarigen en van de onderhoudsplichtige personen wordt door de Bureaus voor Bijzondere Jeugdbijstand vastgesteld onverminderd het recht van de betrokkenen zich bij verzoekschrift tot de jeugdrechtbank te wenden. Regelt de gerechtelijke bescherming van de minderjarigen aan de hand van maatregelen ten aanzien van de ouders waaronder: - Artikel 29: ‘Wanneer de kinderen die recht geven op gezinsbijslag of andere sociale uitkeringen grootgebracht worden in omstandigheden die kennelijk en doorgaans niet voldoen aan de eisen inzake voeding, huisvesting en hygiëne, en wanneer het bedrag van de uitkeringen niet wordt aangewend in het belang van de kinderen, kan de jeugdrechtbank, op vordering van het openbaar ministerie, een persoon aanwijzen die ermede belast is het bedrag van die uitkeringen te innen en uitsluitend te gebruiken voor de behoeften van de kinderen en voor de gezinsuitgaven die hen betreffen. De Sociale Dienst van de Vlaamse Gemeenschap bij de Jeugdrechtbank kan daartoe worden aangewezen. Onder gerechtelijke bescherming komen ook maatregelen voor ten aanzien van de minderjarigen waaronder: - Artikel 37: §1: ‘De jeugdrechtbank kan de voor haar gebrachte personen maatregelen van bewaring, behoeding en opvoeding opleggen. §2: Zij kan naargelang de omstandigheden: 1. ...; 2. hen onder toezicht plaatsen van de bevoegde sociale dienst, die moet waken over de naleving van de door de rechtbank gestelde voorwaarden; 3. hen, onder toezicht van de bevoegde sociale dienst, uitbesteden bij een betrouwbaar persoon of plaatsen in een geschikte inrichting met het oog

70

Hoofdstuk 4

op hun huisvesting, behandeling, opvoeding, onderricht of beroepsopleiding; 4. hen toevertrouwen aan een openbare instelling voor observatie en opvoeding onder toezicht of aan de groep openbare instellingen voor observatie en opvoeding onder toezicht. - Decreet van 27 juni 1985 inzake bijzondere jeugdbijstand, gecoördineerd op 4 april 1990. Dit decreet behelst de maatregelen bij problematische opvoedingssituaties, in uitvoering van artikel 59bis van de Grondwet. De concrete inhoud van artikel 59bis wordt weergegeven in artikel 5§1 van de bijzondere Wet van 8 augustus ‘80 tot hervorming der instellingen. Dit artikel stelt dat de ‘jeugdbescherming met uitzondering van de aangelegenheden ressorterend onder het burgerlijk recht, het strafrecht en het gerechtelijk recht tot de overgedragen bevoegdheden behoort’. - Artikel 37: ‘De Regering vaardigt algemeen geldende regels uit betreffende de bijdrage van de minderjarigen en van de onderhoudsplichtige personen in de onderhouds-, opvoedings- en behandelingskosten van de minderjarigen evenals de bestemming van het loon dat wordt toegekend aan de minderjarigen. Het Bureau voor bijzondere Jeugdbijstand of de jeugdrechter bepaalt overeenkomstig deze regels de bijdragen van de minderjarige en van de onderhoudsplichtige personen, evenals de bestemming die aan het loon zal worden gegeven. - Artikel 39: Dit decreet voorziet in de oprichting van een Fonds Bijzondere Jeugdbijstand bij het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, beheerd door de Vlaamse Regering. De middelen van het Fonds zijn: a. het gebeurlijk saldo op het einde van het voorgaande begrotingsjaar; b. een jaarlijkse dotatie lastens de begroting van de Vlaamse Gemeenschap; c. de geïnde kinderbijdragen; d. de bijdragen van personen ten aanzien van wie hulp wordt georganiseerd of van de onderhoudsplichtige personen; e. de terugvorderingen van de ten onrechte gedane betalingen; f. de tegemoetkomingen die in het kader van het Decreet van 12 juli ’90 houdende de opzetting van een programma ter bevordering van de werkgelegenheid in de niet-commerciële sector van het Vlaamse Gewest in uitvoering van het Protocol nr. 0091 Bijzondere Jeugdbijstand verschuldigd zijn voor tewerkstelling van uitkeringsgerechtigde werklozen. - Artikel 40-42: De sociale diensten voor Bijzondere Jeugdbijstand en de Sociale Dienst van de Vlaamse Gemeenschap opgericht bij de Jeugdrechtbank waken erover dat de uitvoering van de bijstand en hulp die door het Comité worden georganiseerd, of van de pedagogische maatregelen die door de jeugdrechtbank worden opgelegd, verloopt volgens een handelingsplan dat, in samen-

Inventaris van de financieringsvormen: de sector bijzondere jeugdbijstand

71

spraak met de betrokken partijen en de voorzieningen, op hun aanvraag wordt opgesteld. - Besluit van de Vlaamse Regering van 17 juli ’91 houdende organisatie en werkwijze van de Comités voor Bijzondere Jeugdzorg, van de sociale diensten voor bijzondere jeugdbijstand en van de administratieve secretariaten ten behoeve van de Comités voor Bijzondere Jeugdzorg (gewijzigd door BVR van 3 maart ’93). Met betrekking tot de organisatie, werking en taken van de sociale dienst wordt vermeld: - Artikel 64: §1: ‘De sociale dienst is belast met het opnemen van de bijstandsen hulpverleningstaken en met de uitwerking van de opdrachten opgedragen door het Comité.’ §2: ‘De leidend consulent staat onder meer in voor: 7° het bewaken van de kwaliteit van het geleverde werk;’ - Artikel 76: ‘De met het dossier belaste consulent waakt over de uitvoering van de hulpverlening door middel van: 1. een regelmatig contact met de betrokken voorziening en nazicht van de verslagen die deze aan de sociale dienst dient over te maken overeenkomstig de bepalingen van het erkennings- en subsidiëringsbesluit; 2. een regelmatig en tenminste 6-maandelijks bezoek aan de jongere evenals een onderhoud met de andere betrokken partijen; 3. een regelmatige evaluatie van het verloop van de hulpverlening volgens het handelings- of het begeleidingsplan, in samenspraak met de andere betrokken partijen. Met betrekking tot de organisatie, werking en taken van de secretariaat wordt vermeld: - Artikel 80: ‘...De leidend consulent staat inzonderheid in voor: 4. het bewaken van de kwaliteit van het gepresteerde werk en het toezicht op de regelmatige uitvoering ervan.’ - Besluit van de Vlaamse Regering van 17 juli ’91 houdende organisatie en werkwijze van de sociale diensten van de Vlaamse gemeenschap bij de jeugdrechtbanken. Dezelfde maatregelen als bij de sociale diensten voor de Bijzondere Jeugdzorg zijn geldig voor deze sociale diensten. - Het besluit van de Vlaamse Regering inzake de erkenningsvoorwaarden en de subsidienormen voor de voorzieningen van de bijzondere jeugdbijstand, van 13 juli 1994 met inwerkingtreding op 1 januari ’95. De organisatie en financiering van de voorzieningen voor de bijzondere jeugdbijstand worden geregeld in dit nieuw erkennings- en subsidiëringsbesluit.

72

Hoofdstuk 4

Het komt in de plaats van het vorige erkenningsbesluit van 22 mei ’91. Het in werking treden van het besluit valt samen met een (her)erkenningsronde van alle voorzieningen van de bijzondere jeugdbijstand, en dit rekening houdend met de programmatienormen die in de loop van '92 en '93 zijn uitgewerkt. Het besluit regelt: 1. De algemene erkenningsvoorwaarden betreffende het personeel, de materiële infrastructuur, de organisatie en de werking, het pedagogische beleid en de boekhouding; 2. De bijzondere erkenningsvoorwaarden per categorie van voorziening; 3. De erkenningsprocedure; 4. De subsidiëring van de voorzieningen met onderscheid naar: - subsidies voor personeelskosten; - subsidies voor het verblijf van de minderjarigen zonder verdere specifiëring van de aanwending van de middelen; - subsidies voor de werking en de infrastructuur zonder verdere specifiëring van de aanwending van de middelen; - subsidies voor bijzondere kosten met specifiëring van aanwending. 5. Vereffening op het aanwenden van de subsidies met onderscheid naar: - bedragen die de voorziening van de openbare besturen of de door hen gesubsidieerde instellingen heeft ontvangen, af te trekken van het bedrag van de totale kosten; - alle andere voor de minderjarigen uitgekeerde bedragen, zoals de kinderbijslagen en de studietoelagen, in mindering te brengen van de subsidies uitgekeerd aan voorzieningen van de categorieën 1 tot 3 en 7 en aan de pleeggezinnen. 6. Niet-erkende voorzieningen en projecten. - Ministeriële omzendbrief van 20 januari '95 betreffende het besluit van de Vlaamse Regering van 13 juli '94 inzake de erkenningsvoorwaarden en de subsidienormen voor voorzieningen van de bijzondere jeugdbijstand. Deze omzendbrief bevat toelichtingen en uitvoeringsbesluiten met betrekking tot het opnemen of begeleiden van minderjarigen, de subsidies voor bijzondere kosten, subsidies voor personeelskosten.

2. Organisatiestructuur 2.1 Definiëring van voorzieningen en projecten in de sector van de bijzondere jeugdbijstand Voorzieningen zijn initiatieven die hulp-of dienstverlening organiseren voor minderjarigen en gezinnen. Centra of diensten zijn voorzieningen die zich hoofdzake-


73

lijk met ambulante of semi-residentiële hulpverlening inlaten, of die begeleiding verzekeren aan natuurlijke personen die minderjarigen opvangen. Projecten slaan op bijzondere initiatieven met een tijdelijk karakter, die zich richten tot een specifieke doelgroep of op een bijzondere probleemsituatie. Inrichtingen tenslotte omvatten voorzieningen die zich hoofdzakelijk met residentiële opvang of met hulpverlening in residentieel verband inlaten. 2.1.1 Erkende of daarmee gelijkgestelde voorzieningen volgens categorie binnen de bijzondere jeugdbijstand - Begeleidingstehuizen zijn inrichtingen die in residentieel verband uitsluitend minderjarigen opnemen (van 0 tot 18 jaar). Dit zijn instellingen met een klassiek internaatstelsel. - Gezinstehuizen zijn inrichtingen die in gezinsverband voornamelijk minderjarigen opnemen. Het zijn kleine tehuizen die hoogstens 10 kinderen (met inbegrip van de eigen kinderen) van alle leeftijden opnemen. Doordat het gaat om plaatsingen van lange duur en de verantwoordelijken (meestal een echtpaar) moeten inwonen, sluit deze formule dicht aan bij een gewoon gezin. - Onthaal-, oriëntatie- en observatiecentra zijn inrichtingen die voor het ene gedeelte van hun totale capaciteit uitsluitend minderjarigen dienen op te nemen voor observatie en voor het andere gedeelte van hun capaciteit, voorlopig en voor een korte termijn, op alle uren van de dag en de nacht, uitsluitend: 1. personen beneden de leeftijd van achttien jaar dienen op te nemen die door de politionele overheden niet kunnen worden teruggebracht bij de personen die hen onder hun bewaring hebben, noch onmiddellijk voor het parket kunnen worden gebracht; 2. personen beneden de leeftijd van achttien jaar dienen op te nemen die niet onmiddellijk door het parket naar de jeugdrechtbank kunnen worden verwezen; 3. minderjarigen dienen op te nemen voor wie gepaste hulp en bijstand wordt gezocht. - Dagcentra zijn centra die uitsluitend minderjarigen opnemen tijdens bepaalde uren van de dag en de gezinnen waartoe ze behoren ambulant begeleiden. Via intensieve begeleiding zal het dagcentrum ernaar streven de toestand in het gezin te normaliseren. - Thuisbegeleidingsdiensten zijn diensten die uitsluitend minderjarigen en de gezinnen waartoe ze behoren ambulant begeleiden. De bedoeling is dat de gezinnen na de begeleiding beter zouden functioneren en dat de ontplooiingskansen van de jongeren daardoor zouden verbeteren. - Diensten voor begeleid zelfstandig wonen zijn diensten die minderjarigen die zelfstandig wonen ambulant begeleiden. Voor veel jongeren is dit een tussenstap

74

Hoofdstuk 4

tussen een verblijf in een residentiële instelling en het volledig zelfstandig wonen op het ogenblik dat men meerderjarig wordt. - Diensten voor pleegzorg zijn diensten die de plaatsing van minderjarigen in pleeggezinnen organiseren. 2.1.2 Gemeenschapsinstellingen De Vlaamse Gemeenschap telt 2 gemeenschapsinstellingen, elk met twee afdelingen. 2.2 Huidig organisatiemodel in de bijzondere jeugdbijstand In onderstaand schema wordt de organisatiestructuur van de sector Bijzondere Jeugdbijstand weergegeven zoals die van toepassing is geworden sinds het erkennings- en subsidiëringsbesluit van 1994. Deze organisatiestructuur is van toepassing op de voorzieningen die jongeren residentieel, semi-residentieel of ambulant willen begeleiden. Eén of meerdere voorzieningen of een combinatie van deze voorzieningen kunnen georganiseerd worden door een inrichtende macht. De organisatiestructuur heeft daarbij volgende kenmerken: 1. een volledige combineerbaarheid van voorvernoemde diensten; 2. organisatie van het personeel op het niveau van de inrichtende macht, uitwisselbaarheid van het personeel van de voorzieningen die de inrichtende macht organiseert; paritair overleg terzake op het niveau van de inrichtende macht. De personeelsomkadering gebeurt op het niveau van de voorzieningen zelf, en dit in functie van het type van voorziening (werkvorm, categorie) en in functie van de capaciteit van de voorziening. In tegenstelling tot het vroegere erkenningsbesluit (22 mei '91) is deze omkadering nu strikt verbonden met de categorie en gebeurt ze niet langer op basis van de totale capaciteit. Dit betekent onder meer dat de huidige omkadering van een dagcentrum dat erkend is in combinatie met een residentiële erkenning en de omkadering geniet van een residentiële voorziening, de omkaderingsnormen krijgt toegewezen van een autonoom dagcentrum. De omkadering per deelerkenning heeft een dubbel gevolg: 1. de omkadering verandert door de verschillende omkaderingsnormen; 2. de omkadering wijzigt door de omkadering per werkvorm en beïnvloedt de overheadfuncties (bijzondere functies, eerste begeleiders, onderdirecteur). De organisatiestructuur heeft als bijkomend kenmerk dat ze ten aanzien van de personeelsomkadering neutraal is welke ook de samenstelling van de organisatie; de totale personeelsomkadering blijft slechts de som van de deelomkaderingen. De combineerbaarheid geldt niet voor de onthaal-, oriëntatie- en observatiecentra en evenmin voor de diensten voor pleegzorg. De wetgever wou aldus vermijden


75

dat de OOO-centra per definitie de leveranciers zouden worden van de voorzieningen waar wel combineerbaarheid mogelijk is.

Schema 4.1

Organisatiemodel in de sector bijzondere jeugdbijstand volgens het erkennings- en subsidiëringsbesluit van 1994

Initiatiefnemer/inrichtende macht-Rechtspersoon/vzw

Initiatiefnemer/inrichtende macht-Rechtspersoon/vzw - organiseert voorzieningen - subsidiëring - personeelskosten - forfaitaire werkgevers bijdrage

Initiatiefnemer/inrichtende macht-Rechtspersoon/vzw - organiseert voorzieningen - subsidiëring - personeelskosten - forfaitaire werkgevers bijdrage

Residentieel: begeleidingstehuizen en gezinstehuizen Semi-residentieel: dagcentra Ambulant: diensten voor begeleid zelfstandig wonen (BZW) en thuisbegeleidingsdiensten

Onthaal- en oriëntatiecentra Observatiecentra

Diensten voor verpleegzorg

- volledige combineerbaarheid van deze diensten - uitwisselbaarheid van personeel van de voorzieningen

niet-combineerbaar

niet-combineerbaar

- personeelsomkadering volgens categorie - werkingskosten - dagsubsidie onderhoudsdagen

-

organisatie personeel paritair overleg organiseert voorzieningen subsidiëring - personeelskost - forfaitaire werkgeversbijdrage

- voorziening 1, categorie - personeelsomkadering volgens categorie - werkingskosten - dagsubsidie onderhoudsdagen 80% regel (2-jaarlijkse evaluatie bezetting) - minimum capaciteit

- voorziening 2 categorie - personeelsomkadering volgens categorie - werkingskosten - dagsubsidie onderhoudsdagen 80% regel (2-jaarlijkse evaluatie bezetting) - minimum capaciteit

- voorziening n, categorie - personeelsomkadering volgens categorie - werkingskosten - dagsubsidie onderhoudsdagen 80% regel (2-jaarlijkse evaluatie bezetting) - minimum capaciteit

- personeelsomkadering volgens categorie - werkingskosten - dagsubsidie onderhoudsdagen 70% regel (2-jaarlijkse evaluatie bezetting) - minimum capaciteit

- maximum capaciteit




- kan bestaan uit meerdere afdelingen



- minimum 50% van capaciteit voor onthaal en oriëntatie

afd. pedagogische entiteit leeftijdsprofiel





- geen vastgelegde capaciteit - minimum aantal begeleidingen


77

3. Bevoegdheidsverdeling De bijzondere jeugdbijstand bestaat uit een luik sociale jeugdbijstand en een luik gerechtelijke jeugdbijstand. De sociale jeugdbijstand is de dienstverlening die wordt verstrekt op vraag van de ouders of het kind zelf, of die op zijn minst hun akkoord wegdraagt. Het is het Comité voor Bijzondere Jeugdzorg dat de hulp en de bijstand organiseert. In de gerechtelijke jeugdbijstand gaat het om afdwingbare maatregelen die door de jeugdrechter worden beslist. Tussen de sociale jeugdbijstand en de gerechtelijke jeugdbijstand werd de Bemiddelingscommissie ingebouwd. Deze commissie heeft de opdracht bij problemen via vrijwillige dienstverlening de partijen te verzoenen. In geval deze niet tot een vergelijk komen, fungeert de bemiddelingscommissie als een sas tussen de vrije en de gedwongen hulpverlening. Zij beslist dan of de zaak ernstig genoeg is om aan de jeugdrechtbank over te maken. Het social luik van de jeugdbijstand is in zijn geheel een bevoegdheid van de Vlaamse Gemeenschap. Voor het gerechtelijk luik ligt het moeilijker. Hier moet een onderscheid gemaakt worden tussen: - maatregelen ten aanzien van de ouders; - bijstand bij een als misdrijf omschreven feit; - problematische opvoedingssituatie. - De maatregelen ten aanzien van de ouders is een gedeelde bevoegdheid met de nationale overheid. De verplichte opvoedingsbijstand, is een bevoegdheid van de Vlaamse Gemeenschap die is opgenomen in het geheel van maatregelen bij problematische opvoedingssituaties. - Bij een als misdrijf omschreven feit is er eveneens een gedeelde bevoegdheid met de nationale overheid. Het ter beschikking stellen en de uitvoering van de afdwingbare maatregel die door de nationale overheid zijn vastgesteld, zijn een bevoegdheid van de Vlaamse Gemeenschap. - De Vlaamse Gemeenschap is volledig bevoegd voor de maatregelen bij problematische opvoedingssituaties. Zij stelt vast welke maatregelen mogen genomen worden en staat in voor de uitvoering. Al deze aspecten evenals het sociale luik van de bijzondere jeugdbijstand worden geregeld door de gecoördineerde Decreten van 1990 op de bijzondere jeugdbijstand.

Schema 4.2

De bevoegdheidsverdeling in de sector bijzondere jeugdbijstand

Sociale jeugdbijstand

Gerechtelijke jeugdbijstand

Betrokken instanties: - Comité voor bijzondere Jeugdzorg (Sociale Dienst voor BJB) - Bemiddelingscommissie voor BJB

Betrokken instanties: - Jeugdrechtbank (Sociale dienst van de Vlaamse gemeenschap bij de Jeugdrechtbank) bij problematische opvoedingssituatie

bij als misdrijf omschreven feit

maatregelen t.a.v. de ouders

Taak: Organiseren van vrijwillige diensten hulpverlening voor ouders en kinderen in problematische opvoedingssituaties

Taak: Opgave, terbeschikkingstelling en uitvoering van afdwingbare pedagogische maatregelen in problematische opvoedingssituaties

Taak: 1 opgave van maatregelen t.a.v. betrokken minderjarigen 2 terbeschikkingstelling en uitvoering van afdwingbare pedagogische maatregelen t.a.v. betrokken minderjarigen

Taak: - ontzetting uit ouderlijke macht - toezicht op sociale uitkeringen

Bevoegde instanties: Vlaamse Gemeenschap

Bevoegde instanties: Vlaamse Gemeenschap

Bevoegde instanties: 1 Nationale overheid 2 Vlaamse Gemeenschap

Bevoegde instanties: Nationale overheid

Juridisch kader: Decreten inzake BJB, gecoördineerd op 04.04.90

Juridisch kader: Decreten inzake BJB, gecoördineerd op 04.04.90

Juridisch kader: 1 Wet van 08.04.65 inzake jeugdbescherming 2 Decreten inzake BJB, gecoördineerd op 04.04.90

Juridisch kader: Wet van 08.04.65 inzake jeugdbescherming


79

4. De doelgroepen 4.1 Beoogde doelgroep - Als er tussen ouders en kind(eren) ernstige problemen rijzen of als de ouders om één of andere reden de opvoeding niet meer aankunnen, dan kunnen zij beroep doen op de sociale dienst van het Comité voor Bijzondere Jeugdzorg. De wetgever hanteert de term problematische opvoedingssituatie. Dit is een situatie waarin de fysieke integriteit of de algemene ontplooiingskansen van de minderjarige in het gedrang komen. Deze toestand kan zowel voortspruiten uit relationele conflicten, als zijn oorzaak vinden in de omstandigheden waarin de minderjarige moet leven. De dienstverlening bestaat onder meer in het verstrekken van advies, het organiseren van overleg tussen ouders en kind(eren) of het uitwerken van een concreet hulpaanbod (bv. tijdelijk elders verblijven). Er wordt geen hulpverleningsaanbod opgezet zonder het akkoord van de ouders (en het kind). - Jongeren, ouders, hulpverleners en het comité kunnen zich wenden tot de Bemiddelingscommissie als het (vrijwillige) hulpverleningsproces via het Comité dreigt vast te lopen. Indien de bemiddeling slaagt, wordt het vrijwillige hulpverleningsproces verdergezet. Zoniet wordt de zaak doorverwezen naar de Jeugdrechtbank. - De Jeugdrechtbank kan drie soorten afdwingbare maatregelen treffen: 1. maatregelen ten aanzien van de ouders waarbij een derde persoon kan aangewezen worden om de gezinsbijslagen te innen en te besteden aan de kosten die verband houden met de opvoeding van de kinderen of waarbij in het ergste geval de ouders geheel of gedeeltelijk uit de ouderlijke macht ontzet worden. Dit kan onder meer betekenen dat de ouders hun kinderen niet meer mogen opvoeden of vertegenwoordigen; 2. maatregelen bij een als misdrijf omschreven feit kunnen enerzijds behelzen dat de jongere in het thuismilieu kan blijven onder een aantal voorwaarden (bv. geregeld schoolbezoek, ...) of dat de jongere geplaatst wordt in een onthaalgezin, een gewone inrichting of een Gemeenschapsinstelling van de Bijzondere Jeugdbijstand; Deze maatregelen worden geregeld door de Wet op de Jeugdbescherming. 3. maatregelen bij problematische opvoedingssituatie. De jeugdrechtbank kan enkel optreden na doorverwijzing vanwege het Openbare Ministerie dat op haar beurt slechts kan optreden na doorverwijzing vanwege de Bemiddelingscommissie. Maatregelen bij dossier doorverwezen door Bemiddelingscommissie: - Geven van pedagogische richtlijnen aan de ouders. - Minderjarige onder toezicht van de sociale dienst van de jeugdrechtbank stellen (1 jaar, steeds verlengbaar).

80

Hoofdstuk 4

- Opleggen van gezinsbegeleiding of de verplichte opvoedingsbijstand (1 jaar, steeds verlengbaar). - Minderjarige een opvoedend project laten uitvoeren (6 maanden). - Opname in een semi-residentiële voorziening (1 jaar, steeds verlengbaar). - Minderjarige die 17 is zelfstandig laten wonen (1 jaar, steeds verlengbaar). - Minderjarige die 17 is onder toezicht op kamer laten wonen (1 jaar, steeds verlengbaar). - Minderjarige onder begeleiding van een onthaal- en oriëntatiecentrum stellen (1 maand, éénmaal verlengbaar). - Minderjarige onder begeleiding van een observatiecentrum stellen (2 maanden, éénmaal verlengbaar). - Minderjarige aan en persoon of gezin toevertrouwen (tot hij 13 is daarna 1 jaar; steeds verlengbaar). - Minderjarige plaatsen in een open instelling (1 jaar, steeds verlengbaar); - Minderjarige in een gesloten instelling plaatsen (3 maanden, éénmaal verlengbaar). - Minderjarige aan een psychiatrische instelling toevertrouwen (1 jaar; steeds verlengbaar). Maatregelen bij een dossier dat rechtstreeks is overgemaakt door het Openbaar Ministerie: In geval van reëel gevaar voor de minderjarige kan de jeugdrechter voorlopige maatregelen nemen. Meestal wordt de jongere naar een onthaal- en oriëntatiecentrum of naar een observatiecentrum gestuurd. In uitzonderlijke gevallen kan de jeugdrechter de jongere zelfstandig laten wonen, hem terugsturen naar de voorziening waar hij vroeger verbleef, hem laten opnemen in een gesloten instelling of hem toevertrouwen aan een familielid. De afdwingbare pedagogische maatregelen eindigen van rechtswege als de jongere 18 jaar wordt. Er bestaat wel een mogelijkheid om de hulpverlening verder te zetten op vrijwillige basis (tot 21 jaar). Namelijk: - Aan personen die voor de leeftijd van 18 jaar deelnemen aan een opvoedend project, kan nadat ze de leeftijd van 18 jaar hebben bereikt, worden toegestaan om nog gedurende ten hoogste 6 maanden verder aan het project deel te nemen. - Personen die hulp en bijstand hebben gekregen van het comité of een maatregel werden opgelegd door de jeugdrechter, kunnen na het beëindigen van die hulp of maatregel ten vroegste vanaf de leeftijd van 18 jaar: - tot de leeftijd van ten hoogste 20 jaar hetzij onder permanent toezicht op kamers wonen, hetzij verblijven bij een betrouwbaar persoon of gezin, hetzij verblijven in een geschikte open inrichting; - tot de leeftijd van ten hoogste 21 jaar onder begeleiding zelfstandig wonen. Hiertoe dient een aanvraag te worden ingediend waarbij de sociale dienst de wenselijkheid van een voortgezette hulpverlening onderzoekt.


81

4.2 Gewenste kennis van de doelgroep op basis van de reglementering Op basis van het Besluit van de Vlaamse Regering van 13 juli ’94: onder de erkenningsvoorwaarden met betrekking tot het pedagogische beleid wordt volgende informatie gevraagd: 1. Pedagogisch concept, programma en doelgroep en elke wijziging hiervan; 2. voor iedere minderjarige en eventueel voor het gezin waartoe hij of zij behoort dient een dossier te worden aangelegd waarin onder meer worden opgenomen: - inlichtingen van administratieve aard; - de gegevens in verband met de toestand van de minderjarige en het gezin waartoe hij of zij behoort; - het handelingsplan (met bijsturing en evolutieverslagen), dat de leidraad vormt voor het pedagogische handelen door de voorziening en waarin onder meer de identiteit van de minderjarige en van de andere bij de hulpverlening betrokken partijen dient te worden opgenomen. 4.3 Feitelijke kennis - Intentioneel pedagogisch concept, programma en doelgroep worden niet voldoende geactualiseerd (cfr. onderzoek door prof. Hellinckx van de KUL, 1986). Naast een gebrek aan gesystematiseerde kennis van de opgenomen populatie is er ook een gebrek aan doelgroeporiëntering bij de hulpverlening. Het continuüm aan hulpverlening is georganiseerd volgens werkvorm (ambulant, semiresidentieel, residentieel) en niet volgens doelgroep. Volgens onderzoek verricht door prof. Hellinckx in 1986 komt de meerderheid van de opgenomen jongeren uit multi-probleemgezinnen. De vastgestelde problemen zijn eerder gezins- dan kinderproblemen waardoor ten dele het veelvuldig mislukken van de hulpverlening kan worden verklaard. Verder blijken de helft van de onderzochte jongeren in de voorzieningen te zijn aangemeld op basis van een aanmeldingsklacht die betrekking heeft op de ouders. Tachtig procent van de onderzochte minderjarigen opgenomen in de voorzieningen hebben reeds één of andere vorm van professionele hulp gehad. - Direct beschikbare gegevens slaan enkel op leeftijd, geslacht en aanwezigheid van de jongeren. - In 1996 wordt een informatisering voorzien van de kenmerken van de populatie zoals opgeslagen in de pedagogische programma's en individuele dossiers.

82

Hoofdstuk 4

5. Financieringsmechanismen 5.1 Gehanteerde uitgavenstructuur Drie uitgaven/subsidie-soorten kunnen worden onderscheiden: 1. Quasi-vaste kosten: subsidies hebben een vast karakter en zijn rechtstreeks verbonden met de erkende capaciteit die normaal gezien ongewijzigd blijft (indien de bezetting (uitgedrukt in begeleidings- of verblijfsdagen) voor twee opéénvolgende jaren lager ligt dan 80% van de erkende dagen, wordt de erkende capaciteit verminderd tot 110% van de gemiddelde bezetting van de voorgaande twee jaren, de zgn. 80%-regel) - personeelskosten: worden bepaald door: – de maximum omkadering op basis van de capaciteit; - de anciënniteit van het personeel; - de bijkomende premies en bezoldiging voor bijzondere prestaties; - de wettelijke patronale bijdragen; - op de loonmassa wordt forfaitair 3% extra gesubsidieerd om uitgaven te doen in verband met kosten die vroeger na voorlegging van verantwoordingsstukken gesubsidieerd werden (het betreft onder meer verzekering arbeidsongevallen, vormingsactiviteiten, syndicale premie, verplaatsingsonkosten, kampvergoeding, arbeidskledij, enz.). Dit percentage is jaarlijks aanpasbaar in functie van de kosten. - forfaitaire werkingskosten: deze subsidies zijn eveneens bepaald in functie van de erkende capaciteit van de voorzieningen. Invoering schaalprincipe bij de begeleidingstehuizen. Per capaciteitseenheid krijgen de grote instellingen (>8) 95% werkingskosten t.o.v. 100% voor de kleine instellingen terugbetaald. 2. Variabele kosten: deze kosten zijn rechtstreeks in verband te brengen met de aanwezigheid van de jongeren. Al naargelang het soort hulpverlening (of categorie voorzieningen) zijn bedragen per dag en per minderjarige vastgesteld. Een groot deel van de vroegere bijzondere kosten (vervoer, schoolkosten, ...) zijn ook in dit forfait ondergebracht. 3. Kosten die na voorlegging van de nodige verantwoordingsstukken voor subsidiëring in aanmerking komen. Het gaat hier om uitgaven die niet gespreid zijn over alle jongeren of voorzieningen, terwijl de eventuele hoogte van de uitgave niet gedekt kan worden door een eventuele forfaitaire verhoging van ofwel de werkingskosten of de onderhoudssubsidies. Worden als bijzondere uitgaven beschouwd: uitgaven i.v.m. (para)medische kosten, niet verzekerde schade veroorzaakt door de jongeren in buitengewone omstandigheiden (OOO-centra) en andere bijzondere uitgaven in uitzonderlijke omstandigheden. De subsidiëring volgens voorgaande structuur is van toepassing op alle voorzieningen, dit in tegenstelling tot de subsidieregeling die gold in het voorgaande


83

erkennings- en subsidiëringsbesluit van 1991 waarbij omzeggens per categorie van voorziening een eigen subsidiëringsmechanisme van kracht was. In onderstaande tabel worden de subsidiëringsmechanismen uit het huidige en voorgaande subsidiebesluit vergeleken.

84

Hoofdstuk 4

Tabel 4.1 Vergelijking besluit van 24 juli ’94 met besluit van 22 mei ’91 qua financieringsmechanisme Financieringsmechanisme besluit 22 mei ‘91

Financieringsmechanisme besluit 24 juli ’94

- subsidiëringsmechanisme verschillend voor bijna elke categorie van voorzieningen

- zelfde subsidiëringsmechanisme voor alle categorieën van voorzieningen

- twee financieringsmaatstaven: - de bezetting (=# aanwezigheidsdagen of dagen x jongeren): voor personeel-, verblijf- en begeleidings-, en werkingskosten (vervat in de ‘dagprijs’) - te bewijzen: bijzondere kosten

- drie financieringsmaatstaven: - bezetting (=# aanwezigheidsdagen of dagen x jongeren): verblijfs- en begeleidingskosten en bijzondere kosten -

- Functionele kostensoorten: - personeelskosten: o.b.v. globale capaciteit bij een combinatie van erkenningen - verblijfskosten: dagprijs naar leeftijd (4 soorten) -

infrastructuur en werking: dagprijs (5 soorten) → uitgebreide specificatie van aanwending bijzonder kosten: uitgebreide lijst waaronder maandelijks bedrag voor zakgeld naar leeftijd - Forfaitarisering - zeer beperkt gedeelte van personeelskosten, nl. de kampvergoeding - alle niet-personeelskosten met uitzondering van de bijzondere kosten

capaciteit: personeelskosten en werkingsen infrastructuurkosten te bewijzen: bijzondere kosten

- Functionele kostensoorten: - personeelskosten: per erkenningscategorie - verblijfskosten: dagprijs naar leeftijd (4 soorten) en maandelijks zakgeld naar leeftijd - infrastructuur en werking: maandelijksesubsidie (4 soorten) → geen verdere specificatie naar aanwending - bijzondere kosten: beperkt aantal

- Forfaitarisering - beperkt gedeelte van personeelskosten (3% op brutoloonmassa) - alle niet-personeelskosten met uitzondering van de bijzondere kosten

Opmerking Reallocatie kostenrubrieken naar functionele kostensoorten volgens variabel/vast karakter of nog bezetting/capaciteit. Bijvoorbeeld: - kosten i.v.m. onderhoud, huur, afschrijving, energie- en watervoorziening van gebouwen onder verblijfskost o.b.v. bezetting (91); naar forfaitaire werkingskost o.b.v. capaciteit (94) - syndicale premie, vorming uit verblijfkost (91) naar forfait werkgever o.b.v. personeelsomkadering (94) - zakgelden uit bijzondere kost (te bewijzen) (91) naar verblijfskost o.b.v. bezetting (94). Besluit: Voordelen verbonden aan financieringsmechanisme in besluit van 13/7/94: - zuiniger beleid door onderscheid bezetting-capaciteit, beperkte toepassing schaalprincipe; - minder administratieve verwerking door éénvormig subsidiëringsmechanisme, door vermindering van te bewijzen bijzondere kosten; - grotere bewegingsvrijheid voor voorzieningen door niet-specifiëren van aanwending nietpersoneelssubsidies.

5.2 Inventaris van de financieringsvormen voor de verschillende werkvormen

Tabel 4.2 Financieringsvormen gehanteerd bij de voorzieningen van bijzondere jeugdbijstand Forfaitaire subsidies Voorziening Alle

Eenheid

Parameter

Totale loonmassa

Besteding

Micro

- maximumomkadering o.b.v. capaciteit

- verzekering arbeidsongevallen

- anciënniteit - bijkomende premies en bijzondere prestaties - wettelijke patronale bijdragen

- vormingsactiviteiten - syndicale premie

Macro

3% jaarlijks aanpasbaar volgens evolutie van de kosten

120.085.757

- verplaatsingsonkosten - arbeidskledij - kampvergoeding, enz.

1, 2, 3, 4, 6, 7, 8

per minderjarige/per dag

leeftijd minderjarigen 12/+12 (cat. 1, 2, 3, 7, 8)

verblijfskosten van de minderjarigen

296/366 (cat. 1, 2, 3) 112 (cat. 4) 453/493 (cat. 7, 8) 620 (BZW in cat. 1, 2, 6)

922.346.432

1, 2, 3, 7 en pleeggezinnen

per minderjarigen/per maand

leeftijd minderjarigen (6-8j./8-12j./12-14j./ 14-16j./16-18j./18-20j.)

zakgeld

152/303/606/909/1212/ 1516

55.061.047

1, 2, 3, 4, 5, 6

per erkende capaciteit/ per maand

infrastructuur en werking

- cap. 5-90: 28.371-487.207 voor cat. 1, 2, 3. Bij cat. 1: schaalprincipe - cap. 10-20: 42000-84000 voor cat 4. - cap. 16-32: 42800-85600 voor cat. 5, 6

349.769.023

7

per dag/begeleide minderjarige

infrastructuur en werking

60 BEF

inbegrepen hogervermelde bedrag

Categorie 1: begeleidingstehuizen categorie 2: gezinstehuizen categorie 3: OOO-centra

categorie 4: dagcentra categorie 5: thuisbegeleidingsdiensten categorie 6: diensten begeleid zelfstandig wonen (BZW)

categorie 7: diensten voor pleegzorg categorie 8: gelijkgestelde niet erkende voorzieningen

* De vermelde macrobedragen slaan op begrotingsgegevens van 1995 - Bij de berekening van de loonkosten is bedrag met betrekking tot het IBF protocol van ‘91, gelijk aan 24,19 miljoen BEF nog niet in mindering gebracht. - De kinderbijslagen uitgekeerd aan de pleeggezinnen (152 miljoen) zijn nog niet in mindering gebracht van de verblijfskosten. Weddetoelagen Voorziening Alle

Eenheid Personeelslid

Toelagen op basis van bewezen kosten 1, 2, 3, 7 en per minderjarige pleeggezinnen

Parameter

Besteding

- maximumomkadering o.b.v. capaciteit - anciënniteit - barema

- Gewone bezoldiging - bijkomende premies en bezoldiging bijzondere prestaties - wettelijke patronale bijdragen - inschrijving bij een ziekenfonds ed. - buitengewone (para) medische zorgen - herstel schade (cat. 3) - andere

Micro

Macro 4 002 858 583

gemotiveerde aanvraag o.b.v. factuur of ander verantwoordingsstuk

Inkomsten 1, 2, 3, 7 en pleeggezinnen

per minderjarige

- alle andere voor de minderjarigen uitbetaalde bedragen, zoals kinderbijslagen en studietoelagen worden in mindering gebracht van de verblijfssubsidie

alle

per minderjarige

- bedragen van openbare besturen of door hen gesubsidieerde instellingen worden vereffend met de globaliteit van de subsidies

21 500 000

153 000 000 (kinderbijslagen) 33 600 000 (onderhoudsbijdragen)


87

6. Personeel 6.1 Personeelsvereisten In het erkennings- en subsidiëringsbesluit van 1994 worden vooreerst onder de algemene erkenningsvoorwaarden ook voorwaarden gesteld aan de personeelsleden en de andere personen die in de voorzieningen verblijven. De voorwaarden hebben betrekking op de gezondheidstoestand, het zedelijk gedrag, de leeftijd (minimum- en maximumgrens) en functie-vereisten. Verder dient het bestand dat belast is met de bijzondere functies en dat van het begeleidend personeel multidisciplinair te worden samengesteld en dient binnen het bestand van eerste begeleiders, hoofdbegeleiders en begeleiders klasse 1 houders van het diploma van gegradueerde in de orthopedagogie opgenomen te worden. Tenminste tweederden van het begeleidend personeel dient tenminste 21 jaar te zijn. Voor het begeleidend personeel en het personeel belast met bijzondere functies dient te worden voorzien in een specifieke bijscholing die een zeker aantal uren dient te omvatten (minimum 60 uren per tewerkstellingsperiode van 3 jaar bij een voltijdse betrekking). Zoals bij de bespreking van het gehanteerde organisatiemodel binnen de bijzondere jeugdbijstand al is aangegeven, is het personeel uitwisselbaar tussen de erkende voorzieningen die behoren tot eenzelfde inrichtende macht. Per categorie van voorzieningen worden bijzondere erkenningsvoorwaarden met betrekking tot het personeel gespecifieerd die onder meer slaan op omkaderingsnormen en functievereisten (aantal personeelsleden behorende tot bepaalde personeelscategorie per groep van minderjarigen voor begeleidingstehuizen bv. of samenstelling van het multidisciplinair team in OOO-centra). Voor gezinstehuizen bv. wordt geëist dat de verantwoordelijke werkelijk woont in het tehuis en worden er eisen gesteld aan de taken die de samenwonende partner eventueel verricht. Personeelsleden die behoren tot het begeleidend personeel tewerkgesteld in dagcentra, thuisbegeleidingsdiensten, diensten voor begeleid zelfstandig wonen en diensten voor pleegzorg dienen onder meer in hun curriculum een opleiding inzake gezinsbegeleiding gekend te hebben. 6.2 Personeelsbestand De volgende gegevens zijn afkomstig van de instellingen zelf, waardoor bijgevolg een zekere marge in acht moet worden genomen. Volgens deze gegevens waren er in 1994 3 368 personen tewerkgesteld die 2 908,4 voltijds-equivalenten vertegenwoordigden. Van die 2 908 voltijds-equivalenten (VTE) behoorden 2 590 VTE tot het vaste personeelskader, 22,8 waren overtalligen en 483,1 VTE waren vervangende personeelsleden. Ongeveer 7% van het totale personeelsbestand verricht twee halftijdse jobs, meestal in dezelfde instelling, maar onder verschillende functies ofwel binnen dezelfde functie maar met verschillende anciënniteit. Op die manier bekomt drievierden van hen toch een voltijdse baan.

Tabel 4.3 Deeltijdse arbeid en gemiddelde anciënniteit gewogen naar arbeidsregime, per functie; aandeel functie in totale personeelsbestand uitgedrukt in hoofden (toestand 1994 volgens instellingsgegevens) Functie

% halftijds

% drievierde

Overige

Gemiddelde gewogen anc.

Aandeel pers. bestand

92,6 100,0

5,7 -

0,8 -

0,8 -

15,2 15,4

3,4 0,2

1° begeleider Hoofdbegeleider

66,4 69,8

27,1 19,2

0,9 2,0

5,6 9,0

9,7 8,7

3,0 7,1

Begeleiders klasse 1 Begeleiders klasse 2A Begeleiders klasse 2B Begeleiders klasse 3

68,6 75,7 69,0 70,7

20,8 18,1 22,5 24,4

5,7 4,2 4,3 -

4,9 2,0 4,2 4,9

3,9 7,6 5,1 5,4

34,7 11,2 5,2 1,1

Admin. klasse 1 Admin. klasse 2 Admin. klasse 3

87,5 34,4 16,2

43,6 71,4

5,5 1,8

12,5 16,5 10,6

10,5 7,5 5,5

0,2 4,5 1,5

Logistiek klasse 2 Logistiek klasse 3 Logistiek klasse 4

24,6 32,5 35,7

50,8 54,4 43,7

1,5 1,1 3,1

23,1 12,0 17,5

6,3 7,7 9,3

1,8 2,5 13,5

Maatschappelijk assistent

41,1

37,7

4,0

17,2

5,7

4,8

Bijzondere functie

43,7

37,1

8,6

10,6

4,8

4,2

Psycholoog Verpleger A1

31,6 -

57,9 80,0

10,0

10,5 10,0

5,8 8,4

0,5 0,02

-

100,0 50,0

-

50,0

10,7 4,9

0,002 0,004

Directeur Onderdirecteur

Brevetteerde verpleger Arts-psychiater

% voltijds


89

Tabel 4.4 Theoretisch personeelsbestand uitgedrukt in voltijds-equivalenten, voorzien in begroting van 1995 Psychiater Directeur 90+ Directeur 60+ Directeur 30+ Directeur 25+ Directeur 13+ Onderdirecteur Licentiaat Verantwoordelijke Maatschappelijke assistent Verpleger Eerste begeleider Hoofdbegeleider

1,0 8,0 11,0 33,0 45,0 61,0 10,0 117,0 27,0 112,0

Begeleider klasse 1 Begeleider klasse 2a Begeleider klasse 2b Begeleider klasse 3 Administr. klasse 1 Administr. klasse 2 Administr. klasse 3 Logistiek 2 Logistiek 3 Logistiek 4

6,5 53,0 235,0

waarvan IBF Totaal

1 020,0 292,0 160,0 33,3 12,0 90, 36,6 37,0 60,0 300,0 42 2 760,4

Buiten het kader zijn 90 à 100 VTE in het statuut van DAC-Gesco tewerkgesteld in projecten opgezet door overkoepelende organisaties.

7. Kwaliteit: normen, opvolging en meting Op basis van de Besluiten van de Vlaamse Regering van 17 juli ’91 omtrent onder meer de organisatie en werkwijze van de sociale diensten voor bijzondere jeugdbijstand en van de sociale diensten van de Vlaamse gemeenschap bij de jeugdrechtbanken, geldt dat: ‘De sociale dienst is belast met het opnemen van de bijstandsen hulpverleningstaken en met de uitwerking van de opdrachten opgedragen door het Comité. De leidend consulent staat onder meer in voor: 7° het bewaken van de kwaliteit van het geleverde werk’ ‘De met het dossier belaste consulent waakt over de uitvoering van de hulpverlening door middel van: 1° een regelmatig contact met de betrokken voorziening en nazicht van de verslagen die deze aan de sociale dienst dient over te maken overeenkomstig de bepalingen van het erkennings- en subsidiëringsbesluit; 2° een regelmatig en tenminste 6-maandelijks bezoek aan de jongere evenals een onderhoud met de andere betrokken partijen; 3° een regelmatige evaluatie van het verloop van de hulpverlening volgens het handelings- of het begeleidingsplan, in samenspraak met de andere betrokken partijen.

90

Hoofdstuk 4

8. Aanbodgegevens Voorzieningen en capaciteit in de sector bijzondere jeugdbijstand, volgens provincie, op 31 december ’95 Tabel 4.5 Aantal voorzieningen per erkenningscategorie en per provincie Categorie Begeleidingst. Gezinstehuizen 000-centra Dagcentra Thuisbegeleidingsdienst Dienst BZW Dienst pleegzorg Noot:

Antwerpen

Vlaams Brabant

Limburg

OostVlaanderen

WestVlaanderen

25 10 4 10 9

11 2 2 5 4

11 2 7 3

24 2 4 9 6

24 3 2 14 6

5 4

2 5

2 2

1 3

2 2

BZW: begeleid zelfstandig wonen

Tabel 4.6 Capaciteit per erkenningscategorie en per provincie categorie Antwerpen Categorie Begeleidingst. Gezinstehuizen 000-centra Dagcentra Thuisbegeleidingsdienst Dienst BZW Dienst pleegzorg Totaal Noot: Bron:

Antwerpen

Vlaams Brabant

Limburg

OostVlaanderen

WestVlaanderen

629 79 53 149 121

279 15 27 76 68

368 20 68 60

786 17 60 115 124

848 34 29 162 119

74 -

25 -

18

32 -

32 -

1 105

490

534

1 134

1 224

BZW: begeleid zelfstandig wonen Jaarverslag 1995, VVJG

91

HOOFDSTUK 5 Inventaris van de financieringsmechanismen in de kinderzorg

Inleiding Begin ‘95 is voor Kind en Gezin een eerste inventaris opgemaakt omtrent de organisatie en de financiering van de verschillende zorgdomeinen binnen de sector. De instelling beweegt zich op een domein waar de maatschappelijke ontwikkelingen en problemen in verband met gezinnen en kinderen mekaar snel opvolgen en complexer worden van aard. Vandaar dat de instelling gedwongen is zich flexibel en veranderingsgericht op te stellen. Voor meerdere domeinen zijn begin de jaren negentig strategische plannen opgesteld die een grondige reorganisatie en nieuwe financieringstechnieken impliceerden. Deze plannen worden nu tot uitvoering gebracht vanaf 1995 en zullen geëvalueerd en eventueel bijgestuurd worden in de daaropvolgende jaren. De grootste verandering die zich momenteel voltrekt, betreft de preventieve kinderzorg, maar ook binnen de bijzondere zorg worden nieuwe wegen ingeslagen. De onderzoeksjaren 1995-1996 belichten bijgevolg een sector voor kinderzorg in volle omwenteling en vandaar dat naast de nieuwe organisatie en financieringswijze, in casu ontwerpen hieromtrent, ook nog de oude organisatiestructuur en financieringsmechanismen indien relevant, aan bod zullen komen. Voor de cijfergegevens en wettelijke reglementeringen is voornamelijk gebruik gemaakt van de jaarverslagen van Kind en Gezin (1993, 1994, 1995) en van interne documenten ter beschikking gesteld door de verschillende administraties binnen de instelling.

1. Wettelijk kader 1.1 Kind en Gezin Decreet van 29 mei 1984 houdende oprichting van Kind en Gezin, gewijzigd bij decreet van 3.5.’89 en bij decreet van 23.2.’94.

92

Hoofdstuk 5

1.2 Gesubsidieerde dagopvang - Besluit van de Vlaamse Regering van 21.12.’83 houdende de voorwaarden inzake erkenning en subsidiëring van voorzieningen inzake kinderdagopvang. - Besluit van de Vlaamse Regering van 25.1.’95 tot wijziging van het besluit van de Vlaamse regering van 21.12.’83 houdende de voorwaarden inzake de erkenning en subsidiëring van voorzieningen inzake kinderopvang. Een aantal bepalingen worden gewijzigd met het oog op het opheffen van de huidige beperkingen met betrekking tot de deeltijdse tewerkstelling in de kinderdagverblijven. - Besluit van de Vlaamse Regering van 16.3.’94 tot vaststelling van de salarisschalen en de subsidieerbare salariskosten van de personeelsleden van de voorzieningen voor kinderdagopvang. Ministerieel besluit van 5.1.’93 tot vaststelling van de schalen die als basis dienen voor de berekening van de financiële bijdrage van de ouders in de verblijfskosten van de kinderen in de kinderdagverblijven en de diensten voor opvanggezinnen en de vaststelling van de toelagen voor de werkingskosten voor kinderdagverblijven en de vergoeding voor onthaalmoeders. - Ministerieel Besluit van 16.9.’94 houdende vaststelling van de procedure tot het verlenen, het verlengen, het weigeren of het intrekken van een principieel akkoord en een erkenning van een voorziening voor kinderdagopvang. - Ministerieel Besluit van 30.05.’95 tot wijziging van het ministerieel besluit van 16.9.'94 houdende vaststelling van de procedure tot het verlenen, het verlengen, het weigeren of het intrekken van een principieel akkoord en een erkenning van een voorziening voor kinderdagopvang. 1.3 Niet-gesubsidieerde dagopvang - Besluit van de Vlaamse Regering van 21.12.’88 houdende regeling van de melding aan de instelling Kind en Gezin van de opvang op bestendige wijze van jonge kinderen. 1.4 Bijzondere opvang - Besluit van de Vlaamse Regering van 16.4.’95 houdende de erkenning en subsidiëring van de centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning - Besluit van de Vlaamse regering van 6.5.’95 tot wijziging van het besluit van de Vlaamse regering van 30.7.’85 houdende erkenning en subsidiëring van kinderopvangcentra, moedertehuizen en kinderdag- en nachtverblijven.

Inventaris van de financieringsmechanismen in de kinderzorg

93

Dit besluit regelt de vereffening van de bijkomende extra subsidie voor het personeel, toegekend om in de sector Bijzondere Opvang van Kind en Gezin dezelfde lonen uit te betalen als in de sector bijzondere jeugdbijstand. Dit besluit was alleen van kracht in 1994. Reglementaire bepalingen van 1.7.’85 tot vaststelling van de voorwaarden tot toekenning van een opvangtoelage aan de Diensten voor Private Gezinsplaatsing. Ministerieel Besluit van 14.7.’95 houdende de vaststelling van de salarisschalen voor de personeelsleden tewerkgesteld in de centra voor integrale gezinszorg en in de centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning. 1.5 Bouwtoelagen - Besluit van de Vlaamse Regering van 6.7.’94 tot vaststelling van de totale investeringssubsidie en de bouwtechnische normen voor de kinderdagopvangsector. 1.6 Buitenschoolse, flexibele opvang en opvang van zieke kinderen Omzendbrief van 26.9.’91 betreffende de projectontwikkeling ‘Buitenschoolse Kinderopvang’ in het kader van de Weerwerkactie. 1.7 Kindermishandeling - Besluit van de Vlaamse Regering van 8.7.’87 houdende vaststelling van de voorwaarden van erkenning en subsidiëring van Centra voor Hulpverlening inzake Kindermishandeling. 1.8 Integrale gezinszorg - Besluit van de Vlaamse Regering van 21.12.’94 houdende erkenning en subsidiëring van de centra voor Integrale Gezinszorg. Deze centra zijn in de plaats gekomen van de vroegere Tehuizen voor Moeders en ressorteren nu onder de bevoegdheid van de Vlaamse Gemeenschap, administratie Gezin en Maatschappelijk Welzijn.

2. Beleidsprincipes De belangrijkste opdracht van Kind en Gezin ligt in het nastreven en het beschermen van de levenskansen, het welzijn en de gezondheid van het jonge kind. Daarbij dienen de eigenheid en de individuele ontwikkelingskansen van het kind gerespecteerd te worden, met een uitgesproken aandacht voor het gezin waar het kind deel van uitmaakt. Hoewel alle aangelegenheden van het jonge kind aan bod

94

Hoofdstuk 5

kunnen komen, is de klemtoon vooral gelegd op de noden van het kind beneden de drie jaar. De volgende domeinen dienen door Kind en Gezin ter harte genomen: - het voorkomen van prenatale sterfte en prematuriteit; - de ontwikkeling van het kind, in alle opzichten, in het gezin en in de samenleving, met een bijzondere aandacht voor zieke, gehandicapte, migranten-, kansarme en geplaatste kinderen; - de psychisch-sociale ondersteuning en gezondheidsbegeleiding van ouders, en in het bijzonder van de jonge moeder bij zwangerschap, geboorte en na de bevalling. Eénoudergezinnen krijgen speciale aandacht; - de idee van zelfhulpgroepen wordt naar voor geschoven en ondersteund, de opvang van het jonge kind bij het uitwerken gaan van de ouders of bij problemen of crisissituaties in het gezin; - een aantal specifieke aangelegenheden, zoals het voorkomen van ongevallen en hulpverlening bij kindermishandeling; - een centrale rol voor adoptie. In 1993 werden voor de verschillende domeinen strategische plannen opgezet waarbij de doelstellingen scherper geformuleerd werden en de organisatie structureel hiermee in overeenstemming gebracht. Uitgangspunt daarbij was de zorgverstrekking aan te passen aan het profiel en de behoeften van het gezin en van de kinderen van de jaren 2000.

3. Organisatiestructuur 3.1 De instelling Kind en Gezin Kind en Gezin is een Vlaamse Openbare Instelling en maakt als dusdanig geen deel uit van het ministerie van de Vlaamse Gemeenschap. Voor een aantal taken beschikt Kind en Gezin over eigen personeel, voor andere doet ze beroep op derden. Vooral in de preventieve kinderzorg is de instelling zelf actief; een waaier aan voorzieningen worden door de instelling gesubsidieerd en voor een aantal voorzieningen treedt de instelling enkel op als bewaker en promotor van kwaliteit in de opvang en de zorg. De instelling Kind en Gezin beschikt over vijf provinciale comités die een antennefunctie vervullen naar de werking toe. Deze comités verstrekken advies over de taken en de werking van de instelling. De instelling is zodanig georganiseerd dat de operationele taken zoveel mogelijk in de provinciale afdelingen gesitueerd zijn, terwijl de beleidsontwikkeling en -voorbereiding in het centraal orgaan plaatsvindt.


95

3.2 Overzicht zorgdomeinen 3.2.1 De preventieve kinderzorg In het kader van de preventieve kinderzorg worden door Kind en Gezin huisbezoeken door een regioverpleegkundige voorzien, zijn raadplegingen in consultatiebureaus erkend door Kind en Gezin mogelijk en wordt er aan gezondheidsvoorlichting en -opvoeding gedaan. Dit hele aanbod wordt gratis ter beschikking gesteld. De nieuwe strategische aanpak heeft geleid tot een grondige organisatorische herschikking van de preventieve kinderzorg waarbij ondermeer op structurele wijze is ingegaan op de problematiek van de bijzondere doelgroepen, meer bepaald de kansarmen en de migranten. De missieformulering van de sector preventieve kinderzorg werd in het strategisch plan als volgt geformuleerd: - ‘K&G wil binnen de Vlaamse Gemeenschap voor alle kinderen van 0 tot 3 jaar en soms voor niet-schoolgaande kinderen tot 6 jaar en hun ouders, een apart preventief kinderzorgprogramma organiseren bestaand uit een algemeen gestandaardiseerd basiszorgpakket en een bijkomend specifiek zorgaanbod voor bijzondere doelgroepen.’ - Het algemeen gestandaardiseerd basiszorgpakket richt zich tot alle kinderen tussen 0 en 3 jaar en hun ouders. Het is een voorgeschreven programma met aandachtspunten op medisch, psychologisch, sociaal en pedagogisch vlak. Er is een aanbod van observatie, detectie, preventie, educatie en begeleiding dat voldoende is om in normale omstandigheden het optimaal functioneren van het kind te bekomen. - Wanneer dit basiszorgpakket onvoldoende is om het normaal functioneren van het kind te garanderen wordt ondersteuning geboden via een bijkomend specifiek zorgaanbod voor bijzondere doelgroepen. Deze bijzondere doelgroepen zijn: groepen met dezelfde risico-indicatoren zoals mishandelde, gehandicapte, kansarme kinderen en hun ouders, kinderen en hun ouders in individuele problematische situaties, private opvanginstellingen en private opvanggezinnen waarvoor specifieke actie voorzien wordt wegens de opvangsituatie. Dit bijkomend specifiek aanbod wordt bovenop het basiszorgpakket gegeven. Het bestaat uit zorg op maat van de cliënt qua hoeveelheid, inhoud, methodiek en hulpmiddelen. 3.2.1.1 Huisbezoeken De huisbezoeken door regio-verpleegkundigen zijn gericht op gezinsondersteuning en gezinsbegeleiding. Deze huisbezoeken gebeuren zowel in de prenatale als in de postnatale periode. De gezinsondersteuning van zwangere vrouwen is eer-

96

Hoofdstuk 5

der beperkt; deze voor alle gezinnen met jonge kinderen is algemeen. Deze laatste bestaat uit een bezoek in de kraamkliniek gevolgd door drie à vier huisbezoeken in de eerste drie maanden (naargelang eerste of volgende kind). Het vroegere veralgemeend preventief zorgaanbod aan huis voor alle kinderen tussen 3 maand en 3 jaar is afgeschaft. Een bijkomend pakket van huisbezoeken is voorzien voor bijzondere doelgroepen (gezinsbegeleiding). Tijdens de huisbezoeken werkt de verpleegkundige het basiszorgpakket voor huisbezoeken af en informeert ze het gezin over het aanbod van Kind en Gezin en hoe daarop beroep gedaan kan worden. In 1995 werden in totaal 272 545 bezoeken aan ouders met jonge kinderen gebracht waarvan 1 739 huisbezoeken aan aanstaande ouders, 57 331 kraambezoeken, 190 703 neonatale huisbezoeken en 81 842 huisbezoeken in de postneonatale periode. Naast de regio-verpleegkundige worden ook interculturele bemiddelaars en ervaringsdeskundigen in de kansarmoede in de huisbezoeken ingeschakeld. De huisbezoeken en raadplegingen op het consultatiebureau worden als sterk complementair aanzien. 3.2.1.2 Consultatiebureaus ‘nieuwe stijl’, antennes en preventieve zorgcentra Een consultatiebureau is een voorziening waar preventief medische, psychosociale en pedagogische raadplegingen worden verstrekt aan kinderen tot 6 jaar en hun gezinnen volgens het programma en de richtlijnen van Kind en Gezin. Een antenne is een afdeling van een consultatiebureau, gevestigd op een andere locatie, nl. in uitgestrekte, landelijke of geïsoleerde gemeenten waar de nood aan een georganiseerd aanbod van preventieve kinderzorg wordt aangevoeld. Er wordt principieel een identiek zorgenpakket aangeboden. Preventieve zorgcentra zijn strategisch ingeplant in kansarmoedewijken en omvatten een consultatiebureau voor het jonge kind, een prenataal consultatiebureau en groepswerking. Ze zijn toegankelijk voor alle gezinnen met jonge kinderen uit de regio. De inhoudelijke werking is wel uitgebreider en meer geïntegreerd. Zowel de consultatiebureaus als de preventieve zorgcentra worden georganiseerd door private of publieke instanties maar worden, binnen een sterk gestuurde programmatie, erkend en gesubsidieerd door Kind en Gezin. Naast een arts en een sociaal-verpleegkundige, die aparte raadplegingen houden en waarvan er telkens 10 voorzien zijn voor de totale doelgroep van 0-3-jarigen, worden er ook vrijwilligers ingeschakeld. In de preventieve zorgcentra worden eveneens ervaringsdeskundigen of buurtmoeders en interculturele medewerkers betrokken in de werking.


97

K&G is vanaf 1.1.’96 het preventief zorgaanbod regionaal gaan organiseren en heeft daarvoor zelf een regio-indeling uitgewerkt, op basis van aan elkaar aanpalende gemeenten met samen +/- 1 200 geboorten. Tabel 5.1 Overzicht van het huidig aantal regio's per provincie voor de organisatie van de preventieve zorgsector Provincies Antwerpen Brabant West-Vlaanderen Oost-Vlaanderen Limburg

Aantal regio's 16 9 11 13 10

In de toekomst zullen er enkele wijzigingen plaatsvinden, omdat sommige nu te groot zijn of te klein en omdat grootsteden opgesplitst zijn wat moeilijkheden meebrengt voor de werkverdeling en coördinatie.

Men heeft geopteerd om het aantal consultatiebureaus te reduceren van ±1 100 naar 286 in Vlaanderen, dit is gemiddeld 5 per regio. Er worden gemiddeld 2,3 zittingen per week voorzien in de consultatiebureaus, met een minimum van 2 en een maximum van 9 zittingen per week en 1 avondzitting per week. Deze reorganisatie is gebaseerd op het feit dat in 1992 4/5 van de consulten door 574 consultatiebureaus van de 1 073 werd gerealiseerd. In 1995 werden 41 168 zittingen gerealiseerd in de consultatiebureaus waarbij het aantal kinderen dat hierbij onder toezicht stond gelijk was aan 155 962. Per zitting krijgen 15 cliënten elk 10 minuten medisch en 10 min. sociaal- verpleegkundige hulpverlening. Een 9-tal consultatiebureaus zijn georganiseerd in preventieve zorgcentra in hoge concentratieregio’s van kansarmoede. Er wordt een coördinator aangesteld om een geïntegreerde werking te bekomen van het prenataal consultatiebureau, het consultatiebureau voor het jonge kind en de groepswerking voor kansarmen. De kansarme buurten liggen in de concentratieregio's: Antwerpen, Ronse, Gent, Lokeren-Temse, Tienen, Kust, Kortrijk. Uitgaande van deze regio’s is men begonnen met de inrichting van 9 preventieve zorgcentra. Op basis van de evaluatie van een proefproject worden later de andere geïmplementeerd. In alle kinderdagverblijven van Kind en Gezin en in grote particuliere opvanginstellingen die onder toezicht staan van Kind en Gezin worden eveneens raadplegingen georganiseerd. In 1995 hadden er in totaal 10 011 medische zittingen plaats in kinderdagverblijven waarbij 127 971 onderzoeken werden uitgevoerd; in de particuliere opvanginstellingen bedroegen deze cijfers: 343 zittingen en 4314 onderzoeken.

98

Hoofdstuk 5

Men wil een éénvormig zorgaanbod realiseren in de opvangsituaties, waarvoor er samenwerkingsverbanden uitgewerkt zullen worden met kinderdagverblijven, particuliere opvanginstellingen en diensten voor opvanggezinnen. Hierna volgt een samenvattende tabel van de voorgestelde strategische objectieven ter hervorming van de preventieve kinderzorg. Sommige andere aspecten worden in volgende paragrafen weergegeven, zoals doelgroep en kwaliteitsbewaking.


99

Tabel 5.2 Samenvatting van de strategische objectieven in de preventieve kinderzorg Basiszorgpakket Doelgroep Bereik

Zorgaanbod

Bijkomend specifiek aanbod Doelgroep KA

doelgroep bereik zorgaanbod

KM

doelgroep bereik zorgaanbod

Gehandicapten doelgroep bereik zorgaanbod Individuele risico-factoren doelgroep

bereik zorgaanbod

Huisbezoeken

Consultatiebureau

Alle kinderen tussen 0 en 3 jaar in het Vlaamse en 20% van het Brusselse Gewest en hun ouders (=217 965 kinderen1) 100% 75% v.d. kinderen tussen 0-1 jaar 75% v.d. kinderen tussen 1-2 jaar 50% v.d. kinderen tussen 2-3 jaar Tussen 0-3 maand 10 medische en 10 sociale consulten 4: 1e kind Elk 10 min. = 20 min. 3: volgende kinderen De eerste 3 jaar van 50 naar 60 min. Huisbezoeken

CB

Kinderen van 0-3 J. en niet schoolgaande kinderen tot 6 j. en hun ouders (= 19 573 kinderen 1) 2,7% van de geboorten (= 15 885 1) 100% 100% 100% + 23 (8/jaar) + 6 (2/jaar) 5 voor een 10-tal ouders tussen 10 weken en 1 jaar 2 0,5% van de gezinnen en 0,75% van de kinderen (=545 1) 100% 100% + 8 het jaar na de + 2 het jaar na de diagnose diagnose 1,03% van alle kinderen (= 2 245 1) 100% 50% + 14 (5/jaar) + 6 (2/jaar) 5% van de kinderpopulatie ( = 10 898 1) 100% + 14 (5/jaar)

100% + 6 (2/jaar)

POI, POG doelgroep zorgaanbod

1 op

+/-1 650 POI en +/-100 kleine POG + 4/jaar per POI/POG

basis van de geboorten van 1992. van de resterende educatieve zittingen Volgende afkortingen worden in de tabel gebruikt: CB: Consultatiebureau KA: kansarmen KM: kindermishandeling POI: particuliere opvanginstellingen

2 afschaffen

Groepswerking

100

POG:

Hoofdstuk 5

particuliere opvanggezinnen

3.2.1.3 Informatie en voorlichting, promotie - vindt plaats bij individuele contacten onder de vorm van de huisbezoeken en de raadplegingen. Omwille van de beperking van de huisbezoeken, wordt er een dagelijkse permanentie voorzien in de regio-huizen van 9-13 uur; - vindt eveneens plaats via info-avonden voor aanstaande ouders. Prenataal is voorlichting de belangrijkste activiteit; - voor de specifieke doelgroep van kansarme gezinnen met jonge kinderen worden in de preventieve zorgcentra groepsbijeenkomsten georganiseerd. Bovendien wenst K&G via (massa)communicatie preventieboodschappen over te brengen naar de totale doelgroep. 3.2.2 De opvang van het jonge kind De opvang omvat zowel dagopvang, buitenschoolse als crisisopvang. Deze taak wordt volledig uitbesteed. De instelling Kind en Gezin is actief op het vlak van de beleidsvoorbereiding, programmatie, erkenning en subsidiëring, kwaliteitsbevordering en -bewaking. Alle opvang van kinderen jonger dan zes jaar-behalve deze die ten laste is van familieleden dient aan K&G gemeld te worden wat de instelling in staat moet stellen een permanente inventaris te maken van het aanbod aan kinderopvang en tevens de kwaliteit van de opvang te bewaken. Naargelang de verantwoordelijkheid die Kind en Gezin draagt, kunnen drie vormen van dagopvang onderscheiden worden: 1) opvangvoorzieningen erkend en gesubsidieerd door K&G (kinderdagverblijven en diensten voor opvanggezinnen); 2) opvangvoorzieningen niet erkend noch gesubsidieerd door K&G, wel gemeld en onder toezicht van K&G; 3) opvangvoorzieningen die enkel aan de meldingsplicht voldaan hebben. 3.2.2.1 De gesubsidieerde dagopvang a) Kinderdagverblijven omvatten kinderkribben en peutertuinen: - Kinderkribben voorzien dagopvang voor kinderen van 0 tot 3 jaar, en hebben minstens 23 plaatsen; - Peutertuinen voorzien dagopvang voor kinderen tussen 18 en 36 maanden, met minimum 20 plaatsen. Momenteel vertegenwoordigen de circa 290 kinderdagverblijven 12 000 opvangplaatsen waarvan slechts 800 in peutertuinen. Het is de bedoeling dit aandeel nog verder af te bouwen. Er bestaat een milde vorm van programmatie gebaseerd ondermeer op geboortecijfers, tewerkstelling van vrouwen, andere voorzieningen.


101

Buitenschoolse opvang tot 6 jaar mag worden aangeboden, onder voorwaarde dat de gewone dagopvang prioritair blijft. Dit gebeurt nu in beperkte mate. Kinderdagverblijven kunnen ook diensten voor opvanggezinnen opzetten. b) Diensten voor opvanggezinnen bieden opvang aan in een gezin voor kinderen tot 3 jaar en buiten de schooltijd en in de vakantieperiodes voor kinderen van 3 tot 6 jaar. In beperkte mate is ook nacht- en weekendopvang mogelijk. Bij een dergelijke dienst zijn minimaal 15 opvanggezinnen aangesloten. Een gezin kan maximaal voltijdse opvang aan vier kinderen verlenen, eigen kinderen onder de 3 jaar inbegrepen. Meer dan 200 diensten staan in voor ongeveer 22 000 opvangplaatsen. Ook voor deze opvangvorm is een zekere programmatie voorzien. De markt voor deze diensten is relatief verzadigd. 3.2.2.2 Niet-gesubsidieerde dagopvang a) Particuliere opvanggezinnen zijn onderworpen aan de meldingsplicht en kunnen ook een attest van toezicht door K&G bekomen mits ze voldoen aan zekere kwaliteitsvereisten. De 1 800 Vlaamse particuliere opvanggezinnen bieden opvang aan voor 7 800 kinderen. Naast opvang overdag is ook buitenschoolse opvang, weekend- en nachtopvang mogelijk. b) Particuliere opvanginstellingen komen overeen met particuliere opvanggezinnen maar bieden gelijktijdig opvang aan aan meer dan 5 kinderen onder de zes jaar. Er bestaan momenteel meer dan 450 van deze instellingen met een aanbod van 6 500 opvangplaatsen. In het Vlaams Gewest waren er op 31.12.’95 bijna 220 kinderopvangplaatsen beschikbaar per 1 000 kinderen onder de 3 jaar in gesubsidieerde of onder toezicht van Kind en Gezin staande. Dit is een toename van bijna 10 plaatsen tegenover 1994. Het relatieve aandeel gesubsidieerde opvangplaatsen verschilt naargelang de provincie waarbij Vlaams-Brabant relatief het meeste en West-Vlaanderen het geringste aantal plaatsen per 1 000 kinderen telt. 3.2.2.3 Buitenschoolse opvang Kind en Gezin heeft voorstellen inzake kwaliteit en procedure voor specifieke initiatieven van buitenschoolse opvang uitgewerkt in de schoot van een door haar opgerichte centrale kwaliteitscommissie. Hierbij worden nieuwe initiatieven inzake buitenschoolse opvang (IBO’s) geviseerd en worden bijgevolg geen bepalingen of wijzigingen voorgesteld voor de bestaande buitenschoolse opvanginitiatieven georganiseerd door kinderdagverblijven, diensten voor opvanggezinnen, plaatselijk jeugdwerk, onderwijsinstellingen.

102

Hoofdstuk 5

3.2.2.4 Crisisopvang a) De centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning vervangen vanaf 1.1.’95 de vroegere kinderdag- en nachtverblijven en kinderopvangcentra. Het zijn voorzieningen die in principe gedurende een kortstondige periode (gemiddelde verblijfs- of begeleidingsduur in of door het centrum mag op jaarbasis niet meer dan 3 maanden bedragen) tijdens de dag en/of de nacht voor kinderen zorgen en die eventueel voorzien in de verdergaande ondersteuning van de ouders in hun opvoedingstaak. De centra kunnen op alle uren van de dag of de nacht kinderen opnemen voor wie naar gepaste hulp wordt gezocht. De centra bieden zorg aan kinderen en eventueel ondersteuning aan hun ouders die door een acuut of occasioneel gebeuren gehinderd worden in de vervulling van hun opvoedingstaak. Deze belemmering of onvermogen houdt verband met de leef-, arbeids-, woon-, gezondheids- of financiële situatie van de ouders of van de kinderen. Naast residentiële, wordt ook semi-residentiële en ambulante zorgverlening aangeboden, wat een vernieuwing inhoudt ten aanzien van de vroegere crisisopvangcentra. Deze laatste hulpverleningsvormen dienen zelfs prioritair te worden toegepast bij gelijk zorgresultaat. De centra vangen kinderen op van 0 tot 6 jaar maar kunnen ook broers en zussen van in het centrum opgenomen kinderen opvangen, voor zover ze basisonderwijs genieten. In uitzonderlijke omstandigheden kunnen bijkomend ook kinderen tussen 6 en 12 jaar opgevangen worden tot maximaal 10% van de capaciteit op jaarbasis. Er is een programmatie voorzien waarbij de globale capaciteit 1 250 opvangplaatsen niet mag overschrijden. In 1995 waren er 23 centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning die 1 214 plaatsen vertegenwoordigden, 1 kinderopvangcentrum voor gehandicapte kinderen (60 plaatsen), 4 diensten voor private gezinsplaatsing (132 opvanggezinnen) en 2 dagcentra (24 plaatsen). b) Diensten voor privé-gezinsplaatsing groeperen opvanggezinnen die zich tot dezelfde doelgroep richten als de CKG. In tegenstelling tot gelijkaardige opvanggezinnen in de sector gehandicaptenzorg of bijzondere jeugdzorg, is er geen tussenkomst van een 'plaatsende instantie'. c) Centra voor integrale gezinszorg vervangen de vroegere Tehuizen voor Moeders. Deze centra die aanstaande moeders en moeders met kinderen jonger dan 6 jaar, geconfronteerd met fysische, psychologische of sociale problemen opvangen en begeleiden, vallen nu rechtstreeks onder de verantwoordelijkheid van de Vlaamse Gemeenschap.


103

3.2.3 Kindermishandeling Per provincie en in Brussel-Hoofdstad is één centrum voor hulpverlening inzake kindermishandeling voorzien. Kind en Gezin erkent en subsidieert deze centra. Deze centra bieden het hele jaar door een 24-uur permanentie en vervullen een drieledige functie die bestaat uit ondersteuning van hulpverleners geconfronteerd in hun werksituatie met kindermishandeling, opzetten en coördinatie van hulpverlening ten aanzien van getroffen personen of gezinnen en organisatie van publieke sensibiliseringscampagnes. In 1994 werden 3 627 gevallen van kindermishandeling of -verwaarlozing gemeld waarbij bijna 5 000 kinderen bij betrokken waren. 3.2.4 Adoptie In de Vlaamse Gemeenschap is de adoptiebemiddelding bij decreet toevertrouwd aan erkende adoptiediensten (eind 1995 waren er 13 erkend in Vlaanderen). De gemeenschapsminister voor Welzijn en Gezin verleent de erkenning, op voorstel van Kind en Gezin. Er is geen subsidiëring voorzien.

4. Bevoegdheidsverdeling 4.1 Bevoegdheden op gemeenschapsniveau De instelling Kind en Gezin is een Vlaamse openbare instelling opgericht door deVlaamse Raad met een eigen juridisch statuut en onder de voogdij van het ministerie van de Vlaamse Gemeenschap. De instelling is voor de Vlaamse Gemeenschap de opvolger van het Nationaal Werk voor Kinderwelzijn. Vanuit de Vlaamse overheid werd de instelling de rol toebedeeld om de kinderzorg aan te passen aan de noden van deze tijd en van de volgende decennia. Zoals uit de vorige paragraaf met betrekking tot de organisatie bleek, is Kind en Gezin bevoegd voor alle aangelegenheden rond welzijn en gezondheid die het jonge kind betreffen, met de nadruk evenwel op kinderen jonger dan drie jaar. De overheveling van de ‘Tehuizen voor Moeders en kinderen’ van de instelling Kind en Gezin naar de administratie van Welzijn en Gezin van het departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur werd niet voorgestaan door Kind en Gezinnen evenmin door de instellingen zelf. De overheveling en tegelijk ook omvorming van de Tehuizen naar Centra voor Integrale Gezinszorg ging gepaard met een nieuwe regelgeving die een weerspiegeling is van de nieuwe doelstellingen die de overheid nastreeft. Deze doelstellingen hebben zowel betrekking op de financiering, de personeelsbenadering, de samenwerking met andere relevante

104

Hoofdstuk 5

welzijnsvoorzieningen als het pedagogisch concept dat aan de grondslag ligt van deze centra. Een centrum voor integrale gezinszorg biedt zowel ambulante, semiresidentiële als residentiële opvang en begeleiding aan ouders en kinderen. Het richt zich tot gezinnen en gezinsleden met zware problemen en risico’s voor gezinsdesintegratie. De bedoeling van de geboden hulpverlening is het voorkomen van het uiteenvallen van het gezin, het verhogen van de gezinsdraagkracht en het verminderen van de gezinslasten. Dit wordt nagestreefd door de relatiebekwaamheid, de emancipatie en de maatschappelijke integratie van het gezin en de gezinsleden bij te werken en te ondersteunen. Gezien deze doelstellingen in grote mate overeenkomen met doelstellingen gehanteerd door centra actief in de sfeer van het algemene welzijnswerk, is het de vraag waarom deze nieuwe centra niet zijn ondergebracht bij het algemene welzijnswerk. 4.2 Bevoegdheden op federaal niveau Sinds 1992 zijn er subsidies van het federaal ministerie voor initiatieven voor kinderopvang met geld van het nationaal tewerkstellingsfonds, dat wordt gespijsd met inhoudingen op de werkgeversbijdragen uit bedrijfssectoren die geen specifieke acties voeren voor zogenaamde risicogroepen op de arbeidsmarkt. In 1992 ging het om 0,25% van de loonmassa; in 1993-1994 om 0,15% en in het centrale loonakkoord van 1994-1996 is nog sprake van 0,05%. Tot begin 1995 werden aldus 100 projecten gesubsidieerd, waarvan 20 in Vlaanderen (hoofdzakelijk buitenschoolse opvang). Vanaf 1997 moeten de gemeenschappen en de gemeenten extra geld uittrekken voor kinderopvang, want op dat moment stopt de federale overheid met haar subsidies. De integratie van het federale beleid inzake kinderopvang, wat vooral een bevoegdheid is van de sociale partners, en het gemeenschapsbeleid vormen een grote uitdaging naar de toekomst toe. Vooral de verdere ontwikkeling (of afremming) van de buitenschoolse opvang staat daarbij op de helling. In zijn beleidsbrief pleitte de huidige bevoegde minister van Cultuur, Gezin en Welzijn voor het toekennen van een sleutelrol aan de gemeenten, zowel naar initiatiefname als naar coordinatie, in de buitenschoolse opvang. Hij ziet geen graten in het naast mekaar bestaan van verschillende initiatieven (jeugdwerk, speelplein- en vakantiewerk, kinderdagverblijven enz.) maar er is lokaal overleg noodzakelijk op gemeentelijk vlak met de steun van Kind en Gezin. Hij is tevens voorstander van het behoud van de bijzondere bijdrage op de loonsom en wil die zelfs optrekken tot 0,07%. De versnipperde geldstromen tussen gemeenschaps- en federaal niveau dienen samengebracht te worden en daarom is ondermeer ook overleg nodig met de Vlaamse minister van Tewerkstelling over de WeerWerkbudgetten.


105

Ook de federale ondersteuning van de werking van de kinderdagverblijven via de Rijksdienst voor Kinderbijslag dient opgehelderd te worden. Momenteel subsidiëren het Fonds voor Collectieve Uitrustingen en Diensten binnen de Rijksdienst voor Kinderbijslag van Werknemers initiatieven die zich toeleggen op de opvang van zieke kinderen of op de opvang buiten de normale uren. Enkel de erkende voorzieningen voor kinderopvang en de erkende diensten voor gezinshulp komen in aanmerking. Bijkomend geldt dat deze opvang reeds in 1994 of vroeger georganiseerd diende te zijn door deze voorzieningen. De hervormingen binnen de preventieve kinderzorg bleken ondermeer een gevoelig punt te raken met betrekking tot de positie en de rol van de consultatiebureauarts en de samenwerking met de private artsen. De hervormingen hielden voor de artsen een andere verloningswijze in, omvatte de invoering van het dubbelconsult en van een groter aantal prestaties. De problemen met de artsen(organisaties) wijt Kind en Gezin vooral aan het grote aanbod van artsen op de markt en aan de gegevenheid dat ook de private arts in de preventieve sector actief is. Het aanbod en de organisatie van de artsen zijn echter een federale aangelegenheid waar Kind en Gezin buiten staat.

5. Beoogde en bereikte doelgroepen Kind & Gezin onderzoekt tweejaarlijks (van 1988 tot 1991 jaarlijks) aan de hand van een enquête het gebruik van kinderopvang voor kinderen jonger dan 3 jaar. Daarbij wordt gepeild naar de vraag hoe omvangrijk kinderopvang is, welke instantie die opvang verzorgt en hoe de ouders voor die opvang betalen. Daardoor krijgt K&G een inzicht in het ruimer kader van de kinderopvang en in de mate waarin ze hun doelgroep bereiken. Voor 1993 werden 4 957 enquêtes afgenomen. Hierna volgen enkele resultaten over de omvang van de kinderopvang, in verschillende facetten.

106

Hoofdstuk 5

Tabel 5.3 Gebruik van de opvang voor kinderen van 3 maanden tot 3 jaar in Vlaanderen (percentage van alle kinderen tussen 3 maand en 3 jaar), per provincie en naar leeftijdscategorie

Geen gebruik van opvang Zeer uitzonderlijk Regelmatig: Antwerpen Vlaams-Brabant West-Vlaanderen Oost-Vlaanderen Limburg 3 maand-1 jaar 1 jaar-1,5 jaar 1,5 jaar-2 jaar 2 jaar-2,5 jaar 2,5 jaar-3 jaar Bron:

1991

1992

43,2 3,5 53,3 49,0 65,2 50,7 56,9 45,6

42,9 3,4 53,7 51,3 68,8 51,5 54,1 44,9 53,8 59,6 51,2 53,2 48,7

K & G-enquête inzake het gebruik van kinderopvang voor kinderen tot 3 jaar, najaar 1993

Tabel 5.4 Het gebruik van opvang in het Vlaams gewest (in % van de gebruikers van opvang)

Grootouders, familie of derden Opvanggezin aangesloten bij een dienst voor opvanggezinnen (gesubsidieerd door K & G) Kinderdagverblijf (gesubsidieerd door K & G) Particulier opvanggezin gemeld of onder toezicht van K & G Particuliere opvanginstelling gemeld of onder toezicht van K &G Kinderdag- en nachtverblijf, kinderopvangcentrum Kleuterschool Andere Totaal Bron:

1991

1993

51,8

49,7

15,3

17,6

14,1

13,2

7,7

8,1

2,4

3,5

0,4 6,9 0,6

0,2 7,6 0,2

100

100

K&G-Enquête inzake het gebruik van kinderopvang voor kinderen tot 3 jaar, najaar 1993.


107

Tabel 5.5 Relatief aandeel van kinderopvang door K&G gesubsidieerd naargelang de provincie, 1993. Gesubsidieerd niet gesubsidieerd Kleuterschool Totaal door KkG door K&G Gesubsidieerd door K&G

Antwerpen Vlaams-Brabant West-Vlaanderen Oost-Vlaanderen Limburg Vlaams Gewest Bron:

32,0 30,6 26,1 31,3 36,0 31,0

Niet gesubsidieerd door K &G 59,6 60,9 69,0 60,6 57,5 61,5

Kleuterschool

8,5 8,5 5,0 8,1 6,5 7,6

Totaal

100 100 100 100 100 100

K&G-Enquête inzake het gebruik van kinderopvang voor kinderen tot 3 jaar, najaar 1993.

Voor de consultatiebureaus worden alle kinderen onder de drie jaar beoogd. Hierna volgt een overzicht van het aantal kinderen in Vlaanderen t.o.v. het aantal ingeschreven kinderen in de consultatiebureaus (naar leeftijd). Tabel 5.6 Totaal aantal kinderen en kinderen ingeschreven in een consultatiebureau naar leeftijd, Vlaams Gewest Leeftijd op 31/12

0 jaar 1 jaar 2 jaar 3 jaar Bron:

Aantal kinderen Vlaams Gewest

% ingeschreven kinderen

1993

Aantal ingeschreven kinderen Vlaams Gewest 1993

1992

1993

70 052 70 936 70 409 68 326

53 400 53 831 33 635 13 019

74,7 78,3 49,4 21,0

76,2 75,9 47,8 19,1

K&G, Jaarbeeld 1993

Het strategische plan in de preventieve kinderzorg heeft de bedoeling de zorgverlening op structurele wijze af te stemmen op algemene en bijzondere doelgroepen waardoor ook een doelgerichte en meetbare aanpak mogelijk wordt. Naast de integratie in de zorgverlening zijn ook een aantal specifieke projecten opgezet rond bijzondere doelgroepen als migranten en kansarme gezinnen. Rond kansarmen werden een kansarmoede-atlas en verschillende projecten opgezet; voor migranten werd het project gelanceerd om interculturele bemiddelaars en ervaringsdeskundigen in de werking op te nemen.

108

Hoofdstuk 5

De strategische objectieven bij de hervorming van het preventief kinderzorgaanbod met betrekking tot de doelgroep waren (zie supra): - De doelgroep voor het basiszorgpakket zijn alle kinderen van 0 tot 3 jaar in het Vlaamse en 20% van het Brusselse gewest. - De doelgroep voor het bijkomende specifieke zorgaanbod zijn kinderen van 0 tot 3 jaar en niet-schoolgaande kinderen tot 6 jaar en hun ouders: kansarmen (KA): De kennis van deze doelgroep werd onderzocht door de sociaal verpleegkundigen gedurende een half jaar: 2,7% van de geboorten vond plaats in kansarme gezinnen. Aan de hand daarvan werd een kansarmoede-atlas opgesteld. - Migranten: de kansarmen onder hen worden in de vorige groep behandeld en er werd geen bijkomend zorgaanbod gedaan. Wel worden de werkmethoden waar nodig aangepast aan de hand van interculturele bemiddelaars (IB). - Waarbij de diagnose van kindermishandeling gesteld is (KM): de doelgroep wordt gebaseerd op de registratie van 1991 met 545 gediagnoseerde mishandelde kinderen tussen 0 en 6 jaar uit 368 gezinnen en wordt bijgevolg geraamd op 0,5% van de gezinnen en 0,75% van de kinderen - Die gehandicapt zijn: (cfr. Eurocat-Antwerpen): 2,8% aangeboren afwijkingen waarvan 1,03% ernstige gevolgen hebben op later maatschappelijk functioneren. De doelgroep is 1,03% van de kinderen. - Met individuele risico-indicatoren: de doelgroep wordt op basis van de ervaring van sociaal verpleegkundigen op 5% van de kinderen geschat. - In een particulier opvanggezin of instelling (POG of POI): er zijn ±1 650 particuliere opvanggezinnen en ±100 kleine particuliere opvanginstellingen. Tabel 5.7 Omvang doelgroep (op basis van de geboorten van 1992) Totaal doelgroep basiszorgpakket Totaal doelgroepen bijkomend specifiek aanbod kansarmen kindermishandeling gehandicapten individuele risicofactoren

217 965 19 573 5 885 545 2 245 10 898

Om een zo hoog mogelijk percentage van de doelgroep te bereiken wil men een samenwerkingsovereenkomst afsluiten met de vertegenwoordigers van omnipractici en pediaters, die gebaseerd zal zijn op het wederkerigheidsprincipe, waardoor beiden voordeel hebben.


109

6. Financieringsmechanismen 6.1 De preventieve zorg De subsidiëring door Kind en Gezin omvat werking, infrastructuur, verloning arts, vorming, enz. Ze is forfaitair en neemt toe met het aantal zittingen. De sociaal- of regio-verpleegkundigen, de interculturele bemiddelaars en ervaringsdeskundigen zijn personeelsleden van Kind en Gezin en worden bezoldigd op basis van de wettelijke weddeschaal van de openbare diensten; ze zijn dus ambtenaren van Kind en Gezin. De hieronder weergegeven subsidiëringsvorm is overgenomen uit een ontwerpbesluit van de Vlaamse Regering voor de erkenning (werking) en subsidiëring van de consultatiebureaus en antennes-nieuwe stijl. Er dient dus voorbehoud te worden gemaakt bij de vermelde bedragen en bepalingen die zijn overgenomen uit een ontwerp dat circuleerde tijdens de maand februari 1996. Er wordt een forfaitaire subsidie voorzien voor vier verschillende kostensoorten: - éénmalige subsidie voor aansluiting van nutsvoorzieningen en aanschaf van nietmedisch materiaal. K&G zorgt ook voor de basisuitrusting meubilair en het medisch uitrustingsmateriaal; - voor de vorming en opleiding van vrijwilligers is een jaarlijkse subsidie voorzien afhankelijk van de zittingen. Deze subsidie bedraagt 12 000 BEF. op basis van 2 zittingen en verhoogt met 1 000 BEF. per nieuwe schijf van wekelijkse zittingen; - de functioneringskosten (huur en onderhoud lokalen, gas-, water-, elektriciteitverbruik, telefoon, medische verbruiksgoederen, verzekeringen en verplaatsingskosten van vrijwilligers en afschrijvingskosten) worden per maand vergoed op basis van minstens 5 zittingen/week. Deze vergoeding bedraagt 51 000 BEF/maand. Dit bedrag wordt evenredig verminderd bij een geringer aantal wekelijkse zittingen (tot minimaal twee); - de toelage voor de kosten voor de medewerking van de artsen hangt af van het aantal wekelijkse zittingen en van het feit of de arts als bediende of als zelfstandige werkt. Een arts met bediendencontract bouwt een jaarlijkse anciënniteit op.

110

Hoofdstuk 5

Tabel 5.8 Financieringsvorm mbt de subsidiëring van de consultatiebureaus- nieuwe stijl Financieringsvorm

Parameter

Individuele toelage

Barema, anciënniteit, omkaderingsnormen Aantal zittingen/wk, anciënniteit, aard contract Per consultatiebureau

Individuele toelage

Eénmalige forfaitaire toelage Directe toelevering

Per consultatiebureau

Forfaitaire toelage

Per maand met min. 5 zittingen/week Aantal wekelijkse zittingen

Forfaitaire toelage

Kostensoort Weddetoelagen SV, bemiddelaars, ... Vergoeding artsen

Microbedrag

1 107 625-1 917 348 op jaarbasis

Aansluiting nutsvoorzieningen, aanschaf niet-medisch materiaal Aansluiting nutsvoorzieningen, aanschaf niet-medisch materiaal Functioneringskosten

75 000 BEF

Kosten opleiding vrijwilligers

12 000 BEF voor 2 wekel. zittingen 1 000 BEF per nieuwe schijf wekel. zitting

51 000 BEF

Een antenne of steunpunt wordt op gelijkaardige wijze gesubsidieerd. Kind en Gezin bepaalt het aantal zittingen 1 waarvoor een consultatiebureau erkend wordt in verhouding tot het cliënteel van het bureau. Jaarlijks legt Kind en Gezin het aantal zittingen vast dat per regio per week georganiseerd kan worden. Hierbij wordt uitgegaan van de geboortencijfers van de voorbije drie jaren, het aantal kansarme gezinnen met kinderen onder de drie jaar, het percentage buitenshuis opgevangen kinderen en het geschat aantal gezinnen met individuele risico-indicaties. In oktober van elk jaar wordt het verantwoord aantal zittingen per consultatiebureau bepaald op basis van de inschrijvingscijfers van het vorige jaar en op basis van ramingen van de komende kwartalen. Indien blijkt dat gedurende twee opeenvolgende jaren het verantwoord aantal zittingen lager is dan 80% van het erkende aantal, wordt het erkende aantal tot het verantwoord aantal herleid bij het begin van het volgende kalenderjaar. Omgekeerd kan het. Een zitting is de voorziene tijdsduur waarbinnen op het consultatiebureau raadplegingen plaatsvinden erkend aantal zittingen ook verhoogd worden indien blijkt dat gedurende twee opeenvolgende jaren 20% meer zittingen verantwoord zijn. Er worden kwartaalvoorschotten uitbetaald die éénvierde bedragen van 90% van de geraamde, subsidiabele jaarlijkse kosten.

1

Een zitting is de voorziene tijdsduur waarbinnen op het consultatiebureau raadplegingen plaatsvinden.


111

De subsidiëringswijze van de preventieve zorgcentra (voor pre- en prenatale zorg) zal naar analogie met de consultatiebureaus uitgewerkt worden in een apart besluit. Alle zorgactiviteiten, huisbezoeken, consulten en voorlichting worden gratis verstrekt. In het strategisch plan met betrekking tot de realisatie van de consultatiebureaus nieuwe stijl en van de preventieve zorgcentra zat ook een financieel plan vervat waarin kostenramingen gemaakt zijn op basis van prijzen van 1993 en geïndexeerd naar 1995 toe (prijs van 1993 x 1,018 x 1,018). In volgend schema zijn de kosten op jaarbasis weergegeven volgens kostensoort voor 1 consultatiebureau en 1 preventief zorgcentrum. Tabel 5.9 Geraamde kosten voor een consultatiebureau-nieuwe stijl Omschrijving kosten

Kosten 1995

Eénmalige kosten - verfraaiingswerken - installatie nutsvoorzieningen - initiële uitrusting - meubilair

72 543 15 545 108 814 188 611

Totaal

385 513

Functioneringskosten Op basis van 5 zittingen/week - huur - onderhoud - verbruik electriciteit, gas, mazout - verbruik klein medisch materiaal - forfaitaire vergoeding (telefoon, administratie, verplaatsing, verzekering ed.) Totaal per maand Totaal per jaar Opleiding vrijwilligers - forfaitaire vergoeding voor opleiding vrijwilligers

Alternatieven

103 632 155 449

259 081

15 545 10 363 8 636 4 837 12 436 51 816 621 794 10 363

12 436

Voor de opleiding van vrijwilligers is voorzien in een jaarlijkse basisvergoeding per CB van 12 436 BEF vermeerderd met 2 080 BEF voor een CB met 2 zittingen/ week, met 3 120 BEF voor CB met 2 à 3 zittingen/week enz. Daarbij wordt verwacht dat de organiserende besturen creatief zouden omspringen met deze vergoeding o.a. door niet iedereen evenveel op te leiden, te werken met bv. een twee-

112

Hoofdstuk 5

tal verantwoordelijke vrijwilligers of gebruik te maken van verschillende vormen van opleiding. Tabel 5.10

Geraamde kosten voor een preventief zorgcentrum

Omschrijving kosten

Kosten 1995

Alternatieven

Eenmalige kosten bijkomend t.o.v. CB - verfraaiingswerken - initiële uitrusting - meubilair

155 449 1 181 409 41 453

186 538

Totaal

1 378 311

279 807

Eenmalige kosten voor groepswerking: - verfraaiingskosten - telefoon - meubilair - didactisch materiaal - fotocopieermachine - diversen

82 906 15 545 234 209 124 359 207 265 59 070

124 359

Totaal

723 354

93 269

311 934

436 292

Functioneringskosten voor groepswerking op basis van 5 zittingen/week - huur - onderhoud - verbruik electriciteit, gas, telefoon - bureelbenodigdheden - forfaitaire vergoeding Totaal per maand Totaal per jaar

In onderstaande tabel wordt de vroegere financieringswijze van de verschillende kostensoorten weergegeven. Ook de vroegere organisatievorm waarbij verschillende soorten consultatiebureaus werden onderscheiden en er nog geen sprake was van preventieve zorgcentra, zijn nog weerspiegeld in dit schema. Er werd voorheen een onderscheid gemaakt tussen loonkosten waarbij de arts een forfait per onderzoek en per educatieve zitting kreeg en de sociaal verpleegkundige werd bezoldigd enerzijds volgens de weddeschaal gehanteerd in de openbare diensten en anderzijds volgens een forfait per educatieve zitting na 18 uur of in het


113

weekend. Een secretaresse en tolk werden eveneens met een forfait/zitting vergoed. De arts en de sociaal verpleegkundigen konden ook verplaatsingskosten vergoed krijgen. De werkingskosten die bestonden uit huurkosten, verwarming, elektriciteit en water, schoonmaak lokalen en reiskosten moeders werden hetzij rechtstreeks door Kind en Gezin vergoed, forfaitair/zitting vergoed of geval per geval bekeken en gesubsidieerd. Inrichtingskosten werden eveneens ten laste genomen en er werd ook nog een tussenkomst verleend voor kleine aankopen, verhuiskosten, medische secretaresse.

Tabel 5.11

Vroegere financieringswijze van de consultatiebureaus volgens het besluit van 1.10.’91

Soort CB

Forfait ABCDE ABD AB ABCD ABCEF

Eenheid

Onderzoek Zitting Zitting Zitting Educatieve zitting

Parameters

Soort arts (1)

Lokale situatie Lokale situatie

Na 18 uur of in het weekend AB ABCDE ABD

Zitting Per zitting Per maand

AB Andere toelagen ABD A AB ABDF ABC

Per zitting

ABCF AB AB

Per zitting Per erkenning

Per zitting

Aantal lm (7) Aantal km

Besteding

Honoraria arts Vergoeding secretaresse Vergoeding tolk Schoonmaak lokalen Vergoeding spreker en organisatiekosten Vergoeding sociaal verpleegkundige Allerlei Vervoerkosten arts Verplaatsingskosten sociaal verpleegkundige

Aantal km, soort vervoer (9)

Reiskosten (aanstaande) moeders

Wettelijke weddeschaal openbare diensten (5) Lokale situatie Lokale situatie (6) Lokale situatie (10) Lokale situatie

Bezoldiging sociaal verpleegkundige Vergoeding medisch secr. Vergoeding conciërge Huur lokalen Verwarmings- electriciteit en waterkosten Kleine aankopen Inrichtingskosten Vergoeding verhuiskosten

Lokale situatie Lokale situatie (2) Mits aanvraag

Micro-bedrag

Macro-bedrag (in mio BEF)

141BEF/kinderarts 93 BEF/omnipracticus 100 BEF 300 BEF 375 BEF of 125 BEF/uur 1 500 BEF (4)

1. 100,97

300 BEF

5: 0,58

100 BEF 11,37 BEF/km Auto: km-vergoeding, openbaar vervoer: onbegrensd, bromfiets 400 BEF/maand en fiets 2 00 BEF/maand (8) 50% van de kost

6: 3,66

2: 3,66 3: 10,9 4: 16,9 5: 2,92

31,3 mio BEF

776,9 mio BEF

(11) (3)

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

8) 9) 10) 11) 12) 13)

A = Prenataal consultatiebureau (CB), B = Consultatiebureau met comité, C = consultatiebureau zonder comité, D = externe consultatiebureau met comité, E = consultatiebureau in een particuliere instelling, F = info-avonden Voor externe consultatiebureaus met comité geldt voor zittingen met 9 of minder onderzoeken een gewaarborgd minimum honoraria voor kinderarts 1 217 BEF en omnipracticus 831 BEF en max. 20 onderzoeken per zitting (beslissing dagelijks bestuur 8/7/1981). Voor de prenatale consultatiebureaus: gynaecologen aan 285 BEF/onderzoek. Voor externe consultatiebureaus betaalt K&G rechtstreeks aan de begunstigde. De prenatale consultatiebureaus krijgen 1 500 BEF voor spreker en organisatiekosten bij niet verplichte lessen en 1 317 BEF voor de gyneacoloog bij verplichte lessen. Voor de info-avonden krijgt men 1 317 BEF voor de gyneacoloog of de kinderarts die zijn medewerking verleent. Voor externe consultatiebureus met comité wordt de sociaal verpleegkundige door de kribbe aangesteld voor % BEFactie. Als de huur niet te hoog oploopt K&G subsidieert max. 50 km heen en terug. Bovandien worden de reiskosten van de woonplaats tot het consultatiebureau volledig terugbetaald als de gemeente van de woonplaats niet grenst aan de gemeente waar het consultatiebureau gevestigd is. Als de arts woonachtig is in een aangrenzende gemeente of in de gemeente zelf: -10 km. Voor de externe consultatiebureaus met comité is dat 225 BEF/maand voor eigen wagen en onbegrensd voor het openbaar vervoer. Als ze meer dan 10 km ver wonen en alleen voor openbaar vervoer. Soms gratis lokalen ter beschikking, wordt per geval bekeken. Voor de info-avonden krijgt men 100 BEF voor de huur van de lokalen indien het niet gratis is. K&G bepaalt aan de hand van de prijsopgave voor welke kosten ze tussenkomt, het comité is verantwoordelijk voor het nog te betalen gedeelte, plaatsingskosten worden niet door K&G vergoed. Berekeningen macro-bedragen:

1

141 BEF: kinderarts

685 364 onderzoeken

93 BEF omnipracticus 117 BEF gemiddelde kinderarts en omnipracticus 285 BEF gynaecoloog 2 3 4 5 6

100 BEF 300 BEF 375 BEF 1 500 BEF 300 BEF 36 617 zittingen

15 208 onderzoeken in prenatale CB 36 617 zittingen max. 36 617 zittingen max. 45 325 zittingen 1 952 educatieve zittingen

= max. 96 636 324 BEF (alleen kinderarts) = min. 63 738 582 BEF ( alleen omnipracticus) = gem. 80 187 705 BEF

= max 100 970 604 BEF = min. 68 073 132 BEF

= 4 334 280 BEF = 3 661 700 BEF = max. 10 985 100 BEF = max. 16 996 875 BEF = 2 928 000 BEF = 585 600 BEF = 3 661 700 BEF


117

De nieuwe financieringsstructuur is bijgevolg sterk vereenvoudigd en vooral de vergoeding van de artsen is anders geregeld. 6.2 De opvang van het jonge kind De erkende kinderdagverblijven worden door Kind en Gezin gesubsidieerd voor verzorgend en opvoedend personeel, werkingskosten, medisch-preventieve raadplegingen en educatieve vergaderingen en forfaitaire tegemoetkomingen in de opvang van gehandicapte kinderen die een bijzondere verzorging vereisen. Naast de rechtstreekse subsidies door Kind en Gezin worden de uitgaven, met name de volledige werkingskosten, gefinancierd via de geïnde ouderbijdragen. De wetgeving voorziet in een minimale personeelsbezetting. De subsidiëring van de personeelskosten gebeurt volgens de reglementering voor vaststelling van salarisschalen en de subsidieerbare salariskosten in de voorzieningen voor kinderopvang. De barema's en supplementen zijn dezelfde als deze gangbaar in de sector bijzondere jeugdbijstand. Wat betreft de subsidiëring van de tewerkstelling van verpleegkundigen en sociaal verpleegkundigen of maatschappelijk assistenten, kan de laatste onvolledige schijf op grond van een bijzonder gemotiveerde beslissing van K&G aanleiding geven tot toekenning van een kwart bijkomende prestatie. Wanneer de bezetting van een kinderkribbe gedurende de periode van één jaar onder de 75% van de erkende capaciteit daalt, wordt de subsidieerbare capaciteit van de kinderkribbe met ingang van het tweede kwartaal van het volgende kalenderjaar herleid tot die welke de gemiddelde bezetting van het voorafgaande jaar op ten minste 75% brengt, betreffende de personeelsnormen en de subsidiëring. De werkingskosten worden gesubsidieerd via een toelage per dag per kind en verrekend met de ouderbijdragen. Per kwartaal wordt er een verrekening gedaan op basis van een vaste norm die jaarlijks op 1 juli wordt geïndexeerd. Ligt het gemiddelde van de ontvangen ouderbijdragen in een kinderdagverblijf boven de norm, dan wordt het overschot opgevorderd door Kind en Gezin. Deze middelen worden dan doorgesluisd naar verblijven die gemiddeld onder de norm bleven. Privé-kinderdagverblijven die over een akkoord beschikken tot oprichting, kunnen een bouwtoelage bekomen voor bouw, verbouwingswerken of eerste uitrustingen volgens de VIPA-procedure die ook van toepassing is in andere sectoren in de welzijns- en gezondheidszorg. In de kinderdagopvangsector wordt daarvoor 22 000 BEF/m' nieuwgebouwd oppervlak voorzien. Enkel de noodzakelijke uitrusting en bemeubeling, inclusief het speelgoed komen in aanmerking voor een investeringssubsidie. Verbruiksgoederen en losse uitrusting vallen daar dus buiten. Qua bouwmodaliteiten worden er enerzijds voor de lokalen voor de kinderen

118

Hoofdstuk 5

en anderzijds voor de algemene minimale oppervlaktes en maximale bezetting voorgeschreven. Via het Fonds voor Collectieve Uitrustingen en Diensten binnen de Rijksdienst voor Kinderbijslag voor Werknemers kunnen de kinderdagverblijven ook aanvullende subsidiëring bekomen met betrekking tot de werkingskosten evenals een tussenkomst in de bouwkosten (via goedkope leningsvoorwaarden). Aan de erkende diensten voor opvanggezinnen worden door Kind en Gezin subsidies verleend voor de loonlast van het personeel, voor de administratiekosten, voor de betaling van de opvanggezinnen die wel verrekend wordt met de ouderbijdragen en voor bijzondere opvang en verzorging van gehandicapte kinderen. De personeelsuitgaven worden gesubsidieerd naargelang het minimum aantal opvanggezinnen en het aantal plaatsingsdagen tijdens het voorafgaande of tijdens het lopende kalenderjaar. Wanneer de minimumnormen qua aantal opvanggezinnen en plaatsingsdagen niet gehaald worden, wordt de subsidiëring met ingang van het tweede kwartaal van het daaropvolgende jaar geschorst. De ouderbijdrage wordt geregeld bij ministerieel besluit en is afhankelijk van het belastbaar inkomen. De minimumbijdrage per dag bedraagt 64 BEF (voor een belastbaar inkomen tot 198 000 BEF) en de maximumbijdrage 583 BEF (bij een belastbaar inkomen vanaf 1 573 215). Elk jaar wordt er per 1 juli een nieuwe maximale bijdrage en inkomensschaal vastgelegd. Verminderingen op de ouderbijdrage zijn mogelijk voor gezinnen met meerdere kinderen of indien verschillende kinderen uit één gezin worden opgevangen. De ouderbijdragen voor de opvang van kinderen jonger dan drie jaar in kinderdagverblijven en diensten voor opvanggezinnen zijn voor 80% van de betaalde dagprijs (met uitzondering van dieetvoeding, geneesmiddelen, kleding en luiers) met een maximum van 345 BEF/ dag fiscaal aftrekbaar. In 1995 betaalden de ouders voor een volle verblijfdag gemiddeld 426 BEF in een kribbe, 306 BEF in een peutertuin en 436 BEF in de diensten voor opvanggezinnen. Op basis van enquêtegegevens werd in september 1995 in een particulier opvanggezin gemiddeld 446 BEF voor een volle verblijfdag betaald en in een particuliere opvanginstelling gemiddeld 509 BEF. Dit barema stelt ook de financiële bijdrage vast van de ondergeschikte openbare besturen die eventueel de plaatsingskosten dragen van de kinderen in de voorzieningen.

Tabel 5.12

Financieringsvormen met betrekking tot kinderdagverblijven en diensten voor opvanggezinnen, cijfers 1995

Eenheid

Parameters

Besteding

Micro-bedrag

Macro-bedrag

Per dag/kind

De aanwezigheidsduur (1)

Werkingskosten

326 BEF voor kinderkribben 245 BEF voor peutertuinen 479 BEF* voor de opvangouders 242 BEF

2 125,6 mio BEF

Verrekend met de ouderbijdrage Gehandicapte kinderen die bijzondere verzorging vereisen (2) Per medisch sociaal onderzoek of educatieve vergadering Per dag/kind (5) Per m² nieuwgebouwd opp. -Per m² nieuwgebouwd opp. -% goedgekeurde raming % goedgekeurde raming

Aanwezigheidsduur (6)

Voor verzorging van deze gehandicapte kinderen

3,7 mio BEF

Voor het organiseren van periodiek medisch sociaal toezicht op de kinderen en educatieve vergaderingen

103 BEF voor kinderarts, 85 BEF voor omnipracticus

13,2 mio BEF

1 500 BEF (4)

0,2 mio BEF

Administratiekosten Nieuwbouw, eerste uitrusting en bemeubeling Uitbreiding uitrusting en bemeubeling Uitbreiding uitrusting en bemeubeling -verbouwing

48 BEF (7) 22 000 BEF

160,7 mio BEF

-aankoop en bijhorende verbouwing -bemeubeling en uitrusting afzonderl. aangeschaft

-15 000 BEF -60% -60% met max. van 75% van uitbreiding -60% van geschatte venale waarde

Tabel 5.13

Financieringsvormen met betrekking tot kinderdagverblijven en diensten voor opvanggezinnen, cijfers 1995. Vervolg 1

Weddetoelagen Per personeelslid

Ouderbijdrage Per dag/kind

Personeelsnormen erkende capaciteit (8) kwalificatie, anciënniteit, barema Ouderbijdrage

Personeelskosten

2 403 mio BEF

Aanvullende subsidie voor de terugbetaling van de opvanggezinnen

168,8 mio BEF

Belastbaar inkomen ouders (9) Verblijfskosten

Min. 64 BEF max.

2 339,8 mio BEF

(1) Voor de diensten voor opvanggezinnen:aanwezigheidsduur: 1/3 dag als ze minder dan 3 uur aanwezig zijn, 'A dag als ze 3-5 uur aanwezig zijn en een volle dag als ze meer dan 5 uur aanwezig zijn. Het maximaal aantal subsidieerbare plaatsingsdagen in de diensten voor opvanggezinnen = aantal gezinnen vastgelegd door de erkenningsbeslissing maal 660 dagen. 2% van de max. aantal subsidieerbare plaatsingsdagen is voorbehouden voor kinderen van alleenstaande ouders. Voor de kinderdagverblijven: de aanwezigheid van de kinderen bij buitenschoolse opvang wordt berekend zoals de aanwezigheidsduur van de kinderen in de diensten voor opvanggezinnen. (2) Aanvragen aan K&G die per geval beslist. (3) In diensten voor opvanggezinnen wordt onder opvangkosten verstaan: onderhoud, voeding en behandeling. (4) In een kinderdagverblijf. (5) Enkel bij diensten voor opvanggezinnen. (6) Voor de berekening van de aanwezigheid van kinderen (voor buitenschoolse opvang) zie berekening in (2). (7) Te delen door twee of drie naargelang berekening van de aanwezigheid. (8) Voor de diensten voor opvanggezinnen: personeelssubsidie naargelang het gemiddeld aantal opvanggezinnen en het aantal plaatsingsdagen tijdens het voorafgaande kalenderjaar (eerste jaar in functie van het aantal opvanggezinnen vermeld in de erkenningsbeslissing) (9) Vermindering mogelijk i.f.v. aantal kinderen van hetzelfde gezin die opgevangen worden en voor halftijdse plaatsing. Fiscale aftrek mogelijk. Eventueel bijdrage van de plaatselijke besturen. Elk jaar wordt een nieuw bedrag vastgesteld. Kinderen van 3 tot 6 jaar in functie van aanwezigheid. Nachtopvang = 1,5 dagopvang. (10) In de kinderdagverblijven worden de werkingskosten volledig gedragen door de ouderbijdragen. Van de 886,6 mio BEF geïnde ouderbijdragen behielden de kinderdagverblijven 672,5 miljoen BEF. De diensten voor opvanggezinnen beschikken volledig over de ouderbijdragen voor de betaling van de opvanggezinnen. Wanneer het bedrag van de ouderbijdrage lager ligt dan de vergoeding van het opvanggezin, past Kind en Gezin dit verschil bij. Het totale bedrag van de ouderbijdragen in de diensten bedroeg 1 453,1 mio BEF.


121

Voor 1997 wordt van de Vlaamse Regering een extra financiële inspanning verwacht omdat het risico bestaat dat door een tekort aan werkingsmiddelen 10 tot 15 nieuwgebouwde kinderdagverblijven leeg blijven staan wegens de onmogelijkheid van K&G deze te erkennen binnen de beschikbare budgetten. 6.3 De bijzondere opvang De oprichting van de nieuwe centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning heeft eveneens geleid tot een nieuwe subsidiëringsregeling gebaseerd op omvattende budgetten. De erkende centra krijgen binnen de perken van de begrotingskredieten een subsidie voor de opname en/of begeleiding van personen. Dit totale subsidiebedrag wordt verminderd met de toelagen en de tegemoetkomingen die openbare besturen of door hen gesubsidieerde instellingen aan het centrum hebben uitgekeerd om dezelfde kosten te financieren die voor subsidiëring door K&G in aanmerking komen. Naast de financiële bijdrage van de ouders mogen geen supplementen gevraagd worden aan openbare instellingen of privé-personen voor kosten die door de overheidssubsidie gedekt worden. Elk centrum krijgt voor zijn basiserkenning jaarlijks een forfaitair subsidiebedrag van 21 900 000 BEF voor personeelskosten, infrastructuur, werking en verblijfskosten. Per extra schijf van 5 erkende eenheden wordt voor dezelfde uitgavencategorieën een bijkomend forfaitair bedrag uitgekeerd van 3 370 000 BEF voor de eerste zes extra-schijven en van 3 190 000 BEF vanaf de zevende extra-schijf. Van dit subsidiebedrag evenals van de ouderbijdragen dient minimum 70% en maximum 85% besteed aan personeelskosten en vice versa minimaal 15% en maximaal 30% aan de overige uitgaven. Als het totaal aantal verblijfsdagen, geboekt tijdens twee opeenvolgende jaren, voor elk van deze jaren geen 80% bereikt van het maximaal aantal per erkend centrum in te vullen verblijfsdagen, wordt de erkende capaciteit verminderd tot 110% van de gemiddelde bezetting van de twee voorgaande jaren. Bij een tijdelijke overbezetting wordt maximaal 10% van het totaal aantal verblijfsdagen op jaarbasis in aanmerking genomen. De subsidiebedragen worden overeenkomstig aangepast. Er worden kwartaalvoorschotten uitgekeerd die éénvierde bedragen van 90% van de geraamde, subsidiabele jaarlijkse kosten. Ingeval de toegekende subsidies niet geheel opgebruikt worden om de reële verblijfs-, werkings-, infrastructuur- en personeelskosten te dekken, dient het overschot gereserveerd te worden. Deze reserves dienen aangewend om uitgaven te financieren die bijdragen tot het vervullen van de opgedragen taken. Wanneer de reserves een bepaald bedrag per eenheid erkende capaciteit overtreffen, dienen

122

Hoofdstuk 5

deze teruggestort te worden aan K&G. Voor het jaar 1995 betrof het reserves boven 638 000 BEF. per eenheid. Voor elke aanwezigheidsdag van een opgenomen kind wordt van de ouders een financiële bijdrage, bepaald volgens een schaal die varieert volgens het inkomen (17 onderscheiden inkomensklassen), gevorderd. Aan deze bijdrage is een maximum gesteld dat de helft bedraagt van het maandelijks inkomen verhoogd met de kinderbijslag. Voor de ambulante begeleiding is er geen bijdrage. Voor de dagen nachtopvang bedraagt deze 60 BEF voor een gezamelijk belastbaar inkomen beneden 200 000 BEF en 520 BEF voor een inkomen hoger dan 1 000 000 BEF. Voor hetzij dag- hetzij nachtopvang bedraagt de bijdrage de helft van voornoemde bedragen. Het kinderopvangcentrum dat kinderen met een handicap opvangt, ontvangt sinds 1 januari 1995 een forfaitair bedrag per kind per dag van 1 023 BEF. Aan de opvangouders die functioneren in het kader van diensten voor private gezinsplaatsing wordt een dagvergoeding toegekend die varieert met de leeftijd van het geplaatste kind. Deze vergoeding wordt door de plaatsingsdienst aan de opvangouders betaald. De dagvergoeding bedraagt 477 BEF voor kinderen onder de 3 jaar en 508 BEF voor 3- tot 12-jarigen. De ouderbijdrage ingeval van een dergelijke plaatsing van hun kind wordt berekend op basis van de schaal en op de wijze die van toepassing is voor de door K&G beheerde en erkende kinderopvangcentra 2. In uitzonderlijke gevallen kan de plaatsingsdienst op basis van een omstandig gemotiveerd verslag hiervan afwijken. De subsidiebedragen worden verminderd met de geïnde ouderbijdragen. Aan de diensten zelf voor gezinsplaatsing wordt geen subsidie verleend. In 1995 werden voor 949,5 miljoen BEF subsidies uitgekeerd aan de centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning. Daarnaast ontvingen deze centra voor 31,6 miljoen BEF aan ouderbijdragen. Aan het kinderopvangcentrum voor gehandicapten werd 20,4 miljoen BEF subsidie uitgekeerd. Voor de laatste maal werd ter vereffening van de aanvragen tot tegemoetkomingen door het Sociaal Fonds voor 1994 aan de voormalige kinderopvangcentra in 1995 0,95 miljoen BEF uitgekeerd. Tenslotte werden de diensten voor private gezinsplaatsing voor een bedrag van 4,5 miljoen en de dagcentra voor een bedrag van 11,5 miljoen BEF gesubsidieerd.

2 -

1/300 van het maandinkomen, met dien verstande dat de bijdrage in geen geval lager mag zijn dan 100 BEF. of hoger dan 400 BEF., de maximumbijdrage indien de ouders geen bewijs (willen) leveren van hun inkomen, bij gelijktijdige opname van meer dan één kind uit hetzelfde gezin wordt de totale ouderbijdrage berekend volgens de formule: xn-an waarbij x=de dagelijkse ouderbijdrage voor één kind en a=10% en n=aantal opgenomen kinderen.


Tabel 5.13

123

Financieringsvormen in de bijzondere opvang: centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning en diensten voor private gezinsplaatsing

Financieringsvorm

Parameter

Besteding

Jaarlijks subsidieforfait Per centrum

- personeel (min. 70max. 85%)

-basiserkenning -per bijkomende schijf va 5 eenheden Forfaitaire ouderbijdrage/dag/kind

-inkomen

Forfaitaire toelage/dag

-leeftijd kind

Forfaitaire ouderbijdrage/dag/kind

- verblijf, infrastructuur, werking (min.15-max.30%) - ersoneel (min. 70max. 85%) - verblijf, infrastructuur, werking (min. 15-max. 30%) Vergoeding opvangouders

-omvang ouderbijdrage Inkomen

Microbedrag - basis: 21 900 000 BEF - schijf 1-6: 3 370 000 BEF - schijf 7 en >: 3 190 000 BEF Inkomen < 200 000: dag/nacht: 30/30 BEF Inkomen > 1 mio: dag/nacht: 260/260 BEF max. 1/2 inkomen - 367 BEF (0-3 j.) - 401 BEF (3-12 j.)

Vergoeding opvangouders

Min 100 BEF en max. 400 BEF

De nieuwe budgetsubsidiëring komt in de plaats van een subsidiesysteem waarbij een forfaitair bedrag per persoon en per opnamedag en een bijkomende subsidie voor personeelsuitgaven uitbetaald werd. De tehuizen voor moeders kregen een supplement voor plaatsingen van vrouwen op last van de jeugdrechter of van het Comité voor Bijzondere Jeugdbijstand en een personeelssubsidie voor een halftijdse maatschappelijk assistent per vijf opgenomen zwangere vrouwen of vrouwen met een kind onder de 12 maanden. In onderstaande tabel worden de forfaitaire bedragen per opnamedag voor de verschillende centra weergegeven die geldig waren op 31.12.’93. Tabel 5.14

Subsidiebedragen per 31.12.'93 per opnamedag naar instelling

Instelling

Tehuizen voor moeders Kinderdag- en nachtverblijven Kinderopvangcentra 2-6 jarigen 6-14 jarigen KOC voor gehandicapte kinderen Diensten Private Gezinsplaatsing

Forfaitaire subsidie

Bijkomende subsidie persoonlijke uitgaven

Supplementaire subsidie

1 385 1 385 1 355 1 143 693 468

202 202 202 202 202 -

300 -

498

-

-

124

Hoofdstuk 5

In geval ouders de minimale bijdrage van 100 BEF niet konden betalen, gebeurde een bijpassing door het Sociaal Fonds van Kind en Gezin aan de Kinderopvangcentra. In het nieuwe besluit is er geen mogelijkheid meer voorzien tot bijpassing door het Sociaal fonds. 6.4 De centra voor integrale gezinszorg De nieuwe subsidieregeling voor de centra voor integrale gezinszorg, de vroegere tehuizen voor moeders, is analoog aan deze ontwikkeld voor de bijzondere opvang, alleen de toegekende subsidiebedragen en minimum- en maximumbedragen qua besteding van de gelden wijken af. Verder kan de bevoegde minister aanvullend op de subsidiëringsregeling voor personeelskosten, rekening houdend met de behoeften en overeenkomstig de door hem vastgestelde beleidsprioriteiten, ten belope van maximum 12 voltijdse equivalenten, personeelsleden toewijzen aan de centra. Per dergelijk VTE is een subsidie beschikbaar van 1 miljoen BEF per jaar. De opgebouwde reserves in 1995 die het bedrag van 388 000 BEF per eenheid erkende capaciteit overtreffen, moeten teruggestort worden aan de administratie. De bijdrage van de cliënt is eveneens afhankelijk van het inkomen (3 onderscheiden inkomensklassen) en mag maximaal de helft van het inkomen bedragen verhoogd met de kinderbijslag. Tabel 5.15

Financieringsvorm aangewend in

Financieringsvorm Jaarlijkse subsidieforfait

Parameter Per centrum

de centra voor integrale gezinszorg Besteding - personeel (min. 65max. 85%)

- basiserkenning

Forfaitaire bijdrage/dag/cliënt

- per bijkomende schijf van 4 eenheden - inkomen - cliënt (ouder, eerste kind, volgende kind)

- verblijf, infrastructuur, werking (min. 15-max. 35%) - personeel (min. 65max. 85%) - verblijf, infrastructuur, werking (min. 15-max. 35%)

Microbedrag - basis: 14 550 000 BEF - schijf 1-3: 1 746 000 BEF - schijf 4 en >: 1 552 000 BEF Inkomen < 350 000: 300/150/100 BEF Inkomen > 500 000: 750/375/100 BEF Max. 1/2 inkomen

6.5 Centra voor hulpverlening inzake kindermishandeling Binnen de perken van de begrotingstoelage, krijgen de verschillende erkende centra een budget toegewezen. Voorwaarde hiervoor is ondermeer dat elk centrum


125

beschikt over een basisequipe waarin een aantal functies met maximaal toegestane kwalificaties tenminste halftijds vertegenwoordigd zijn. Vanaf 1.1.’94 krijgen de centra voor een werkelijk ingevuld basisequipe jaarlijks een budget van 6 650 000 BEF en voor de werkingskosten een budget van 1 miljoen BEF. Op basis van het aantal minderjarigen in de provincie en het aantal meldingen van kindermishandeling krijgen de centra een extra subsidie. Voor elk provinciaal centrum is aldus een maximumbudget vastgelegd dat naar besteding toe enkel gespecifieerd wordt in termen van: dekken van uitgaven die specifiek zijn voor het functioneren van het centrum en die niet gedragen kunnen worden door andere private of openbare voorzieningen voor maatschappelijke, medische of psycho-sociale hulpverlening actief binnen de betrokken provincie. De cliënten dienen geen eigen bijdrage te betalen. Tabel 5.16

Financieringsmechanisme voor de centra voor hulpverlening inzake kindermishandeling

Financieringsvorm Jaarlijkse forfaitaire subsidie Jaarlijks forfaitaire subsidie Forfaitaire subsidie

Parameter

Besteding

Microbedrag

Per centrum

Basisequipe

6 650 000 BEF

Per centrum

Werkingskosten

1 000 000 BEF

- aantal minderjarigen

Centrum specifieke opdrachten

- aantal meldingen

Noot:

1) 2) 3) 4) 5) 6)

Vertrouwensartsencentrum in Antwerpen Kind in Nood in Brussel Kind en Gezin in Nood in Leuven Centrum Kind in Nood in Gent Kind in Nood in Brugge Vertrouwenscentrum inzake Kindermishandeling in Hasselt

Macrobedrag

Maximaal per jaar*: 1) 13 798 922 BEF 2) 8 600 000 BEF 3) 8 768 582 BEF 4) 10 172 489 BEF 5) 9 520 000 BEF 6) 9 030 000 BEF

126

Hoofdstuk 5

7. Personeelsomkadering 7.1 Personeelsvereisten 7.1.1 Preventieve kinderzorg Het basiszorgpakket dat in het kader van de preventieve kinderzorg nieuwe stijl aan alle gezinnen met jonge kinderen wordt aangeboden bestaat uit huisbezoeken, consulten in de consultatiebureaus en contactmogelijkheid via een permanentie in het regiohuis. Het huisbezoek door de regioverpleegkundige wordt beschouwd als één van de pijlers van de dienstverlening. Kind en Gezin bepaalt het aantal individuele huisbezoeken en de thema’s die dan aan bod komen. Het team van een consultatiebureau bestaat uit de arts, de regioverpleegkundige van Kind en Gezin, de vrijwillige medewerkers gerekruteerd door het organiserend bestuur en eventueel ervaringsdeskundigen in kansarmoede of een intercultureel medewerker eveneens van Kind en Gezin. De arts heeft de leiding over het team. Het organiserend bestuur zorgt voor tenminste 8 vrijwilligers die aan zekere voorwaarden dienen te voldoen. De arts wordt eveneens aangesteld door het organiserend bestuur, die daarvoor een lijst kunnen raadplegen bij Kind en Gezin. De arts dient minimaal 7 uur/week prestaties in één en hetzelfde consultatiebureau te leveren en mag geen curatieve privé-praktijk in dezelfde gemeente hebben (er zijn uitzonderingen) als waar het consultatiebureau gevestigd is. Verder dient de arts aan een aantal voorwaarden te voldoen, waaronder afstudeeruniversiteit, voldoende Nederlandse taalkennis. De taken van de artsen worden duidelijk omschreven. Het specifieke zorgaanbod bestaat uit bijkomende consulten bij de arts en de regioverpleegkundige en uit bijkomende huisbezoeken. Binnen diverse werkgroepen werden de functieomschrijvingen van de regioverpleegkundigen, de teamverantwoordelijken en de vrijwilligers uitgewerkt. De functieomschrijving van de arts gebeurde in nauwe samenwerking met de medische adviseurs. Aan particuliere opvanggezinnen en kleine particuliere opvanginstellingen worden bezoeken door de regioverpleegkundige van Kind en Gezin aangeboden. De erkende kinderdagverblijven organiseren medische zittingen voor de opgevangen kinderen in de lokalen van de instellingen. Particuliere opvanginstellingen met een attest van toezicht kunnen medische zittingen organiseren. Deze medische zittingen worden verzorgd door een arts gesubsidieerd door Kind en Gezin. In 1995 besteedden de regioverpleegkundigen 56,5% van hun tijd aan individuele begeleiding van gezinnen in de neonatale en postneonatale periode. Ongeveer 5% van hun uren ging naar kraambezoeken, slechts 0,4% aan huisbezoeken aan aan-


127

staande ouders. Bijna 2% van hun tijd ging naar medische zittingen van prenatale consultatiebureaus. De overige tijdsbesteding kwam tengoede aan de consultatiebureaus voor het jonge kind. 7.1.2 Kinderdagopvang Voor de kinderdagverblijven-kinderkribben en peutertuinen afzonderlijk- worden minimale personeelsnormen gespecifieerd voor de kinderverzorgsters, de gegradueerd en sociaal verpleegkundigen en de maatschappelijk assistenten uitgedrukt als aantal voltijds equivalenten per aantal plaatsen. Onder bepaalde omstandigheden mogen deze kwalificaties vervangen worden door andere kwalificaties, bv. kinderverzorgster vervangen door die van kleuteronderwijzeres. De taken van de verschillende personeelscategorieën worden in grote lijnen weergegeven. De bezoldiging van het personeel gebeurt volgens de reglementering voor vaststelling van de salarisschalen en de subsidieerbare personeelskosten in de voorzieningen voor kinderopvang met inachtneming van functies, kwalificatievereisten en anciënniteit. Slechts een zeer beperkt gedeelte van de bezoldiging is forfaitair vastgesteld. Er wordt met name voor de werkelijke lasten buiten de RSZ een forfaitair bedrag uitgekeerd gelijk aan 2% van het door K&G gesubsidieerde loon. Voor de Diensten voor Opvanggezinnen wordt gespecifieerd dat deze dienen te beschikken over een gegradueerde sociaal verpleegkundige of maatschappelijk assistent(e) en welke hun taken zijn. De personeelsuitgaven worden gesubsidieerd naargelang het minimum aantal opvanggezinnen en het aantal plaatsingsdagen waarbij wordt aangegeven welke deze aantallen zijn voor een halftijdse, driekwart, voltijdse en bijkomend kwarttijdse betrekking. 7.1.3 Bijzondere opvang De erkenningsvoorwaarden van de centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning hebben ondermeer betrekking op de personeelsleden en de andere personen die in het centrum verblijven. Elk erkend centrum voorziet in een personeelsequipe waarin minstens is voorzien in een directie-, sociale, begeleidende, paramedische, administratieve en/of logistieke functie. De equipe is samengesteld uit minstens 8 voltijdse equivalente personeelsleden die regelmatig bijscholing of vorming moeten genieten. Hun zedelijk gedrag en gezondheidstoestand dient geschikt te zijn en er worden minimale en maximale leeftijdsgrenzen bepaald. Overeenkomstig de basiserkenning en de bijkomende erkende capaciteitseenheden wordt een jaarlijkse forfaitaire subsidie toegekend naast de financiële bijdrage die het centrum vordert van de ouders, waarvan minstens 70% en maximaal 85% besteed wordt aan personeelskosten.

128

Hoofdstuk 5

Aanvullend op de subsidiëringsregeling voor personeelskosten kent de minister, rekening houdend met de behoeften en in verhouding tot de erkende capaciteit, 64 personeelsleden toe aan de centra. De aanwending van deze bijkomende beloofde banen staat buiten kijf:’(...) werd afgesproken dat deze bij uitdrukkelijke voorkeur toegekend zouden worden aan de voorzieningen die, op basis van de nieuwe reglementering, verhoudingsgewijs minder subsidies zouden ontvangen dan ze ontvingen in 1994 (...)’. Deze toezegging maakte de weg vrij voor het afsluiten van de langverwachte CAO’s. De collectieve arbeidsovereenkomsten van 27 juni 1995 afgesloten in het paritair comité nr. 319 van de opvoedings- en huisvestingsinstellingen, geldig tot 31 december 1996 handelden over de loonvoorwaarden en de werkzekerheid. Deze CAO’s impliceren dat de centra aan hun personeel de barema’s en supplementen toe kennen zoals ze van toepassing zijn in de sector bijzondere jeugdbijstand. Dit evenwel met een sectorspecifieke afwijking voor de schaaltoekenning bij de kinderverzorgsters en met ingang van 1.1.’94. De reguliere personeelsleden wordt in deze centra werkzekerheid gegarandeerd tot eind 1996. Vanaf 1 april 1995 werd immers het gemiddeld volume tewerkstelling van het eerste kwartaal van 1995 behouden. De minimale omkaderingsnorm per leefgroep werd in een verklaring van de werkgevers op drie voltijdse functies gesteld. Met betrekking tot de private gezinsplaatsing worden voorwaarden gesteld aan de opvanggezinnen die ondermeer slaan op de minimale leeftijd, de gezondheidstoestand (inentingen bv.), het zedelijk gedrag. De opvanggezinnen krijgen een dagvergoeding per kind, met onderscheid naar leeftijd, indien het kind door bemiddeling van de gezinsplaatsingsdienst in het opvanggezin is geplaatst. Er wordt een maximaal aantal op te nemen kinderen bepaald per opvanggezin, rekening houdend met de eigen kinderen. De vergoeding wordt via de dienst uitbetaald. Daarnaast dienen de natuurlijke ouders een financiële bijdrage te leveren voor de private plaatsing berekend op basis van de schaal en op de wijze die van toepassing is voor de door K&G beheerde en erkende kinderopvangcentra. 7.2 Personeelsbestand In onderstaande tabel wordt het personeelsbestand per 31.12.’95 weergegeven. De gesubsidieerde contractuelen die een personeelslid met loopbaanonderbrekeing vervangen, zijn niet opgenomen in de hierna volgende tabel. Op dat moment had Kind en Gezin 1 029 personeelsleen in dienst terwijl er nog 115 plaatsen niet ingenomen zijn. De feitelijke personeelsformatie bedraagt dus 1 144.


Tabel 5.17

Personeelsbestand op 31.12.'95

Niveau

Statutair

Niveau A Niveau B Niveau C Niveau D Niveau E

Niet-statutair

Totaal

45 664 (596)* 65 90 63

11 33 (27) 23 18 17

56 697 (623) 88 108 80

927

102

1 029

Totaal *

129

regioverpleegkundigen

De 1 029 personeelsleden komen overeen met 863,3 voltijdse prestaties. Deeltijdse arbeid speelt bijgevolg een belangrijke rol: 42,1% werkt deeltijds en 5,2% maakt gebruik van één of andere vorm van langdurige afwezigheid of loopbaanonderbreking. Tabel 5.18 Niveau

Aantal presterende en langdurig afwezige personeelsleden op 31.12.’95 Voltijds

Deeltijds

Niveau A Niveau B Niveau C Niveau D Niveau E

53 312 63 70 44

3 342 20 35 33

Totaal

542

433

Langdurig afwezig

Loopbaanonderbrekin g

Totaal

8 3 1 2

35 2 2 1

56 697 88 108 80

14

40

1 029

In 1995 stonden 6,48 voltijdse regioverpleegkundigen in voor de werking van de prenatale consultatiebureaus. Eveneens 37 gynaecologen verleenden hun medewerking en in concentratiebuurten met allochtonen werden 7 interculturele medewerkers ingeschakeld (gelijk aan 5 voltijdse equivalenten). Daarnaast werden er 35 stagiairs intercultureel werk opgeleid en tewerkgesteld binnen Kind en Gezin. Aan de consultatiebureaus voor het jonge kind waren in 1995 251 kinderartsen en 710 omnipractici verbonden. In Antwerpen werkten 8 ervaringsdeskundigen in de kansarmoede in de meest achtergestelde gezinnen. In de provincies West- en OostVlaanderen stonden een aantal kinderverzorgsters gelijk aan 10,2 voltijds equivalenten ten dienste van medische zittingen.

130

Hoofdstuk 5

8. Kwaliteitszorg De kwaliteitszorg wordt verwezenlijkt langs verschillende wegen. Vooreerst wordt de kwaliteit van de dienstverlening gewaarborgd door toezicht op de voorzieningen en op de prestaties van de regioverpleegkundigen, Om in te spelen op de zich steeds wijzigende behoeften van de jonge kinderen en hun omgeving worden de eigen medewerkers voortdurend bijgeschoold en gevormd en worden er nieuwe projecten en experimenten opgezet. Deze vorming en experimenten zijn het resultaat van wetenschappelijk onderzoek en van adviesstructuren die binnen Kind en Gezin hun plaats krijgen. Tenslotte wenst Kind en Gezin ook zichzelf en zijn activiteiten op een efficiënte en effectieve manier naar het ruime publiek te manifesteren door openbaarheid van bestuur en het propageren van de eigen dienstverlening. 8.1 Kwaliteitsbewaking De kwaliteitsbewaking bestaat vooreerst uit toezicht op de voorzieningen waarbij zowel het administratief als het pedagogisch functioneren worden nagetrokken, dit wordt aangeduid met het algemeen toezicht. Daarnaast bestaat er ook specifiek medisch toezicht op de voorzieningen. De interne kwaliteitsbewaking van Kind en Gezin die gericht is op de zorgverlening verstrekt door de regioverpleegkundigen is in de loop van 1995 verder uitgebouwd onder begeleiding van het Vlaams Instituut voor Integrale Kwaliteit in de Zorgverlening. 8.2 Vorming De vorming bestaat niet alleen uit het bijwonen van vormingsactiviteiten die Kind en Gezin organiseert maar ook uit deelname aan vormingsprogramma's die door externe organisaties worden opgezet, en dit op eigen initiatief van het personeel. In 1995 is voorzien in specifieke vorming van regioverpleegkundigen, van interculturele bemiddelaars, van hoofdregioverpleegkundigen, van inspectieambtenaren, van het personeel van het hoofdbestuur en van de provinciale diensten, vorming in het kader van de proefprojecten preventieve-zorgcentra. Kind en Gezin verleent ook ondersteuning van vorming van externen. Daarbij gaat het meer bepaald om de vorming van het personeel uit de kinderopvang waarbij Kind en Gezin volgens een vaste subsidiëringsvorm middelen verschaft aan het Vormingscentrum voor de Begeleiding van het Jonge Kind voor research en het opmaken van didactisch materiaal voor de dagopvang in Vlaanderen. Tenslotte verleent Kind en Gezin ook ondersteuning aan een opleidingsproject van migrantenvrouwen in de kinderopvang. 8.3 Wetenschappelijk onderzoek In opdracht van Kind en Gezin worden aan verschillende universiteiten en departementen onderzoeksprojecten uitgevoerd, ondermeer in het domein van de kin-


131

dergeneeskunde (ontwikkeling van vroeggeborenen met laag geboortegewicht en registratie van congenitale afwijkingen in het kader van de Eurocat-registratie), politieke en sociale wetenschap (gegevensverzameling met betrekking tot Belgische huishoudens en de leefsituati:e van jonge kinderen), pedagogische wetenschap (pedagogische begeleiding bij meerling-ouderschap), consumptiegedrag en behoeftenpatroon van gezinnen met jonge kinderen inzake preventieve kinderzorg (HIVA). 8.4 Kind en Gezin en het publiek en vice versa De instelling besteedt veel aandacht aan de manier waarop ze naar buiten treedt via deelname aan congressen, beurzen, tentoonstellingen, persmededelingen, het ontvangen van delegaties. In 1995 verleende Kind en Gezin bv. financiële steun aan de publikatie van een Kinderrechtengids en verspreidt de instelling ook informatie in de wachtkamers van Vlaamse en Brusselse artsen. Om de drempel naar het publiek toe te verlagen is voorzien in een gestructureerde klachtenbehandeling via een info- en ombudsdienst die op provinciale basis is georganiseerd. De openbaarheid van bestuur wordt waargemaakt door de provinciale ombudsambtenaren (behandelen vragen van eigen personeel en van het publiek en verzorgen de relatie met de pers) en door voorlichtingscampagnes.

133

HOOFDSTUK 6 Inventaris van de financieringsvormen in de Vlaamse welzijnszorgsector: de sector gehandicaptenzorg

Inleiding In wat volgt wordt een inventaris gemaakt van de gehanteerde financieringsmechanismen in de verschillende domeinen in de sector gehandicaptenzorg. Nagegaan wordt op welke manier de verschillende kosten gesubsidieerd worden en welke bedragen daarmee gemoeid zijn. Hierbij is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van documenten ter beschikking gesteld door de administratie zelf; in de andere gevallen hebben we ons gebaseerd op het jaarverslag van het Vlaams Fonds van 1994. De bedragen slaan meestal op 1994, soms 1992. Binnen het kader van het uiteenzetten van de verschillende gehanteerde financieringssystemen in deze zorgsector, wordt allereerst een overzicht gegeven van de basiswetgeving en vervolgens van de meest recente wetteksten rond de financieringsmodaliteiten van de sector gehandicaptenzorg. De laatste besluiten die in beschouwing zijn genomen dateren van half 1995. Er wordt ook even stilgestaan bij het belang van beleidsprincipes die aan de grondslag zouden moeten liggen van het gehandicaptenbeleid en die als toetssteen zouden moeten dienen bij de beoordeling van de financieringsmechanismen. Vervolgens wordt de sector in perspectief geplaatst door een korte schets te geven van de organisatiestructuur van het Vlaams Fonds en door de bevoegdheden van het Vlaams Fonds af te tekenen tegenover de bevoegdheden van de andere betrokken overheden. Er wordt relatief uitgebreid ingegaan op de populatie en de doelgroepen. Niet alleen is de huidige kennis hieromtrent eerder problematisch, maar deze kennis is ook van cruciaal belang bij het vastleggen van de middelen die men wil besteden (over hoeveel personen met een handicap gaat het, wat is de aard van hun handicap, wat voor voorziening heeft men voor ogen voor deze personen?). Vooraleer dan overgegaan wordt tot het eigenlijke onderwerp van studie, wordt nog kort stilgestaan bij de voorafgaande voorwaarden van vergunning en erkenning om voor subsidiëring in aanmerking te kunnen komen. Bij het overzicht van de verschillende financieringsvormen wordt telkens een paragraaf gewijd aan de vastgestelde knelpunten. Deze knelpunten zijn aan het licht gebracht op basis van intern onderzoek door de administratie zelf, door ex-

134

Hoofdstuk 6

tern onderzoek of door gesprekken met personen uit het veld. De belangrijkste financieringssystemen aangewend in de Nederlandse gehandicaptenzorg worden eveneens kort toegelicht. Tenslotte wordt aandacht besteed aan de relatie financiering-personeelsomkadering en de huidige knelpunten hierrond. Vooraleer met het eigenlijke onderwerp - financieringssystemen - aan te vangen, wordt het terrein afgebakend ten opzichte van andere financieringselementen zoals financieringsnormen of de beschikbare financieringsmiddelen. De financieringssystemen, -technieken, -mechanismen slaan op de wijze waarop de beschikbare middelen worden doorgesluisd van de overheid naar de instellingen en centra. Los daarvan moeten de beschikbare subsidiebedragen gezien worden. Maar al te vaak worden deze twee begrippen door mekaar gebruikt of aan mekaar verbonden. De invoering van een nieuwe financieringstechniek, b.v. de budgetfinanciering, wordt door de betrokken sector gezien als een alibi vanwege de overheid om ook besparingsmaatregelen door te voeren. Het is duidelijk dat effectieve en structurele besparingen niet kunnen doorgevoerd worden door de wijziging van een financieringssysteem. Om dergelijke besparingen door te voeren moet ingegrepen worden op nog een ander element in de financiering, met name de financieringsnormen of reglementering (welke personeelsomkadering wordt gefinancierd (naar kwalificatie, anciënniteit, ...), welke materiële kosten mogen ingebracht worden, wat is de toegestane schaalgrootte van de instelling of de leefgroepen, hoe wordt rekening gehouden met de zwaarte van de zorgbehoefte, enz. De in vraagstelling van een bepaald financieringsmechanisme op een gegeven moment in de evolutie van de zorgverlening veroorzaakt echter vaak ook schokgolven in de andere domeinen van de financiering. Moet de overheid wel tussenkomen in deze of gene zorgvoorziening, wat is de verantwoordelijkheid van de cliënt zelf en zijn omgeving, in welke mate moet de overheid tussenkomen (kortlopend, langdurig, op bepaalde domeinen of allesomvattend, ed.). Indien deze elementen uitgeklaard zijn en men een macro-cijfer heeft geplakt op de zorgverlening die men kan en wil verstrekken, is het de vraag hoe deze middelen overgemaakt zullen worden aan de betrokkenen. Vragen die dan ondermeer aan de orde zijn, betreffen b.v. mate waarin de overheid de betrokkenen zelf wil responsabiliseren dan wel of zijzelf de controle wil uitoefenen; welke controle of sturing wil de overheid uitoefenen (op de kwaliteit van de dienstverlening, de prijs, het volume ervan), hoe vaak ze het nodig acht controlerend of sturend op te treden.

1. Wettelijk kader 1.1 Algemeen - Wet van 16.04.63 betreffende de sociale reclassering van minder-validen

Inventaris van de financieringsvormen in de Vlaamse welzijnszorgsector

135

- Koninklijk Besluit nr. 81 van 10.11.67 tot instelling van een Fonds voor medische, sociale en pedagogische zorg. - Wet van 28.12.84 tot afschaffing of herstructurering van sommige instellingen van openbaar nut en andere overheidsdiensten. - Decreet van 27.06.90 houdende oprichting van een Vlaams Fonds voor de Sociale Integratie van Personen met een Handicap (VFSIPH). - Decreet van 23.02.94 inzake de infrastructuur voor persoonsgebonden aangelegenheden. Uniforme regeling voor de toekenning van investeringssubsidies in de ganse welzijnssector. - Decreet van 21.12.94 houdende bepalingen tot begeleiding van de begroting 1995. Duidelijke omschrijving van de doelgroep van de volwassenen- en jongerenvoorzieningen. 1.2 Individugerichte maatregelen - Besluit van de Vlaamse Regering van 13.07.94 tot wijziging van het BVR van 07.03.90 tot vaststelling van de voorwaarden van toekenning, van het bedrag en van de uitbetalingsmodaliteiten van de uitkeringen en het aanvullend loon van de gehandicapten die een beroepsopleiding, omscholing of herscholing volgen. De reglementering inzake uitkeringen en aanvullend loon voor personen met een handicap die een beroepsopleiding volgen, werd in overeenstemming gebracht met de VDAB-reglementering inzake beschikbaarheid voor de arbeidsmarkt. - Besluit van de Vlaamse Regering van 05.04.95 tot vaststelling van de voorwaarden waarop het VFSIPH een loonsubsidie toekent aan de werkgevers die personen met een handicap tewerkstellen onder gewone arbeidsvoorwaarden. Gezien de huidige economische omstandigheden dienden maatregelen genomen te worden om de tewerkstelling van personen met een handicap onder gewone arbeidsomstandigheden aan te moedigen. - Besluit van de Vlaamse Regering van 31.07.92 tot vaststelling van de criteria, modaliteiten en bedragen van de tussenkomsten voor individuele materiële bijstand tot sociale integratie ten gunste van personen met een handicap. - Besluit van de Vlaamse Regering van 20.07.94 tot wijziging van het BVR van 31.7.92 tot vaststelling van de criteria, modaliteiten en bedragen van de tussenkomsten voor individuele materiële bijstand tot sociale integratie ten gunste van personen met een handicap. De regelgeving inzake individuele materiële bijstand werd enerzijds uitgebreid met een aantal prestaties en anderzijds meer genomenclatureerd. - Besluit van de Vlaamse Regering van 21.12.94 tot wijziging van het BVR van 31.07.92.

136

Hoofdstuk 6

De tenlasteneming van individuele materiële bijstand tot sociale integratie aan personen met een handicap worden aangepast aan de behoeften zoals die blijken uit de ingediende werkelijke aanvragen tot bijstand. - Besluit van de Vlaamse Regering van 28.02.96: aanvulling van het BVR van 31.07.92 betreffende criteria, modaliteiten en bedragen van de tussenkomsten voor individuele materiële bijstand. - Besluit van de Vlaamse Regering van 20.07.94 tot wijziging van het MB van 27.12.67 houdende vaststelling van de criteria van toekenning der tegemoetkomingen inzake sociale hulp op het gebied van de sociale reclassering van de minder-validen De bevoegdheidsgebieden welzijn-onderwijs werden duidelijk afgebakend voor wat betreft de tenlasteneming van didactisch materiaal. - Besluit van de Vlaamse Regering van 15.02.95 tot wijziging van het BVR van 20.07.94 tot wijziging van het MB van 27.12.67 houdende de vaststelling van de criteria van toekenning der tegemoetkomingen inzake sociale hulp op het gebied van de sociale reclassering van de mindervaliden. De nodige maatregelen worden genomen om alle aanvragen inzake tenlasteneming van pedagogische bijstand voor personen met een handicap te blijven honoreren tot op het einde van het schooljaar 1994-1995. 1.3 Voorzieningen (collectieve opvang van personen met een handicap) 1.3.1 Algemeen - Besluit van de Vlaamse Regering van 15.12.93 tot vaststelling van de algemene regels inzake het verlenen van vergunningen en erkenningen door het VFSIPH. Uniformisering van de procedure inzake het verlenen van vergunningen en erkenningen. - Besluit van de Vlaamse Regering van 15.12.93 tot vaststelling van de algemene erkenningsvoorwaarden van voorzieningen bedoeld in het decreet van 27.06.90 houdende oprichting van een VFSIPH. Deze regels waarborgen een grotere rechtszekerheid en inspraak van de gebruikers van de voorzieningen en van hun familieleden. - Besluit van de Vlaamse regering van 06.07.94 houdende de procedureregels inzake de infrastructuur voor persoonsgebonden aangelegenheden. In toepassing van het VIPA-decreet werden algemene procedureregels vastgesteld om investeringssubsidies aan te vragen en toe te kennen. - Besluit van de Vlaamse regering van 06.07.94 tot vaststelling van de totale investeringssubsidie en de bouwtechnische normen voor de voorzieningen voor de sociale integratie van personen met een handicap. Voor de gehandicaptensector werden inzake het toekennen van investeringssubsidies, bouwtechnische normen vastgesteld wat leidt tot kwaliteitscontrole en meer rechtszekerheid voor de aanvragers.


137

- Besluit van de Vlaamse Regering tot wijziging van het BVR van 06.07.94 tot vaststelling van de totale investeringssubsidie en de bouwtechnische normen voor de voorzieningen voor de sociale integratie van personen met een handicap. Verschaffen van rechtszekerheid inzake het recht op onderzoek van de subsidieaanvragen van door de beschutte werkplaatsen, de centra voor beroepsopleiding, de oriënteringscentra en de revalidatiecentra, tussen 15.01.94 en de inwerkingtreding van de VIPA-regeling, aangekochte en subsidiabele bijzondere uitrusting. - Besluit van de VR van 13.07.94 tot wijziging van het BVR van 28.04.93 tot vaststelling van de programmatie voor de voorzieningen op het vlak van de sociale integratie van personen met een handicap. De bestaande programmatie werd bijgestuurd zonder ingrijpend te wijzigen. - Besluit van de Vlaamse Regering tot vaststelling van de voorwaarden en modaliteiten volgens dewelke het VFSIPH bijzondere subsidies aan voorzieningen kan toekennen. De goede werking van het VFSIPH vereist dat bepaalde criteria worden vastgesteld waaraan de aanvragen voor bijzondere tot op heden nog niet-gereglementeerde subsidies moeten voldoen. 1.3.2 Voorzieningen die zich richten op de professionele integratie - Koninklijk Besluit van 23.03.70 tot vaststelling van het bedrag en de voorwaarden van toekenning van het loon aan de minder-validen, die in de beschermde werkplaatsen zijn tewerkgesteld. - Ministerieel Besluit van 23.03.70 tot vaststelling van de voorwaarden waaronder het Rijksfonds voor sociale reclassering van de minder-validen een tegemoetkoming verleent in het loon en de sociale lasten, die door de beschermde werkplaatsen worden gedragen. - Ministerieel Besluit van 13.10.76 betreffende het toekennen, door het Rijksfonds voor sociale reclassering van de minder-validen, van tijdelijke tegemoetkomingen, genaamd tegemoetkomingen wegens economische recessie, aan de beschutte werkplaatsen. - Ministerieel Besluit van 17.01.78 houdende vaststelling van de criteria van toekenning der toelagen voor onderhoud van de beschutte werkplaatsen. - Ministerieel Besluit van 20.04.78 betreffende de toekenning door het Rijksfonds voor sociale reclassering van de minder-validen, van een aanvullende tegemoetkoming in het loon en in de sociale lasten die door de beschutte werkplaatsen worden gedragen. - Besluit van de Vlaamse Regering van 19.01.94 tot wijziging van artikel 12 van het MB van 23.03.70 tot vaststelling van de voorwaarden waaronder het Rijksfonds voor sociale reclassering van de minder-validen een tegemoetkoming ver-

138

-

-

-

-

Hoofdstuk 6

leent in het loon en de sociale lasten die door de beschermde werkplaatsen worden gedragen. De tewerkstelling van personen met een handicap als kaderpersoneel in de beschutte werkplaatsen wordt gestimuleerd. Besluit van de Vlaamse Regering van 20.07.94 houdende diverse maatregelen inzake subsidiëring van de beschutte tewerkstelling door het VFSIPH. Maatregelen om de subsidiëring van beschutte werkplaatsen te rationaliseren en budgettair beter beheersbaar te maken. Besluit van de Vlaamse Regering van 20.07.94 tot wijziging van het BVR van 26.05.93 betreffende de toekenning van een crisissubsidie aan de beschutte werkplaatsen door het VFSIPH Ook voor 1994 werd een crisissubsidie toegekend aan de beschutte werkplaatsen. Besluit van de Vlaamse regering van 20.07.94 tot wijziging van artikel 82 van het KB van 05.07.63 betreffende de sociale reclassering van de minder-validen. Deze maatregel vergemakkelijkt de overname van professioneel gerichte voorzieningen. Besluit van de Vlaamse Regering van 05.04.95 betreffende de tenlasteneming door het VFSIPH van bijkomende uitgaven voor professionele integratie van personen met een handicap. De algemene regels inzake tenlasteneming van uitgaven voor arbeidskleding, arbeidsgereedschap en aanpassing van een arbeidspost met het oog op professionele integratie van personen met een handicap worden aangepast aan de reële bestaande behoeften zoals die blijken uit de ingediende zorgvragen. Deze regelgeving is van toepassing vanaf 01.01.95 en handelt over de tegemoetkoming in de kosten van aankoop van arbeidsgereedschap en -kleding, alsook de aanpassing van de arbeidspost. Bij ditzelfde besluit wordt art. 85, 2b van het KB van 05.07.63, inzake tegemoetkoming door het Vlaams Fonds in het loon en de sociale lasten, opgeheven vanaf 01.01.95.

1.3.3 Zorgsector - Koninklijk Besluit van 30.03.73 tot bepaling van de te volgen gemeenschappelijke regels voor de vaststelling van de toelagen per dag toegekend voor onderhoud, opvoeding en behandeling van minderjarigen en van gehandicapten geplaatst ten laste van de openbare besturen. - Ministerieel Besluit van 24.04.73 tot bepaling, wat betreft het Ministerie van Volksgezondheid en van het Gezin, van de te volgen bijzondere regels voor de vaststelling van de toelagen per dag, toegekend voor het onderhoud en de behandeling van de gehandicapten, geplaatst ten laste van de openbare besturen. - Koninklijk Besluit van 02.07.73 tot vaststelling van de voorwaarden voor de erkenning van dagcentra voor meerderjarige niet-werkende gehandicapten.


139

- Koninklijk Besluit van 12.12.75 tot vaststelling van de voorwaarden voor de erkenning van de centra voor observatie, oriëntering en medische, psychologische en pedagogische behandeling voor gehandicapten evenals van de te volgen bijzondere regels voor de vaststelling van de toelagen per dag, toegekend voor het onderhoud, de opvoeding en de behandeling van de gehandicapten die er geplaatst zijn ten laste van de openbare besturen. - Besluit van de Vlaamse Regering van 28.07.83 tot vaststelling van de financiële bijdrage van de gehandicapten, geplaatst ten laste van het Fonds voor medische, sociale en pedagogische zorg voor gehandicapten. - Besluit van de Vlaamse Regering van 23.12.87 houdende de wijze van vereffening van de toelagen toegekend voor het onderhoud en de behandeling van gehandicapten, ten laste van het Fonds voor medische, sociale en pedagogische zorg voor gehandicapten. - Ministerieel Besluit van 6 oktober 1988 tot aanduiding van de erkende diensten of voorzieningen die tot taak hebben opvoedingsbijstand aan gehandicapten te verstrekken. - Besluit van de Vlaamse Regering van 07.02.90 houdende vaststelling van de erkenningsvoorwaarden, de werkingsen subsidiëringsmodaliteiten voor thuisbegeleidingsdiensten zoals bedoeld in artikel 3§ 1bis van het KB nr. 81 van 10.11.67 tot instelling van een Fonds voor medische, sociale en pedagogische zorg voor gehandicapten. - Besluit van de Vlaamse Regering van 05.04.95, tot wijziging van het besluit van de Vlaamse Regering van 07.02.90 houdende vaststelling van de erkenningsvoorwaarden, de werkingsen subsidiëringsmodaliteiten voor thuisbegeleidingsdiensten zoals bedoeld in artikel 3,§ 1bis van het KB nr. 81 van 10.11.67 tot instelling van een Fonds voor medische, sociale en pedagogische zorg voor gehandicapten. Aanpassing van de programmatienormen voor de thuisbegeleidingsdiensten aan de splitsing van de provincie Brabant en aanpassing van de normen voor personeelsbezetting en werkingsmiddelen in overeenstemming met de werkelijke noden van de diensten. - Besluit van de Vlaamse Regering van 20.07.94 tot wijziging van het BVR van 07.02.90 houdende de vaststelling van de erkenningsvoorwaarden, de werkingsen subsidiëringsmodaliteiten voor thuisbegeleidingsdiensten zoals bedoeld in artikel 6, §1bis van het KB nr. 81 van 10.11.67. Benadrukt de preventieve taak van de thuisbegeleidingsdiensten. - Besluit van de Vlaamse Regering van 04.04.90 houdende vaststelling van de erkenningsvoorwaarden, de werkingsen subsidiëringsmodaliteiten voor diensten voor begeleid wonen van mentaal gehandicapten zoals bedoeld in artikel 3, §1bis van het KB nr. 81 van 10.11.67 tot instelling van een Fonds voor medische, sociale en pedagogische zorg voor gehandicapten. - Besluit van de Vlaamse Regering van 31.07.90 houdende vaststelling van de erkenningsvoorwaarden, de werkingsen subsidiëringsmodaliteiten voor dien-

140

-

-

-

-

-

-

-

-

Hoofdstuk 6

sten voor zelfstandig wonen van gehandicapte personen zoals bedoeld in artikel 3, §1bis van het KB nr. 81 van 10.11.67 tot instelling van een Fonds voor medische, sociale en pedagogische zorg voor gehandicapten. Besluit van de Vlaamse Regering van 16.03.94 tot wijziging van het BVR van 28.07.83 houdende toekenningsvoorwaarden van het bedrag voor de Vlaamse Gemeenschap van de dagprijs voorzien in artikel 3, §6, van het KB van 10.11.67 tot instelling van een Fonds voor medische, Sociale en Pedagogische Zorg voor Gehandicapten en houdende wijziging van het KB van 30.03.73 tot bepaling van de te volgen gemeenschappelijke regels voor de vaststelling van de toelagen per dag toegekend voor onderhoud, opvoeding en behandeling van minderjarigen en van gehandicapten, geplaatst ten laste van openbare besturen, van het MB van 24.04.73 en van het MB van 18.06.75. Besluit van de Vlaamse Regering van 20.07.94 houdende maatregelen ter beheersing van de uitgaven voor subsidiëring van voorzieningen voor opvang, behandeling en begeleiding van personen met een handicap. Uitgavenbeheersende maatregelen in de zorgsector. Besluit van de Vlaamse Regering van 15.02.93 houdende de subsidiëring van e personeelskosten in bepaalde voorzieningen van de welzijnssector. Ministerieel Besluit van 12.01.94 tot uitvoering, voor wat de gehandicaptensector betreft, van artikel 12 van het BVR van 15.12.93 houdende de subsidiëring van de personeelskosten in bepaalde voorzieningen van de welzijnssector. Ministerieel Besluit van 29.07.94 houdende uitvoering, voor wat de gehandicaptensector betreft, van artikel 8 van het BVR van 15.12.93 houdende subsidiëring van de personeelskosten in bepaalde voorzieningen in de welzijnssector. Het sectorieel akkoord minister-vakbonden werd door deze vier besluiten uitgewerkt teneinde de prestaties van het personeel beter en meer uniform te honoreren en de personeelsbezetting uit te breiden; bijzondere weddeschalen voor specifieke personeelscategorieën in de gehandicaptensector werden voorzien, alsmede een eenvormige regeling voor de extra-salarissupplementen voor nacht- en weekendwerk. Reglementaire beslissing van 7 februari 1964 tot vaststelling van de modaliteiten en voorwaarden van voorlopige erkenning van de centra of diensten voor revalidatie. Ministerieel Besluit van 22.02.68 houdende vaststelling van de criteria van toekenning der toelagen voor het onderhoud van centra of diensten voor revalidatie. Bijlage van het ministerieel besluit van 22.02.68 houdende vaststelling van de criteria van toekenning der toelagen voor het onderhoud van centra of diensten voor revalidatie. Koninklijk Besluit van 10.01.91 tot vaststelling van de nomenclatuur van de revalidatieverstrekkingen bedoeld in artikel 19, lid 3, van de wet van 09.08.63 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, tot vaststelling van de honoraria en prijzen van die verstrek-


-

-

-

-

141

kingen en tot vaststelling van het bedrag van de verzekeringstegemoetkoming in die honoraria en prijzen. Besluit van de Vlaamse Regering van 13.07.94 tot wijziging van het MB van 22.02.68 houdende vaststelling van de criteria van toekenning der toelagen voor het onderhoud van centra of diensten voor revalidatie. Rationalisatie van revalidatievoorzieningen (afschaffing van onderhoudssubsidies van intramurale centra). Besluit van de Vlaamse Regering van 05.04.95 tot opheffing van de toelagen voor het onderhoud van centra of diensten voor revalidatie. Gezien de budgettaire en financiële situatie van het VFSIPH dient de toekenning van onderhoudssubsidies opgeheven teneinde de investeringssubsidies aan deze centra of diensten op peil te kunnen houden. Besluit van de Vlaamse Regering van 05.04.95 tot goedkeuring van de reglementaire beslissing van de raad van bestuur van het VFSIPH van 26.01.93 tot wijziging van de reglementaire beslissing van 07.02.64 tot vaststelling van de modaliteiten en voorwaarden van voorlopige erkenning van de centra of diensten voor revalidatie. Teneinde een aansluiting bij andere toepasselijke normen mogelijk te maken dienden maatregelen genomen betreffende paramedische personeelsbezetting van de revalidatiecentra en -diensten voor spraak- en gehoorgestoorden. Besluit van de Vlaamse Regering van 26.04.95 betreffende de centra voor ontwikkelingsstoornissen. Dit besluit komt tegemoet aan een dringende noodzaak tot reglementaire basis voor de erkenning en subsidiëring van deze ambulante hulpverleningsvorm voor opsporing, diagnose en oriëntering van kinderen bij wie een ontwikkelingsstoornis werd vastgesteld of vermoed, vooral met het oog op een aangepaste hulpverlening aan en de begeleiding van gezinnen van wie het kind in het thuismilieu verblijft.

2. Beleidsprincipes De bedoeling van het expliciteren van beleidprincipes en het leggen van prioriteiten is dat ze richtinggevend kunnen werken bij de erkenning van nieuwe initiatieven of voor accentverleggingen binnen bestaande voorzieningen of diensten. Op dit moment, april '96, is het Vlaams Fonds bezig voorstellen te formuleren die als grondstof kunnen dienen voor de beleidsvoorstellen van de nieuwe Minister van Welzijn. Het is momenteel dan ook nog niet duidelijk welke koers de huidige Minister wil varen met betrekking tot het gehandicaptenbeleid, welke accenten hij wil leggen of verleggen. Binnen het Vlaams Fonds zit men niet stil rond het uitwerken van nieuwe denkpistes met betrekking tot reorganisatie van bepaalde deelsectoren en daaraan gekoppeld de invoering van nieuwe financieringsmechanismen. Verder dan denk-

142

Hoofdstuk 6

oefeningen en het formuleren van experimenten is men evenwel nog niet gekomen (dit is onder meer het geval wat betreft de persoonsgebonden budgetten, de arbeidstrajectbegeleiding en de reorganisatie van de Centra voor Beroepsopleiding, de nieuwe positionering van de semi-internaten, ...). Het uitklaren van de beleidsprincipes die aan de basis liggen of zouden moeten liggen van het gehandicaptenbeleid en de toetsing ervan aan de bestaande situatie (in de voorzieningen, voor de gehandicapte thuis, op het werk, ...) of de gewenste situatie globaal en meer specifiek met betrekking tot de financieringsmechanismen, vergt een onderzoeksopdracht op zich.

3. Organisatiestructuur Vlaams Fonds Het Vlaams Fonds komt rechtstreeks in verbinding met de persoon met een handicap via: - de toegang tot het systeem: de inschrijving en via - het verlenen van rechtstreekse vormen van bijstand aan de persoon met een handicap of zijn werkgever: de individugerichte tenlasteneming Hierbij wordt gesproken van individugerichte prestaties. Het Vlaams Fonds verleent ook bijstand die via een erkende voorziening wordt aangeboden. Dit noemt men dan de collectief gerichte prestaties. 3.1 De individugerichte prestaties of individuele tegemoetkomingen 3.1.1 Inschrijving (gewone-afwijkende procedure): Een inschrijving bij het VF is niet algemeen en eenmalig. Zij is gekoppeld aan een bepaalde zorgbehoefte en kan worden herzien indien deze zorgbehoefte zich wijzigt. Bij een gunstige evaluatie van de aanvraag om inschrijving en bijstand ontvangt de aanvrager een individuele beslissing die toegang verleent tot de voor die persoon meest aangewezen bijstand. Gewone procedure: - via provinciale afdeling van VF; - op basis van aanvraagformulier en multidisciplinair verslag (MDV) opgesteld door erkende dienst; - integratieprotocol over erkennen handicap en verlenen gevraagde bijstand door provinciale erkenningscommissie (PEC). Afwijkende procedure: - snellere en vereenvoudigde afhandeling dossier indien persoon reeds op basis van andere reglementaire bepalingen als evident gehandicapt beschouwd kan worden;


143

- procedure waarbij tijdelijke observatie of begeleiding door gespecialiseerde voorzieningen mogelijk is - geen MDV nodig; - gevallen waar dringend bijstand moet worden geboden door een zorgvoorziening-geen MDV-geen aanvraag via PEC. 3.1.2 Individugerichte bijstand: Opdracht van de provinciale afdelingen van het Vlaams Fonds 1. tussenkomsten voor beroepsopleiding; 2. tussenkomsten voor tewerkstelling; 3. tussenkomsten voor individuele materiële hulpmiddelen. 3.1.2.1 Tussenkomsten voor beroepsopleidingen De meest toegepaste beroepsopleidingsformules zijn: - de bedrijfsopleiding bij een werkgever (zelfstandige of KMO) (per 31.12.94: 78); - de opleiding in gespecialiseerde centra (toestand op 31.12.94: 291). Daarnaast zijn er twee minder gebruikelijke formules: - de gelijkstelling van een schoolopleiding met een beroepsopleiding (toestand op 31.12.94: 6); - opleiding in een VDAB-centrum (toestand op 31.12.94: 6). 3.1.2.2 Tussenkomsten voor tewerkstelling De belangrijkste formules hier zijn: 1. tegemoetkomingen in het loon; - volgens CAO nr. 26 (toestand 31.12.94 : 2325 lopend); - volgens artikel 85, 2b (toestand 31.12.94: 10). 2. aanpassing van de arbeidspost (toestand 31.12.94: 31); 3. arbeidsgereedschap en -kledij ( toestand 31.12.94: 12). 1.

In uitvoering van CAO nr. 26 kan het VF aan private werkgevers die personen met een handicap tewerkstellen een gedeelte van het loon en de sociale lasten terugbetalen. Dit, in verhouding tot en ter compensatie van het verminderde rendement van die personen ten gevolge van hun handicap. Het gemiddelde percentage van tegemoetkoming in het loon is 30%.

2.

Het VF kan de meerkosten terugbetalen van een aanpassing van de arbeidspost aan de werkgever (openbaar of privé) (b.v. aanpassing van PC, van bestelwagen, teksttelefoon, ...)

Hoofdstuk 6

144

3.

Onder bepaalde voorwaarden kan het VF ook aan tewerkgestelde gehandicapten zelf bepaalde kosten terugbetalen (arbeidskleding, gereedschap, verplaatsingskosten).

3.1.2.3 Individuele materiële bijstand of sociale hulp Dit slaat op het geheel van tegemoetkomingen voor allerlei aanpassingen en hulpmiddelen die de zelfredzaamheid of de sociale integratie van de gehandicapten moet verhogen, zoals: - aanpassing van een woning, aanvullende uitrusting en meubilair; - mobiliteit van de personen met een handicap; - communicatiemiddelen voor personen met een handicap; - diverse hulpmiddelen voor personen met een handicap. Het aantal definitieve beslissingen met concrete aanduiding van het toe te kennen bedrag bedroeg in 1994 ongeveer 4 500. De tussenkomst in deze domeinen is aan een aantal beperkingen onderworpen: - de tussenkomsten van het VF zijn residuair, wat betekent dat mogelijke tussenkomsten uit andere wetgevingen (vooral de gezondheidszorg) eerst moeten zijn uitgeput. In geen geval kan het VF tussenkomen voor apparatuur voor medische of paramedische behandeling of voor onderhoud van de fysieke conditie (met een aantal uitzonderingen), dit is de bevoegdheid van het RIZIV; - het moet om meerkosten gaan tengevolge van de handicap en met het oog op sociale integratie; - de noodzaak, de gebruiksfrequentie, de werkzaamheid en de doelmatigheid worden beoordeeld in verhouding tot de handicap en het bedrag van de tussenkomst; - hulpmiddelen of aanpassingen die niet specifiek zijn gereglementeerd kunnen worden voorgelegd aan een Bijzondere Bijstandscommissie. 3.2 De collectief gerichte prestaties 3.2.1 De zorgsector In de voorbije jaren is er een heel netwerk van voorzieningen uitgebouwd dat instaat voor de medische, sociale en pedagogische zorg van de gehandicapten. Daarbij wordt het hele continuüm van residentiële tot ambulante voorzieningen bestreken. De differentiatie van het aanbod wordt meer en meer verwezenlijkt ook in het licht van de beperkte middelen waarbij gepoogd wordt tussenvoorzieningen te creëren ter substitutie of reconversie van verzorgingsbedden, zodat uiteindelijk meer personen met minder middelen opgevangen kunnen worden.


145

3.2.1.1 De residentiële voorzieningen Deze sector bestaat uit instellingen waar de gehandicapte voor een korte of langere periode wordt opgenomen en waar hij dag en nacht verblijft. 1. De internaten Dit zijn inrichtingen die minderjarigen opnemen. Ze bieden dag en nacht opvang en begeleiding het hele jaar door. Zowel schoolgaande als niet- schoolgaande jongeren kunnen er terecht. In sommige gevallen vervullen internaten een duidelijk gezinsvervangende functie; in andere gevallen zijn zij eerder gezinsondersteunend. 2. Centra voor Observatie, Oriëntering en Medische, Psychologische en Pedagogische behandeling (=Observatiecentra) Deze centra richten zich tot verstandelijk of karaktergestoorde minderjarigen met de bedoeling een multidisciplinair onderzoek dat betrekking heeft op psychiatrische, pedagogische en sociale aspecten van de handicap, uit te voeren. Het stelt een verslag op over de te volgen behandeling, de pedagogische aanpak en de eventuele opname in een gespecialiseerde inrichting. De verblijfsduur is in principe beperkt tot 16 maanden maar kan onder bepaalde voorwaarden verlengd worden tot 36 maanden. 3. Tehuizen voor werkenden of gezinsvervangende tehuizen Deze tehuizen bieden een permanente opvang voor volwassenen die tewerkgesteld zijn in een beschutte werkplaats of werkbekwaam zijn. Ze zijn voornamelijk bedoeld om alleenstaande gehandicapten op te vangen die zich niet op eigen kracht in het sociaal leven kunnen inschakelen. 4. Tehuizen voor niet-werkenden (bezigheidstehuizen en nursingtehuizen) Bezigheidstehuizen richten zich op meerderjarige gehandicapten die niet bekwaam zijn om te werken, ook niet in beschutte werkplaatsen. Nursingtehuizen hebben een populatie die voor minstens 40% bestaat uit gehandicapten die bedlegerig zijn, een rolstoel gebruiken, zwaar mentaal of visueel gehandicapt zijn. 5. Tehuizen voor kortverblijf Kinderen en volwassenen kunnen gedurende een korte periode dagen nachtopvang genieten in deze instellingen. Gezien deze instellingen er specifiek op gericht zijn gehandicapten op te nemen, die om één of andere reden tijdelijk (beperkt tot 3 maanden per jaar) niet thuis opgevangen kunnen worden, kunnen deze instellingen eerder getypeerd worden als gezinsondersteunend in plaats van gezinsvervangend. De aparte kortverblijfcentra zijn de wettelijk erkende centra. Daarnaast bestaan er ook kortverblijfplaatsen die worden ingericht in voorzieningen die een permanente woonvorm aanbieden. Het is aan-

146

Hoofdstuk 6

gewezen een onderscheid te maken tussen vakantie-opvang (wat voor sommige kortverblijfcentra meer dan 80% van de plaatsingen inhoudt) en andere vormen van verblijf die duidelijker gezinsondersteunend zijn of crisisopnames betreffen. 4.2.1.2 Semi-residentiële voorzieningen 1. Semi-internaten Deze instellingen staan in voor opvang en begeleiding overdag (van 8 tot 18 uur) aan minderjarige gehandicapten, zowel schoolgaand als niet-schoolgaand, en ze zijn meestal verbonden aan een school voor buitengewoon onderwijs. De gehandicapte minderjarigen die geschikt zijn om school te lopen moeten 8 uur per dag aanwezig zijn; de niet-schoolgaande minderjarigen moeten minstens 6 uur per dag aanwezig zijn. Momenteel staat deze zorgvorm erg ter discussie. De wetgeving is nooit erg duidelijk geweest wat betreft de eigenlijke functies van het semi-internaat binnen het totale zorgaanbod. Bijgevolg zijn heel verscheiden concepten ontwikkeld, deels op de maat van de zorgvraag, maar ook deels op de maat van het organisatorische kader. Er bestaat een brede consensus over de gezinsondersteunende en gezinsaanvullende opdracht van deze instellingen. Doorheen hun aanbod kunnen ze ook internaatsplaatsingen voorkomen. Naar schoolgaanden toe behoren semi-internaten die opvoedings- en begeleidingsnoden te stelpen die noodzakelijk zijn voor hun persoonlijke ontplooiing en maatschappelijke integratie, maar waaraan een school structureel niet kan beantwoorden. Enerzijds profileren de inrichtende machten de semi-internaten inhoudelijk dicht bij de internaten, terwijl ze tegelijk de wegbereiders naar een minder residentiële gehandicaptenzorg genoemd worden. Grensconflicten met de sectoren revalidatie, onderwijs en eventueel thuisbegeleidingsdiensten, indien deze zorgvorm in die richting herdacht wordt, blijven aanwezig. 2. Dagcentra Deze centra bieden aan meerderjarige niet-werkende gehandicapten overdag (van 8 tot 18 uur) arbeidsvervangende activiteiten aan en beogen het onderhouden en het aanleren van diverse vaardigheden. Afhankelijk van de ernst van de handicap, moeten de gehandicapte personen 6 tot 8 uur per dag aanwezig zijn. Deelname van enkele dagen per week is mogelijk. Zoals bij de semiinternaten is vervoer van/naar thuis mogelijk. Dagcentra vervullen een gezinsondersteundende en gezinsaanvullende functie en kunnen in sommige omstandigheden preventief werken ten aanzien van een opname in een tehuis.


147

4.2.1.3 Ambulante diensten 1. Diensten voor plaatsing in gezinnen Deze diensten staan in voor de plaatsing van gehandicapten (kinderen en volwassenen) in opvanggezinnen en zorgen voor de begeleiding van de gehandicapte en het opvanggezin. Het gezin staat in voor de huisvesting, de algemene opvoeding en begeleiding van de opgenomen gehandicapte personen. 2. Thuisbegeleidingsdiensten Deze diensten staan in voor de opvoedingsbijstand aan gezinnen met een gehandicapte. Tijdens crisissituaties helpen deze diensten ook met het vinden van de geschikte woonen leefomgeving. 3. Diensten voor begeleid wonen Deze dienst begeleidt personen met een mentale handicap om zelfstandig te wonen. Deze personen mogen dan geen gebruik maken van een andere gesubsidieerde voorziening (woonvorm of thuisbegeleidingsdienst). Een opname in een pleeggezin of tehuis kan hierdoor overbodig worden. 4. Diensten voor zelfstandig wonen voor fysiek gehandicapten of Focus-wonen Deze diensten bieden aan personen met een fysieke handicap, die hulp nodig hebben in het vervullen van de ADL-activiteiten, praktische hulp aan na een oproep. Hiertoe is een ADL-centrale dag en nacht beschikbaar. 3.2.1.4 Centra voor ontwikkelingsstoornissen Deze centra staan rechtstreeks onder de bevoegdheid van de administratie Gezin en Maatschappelijk Welzijn (en zijn (nog) niet overgeheveld naar het Vlaams Fonds). Deze centra verlenen ambulante hulpverlening met betrekking tot de opsporing, diagnose en oriëntering van kinderen bij wie een ontwikkelingsstoornis werd vastgesteld of vermoed, met het oog op een aangepaste hulpverlening aan en de begeleiding van gezinnen van wie het kind in het thuismilieu verblijft. In het adviescomité van deze centra zetelen eveneens vertegenwoordigers van Kind en Gezin en van thuisbegeleidingsdiensten voor gehandicapten. 3.2.1.5 Revalidatiecentra In deze centra, die zowel intramuraal (verbonden aan een ziekenhuis) als extramuraal van aard kunnen zijn, worden personen met chronische beperkingen tengevolge van een stoornis, eventueel na een acute medische behandeling, door therapeutische en andere maatregelen gerevalideerd tot een zo optimaal mogelijk niveau van lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn. Meestal wordt gewerkt aan strategieën om het functioneel verlies te compenseren.

148

Hoofdstuk 6

Na de overdracht aan het RIZIV zijn de Rijksfonds-categorieën van toepassing gebleven: intramuraal zijn er de ‘algemene’ (locomotorische) centra (36) , centra voor hartlijders (7), centra voor spraak- en gehoorgestoorden (33), centra voor visueel gehandicapten (1) en psychiatrische ziekenhuisdiensten (68). Extramuraal onderscheidt men centra voor spraak- en gehoorgestoorden (de zgn. ‘NOK’-centra), centra voor psychische revalidatie voor volwassenen (psy 4) en centra voor psychische revalidatie van mentaal gehandicapte kinderen (psy 5). NOK en PSY 5 zijn zodanig geëvolueerd dat ze momenteel meestal eerder te vatten zijn onder de noemer ‘ambulante revalidatie bij ontwikkelingsproblematiek’. 3.2.2 Sector Tewerkstelling 3.2.2.1 Centra voor Gespecialiseerde Beroepsoriëntering Deze centra verrichten een grondig psychologisch of psycho-technisch onderzoek en geven advies bij studie- of beroepskeuze (22 erkende centra of diensten in 1994). 3.2.2.2 Centra voor Beroepsopleiding of Omscholing van Minder-Validen Deze centra geven individuele opleidingen waarbij men rekening houdt met de aard van de handicap; ze verrichten dus maatwerk (14 erkende centra). 3.2.2.3 Beschutte werkplaatsen Deze werkplaatsen zijn bedrijven die specifiek ingesteld zijn om werk te verschaffen aan gehandicapte personen. Via diverse aanpassingen van de werkomgeving en het werk zelf, kunnen gehandicapten hier een aangepaste beroepsactiviteit uitoefenen (68 erkend).


149

Tabel 6.1 Organisatie individugerichte prestaties of individuele tegemoetkomingen Inschrijving (gewoon afwijkend)

Tenlasteneming of individugerichte bijstand

-

via provinc. afdeling

-

aanvraagformulier en MDV integratieprotocol

(1) tussenkomsten voor beroepsopleiding: tussenkomst in meerkosten (2) tussenkomsten voor tewerkstelling (3) tussenkomsten voor individuele hulpmiddelen

11 731 aanvragen waarvan 1/3 eerste aanvragen en 2/3 herzieningen

(1a) bedrijfsopleiding (78) (1b) opleiding in gespecialiseerde centra (291) (1c) gelijkstellingen schoolopleiding met een beroepsopleiding (6) (1d) opleidingen in een VDAB-centrum (6) (2a) tegemoetkomingen in het loon volgens CAO 26: 2 325 volgens art.85.2: 10 (2b) aanpassingen arbeidspost: 31 (2c) arbeidsgereedschap en werkkledij: 12 (3) individuele materiële bijstand: - aanpassing woning, aanvullende uitrusting en meubilair: 1 091 - mobiliteit van persoon met handicap: 583 - communicatiemiddelen voor personen met handicap: 247 - diverse hulpmiddelen: 2 601

(Tussen haakjes staat het aantal gehandicapten vermeld dat per 31.12.94 nog gebruik maakt van de prestaties of tegemoetkomingen) of voor wie een gunstige beslissing was genomen in de loop van '94

Hoofdstuk 6

150

Tabel 6.2 Organisatie collectief gerichte prestaties Zorgsector

Sector tewerkstelling

Residentiële sector (aantal diensten-aantal personen met een handicap in 1994)

- Centra voor gespecialiseerde voorlichting bij beroepskeuze: 23 centra * Centra voor beroepsopleiding: 14 centra410 erkende plaatsen en 278 cursisten voor 14 keuzerichtingen * Beschutte werkplaatsen: 68 erkende BW en 13 870 betoelaagbare arbeidsplaatsen waarvan 10 969 ingenomen en 1 545 gehandicapten zonder tegemoetkoming

* Medisch-Pedagogische instellingen - internaten voor minderjarigen: 60-5 270 * Observatiecentra - opstellen MDV: 6-327 * Tehuizen voor werkenden - perman. opvang werkende volwassenen: 55-1 141 * Tehuizen niet-werkenden - bezigheidstehuizen (74-2 305), nursing (36-2 170) en gemengd (19-1 882) * Tehuizen voor kortverblijf - kinderen/volwassenen, korte periode dag/nachtopvang: 4-39 Semi-residentiële sector * Semi-internaten - opvang en begeleiding minderjarigen overdag: 56-3 560 * Dagcentra - opvang meerderjarigen overdag: 98-2 680 Ambulante diensten * diensten plaatsing in gezinnen: 12 diensten * thuisbegeleidingsdiensten - opvoedingsbijstand aan gezinnen: 25 025 erkende begeleidingen in 14 diensten * diensten begeleid wonen - zelfstandig wonen voor mentaal gehandicapten: 36-800 * diensten voor zelfstandig wonen - hulp bij ADL-activiteiten: 6 diensten 87 plaatsen Centra voor ontwikkelingsstoornissen: 3 centra met minimum 200 minderjarigen per jaar onderzocht Revalidatiecentra : 145 centra of diensten - intramuraal of extramuraal


151

4. Bevoegdheidsverdeling Traditioneel bestond het gehandicaptenbeleid uit: 1. Het Fonds 81 of het Fonds voor medische, sociale en pedagogische zorg aan gehandicapten dat instond voor de kosten van huisvesting, onderhoud, behandeling en opvoeding van gehandicapten die geplaatst zijn in erkende instellingen of door een erkende dienst voor plaatsing in gezinnen. Daartoe voorzag het Fonds in zeven soorten erkende voorzieningen waaronder residentiële en semiresidentiële voorzieningen, bezigheidstehuizen en dagcentra voor volwassen gehandicapten.  bevoegdheid van het Ministerie van Volksgezondheid 2. Het Rijksfonds voor Sociale Reclassering van Minder-Validen dat als taak had alle mogelijke maatregelen te nemen die de reïntegratie van de gehandicapte bevorderen. Daartoe waren vier soorten instellingen erkend: de revalidatiecentra, de centra voor beroepsopleiding en omscholing van minder-validen, de gespecialiseerde centra voor studie en beroepsoriëntering en de beschermde werkplaatsen.  bevoegdheid van Ministerievan Tewerkstelling en Arbeid 3. Voorzieningen in het Buitengewoon Onderwijs, met onderscheid tussen acht onderwijstypes waarbij kinderen opgeleid worden die, hoewel geschikt voor het onderwijs, niet in staat zijn om dit in een gewone school te genieten.  bevoegdheid van Ministerie van Onderwijs 4. Financiële tegemoetkomingen voor hen die niet in staat worden geacht om een eigen inkomen uit arbeid te kunnen realiseren en voor wie dus een vervangingsinkomen moet worden voorzien.  bevoegdheid van het Ministerie van Sociale Voorzorg Na de verschillende fasen in de staatshervorming is het bevoegdheidsdomein over de gehandicaptenzorg aldus verdeeld: Op federaal niveau: - Ministerie van Sociale Voorzorg - RIZIV: invaliditeitsuitkeringen, tussenkomsten voor revalidatie en voor apparatuur (toestellen, prothesen, diversen); - verhoogde kinderbijslag; - inkomensvervangende en integratietegemoetkomingen: dit stelsel voorziet een vervangingsinkomen en een vergoeding van de meeruitgaven met het oog op de zelfredzaamheid, er wordt rekening gehouden met het inkomen van de betrokkene; - diverse ministeries: verlenen vrijstellingen of speciale attesten.

152

Hoofdstuk 6

Op het niveau van het Vlaamse Gewest: - tegemoetkomingen aan werkgevers die minder-validen tewerkstellen; - VDAB: inzake tewerkstelling van personen met een handicap (inclusief de hieraan voorafgaande beroepsopleiding) bestaat er een parallelle werking met het Vlaams Fonds. Op het niveau van de Vlaamse Gemeenschap: - Departement onderwijs: uitbouw van het buitengewoon onderwijs; - Departement Welzijn: Algemeen: niet-gereglementeerde toelagen voor vernieuwende en experimentele projecten. Na enige verwarring in 1995 is deze bevoegdheid overgedragen aan het Vlaams Fonds en zijn er vanaf 01.01.96 ook gelden beschikbaar gesteld binnen het Vlaams Fonds. - Departement Welzijn: VFSIPH bevoegd over: 1) tewerkstelling met inbegrip van de beschutte tewerkstelling; 2) opvang en begeleiding in collectieve en ambulante voorzieningen b.v. MPI's; 3) individuele tussenkomsten voor sociale en materiële hulp; - Departement Huisvesting: premiestelsel bij bouw, verbouw of renovatie van woningen. Het Vlaams Fonds voor de Sociale Integratie van Personen met een Handicap heeft dus de bevoegdheden van het vroegere Fonds 81 en het Fonds voor Reclassering overgenomen, met uitzondering van de individuele functionele revalidatie die is overgeheveld naar het RIZIV. De opdrachten van het VF bestaan uit: - het voorlichten en oriënteren van de gehandicapte en zijn gezin; - het inschrijven van de personen die om bijstand verzoeken; - het ervoor zorgen dat de gehandicapte de bijstand krijgt waarop hij recht heeft; - het stimuleren en verbeteren van de preventie, de detectie en de diagnose van handicaps; - het bevorderen van opvang, behandeling en begeleiding van de persoon met een handicap; - het uitbouwen van de scholing, de beroepsopleiding of omscholing van gehandicapten; - het bijstaan van de gehandicapte in zijn streven naar een opname in het gewone arbeidscircuit; - het bevorderen van de integratie in het sociale leven; - het verrichten van studie en onderzoek; - het verzamelen en verspreiden van documentatie en informatie. De dienstverlening kan zowel de vorm aannemen van: - individuele tegemoetkomingen als van - toelagen aan voorzieningen en wordt verstrekt


153

- aan personen met een handicap waarbij een handicap gedefinieerd wordt als ‘een langdurige en belangrijke beperking van de kansen tot sociale integratie van een persoon tengevolge van een aantasting van de mentale, psychische, lichamelijke of zintuiglijke mogelijkheden’. De voorwaarden om van de dienstverlening gebruik te kunnen maken, slaan op: - inschrijving bij het Vlaams Fonds; - leeftijdsgrens van 65 jaar voor inschrijving (indien ouder bij inschrijving geldt bejaardenzorg); - verblijfsvoorwaarden; - vermindering of weigering van tussenkomst van het VF indien de persoon met een handicap op basis van andere wettelijke of reglementaire bepalingen kan geholpen worden voor eenzelfde behoefte op grond van dezelfde handicap. De gehandicapte moet dan zijn aanspraak op deze ‘andere bepalingen’ doen gelden.

Tabel 6.3 Bevoegdheidsverdeling Federaal Ministerie van Sociale Voorzorg

Diverse ministeries

* Individuele functionele revalidatie

- Financiën - Verkeerswezen - ... : vrijstellingen of speciale attesten

* Prothesen, orthesen en medische prestaties * Technische hulpmiddelen, orthopedische apparatuur * Invaliditeitsuitkeringen * Inkomensvervangende en integratietegemoetkomingen * Verhoogde kinderbijslag * FAO/FBZ: individuele sociale hulp

Ministerie van Volksgezondheid: Oorlogsslachtoffers

Tabel 6.3 Bevoegdheidsverdeling. Vervolg Regionaal Vl. Gemeenschap-departement onderwijs * Uitbouw van buitengewoon onderwijs

Vl. Gemeenschapdepart. werkgelegenh * Tewerkstelling van personen met een handicap en voorafgaande beroepsopleiding voor deze personen

Vl. Gemeenschapdepartement WVC

Vl. GemeenschapParastatale VFSIPH

Vl. Gemeenschap depart. Huisvesting

Vlaams Gewest : Tewerkstelling

* Niet-gereglementeerde toelagen voor vernieuwende en experimentele projecten: definitief overgedragen aan VFSIPH per 1.1.96

* Opvang in voorzieningen

* Premiestelsel bij bouw, verbouw of renovatie van woningen

* Tegemoetkoming aan werkgevers bij tewerkstelling personen met handicap

* Tussenkomst hulpmiddelen boven dagprijs * Sociale hulp * Collectieve voorziening (besch. werkplaats/ beroepsopleiding)

156

Hoofdstuk 6

5. De doelgroepen Naar aanleiding van de nieuwe evaluatie van de noden en van de bijstandsverlening binnen het Vlaams Fonds, waarbij de zorgvragen van een persoon met een handicap geëvalueerd worden door een multidisciplinair team, is men tot de vaststelling gekomen dat de kennis over de bijstand die de voorzieningen verlenen, over de personen die ze opnemen vaak erg beperkt is. De soepele en dynamische wijze waarop voorzieningen zich in Vlaanderen hebben ontwikkeld heeft als nadeel dat zelfs vele deskundigen geen duidelijk zicht meer hebben op de aard, de identiteit en het profiel van de voorzieningen. In erkenningsbesluiten wordt vaak slechts in zeer vage termen informatie gegeven over potentiële gebruikers (zie bijvoorbeeld verschillende benaderingswijze tussen RIZIV en het vroegere Rijksfonds in te definiëring van revalidatiekandidaten). Deskundigen weten vaak enkel welk soort erkenning de voorzieningen hebben, maar weten niet tot welke personen met een handicap de instellingen zich richten en wat hun specifiek zorgaanbod inhoudt. 5.1 Internaten en semi-internaten 5.1.1 Internaten Het CBGS heeft in 1996 een profiel gemaakt van de internaten en semi-internaten (nog te verschijnen). 5.1.2 Semi-internaten Destijds heeft het Fonds ‘81 het onderwijs een steun in de rug willen geven met de oprichting van semi-internaten, zonder dat het evenwel duidelijk was hoe die zorgvorm eruit moest zien. Medische begeleiding, therapeutische behandeling en orthopedagogische begeleiding dienen er in een geïntegreerde multidisciplinaire dienstverlening gevat te worden. Terwijl er momenteel een grote discussie aan de gang is over de juiste zin van deze zorgvorm, twijfelt niemand aan het nut van deze instelling voor de niet-schoolgaanden. Ze worden zowat de ‘dagcentra van de minderjarigen’ genoemd. Nochtans blijken slechts 6% van de 3 500 Vlaamse gebruikers niet-schoolgaanden te zijn. Terwijl de bezetting van de internaten in goed tien jaar vrijwel gehalveerd is, is de bevolking in de semi-internaten praktisch ongewijzigd gebleven. Sommigen schatten dat de dagbezetting binnen bepaalde types van semi-internaten zou terugvallen tot 40% indien men ‘noodzaak’ als basiscriterium zou hanteren. Veel ouders worden uitgenodigd gebruik te maken van het semi-internaat behorend bij de school waar hun kind schoolloopt, zonder dat er evenwel een echte noodzaak toe bestaat. De PMS-centra


157

hebben niet altijd een voldoende onafhankelijke positie van de onderwijsinrichting. Naargelang de regio bieden semi-internaten, internaten, revalidatiecentra of niemand supplementaire zorg aan kinderen die schoollopen in het buitengewoon onderwijs dat zelf ook een zeker zorgpakket ter beschikking heeft. Een adviescomité binnen het Vlaams Fonds heeft in het kader van ‘programmatie en erkenningsvoorwaarden’ het terrein verkend en komt tot een herdenken van het bestaande semi-internaat. Schoolgaande kinderen zouden aan de hand van een reeks indicatoren kunnen onderverdeeld worden in drie groepen. Ten eerste zijn er de kinderen voor wie de begeleiding vanuit de school tijdens de schooluren zou moeten volstaan. Ze zouden niet langer in aanmerking komen voor de semi-internaten. De beslissingen van de Provinciale Evaluatiecommissies met betrekking tot de zogenaamde ‘grijze groepen’ ondersteunen deze stellingname. Een tweede groep kinderen zou ondersteuning nodig hebben buiten de schooluren, terwijl een derde groep zowel tijdens als na de schooluren nood heeft aan begeleiding. Daarbij zou het semi-internaat tot een meer ambulante, cliëntgerichte benadering moeten komen en feitelijk evolueren in de richting van thuisbegeleiding. Enkel wanneer zware apparatuur noodzakelijk is, zou de begeleiding in de ‘instelling’ gebeuren. De semi-internaten nieuwe vorm zouden aldus ook met intake-procedures en individuele handelingsplannen moeten gaan werken en de continuïteit van de zorgverlening naar de volwassenheid toe beter moeten waarborgen. 5.2 Voorzieningen voor volwassenen Het Hoger Instituut voor de Arbeid heeft in 1993 in het onderzoeksrapport ‘Zorg op vraag?’ profielen opgesteld van voorzieningen voor volwassenen wat inhoudt dat het zorgaanbod van de voorzieningen werd geïnventariseerd en verduidelijkt. Door een grondige bevraging van ‘bevoorrechte getuigen/deskundigen’, intensieve bezoeken aan (een beperkt aantal) voorzieningen, groepsdiscussies met deskundigen en de eigen kennis verworven door vroegere onderzoeken in de sector, is men gekomen tot eerste ‘werkversies’ van profielen die daarna na confrontatie met het werkveld, werden aangepast indien nodig. Het profiel bestaat uit verschillende deelaspecten; één daarvan vormt de beschrijving van de persoonskenmerken van de beoogde populatie. Er wordt een beschrijving gegeven van de gemiddelde mogelijkheden van de ‘gebruikers’ van de voorziening. Dit werd niet alleen gedaan voor de ‘doorsnee-gebruiker’ maar ook voor de ‘boven- en ondergroep’. De hogervermelde manier van gegevensverzameling (via discussies met het werkveld) heeft als grote beperking dat slechts in zeer beperkte mate kon gesteund worden op exacte gegevens.

158

Hoofdstuk 6

De kenmerken van de beoogde populatie zijn telkens weergegeven voor een reeks van deelaspecten; meer bepaald wordt gekeken naar de kenmerken op het vlak van: - leeftijd; - stoornissen; - gezinssituatie; - mogelijkheden en beperkingen algemeen; - persoonlijke verzorging en hygiëne; - cognitieve vaardigheden; - communicatieve vaardigheden; - bewustzijns-, relatie- en gedragsbeperkingen; - zelfredzaamheid bij huishoudelijke activiteiten; - arbeidsgerichte vaardigheden en mogelijkheden; - mogelijkheden in vrijetijdsbesteding. Het is niet de bedoeling in deze paragraaf al de resultaten van dit onderzoek met betrekking tot de verschillende deelaspecten van de kenmerken van de populatie in de diverse voorzieningen, weer te geven. Er zal enkel stilgestaan worden bij de vastgestelde anomalieën/knelpunten in het werkveld, mogelijke discrepanties tussen het werkveld en de reglementering. 5.2.1 Doelgroepen wonen-zorg 5.2.1.1 Diensten voor pleegzorg Diensten voor pleegzorg onderscheiden zich op twee vlakken fundamenteel van de andere meer ‘klassieke’ voorzieningen binnen het Vlaams Fonds. Ze richten zich zeer specifiek tot personen die te maken hebben met een bijzondere gezinssituatie (de ‘natuurlijke ouders’ kunnen permanent of tijdelijk de (volledige) zorg voor hun kind niet meer opnemen) en hun zorgaanbod is in hoofdzaak mediërend. Dit betekent dat deze diensten indirect, via het vinden en begeleiden van vrijwilligers, hulp verlenen. Wegens de grote heterogeniteit van de plaatsingen (naar kenmerken van de personen met een handicap, van de gezinnen, van de duur van de plaatsingen) is het enkel mogelijk in vage termen te spreken over de kenmerken van de ‘gemiddelde gebruiker’. 5.2.1.2 Voorzieningen voor kortverblijf Een aantal vormen die voorkomen in de praktijk zijn niet officieel erkend als ‘tehuizen voor kortverblijf’. Het aanbod van tijdelijke woonvormen kan verschillen naar organisatiestructuur, zorgaanbod en doelpubliek.


159

In sommige kortverblijfcentra en in het logeerhuis worden kinderen en volwassenen samen in leefgroepen opgevangen, in andere situaties worden beide groepen apart opgevangen. De meeste erkende kortverblijfplaatsen zijn voor personen met een mentale handicap. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat bijna de helft van deze personen in de kortopvangcentra een ernstige tot zware mentale handicap hebben. Uit de eerste gegevens van het logeerhuis blijkt dat tweederde van de gasten een enkelvoudig mentale handicap hebben, de jonge kinderen meestal zwaardere stoornissen dan de volwassen gehandicapten. 5.2.1.3 Begeleid wonen Voor deze woonvorm voor volwassenen wordt algemeen aangenomen dat men er alleen terecht kan als men een licht mentale handicap heeft. Bijkomende stoornissen kunnen in beperkte mate voorkomen maar ze mogen geen aanleiding geven tot ernstige beperkingen die frequente hulp door andere personen nodig hebben. Een minderheid van cliënten blijkt momenteel tot de categorie van de ‘zwakbegaafden of zwakmaatschappelijken’ te behoren. Het gaat dan meestal om personen die meer scoren op een IQ-test, maar functioneren op het niveau van een persoon met een licht mentale handicap. Ongeveer eenzelfde minderheid (14%) heeft een matig mentale handicap. Het gaat hier dan wel om de bovengroep die de nodige vaardigheden bezit wat betreft zelfredzaamheid en communicatie. De kloof tussen ‘begeleid wonen’ en de traditionele ‘tehuizen voor werkenden’ (zoals ze tot nu toe wettelijk voorzien zijn) is zeer groot. Als men een variatie van mogelijkheden voorziet onder ‘gedecentraliseerd wonen’ wordt die kloof veel kleiner en zou het begeleid wonen daar een variant van kunnen zijn. 5.2.1.4 Gedifferentieerd wonen-Tehuizen voor werkenden M Deze woonvorm wordt als verouderd aanzien door de onderzoekers. Geopteerd wordt om te spreken van ‘gedifferentieerd wonen/tehuizen voor werkenden’. Deze term ‘gedifferentieerd wonen’ kan trouwens ook toegepast worden op ‘begeleid wonen’. De vraag die men zich stelt is of het nog steeds relevant is dat de woonvoorziening gekozen wordt in functie van de dagbesteding. Wie werkt in een beschutte werkplaats b.v., komt terecht in een TW, wie een dagcentrum bezoekt en een woning nodig heeft, wordt verwezen naar een TNW. Wat met mensen die halftijds een dagcentrum bezoeken of niet buitenhuis willen werken? Hoewel er in veel gevallen een relatie bestaat tussen de arbeidscapaciteiten van een persoon en zijn autonomie op het vlak van wonen is het niet nodig noch wenselijk het ene als criterium te gebruiken voor het andere. De praktijk wijst uit dat een strikte scheiding tussen de TNW en TW niet werkbaar noch wenselijk is. Zo kan het verschil, naar stoornissen en mogelijkheden, tussen een persoon die in een

160

Hoofdstuk 6

wooneenheid verblijft die sterk aanleunt bij het ‘begeleid wonen’ en een bewoner van een eenheid voor meer zorgbehoevenden, veel groter zijn dan het verschil tussen eerstgenoemde persoon en een doorsnee bewoner van een TNW. Het huidig wettelijk toelatingscriterium geeft onvoldoende informatie over de woonbehoeften en mogelijkheden van een persoon. Het is zelfs niet steeds duidelijk of men de ‘werkbekwaamheid’ als criterium neemt dan wel de (toevallige) huidige dagbesteding van een persoon. Deze woonvorm wordt gezien als een tussenliggende vorm tussen ‘begeleid wonen’ en ‘Tehuizen voor niet-Werkenden’, met een populatie die naast eventueel andere (minder ernstige) stoornissen een mentale handicap hebben. Analoge voorzieningen voor personen met uitsluitend een sensoriële en/of fysieke handicap, of een meervoudige handicap worden beschreven in afzonderlijke profielen. Momenteel hebben de meeste bewoners een licht of matig mentale handicap vaak in combinatie met andere stoornissen (voor recente cijfers m.b.t. de populatie in TNW/TW/DC verwijzen we naar een volgende paragraaf waar een recent onderzoek van dezelfde onderzoekers over deze problematiek besproken wordt). Bewoners die niet ‘mentaal gehandicapt’ zijn, hebben meestal psychische stoornissen of kregen het label ‘zwakmaatschappelijk’. Personen met uitsluitend lichamelijke of zintuiglijke stoornissen wonen zeer zelden in de tehuizen. Ook personen met niet-gestabiliseerde psychiatrische aandoeningen of verslavingen worden niet toegelaten. 5.2.1.5 Tehuizen voor niet-werkenden In het veld (maar niet in de wettelijke reglementering) onderscheidt men tehuizen voor personen met zware fysieke of sensoriële stoornissen (niet mentaal gehandicapt of hoogstens licht mentaal gehandicapt) en voor personen met een meervoudige handicap (matig, ernstig of diep mentaal gehandicapt met bovendien zwaar beperkende fysieke of sensoriële stoornissen). Men streeft ernaar om beide types nooit gezamenlijk op te vangen. Dit profiel is alleen van toepassing op tehuizen die personen met minstens een matig mentale handicap opnemen. De doorsnee-bewoner is ‘enkelvoudig’ mentaal gehandicapt ofwel meervoudig gehandicapt. Vergelijkt men de tehuizen voor niet-werkenden (wat infra uitgebreider aan bod komt) dan ontdekt men enorme onderlinge verschillen naargelang de kenmerken van de populatie die ze opnemen. In de praktijk komt het voor dat men een persoon met een handicap weigert door onaangepaste infrastructuur, of omdat men de omkadering als onvoldoende inschat voor de zorgvraag van deze specifieke persoon. De vraag is of voorzieningen volledig autonoom deze ondergrens mogen blijven bepalen. Het onderscheid tussen een ‘nursing’ en een ‘gewoon’ TNW ligt wettelijk alleen in het kwantitatief onderscheid. Hun theoretisch hulpaanbod moet dus identiek zijn.


161

De onderzoekers vinden het eenvoudiger indien ofwel slechts één type TNW voor mentaal gehandicapten onderscheiden wordt en de voorziening extra-ondersteund wordt voor elke zwaar zorgbehoevende persoon die wordt opgenomen (die mate van zorgbehoevendheid zou probleemloos kunnen afgeleid worden uit het multidisciplinair verslag), en een voorziening slechts het label ‘nursing’ geven indien het alleen maar zwaar zorgbehoevenden opneemt wat dan uiteraard ook implicaties heeft voor de personeelsomkadering. Daarbij is het aangewezen dat men tot regionaal overleg komt met betrekking tot de differentiëring van de populatie en het zorgaanbod binnen de TNW. Sommige voorzieningen profileren zich zeer sterk naar specifieke doelgroepen van ‘meervoudig gehandicapten’ (b.v. blinden, doofblinden, autistische personen die ook nog mentaal gehandicapt zijn). Deze ‘specialisering’ heeft als grote voordeel dat men het milieu optimaal kan aanpassen aan de specifieke beperkingen van de bewoners en het personeel zich zeer sterk kan specialiseren in de begeleiding van deze personen. In de praktijk merkt men dan dat bepaalde voorzieningen veel meer geschikt zijn voor deze gehandicapten dan voor andere wat er dan soms toe leidt dat bepaalde personen in een onaangepaste leefomgeving moeten leven. 5.2.1.6 Tehuizen voor niet-werkenden: type nursing In ‘het veld’ (maar niet in de reglementering) onderscheidt men nursingtehuizen voor personen met zware fysieke stoornissen (niet mentaal of hoogstens licht mentaal, gehandicapt) en voor personen met een enkelvoudig zwaar mentale of meervoudige handicap. Men streeft ernaar om beide types nooit gezamenlijk te moeten opvangen. Dit voorgestane profiel is alleen van toepassing op tehuizen die personen met minimaal een matig mentale handicap opnemen. De ‘doorsnee-bewoner’ is ofwel zogenaamd ‘enkelvoudig’ diep mentaal gehandicapt ofwel is de persoon meervoudig gehandicapt. 5.2.1.7 Gedifferentieerde woonvormen F/S Het huidig zorgaanbod van de woonvoorzieningen voor fysiek en/of sensorieel gehandicapten is veel gedifferentieerder dan men zou vermoeden uit het beperkt aantal wettelijk mogelijke erkenningen (zo vindt men fysiek gehandicapten ‘wettelijk’ alleen in nursingtehuizen, tehuizen voor werkenden en projecten zelfstandig wonen). Onder de erkenning ‘nursingtehuis’ heeft men woonvormen ontwikkeld die meer aansluiten op de mogelijkheden en behoeften van de bewoners (wanneer ze minder of andere zorg nodig hebben). De voorzieningen hebben echter steeds op basis van de beschikbare middelen 'naar boven toe' gedifferentieerd. In de praktijk blijken de voorzieningen binnen hun huidige omkadering niet in staat 'alleen' de zeer

162

Hoofdstuk 6

zwaar zorgbehoevenden op te nemen zodat differentiëren naar een heterogener publiek levensnoodzakelijk is om een kwalitatief zorgaanbod te blijven bieden. Zeer zwaar zorgbehoevenden worden zelfs in beperkte mate opgenomen (vooral zogenaamde post-accidentelen) zodat die momenteel bijna systematisch worden doorverwezen naar de RVT's die helemaal niet bedoeld zijn voor deze populatie en ook niet onder het Fonds ressorteren. In het voorgestelde profiel worden mogelijke variaties in het zorgaanbod besproken die eventueel binnen dezelfde ‘voorziening’ als afzonderlijke entiteiten te onderscheiden zijn. Alhoewel door de onderzoekers geopteerd is om binnen deze woonvormen enkel fysiek en sensorieel gehandicapten te situeren, worden in de praktijk in veel zogenaamde voorzieningen voor fysiek en zintuiglijke gehandicapten, ook personen opgenomen met een mentale handicap, uiteraard meestal in afzonderlijke woongelegenheden. Hoewel men een grote diversiteit aantreft van soorten stoornissen die de personen kunnen hebben, onderscheidt men in de praktijk de woonvormen voor personen met sterk beperkende chronische aandoeningen en bewegingsstoornissen, en die voor personen met meestal meervoudige zintuiglijke stoornissen al dan niet in combinatie met andere chronische aandoeningen of bewegingsstoornissen. De meeste voorzieningen hebben als expliciet toegangscriterium dat bewoners geen cognitieve stoornissen hebben waardoor ze als mentaal gehandicapt kunnen omschreven worden. Men laat anderzijds wel toe dat ze voor bepaalde cognitieve deelactiviteiten, gemeten met een test, analoog zouden scoren als een persoon met een licht mentale handicap (het totaalbeeld moet echter verschillend zijn). Door de vaak zeer heterogene stoornissen van bewoners, die specifieke aanpassingen en hulpmiddelen vereisen, is men verplicht-wil men optimaal aan deze zorgbehoeften kunnen beantwoorden- om zeer gespecialiseerde, kleinschalige wooneenheden te voorzien. 5.2.1.8 Diensten voor zelfstandig wonen F Deze diensten zijn bedoeld voor volwassenen met het knelpunt van wat te doen met de +65-jarigen. Personen die in deze projecten wonen, hebben vooral stoornissen van het bewegingsapparaat al dan niet in combinatie met inwendige stoornissen of misvormingen. Vaak zijn er ook spraakmoeilijkheden omwille van problemen met de fijne motoriek en/of de ademhaling. Als expliciet toegangscriterium geldt dat bewoners geen cognitieve stoornissen hebben waardoor ze als (licht) mentaal gehandicapt kunnen omschreven worden; men moet integendeel in staat zijn om volledig zelfstandig zijn leven en woonsituatie uit te bouwen en de coördinatie van dienstverlening voor zichzelf op te nemen.


163

In de praktijk komt het voor dat men een persoon met een handicap niet tot de gebruikersgroep toelaat door een onaangepaste infrastructuur, of omdat men de omkadering als onvoldoende inschat voor de zorgvraag van deze specifieke persoon. Diensten voor zelfstandig wonen bestaan nu uitsluitend voor personen met een fysieke handicap (met eventueel bijkomende zintuiglijke stoornissen). Personen die omwille van een zintuiglijke handicap gelijkaardige ADL-assistentie nodig hebben, zouden potentiële kandidaten kunnen zijn om ook tot de doelgroep te behoren (of minstens tot de buitencirkel). 5.2.1.9 Dagcentra M In het veld (maar niet in de reglementering) onderscheidt men dagcentra voor personen met zware fysieke stoornissen (niet mentaal of hoogstens licht mentaal gehandicapt) en voor personen met een mentale en/of meervoudige handicap. Men streeft ernaar om beide types nooit gezamenlijk te moeten opvangen. Dit profiel is alleen van toepassing op dagcentra die opvang bieden aan personen met minstens een matig mentale handicap. De ‘doorsnee-bezoeker’ is ofwel zogenaamd ‘enkelvoudig’ mentaal gehandicapt, wat dus betekent dat hij naast cognitieve stoornissen ook andere psychische, taal,bewegings-, algemene, sensoren en/of andere stoornissen kan hebben; ofwel is de persoon meervoudig gehandicapt. In de dagcentrum voor personen met een mentale handicap onderscheidt men geen types; nochtans bestaan er grote verschillen in de kenmerken van de bezoekers. Of men nu zeer zwaar zorgbehoevende of gedragsgestoorde bezoekers heeft of personen waarmee men vlotter tot groepsactiviteiten kan overgaan, de wettelijke omkadering blijft dezelfde. Dat dit systeem dagcentra ertoe kan aanzetten een zeer selectief opnamebeleid te voeren (gezien de wachtlijsten is dit zeker geen probleem) is dan ook niet te verwonderen. In de praktijk stellen de voorzieningen vaak zelf een ondergrens. Grote dagcentra kunnen de activiteitengroepen veel homogener maken zodat een milieu kan worden gecreëerd dat zeer sterk aansluit bij de behoeften van alle bezoekers. Kleine centra zijn vaak gedwongen veel selectiever te zijn. Regionaal overleg om tot zorgaanbodafspraken te komen tussen de dagcentra kan deze problemen helpen oplossen. 5.2.1.10 Recent en gedetailleerd populatie-onderzoek Tehuizen Niet-Werkenden, Tehuizen Werkenden en Dagcentra In het meest recente HIVA-onderzoek gepubliceerd in '96 naar het cliënteel van de TNW, TW en DC werd een hoge respons behaald in de drie soorten voorzieningen waardoor een zeer representatieve vertegenwoordiging van de populatie kon bevraagd worden.

164

Hoofdstuk 6

a) Kenmerken van de bewoners Onder de kenmerken van de bewoners werd gepeild naar leeftijd en geslacht, instroom en situatie voor de opname, aard van de handicap, zelfredzaamheid, contacten met familieleden, vrienden en kennissen, schoolopleiding, dagbesteding, financiële belangenbehartiging en verlengde minderjarigheid, ouder wordende mentaal gehandicapten en follow-up door externe instanties. In de volgende overgenomen tabellen zijn de meest relevante gegevens met betrekking tot de onderzochte populaties in de drie soorten voorzieningen weergegeven. Tabel 6.4 Overzichtstabel aard van de handicap (percentages) Aard handicap Licht mentaal Matig mentaal Ernstig mentaal Diep mentaal Niet gespecifieerd mentaal Fysiek Sensorieel Gedragsgestoord Totaal enkelvoudig Mentaal + fysiek Mentaal + fysiek + gedragsgestoord Mentaal + sensorieel Mentaal + sensorieel + gedragsgestoord Mentaal + gedragsgestoord Mentaal + fysiek + sensorieel + gedragsgestoord Fysiek + sensorieel Fysiek en/of sensorieel + gedragsgestoord Mentaal + fysiek + sensorieel Totaal meervoudig

TNW

TW

DC

1,6 11,9 12,9 4,1 0,6 2,2 0,7 0,1 34 24,6 9,2 7,5 2,3

32,4 20,6 0,8 1,3 1,1 0,4 0,7 57 14,0 3,8 5,1 1,0

5,0 25,2 15,8 1,0 1,1 1,2 0,1 0,1 49,5 24,1 3,8 6,6 1,0

12,5 1,6

16,1 0,8

7,5 1,0

0,7 0,1

0,4

0,4 0,1

7,3

1,5

5,9

66 100

43 100

50,5 100


165

Tabel 6.5 Overzichtstabel van de aanwezigheid van specifieke stoornissen in de cliëntenpopulatie (percentages mogen niet gecumuleerd worden) Aard handicap

TNW

TW

DC

Cognitieve Fysieke Epilepsie Visuele Auditieve Gedrag Autisme Spraak Dementie

96,2 32,3 25,0 15,0 6,1 23,0 4,6 1,4 0,2

97,3 12,3 10,9 4,7 4,1 21,4 1,0 0,9 0,2

98,0 25,2 16,7 9,3 4,4 11,5 2,5 4,0 0,0

Tabel 6.6 Percentage cliënten die 'hulp van personen' nodig hebben bij deelactiviteiten (items van Barthelindex) aard van de hulp Drinken uit een kopje Met mes en vork uit bord eten Handen wassen gezicht wassen Tanden poetsen Haar kammen Zich wassen in bad/douche Bovenlichaam uit/aankleden Onderlichaam uit/aankleden Zich in bed/stoel begeven 50 m vlak gaan Trap op en af gaan Zich in/uit bad/douche begeven Gewoon wc gebruiken Bron:

TNW

TW

DC

13 35 37 43 50 48 70 44 44 19 22 30 33 25

<1 1 <1 1 3 2 11 1 1 <1 1 2 2 <1

6 16 17 23 29 30 60 31 30 12 13 19 31 13

De Barthelindex meet de mate waarin de bewoners afhankelijk zijn van hulp door personen of hulpmiddelen bij het verrichten van ADL-activiteiten. Deze percentages houden niet in dat anderen geen moeite hebben of geen hulpmiddelen of geen gestructureerde situatie nodig hebben.

Tabel 6.7 Bekendheid IQ-gegevens

TNW TW DC

% bekend in '86

% bekend in '94

63 71 77

59 81 73

166

Hoofdstuk 6

Dat slechts voor 59% van de bewoners van TNW IQ-gegevens bekend zijn wordt door de onderzoekers lichtjes verbijsterend genoemd. Een veel gehoord excuus blijkt dan te zijn dat de precieze IQ-bepaling teveel tijd vergt en dat op basis van andere indicatoren men toch aanwijzigingen heeft over het cognitief functioneren van de bewoners. Dit kan dan ook niet de verstandelijke leeftijd zijn want ook die is maar voor 57% van de populatie bekend. Voor bijna 1 000 bewoners in de TNW die het BuSO gevolgd hebben, is niet geweten welke opleidingsvorm ze daarbinnen gevolgd hebben. In de dagcentra gaat het om 20% en in de tehuizen voor werkenden gaat het om 30% van wie niet geweten is welke opleidingsvorm ze genoten hebben. Tabel 6.8 Percentage cliënten dat individuele behandelingen krijgt TNW Logopedie Kinesitherapie Ergotherapie Psychotherapie

13 38 31 4

TW

DC

4 8 2 7

7 28 35 3

b) Differentiatie binnen de voorzieningen voor gehandicapten Op basis van de cliëntkenmerken van de bewoners van de verschillende soorten voorzieningen hebben de HIVA-onderzoekers geprobeerd subgroepen van bewoners te onderscheiden die meer of minder zorg nodig hebben. De bedoeling was om eenvoudig meetbare variabelen te vinden waarmee men op een ‘objectievere basis’ eventuele criteria kan ontwikkelen om groepen te onderscheiden. Het was tevens de bedoeling om voor de bestaande ‘nursing’-criteria alternatieven te formuleren. Het is ook nuttig om de cliënten die andere zorg nodig hebben dan bij ADL-activiteiten van de andere bewoners te onderscheiden. Het onderscheiden van de cliënten in zinvolle subgroepen naargelang van hun mogelijkheden en beperkingen vergroot het inzicht om prioriteiten binnen de zorg op een meer gefundeerde manier te stellen. Volgens de reglementering (Besluit Vlaamse Executieve van 29.07.'89) kan een voorziening als ‘nursingtehuis’ erkend worden vanaf 40% ‘bedlegere’ personen, ‘rolstoelgebruikers’ of ‘zwaar mentaal en visueel gehandicapte’ personen. Dit betekent in de praktijk dat de voorzieningen geen 100% dergelijke personen dienden op te vangen voor ze meer personeel mogen tewerkstellen. De onderzoekers verbaasden er zich dan ook over dat een zeer groot percentage bewoners, namelijk 97%, meetellen voor de berekening van ‘nursing-cliënt’.


167

Op basis van de cliëntkenmerken worden selecties gemaakt van combinaties van kenmerken. Die werden op hun waarde bekeken als mogelijke discriminerende factoren. Daaruit komt naar voren dat de intensiteit van de verleende hulp een aantoonbare discriminerende factor vormt tussen de bezigheid en de nursingtehuizen. De gedane selectie-oefeningen resulteerden in een lijstje van vrij objectief meetbare aspecten die zeer duidelijke subgroepen laten onderscheiden. Positief aan de weerhouden aspecten is dat ze allemaal op gedragsniveau te observeren zijn, vertrekkende van de noden van de bewoner en de feitelijke zorg die hij momenteel krijgt. Deze aspecten behelzen: - de ernst van de beperkingen die men eventueel ondervindt bij: - eten; - wassen van gezicht; - het zich wassen in bad of douche; - het zich aan en uitkleden (onderlichaam); - het zich in/uit bed of stoel begeven; - traplopen; - het zich in/uit bad of douche begeven; - het al dan niet incontinent zijn. Aan de hand van deze kenmerken werden dan een aantal oefeningen uitgevoerd binnen de nursingpopulatie, de voorzieningen met een gemengde erkenning en de voorzieningen met een erkenning als bezigheidstehuis. De bewoners werden ingedeeld in ‘zorggraad’-subgroepen waarbij zorggraad 1 slaat op de ‘meest ADL-zorgbehoevende’ deelpopulatie. Opvallende vaststelling uit het onderzoek was de ongelijke verdeling van deze groep bewoners over de voorzieningen heen. In combinatie met de volgende deelgroep, stellen de onderzoekers vast dat voorzieningen met dezelfde omkaderingsnormen zorg bieden aan personen met duidelijk verschillende beperkingen op ADL-activiteiten.

168

Hoofdstuk 6

Tabel 6.9 Concentratie van ‘zorggraad1’-bewoners in nursingtehuizen en tehuizen met een gemengde erkenning Nursing % voorzieningen

Gemengd % voorzieningen

0 1 à 10 11 à 20 21 à 30 31 à 40 41 à 50

29 24 21 15 6 6

32 47 11 5 0 5

Totaal

100

100

% ‘zorggraad1’-bewoners

Verder werden ook nog een ‘zorggraad3’ en ‘zorggraad4’-subgroep onderscheiden; dit zijn dan bewoners die geen hulp van personen nodig hebben bij hogervermelde activiteiten en die niet incontinent zijn. De ‘zorggraad2-subgroep’ situeert zich tussen de uitersten en maakt trouwens de overgrote meerderheid uit van de bewoners. In de volgende tabel wordt de hele TNW-populatie ingedeeld naar subgroepen volgens zorggraad, waarbij geen rekening is gehouden met de niet te klasseren personen. Tabel 6.10

Overzicht subgroepen in de Tehuizen voor niet-werkenden, in percentages

Zorggrd1-bewoners Zorggrd2-bewoners of tussengroep Zorggrd3-bewoners Zorggrd4-bewoners Personen waarop berekend

Nursing

Gemengd

Bezigheid

19,0 68,0 11,0 1,6

8,0 66,0 23,0 3,0

1,5 54,0 37,0 7,0

1 871

1 737

1 756

5.2.2 De doelgroep van het Vlaams werkgelegenheidsbeleid ten behoeve van gehandicapten Het werkgelegenheidsbeleid bevat zowel een actieve als een passieve component. Door sommige maatregelen wordt aan gehandicapten de mogelijkheid geboden zich terug te trekken uit de arbeidsmarkt en wordt een alternatieve bron van inkomen voorzien (uitkeringen); dit passief beleid is uitsluitend een bevoegdheid van het federaal niveau. Andere maatregelen zijn erop gericht gehandicapten in het arbeidsproces op te nemen of er te behouden; dit actief beleid behoort in hoofdzaak tot de bevoegdheid van de Gewesten en de Gemeenschappen (zie ook supra bij bevoegdheidsverdeling).


169

Hoewel voor het Vlaams Fonds slechts één definitie van handicap geldt, wordt deze toch verbijzonderd naargelang de maatregelen. De gehandicapten die voor een werkgelegenheidsmaatregel in aanmerking komen zoals de CAO-26 zijn niet dezelfde als diegenen die in aanmerking komen voor zorgverlening in een nursingtehuis. Ook binnen het beleidsterrein werkgelegenheid worden doelgroepomschrijvingen verbijzonderd. De gehandicapten die in aanmerking komen voor een CAO-26 zijn niet dezelfde als de gehandicapten die naar een beschutte werkplaats worden verwezen. De deelnemers van de Ronde Tafel-conferentie inzake tewerkstelling van personen met een handicap, gehouden in 1994, stelden dat de doelgroep van het Vlaamse werkgelegenheidsbeleid ten behoeve van gehandicapten in het algemeen kan omschreven worden door een combinatie van de definitie van de Internationale Arbeidsorganisatie en die van het VF: ‘personen met een langdurige en belangrijke beperking van hun kansen tot integratie op de arbeidsmarkt, d.w.z. voor wie het uitzicht op het verwerven en behouden van een arbeidsplaats en op vooruitgang op die plaats langdurig en aanzienlijk beperkt is, als gevolg van een aantasting van de mentale, psychische, lichamelijke of zintuiglijke mogelijkheden, die door een daartoe bevoegde instantie werd vastgesteld.’ Deze omschrijving ligt in het verlengde van de definitie van personen met een handicap in het Decreet op het VF en kan nader gespecifieerd worden voor de specifieke maatregelen die in dit Decreet zijn voorzien. Hoe ruim of eng de doelgroep is, staat in relatie tot de doelstelling van het beleid. Wanneer deze doelstelling erin bestaat een maximaal aantal personen met een handicap te laten deelnemen aan het arbeidsproces, dan behoren ook de personen tot de doelgroep die momenteel op grond van hun beperkt verdienvermogen een uitkering genieten, en niet meer beschouwd worden als behorend tot de arbeidsmarkt. Anderzijds is niet elke arbeidshandicap voldoende zwaar om een beleidsinterventie te rechtvaardigen. Wanneer aparte maatregelen ter uitvoering gelegd worden, dienen boven- en ondergrenzen gelegd te worden aan de algemene definitie, hoe moeilijk dat ook blijkt te zijn. Men moet dan immers beslissen of b.v. een rendementsverlies van 5% gecompenseerd moet worden (bovengrens) of hoe productief iemand moet zijn om toegelaten te worden tot een beschutte werkplaats (ondergrens). Om dergelijke grenzen te bepalen worden voor verschillende maatregelen verschillende concepten gehanteerd zoals rendementsverlies, vermindering van de arbeidsgeschiktheid en de onmogelijkheid om in een gewoon arbeidsmilieu te werken. In de praktijk worden ook beslissingen getroffen op basis van exclusie (iemand komt niet in aanmerking omdat hij ‘beter’ in een dagcentrum terecht kan) of op basis van categoriseringen uit een ander beleidsterrein (b.v. OV2 in het buitengewoon

170

Hoofdstuk 6

onderwijs geeft toegang tot een beschutte werkplaats). Vaste en inflexibele criteria kunnen niet geformuleerd worden en zijn wellicht ook niet wenselijk aangezien ze niet zouden toelaten aan de specifieke situatie van personen met een handicap en de situatie op de arbeidsmarkt tegemoet te komen. Daarom werden de PEC's van het VF opgericht om op basis van multidisciplinaire onderzoeken te oordelen of een persoon voor maatregelen in aanmerking komt. Voor de duidelijkheid is het wel aangewezen te onderzoeken welke lijnen zich aftekenen in de oordelen van de evaluatiecommissies en van de beroepscommissie. De tewerkstelling van andere groepen dan gehandicapten in beschutte werkplaatsen en centra voor beroepsopleiding vormt enkel een probleem indien deze groepen te omvangrijk worden en/of er voor hen ook een beroep gedaan wordt op subsidies verleend in het kader van een regeling voor gehandicapten. 5.2.2.1 Beschutte werkplaatsen Voor de werkplaatsen is bepaald dat ze bij voorrang bestemd zijn voor ingeschreven gehandicapten, maar er is niet aangegeven hoever men daarin mag afwijken. De werknemerspopulatie in de werkplaatsen vertoont een grote diversiteit aan stoornissen. Er is echter een meerderheid-tweederden- van mentaal gehandicapten (44% licht en 20% matig). In tegenstelling tot de matig mentaal gehandicapten in de dagcentra, hebben de matig mentaal gehandicapten uit de werkplaatsen weinig bijkomende fysieke of sensore stoornissen. In de werkplaatsen treffen we ook een niet onbelangrijk aantal personen met psychische handicaps aan (14%). Door de deelnemers van de Ronde Tafel-conferentie wordt opgemerkt dat het probleem van de doelgroepbepaling van de beschutte werkplaatsen niet zozeer ligt in de aard van de handicap, dan wel in het niveau van de arbeidscapaciteit waarover een persoon (maar) mag beschikken om toegang te krijgen. Daarbij vroeg men zich af of de provinciale evaluatiecommissies in hun beslissingen wel voldoende rekening hielden met de hedendaagse economische realiteit. Met betrekking tot de arbeidsgerichte vaardigheden en mogelijkheden stellen de HIVA-onderzoekers in hun profielonderzoek van de beschutte werkplaatsen dat de bovengrens niet in termen van abstracte ‘arbeidsvaardigheden’ geformuleerd dient te worden maar in concrete termen, d.w.z. het geleverde bewijs dat de arbeidsvaardigheden niet volstaan om in het reguliere arbeidsproces te werken. Het simpele feit dat iemand een stoornis heeft en zonder werk zit, is niet voldoende om hem tot een werkplaats toe te laten. Het is immers niet uitgesloten dat met een goede bemiddeling, mits aanpassingen aan de arbeidspost en/of loonkostensubsidie en/of begeleiding op het werk, de persoon toch aan de slag kan op de reguliere arbeidsmarkt. De omschrijving van de doelgroep refereert niet enkel naar de persoon (het voorkomen van een stoornis moet weliswaar aangetoond


171

worden) maar ook naar het hulpverleningssysteem (het mislukken van pogingen om de persoon op de reguliere arbeidsmarkt tewerk te stellen). 5.2.2.2 De centra voor gespecialiseerde beroepsopleiding Aan deze centra is de ruimte gelaten om maximaal 30% niet ingeschrevenen op te leiden. De grootste groepen cursisten zijn personen met cognitieve stoornissen (licht mentale handicap),41%, en personen met lichamelijke stoornissen, ongeveer 35%. Personen met psychische stoornissen maken ongeveer 20% uit van de populatie. De kleinste groep zijn de personen met een zintuiglijke stoornis (ongeveer 5%). Meervoudige stoornissen worden zelden geregistreerd, enerzijds omdat deze personen niet geschikt worden geacht om op de reguliere arbeidsmarkt te werken en anderzijds omdat vaak alleen de belangrijkste stoornis wordt geregistreerd. De meeste centra richten hun opleidingen tot homogene groepen wat betreft de aard van de stoornis, wat gemakkelijk te verklaren valt door de aangepaste methodieken die worden gebruikt. Dit betekent dat er dus wel heterogene centra bestaan (met erkenningen voor verschillende ‘types handicap’) maar dat de opleidingen vrij homogeen zijn naar mogelijkheden en beperkingen van de personen.

6. Voorafgaande vergunningen en erkenningen Vooraleer een voorziening voor gehandicapten te bouwen, op te richten of in gebruik te nemen, dient men een voorafgaandelijke vergunning te krijgen van het Vlaams Fonds. Deze regel geldt enkel voor wijzigingen in de bestaande situaties. Een vergunning kan enkel worden verleend indien deze past in de programmatie. De voorafgaande vergunning geldt maximum 2 jaar en kan hoogstens tweemaal voor één jaar verlengd. Eénmaal men een voorafgaande vergunning heeft, kan men aanspraak maken op een erkenning indien aan de gestelde normen voldaan is. De erkenning geeft recht op subsidies. De normen zijn zowel van architectonische aard (normen m.b.t. algemene hygiëne van de gebouwen, normen voor de huisvesting van de gehandicapten, normen voor behandeling en opvoeding) als van functionele en organisatorische aard (minimum personeelsvoorziening en kwalificaties, beschikbaarheid van medisch-sociaal en pedagogisch dossier). De centra of diensten voor gespecialiseerde voorlichting bij beroepskeuze, de centra voor beroepsopleiding en de beschutte werkplaatsen hebben een voorlopige erkenning van onbepaalde duur. Deze erkenning loopt tot op het ogenblik van actualisering van het dossier of maximaal tot 01.07.'99. Sinds 01.07.'94 is een ver-

172

Hoofdstuk 6

gunningsstelsel van kracht. Voor reeds erkende voorzieningen is een voorafgaande vergunning evenwel slechts vereist bij wijziging van inplantingsplaats, van categorie of van de in de erkenning opgenomen capaciteit. Verdere specifieke erkenningsvoorwaarden slaan op (behalve voor de beschutte werkplaatsen): - het gebruik van een reglement van orde; - het opstellen van een protocol tussen gebruiker en voorziening; - het voorzien van een klachtenprocedure en van individuele of collectieve inspraak. De revalidatiecentra vormen een uitzondering op de hierboven aangehaalde regelgeving. De niet meer aangepaste erkenningscriteria zijn aan herziening toe. Eind 1994 is een begin gemaakt met de koppeling van de erkenning van extramurale revalidatiecentra aan een termijn. Op 01.07.99 komt er een einde aan de overgangsperiode en zullen alle erkenningen voor een welbepaalde periode gelden (minimum 1, maximum 10 jaar).

7. Financieringsmechanismen 7.1 De individu-gerichte prestaties 7.1.1 Tussenkomsten voor schoolopleiding, beroepsopleiding, omscholing en herscholing - terugbetaling in de meerkosten m.b.t. verblijf, verplaatsingen, didactisch materiaal, materiële hulp (met inkomensgrenzen waarboven geen terugbetaling mogelijk is in bepaalde gevallen): gelijkschakeling school- en beroepsopleiding, herscholing, omscholing, schoolopleiding; - uitbetaling aanvullend loon of uitkering (ongeveer 60% van het gemiddeld minimummaandinkomen) ingeval van beroepsopleiding, omscholing, herscholing, bedrijfsopleiding. 7.1.2 Tussenkomsten voor tewerkstelling 7.1.2.1 Tegemoetkomingen in het loon Het VF betaalt een loonsubsidie aan de werkgevers die overeenkomstig de bepalingen van de CAO nr. 26 gemachtigd zijn, in de mate dat het rendement van de werknemers lager ligt dan het normale, aan de werknemers een onder het loon liggend bedrag te betalen. De loonsubsidie vult het door de werkgever betaalde bedrag aan tot het bedrag van het loon, zonder evenwel 50% van dit loon te over-


173

schrijden. Tussen het moment van indienstname en het ogenblik waarop de machtiging aan de werkgever verleend wordt, kent het VF aan de werkgever een loonsubsidie toe van 25% van het loon. Als de machtiging de werkgever toestaat tussen 50 en 75% van het loon van de werknemer te betalen, wordt de oorspronkelijke subsidie van 25% aangevuld tot het niveau van de loonsubsidie dat het VF moet dragen. Indien de werkgever volgens de machtiging meer dan 75% van het loon van de werknemer moet dragen of indien er geen machtiging wordt toegekend, blijft de 25% subsidie voor de betrokken periode behouden. De machtiging is geldig voor één jaar en kan telkens met één jaar verlengd worden. Het Vlaams Fonds kan voorschotten toekennen aan de werkgever. 7.1.2.2 Tenlasteneming van bijkomende uitgaven voor de professionele integratie van personen met een handicap Om de tegemoetkoming in de kosten van arbeidsgereedschap en -kledij te bekomen moet de persoon met een handicap aantonen dat het gebruik van bedoeld materiaal noodzakelijk is in de uitoefening van het beroep en niet courant aangewend wordt en dat hij van de werkgever geen tussenkomst kan krijgen. De tegemoetkoming dekt enkel de bijkomende kosten die de persoon met een handicap vanwege zijn handicap moet dragen ten aanzien van de kosten die een valide werknemer moet dragen. De tussenkomst van het Fonds is altijd residuair aan andere door wettelijke, decretale of reglementaire bepalingen voorziene tegemoetkomingen. Om aanspraak te maken op een tegemoetkoming in de kosten van aanpassing van een arbeidspost voor gehandicapte werknemers of voor personen met een handicap die een beroepsopleiding, omscholing of herscholing volgen, dienden de werkgevers aan een aantal voorwaarden te voldoen inzake noodzaak van de aanpassing, duur van indiensthouding, gebruik van de aangepaste arbeidspost en controlemogelijkheid. Het VF dekt alle werkelijke kosten voor de aanpassing van de arbeidspost. Indien de gehandicapte als zelfstandige werkt kan hij ook tegemoetkomingen krijgen voor de aanpassing van een arbeidspost. De tegemoetkoming dekt enkel het verschil tussen de gewone en de vanwege de handicap bijkomende kosten van de arbeidspost.

174

Hoofdstuk 6

7.1.3 Tussenkomsten voor individuele materiële hulpmiddelen 7.1.3.1 Historische evolutie Om de huidige financieringsmechanismen en de hieraan gerelateerde actuele problemen beter te begrijpen, is het gepast even langer stil te staan bij de historische evolutie van deze sector waarbij 1990 fungeert als een scharnierjaar. Tabel 6.11

Overzicht van de bevoegdheden inzake sociale hulp en individuele functionele revalidatie voor en na 1990 Federaal niveau

voor 1990

Vlaamse Gemeenschap

RIZIV * Individuele functionele revalidatie * Prothesen, orthesen

RFSRMV * Individuele functionele revalidatie * Prothesen en medische prestaties

* Technische hulpmiddelen, orthopedische apparatuur

* Sociale hulp

Fonds 81 * Opvang in voorzieningen * Tussenkomst hulpmiddelen boven dagprijs

* Collectieve voorzieningen (BW's, BO) Na 1990

RIZIV * Individuele functionele revalidatie * Prothesen, orthesen en medische prestaties * Technische hulpmiddelen, orthopedische apparatuur

VFSIPH * Opvang in voorzieningen * Tussenkomst hulpmiddelen boven dagprijs * Sociale hulp

* Collectieve voorzieningen (BW's, BO) RIZIV RFSRMV Fonds 81 VFSIPH Bw Bo

Rijksdienst voor Ziekte en Invaliditeitsverzekering Rijksfonds voor Sociale Reclassering der Minder-Validen Fonds voor medische, pedagogische en Sociale Zorg Vlaams Fonds voor de Sociale Integratie van Personen met een Handicap Beschutte werkplaatsen Beroepsopleiding

Het RIZIV heeft dus de vroegere tussenkomsten van het Rijksfonds opgenomen in haar nomenclatuur en dit via de Koninklijke Besluiten van december 1990 en januari 1991. Hier ontstaan de eerste interpretatieproblemen.


175

7.1.3.2 Subsidiebasis Het vroegere Rijksfonds nam bij de beoordeling van aanvragen voor medische prestaties en apparatuur als uitgangspunt een minimum niveau van arbeidsongeschiktheid (30% fysiek gehandicapt, 20% geestelijk gehandicapt). Zij baseerde haar tussenkomsten op de mogelijkheid tot professionele integratie. Het RIZIV kent deze invalshoek niet en baseert zich op medische profielen en conventies. Bovendien is het zo dat het RIZIV bepaalde prestaties uit het vroegere Rijksfonds (nog) niet heeft opgenomen in haar nomenclatuur. Van bij de start is het residuaire karakter van het hulpmiddelenbeleid van het Vlaams Fonds onderstreept. Artikel 6 van het decreet van 27.06.1990 stelt dat de tussenkomst van het Fonds geweigerd of verminderd wordt indien de persoon met een handicap op basis van andere wettelijke of reglementaire regelingen geholpen kan worden voor eenzelfde behoefte op grond van dezelfde handicap. De gehandicapte moet dan zijn aanspraak op deze ‘andere bepalingen’ doen gelden. Het Besluit van de Vlaamse Regering van 31.07.1992 regelt de criteria en modaliteiten tot vaststelling van de tussenkomsten voor individuele materiële bijstand. Ook hier zegt artikel 4 dat het Vlaams Fonds geen tussenkomsten mag overwegen, indien deze dienen te gebeuren op basis van andere wetgevingen. Evenmin kan een tenlasteneming gebeuren door het Fonds voor aankopen of leveringen waarvan de kostprijs lager is dan 3 000 BEF behalve als deze aankopen of leveringen gepaard gaan met andere gelijkaardige verstrekkingen, aankopen of leveringen waarmee zij een integrerend geheel uitmaken. In geen geval kan het Fonds tussenkomen voor: - apparatuur voor medische of paramedische behandeling of voor onderhoud van de fysieke conditie. Uitzondering wordt gemaakt voor incontinentiemateriaal (bepaalde tussenkomsten) en voor aankoop, onderhoud en herstelling van rolstoelen, orthopedische driewielers en duwwagens; - dienstverlening door fysieke of rechtspersonen, behalve voor wat betreft de bijstand door doventolken en de in de bijlage bij dit besluit opgenomen pedagogische hulp bij hogere studies; - materiële bijstand aan personen die langer dan 3 maanden opgenomen zijn in een voorziening, erkend of gesubsidieerd om bijstand en verzorging te verlenen krachtens andere wettelijke, decretale of ordonnantiële bepalingen dan het decreet; - materiële bijstand die tot de op school gebruikte schooluitrusting behoort of hiermee equivalent is, inzonderheid hulpmiddelen nodig om de lessen te volgen, schoolgeld en leerboeken (met ingang van 01.09.95).

176

Hoofdstuk 6

Bij het besluit van 1992 is een bijlage gevoegd die de voorwaarden voor tenlasteneming voor sommige hulpmiddelen en sociale hulp bepaalt. Aanvullende tussenkomsten ten aanzien van het RIZIV zijn onmogelijk zelfs indien zij integratiebevorderend zijn, b.v. prothesen. Uitzondering hierop vormen, zoals hoger aangegeven, rolstoelen en duwwagens: hiervoor volgt het Vlaams Fonds de RIZIVnomenclatuur met inbegrip van de hernieuwingstermijnen. De besluiten van de Vlaamse Regering van 20 juli en 21 december 1994 betekenen twee nieuwe ingrepen die, wat het Vlaams Fonds betreft, de toekenning van een passend hulpmiddel verder inperken. In tegenstelling tot de tot dan bestaande regelgeving, geldt nu de bijlage bij het Besluit van de Vlaamse Regering als de enige basis om een tussenkomst te verlenen voor een individueel hulpmiddel; er wordt dus een nomenclatuur ingesteld. Een tussenkomst is onder andere mogelijk voor de volgende zaken: aanpassing van de woning, een rolstoel, een voertuig, verplaatsingen voor visueel gehandicapten, communicatiemiddelen, pedagogische hulp bij hogere studies, speciale bedden, een anti-decubituskussen, til- en verplaatsingssystemen en lifters, toilet- en WC-stoelen, douchestoelen, incontinentiemateriaal, computers en relax-zetels. Het besluit van 28.02.’96 bevat een aanvulling op het besluit van ‘92 betreffende de criteria, de modaliteiten en de bedragen inzake tussenkomsten voor individuele materiële bijstand. Als het Fonds vaststelt dat een aanvraag om tenlasteneming van een of meerdere hulpmiddelen voldoet aan de voorwaarden gesteld in het besluit, maar dit hulpmiddel blijkt evenwel niet te zijn opgenomen in de lijst in bijlage, dan wordt de aanvraag verwezen naar een bijzondere bijstandscommissie. De verwijzing kan ook gesteund zijn op de zeer uitzonderlijke zorgbehoefte van de aanvrager. Bij het eind van elk semester legt het Fonds aan de bevoegde minister voor bijstand aan personen een lijst voor van de hulpmiddelen die niet zijn opgenomen in de bijlage en waarvoor een aanvraag is ingediend die door het Fonds verantwoord blijkt te zijn omwille van hun bijdrage tot de sociale integratie van de personen met een handicap. De bijzondere bijstandscommissie heeft tot taak bij wijze van individuele bijzondere maatregel te oordelen over de tenlasteneming van de specifieke aanvragen. Daarvoor kan de commissie terugvallen op een beperkt budget dat 10% bedraagt van de voorziene begrotingskredieten voor individuele materiële bijstand tot sociale integratie. De commissie bestaat uit vijf leden gekozen omwille van hun medische, technische en/of gebruiksdeskundigheid en één ambtenaar van het Vlaams Fonds. Voor de juli-besluiten van 1994 bestonden er twee terugbetalingssystemen: - voor bewoners van voorzieningen werd de terugbetaling van de materiële kosten, die voortvloeien uit hun handicap, verzekerd door een betaling boven de dagprijs: deze terugbetaling wordt nu afgeschaft; - voor gehandicapte personen die zelfstandig wonen of thuis worden opgevangen gold het besluit individuele materiële hulp.


177

Met de juli-besluiten wordt het onderscheid tussen beide systemen opgeheven. 7.1.3.3 Subsidiebedrag De tenlasteneming kan de kosten van de materiële bijstand geheel of gedeeltelijk dekken. Tot gedeeltelijke tenlasteneming kan door het Fonds beslist worden op basis van een kostprijsvergelijking van de op de markt beschikbare hulpmiddelen, rekening houdend met de eigen kenmerken en kwaliteiten van deze hulpmiddelen; de tenlasteneming kan alleszins de in de bijlage vastgestelde maxima niet overschrijden. Het bedrag van de tenlasteneming wordt in elk geval verminderd met het bedrag van de tussenkomst die de aanvrager geniet krachtens andere wettelijke bepalingen dan deze van het decreet. Behalve als de tenlasteneming enkel de meerkost van de materiële bijstand dekt, wordt van het bedrag van tenlasteneming 10% ten laste van de aanvrager gelaten, zonder dat dit percentage het bedrag van 3 000 BEF per aanvraag tot bijstand mag overschrijden. De voorwaarde voor tenlasteneming slaan telkens op de aard en de ernst van de handicap, op de in acht te nemen normen (bouw, veiligheid, ...). De modaliteiten van de tenlasteneming slaan op de terugbetaalbare factuurkosten (eventueel uitgedrukt als een percentage van de gedane kosten) met telkens het aangeven van het maximum bedrag (dat gemoduleerd kan zijn in functie van de gezinssamenstelling, de duur van de hernieuwingstermijn, al dan niet tussenkomsten voor onderhoud of herstelling). Het Vlaams Fonds kan ook de kosten van bijstand door doventolken ten laste nemen waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen doventolken in de leefsituatie (max. 18 u. per jaar; mogelijkheid tot afwijking) en in de arbeidssituatie (max. van 10% van de effectief gepresteerde werktijd door de gebruiker; mogelijkheid tot afwijking). 7.1.3.4 Knelpunten in het subsidiëringsmechanisme Een gekende klacht met betrekking tot de nomenclatuurlijst is dat deze de ontwikkeling van de producten niet kan volgen. De nomenclatuur voorziet een basis maar deze correspondeert te weinig met de behoeften van de personen met een handicap. De individuele gebruikers hebben in feite nood aan een structuur met een grote flexibiliteit. Dit systeem leidt in feite tot een omgekeerde gang van zaken: de gehandicapte moet binnen de nomenclatuur gepast worden. Op die manier werkt de nomenclatuur niet steeds financieel beheersend maar treedt ook geldverspilling op.

Tabel 6.12

Financieringsmechanismen in de sector der individugerichte prestaties (bedragen 1994, in BEF)

Voorziening Te bewijzen kosten (1) schoolopleiding (2) beroepsopleiding, omen herscholing

Eenheid

Parameter

per gehandicapte

Beroepsopleiding, omen herscholing

per gehandicapte/uur

Tewerkstelling in open economie

per gehandicapte

meerkosten m.b.t. : - (1)(2) reis-en verblijf, didactisch materiaal; - (2) materiële hulp uitkering en aanvullend loon rendementsverlies max. van 50% van loon

per gehandicapte per gehandicapte

Individuele materiële bijstand

per gehandicapte per gehandicapte/verstrekking

Besteding

- residuair - met max. van 10% van begroting

loonkostensubsidie (CAO 26) meerkosten arb. gereedschap/kledij werkelijke kosten aanpass. arbeidspost soc. hulp: reiskosten - materiële hulpmidd.

Microbedrag

Macrobedrag

- gemiddeld 60% van min. inkomen - 40 BEF/u in speciën

(1) 9.213.388 en (2) 19.651.862 (2) 379.581 61 277 549

631 644 860 3 063 082 13 918 415 7 430 366 nog niet van toepassing in 1994

- aanpassingen - dienstverlening

Forfaitaire subsidies: nomenclatuurlijst Individuele materiële bijstand

per gehandicapte/per verstrekking

- residuair

- materiële hulpmidd. - aanpassingen - dienstverlening

227 827 067


179

7.2 De collectief-gerichte prestaties 7.2.1 De zorgsector Zowel in de residentiële, de semi-residentiële als de ambulante zorgvoorzieningen (diensten voor plaatsing in gezinnen) wordt het begrip ‘dagprijs’ gehanteerd bij de financiering van de kosten verbonden aan huisvesting, onderhoud, behandeling en opvoeding door het Vlaams Fonds met aftrek van een bijdrage die ten laste valt van de begunstigde. 7.2.1.1 De dagprijs a) Inrichtingen met een internaatstelsel voor minderjarigen en tehuizen voor meerderjarige gehandicapten; centra voor observatie, oriëntering en medische, sociale en pedagogische behandeling voor gehandicapten, inrichtingen werkend onder het stelsel van semi-internaat. De subsidiebasis De dagprijs wordt voor elke inrichting of afdeling van een inrichting bepaald per begunstigde op grond van het aantal onderhoudsdagen per begunstigde; hierin zijn zowel de effectief in de instelling doorgebrachte dagen vervat als de toegelaten afwezigheden. Het subsidiebedrag Het totale subsidiebedrag waarop een begunstigde recht geeft, wordt berekend op basis van een dagprijs die vier kostencategorieën omvat: 1) verblijfskosten 2) kosten voor het betrekken van gebouwen 3) bedragen van de afschrijving op meubilair en op medische en niet medisch materieel. 4) personeelskosten Normaal gezien nemen de personeelskosten ongeveer 80% in van het budget en de verblijfskosten ongeveer 20%. 1) verblijfskosten Bij de bepaling van het bedrag per onderhoudsdag van de verblijfskosten worden drie leeftijdscategorieën onderscheiden (0-3; 3-12; >12 jaar) en 20 kostensoorten (voeding, beddengoed, kleding, was, herstellen van schoenen, gewone farmaceutische kosten, linnen, toiletbenodigdheden en kappen, educatieve activiteiten, verzekeringen, onderhoudsproducten, onderhoud van lokalen, water-gas-elektriciteit-brandstoffen, belastingen, kantoorkosten en godsdienst of lekenmoraal,

180

Hoofdstuk 6

dienstverplaatsingen, toelage voor syndicale premie) in geval van internaten en 12 soorten ingeval van semi-internaten. Bij de semi-internaten wordt ook het onderscheid schoolgaand-niet-schoolgaand gehanteerd. Schaalgrootte: de toelage voor voeding wordt verhoogd indien de inrichting niet meer dan 30 bedden heeft. Specifiek voor de internaten geldt verder dat: - De toelage voor beddengoed wordt verhoogd voor inrichtingen of afdelingen met bedlegerige, zwaar verstandelijk of incontinente gehandicapten. - De toelage voor farmaceutische kosten wordt op differentiële wijze verhoogd voor 8 verschillende categorieën gehandicapten. Specifiek voor de semi-internaten worden ook de vervoerkosten opgenomen in de dagprijs tot een bepaald maximum. Tijdens de vakanties van de gehandicapten-internen en semi-internen doorgebracht in hun gezin en tijdens de wettige afwezigheden wordt de dagprijs met de voedingskosten en de kosten voor het linnen verminderd. Ingeval het om schoolgaande semi-internen gaat met een licht mentale handicap met associatiestoornissen, met een matig mentale handicap of met een karakterstoornis, wordt de dagprijs eveneens verminderd maar met andere elementen. Ook de dagprijs uitbetaald voor gehandicapten geplaatst in gezinnen wordt verminderd (met onderscheid naar de leeftijd van de gehandicapte). Iedere afwezigheid buiten de vakanties van internen van meer dan 2 dagen die niet gewettigd is, leidt tot het niet uitkeren van de dagprijs. Toevallige afwezigheden van maximum 2 dagen brengen voor tehuizen voor kortverblijf geen vermindering teweeg; wel mag de bezettingsgraad die als basis genomen is voor de berekening van de dagprijs niet lager komen te liggen dan 80% van het aantal erkende bedden. Ingeval van semi-internaten wordt geen termijn gezet op niet gewettigde afwezigheden die aanleiding geven tot het niet uitbetalen van de dagprijs. 2) Kosten voor het betrekken van de gebouwen Hiervoor wordt een toelage per onderhoudsdag toegekend die lager ligt ingeval de gebouwen opgericht of verbouwd werden met gemeenschapstoelagen. 3) Kosten van het medisch materieel Deze toelage ligt hoger ingeval gehandicapten met zware gehoor- of spraakstoornissen zijn opgenomen. Per 01.09.'94 zijn voor de semi-internaten en de internaten de werkingstoelagen echter afgeschaft om dubbele subsidiëring met het onderwijs te voorkomen.


181

4) De personeelskosten De personeelskosten bestaan uit de bezoldiging van het personeel berekend volgens bepaalde weddeschalen (naar kwalificatie en anciënniteit), alsook uit de wettelijke patronale lasten met uitzondering van de voordelen in natura en van alle andere bijkomende vergoedingen, en dit binnen het kader van de vastgestelde personeelsnormen. De personeelsnormen duiden de maximum personeelsbezetting aan die in aanmerking kan worden genomen voor de berekening van de dagprijs. De normen zijn opgesteld op basis van een type-inrichting van x-aantal gehandicapten of bedden of plaatsen, wat echter absoluut geen richtlijn betekent voor de omvang van een inrichting, opgedeeld naar leefeenheden waarvan de omvang verschilt naargelang de handicap en de leeftijd eventueel, voor wat betreft het medisch, paramedisch, opvoedend, verzorgend personeel en de licentiaten. Bij de semi-internaten wordt ook nog het onderscheid tussen schoolgaand en niet-schoolgaand gehanteerd. Bij de internaatsinrichtingen voor minderjarigen wordt onderscheid gemaakt tussen 8 categorieën voor gehandicapten 1. Bij de volwassen gehandicapten wordt onderscheid gemaakt tussen bezigheidstehuizen voor niet-werkende volwassen gehandicapten, nursing-tehuizen voor volwassenen lijdend aan ernstige aandoeningen en tehuizen voor werkende volwassen gehandicapten. Voor de toepassing van de personeelsnormen voor nursing tehuizen wordt als nursingtehuis aanvaard, het tehuis waarvan meer dan 40% van de bevolking bedlegerig is, of een rolstoel gebruikt, of zwaar mentaal-visueel gehandicapt is. Voor het directie-, administratief- en onderhoudspersoneel worden voor alle inrichtingen en tehuizen werkend onder het internaatsstelsel de normen uitgedrukt in x-aantal bedden waarbij de functies van boekhouder en econoom maar worden voorzien vanaf 60 rep. 90 bedden. Met de juli-besluiten van ‘94 is de geneesherenfunctie voortaan aangerekend aan de ziekteverzekering, behalve voor zwaar mentaal gehandicapten, motorisch gestoorden, karaktergestoorden of meervoudig gehandicapten. Het totaal van de personeelsuitgaven in internaten en semi-internaten met betrekking tot de hierna vermelde patronale lasten en vergoedingen: - forfaitaire dagvergoeding uitbetaald aan de begeleidende personeelsleden tot dekking van de werkelijke lasten gedurende de vakantieverblijven; - verzekeringspremie arbeidsongevallen en burgerlijke aansprakelijkheid; - kosten voor arbeidsgeneeskunde en werkkledij; 11.Licht verstandelijk gehandicapten, 2.Middelmatig verstandelijk gehandicapten, 3.Zwaar verstandelijk gehandicapten, 4. Gehandicapten met karakterstoornissen en gehandicapten geplaatst in OOC, 6. Blinden en slecht-zienden, 7. Doven, halfdoven en spraakgestoorden 8. motorisch gehandicapten A en B en 9. chronisch niet besmettelijke lichamelijke gehandicapten.

182

Hoofdstuk 6

- de wettelijke verplichte tussenkomst van de werkgever in de verplaatsingskosten naar en van het werk van de werknemer; - prestaties uitgevoerd door private firma's of gekwalificeerde personen die niet tot het personeel van de inrichting behoren worden in de dagprijs opgenomen tot beloop van een forfaitair vastgesteld percentage van de hierna vermelde loonkosten: - het brutoloon; - de jaarlijkse bijzondere toelage; - de weddesupplementen voor prestaties geleverd op zondag, wettelijke feestdagen en tijdens de nacht; - de forfaitaire premie van de nachtwaker; - de kosten en vergoeding van de overuren; - de eindejaarstoelage; - de haard- en standplaatsvergoeding; - het vakantiegeld en - alle werkgeversbijdragen in het kader van de RSZ. Dit percentage bedraagt voor de internaten 1,8-3,2 en 3,9% voor resp. openbare inrichtingen (afdelingen) en tehuizen; private inrichtingen (afdelingen), tehuizen en diensten voor plaatsing in gezinnen; en tehuizen erkend als nursingtehuis. Voor de semi-internaten en dagcentra bedraagt dit percentage 3,2% en voor de openbare semi-internaten en dagcentra is dit 1,8%. De bijzondere vergoedingen voor prestaties in weekend, avond, nacht en feestdagen zijn vervat in een zogenaamd urenforfait per voorziening. b) Pleeggezinnen Subsidiebasis Per dag per begunstigde wordt een forfaitair bedrag uitbetaald. Subsidiebedrag - In de onderhoudstoelage per dag wordt een onderscheid gemaakt tussen de drie leeftijdscategorieën. - Schaalgrootte: niet meer dan 5 gehandicapten. - Drie differentiële supplementen worden uitgekeerd indien zwaarder gehandicapten worden opgenomen door het pleeggezin 2. - De dagvergoedingen worden uitbetaald door de diensten voor plaatsing in gezinnen. 21. zwaar verstandelijk gehandicapt of gehandicapte met zware motorische stoornissen of met zware karakterstoornissen, 2. middelmatig verstandelijk gehandicapt of gehandicapte met lichte karakterstoornissen of zware gezichtsstoornissen en 3. licht verstandelijk gehandicapt of gehandicapte met zware gehoor-of spraakstoornissen.


183

c) Diensten voor plaatsing in gezinnen Subsidiebasis Per dag per begunstigde wordt een forfaitair bedrag uitgekeerd Subsidiebedrag - Dit bedrag dekt de werkingskosten waarin ondermeer alle reis- en verblijfkosten van het personeel, alsook de toelage voor de syndicale premie zijn begrepen. Indien de dienst deelneemt aan een dienstverlenend samenwerkingsverband voor plaatsing in gezinnen wordt deze vergoeding verhoogd. - De personeelskosten bestaan uit de vergoedingen die ook aan de personeelsleden werkzaam in inrichtingen worden toegekend. 7.2.1.2 Vergoedingen buiten de dagprijs Buiten de dagprijs bestaan er extra-vergoedingen voor socio-culturele activiteiten en vakantieverblijven: - Voor gehandicapte volwassenen die enkel motorisch en/of zintuiglijk gehandicapt zijn resp. matig en licht mentaal gehandicapt kan per dag per begunstigde een bedrag worden uitgekeerd voor activiteiten of diensten die bijdragen tot de sociale integratie of tot de handhaving ervan. - De toegekende dagprijs aan inrichtingen, tehuizen of diensten voor plaatsing in gezinnen wordt verhoogd met de door bewijsstukken gestaafde bijkomende kosten die voortvloeien uit vakantieverblijven, dit tot een maximum van 100 BEF per dag en tot 30 dagen per jaar. - Zoals eerder uiteengezet onder 'materiële bijstand' worden de materiële kosten boven dagprijs niet langer terugbetaald voor gehandicapten opgenomen in een instelling. 7.2.1.3 De eigen bijdrage De dagprijs wordt eventueel verminderd met alle andere voor de begunstigde uitgekeerde bedragen, namelijk de kinderbijslagen, de studietoelagen of alle andere bijdragen ten laste gelaten van de begunstigde of zijn familie. In een inrichting of tehuis werkend onder het internaatsstelsel of voor gehandicapten opgenomen in een pleeggezin, dient een bijdrage te worden betaald indien de gehandicapte gedurende minstens twaalf uur wordt opgevangen of begeleid. In een inrichting onder het semi-internaatsstelsel dient de opvang of begeleiding minstens vier uur te beslaan. Indien de gehandicapte gebruik maakt van verschillende voorzieningen, wordt de bijdrage gevraagd voor deze voorzieningen waarvoor de bijdrage het hoogst is.

184

Hoofdstuk 6

Bij de bepaling van de hoogte van de eigen bijdrage wordt een onderscheid gemaakt naar leeftijd (jonger of ouder dan 21 jaar) waarbij bij de -21-jarigen het al dan niet schoolgaan van belang is en bij de +21-jarigen het al dan niet uit werken gaan van belang is. Minimum- en maximumbedragen zijn voorzien en zijn uitgedrukt als een aandeel van de kinderbijslagen of van de persoonlijke inkomsten indien de gehandicapte gaat werken. Met de juli-besluiten van 1994 zijn de eigen bijdragen in een internaat of semi-internaat niet langer begrensd tot tweederden van de kinderbijslag en worden ze aangepast aan het algemeen welzijnspeil van de bevolking. De persoonlijke inkomsten kunnen verder voortkomen uit arbeidsinkomen, werkloosheidsuitkering of OCMW-tussenkomsten. De belangrijkste vormen van tegemoetkomingen voor de gehandicapten zijn enerzijds de inkomensvervangende tegemoetkoming (IVT) en de integratietegemoetkoming (IT) uitgekeerd door het Ministerie van Sociale Voorzorg (naast een reeks uitdovende uitkeringen) en de individuele materiële bijstand tot dekking van de becijferbare meerkosten (IMB). Er bestaan ook een aantal bijkomende voordelen vanwege de provincies of de gemeenten die erg kunnen verschillen naar omvang en die eveneens de inkomenspositie beïnvloeden. Tenslotte hebben een reeks van vrijstellingen (radio, TVtaks, sociaal telefoontarief), ...) eveneens een onrechtstreekse invloed op het inkomen. De IVT is een vervangingsinkomen en is bedoeld om voor die gehandicapten, die niet door eigen arbeid in hun levensonderhoud kunnen voorzien en die niet over een voldoende inkomen beschikken, een minimum-inkomen te waarborgen. Bij de toekenning wordt rekening gehouden met de andere bestaande inkomens. De hoogte van het IVT verschilt naargelang de gerechtigde personen ten laste heeft, alleenstaande of samenwonend is. Personen die in een instelling verblijven, worden -tenzij het om een psychiatrische inrichting gaat, als alleenstaanden beschouwd. De IT is geen inkomen maar een tegemoetkoming die forfaitair wordt toegekend volgens een individuele zelfredzaamheidsschaal en die de categorie der niet-becijferbare meeruitgaven als gevolg van de handicap bepaalt. Deze zelfredzaamheid wordt uitgedrukt in mogelijkheden, om bijvoorbeeld, zich te verplaatsen, in te staan voor het huishouden, te kunnen communiceren, ... Er zijn vier categorieën, waarvan de vierde de zwaarste is. De IMB is een compensatie voor de sociale hulp en voor de voorzieningen, die meetbaar zijn, zoals o.a. de aanpassing van de woning, de wagen, technische hulpmiddelen, ... De individuele materiële bijstand komt niet in aanmerking voor de financiële bijdrage in de inrichting.


185

7.2.1.4 Vereffening van de toelagen per dag toegekend De vereffening van de toelagen gebeurt op basis van het voorleggen door de inrichtingen van trimestriele staten en van het dagprijsdossier. De inrichtingen ontvangen dan maandelijkse voorschotten ten bedrage van één dertiende van de werkelijk verschuldigde toelage (=onderhoudsdagen vermenigvuldigd met de betreffende dagprijs, vermeerderd met de niet in de dagprijs opgenomen vergoedingen en verminderd met de financiële bijdrage die door de gehandicapten werd betaald). Deze bedragen worden dan aangepast overeenkomstig het indexcijfer van de consumptieprijzen. Indien de trimestriële staten of het dagprijsdossier niet binnen de gestelde termijn worden ingeleverd, wordt vanaf de derde maand volgend op het verstrijken van deze termijn het maandelijkse voorschot herleid tot 80%, en dit tot en met de tweede maand na deze waarin de bedoelde documenten zijn ingediend. 7.2.1.5 De ambulante hulpverleningsdiensten: thuisbegeleidingsdiensten (TBD), diensten voor begeleid wonen van mentaal gehandicapten (DBW) en diensten zelfstandig wonen (DZW) a) Personeel Subsidiebasis De subsidies worden verleend naargelang het aantal begeleidingen (TBD) of het aantal gehandicapten (DBW) waarvoor de dienst erkend is. Als een TBD meer dan 100 begeleidingen minder presteert dan in de erkenning voorzien, wordt het subsidieerbaar personeel, voor dat betrokken jaar, berekend volgens het aantal werkelijk gepresteerde begeleidingen. Indien het aantal begeleide gehandicapten in het kader van DBW gemiddeld op jaarbasis minder bedraagt dan 80% van het aantal in de erkenning vermeld, wordt het aantal subsidieerbare personeelsleden bepaald in verhouding tot dit effectieve aantal. Subsidiebedrag De personeelssubsidies omvatten dezelfde vergoedingen als deze verleend voor personeel tewerkgesteld in inrichtingen of tehuizen. Een TBD erkend voor 400 begeleidingen heeft qua begeleidend personeel recht op 1 licentiaat psychologie of pedagogie en met tenminste vijf jaar ervaring en pro rata van 450 bijkomende erkende begeleidingen op een voltijds personeelslid met een diploma richting sociaal of paramedisch hoger onderwijs buiten de universiteit.

186

Hoofdstuk 6

Een TBD kan naargelang het aantal begeleidingen voor de omkadering een subsidie verkrijgen gelijk aan: - minimum 1 000 maximum 1 999 erkende begeleidingen: bijkomend één vierdetijds personeelslid met een diploma van een richting sociaal of paramedisch HOBU evenals bijkomend een vierdetijds personeelslid met de functie administratief personeel klasse 2; - minimum 2 000: bijkomend halftijds dergelijke personeelsleden. Een DBW met 8 of minder gehandicapten wordt pro rata een personeelslid gesubsidieerd met de kwalificatievereisten van verantwoordelijke; indien meer dan 8 gehandicapten begeleid worden, kan personeel gesubsidieerd worden dat voldoet aan de kwalificatievereisten voor de functie opvoeder. Een DZW met tenminste twaalf dienstverleningsovereenkomsten heeft recht op 9 ADL-assistenten met voltijdse betrekking met de kwalificatievereisten en volgens de barema's van begeleidend en verzorgend personeel klasse II-B en 1 coördinator met voltijdse betrekking met de kwalificatievereisten en volgens het barema van verantwoordelijke. b) Werkingskosten Subsidiebasis De diensten thuisbegeleiding krijgen een forfaitair bedrag per blok begeleidingen, de DBW en DZW worden vergoed per begeleide of geholpen gehandicapte. Subsidiebedrag De DTB krijgen 300 000 BEF per jaar voor diensten erkend voor 400 begeleidingen en bijkomend 70 000 BEF per bijkomende schijf van 225 begeleidingen. Het vereiste aantal begeleidingen ligt op de helft voor autistische gehandicapten. Voor iedere dienst mag hoogstens 10% van het vastgestelde maximum aantal subsidieerbare begeleidingen verstrekt worden aan niet bij het Vlaams Fonds ingeschreven kinderen waarbij ook niet meer dan 10 begeleidingen per kind mogen verstrekt worden. De DBW krijgen jaarlijks een werkingstoelage van 20 000 BEF, de DZW krijgen een jaarlijkse werkingstoelage van 50 000 BEF (40 000 BEF: MS-patiënten). Er worden eveneens voorschotten uitbetaald per trimester van 22,5% van de jaarlijkse subsidie. c) De eigen bijdrage


187

In de DTB bedraagt deze maximaal 200 BEF per consultatie, terwijl de DBW en de DZW gratis zijn voor de begunstigden. 7.2.1.6 Centra voor ontwikkelingsstoornissen Een centrum voor ontwikkelingsstoornissen (COS) dient verbonden te zijn aan een dienst kindergeneeskunde van een universitaire medische faculteit. Binnen de grenzen van de begroting ontvangt elk centrum een subsidie die kan worden aangewend voor personeels- en werkingskosten alsook voor infrastructuur en uitrusting van het centrum. Ten hoogste 30% van de subsidie kan worden besteed aan andere dan personeelskosten. Voor de multidisciplinaire onderzoeken, de adviesverleningen en de wetenschappelijke medewerking worden in functie van hun personeelsbestand jaarlijkse respectievelijk 8,5; 8,5 en 12 miljoen BEF uitgekeerd aan de centra in Gent, Antwerpen en Leuven. De bedragen zijn gekoppeld aan de gezondheidsindex. Het centrum krijgt voor het einde van de eerste maand van elk kwartaal van het kalenderjaar een voorschot op het bedrag van de jaarlijkse subsidie ten belope van 22,5%. Indien de jaarlijkse subsidie meer bedraagt dan de reële uitgaven voor de uitvoering van zijn opdrachten van dat kalenderjaar, bouwt het centrum reserves op. De opgebouwde reserve mag maximum 20% bedragen van de jaarlijkse subsidie. Het deel van deze reserve dat dit percentage overtreft, wordt teruggestort aan de administratie. De reserves kunnen uitsluitend worden aangewend om uitgaven te financieren die bijdragen tot het vervullen van de opdrachten van het centrum. 7.2.1.7 De investeringstoelagen Hiervoor verwijzen we naar een aparte paragraaf waarin de VIPA-reglementering aan bod komt. De semi-internaten met schoolgaanden krijgen evenmin investeringstoelagen. 7.2.1.8 Knelpunten in het subsidiëringsmechanisme a) De residentiële en semi-residentiële sector Eind 1993 is er een doorlichting gebeurd van het bestaande forfaitaire betoelagingssysteem, werden de financiële reserves nagezien, is de relatie met andere (aanverwante) verenigingen met betrekking tot financiële samenwerking/stromen onderzocht en zijn er voorstellen gelanceerd voor een alternatief betoelagingssysteem.

188

Hoofdstuk 6

Het onderzoek dat is uitgevoerd door Andersen Consulting in samenwerking met de inspectie van Financiën had betrekking op 22 internaten (alle types) en betrof de boekhoudkundige cijfers van 1991. Zowel de jaarrekeningen als de feitelijke situatie ter plaatse werden onderzocht. Op basis van de jaarrekeningen werden onder andere volgende kengetallen verzameld: Tabel 6.13

Kengetallen voor de internaten op basis van de jaarrekeningen (gemiddelde per instelling, hoogste en laagste score)

Werkingsopbrengsten Werkingskosten Liquide middelen, geldbeleggingen Reserves Bezoldigingen Gemiddelde dagprijs Gemiddelde werkingskost Capaciteit Personeelsleden (werkeenheden)

Gemiddelde/ instelling

Laagste score

Hoogste score

156 000 000 160 000 000 29 000 000

19 000 000 18 000 000 5 000 000

429 000 000 450 000 000 145 000 000

32 000 000 130 000 000 2 693 2 834 169 115

---

--1 287 1 032 30 13

4 542 5 466 420 319

De instellingen hebben leren leven met het financieringssysteem van het Vlaams Fonds enerzijds door de tering naar de nering te zetten indien nodig, anderzijds door zelf in te staan voor voldoende liquide middelen: - De instellingen blijken over een operationele cash flow te beschikken die over de hele lijn positief is. - Er zijn liquide middelen beschikbaar ter betaling van auto-financiering van vaste activa. - De instellingen leven op basis van cash flow en dienen geen kaskredieten op te nemen. Het onderzoek naar de reserves heeft bijgevolg aan het licht gebracht dat de instellingen een enorme hoeveelheid geld in omloop hebben waarop geen lange-termijn beheerstrategie wordt toegepast. Het wordt beschouwd als een spaarpot voor moeilijke tijden en voor eigen initiatiefname. Op die manier wordt de initiatiefname binnen de sector wel gestimuleerd; in die mate zelfs dat pre-financiering en financiering van vaste activa er de regel is. De beschikbare middelen worden ook binnen de sector aangewend.


189

Het is ook niet langer mogelijk te achterhalen hoe deze reserves zijn ontstaan. Volgende bronnen konden ondermeer aangeduid worden: - eigen fondsen; - overschotten van subsidies; - financiële opbrengsten; - bijdragen ouders/cliënten; - andere inkomsten; - beginbalans. Wanneer het bestaande financieringssysteem van dichtbij bekeken wordt, komt men tot de volgende vaststellingen met betrekking tot: (a) de toegekende forfaits voor de verblijfskosten: - onvoldoende fijn afgestemd op de reële noden met als gevolg tekorten voor bepaalde kostensoorten en overschotten voor andere; sommige kostensoorten (die nochtans aanzienlijk kunnen zijn) worden helemaal niet vergoed; - het resultaat van deze onrealistische financiering leidt tot het financieel bevoordelen van een zwakke pathologie. (b) de reële bekostiging van de personeelsuitgaven: - de personeelsbetoelaging beïnvloedt ten zeerste de kwaliteitszorg gezien de instellingen zowel de wettelijke normen (naar effectief en kwalificatie) als de wettelijke barema's opvolgen (slechts enkele instellingen betalen een supplement op de barema's met eigen middelen); - men voert bijgevolg een personeelsbeleid in functie van de beschikbare gelden en niet in functie van de feitelijke noden van de gehandicapte personen; - de jarenlange aanwervingsstop en vervangingsstop hebben bestaande ongelijkheden in het personeelskader bestendigd. De feitelijke situatie zoals die historisch gegroeid is, kan niet als vertreksbasis genomen worden. Recent erkende initiatieven zijn veel krapper toegemeten dan vroegere voorzieningen, er zijn scheeftrekkingen ontstaan enz. Vroeger waren de effecten van allerlei tewerkstellingsinitiatieven (IBF, DAC, ...) aanzienlijk, maar deze worden nu langzaam afgebouwd. Wat nodig is, is om per zorgvorm een akkoord te bereiken in de sector over een minimumbezetting, globaal genomen. Men dient naar de instellingen zelf te gaan om een profiel per team verzorgers op te stellen, indien nodig via extern onderzoek. Het vaststellen van de minimumnormen mag niet aan het veld zelf overgelaten worden. Men dient ook rekening te houden met de schaal van de instellingen; - uitbesteden van diensten is een probleem: contracten met private firma's moeten verrekend worden in de personeelsbezetting waarbij men uitgaat van de geldende barema's tegen een anciënniteit van 0 jaar. Aangezien de lonen vaak hoger liggen in de privé-sector betekent dit dat verhoudingsgewijs meer uren opgeofferd dienen te worden van het eigen personeelskader. Juist kleine instellingen die b.v. niet over een econoom of boekhouder kunnen beschikken

190

Hoofdstuk 6

en dus meer nut kunnen halen uit het uitbesteden van diensten, vinden de trade-off te zwaar. Het al dan niet hebben van een aanverwante vereniging beïnvloedt de werking en de initiatiefname van de instelling ten zeerste. De voordelen van samenwerking blijken ondermeer betrekking te hebben op: - renteloze leningen; - financiële middelen; - deelname in administratie; - centraal beheer van de liquide middelen; - toewijzing van gemeenschappelijke kosten of ruimtes volgens redelijke verdeelsleutels; - huur van gebouwen. De instellingen doen niet aan regelmatige resultaatstoetsing. Het gebrek aan een goed zicht op de beschikbare middelen en de ‘output’ die men bereikt, maakt dat er ook geen referentiekader voorhanden is om de ‘best performerende’ instelling eruit te halen. - Op korte termijn dienen de instellingen onder andere: - over te gaan tot budgettering: vastleggen van de geplande prestaties/activiteiten en de daarvoor benodigde middelen voor een bepaalde periode uitgedrukt in kwantitatieve, kwalitatieve en financiële grootheden; - te komen tot vergelijkbare financiële gegevens; - gesubsidieerd te worden op basis van fijner afgestemde forfaits. - Op korte termijn dient het Vlaams Fonds meer tijd en middelen te investeren: - in de opvolging op budgettair en financieel vlak van de instellingen via het aanleggen van een databank; - in de opvolging van de performantie. Verhoudingsgewijs wordt er momenteel een veelvoud aan tijd besteed aan de dagprijsberekening in plaats van aan de opvolging van het beleid van de instellingen. - Op de lange termijn pleiten de onderzoekers voor: - het definiëren en ontwikkelen van een referentiekader: welke output wil men leveren, welk resultaat wil men garanderen gegeven een mix aan middelen; - bepalen van kwaliteitsstandaarden; - bevorderen van netwerken en samenwerkingsverbanden; - bewerkstelligen van geografische spreiding via planning en erkenning in functie van de huidige en de toekomstige noden. De zorgindicering is via de inschrijvingsprocedure, het opstellen van een MDV en een integratieprotocol reeds goed geformaliseerd. In het veld bestaan er reeds een aantal regionale overlegorganen die zich bezighouden met de zorgtoewijzing en detecteren van regionale aanbodbehoeften. Op dit vlak is nog meer werk aan de winkel;


191

- het ontwikkelen van een cliëntgebonden financieringssysteem en het desinstitutionaliseren van de sector, of m.a.w. het stimuleren van de thuiszorg. b) De ambulante sector De huidige financieringswijze van de feitelijke personeelsuitgaven wordt voordelig geacht omdat er op die manier geen rem bestaat op anciënniteit, voltijds/deeltijds, kwalificatie. Wel is de beheersautonomie erg beperkt. Het cliëntgebonden systeem wordt een ideaal systeem gevonden voor fysiek gehandicapten, die mondig genoeg zijn om daarvan gebruik te maken. De idee zou zijn om een rekening te openen waarbij de geldopname verbonden wordt aan een aantal voorwaarden. Dit bedrag zou dan alle kosten moeten dekken. Indien men echter zou vertrekken van het huidige beschikbare budget/aantal cliënten, dan komt men er niet gezien het te geringe aanbod. De idee waarbij de huidige kostprijs van een cliënt zelfstandig wonen als uitgangspunt wordt genomen voor het cliëntgebonden budget waarbij tegelijkertijd voor deze cliënt dient voldaan te worden aan de criteria van zelfstandig wonen (24/24 uur beschikbaarheid van het zorgaanbod) is volgens de sector niet organiseerbaar. Een mogelijke oplossing ziet de sector in zelfstandig werkende hulpverleners. Een andere oplossing wordt gezien in een sectoroverschrijdende samenwerking met bejaardenvoorzieningen. Indien op het vlak van de wijk/gemeente door een instelling als ‘zelfstandig wonen’ ADL-assistentie wordt verleend voor zowel bejaarden als gehandicapten, dan zou veel efficiënter beroep gedaan kunnen worden op deze dienst. In essentie zou vertrokken moet worden van de cliënt met zijn behoeften, los van andere criteria (zoals leeftijd).

Tabel 6.14

Opdeling van de subsidies naar financieringsvorm in de collectieve zorgsector

Voorzieningen

Eenheid

Parameter

Besteding

Micro

Forfaitaire subsidies: werkingskosten 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 per gehandicapte/per dag-dagprijselement

- leeftijdscategorie

verblijfskosten

zie tabel

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

per gehandicapte/per dag-dagprijselement

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

per gehandicapte/per dag-dagprijselement

- al dan niet schoolgaand - aard handicap - kostensoort - privé of publieke gelden voor oprichting of verbouwing - aard handicap

2, 3, 4, 5, 6

per volwassen gehandicapte/per dag

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9

procentueel aandeel van de loonmassa (brutoloon + weddecomplementen + patronale bijdrage)-dagprijselement

- maximumomkadering o.b.v. aantal gehandicapten

- statuut inrichting

9

per gehandicapte/per dag

12

- per erkende dienst

- al dan niet deelname aan samenwerkingsverband

kosten betrekken van gebouwen kosten m.b.t. afschrijving op meubilair, medisch en niet-medisch materieel kosten m.b.t. activ. of diensten die bijdragen tot de soc. integr. of tot de handhaving ervan - verzekeringspremies

- arbeidsgeneeskunde, werkkledij - dagvergoeding vakantieverblijven - prestaties van privéfirma's - reis- en verblijfkosten personeel - syndicale premie

variërend van 1,8 tot 3,9%

Macro

Tabel 6.14


Voorzieningen

Eenheid

Parameter

10, 11, 12

- per # thuisbegeleidingen/jaar - per begeleide gehandicapte/jaar - per opgenomen gehandicapte/jaar

- per schijf thuisbegeleidingen - aard handicap (TBD, DZW)

Besteding

Forfaitair (absoluut of procentueel): Eigen bijdrage (in mindering te brengen van werkingstoelagen) 1, 2, 3, 4, 5, 6 per gehandicapte/per - leeftijd -21/+21 kosten opvang en behandag deling - aard handicap

7, 8


- leeftijd:-21/+21 - schoolgaand ja/nee

kosten opvang en behandeling

Micro

- 21: begrensd tot kinderbijsl. (ev. +lft. of invalid. bijslag) +21: ± 1 000 BEF en indien: - TW en enkel fysiek en/of licht mentaal: 10 000 BEF eigen inkomen behouden of 1/3 arbeids- of vervangingsinkomen; - anders: ± 5 000 BEF behouden - 21 + schoolg: 160 BEF - 21+ niet-schoolgaan: 350 BEF met max. helft kinderbijslag +21: 300-350 BEF met recht op pers. inkomen zoals in residentiële instelling

Macro

Tabel 6.14


Voorzieningen

Eenheid

Parameter

Besteding

Micro

9


leeftijd: -21/+21

kosten opvang en behandeling

- 21: geen

9

+21: ± 550 BEF en pers. inkom. v. 10 000 BEF geen

11, 12 Te bewijzen kosten: werkingskosten 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9 maximum per dag en maximum aantal dagen per jaar 7 maximum per onderhoudsdagprijselement Te bewijzen kosten: weddetoelagen 10, 11, 12 per personeelslid

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9

Macro

per personeelsliddagprijselement

vakantieverblijven

vervoer

- basisomkadering in functie van aantal begeleidingen of gehandicapten - maximumomkadering o.b.v. aantal gehandicapten - anciënniteit - kwalificatievereisten

alle loonelementen en bijkomende premies en vergoedingen zoals in residentiële sector - gewone bezoldiging brutoloon - weddecomplementen - wettelijke patronale bijdragen

- weddeschalen Investeringstoelagen : VIPA voorziening 1: MPI; voorziening 2: Centra voor observatie en oriëntatie; voorziening 3: tehuizen voor werkenden; voorziening 4: bezigheidstehuizen; voorziening 5: nursingtehuizen; voorziening 6: tehuizen voor kortverblijf; voorziening 7: semi-internaten; voorziening 8: dagcentra; voorziening 9: diensten voor plaatsing in gezinnen; voorziening 10: thuisbegel. diensten; voorziening 11: diensten begeleid wonen; voorziening 12: diensten zelfstandig wonen

Tabel 6.15

Forfaitaire bedragen/dag gesubsidieerd in (semi-)residentiële voorzieningen voor verblijfskosten

Verblijfskosten

Internatentehuizen

Voeding Kleding Beddengoed Was Herst. schoenen Gew. farm. kosten Linnen Toiletben. kappen Educ. activiteit Verzekeringen Onderhoudsproducten. Onderhoud lokalen Water, gas, electr., bran Belastingen Kantoorkosten Godsd/lekenmor Dienstverpl. person. Allerlei Syndicale premie Algemeen Totaal - supplem. voeding - supplem. beddeng. - supplem.-farmaceut. Betrekken gebouwen - met subsidies - zonder subsidies Kost afschr. meub. Medisch materiaal Suppl. vakantiekamp Vervoer nr/vn instell

126-126-161 17-44-55 7-5-5 24 0-2-2 3,4 1,7 6,8 3.4-17-24 10,2 2,7 17 71,8 0,7 13,7-13,7-24 0-3,4-3,4 5,1 6,8 1,2 41 360-404-466 17-32-26 6.8 1,7-3,4-5,1-6,8-12-14 41 58 18,8 3,4-5,1 346 -

+12j- jaarb. weekends thuis 41 927 19 961 1 871 6 245 624 1 248 624 2 495 8 733 37 433 998 6 238 26 198 250 8 733 1 248 1 871 2 495 437 14 970 150 906

Dagcentra/ SI n-schoolg 123-126-137 6,8-5,1-5,1 incl 1,7-1,7-1,7 3,4-14-22,2 10,2 2,6 17 44,4 0,7 6,8-6,8-17 5,1 1,2 223-235-264 13,7-23,9 13,7 23,9 12 1,7 239

DC jaarbasis 225d. aanwezig 30 761 1 154 624 8 109 3 743 936 6 238 16 218 249 6 237 1 871 437 76 576

Semi-intern. schoolgaand 123-126-136 6,8-5,1-5,1 incl 1,7 1,7-6,8-11,1 5,1 2,6 13,7 44,4 0,7 3,4-3,4-8,5 5,1 1,2 209-216-236 13,7-23,9 13,7 23,9 12 1,7 239

SI jaarbasis 180 d, +12j. 24 609 922 624 4 054 1 871 936 4 990 16 218 249 3 118 1 871 437 59 901

Noot:

indien 3/2 cijfers vermeld: onderscheid tussen de leeftijdsklassen 0-3j., 3-12j., +12 j./-12/+12 j.

Tabel 6.16

Totale kostprijs residentiële en semi-residentiële voorzieningen 1992 (in BEF x 1 000) (4 afrekeningen ontbreken)

Type instelling

Internaten Semi-internaten Dagcentrum Observatiecentrum Tehuiz. werk. Bezigh. teh. Kortverblijf Plaats. gezin Nursing Totaal

Instelling/ onderhoudsdagen

Kampvergoeding

Geneesk verzorging

Vervoer

Socio-cult.

60 48 58 68

8 371,9 0 0 642,9

14 261,9 0 0 0

479,4 0 0 19,5

582,3 0 0 0

88 84 100 97 87

2 208,5 9 413,5 0 188,5 2 751,0

192,3 5 368,9 0 10,6 16 325,2

61,8 583,3 1.9 22.7 487,9

68

23 576,6

36 159,1

1 656,9

Eigen financiële bijdrage

Financiële bijdrage/ instelldag

Subsidie

Subsidie/ onderhoudsdag

340 000,7 86 369,0 143 920,6 11 055,8

0,314 0,141 0,310 0,151

5 173 013,6 1 373 899,4 1 169 215,5 388 483,2

2,894 1,096 1,465 3,666

15 705,3 33 955,8 449,9 5 612,3 9 537,2

240 942,4 1 060 990,2 7 435,4 60 932,1 480 185,8

0,719 0,865 0,666 0,263 0,867

524 388,2 3 815 850,9 35 040,5 176 979,0 2 039 736,4

1,388 2,625 3,140 0.745 3,213

65 842,9

2 431 832,2

0,531

14 696 607

2,207

198

Tabel 6.17

Hoofdstuk 6

Totale kostprijs begeleid wonen, zelfstandig wonen en thuisbegeleiding, 1992, in BEF

Begeleid wonen Zelfstandig wonen Thuisbegeleiding Totaal

Personeelskosten

Werkingskosten

Eigen bijdragen

88 608 926 66 156 023 74 088 548

12 503 574 3 775 785 7 400 000

2 171 443

228 853 497

23 679 359

2 171 443

7.2.2 De revalidatiecentra In een volwaardig revalidatiecentrum beschikt men naast infrastructuur en uitrusting ook over een revalidatieteam, waarin meerdere disciplines, gespecialiseerd in verschillende vormen van therapie en psychosociale begeleiding vertegenwoordigd zijn. Zoals hoger al vermeld zijn de revalidatiekosten, verbonden aan de inzet van personeel en het uitvoeren van programma's, overgenomen door het RIZIV. Het Vlaams Fonds blijft toezicht houden op de erkenning van al de ex-Rijksfondscentra. Tot eind 1994 kregen al deze centra van het Vlaams Fonds ‘toelagen voor onderhoud’ om de algemene kosten te dekken. Vanaf 01.01.’95 werden er in principe geen onderhoudstoelagen meer toegekend aan de centra. Dit is uiteindelijk toch nog gebeurd voor de extramurale centra. De onderhoudstoelagen voor de extramurale centra zullen vanaf 01.01.’96 tenlastegenomen worden door het RIZIV; deze voor de intramurale centra werden per 01.01.’95 volledig afgeschaft. Een gedeelte van de kredieten voor onderhoudstoelagen is in 1995 overgeheveld naar de investeringssubsidies. Sedert 1992 zijn er voor ‘extramurale’ centra, na een jarenlange onderbreking, terug investeringstoelagen voorzien. De laatste jaren wordt het onderscheid intramuraal-extramuraal steeds scherper gesteld. De betrokkenheid van het Vlaams Fonds als welzijnsinstelling bij de intramurale centra wordt meer en meer ter discussie gesteld. 7.2.2.1 Financiering van personeel en programma's via revalidatie-overeenkomsten door het RIZIV De financiering van de revalidatiecentra wat betreft personeel en programma’s gebeurt op basis van overeenkomsten. Overeenkomsten bieden wettelijk enkel de mogelijkheid om algemene criteria vast te leggen; ze bevatten geen concrete uitvoeringsbesluiten -deze moeten per inrichting of per groep van inrichtingen worden opgesteld. Er kunnen twee soorten overeenkomsten onderscheiden worden: 1) enerzijds zijn er centra die vooral personeelskosten maken en frequente contacten tussen patiënten en het revalidatieteam kennen;


199

2) anderzijds zijn er centra die vooral kosten maken omwille van materiaal en uitrusting en in deze centra zijn de contacten tussen patiënten en revalidatieteam sporadischer. Het vroegere Rijksfonds en het RIZIV gebruikten voor 1991 twee totaal verschillende systemen van revalidatie-overeenkomsten. Na 01.01.’91 was er vooral de taak te komen tot een harmonisatie, die trouwens nog altijd aan de gang is. Bij het ex-Rijksfonds bepaalde de type-tekst van overeenkomst dat daarin de terugbetaling geregeld wordt van de revalidatie van personen, eventueel van een bepaalde leeftijd- met het wettelijk vereiste % handicap (20% mentaal of 30% lichamelijk) en lijdend aan stoornissen behorend tot bepaalde groepen waarvan de aard beschreven werd in vrij algemene terminologie en mede bepaald werd door de groep van handicaps voor de revalidatie waarvan het centrum erkend was. Met het oog op terugbetaling werd onderscheid gemaakt tussen acuut opgetreden letsels met nood aan een eerder kort intensief revalidatieprogramma en chronische, vaak evolutieve stoornissen die een langdurig revalidatieproces vereisen, gradueel intensiever of met afwisseling meer of minder intensieve fases, in functie van de evolutie. Tenslotte was er een derde categorie van wat toen ‘lichtere functionele stoornissen’ genoemd werden en wat nu omschreven wordt als specifieke ontwikkelingsstoornissen van taal, van schoolse vaardigheden, ... De overeenkomst legde per groep van stoornissen de maximale duur vast van het terugbetaalbare ‘revalidatieproces’, eventueel dus in fases ingedeeld, met daarbinnen het maximaal aantal terugbetaalbare zittingen dat verstrekkingen van paramedici en universitairen omvatte. Het forfait vertegenwoordigde de nomenclatuurwaarde van het gemiddeld aantal verstrekkingen per zitting, min een eventuele eerste zitting kine of logopedie terugbetaalbaar in het kader van het RIZIV. De vergoeding van medici betrokken bij de revalidatie bleef buiten het toepassingsveld van de overeenkomst. De overeenkomsten voor cardiale en voor locomotorische revalidatie voorzien geen maximale behandelingscapaciteit, de andere wel. Zeer belangrijk is ook dat voor 01.01.’91 erkenningscriteria van centra bepaalde in de overeenkomsten ontbrekende facetten aanvulden (b.v. vereiste equipe, ...). Bij het RIZIV kent men ‘typerevalidatie-overeenkomsten’ en ‘specifieke revalidatie-overeenkomsten’. Voor de type-overeenkomsten is de tekst dezelfde voor alle inrichtingen. Hij bepaalt ondermeer welke de ten laste te nemen rechthebbenden zijn, wat precies vergoed wordt en tegen welke honoraria. De meeste type-overeenkomsten hebben betrek-

200

Hoofdstuk 6

king op therapievormen waarbij niet het inzetten van personeel centraal staat, maar vooral het ter beschikking stellen van materiaal en het leren gebruiken ervan. Daarnaast zijn er de specifieke overeenkomsten. Hierbij wordt een overeenkomst afgesloten die voor elke inrichting afzonderlijk bepaalt welke doelgroep er beoogd wordt, hoeveel rechthebbenden volgens welk programma gerevalideerd worden, welke zittingen (duur en inhoud) dat programma omvat en welke multidisciplinaire personeelsequipe daarbij dient ingezet te worden. In principe gaat het hier om all-in-overeenkomsten die volgens vastgelegde barema's de totale personeelskosten vergoeden, evenals de algemene kosten. Vanzelfsprekend leidt dit tot het vastleggen van een specifiek forfait voor elke inrichting afzonderlijk. Bij de overdracht zijn een aantal maatregelen in de nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen van kracht geworden (kine en fysiotherapie) evenals in de nomenclatuur van de revalidatieverstrekkingen. De voornaamste wijziging bestond erin dat waar bij het Rijksfonds met het oog op terugbetaling van logopedische revalidatie eerst het bereiken van 20% mentale of 30% lichamelijke handicap vereist was en waar ook de revalidatie moest kunnen bijdragen tot een betere schoolse of professionele integratie, deze eisen nu vertaald werden naar een aantal indicaties voor terugbetaling gedurende een bepaalde periode. De integratie is het verst gevorderd voor de revalidatie van hartpatiënten, de neurologische en orthopedische revalidatie en voor de zogenaamde ‘NOK en PSYcentra’, m.a.w. centra gericht tot rechthebbenden voor wie de ernst van de taal-, spraak- of stemstoornissen een intensieve multidisciplinaire revalidatie vergt en centra voor kinderen en adolescenten bij wie de ernst van de mentale of gedragsstoornissen een intensieve multidisciplinaire revalidatie vergt. In beide laatste types centra is ook de situatie gegroeid waarbij ze revalidatie verzekeren voor de voornoemde ‘lichtere functionele stoornissen’, onder meer dus de specifieke ontwikkelingsstoornissen van taal, van schoolse vaardigheden, .... Inzake de revalidatie van hartpatiënten is de opzegging van de lopende ex-Rijksfondsovereenkomsten goedgekeurd en zal deze opgenomen worden in de nomenclatuur van revalidatieverstrekkingen. Qua locomotorische revalidatie zijn zowel de ex-Rijksfonds als de RIZIV-overeenkomsten opgezegd en zullen deze vervangen worden door een type-overeenkomst die terugbetaling voorziet voor revalidaties van ernstige orthopedische en neuro-motorische aandoeningen door middel van verstrekkingen met een duur van drie, vierenhalf of zes uur. Wat betreft de ex-Rijksfondsovereenkomsten uit de NOK-en PSY-subsector, de type-overeenkomsten ‘universitaire logopedie’ en sommige specifieke RIZIV-overeenkomsten die zich tot dezelfde doelgroep richten, is eveneens in de vervanging voorzien door een overeenkomst met type-tekst maar met prijsberekening op de manier van een specifieke RIZIV-overeenkomst.


201

Bij de verschillende vormen van harmonisatie zijn een aantal gemeenschappelijke beleidslijnen gevolgd, meer bepaald: - er wordt erkend dat de betrokken domeinen tot de revalidatie behoren; - er wordt gestreefd naar een zo nauwkeurig en objectief mogelijk omschreven doelgroep(en) van de voor terugbetaling van revalidatie in aanmerking komende rechthebbenden; in elk van de drie subsectoren heeft deze poging tot nauwkeurig en objectief aflijnen van doelgroepen geleid tot beroering; - ook de inhoud van revalidatieverstrekkingen, hun duur en de aard van het programma waar zij deel van zijn, moeten hun kostprijs voor de verzekering en hun terugbetalingswijze rechtvaardigen; - een grotere responsabilisering van alle betrokken partijen. De overeenkomsten krijgen steeds meer de vorm van duidelijke contracten die niet alleen de rechten maar ook de plichten van beide contracterende partijen duidelijk omschrijven; - evolutie naar een patiëntvriendelijker procedure inzake individuele aanvragen voor en beslissingen tot terugbetaling van revalidatie. Indien de revalidatie als geheel, en binnen de revalidatie de huidige terugbetalingsvormen, zich ook budgettair willen handhaven naar de toekomst toe, dan zijn zeker de specificiteit van de doelgroepen en de eigen aard van de revalidatieverstrekkingen noodzakelijke elementen daartoe. Voor de globale begroting van de geneeskundige verzorging en voor de verschillende subsectoren wordt een enveloppe vastgesteld, onderverdeeld in partiële begrotingsdoelstellingen. Wegens het niet respecteren hiervan voor de sector revalidatie werd vanaf augustus 1994 een moratorium ingesteld op revalidatieovereenkomsten. Er dienden ook structurele maatregelen uitgewerkt met betrekking tot de programmatie, de financiering en de kwaliteit van de diverse revalidatie- en herscholingsinrichtingen. De grondbeginselen die hierbij in acht genomen worden, slaan op: - het streven naar een grotere ‘orthodoxie’ inzake het opnemen van uitgaven in de sector revalidatie; - het leggen van prioriteiten bij terugbetaling. Een duidelijke omschrijving van de rechthebbenden heeft eveneens tot doel oneigenlijk gebruik van revalidatie te vermijden daar waar iets ook kan gebeuren binnen de nomenclatuur van de geneeskundige verzorging of eventueel buiten het RIZIV. Inzake logopedie heeft men beslist over te gaan tot een responsabilisering van het beroep zelf door het instellen van een overeenkomstencommissie logopedisten-mutualiteiten waar binnen een vooral ingeperkte budgettaire ruimte gediscussieerd kan worden over een optimale verdeling ervan, met sanctionering wanneer de grenzen niet geëerbiedigd worden. Zo is er ook beslist voorrang te geven aan terugbetaling van eigenlijke revalidatiekosten en qua reiskosten in de toekomst alleen nog ‘geïndividualiseerd vervoer’, zijnde het vervoer van personen die

202

Hoofdstuk 6

alleen in rolstoel en met een aangepaste wagen kunnen vervoerd worden, terug te betalen; - het opleggen van een remgeld; Sinds 1980 is in de sector revalidatie in functie van de opnameduur een wisselend remgeld voorzien voor revalidatie onder internaatsvorm. Ook de revalidatienomenclatuur voorziet qua logopedie en orthopsie een terugbetaling van 75% voor gewoon verzekerden en van 90% voor de WIGW met voorkeurregeling; Naar aanleiding van de ‘NOK- en PSY-operatie’ bleek er een inconsistentie te bestaan in die zin dat voor problemen als taal- en leerstoornissen rechthebbenden voor wie de terugbetaling gebeurt via de nomenclatuur wel, deze voor wie een forfait bij overeenkomst voorzien is, geen remgeld ten laste kregen. Een voorstel om voor gelijkaardige stoornissen eenzelfde remgeld in te stellen is in ‘95 niet doorgegaan. Wel werd geopteerd voor een klein remgeld van 50 BEF per zitting, veralgemeend voor alle ambulante revalidatie en met vrijstelling voor de WIGW. - programmeren en contingenteren Naar aanleiding van de NOK- en PSY-overeenkomsten heeft men contingentering ingevoerd: het vastleggen van maxima qua equipes en van een maximum aantal uitvoerbare zittingen op basis van het personeel eind 1992. Ook op andere domeinen van de revalidatie bestaat de wil op termijn te komen tot het werken binnen een bepaalde financiële enveloppe. Voorlopig wordt teruggevallen op contingentering als een middel tot uitgavenbeheersing omdat programmering alsnog een te zware opdracht is. 7.2.2.2 Financiering van de werkingskosten via onderhoudstoelagen van het Vlaams Fonds a) Subsidiebasis De onderhoudstoelagen van het Vlaams Fonds worden toegekend per kwartaal en worden berekend in functie van de belangrijkheid van de installaties en de technieken voor revalidatie en van het personeel, door het centrum aangewend in de loop van het vorige kwartaal. De periodes van inactiviteit van het centrum in de loop van het voorgaand kwartaal (inzonderheid omwille van vakantie) vormen geen beletsel voor de toekenning van de driemaandelijkse toelage voor zover deze periodes van inactiviteit zich rechtvaardigen gelet op de voorwaarden van erkenning waaraan het centrum of de dienst moet beantwoorden en op de verschillende categorieën minder-validen tot welke het centrum of de dienst zich richt. In dat geval echter wordt het bedrag van de driemaandelijkse toelage verminderd ten belope van een zesde van haar bedrag per volle maand inactiviteit in de loop van het beschouwd voorgaand kwartaal.


203

b) Subsidiebedrag Voor elk van de installaties en technieken voor revalidatie en voor elk van de medewerkers aan de revalidatie, vermeld in de nomenclatuur en in de loop van het voorgaande kwartaal regelmatig aangewend, wordt aan het centrum of de dienst het aantal punten toegekend dat naast elke van deze installaties en technieken voor revalidatie en naast elk van deze medewerkers aan de revalidatie is aangeduid. Voor elk toegekend punt werd in 1995 een som van 12,23 BEF uitgekeerd. De onderhoudstoelage wordt slechts toegekend indien het centrum of de dienst een erkenning geniet voor het kwartaal voorafgaand aan en dit gelijktijdig met het kwartaal waarvoor een toelage wordt aangevraagd. Via interne dienstnota's worden sommigen bepalingen verder verduidelijkt. Zo bijvoorbeeld wat bedoeld wordt met ‘volle maand inactiviteit’, gelijkstelling van nieuwe toestellen, ... 7.2.3 Persoonsgebonden budgetten Hoewel de waaier van zorgformules dan ruimer geworden mag zijn, blijft de zorg aanbod gestuurd in die zin dat de cliënt nog steeds meer aan de voorziening wordt aangepast dan de voorziening aan de zorgvrager. Zelfs het ‘naadloze zorg’ideaal dat sommige grote ‘begeleidingscentra’ lijken te benaderen door zowat het gehele zorgarsenaal aan te bieden, raakt de kern van de zaak niet. Het gaat immers niet alleen om de diversiteit van het aanbod, maar vooral om de voorwaarden waaronder deze zorg verleend wordt. Wie iemand zal begeleiden en wanneer de zorg verstrekt zal worden, wordt boven de hoofden van de betrokkenen zelf beslist. Zelfs bij de heel jonge en als ‘emancipatorisch’ ingehaalde werkvorm van zelfstandig wonen met behulp van ADL-clusters, heeft de betrokken wel zeggenschap als opdrachtgever, maar kan hij niet zelf kiezen wie hem precies zal helpen. Zoals hoger al aangegeven onder de financiering van ‘zelfstandig wonen’, is men binnen deze zorgvorm dan ook gewonnen voor een cliënt-of persoonsgebonden budget. Aangezien het vooral de bedoeling is daarmee niet- of weinig specialistische zorg op ADL-niveau te betoelagen, spreekt men in dit geval vaak van ‘assistentiebudget’. Indien het de bedoeling is een ruimer assortiment en meer specialistische zorg te kopen, spreekt men van persoonsgebonden budget. Stilaan wint ook de ‘rugzakbenadering’ veld: een persoon met een handicap zou dan doorheen het proces van zorgtoewijzing (multi-disciplinaire teams-provinciale evaluatiecommissie-administratie) één of meerdere zorgfuncties toegekend krijgen en zou meteen de daarmee corresponderende zorgcheques in zijn ‘rugzak’ mogen stoppen en naar de ‘markt’ trekken. Een belangrijk structureel gevolg van deze operatie kan erin bestaan dat de instellingen hun aanbod gaan flexibiliseren en onder andere geprijsde diensten kunnen

204

Hoofdstuk 6

leveren, naast mogelijke andere leveranciers, aan de budgethouders. Het voorzieningenaanbod zal zich diversifiëren op die manier en dus ook meer keuzemogelijkheden bieden. Aan de hand van de beschikbare rugzakken van de cliënten, kunnen instellingen een begroting opmaken en gaan onderhandelen met de overheid omtrent de nodige middelen en de prijs per zorgfunctie. Een op voorhand afgesproken prijs stelt de overheid in staat beter het globale budget te beheersen en het geheel beter op te volgen. Het blijft natuurlijk de vraag hoe instellingen een begroting gaan opmaken wanneer de zorgvragers een hele reeks van zorgalternatieven in handen kunnen krijgen. Regionale ‘product’-afspraken kunnen dit probleem omzeilen maar beperken ook onmiddellijk de keuzevrijheid van de consument/cliënt. Reeds van in ‘92 heeft een waaier aan gehandicaptenorganisaties-dus niet enkel de motorisch gehandicapten-een platform gevormd om de idee van persoonsgebonden budget steun te geven en om naderhand zelf een proefproject op touw te zetten. Artikel 55 van het decreet tot oprichting van het VF laat immers toe proefprojecten te ondersteunen die nieuwe inzichten en vormen van hulpverlening mogelijk kunnen maken. In de loop van ‘95 wordt aangekondigd dat per 01.01.’96 een experiment persoonsgebonden budget zou van start gaan voor 20 deelnemers. Op de begroting is er 13 miljoen BEF voorzien. Een wetenschappelijke stuurgroep adviseert, rekening houdend met de begrote middelen, een experiment met 20 motorisch gehandicapten, gedurende één jaar. Deze groep zal voor de helft bestaan uit mensen die momenteel verblijven in een tehuis niet-werkenden of binnen een project ‘zelfstandig wonen’. De andere helft moeten mensen zijn die ook voor deze zorgvormen in aanmerking komen maar er momenteel, omdat ze b.v. op een wachtlijst staan, geen gebruik van (kunnen) maken. In het advies wordt deze doelgroepafbakening verantwoord vanuit twee niet-budgettaire overwegingen: 1) persoonlijke autonomie en zelfstandigheid is bij volwassenen het volledigst op zijn plaats en 2) experimenten met mentaal gehandicapten rond dit thema vergen een iets complexere opbouw. De stuurgroep sluit hiermee evenwel een experimenteel opzet met sensorieel of mentaal gehandicapten voor de toekomst geenszins uit. De stuurgroep acht het persoonsgebonden budget geen geschikt instrument voor noden en zorgvragen in de thuissituatie die momenteel (nog) niet erkend en gehonoreerd worden. Een echt geïndividualiseerd budget staat hierbij nog niet voor ogen aangezien: - er budgetneutraliteit dient te zijn met de huidige zorgverlening, dit zowel op macro-niveau als op het niveau van de individuele gehandicapte;


205

- naast een vast maximumbedrag (gemiddelde kostprijs voor een verblijf in een bestaande woonformule min de ‘hotelkost’) hooguit een tweetal lagere budgetcategorieën zouden worden voorzien. Een aantal netelige kwesties maken dat de experimentele fase nog niet direct verlaten zal worden. Allereerst is de vraag hoe het persoonsgebonden budget zich als toelage gaat verhouden tot het huidige tegemoetkomingensysteem (inkomensvervangende en integratietegemoetkoming). De gehandicaptenorganisaties houden vast aan het principe dat de overheid de integrale vergoeding van de meerkost van de handicap op zich moet nemen. Er kan dus geen sprake van zijn van een gedeeltelijk laten opgaan van de integratietegemoetkoming in het assistentiebudget/persoonsgebondenbudget. De benadering van de stuurgroep neemt de dreiging van een dergelijke samensmelting weg maar indien het persoonsgebonden budget via het fiscale statuut als ‘inkomen’ beschouwd wordt, kunnen de huidige tegemoetkomingen wegsmelten. Daarnaast zal de gehandicapte persoon als werkgever moeten optreden. Niet alleen moet hij daarvoor de capaciteiten hebben of hierin bijgestaan kunnen worden, maar het is ook de vraag of er voldoende werknemers beschikbaar zullen zijn. De flexibiliteit van deze werknemers, van wie de stuurgroep vindt dat er geen algemene of specifieke kwalificatie-eisen voor nodig zijn, zal groot moeten zijn. Welk statuut zal aan deze mensen gegeven worden? Verder vindt de stuurgroep dat de ‘directe’ familie niet als assistent erkend moeten worden. Ter ondersteuning van de directe mantelzorgers zouden meer tijdelijke opvangmogelijkheden in het budget moeten voorzien worden. Het gevaar van ‘monetarisering’ van de onmiddellijke zorgcirkel is niet immanent aangezien deze verzorgers immers niet zozeer in inkomen of vergoeding geïnteresseerd zouden zijn, maar veeleer in erkenning en ondersteuning. Voortgaande op buitenlandse ervaringen blijkt dat de zorg via persoonsgebonden budgetten veelal goedkoper is, terwijl de zorgkwaliteit minstens van een evenwaardig niveau blijkt en de subjectieve ervaring van de betrokkenen globaal genomen ook positief genoemd kan worden. De potentiële efficiëntie-winst moet dan ook volgens de stuurgroep aangewend worden om de wachtlijsten weg te werken en om wellicht het beperkte aanzuigeffect (mensen die geen gebruik maakten of konden maken van de klassieke zorg, maar nu wel in het nieuwe aanbod geïnteresseerd zijn) op te vangen.

206

Hoofdstuk 6

7.2.4 Budget- of enveloppefinanciering in de zorgsector 7.2.4.1 Het VVJG-voorstel De zorgsector is al geconfronteerd geworden met forfaitarisering, maar dan voor bepaalde deelaspecten van de zorgfinanciering. Zo worden de loonkosten voor de indirecte werkgeversverplichtingen, de kosten voor gebouwen, meubilair en materieel en de bijzondere prestaties gesubsidieerd op basis van deelforfaits. Naar analogie met wat de betrokken minister ondernomen heeft voor andere welzijnssectoren, zoals de algemene welzijnssector en de residentiële sector binnen Kind en Gezin, zou ook de gehandicaptenzorgsector een enveloppe krijgen. Vanwege deze evoluties heeft men binnen het VVJG, één van de belangrijkste vertegenwoordigers van de voorzieningen voor gehandicapten- en jeugdzorg, zelf een voorstel van financieringssysteem uitgewerkt. Volgens de vereniging dienen daarbij volgende uitgangspunten gerespecteerd te worden: - de financiële middelen dienen toegekend op basis van duidelijke rechtsgronden en criteria; - er moet de voorzieningen voldoende bestuursvrijheid gegund worden om hun opdracht tegenover de maatschappij te kunnen vervullen; - lineaire maatregelen en uniforme bedragen zijn uit den boze; - het nieuwe financieringssysteem mag niet verbonden worden aan het normeringssysteem en moet vlot kunnen inspelen op wijzigingen in die normen; - het nieuwe financieringssysteem moet dusdanig ontwikkeld worden dat een minimum aan overheidscontrole op de rekeningen volstaat en een vlotte subsidiëring mogelijk wordt. De vereniging pleit voor een geïndividualiseerd financieringssysteem dat de individuele verscheidenheid van de voorzieningen respecteert. De huidige reglementering beperkt het voeren van een eigen personeelsbeleid ten zeerste. Bovendien zijn de voorzieningen op verschillende wijze getroffen door de diverse besparingsmaatregelen in het verleden. Binnen de toegekende enveloppe per voorziening worden drie blokken onderscheiden: personeel-infrastructuur-werking. Als subsidiebasis voor het personeel wenst men te vertrekken van een andere definitie van personeelskost, nl. de kosten die het gevolg van de aanwerving van personeelsleden of van private firma's binnen het door het subsidiebesluiten toegelaten maximum personeelskader (momenteel betreft het enkel de kosten voor effectief aangeworven personeel binnen de grenzen van de subsidiebesluiten).


207

Voor de bepaling van het subsidiebedrag verbonden aan de personeelskosten wil men vertrekken van de historische loonkosten van een instelling die dan als basis dienen voor een personeelsbudget dat geldig is voor een langere periode (3 of 5 jaar b.v.) en dat ondermeer toelaat in te spelen op aanpassingen in anciënniteit, toegestane uitbreiding van personeelskader, wijzigingen in de zorgvraag, nieuwe initiatieven. Voor de berekening van het budget wordt uitgegaan van de gemiddelde anciënniteit per personeelscategorie. Voor de afgesproken periode is de voorziening dan vrij het budget aan te wenden (met onderlinge herschikkingen indien nodig geacht) gegeven voorafgestelde voorwaarden m.b.t. ondermeer doelgroepen, bezettingsgraad, dienstverlening. Het budget kan bijgesteld worden wanneer zich uitgesproken afwijkingen voordoen ten aanzien van de onderhandelde opdrachten (m.b.t. doelgroep, bezettingsgraad, ...). Indien de contractuele periode is afgelopen kan een nieuwe ‘historische stam’ worden opgemaakt. Met betrekking tot de financiering van de infrastructuurkosten zijn twee voorstellen uitgewerkt. De huidige kritieken die vooral betrekking hebben op de lage vergoedingen voor de afschrijvingen en het feit dat deze afgestemd zijn op de bezettingsgraad leiden tot een voorstel van bijsturing van het VIPA-systeem. Dit zou betekenen dat bij de investering 60% wordt gesubsidieerd en de afschrijvingskosten over een periode van 33 jaar met de overige 40% worden gesubsidieerd, vermeerderd met de intrestlasten. Het subsidiebedrag wordt bij de toekenning van de laatste schijf van de investeringssubsidie vastgelegd in een vast jaarbedrag op basis van de toegekende capaciteit. Daarnaast wordt voorzien dat om de 10 jaar grote onderhoudswerken uitgevoerd dienen te worden, waarvoor b.v. 10% van de basisinvestering als vergoeding uitgekeerd kan worden. Indien de financierende instantie de initiatiefnemer de vrijheid laat de huisvesting via investering of via een andere formule (huur, leasing, ...) te verwerven en men de initiatiefnemer hierbij wil vergoeden, kan men vertrekken vanuit een berekende kostprijs over 33 jaar. In die kostprijs zitten zowel de basisinvestering als de grote onderhoudswerken en de herconditionering. Ieder jaar wordt dan één 33ste van de totale kostprijs uitgekeerd, vermeerderd met de bedragen voor intrestlasten. Voor de financiering van de werkingskosten opteert de vereniging voor een onderscheid tussen subsidies voor dienstverleningskosten (cliëntgebonden) en voor organisatiekosten (instellingsgebonden).

208

Hoofdstuk 6

De dienstverleningskosten slaan op de kosten voor verblijf, opvang en begeleiding van de personen met een handicap waarbij de basiskosten onderscheiden worden van de meerkosten omwille van de handicap. Daarbij kan nagegaan worden in hoeverre de overheid moet tussenkomen in de financiering van de basiskosten (kleding, voeding, hygiëne, ...). Een deel van de subsidiëring voor administratieve en logistieke ondersteuning kan ook als cliëntgebonden beschouwd worden. De instellingsgebonden organisatiekosten verwijzen naar kosten voor vorming en bijscholing van het personeel, informatisering, opzetten van projecten, bedrijfsrevisoren ed. Deze deelenveloppes vormen samen één grote kostendekkende enveloppe voor een contractueel vastgelegd meerjarenbudget. De overheid betaalt het jaarbudget vooraf uit in twaalfden en de overheidscontrole op de besteding van de middelen gebeurt dan op basis van periodieke evaluaties van de kwaliteit van de dienstverlening. Een probleem dat zich stelt bij een geïndividualiseerd financieringssysteem per voorziening is de schaalgrootte en samenstelling van deze voorziening. Bepaalde voorzieningen hebben b.v. enkel een erkenning als dagcentra en vangen 50 personen op terwijl andere voorzieningen praktisch het hele continuüm aan zorgverlening aanbieden (internaat, nursing, bezigheid, BZW, ed.) en 500 personen dienstverlening verschaffen. Ook vanuit het VVJG wordt gepleit voor ‘polyvalente voorzieningen’ waar men tot samenwerking tussen de verschillende werkvormen komt. Men is van mening dat het vergroten van de beheersautonomie van de voorzieningen bij de besteding van het budget de ontwikkeling naar dergelijke polyvalente voorzieningen kan versnellen. Anderen gebruiken de term ‘dienstverleningscentra’. Een dergelijk centrum zou dan een budget krijgen dat het ook over de verschillende erkenningen heen vrij kan aanwenden. Zoals infra duidelijk wordt, komt uitwisseling van personeel tussen de verschillende erkenningen behorend tot eenzelfde voorziening in de praktijk al vaak voor. Voor dergelijke centra zouden de budgetten al vlug hoog kunnen oplopen. Het is dan ook de vraag of men van overheidswege kan accepteren dat de controle op de aanwending van de middelen erg beperkt wordt terwijl de controle op de kwaliteit van de dienstverlening een zeer moeilijk te hanteren instrument vormt en sanctionering vaak moeilijk uitvoerbaar. 7.2.4.2 Kwaliteitscontrole De besluiten rond erkenningsvoorwaarden van de voorzieningen van het Vlaams Fonds en de mogelijkheden inzake het beheer van gelden in diezelfde voorzieningen, verschenen in juli 1994, en vaak aangeduid als de ‘inspraakbesluiten’, kunnen beschouwd worden als kwaliteitsbevorderende instrumenten.


209

Vooreerst dienen de algemene erkenningsvoorwaarden van de voorzieningen verschillende maatregelen te bevatten ter bescherming van de persoon van de gebruiker (zie supra): - elke voorziening waar de personen met een handicap gebruik maken van een gezamenlijke infrastructuur (met uitzondering van de beschutte werkplaatsen, de diensten voor plaatsing in gezinnen en de ambulante diensten) moet beschikken over een reglement van orde dat de wederzijdse rechten en plichten van de voorziening en van de gebruikers bepaalt; - elke voorziening voor opvang, begeleiding of behandeling van personen met een handicap (met uitzondering van BW's en ambulante diensten) dient met de gebruiker een protocol van verblijf, opvang, behandeling of begeleiding af te sluiten dat geïndividualiseerd de modaliteiten van dienstverlening vaststelt; - elke voorziening (met uitzondering van de BW's) dient te voorzien in een klachtenbehandelingsprocedure en hiervoor over een klachtencommissie te beschikken waar ook de gebruikers in vertegenwoordigd worden; - elke voorziening dient te voorzien in inspraak van de gebruikers, hetzij individueel (voorafgaand overleg bij wijziging in dienstverlening), hetzij collectief bij langdurig verblijf (meer dan twee jaar) via een op te richten verbruikersraad en met als waarnemer een afgevaardigde van de gebruikersraad bij de vergaderingen van de raad van bestuur van de inrichtende macht van de voorziening. Het beheer van gelden of goederen van personen met een handicap door beheerders of personeelsleden van voorzieningen is aan bepaalde regels onderworpen ter vrijwaring van de materiële belangen van de persoon met een handicap en is onderworpen aan het toezicht van een hiertoe op te richten toezichtsraad. Ingeval een voorziening onvoldoende kwaliteit levert (zo men dit al kan meten) of de maatregelen ter bescherming van de gebruiker niet uitvoert, kan de Raad van Bestuur van het Vlaams Fonds sancties tegen de voorziening treffen. De sanctionering gaat via de opschorting of intrekking van de erkenning, die ook tijdelijk kan zijn (een week of vijftien dagen). Dan zit dicht bij sanctionering via de subsidiëring aangezien men dan voor een week b.v. geen subsidie meer krijgt. Raken aan de erkenning is ook naar de gebruikers toe een zware sanctie zodat er een grote terughoudendheid naar klachten toe kan optreden. Het vergroten van de kwaliteit en van de kwaliteitsopvolging van de verleende zorg en bijstand is zeker een belangrijk werkdomein naar de toekomst toe en krijgt ook in het buitenland meer belangstelling. Dit zal evenwel geen gemakkelijke zaak zijn. Vanuit het veld ziet men het wel nog mogelijk een zorgniveau te bepalen, maar het is niet mogelijk de effecten van het aangeboden zorgniveau te evalueren. Men vindt het daarom belangrijk een lage drempel te creëren om klachten te uiten. Hiertoe moeten dan meetbare criteria opgesteld worden qua te ontvangen/verlenen zorg die ook aan de cliënt meege-

210

Hoofdstuk 6

deeld wo²rden. Er moet een contract opgesteld worden waarbij de cliënt naar de rechtbank kan stappen ingeval van contractbreuk. Het bestaan van wachtlijsten kan ook een vorm van feedback betekenen. Probleem bij een chronisch tekort aan voorzieningen, is dat bepaalde gehandicapten het niet langer de moeite vinden zich nog kenbaar te maken via een wachtlijst waardoor de feitelijke vraag verborgen blijft. 7.2.4.3 Ontwikkelingen in de sector Binnen de sector komt momenteel een discussie op gang die noodzakelijkerwijs eerst voorafgaat dient te gaan aan de discussie over de financieringsmechanismen. Het gaat in feite om de al dan niet rechtvaardige verdeling van de middelen over de voorzieningen volgens het profiel van de cliënten die ze bedienen. Binnen de sector is men er zich van bewust dat er regionaal grote historisch gegroeide en bepaalde verschillen bestaan: dezelfde functies uit de dienstverlening aan gehandicapten kunnen door zeer verschillende instanties worden ingevuld volgens uiteenlopende modellen en kaders. De bedoeling is te komen tot kaders die voldoende flexibiliteit blijven geven aan de voorzieningen maar die ook aan de overheid de kans geven te komen tot een verantwoorde beheersing van de beschikbare middelen. In een eerste fase poogt men binnen de comités van de voorzieningen te komen tot een beschrijving van de ‘functionele deelgroepen’ binnen de eigen erkenningscategorie en eveneens aan te geven welke middelen (materieel, personeel) worden ingezet in de dienstverlening aan die deelgroepen. Tegelijkertijd dient de huidige dienstverlening aan een kritische evaluatie te worden onderworpen: is er geen sprake van overaanbod (materieel, personeel, duurtijd), worden voldoende risico's genomen, wordt voldoende gebruik gemaakt van mantelzorg en basisinstituties. Deze vaststellingen kunnen leiden tot herverdeling van de middelen tussen regio's, tussen erkenningscategorieën, tussen instellingen binnen eenzelfde erkenningscategorie enz. Eenmaal deze noodzakelijk geachte rechtvaardige herverdeling van middelen heeft plaatsgevonden, kan een nieuw financieringsmechanisme hierop worden toegepast.


211

7.2.5 De sector Tewerkstelling 7.2.5.1 De centra of diensten voor gespecialiseerde voorlichting bij beroepskeuze a) Investeringstoelagen Deze worden nu geregeld door het VIPA-decreet. Infra wordt dieper ingegaan op de problematiek die zich hierbij stelt voor de CGVB. In 1994 vroegen 5 centra of diensten investeringstoelagen aan en deze betroffen besluitend aanvragen voor uitrusting zoals test- en onderzoeksmateriaal. Daarvoor werd in 1994 135 982 BEF uitbetaald door het VF. b) Onderhoudstoelagen De onderhoudstoelagen worden halfjaarlijks toegekend en zijn berekend in functie van: - de gebruikte installaties; - de aard van de uitgevoerde onderzoekingen (onderscheid naar categorieën handicap); - het tewerkgestelde personeel. Voor elk van deze rubrieken krijgt het centrum een aantal punten toegekend (vastgelegd in een bijgevoegde lijst) die dan vermenigvuldigd worden met een bedrag van 5 BEF (gekoppeld aan de index van de consumptieprijzen). 7.2.5.2 De centra voor beroepsopleiding of omscholing Elk jaar wordt het maximaal aantal personen met een handicap, dat tezelfdertijd een opleiding kan volgen, per centrum voor beroepsopleiding (CBO) bepaald. In 1994 konden zich maximaal 410 personen inschrijven en eind 1994 waren er 278 cursisten in opleiding. De opleidingscentra of hun subafdelingen krijgen een erkenning voor een bepaalde doelgroep. De opleidingen richten zich globaal tot een mentaal zwakke populatie. Per 5 cursisten is maximaal 1 lesgever voorzien. Voor de technisch verantwoordelijke van het centrum evenals voor de monitoren worden diploma- en ervaringsvereisten vastgesteld in de erkenningsvoorwaarden van het centrum. De centra erkend voor 1983 hanteren barema's die ze vrij gekozen hebben, de centra die daarna erkend zijn, hanteren barema's van de overheid; in totaal worden zes verschillende loonbarema's gebruikt. Bovendien is er geen overeenstemming tussen de loonschalen voor eenzelfde functie-inhoud, ook al gebruikt men dezelfde loonbarema's. Een full-time equivalent kan variëren van 28u/week tot

212

Hoofdstuk 6

40u/week. Bovendien zijn ook de sluitingsperiodes verschillend: sommigen volgen de schoolregeling, anderen niet. a) Investeringstoelagen: zie infra b) Onderhoudstoelagen De onderhoudstoelagen worden driemaandelijks toegekend. De onderhoudstoelagen worden berekend op basis van een forfait per cursist, wettelijk bepaald, afhankelijk van het aantal uren waarvoor een cursist is ingeschreven per week (40, 35-<40, 30-<35, 25-<30u/week); in 1994 ging dit om 550 BEF/maand/cursist. Aangezien de onderhoudstoelagen worden afgetrokken voor de berekening van de gemiddelde werkingskost per cursist/maand, kunnen deze onderhoudstoelagen eigenlijk enkel beschouwd worden als een soort van voorfinanciering. c) De werkingstoelagen De werkingskosten behelzen de personeelskosten van het pedagogische en administratieve personeel, de verbruiksgoederen, de afschrijvingen, diverse beheerskosten en financiële lasten. Het subsidiëringsmechanisme voor de werkingskosten blijkt een zeer tijdrovend en ingewikkeld mechanisme te zijn. De werkingskosten worden eenmaal per jaar berekend. Het totaal aan subsidieerbare werkingskosten voor jaar x wordt in het jaar x+1 gebruikt om maandelijkse voorschotten toe te kennen. De CBO's dienen op het eind van het jaar x hun rekeningen over de werkingskosten in, deze worden doorgelicht door de inspectiediensten en er wordt een gemiddelde kostprijs berekend. Daarna volgt nog een tweede controle. Het natrekken van deze rekeningen gebeurt op basis van bewijsstukken. Tot op het ogenblik dat de nota goedgekeurd wordt, wordt het centrum in het jaar x+1 betoelaagd op basis van de gemiddelde kostprijs die geldend was in het jaar x, met name de gemiddelde kostprijs van het jaar x-1. Eenmaal de nota is goedgekeurd komt er een bijpassing van het verschil dat zowel batig als negatief kan zijn. Een batig saldo betekent inleveren, een negatief saldo wordt zonder plafond bijgepast. Bij de afrekening in 1994 van de subsidies verleend voor 1993 op basis van de gemiddelde kostprijs van het jaar 1992 werd er een verlies vastgesteld van 29,5 miljoen BEF op 198,2 miljoen BEF subsidies of m.a.w. een stijging van de ingediende kosten met 15% t.o.v. de gesubsidieerde kosten. De variatie tussen de onderscheiden centra en hun subafdelingen is bovendien groot. d) De vergoedingen aan de cursisten: - tegemoetkomingen in de lonen en de sociale lasten;


213

- tegemoetkomingen in de reis- en verblijfkosten. Het systeem dat wordt toegepast is wat betreft de voorschotten gelijkaardig aan dat voor de subsidiëring van de werkingskosten: er worden voorschotten verleend op basis van de ‘vermoedelijke aanwezigheid’ van de cursisten, en er wordt per kwartaal geregulariseerd op basis van reële aanwezigheden. De gemiddelde vergoeding per maand/cursist voor deze kosten bedraagt 15 287 BEF. e) Knelpunten in de subsidiëringsmechanismen De knelpunten liggen vooral bij de wijze van financiering van de werkingskosten: - de berekening van de gemiddelde kostprijs als basis voor het voorschottensysteem leidt tot grote regularisaties achteraf; - als het aantal cursisten daalt, zal het centrum niet langer in staat zijn om de kosten te dekken. Het centrum krijgt slechts de gemiddelde kostprijs per cursist (op basis van minimum 10, want er wordt steeds uitgegaan van een minimale gemiddelde bezetting van 10) voor de cursisten die effectief aanwezig zijn. Als er geen cursisten zijn ingeschreven, krijgt het centrum dus geen voorschotten. - er komen grote schommelingen voor in de gemiddelde kostprijzen van de opeenvolgende jaren. Wanneer een centrum tijdens een jaar een daling kent van het aantal cursisten t.o.v. het vorig jaar, stijgt de gemiddelde kostprijs van het jaar t.o.v. het vorige jaar en vice versa. Bij een gering aantal cursisten ontvangt het centrum voorschotten die onvoldoende de kosten dekken, o.a. de lonen van het administratief en pedagogisch personeel, wat aanleiding geeft tot het aanspreken van dure kaskredieten. Bij een groter aantal cursisten stelt het probleem zich minder, wat soms aanleiding geeft tot een batig saldo maar dat wordt dan achteraf gerecupereerd. Er zijn geen aansporingen voor een goed beheer en de CBO's worden financieel niet geresponsabiliseerd. - het subsidiëringsmechanisme van de werkingskosten is zeer arbeidsintensief; - de doelgroep, personen met een handicap, staat niet centraal. Door het VF werd ervoor geopteerd alle processen (erkenning, subsidiëring, opvolging) rechtstreeks te richten op de instellingen. Er bestaat geen rechtstreeks structureel contact tussen het VF en de doelgroep. - de bestaande mechanismen laten niet toe om de ‘beste praktijk’ te definiëren : in deze context betekent dit dat een CBO met een bepaalde mix van middelen de beste resultaten boekt, vergeleken met de CBO's die met een gelijke mix aan middelen, onder gelijke omstandigheden werken. Om een beste praktijk te bepalen, moeten zowel de middelen als de resultaten geobjectiveerd gemeten worden. De techniek van efficiëntie- en effectiviteitsmeting kan immers slechts toegepast worden door het objectief meten van de outputs. De output van de CBO dient gerefereerd te worden aan hun doelstellingen.

214

Hoofdstuk 6

- er worden ruim meer middelen ingezet voor de uitvoering van de subsidiëringsmechanismen dan voor de opvolging van de instellingen. Door de administratie van het VF is in de loop van '94 een evaluatierapport opgesteld met betrekking tot de CBO's, omtrent de doelstellingen, de strategie, de organisatiestructuur en de middelen van de CBO's. Daarbij werden verschillende fases doorlopen: beschrijvend, beoordelend, beleidsontwikkelend, beleidsuitvoerend en beleidsevaluerend. Met betrekking tot de beleidsuitvoering werd in het rapport geopteerd voor een heroriëntering van de CBO's waarbij een strategie werd voorgestaan die veel meer gericht dient te zijn op het verlenen van diensten op de plaats waar ze nodig is. In het kader hiervan dienen de structuur en de subsidiëringsmechanismen van de CBO's eveneens aangepast te worden. In het rapport wordt gekozen voor een volledige responsabilisering van de CBO's door middel van het toekennen van enveloppen. Men is van oordeel dat enveloppen toelaten de personen met een handicap centraal te stellen, de subsidiëring eenvoudig te houden en te bepalen in functie van de behoeften van de doelgroep waarnaar men zich richt. Personeelssubsidiëring: - er is nood aan harmonisering van: - de barema's en personeelsstatuten van alle centra, te refereren aan de barema's van de voorzieningen ‘zorg’ van het VF; - het stellen van criteria (b.v. het opleidingsniveau) voor het toekennen van loonschalen, naar analogie met de voorzieningen 'zorg' van het VF; - de uurroosters: bij harmonisering van de verloning hoort harmonisering van het aantal te presteren uren en de verlofperiodes. - de subsidiëring van de personeelsomkadering wordt uit de werkingskosten gelicht en forfaitair toegekend per omkadering per centrum. Het subsidiabel kader wordt bepaald door het aantal begeleidingen/opleidingen waarvoor een erkenning wordt gegeven (dit dient nog te worden vastgesteld). Er wordt berekend hoeveel FTE per functie het CBO mag aannemen en per FTE wordt een forfait toegekend afhankelijk van de functie. Werkingskosten: De werkingskosten worden geforfaitariseerd. Er wordt een forfait gegeven per persoon met een handicap die door het CBO opgeleid/begeleid wordt. Programmatiecriteria dienen bepaald te worden: per regio, afhankelijk van het bevolkingsaantal, zou een contingent opleidingen kunnen bepaald worden die


215

dan toegewezen worden aan bepaalde opleidingscentra (aantal cursisten dat het CBO op hetzelfde moment in opleiding/begeleiding mag hebben). 7.2.5.3 De beschutte werkplaatsen a) Investeringstoelage : zie infra In 1993 werden 62 aanvragen ingediend die samen een bedrag vertegenwoordigden van 335 252 121 BEF waarvan meer dan 315 miljoen BEF bedoeld was voor uitrusting van de beschutte werkplaats. b) Onderhoudstoelage Deze subsidie is bedoeld om de werkingskosten te helpen dekken. Er wordt een forfaitair (niet geïndexeerd) bedrag per arbeidsuur of per gelijkgesteld uur uitbetaald van 10,53 BEF. De minder-valide komt alleen in aanmerking als hij minstens 62 uur in de maand werkt. De totale toelage wordt berekend op basis van de loonstaten van de beschutte werkplaats. Op basis van de analyse van de exploitatierekening kunnen verlieslatende BW's een bijkomende toelage voor onderhoud aanvragen (maximaal 5,26 BEF/uur). In de juli-besluiten van ‘94 worden de afschrijvingsmodaliteiten voor onroerende investeringen in beschutte werkplaatsen aangepast door de afschrijving per jaarschijf in mindering te brengen op de onderhoudstoelagen. Dit moet toelaten de reserves die opgebouwd worden tengevolge van de afschrijvingen, opnieuw in het economisch circuit te brengen waardoor de economische doelmatigheid van de BW's verhoogd kan worden. c) Crisissubsidie Voor de laatste 3 kwartalen van 1993 en de laatste twee kwartalen van 1994 werd aan de BW's een forfaitaire crisissubsidie toegekend van 5 000 BEF/werknemer/kwartaal. d) Tegemoetkoming in de lonen en in de sociale lasten De vaststelling van het loon van de mindervalide is gebeurd bij Koninklijk Besluit en dus niet in een paritair comité, maar daar zou in de toekomst verandering in moeten komen. Het minimumloon varieert in functie van: - de aard van het uitgeoefende werk waarbij 5 beroepscategorieën onderscheiden worden, waarbij:

216

Hoofdstuk 6

- vijfde categorie: eenvoudige taken waarvan de uitvoering slechts een weinig belangrijke fysische inspanning en een elementaire aandacht vergt; - vierde categorie: ... - derde categorie: eenvoudige taken waarvan de uitvoering hetzij een belangrijke fysische inspanning, hetzij een voortdurende aandacht vereist en half gespecialiseerde taken waarvan de uitvoering een theoretische of praktische elementaire beroepsopleiding vereist; - t.e.m. eerste categorie: gekwalificeerde taken waarvan de uitvoering een zeer grondige theoretische of praktische beroepsopleiding vereist. Met elk van die 5 categorieën stemt dus een bepaald minimumloon overeen. De BW moet alle functies of deelfuncties indelen in een bepaalde beroepscategorie. Deze rangschikking in categorieën behoort tot de bevoegdheid van de BW; waar een ondernemingsraad bestaat moet vooral zijn advies ingewonnen worden. - de leeftijd van de minder-validen: per jaar onder 21 jaar is er een vermindering van 10% (gewone sector: 6%); - de evolutie van het indexcijfer, de minimumlonen worden aangepast aan de evolutie van het indexcijfer der consumptieprijzen; - de evolutie van de ‘welvaart’ in de normale arbeidssector : aanpassing op 1,4 van elk jaar aan de algemene stijging van de lonen in de gewone arbeidssector. De tegemoetkoming in het loon is in feite een tegemoetkoming in het brutoloon; ze wordt maar toegekend als tenminste het wettelijk minimumloon werd uitbetaald en hierop bijdragen voor de SZ werden gestort (alleen voor de ingeschreven mindervaliden). Het bedrag van de tegemoetkoming hangt af van: - het loon: minstens het minimumloon, ten hoogste het maximumbedrag (nu 352 BEF/uur, gekoppeld aan de index); - de medische categorie van de mindervaliden: - A: coëfficiënt 1.00 voor de tegemoetkoming, - B: coëfficiënt 1.23 voor de tegemoetkoming; - C: coëfficiënt 1.54 voor de tegemoetkoming. De classificatie gebeurt door het Vlaams Fonds (geneesheren), de BW kan eventueel de herziening van een beslissing aanvragen. De medische categorie verwijst dus naar het soort handicap van de werknemer waarbij de A-categorie voornamelijk fysiek gehandicapten omvat, de B-categorie overwegend zintuiglijke gehandicapten omvat en de C-categorie voornamelijk mentaal gehandicapten omvat. De tegemoetkoming die 65% bedraagt, komt dus neer op: - 65% voor categorie A; - 80% voor categorie B en


217

- 100% voor categorie C. - Bijzondere gevallen zijn de vergoede werklozen (mindervaliden die door de VDAB tewerkgesteld zijn in de BW's: - de werkloosheidsuitkeringen worden rechtstreeks uitbetaald aan de BW's; - de BW's betalen hun loon en daarin begrepen de werkloosheidsuitkeringen; - de tegemoetkoming in het loon wordt enkel berekend op het verschil tussen loon en werkloosheidsuitkering (met een maximum van 65,51 BEF/uur en gekoppeld aan het indexcijfer). Naast deze tegemoetkoming in het loon ontving de BW tot 31.12.'94 een tegemoetkoming om de kosten van de arbeidsgeneeskunde te helpen dekken. Ze bedroeg 0,50% van de tegemoetkoming in de lonen. - Kaderpersoneel kan ofwel valide of gehandicapt zijn. Komen voor een tegemoetkoming in aanmerking: - de leider van de BW indien minstens 25 personen met een handicap tewerkgesteld worden; - assistent(en) van de leider ten belope van 1 assistent per volle groep van 100 personen met een handicap; - monitoren ten belope van 1 monitor per volle schijf van 10 personen met een handicap; - bedienden: ten belope van 1 bediende per volle schijf van 50 personen met een handicap; - maatschappelijk assistenten of sociale verpleegkundigen: ten belope van 1 per volle groep van 100 personen met een handicap. Bedrag van de tegemoetkoming: 50% (voor valide) of 25% (voor personen met een handicap) van het uitbetaalde loon, eventueel begrensd tot: - leider: 1 295 301 BEF - assistent-leider, maatschappelijk assistent of sociaal verpleger 971 521 BEF - monitoren, bedienden 777 222 BEF Voor de personen met een handicap die krachtens hun individuele integratieprotocol in aanmerking komen voor een tegemoetkoming om hun tewerkstelling onder gewone arbeidsomstandigheden te bevorderen, en die door de beschutte werkplaats als kaderpersoneel worden tewerkgesteld, wordt aan de beschutte werkplaats een tegemoetkoming in het salaris en de sociale lasten toegekend van 50% + 30% (compensatie rendementsverlies)=80%. De tegemoetkoming is niet geïndexeerd maar wordt wel elk jaar aangepast aan de algemene evolutie van het loonpeil in de gewone arbeidssector. Deze tegemoetkoming kan ook verleend worden aan de rechtspersonen van publiek recht

218

Hoofdstuk 6

(stadsbestuur b.v.) die personeelsleden kosteloos en voltijds ter beschikking stellen van de BW. Voorschotten: om de BW's in de mogelijkheid te stellen regelmatig de lonen uit te betalen, worden driemaandelijkse voorschotten toegekend gelijk aan de werkelijke tegemoetkoming voor het kwartaal dat het voorlaatste kwartaal voorafgaat (b.v. voorschotten voor 4de kwartaal=tegemoetkoming voor 1ste kwartaal van hetzelfde jaar). De voorschotten worden maandelijks per derde uitbetaald. e) Tijdelijke tegemoetkomingen wegens ‘economische recessie’ Ingesteld tijdens de '70 jaren om de BW's in staat te stellen de economische recessie te overwinnen. - de tegemoetkoming voor ‘Nieuwe markten’: werd afgeschaft vanaf 01.01.'90; - de bijkomende tegemoetkoming van 5% in de lonen van de mindervaliden (met toepassing van de coëfficiënt volgens medische categorie): was wettelijk afgeschaft vanaf 01.01.'91-werd voor de duur van 1 jaar verlengd door de Vlaamse Executieve en afgeschaft vanaf 01.01.'92. f) Knelpunten in het subsidiëringsmechanisme In maart 1992 werd Andersen Consulting belast door het VF met het uitvoeren van een socio-economische analyse van de Beschutte Tewerkstelling en een doorlichting van het bedrijfsbeheer van de beschutte werkplaatsen. Doel van de studie was dus het evalueren van de situatie waarin de sector in zijn globaliteit zich op dat moment bevond. Daarnaast werd op micro-vlak onderzocht met welke parameters rekening gehouden moest worden bij het leggen van een economische lat. Daarbij is tevens onderzocht in welke mate de BW's aan de oorspronkelijke doelstellingen inzake tewerkstelling van de gehandicapte personen beantwoordden. Hiertoe werden boekhoudkundige gegevens geanalyseerd, 8 BW's werden bezocht en grondig geanalyseerd en alle BW's kregen vervolgens een herwerkte vragenlijst. Een aantal conclusies refereren ook naar de invloed en knelpunten van het financieringssysteem. Met betrekking tot de financiële situatie werd vastgesteld dat de BW's een opvallend hoge liquiditeit bezitten; m.a.w. er is heel wat slapend kapitaal in de sector (ongeveer 3,5 miljard BEF op dat moment). Niettemin is het kasbeheer er niet optimaal. De geldmiddelen zijn bovendien disproportioneel verdeeld over de verschillende BW's waarbij de grotere BW's per persoon over meer geldmiddelen beschikken. Bij het definiëren van een nieuw betoelagingssysteem zou men moeten proberen het gebruik van deze fondsen te activeren, evenwel op zo'n manier dat de BW's niet afgestraft worden voor een goed beheer in het verleden. Het onderzoeksteam wees hierbij op de mogelijkheid het gebruik van eigen reserves voor investeringen te belonen door het betalen van een soort rentetoelage. Modali-


219

teiten zouden voorzien kunnen worden in het aantrekkelijk maken van deze formule versus het effectief beroep doen op kapitaalsubsidies van het VF. De BW's kunnen niet zonder loonsubsidiëring. Gegeven de huidige loonpolitiek compenseert het niveau van betoelaging ongeveer het rendementsverlies van de BW's. Bovendien blijkt dat de huidige loonsubsidiëring voor de meerderheid van de BW's het rendementsverlies op een vergelijkbare manier dekt. Nochtans geeft de indeling in medische categorieën blijkbaar geen enkel idee over de mogelijkheden en/of beperkingen van een individuele gehandicapte en kan het nut van deze indeling dan ook in vraag gesteld worden. Tijdens de rondetafelconferentie van 1992 werd beloofd dat de werknemers in de beschutte werkplaatsen tegen 30.06.'96 een gewaarborgd minimumloon zouden krijgen. Deze afspraak is nog steeds niet nagekomen. Wat betreft de salarispolitiek wordt door 40% van de BW's aangegeven dat intern niet gewerkt wordt volgens de looncategorieën van het VF. Zeventig procent van de BW's hebben tussencategorieën gecreëerd, om meer nuancering toe te laten in de beloning van individuele prestaties, en om loonsprongen meer geleidelijk te laten gebeuren. Eén vijfde van de BW's beschouwt de loongroepen van het VF zelfs als onrealistisch en onbruikbaar. De opgestelde loongroepen van het VF worden vaak als basis genomen van de toegepaste loonstructuur. Aanpassingen aan lonen zijn doorgaans gekoppeld aan een evaluatie, eerder dan aan anciënniteit. Voor het valide personeel worden overwegend externe barema's (onderwijs, openbare besturen) genomen als uitgangspunt voor de te betalen salarissen. Anciënniteit weegt bij deze personeelsgroep blijkbaar zwaarder door dan de evaluatie. Ten opzichte van de bijzondere categorieën personeel- de progressief tewerkgestelden na ziekte en de moeilijk te plaatsen gehandicapte werklozenwordt in 56% van de gevallen gewag gemaakt van een afwijkende salarispolitiek. Daarbij wordt hetzij rekening gehouden met de ziekte-uitkering, hetzij met de stempelvergoeding om tot een zo optimaal mogelijke cumul te komen. De uitbetaalde bruto-lonen kunnen ook aangevuld worden door een hele reeks extravoordelen (eindejaarspremie, extra-legaal vakantiegeld, vervoer, maaltijd, anciënniteitsvoordelen, aanvullende verzekering, ...) Vastgesteld werd ook dat de economisch succesvolle BW's, die dus in zekere mate financiële zelfstandigheid bereikt hebben - waartoe BW's overigens verplicht zijn een grotere doorstroming naar de marktsector van hun werknemers kennen. Al bij al moet deze marktdoorstroming wel danig gerelativeerd worden aangezien minder dan 1,5% van de gehandicapten vanuit de BW's naar de marktsector blijken door te stromen. Het betalen van een doorstromingspremie is geen garantie voor een betere doorstromingspolitiek aangezien misbruik van deze maatregel (door ontslag en wedertewerkstelling) een reëel probleem stelt.

220

Hoofdstuk 6

Een verbetering van de economische resultaten is niet ontegensprekelijk het gevolg van het verhogen van de sociale omkadering; er blijkt een soort optimale omkadering te bestaan. Het effect van de omkadering op de kwaliteit van de tewerkstelling van de individuele gehandicapten is hierbij niet onderzocht. De macro-economische omgeving is niet gunstig voor de BW's, o.a. door toenemende concurrentie maar ook door het feit dat het overheidsoptreden onzekerheid teweeg brengt, zowel met betrekking tot de factor kapitaal als de factor arbeid. Om de zwakke werknemers in het arbeidscircuit te kunnen behouden, dient voorzien te worden in een betere financiering van de loonkost en/of van de omkadering. Hierdoor voorkomt men dat de ‘zwakke werknemers’ verdrongen worden naar de dagcentra. Gezien de grote verschillen binnen de sector (naar schaalgrootte, naar activiteitsdomein, ...) waarbij duidelijke clusters kunnen onderscheiden worden, zijn lineaire maatregelen om de economische situatie van de BW's te verbeteren zeker niet aangewezen. Voor heel de sector is het wel aanbevolen een uniform boekhoudkundig plan in te voeren om de resultaten van de verschillende werkplaatsen beter te kunnen vergelijken. De boekhoudcontrole is ook aan herziening toe waarbij het inzetten van bedrijfsrevisoren (met vooral een begeleidende taak, in plaats van louter controlerende) overwogen dient te worden. Hoewel het onderzoek in eerste instantie socio-economisch van opzet was, benadrukten de onderzoekers dat de noodzakelijke strategieformulering van de sector BW's in eerste instantie gericht moest zijn op de precieze doelgroepafbakening, op de doelstellingen die men wil bereiken met deze personen, de situering van deze opvangvorm tegenover de andere opvangvormen binnen het globale gehandicaptenbeleid en de middelen die men hierbij voorziet te besteden. Eenmaal deze essentiële vragen uitgeklaard, dient onderzocht hoe de meest efficiënte en effectieve inzet van mensen en middelen bereikt kan worden.

221 Tabel 6.18

Financieringsvormen in de collectieve sector van de tewerkstelling

Voorzieningen Forfaitaire toelagen CGVB

CBO BW

Te bewijzen kosten CBO

Eenheid

Besteding

Microbedrag

per installatie - per onderzoek - per FTE personeelslid aantal punten - per cursist/maand

- aard handicap - personeelsfunctie

werking

5 BEF/toegekend punt

gevolgd lesrooster

voorfinanciering werking

- per arbeidsuur, totaal verminderd met afschrijvingen - per werknemer

- normaal

onderhoud

550 BEF/cursist/ maand - 10,53 BEF - 5,26 BEF

- o.b.v. exploitatieverlies

hoofd bieden aan economische crisis

5 000 BEF/werknemer /kwartaal

-

reis- en verblijfkosten tegemoetk. lonen en sociale lasten werking (pedag.& admin. pers, afschrijving, verbruiksgoederen

-

per gehandicapte per gehandicapte - per personeelslid

BW

Parameter

- materiaal per gehandicapte per gehandicapte 65% in brutoloon met max. per uur

per kaderlid, 50% of 25% in brutoloon met max. jaarwedde

- personeelkader, normen, barema's

- vaststelling min.loon

- coëfficiënt volgens medische categorie - personeelsnormen

- valide of gehandicapt

reiskosten tegemoetk. lonen en sociale lasten gehandicapte werknemers

tegemoetk. lonen kaderpersoneel

Macrobedrag 799 373

1 807 300 217 821 974

113 225

3 697 941 56 601 451 221 928 520

1 433 000 3 569 367 000

529 896 000

per gehandicapte

aanpass. arbeidspost


223

7.3 Investeringen in de sector der collectief gerichte prestaties 7.3.1 Algemeen Voor de hele sector van collectief gerichte prestaties gelden met betrekking tot de investeringen de VIPA-uitvoeringsbesluiten. De reglementeringen beslaan veertien specifieke werkvormen, meer bepaald: - de beschutte werkplaatsen; - centra voor beroepsopleiding; - oriënteringscentra; - revalidatiecentra; - internaten voor minderjarigen; - semi-internaten; - tehuizen voor kortverblijf; - tehuizen voor werkenden (gezinsvervangende tehuizen); - tehuizen voor niet-werkenden (bezigheidstehuizen en nursingtehuizen); - dagcentra; - observatiecentra; - thuisbegeleidingsdiensten; - diensten voor zelfstandig wonen; - diensten voor begeleid wonen. Daarbij vervullen deze centra uiteenlopende functies gaande van het aanbod van tewerkstelling, wonen, zorg, assistentie. Dit betekent ook dat elk van deze vormen een eigen aangepaste normering vereist en dat de kostprijs per vierkante meter grondig verschilt van de ene vorm tot de andere. Wegens tijdsgebrek heeft men de bestaande bouwtechnische normen overgenomen. Deze normen zijn vaak al meer dan twintig jaar oud. Vandaar dat binnen het VF nog continu dient gezocht te worden naar meer aangepaste normen. De algemene bouwtechnische en bouwfysische normen waaraan de infrastructuur moet voldoen, slaan op de geldende reglementering inzake brandveiligheid, de toegankelijkheidsvoorwaarden, de minimumeisen inzake thermische isolatie, de NBN-normen, de reglementering inzake arbeidsbescherming, de reglementering inzake elektrische installaties, de type-bestekken opgesteld door de Vlaamse Gemeenschap, departement Leefmilieu en infrastructuur, de reglementering inzake stedenbouw en ruimtelijke ordening en de Vlaamse reglementering betreffende de milieuvergunningen. De specifieke bouwtechnische en bouwfysische normen specifiëren voor de beschutte werkplaatsen, de oriënteringscentra en de revalidatiecentra de minimale beschikbare werkruimte. Voor de overige woonen zorgvoorzieningen gelden er specifieke normen met betrekking tot de algemene hygiëne van de gebouwen, de

224

Hoofdstuk 6

huisvesting, de opvoeding en behandeling van de opgenomen personen waarbij naargelang de verschillende categorieën personen met een handicap verdere specifieke normen worden gesteld. Gegeven het feit dat het VF is voortgekomen uit twee vroegere Fondsen die ressorteerden onder verschillende federale departementen, was een gebrek aan eenvormigheid in de reglementeringen manifest en daar heeft men iets proberen aan te doen binnen de VIPA-regeling. De nagestreefde eenvormigheid komt tot uiting op diverse niveaus, met name de prijs, de bebouwde oppervlakte en de tijd: - Wanneer de overheid akkoord gaat met een subsidieverlening, is er een eenvormige subsidiëring die overeenkomt met ongeveer 60% van de kostprijs en die gebaseerd is op een maximum bedrag per vierkante meter. Vroeger waren er uiteenlopende percentages. Uiteraard is deze prijs per vierkante meter verschillend voor de verschillende werkvormen, rekening houdend met de specifieke bouwtechnische normen. - Per werknemer of per gebruiker wordt een maximum subsidiabele oppervlakte voorzien. Wie ruimer wil bouwen, moet zelf voor de nodige extra-fondsen instaan. - Nieuwbouw wordt bijzonder gestimuleerd. Na de investering voor nieuwbouw en eerste uitrusting wordt er 20 jaar lang in principe niets meer gesubsidieerdbehalve bij uitbreiding en voor bijzondere uitrusting. Met de nieuwe reglementering wenst men gefractioneerde investeringen te elimineren en een beter overzicht te behouden. Ook de voorzieningen zelf weten aldus beter waar ze aan toe zijn. De afschrijvingsregels sluiten nauwer aan bij de economische realiteit. Voor nieuwbouw en eerste uitrusting wordt een all-in prijs vastgesteld. Vroeger konden uitrusting, meubilair en onroerende investering vaak afzonderlijk gesubsidieerd worden. De nieuwbouwprijs per vierkante meter is trouwens ook steeds hoger dan bijvoorbeeld de prijs voor aankoop met verbouwing. In overeenstemming met deze optie zijn er geen subsidies meer voor aankopen zonder verbouwing (instapklare aankopen). Het gebruik van het masterplan, dat de basis van elke subsidieaanvraag uitmaakt, moet toelaten oordeelkundig de infrastructuur in aanmerking te nemen die beantwoordt aan de huidige en toekomstige noden van de gebruikers. De onderstaande tabel is een schematische weergave van de investeringssubsidies die in de sector van de gehandicaptenzorg worden toegekend voor gebouwen en inrichting.


225

De in de tabel vermelde personen en ruimten tellen natuurlijk enkel mee voor de subsidie, als ze specifiek in aanmerking komen in het kader van het betreffende project. Tabel 6.19

Investeringssubsidies voor gebouwen en inrichting in de sector van de gehandicaptenzorg

Voorziening

Beschutte werkplaatsen Centra voor beroepsopleiding Oriënteringscentra

Revalidatiecentra

Internaten Semi-internaten Tehuizen voor kortverblijf Tehuizen voor werkenden Tehuizen voor nietwerkenden Dagcentra Observatiecentra

Max. bebouwde oppervlakte

Nieuwbouw inclusief uitrusting en bemeubeling

Uitbreiding exclusief uitrusting en bemeubeling

10 m² per werknemer

11 000 BEF/m²

9 000 BEF/m²

12,5 m² per opleidingsplaats 150 m² per technische equipe van 5 personen* + 30 m² per o.b.s..zaal 12 m² per in aanmerking genomen opnamecap. exclusief sportinfrastructuur ** 50 m² per bed 40 m² per plaats 60 m² per bed

11 000 BEF/m²

9.000 fr./m²

11 000 BEF/m² + 4 500 BEF/m² per observatiezaal

9 000 BEF/m² + 4 000 BEF/m² per observatiezaal

17 000 BEF/m²

15 000 BEF/m²

17 000 BEF/m² 17 000 BEF/m² 22 000 BEF/m²

15 000 BEF/m² 15 000 BEF/m² 20 000 BEF/m²

50 m² per bed

19 000 BEF/m²

17 000 BEF/m²

65 m² per bed

22 000 BEF/m²

20 000 BEF/m²

45 m² per plaats 50 m² per plaats

17 000 BEF/m² 17 000 BEF/m²

15 000 BEF/m² 15 000 BEF/m²

*

De oppervlakte wordt vermeerderd of verminderd in verhouding tot de getalsterkte van de technische equipe ** Bij deze opnamecapaciteit houdt men geen rekening met gymnastiek- en sportzalen, sportvelden en installaties voor collectieve hydrotherapie met zwembad of gelijkaardige voorzieningen

De bedragen van de toegekende investeringssubsidie voor nieuwbouw en uitbreiding worden jaarlijks per 1 januari aangepast aan de bouwindex. De basisindex is die van 01.01.’94. 7.3.2 VIPA-problemen voor de sector tewerkstelling Sedert het in werking treden van het VIPA-decreet op 01.01.’95, trad een aanzienlijke wijziging op in de aanvraag- en toekenningsprocedure voor investeringstoelagen in de sector Beschutte Tewerkstelling. Vooral wat betreft de investeringstoelagen voor bijzondere uitrusting, worden de BW geconfronteerd met een proce-

226

Hoofdstuk 6

dure die praktisch niet toepasbaar is voor een sector die op bedrijfseconomische wijze dient geleid. Deze situatie heeft eveneens tot gevolg dat de middelen, waarop de sector recht heeft op basis van het VIPA-decreet, concreet niet opgenomen worden door de BW, omwille van de proceduremoeilijkheden. Nochtans krijgt de sector BW het steeds moeilijker om een gezond sociaal-economisch evenwicht te realiseren, mede door het huidige subsidieniveau dat het rendementsverlies van de werknemers met een handicap niet meer volledig compenseert. Daarom zijn voorstellen gelanceerd en besproken en verder voorgelegd aan de administratie en het bevoegde adviescomité ‘professionele integratie’ om investeringstoelagen voor bijzondere uitrusting om te zetten naar werkingstoelagen. Deze omzetting zou dienen te gebeuren onder de volgende voorwaarden: - de vrijgekomen middelen dienen volledig ter beschikking te blijven van de sector en integraal aangewend voor de uitbetaling van de werkingstoelagen; - er dient een overgangsperiode voorzien, waarin alle BW's de kans krijgen op eenzelfde uitgangsbasis te vertrekken in het nieuw voorgestelde systeem (cfr. het VIPA-decreet: recht op 150 000 BEF per werknemer met een handicap). - bij de uitwerking van een dergelijk systeem dient steeds uitgegaan te worden van de effectieve tewerkstelling en niet van artificiële begrippen zoals quota en capaciteit; dergelijke begrippen zijn niet hanteerbaar in de bedrijfseconomische context van een BW (evenredige verdeling onder de BW dient als principe gehanteerd te worden). Er wordt gedacht aan een overgangsperiode die duurt tot 31.12.’96. Niet alleen voor de sector van de Beschutte Werkplaatsen maar ook voor de sectoren centra voor beroepsopleiding en centra voor gespecialiseerde voorlichting bij beroepskeuze wordt het wenselijk geacht de VIPA-regeling volledig te schrappen en de investeringstoelagen om te zetten in bijkomende werkingstoelagen. Voor de sector van de centra voor beroepsopleiding komt daarbij de aan de gang zijn discussie over een enveloppefinanciering waardoor de middelen voor investering in deze enveloppe kunnen opgenomen worden. De discussie is binnen de sector Tewerkstelling nog volop aan de gang en hogervermelde beschouwingen zijn dus enkel nog maar te beschouwen als denkpistes die het overwegen waard zijn bevonden.


227

7.4 De financieringssystemen in de Nederlandse gehandicaptenzorgsector 7.4.1 Ordening en financiering van de gehandicaptenzorg in het kader van de sociale ziektekostenverzekering 7.4.1.1 Ordening Ook Nederland kent een breed gamma van voorzieningen waarop lichamelijk resp. verstandelijk gehandicapten en eventueel hun ouders een beroep kunnen doen. Enerzijds zijn er algemene voorzieningen en anderzijds zijn er categoriale voorzieningen die specifiek gericht zijn op mensen met een bepaalde handicap. Deze laatste groep voorzieningen zijn globaal in te delen in (1) intramurale voorzieningen, (2) semi-murale voorzieningen en (3) overige categoriale voorzieningen (1 en 2 vallen onder de AWBZ): (1) Hiertoe behoren de inrichtingen voor mensen met een verstandelijke handicap, de inrichtingen voor mensen met een zintuiglijke handicap (auditief en/of visueel) en de 4 grote woonvormen voor mensen met een lichamelijke handicap. Deze voorzieningen staan in voor intensieve verzorging, begeleiding of verpleging. Naast het woonaspect is er ook sprake van dagopvang en behandeling. Alhoewel ze primair 24-uurs zorg verlenen zijn er ook vormen van tijdelijke opvang, weekendopvang, logeeropvang ontwikkeld. (2) Deze voorzieningen zijn bedoeld voor mensen met een verstandelijke, lichamelijke en/of zintuiglijke handicap die geen intensieve verzorging of verpleging nodig hebben, waarbij een onderscheid gemaakt kan worden tussen wonen en dagopvang. Voor wonen in combinatie met verzorging en agogische begeleiding zijn er de gezinsvervangende tehuizen. Voor dagopvang zijn er de dagverblijven en activiteitencentra voor lichamelijk gehandicapten. (3) Dit betreft voorzieningen die niet tot het reguliere verstrekkingen pakket van de AWBZ behoren en tot 01.01.'96 gefinancierd werden d.m.v. subsidieregelingen van de Ziekenfondsraad. Het betreft ondermeer de logeerhuizen, het begeleid zelfstandig wonen, het cliëntgebonden budget en de hulp verleend door sociaal pedagogische diensten. Na 01.01.'96 worden vrijwel alle subsidieregelingen van de Ziekenfondsraad die betrekking hebben op de sector verstandelijk en lichamelijk gehandicapten opgenomen in een zorgvernieuwingsfonds. 7.4.1.2 Financiering In de loop van de jaren tachtig is men overgegaan van open-eindfinanciering naar budget- of enveloppefinanciering. Aan de hand van richtlijnen vastgesteld op basis van de Wet Ziekenhuistarieven werden tarieven van instellingen berekend. Het verfijnde stelsel van richtlijnen

228

Hoofdstuk 6

was zodanig opgebouwd dat een bepaald maximum uitgavenniveau werd gerelateerd aan een eenheidsproduct zoals een verpleegdag of een verrichting. Het tarief was in principe kostendekkend; een instelling kon aanpassing van het tarief vragen ingeval van een niet-sluitende begroting. Kenmerkend voor dit systeem was vooreerst dat de prijs en niet het volume gereguleerd was en verder dat het geheel van richtlijnen zeer gedetailleerd geworden was. Substitutie tussen richtlijnbedragen was slechts in beperkte mate mogelijk. De discussie die begin de jaren tachtig loskwam rond de vraag of de overheid de richtlijnen mocht gebruiken als stuurmiddel m.b.t. de samenstelling van het personeel dan wel of zij zich in eerste instantie moest beperken tot het aangeven van het niveau van de aanvaardbaar geachte kosten bij een bepaald productievolume, is geresulteerd in de invoering van instellingsbudgettering. De hoofdlijnen van het budgetstelsel kunnen als volgt worden weergegeven: - de budgettering heeft in beginsel een prospectief karakter; - de effecten van de dynamiek in de dienstverlening moeten in aanvaardbare kosten kunnen vertaald worden; - het verwachte/overeengekomen budget komt in het lokaal overleg tot stand; - de berekening van het budget vindt plaats aan de hand van het landelijk uniforme richtlijnstelsel dat fungeert als rekenmodel; - gerealiseerde kostenbesparingen binnen het budget mogen door de instellingen worden behouden en hogere uitgaven komen voor rekening van de instelling; - vrijwel volledige substitutiemogelijkheid van het management tussen kostensoorten; - door middel van een vast/variabel systematiek wordt rekening gehouden met het capaciteits- dan wel productiegebonden karakter van bepaalde kostensoorten. Bij de aanvang van de budgettering heeft men ervoor gezorgd dat er een aansluiting werd verkregen tussen het sectorale macro-budget en de op basis van de richtlijnen te aanvaarden kosten. Op die manier konden de richtlijnen als dusdanig van toepassing blijven terwijl eveneens de ongelijke startposities tussen de instellingen in het basisjaar ongedaan werden gemaakt. Een functioneel richtlijnenstelsel dat zich richt op taakstellende budgetten dient gebaseerd te zijn op een normatieve benadering van de aanvaardbaarheid van de kosten. Dit betekent dat de kosten in een directe relatie moeten staan met de instellingsfunctie. Deze normatieve benadering is gefaseerd ingevoerd. Dit wil zeggen dat bv. eerst de sociale kosten zijn genormeerd en daarbinnen eerst een bepaald onderdeel. Vervolgens zijn de materiële kosten genormeerd tot uiteindelijk sprake is van een vrijwel integrale normatieve benadering. Terzelfdertijd zijn een groot aantal richtlijnen vervallen (betreffende onderdelen van materiële kosten) en andere zijn samengevoegd (in de personeelskostensfeer). Omdat de normering reallocaties teweeg bracht tussen de instellingen zijn er per instelling groei- en


229

afbouwtrajecten ontwikkeld om de overgangseffecten voor een individuele instelling aanvaardbaar te houden. - Concreet wordt een instelling erkend voor het leveren van een bepaald soort zorg; de capaciteit wordt in de erkenning vastgelegd en een verzekeraar wordt aangewezen. - Met deze verzekeraar sluit de instelling een overeenkomst omtrent wederzijdse rechten en plichten, op basis van een landelijke modelovereenkomst. - Samen komen ze een bepaald productievolume overeen dat wordt vertaald in een budget waarbij een aanvraag gedaan wordt tot vaststelling van het tarief (tarief=budget/aantal afgesproken verpleegdagen). - De verzekeraar zorgt voor maandelijkse voorschotten en de instelling geeft maandelijks aan hoeveel verpleegdagen werden gerealiseerd. Een verrekening vindt meestal jaarlijks plaats. Het afgesproken budget wordt hoe dan ook uitgekeerd ongeacht het aantal geleverde verpleegdagen. - Het budget wordt na afloop van het jaar door het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg definitief vastgesteld nadat herberekeningen zijn doorgevoerd die de gerealiseerde kosten van gebouwen en rente en prijsindexaties meenemen. Het verschil tussen het voorberekenden en het definitieve budget wordt als een forfaitair bedrag uitgekeerd. Tot nog toe heeft een instelling geen andere inkomstenbronnen met uitzondering van eventuele AWBZ-subsidies (b.v. voor dagverpleging). Positief aan de invoering van instellingsbudgettering zijn de toegenomen verantwoordelijkheid voor het instellingsmanagement, hun verdere professionalisering en een meer toezichthoudend rol voor de bestuurders van een instelling. Verder vergt budgettering een verduidelijking van de zorgvisie en het kwaliteitsbeleid om te komen tot een interne prioriteitsstelling; ook moet de interne informatiestroom adequaat zijn om te kunnen sturen. Evenwel kan de overheid ook vrij gemakkelijk bezuinigingen door voeren waardoor de relatie van het budget met de oorspronkelijke onderbouwing en met de actuele kostenstructuur gevaar loopt te worden ondermijnd. 7.4.2 Persoonsgebonden budgetten Nederland heeft al ongeveer vijf jaar experimenteren achter de rug in de sectoren thuiszorg en de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Het is de bedoeling een geïntegreerd systeem van persoonsgebonden budgetten op poten te zetten in de hele zorgsector, dus ook voor ouderenzorg, zorg voor lichamelijk gehandicapten, psychiatrie en hulpmiddelen. De principiële uitgangspunten en randvoorwaarden die gehanteerd zullen worden bij de vormgeving van het systeem, kunnen aldus bondig worden samengevat:

230

Hoofdstuk 6

-

Keuzevrijheid voor zorg in natura; Optimale bestedingsvrijheid; Maximale flexibiliteit zorgaanbieders; Deskundige ondersteuning: inschakeling van zorgconsulenten; Objectieve indicatiestelling: hiervoor wordt ook het Vlaamse systeem van indicatiestelling bij de toekenning van integratietegemoetkomingen in overweging genomen; - Indeling in categorieën van zorgzwaarte: een indeling in vier, vijf categorieën (zoals voor de integratietegemoetkoming) wordt haalbaar geacht. Verdere buitenlandse ervaring leert dat bijkomende verfijningen niet aangewezen zijn. - Rechtsgelijkheid; - Budgettaire neutraliteit: het is nog niet duidelijk in welke mate het aanzuigeffect gecompenseerd wordt door besparingen (door vereenvoudiging, minder bureaucratie, ed.). Op macro-vlak houdt men dan ook rekening met een aantal onzekerheden. Zolang er over de financiële en andere effecten onduidelijkheden bestaan, wordt er de voorkeur aan gegeven het persoonsgebonden budget op subsidiebasis te financieren en niet als een verzekerd recht op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. In de beleidsbrief Persoonsgebonden budgetfinanciering van 13.07.'95 wordt gekozen voor een systeem waarbij persoonsgebonden budgetten voor een deel contant en forfaitair ter beschikking worden gesteld. Het gaat dan om een bedrag van maximaal 2 400 gulden per jaar. Voor het meerdere-indien sprake is van een indicatie voor een hoger bedrag dan het forfaitair bedrag- worden zogenaamde trekkingsrechten verleend. Dit laatste houdt in dat besteding van dit deel van het budget geschiedt door een (erkende) vereniging van budgethouders op aanwijzing van de zorgvrager. Deelname aan een vereniging van budgethouders is verplicht wil men in aanmerking komen voor een persoonsgebonden budget. De vereniging fungeert als intermediaire organisatie voor de administrering, informatievoorziening aan de fiscus en inhouding en afdracht van loonbelasting en premies. Voor persoonsgebonden budgetfinanciering in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap is in 1996 een bedrag beschikbaar van 42 miljoen gulden (op een totaal voorzien bedrag voor instellingen verstandelijk gehandicapten van 3 283 miljoen gulden). De invoering van het persoonsgebonden budget kan gevolgen hebben voor de arbeidsmarkt aangezien het de individuele budgethouders volledig vrij staat om een eigen keuze te maken voor zorgaanbieders, ook als die niet behoren tot het circuit van erkende zorginstellingen. Men verwacht dat er ook veranderingen kunnen optreden in de arbeidsvoorwaarden, waaronder een groter accent op deeltijdfuncties. Om deze consequenties te kunnen opvolgen, zal een permanente evaluatie dienen plaats te vinden, onder andere met betrekking tot de gevolgen voor de werkgelegenheid-inclusief deze bij de reguliere instellingen- en de ontwikke-


231

ling met betrekking tot verzekeringsplichtige en niet-verzekeringsplichtige arbeidsrelaties tussen zorgvrager en zorgverlener.

8. Personeel Door het Hoger Instituut voor de Arbeid is in de loop van '94 en '95 een cliënt- en personeelsregistratie uitgevoerd in de voorzieningen voor volwassen gehandicapten. De volwassenenpopulatie in de zorgsector maakt iets meer dan de helft uit van de hele populatie opgenomen in instellingen. Het cliëntenbestand werd geschat op bijna 10 000 personen en voor het personeel werd ongeveer eenzelfde cijfer vooropgesteld. Er werden gegevens gevraagd van alle personeelsleden die er feitelijk werken in de instellingen (functie, statuut, arbeidsovereenkomst). Daarnaast werd aan elk personeelslid gevraagd om een schatting te maken van de tijd die hij gemiddeld aan bepaalde deeltaken besteedt op weekbasis. In de Tehuizen voor Niet-Werkenden (TNW) werd een respons (op het niveau van de instellingen) van 89,3% behaald, in de Tehuizen voor Werkenden (TW) 81,1% en in de Dagcentra (DC) 85,7%. Een probleem bij de personeelsregistratie was dat er geen externe controle voorhanden was om na te gaan of alle personeelsleden die feitelijk in de voorziening werkten, ook wel hun registratieschema hebben ingediend. Eén van de belangrijke onderzoeksbevindingen is dat veel werknemers feitelijk in meer dan één ‘'erkenning’ werken. Daarbij gebeuren er uitwisselingen in beide richtingen. In de volgende twee tabellen wordt het aantal personen weergegeven volgens de afdeling(en) waar ze werken alsook de omvang van de transfers over de erkenningen heen. Tabel 6.20

Afdeling(en) waarin de persoon werkzaam is

Afdeling

Frequentie

Percentage

Alleen in het tehuis voor niet-werkenden Alleen in het dagcentrum Alleen in het tehuis voor werkenden In het TNW en het DC In het TNW en het TW In het TW en het DC In het TNW, TW en DC

5 079

65,8

951 411 781 216 5 278

12,3 5,3 10,1 2,8 0,0 3,6

Totaal

7 721

100,0

846

11,0

Personen die ook in andere VF-voorzieningen werken

232

Tabel 6.21

Hoofdstuk 6

Transfers van personeelsleden over de erkenningen heen

In de TNW 312 volledig en 148 gedeeltelijk gesubsidieerde personeelsleden uit andere voorzieningen - 56 volledig en 25 gedeeltelijk uit de TW - 98 volledig en 83 gedeeltelijk uit de DC - 149 volledig en 33 gedeeltelijk uit de MPI - 9 volledig en 7 gedeeltelijk uit de semi-internaten en de tehuizen kortverblijf Voor 802 werknemers is de subsidiërende instantie onbekend In de DC 392 volledig en 111 gedeeltelijk gesubsidieerde personeelsleden uit andere voorzieningen - 323 volledig en 82 gedeeltelijk uit de TNW - 21 volledig en 11 gedeeltelijk uit de TW - 41 volledig en 6 gedeeltelijk uit de MPI - 7 volledig en 11 gedeeltelijk uit de semi-internaten en de tehuizen voor kortverblijf Voor 506 personeelsleden is de subsidiërende instantie onbekend In de TW 294 volledig en 44 gedeeltelijk gesubsidieerde personeelsleden uit andere voorzieningen - 198 volledig en 29 gedeeltelijk uit de TNW - 36 volledig en 9 gedeeltelijk uit de DC - 57 volledig en 6 gedeeltelijk uit de MPI - 3 volledig en 2 gedeeltelijk uit de semi-internaten en begeleid wonen Voor 205 personeelsleden is de subsidiërende instantie onbekend

Louter op basis van het aantal hoofden, en zonder rekening te houden met de aard van de functie of de arbeidsduur van de personeelsleden is er een ‘positieve’ operatie voor de TW en de DC die hierdoor respectievelijk 224 en 277 personeelsleden ‘meer’ hebben en een ‘negatieve’ operatie voor de TNW die hierdoor 172 personeelsleden ‘minder’ hebben. Naar aard van statuut bekeken, heeft de overgrote meerderheid een normaal statuut binnen het VF-kader. Dit valt af te lezen uit de volgende tabel.


Tabel 6.22

233

Aard van het personeelsstatuut

Aard statuut

Frequentie

Percentage

Normaal, binnen het VF-kader Normaal, in combinatie met een van volgende statuten IBF GESCO van het VF GESCO buiten het VF DAC RVA-stagiair Vrijwilliger VLOD Andere vrijwilligers

6 694 111

86,6 1,4

497 70 57 115 12 36 134

6,4 0,9 0,7 1,5 0,2 0,5 1,7

Totaal

7 726

100,0

Naast de personeelsregistratie, werd in de studie ook gepeild naar cliëntkenmerken met de bedoeling een meer gepaste opdeling te maken van de populatie naar zorggraad. Hierop wordt in een volgende paragraaf teruggekomen. Vervolgens werden cliëntkenmerken en het zorgaanbod dat door het personeel aan deze cliënten volgens bepaalde subgroepen werd geboden, met mekaar in verband gebracht. Daartoe werden prototypes van voorzieningen geselecteerd; deze prototypes werden gekenmerkt door een zeer grote concentratie van bepaalde ‘zorggraad’subgroepen. Het feitelijke zorgaanbod werd opgevraagd tijdens de personeelsregistratie waarbij elk personeelslid zijn effectieve taken kon noteren binnen een weekschema. Van de ‘prototype-voorzieningen’ wordt het aantal netto-uren, verdeeld over 34 mogelijke deeltaken die enigszins gegroepeerd werden, in verband gebracht met het aantal personen aan wie die zorg wordt geboden. De prototypes binnen de TNW met erkenning nursing zijn zodanig geselecteerd dat het om uitersten gaat binnen het type van de nursingtehuizen. De verschillen in tijdsbesteding tonen aan welke spreiding voorkomt binnen deze tehuizen die door het beleid op dezelfde manier benaderd worden. Het is niet de relatieve verdeling van de zeven gegroepeerde deeltaken die erg verschilt, maar wel vooral het totaal aantal uren dat gemiddeld aan een cliënt per week besteed wordt. Het is weliswaar bekend dat de tehuizen met eenzelfde erkenning nursing de hen toegestane personeelsomkadering niet op dezelfde manier en niet even volledig opnemen, maar dergelijke grote verschillen als uit het onderzoek naar voren zijn gekomen, zijn zeker niet verwacht. De idee dat deze verschillen kunnen veroorzaakt worden door een sterke personeelsinput van buiten de Vlaams Fondsregeling, gaat op basis van de hoger weergegeven tabel, niet op. Bij de TNW met gemengde erkenning zien we minder spectaculaire maar toch nog aanzienlijke verschillen in omkadering in vergelijking met wat is vastgesteld in de prototypes van de nursingtehuizen. Het blijken hier de voorzieningen te zijn met

234

Hoofdstuk 6

het hoogste procent zorggraad 3 bewoners die de grootste totale omkadering hebben. In de TNW is het totaal aantal uren zorg in beide types ongeveer gelijk. De verschillen komen duidelijker tot uiting wanneer het relatief gewicht wordt bekeken. In de dagcentra worden drie prototypes onderscheiden en de globale omkadering is voor deze drie types heel gelijkvormig. Binnen de dagcentra komt een duidelijke differentiëring naar voren waarbij sommige dagcentra zich uitgesproken richten naar personen die meer arbeidsmatige activiteiten aankunnen en wensen. Met betrekking tot de tehuizen voor werkenden blijken de verschillen in omkadering qua gemiddelde tijd per cliënt zeer klein te zijn en vooral verklaard te worden door het verschil in nachttoezicht, en dit komt dan weer omdat de betrokken voorzieningen kleinschaliger zijn. Een aantal mogelijke verklaringen voor de vaak erg uiteenlopende personeelsomkadering binnen eenzelfde soort voorzieningen zijn onderzocht. Vooreerst werden de personeelsstatuten vergeleken van de prototypevoorzieningen. Daaruit blijkt dat de voorzieningen met het grootste aantal uur per week per cliënt ook het grootste percentage werknemers heeft met een gewoon ‘Vlaams Fonds’-statuut. Hun ruimere omkadering wordt dus zeker niet verklaard door een groter aantal vrijwilligers of personen in andere statuten. De transfers over de erkenningen heen kunnen eveneens een mogelijke verklaring bieden. In de nursingtehuizen met de zorggraad1-cliënten is er echter geen sprake van een transfer; in het geval van het prototype ‘gemengde erkenning-zorggraad3’ was er een personeelstransfer van 12% uit andere erkenningen. Het blijkt niet enkel bij de prototypes te zijn dat er sterke uitéénlopende omkaderingen gevonden worden; ook bij een overzicht van alle voorzieningen blijken er sterke uitschieters te zijn, vooral dan in de categorieën ‘nursing’ en ‘gemengde erkenning’. Voor de andere categorieën blijken de meeste instellingen zich wel rond het gemiddelde te situeren met evenwel minimale en maximale uitersten die sterk van mekaar verschillen. De grootte van de voorziening heeft geen effect op de gemiddelde tijd aan zorg die er per week/cliënt aangeboden wordt. Bij de vergelijking van de gemiddelde tijden is eveneens gebruik gemaakt van ‘gecorrigeerde gemiddelde tijden’. Het was met name zo dat de registratie gebeurd is net voor de selectieve opheffing van de aanwervingsstop (Besluit van de Vlaamse regering van 16.03.'94) waardoor grote verschillen konden veroorzaakt geweest zijn door het niet volledig kunnen opnemen van het personeel waarop de instelling recht had. Op die manier zijn wel gegevens vermengd die


235

enerzijds door de personeelsleden zelf zijn opgegeven en anderzijds door de administratie. Men heeft uiteraard ook geen zicht op het feit of die extra tijd ook werkelijk is besteed aan dezelfde cliëntenpopulatie. Er blijven grote variaties voorkomen tussen de voorzieningen.

Tabel 6.23

Vergelijking relatief gewicht per deeltaak van de prototypes

Directe zorg Directe pedag. zorg Indirecte pedag. zorg Administratie Subtotaal hh./ onderhoud Nachttoezicht Subtotaal andere Totaal # cliënt. in bereken. # wkns. in bereken. # voorzieningen in bereken. Totaal # voorziening in protot. Totaal # voorziening in onderz.

nursing zorggrd1subgroep

zorggrd3subgroep

gemengd zorggrd1subgroep

zorggrd3subgroep

bezigheid zorggrd1subgroep

zorggrd3subgroep

zorggrd1subgroep

DC zorggrd3subgroep

zorggr4subgroep

34,1 18,7 9,5

34 18 11,5

31,8 21,3 12

23,5 24,3 14,9

21 28,7 12,6

13,4 32,1 15,1

18,9 26,7 17,6

9,3 47,9 17,8

7,2 44,2 14,9

10,9 26,8 15,9

9,5 28,9 21,4

3,6 23,1

3,8 26

4,1 22,5

4,1 21

5 22,1

5,6 17,5

6,7 18,2

3,9 10,9

9,4 15,6

12,4 27,2

7,5 19,1

3,3 7,8

0,7 5,9

2,2 6

4,1 8,1

4,2 6,3

9,1 7

0 12

0 10,3

0 8,8

3,5 3,3

9,9 3,8

100

100

100

100

100

100

100

100

100

TW Zgr1+2

100

Zgr3+4

100

107 175 1

105 79 1

241 182 2

622 642 4

227 201 5

91 81 5

102 93 4

38 30 2

115 75 4

90 79 4

78 66 5

5

4

2

10

8

14

8

9

5

7

10

34

19

59

81

49

Tabel 6.24

Vergelijking gemiddelde tijd/cliënt/week van de prototypes nursing zorggrd1subgroep

zorggrd3subgroep

gemengd zorggrd1subgroep

zorggrd3subgroep

bezigheid zorggrd1subgroep

zorggrd3subgroep

zorggrd1subgroep

DC zorggrd3subgroep

zorggr4subgroep

16,6 9 4,5

7,5 3,9 2,5

6,9 4,7 2,6

7,2 7,5 4,6

5,6 7,7 3,4

3,3 8,1 3,8

2,8 4 2,6

1,4 7,1 2,6

1,7 11,3

0,8 5,7

0,9 4,9

1,3 6,4

1,3 6

1,5 4,3

1 2,7

1,6 3,8

0,2 1,3

0,5 1,3

1,2 2,5

1,1 1,7

2,3 1,8

Totaal

48,5

21,9

21,8

30,7

26,8

# cliënt. in bereken. # wkns. in bereken. # voorzieningen in bereken. Totaal # voorziening in protot. Totaal # voorziening in onderz.

107 175 1

105 79 1

241 182 2

622 642 4

5

4

2

10

Directe zorg Directe pedag. zorg Indirecte pedag. zorg Administratie Subtotaal hh./ onderh. Nachttoezicht Subtotaal andere

34

19

TW Zgr1+2

Zgr3+4

1,2 7 2,4

2 5,2 3,1

2 6,1 4,5

0,6 1,7

1,5 2,5

2,3 5,1

1,6 4,1

0 1,8

0 1,5

0 1,4

0,7 0,7

2,1 0,8

25,1

14,9

14,9

19,1

21,2

227 201 5

91 81 5

102 93 4

38 30 2

115 75 4

90 79 4

78 66 5

8

14

8

9

5

7

10

59

81

16

49

Tabel 6.25

Aantal personeelsleden in de zorgsector, naar functie en type voorziening, uitgedrukt in gemiddelde waarden (basis: 4de kwartaal 1994)

Functies

Internaten (60)

Semiinternaten (55)

Tehuizen werkenden (55)

Tehuiz. nietwerkenden (121)

Dagcentra (89)

Tehuizen voor kort verblijf (3)

Plaatsingsdiensten (12)

Observatiecentra (6)

Totaal (401)

Directeur Onderdirecteur Administratief Econoom Boekhouder Logistiek Geneesheer Licentiaat Paramedisch Sociale dienst Begeleidend Hoofdopvoeders Groepschef Bijzonder personeel

56 28 156 16 36 683 36 106 315 88 1 951 " 134 8

33 0 24 0 13 200 10 36 184 40 401 33 23 3

30 0 62 0 1 128 1 0 0 15 246 " 0 1

92 25 202 18 30 823 38 70 378 49 3 815 " 162 12

81 1 64 0 2 215 6 9 91 26 373 56 24 0

2 0 4 2 0 3 0 1 4 1 12 " 0 0

8 0 14 0 0 0 1 10 0 19 0 " 0 0

6 1 15 1 3 44 4 10 13 15 154 " 12 0

308 55 541 37 85 2 096 96 242 985 253 6 952 89 355 24

Totaal

3 613

1 000

484

5 714

948

29

52

278

12 118

Bron:

Jaarverslag VFSIPH 1994


Tabel 6.26

Tewerkstelling van het kaderpersoneel in de beschutte werkplaatsen, naar functie, 4de kwartaal 1994, in hoofden; betoelaagde en effectieve tewerkstelling

Functie Leiders Assistent-leiders Monitoren Bedienden Maatsch. assistent. Gegrad. verpleegk. Totaal

Tabel 6.27

237

Betoelaagd Validen

Minder-validen

Totaal

Effectief Totaal

61 73 972 160 50 6

6 2 125 37 9 -

67 75 1097 197 59 9

69 80 1361 277 62 6

1322

179

1501

1855

Tewerkstelling in CBO, betoelaagd, 1994, in FTE

functie Administratief Pedagogisch

Aantal FTE 47,5 68,4

239

HOOFDSTUK 7 Ouderenzorg

Inleiding Van zodra iemands afhankelijkheid toeneemt, kan hij zichzelf verzekeren van inkomen of hulp of kan/moet hij beroep doen op de maatschappelijke solidariteit. De noodzakelijke hulp/zorg omvat een voldoende inkomen, huisvesting, dagelijks levensonderhoud, huishoudelijke hulp, verpleging en medisch zorg. Zowel formele als informele zorg/hulpverlening kunnen hieraan tegemoet komen. Het informele circuit omvat zelfhulp, gezinssolidariteit, mantelzorg, vrijwilligerswerk, liefdadigheid. Het formele circuit slaat op zelf betaalde zorg en privaat aanbod, private verzekering, private en publieke gesubsidieerde diensten en sociale zekerheid in het algemeen. Een groot deel van de bejaardenzorg wordt thans opgevangen door de sociale zekerheid, hetzij door de inkomenssteun van de pensioenen en gewaarborgd inkomen van bejaarden, hetzij via diverse diensten waaronder gezondheidszorgen. De traditionele opsplitsing tussen enerzijds geneeskundige zorgen (‘cure’) en anderzijds zorgen met betrekking tot hulp- en opvangprestaties (‘care’) is in de bejaardenzorgsector eerder problematisch. Deze problematiek geldt voor verschillende domeinen-organisatie, bevoegdheidsverdeling, financiering- en ondergaat bovendien continue veranderingen. Vandaar dat voor deze zorgsector uitgebreider ingegaan wordt op gezondheidszorgvoorzieningen en hun financieringswijzen dan voor andere zorgsectoren het geval is. Wanneer sociale zekerheid wordt uitgekeerd via transfers, ‘in cash’ ter beschikking gesteld aan de rechthebbenden, is de zorgsector vaak een complement en soms een alternatief voor bepaalde tegemoetkomingen. Meestal wordt de zorg verstrekt ‘in kind’, via het in natura aanbieden van verschillende diensten (ziekenhuisopname, thuisverpleegkunde, bejaardenhulp, maaltijdbedeling, dienstencentra ...). Er is een afruil mogelijk tussen beide systemen, wat in het huidige institutionele kader ook andere bevoegdheidsdomeinen impliceert (federaal (sociale zekerheid)-gemeenschap (bijstand aan personen)). Specifieke problemen ontstaan er wanneer vergelijkbare zorgsystemen naast mekaar bestaan die uit verschillende financieringsbronnen gevoed worden en volgens verschillende financieringsmodaliteiten functioneren.

240

Hoofdstuk 7

Efficiëntieverlies en discriminatie vormen niet alleen een potentieel maar ook een reëel gevaar zowel voor de draagkracht van het systeem als voor het welzijn van de gebruikers. In de volgende tabel wordt de globale matrix van mogelijke risico's tengevolge van toenemende afhankelijkheid en de verschillende vormen van dekking van deze risico's weergegeven. Binnen dit ruime kader kan de bijdrage van de Vlaamse Gemeenschap met betrekking tot de ‘bijstand aan bejaarden of ouderen’ gesitueerd worden, hetzij via volledige subsidiëring, gedeeltelijke subsidiëring, of nog reglementering, coördinatie en potentiële actiedomeinen. Tabel 7.1 Domeinen van afhankelijkheidsrisico's en instanties tot dekking van deze risico's Risico's

Dekking van de risico's

Inkomen Huisvesting Verblijfkosten Zorgkosten Kosten medische behandeling Informele zorg en opportuniteitskosten Rechtsbescherming

* Sociale bijstand * Private medeverzekering - Bejaarden - Familie * Private verzekering * Verplichte private verzekering * Beroepsvoorzorg * Sociale Zekerheid - Pensioenen - Gezondheid - Andere * Publieke financiering van - publieke diensten - private sector-VZW - private sector-commercieel

In wat volgt wordt een inventaris gemaakt van de gehanteerde financieringsmechanismen in de verschillende domeinen in de sector ouderenzorg. Nagegaan wordt op welke manier de verschillende kosten gesubsidieerd worden en welke bedragen daarmee gemoeid zijn. Hierbij is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van documenten terbeschikking gesteld door de administratie zelf; in de andere gevallen hebben we ons gebaseerd op eerdere studies verricht aan het HIVA. De bedragen slaan meestal op 1994, soms 1993. Allereerst wordt een overzicht gegeven van de basiswetgeving en vervolgens van de meest recente wetteksten rond de financieringsmodaliteiten van de betrokken sector. De laatste besluiten die in beschouwing zijn genomen dateren van 1995. Er wordt ook even stilgestaan bij het belang van beleidsprincipes die aan de grondslag zouden moeten liggen van het zorgbeleid en die als toetssteen zouden moeten dienen bij de beoordeling van de financieringsmechanismen. Vervolgens wordt de sector in perspectief geplaatst door een korte schets te geven van de organisatiestructuur en door de bevoegdheden van het betrokken depar-

Ouderenzorg

241

tement in de Vlaamse Gemeenschap af te tekenen tegenover de bevoegdheden van de andere betrokken overheden. Er wordt relatief uitgebreid ingegaan op de populatie en de doelgroepen. Deze kennis is van cruciaal belang bij het vastleggen van de middelen die men wil besteden (over hoeveel cliënten gaat het, wat is de aard van hun zorgbehoefte/afhankelijkheid, wat voor voorziening heeft men voor ogen voor deze personen?). Bij het overzicht van de verschillende financieringsvormen wordt telkens een paragraaf gewijd aan de vastgestelde knelpunten. Deze knelpunten zijn aan het licht gebracht op basis van intern onderzoek door de administratie zelf, door extern onderzoek of door gesprekken met personen uit het veld. Tenslotte wordt aandacht besteed aan de relatie financiering-personeelsomkadering en de huidige knelpunten hierrond. Vooraleer met het eigenlijke onderwerp -financieringssystemen - aan te vangen, wordt het terrein afgebakend ten opzichte van andere financieringselementen zoals financieringsnormen of de beschikbare financieringsmiddelen. De financieringssystemen, -technieken, -mechanismen slaan op de wijze waarop de beschikbare middelen worden doorgesluisd van de overheid naar de instellingen en centra. Los daarvan moeten de beschikbare subsidiebedragen gezien worden. Maar al te vaak worden deze twee begrippen door mekaar gebruikt of aan mekaar verbonden. De invoering van een nieuwe financieringstechniek, b.v. de budgetfinanciering, wordt door de betrokken sector gezien als een alibi vanwege de overheid om ook besparingsmaatregelen door te voeren. Het is duidelijk dat effectieve en structurele besparingen niet kunnen doorgevoerd worden door de wijziging van een financieringssysteem. Om dergelijke besparingen door te voeren moet ingegrepen worden op nog een ander element in de financiering, met name de financieringsnormen of reglementering (welke personeelsomkadering wordt gefinancierd (naar kwalificatie, anciënniteit, ...), welke materiële kosten mogen ingebracht worden, wat is de toegestane schaalgrootte van de instelling of de leefgroepen, hoe wordt rekening gehouden met de zwaarte van de zorgbehoefte, enz.) De in vraagstelling van een bepaald financieringsmechanisme op een gegeven moment in de evolutie van de zorgverlening veroorzaakt echter vaak ook schokgolven in de andere domeinen van de financiering. Moet de overheid wel tussenkomen in deze of gene zorgvoorziening, wat is de verantwoordelijkheid van de cliënt zelf en zijn omgeving, in welke mate moet de overheid tussenkomen (kortlopend, langdurig, op bepaalde domeinen of allesomvattend, ed.). Indien deze elementen uitgeklaard zijn en men een macro-cijfer heeft geplakt op de zorgverlening die men kan en wil verstrekken, is het de vraag hoe deze middelen

242

Hoofdstuk 7

overgemaakt zullen worden aan de betrokkenen. Vragen die dan ondermeer aan de orde zijn, betreffen b.v. de mate waarin de overheid de betrokkenen zelf wil responsabiliseren dan wel of zijzelf de controle wil uitoefenen; de soort controle of sturing die de overheid wil uitoefenen (op de kwaliteit van de dienstverlening, de prijs, het volume ervan), de frequentie waarmee ze het nodig acht controlerend of sturend op te treden (jaarlijks, vijfjaarlijks).

1. Wettelijk kader 1.1 Welzijnszorg 1.1.1 Algemeen Decreet van 5 maart 1985 houdende de regeling van de erkenning en de subsidiëring van voorzieningen voor bejaarden, gecoördineerd op 18.2.’91. Decreet van 23.2.’94 inzake het Vlaams Infrastructuurfonds voor Persoonsgebonden Aangelegenheden (VIPA). Besluit van de Vlaamse Regering van 6.7.’94 tot regeling van de werking en het financieel beheer van het VIPA. Besluit van de Vlaamse Regering van 6.7.’94 houdende de procedureregels inzake de infrastructuur voor persoonsgebonden aangelegenheden. Besluit van de Vlaamse Regering van 6.7.’94 tot vaststelling van de totale investeringssubsidie en de bouwtechnische normen voor de bejaardenvoorzieningen. Besluit van de Vlaamse Regering van 30.11.’94 tot vaststelling van de totale investeringssubsidie en de bouwtechnische normen voor de verzorgingsinstellingen Besluit van de Vlaamse Regering van 18.10.’95 tot wijziging van het Besluit van de Vlaamse regering van 3.5.’95 houdende de tussenkomst van de Vlaamse Gemeenschap in de kosten voor het onderhoud en de kleine en grote herstellingen die door de OCMW's en vzw's verricht worden voor het in stand houden van de serviceflatgebouwen die op hun grond zijn opgericht in het kader van een erfpacht-, huur- of gelijkaardige overeenkomst met de BEVAK. 1.1.2 Ambulante voorzieningen Besluit van de Vlaamse Executieve houdende coördinatie en ondersteuning van de thuiszorg, met uitvoeringsbesluit van 4.1.’91. Ministerieel Besluit van 22.3.’83 ter regeling van de cliëntenbijdragen.

Ouderenzorg

243

Besluit van de Vlaamse Regering van 22.6.’88 tot regeling van de erkenning en subsidiëring van de diensten voor gezinsen bejaardenhulp. Besluit van de Vlaamse Regering van 3.5.’95 tot regeling van de erkenning en subsidiëring van palliatieve netwerken. 1.1.3 Transmurale voorzieningen Besluit van de Vlaamse Regering van 10.7.’85 tot regeling van de erkenning en subsidiëring van dienstencentra. Decreten inzake voorzieningen voor bejaarden, gecoördineerd op 18.12.’91. Besluit van de Vlaamse Regering van 17.4.’91 houdende het verlenen van een forfaitaire werkingstoelage aan de erkende dagverzorgingscentra. 1.1.4 Residentiële voorzieningen Decreten inzake voorzieningen voor bejaarden, gecoördineerd op 18.12.’91. 1.2 Gezondheidszorg 1.2.1 Algemeen Wet van 9.8.’63 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd door KB 14 juli 1994. 1.2.2 Ambulante voorzieningen KB van 14.9.’95 tot wijziging van het KB van 19.8.’91 tot vaststelling van de voorwaarden waaronder een tussenkomst van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen mag worden verleend in de experimenten inzake palliatieve hulp. 1.2.3 Residentiële voorzieningen Gecoördineerde wet op de ziekenhuizen van 7.8.’87, met uitvoeringsbesluiten inzake: - erkenning: algemeen KB 23.10.’64 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd, en specifiek KB 12.4.’84 inzake de G-diensten; KB 15.4.’65 voor V-diensten; KB 12.10.’93 inzake Sp-diensten, geen specifieke normen voor Vp/Tg-diensten.

244

Hoofdstuk 7

- planning: algemeen KB 21.3.’77 tot vaststelling van de criteria die van toepassing zijn voor de programmatie van de verschillende soorten van ziekenhuisdiensten; - exploitatiefinanciering: MB 2.8.’86 houdende bepaling van de voorwaarden en regelen voor de vaststelling van de verpleegdagprijs, van het budget en van de onderscheiden bestanddelen ervan, alsmede van de regelen voor de vergelijking van de kosten en voor de vaststelling van het quotum van verpleegdagen voor de ziekenhuizen en de ziekenhuisdiensten; - financiering investeringen: KB 13.12.’ tot bepaling van het percentage van de toelagen van de opbouw, de herconditionering, de uitrusting en de apparatuur voor de ziekenhuizen en van zekere voorwaarden waaronder ze worden verleend. Artikel 5 van de Wet van 27.6.’78 tot wijziging van de wetgeving op de ziekenhuizen en betreffende sommige andere vormen van verzorging, met uitvoeringsbesluiten inzake: - erkenning: - KB 2.12.’82 houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning van RVT’s; - KB 10.7.’90 houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning van PVT’s. - planning: - KB 21.5.’87 houdende nadere bepaling van de gelijkwaardige vermindering van ziekenhuisbedden in afgeschafte ziekenhuisdiensten en - MB 2.12.’82 houdende vaststelling van het programmacijfer voor RVT’s. - KB 10.7.’90 houdende vaststelling van de regelen inzake de gelijkwaardige vermindering van ziekenhuisbedden vereist voor het bekomen van een bijzondere erkenning voor PVT’s; - MB 10.7.’90 houdende vaststelling van het programmacijfer voor PVT’s. - exploitatiefinanciering: - Wet van 22.1.’45 betreffende de economische reglementering en de prijzen voor de bepaling van de dagprijs (RVT’s); - KB 10.12.’90 houdende vaststelling van de regels voor het bepalen van de opnemingsprijs voor personen die worden opgenomen in PVT’s voor de bepaling van de dagprijs in PVT’s; - KB 2.1.’91 houdende vaststelling van de regelen volgens welke een gedeelte van de opnemingsprijs in PVT’s ten laste van de staat wordt gelegd; - Wet van 9.8.’63 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd bij KB 14.7.’94 betreffende tegemoetkoming ziekteverzekering in de verzorgingskosten, met uitvoeringsbesluiten inzake: - de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand van het dagelijks leven (KB 4.11.’63); - de vaststelling van de tegemoetkoming (MB 28.12.’82)(RVT’s);

Ouderenzorg

245

- de vaststelling van de tegemoetkoming (MB 10.7.’90)(PVT’s); - financiering investeringen: art.5,§3 van de wet van 27.6.’78. Ministerieel Besluit van 6.7.94 houdende wijziging van het MB van 19.5.92 tot vaststelling van de tegemoetkoming, bedoeld in artikel 25, §12, van de wet van 9.8.1963 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de rust- en verzorgingstehuizen. 1.3 Werkgelegenheid Koninklijk Besluit nr.25 van 24.3.’82 ter bevordering van de werkgelegenheid in de niet-commerciële sector-federaal programma. Koninklijk Besluit nr. 473 van 28.10.’86 ter bevordering van niet-commerciële werkzaamheden van sociaal of openbaar nut: Derde ArbeidsCircuit. Koninklijk Besluit nr.474 van 28.10.’86 en programmawet van 30.12.’88: gesubsidieerde contractuelen. Koninklijk besluit nr. 493:IBF-sociale sector. Koninklijk Besluit van 17.11.’89 met betrekking tot de Maribel-operatie Decreet van 12.7.’90 houdende opzetting van een programma ter bevordering van de werkgelegenheid in de niet-commerciële sector in het Vlaams Gewest (IBFreglementering). Koninklijk Besluit van 28.12.’94 tot oprichting van de Plaatselijke Werkgelegenheidsagentschappen. 1.4 Huisvesting Besluit van de Vlaamse Regering tot wijziging van het Besluit van de Vlaamse Regering van 18.12.’92 houdende instelling van een aanpassingspremie en een verbeteringspremie voor woningen. 1.5 Inkomen Wet van 1.4.’69 betreffende het gewaarborgd inkomen voor bejaarden. Wet van 27.2.’87 betreffende de tegemoetkomingen aan gehandicapten. Integratietegemoetkoming. Tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden.

246

Hoofdstuk 7

2. Beleidsprincipes Het Vlaamse Gemeenschapsbeleid wil een echt ouderenbeleid wil zijn en niet enkel een zorgbeleid. De sleutelwoorden die in de beleidsbrief van de vorige verantwoordelijke minister werden gebruikt, sloegen ondermeer op: 1) integratie via maatschappelijke participatie met als noodzakelijke voorwaarden voldoende inkomen, aangepaste huisvesting en een goede gezondheid; 2) preventie op verschillende gebieden (leefstijl, geneeskunde, huisvesting, ...); 3) autonomie bevorderen door zelfzorg te ondersteunen, te regenereren of tijdelijk te vervangen zonder de eigen draagkracht aan te tasten; 4) geobjectiveerde zorgverlening met voorkeur voor de minst ingrijpende hulp en een gedifferentieerd aanbod (het gaat ook om een heel heterogene populatie) waarbij de verschillende zorgvormen naadloos op mekaar aansluiten. De overheid wil ten eerste instaan voor basisvoorzieningen (behoefte aan minimale voorzieningen of aan voorzieningen in een dringende situatie) waarvoor ze de volledige verantwoordelijkheid op zich neemt. Daarnaast wil de overheid een voldoende ruim en kwalitatief aangepast aanbod aan belangrijke welzijnsvoorzieningen realiseren in samenwerking met particuliere initiatiefnemers. De verantwoordelijkheid van de overheid behelst hier financiële ondersteuning, coördinatie, programmatie, inbouwen van kwaliteitsgaranties en ondersteuning van een efficiënte werking. De burger heeft geen afdwingbaar recht op deze voorzieningen maar zou in staat moeten zijn, mits een eigen redelijk geachte inbreng, gebruik van deze voorzieningen te maken. Voor bijkomende initiatieven dienen de betrokkenen zelf in te staan waarbij de overheid enkel een kader (reguleringen om wildgroei te voorkomen, kwaliteitscontrole) en eventueel randvoorwaarden (zoals financiële stimuli) dient te scheppen. Binnen het kader van dit ouderenbeleid wenst men de bejaarde zolang mogelijk in zijn thuismilieu op te vangen en de definitieve stap naar een permanente opname in een residentiële (zorg)voorziening uit te stellen, waarbij ook voorzien wordt in tussenstappen. Is de stap onvermijdelijk dan nog wordt de intramurale instelling voor de bejaarde benaderd vanuit een sociaal woonmodel: het rusthuis is een laatste stap in een reeks van voorzieningen en wordt beschouwd als een thuisvervangend milieu waarbij niet alleen de verzorgingsfunctie belangrijk is, maar ook wonen en ‘zinvol leven’ onder de vorm van psychosociale begeleiding en zingeving prioritair gesteld worden. Het federale beleid dat met betrekking tot de bejaarden gevoerd wordt vanuit de ziekteverzekering is sterk toegespitst op verzorging en veeleer een zorgbeleid ('cure') dan een bejaardenbeleid. Strikt genomen komt de ziekteverzekering ook enkel tussen indien het gaat om genezende behandelingen.

Ouderenzorg

247

3. Organisatiestructuur van de bejaardenzorg 3.1 Overzicht Zoals blijkt uit het onderstaande organisatie-overzicht van de bejaardenvoorzieningen is in de Vlaamse Gemeenschap een waaier van voorzieningen gecreëerd via het bejaardendecreet van 1985. In de Franse Gemeenschap en Brussel werden geen erkende vormen van bejaardenopvang tussen de thuissituatie en het rustoord gecreëerd. De normen voor de wel erkende voorzieningen zijn minder streng dan deze gehanteerd binnen de Vlaamse Gemeenschap. Bij het overzicht zijn vier zorgvormen of hulpverleningsdiensten onderscheiden naargelang de plaats waar deze uitgevoerd worden: 1) de thuiszorg steunt op ambulante diensten die bij de oudere thuis geleverd worden; 2) de transmurale zorg gebeurt in centra (semi-residentiële voorzieningen) waar de oudere enkel overdag (en soms enkel ook 's nachts) terecht kan; 3) de intramurale zorg vindt plaats binnen residentiële voorzieningen waar de oudere 24/24 uur wordt opgevangen en/of verzorgd; 4) de alternatieve zorgvormen betreffen recente initiatieven die zich vaak nog in een experimenteel stadium bevinden en waarvoor nog aangepaste reglementering, financiering, doelstellingen ed. moeten uitgedokterd worden. 3.1.1 Thuiszorg Op het vlak van de ambulante diensten, staat de sector welzijn in voor volgende dienstverlening: 3.1.1.1 Materiële hulpmiddelen Hierbij denken we in de eerste plaats aan personenalarmtoestellen. Tussen 1987 en 1993 werden 3100 toestellen gesubsidieerd. Dergelijke toestellen kunnen ook, mits hogere kostprijs rechtstreeks bij een firma worden aangeschaft. Een aantal rusthuizen bieden de mogelijkheid aan om op het geautomatiseerd oproepsysteem van de instelling aan te sluiten. In 1990 boden 6,5% van het totaal aantal OCMW's in Vlaanderen deze dienst aan in eigen beheer. Op basis van OCMW-gegevens voor 1993 waren er gemiddeld per 1000 65-plussers 1.3 toestellen aanwezig met een spreiding van 5,8 in Eeklo en een nul-registratie in negen Vlaamse arrondissementen. Het aanbod uitgaande van mutualiteiten b.v. is wel niet inbegrepen in deze cijfers. De gebruiksmogelijkheden zijn hoedanook nog onvoldoende bij de doelgroep doorgedrongen.

248

Hoofdstuk 7

3.1.1.2 Diensten Gezins- en bejaardenhulp In Vlaanderen zijn er 151 erkende diensten actief. Bejaardenhulp omvat vooral huishoudelijke taken, maar ook verzorgende taken, het in stand houden van familiale banden en sfeer en psychische bijstand. De bedoeling is tijdelijke ondersteuning te bieden bij het verrichten van deze gezinstaken in bejaarde gezinnen of bij alleenstaanden die omwille van ondermeer fysische en psychische problemen deze taken niet meer aankunnen. De hulp wordt slechts op verzoek verleend en na beoordeling van de werkelijke behoeften via een sociaal onderzoek. Het HIVA heeft op basis van enquêtering (toestand 1993) berekend dat gemiddeld 10,2 uren bejaardenhulp geleverd wordt per 65-plusser in Vlaanderen. De regionale spreiding is evenwel zeer groot met een maximum van 17,4 uren/65-plusser in Eeklo en een minimum van 4 uren/65-plusser in Halle-Vilvoorde. Het onderzoek door het HIVA en het RUCA van 1995 naar de arbeidsorganisatie, werkbelasting en loonen arbeidsvoorwaarden in de bejaardensector heeft door middel van een enquête ook gepeild naar de mate waarin de diensten voor gezinsen bejaardenhulp participeren in samenwerkingsverbanden en -afspraken met een aantal diensten of disciplines uit de thuis(gezondheids)zorg. Vooral de thuisverpleging, de Centra voor Maatschappelijk Werk en andere diensten voor gezinsen bejaardenhulp blijken zich te lenen tot samenwerkingsverbanden en initiatieven. Deze zijn voor de meerderheid (55,8%) occasioneel van aard. De erkende en gesubsidieerde samenwerkingsverbanden komen bij vrijwel alle disciplines op de tweede plaats. Deze erkende samenwerkingsverbanden worden ook vooral nagestreefd door de vzw-diensten (statistisch significant verschil voor thuisverpleging, CMW en klusjesdiensten). De reden voor het aanwenden van deze samenwerking zijn hoofdzakelijk doorverwijzingsafspraken (50% in het geval van de DGBH). Voor de thuisverpleging domineren de taakafspraken (34,3%). 3.1.1.3 Poetsdiensten De poetsdiensten verlenen hulp aan (onder andere) bejaarden die enkel nood hebben aan hulp om de eigen woning te onderhouden. Deze poetsdiensten zijn gedeeltelijk substitutief aan de diensten gezinsen bejaardenhulp; in bepaalde gevallen versterken ze nog de regionale ongelijkheid die aanwezig is binnen de diensten gezinsen bejaardenhulp. De OCMW-poetsdiensten worden gesubsidieerd via het BFMW; private diensten werden opgericht via het Derde Arbeidscircuit. In 1993 werd gemiddeld 6,4 uren poetshulp/65-plusser verstrekt in Vlaanderen met een piek van 9,9 uren in Kortrijk en een minimumaanbod van 3,1 uren in Tielt (berekeningen HIVA voor 1993).

Ouderenzorg

249

3.1.1.4 Klusjesdiensten Deze diensten knappen zowel kleine als grote klusjes op in en nabij de woning van de bejaarde, waartoe hijzelf niet meer in staat is deze uit te voeren. In 1993 werd gemiddeld per 1000 65-plussers door de OCMW-klusjesdiensten 0,1 voltijds equivalent aan hulp verstrekt. Dit houdt dus een onderschatting in van de feitelijke hulpverlening. 3.1.1.5 Maaltijdbedeling De diensten voor maaltijdbedeling verstrekken maaltijden op verzoek aan huis aan gezinnen, bejaarden of zwaar gehandicapten, die niet in staat zijn zelf in te staan voor de bereiding van een warme maaltijd. Zowel erkende diensten voor gezinsen bejaardenhulp als OCMW's kunnen deze diensten inrichten. In 1993 werden door de OCMW-diensten gemiddeld 2,3 maaltijden per 65-plusser geleverd in Vlaanderen (berekeningen HIVA met ook nu weer onderschatting van het feitelijke aanbod). 3.1.1.6 Vervoerdiensten Vervoerdiensten bieden flexibel en goedkoop vervoer aan, onder andere ook aan bejaarden, voor familiebezoek, ziekenhuisconsultatie ed. In 1993 waren er 21 Vlaamse OCMW’s met vervoerdienst, 78 zonder en 16 waarvan de situatie niet gekend is. Ook privé-diensten komen voor. 3.1.1.7 Ambulante gezondheidszorgvoorzieningen Deze diensten worden eveneens vermeld omdat de Vlaamse Gemeenschapdepartement Welzijn, zij het niet in de financiering dan toch in de organisatie ervan betrokken is. Indien zij voor geen enkel aspect bevoegd is dan nog is de interactie, grensafbakening ed. van die aard dat de aandacht van de Vlaamse Gemeenschap voor deze vormen van dienstverlening vereist is. De diensten van de huisarts staan eerst vermeld omdat hij de spilfiguur zou moeten zijn in de eerstelijnsgezondheidszorg. Hij vormt de toegangspoort naar geneesmiddelengebruik, gebruik van verpleegkundige thuiszorg of ziekenhuisopname. Enkel de inrichting van de thuiszorgdiensten behoort tot de bevoegdheid van de Vlaamse Gemeenschap en niet de financiering ervan. De thuiszorgdiensten verlenen verstrekkingen waarvoor de bekwaming van verpleegkundige vereist is en die worden verricht in de woon-of verblijfplaats van de rechthebbende (met uitzondering van de gemeenschappelijke woon- of verblijfplaats van bejaarden) of in een dispensarium, of een raadplegingsdienst voor ambulante zieken.

250

Hoofdstuk 7

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen: - teams voor thuiszorg: daarbij gaat het om een structureel verband tussen tenminste 5 voltijdse verpleegkundigen of hun equivalent. Naast verpleegkundige zorgverlening hebben de hulpverleners ook aandacht voor gezinsen sociale aangelegenheden, preventie, gezondheidsvoorlichting en -opvoeding. Het WitGele Kruis heeft ongeveer een marktaandeel van 60% in de Vlaamse sector der thuisverpleging (Vanden Boer L., 1992). Volgens berekeningen van deze dienst voor 1992 (voor België) zou 29,9 per 1000 inwoners verpleegkundige hulp van hun dienst verkrijgen. - samenwerkingsinitiatieven inzake thuiszorg: deze initiatieven omvatten een juridisch geformaliseerde samenwerking tussen erkende teams voor thuiszorg, en vertegenwoordigers van huisartsenkringen, erkende diensten voor gezinsen bejaardenhulp, erkende centra voor maatschappelijk werk en andere zorgverstrekkers. Er dient een zorgbemiddelaar te worden aangesteld die per bejaarde een zorgplan opmaakt. Momenteel bedraagt hun aantal 68 voor Vlaanderen. Binnen de thuiszorg wordt speciale aandacht verleend aan de palliatieve thuiszorg. Vanuit de samenwerkingsinitiatieven voor thuiszorg alsook door palliatieve thuiszorgteams kan dergelijke hulp verstrekt worden (11 Vlaamse palliatieve thuiszorgteams zijn momenteel actief). Palliatieve netwerken staan in voor de ondersteuning van palliatieve zorg; het is een overkoepelend samenwerkingsverband tussen vertegenwoordigers van eerstelijnshulpverleners, organisaties, instellingen, verenigingen en diensten. Infra wordt ook binnen de ziekenhuissector melding gemaakt van palliatieve eenheden of functies. De samenwerking van de Vlaamse Gemeenschap met de federale overheid was altijd problematisch en leidde tot een gebrek aan coördinatie en aan structurele ondersteuning. Zeer recent (april 1996) is beslist over te gaan tot een structurele ondersteuning door de nationale ziekteverzekering van ‘multi-disciplinaire teams’ (de vroegere palliatieve thuiszorgteams) waarbij de centrale taak in handen komt van de huisarts die zal bepalen of en wanneer hij de deskundige hulp van zo'n team inroept. Tenslotte maken de centra voor geestelijke gezondheidszorg ook deel uit van de eerstelijnsgezondheidszorg. Zij kunnen directe hulp verlenen via huisbezoek of therapie en indirect kunnen ze het netwerk rond de bejaarde helpen ondersteunen en organiseren, b.v. na ontslag uit het ziekenhuis. Ze kunnen ook een doorverwijsfunctie vervullen naar een residentiële instelling. 3.1.2 Transmurale voorzieningen 3.1.2.1 Dienstencentra Een dienstencentrum houdt zich in het bijzonder bezig met dienstverlening van materiële, hygiënische en sociale aard aan bejaarden van een wijk, teneinde hen te

Ouderenzorg

251

helpen zo lang mogelijk hun zelfstandigheid en hun geïntegreerdheid in de samenleving te behouden. In 1994 waren er 98 erkende centra terwijl het totale aantal geschat werd op 110. Voor Vlaanderen zijn er 542 centra geprogrammeerd. 3.1.2.2 Dagverzorgingscentra Een dagverzorgingscentrum is een gebouw of een gedeelte van een gebouw, onder welke benaming ook, waar aan bejaarden zonder overnachting, dagverzorging wordt gegeven, evenals geheel of gedeeltelijk, de gebruikelijke gezinsen huishoudelijke verzorging. In Vlaanderen wordt dagverzorging vooral opgevat als verpleegkundige verzorging. In 1994 waren er 23 erkende centra die samen 194 verblijfseenheden ter beschikking stelden. De bestaande capaciteit betekende slechts een verwezenlijking van 11% van het programmacijfer. 3.1.3 Residentiële voorzieningen 3.1.3.1 Serviceflats en woningen met dienstverlening Een serviceflatgebouw en een woningcomplex met dienstverlening wordt omschreven als ‘een of meer gebouwen, die onder welke benaming ook, functioneel een geheel vormen, bestaande uit individuele woongelegenheden waar bejaarden zelfstandig wonen en uit gemeenschappelijke voorzieningen voor dienstverlening waarop zij facultatief een beroep kunnen doen’. In Vlaanderen bedroeg het aantal erkende wooneenheden in 1994 3 514, waren er 16.476 gepland en in totaal 24 416 geprogrammeerd. Zogenaamde ‘seniorieën’ of ‘luxe-residenties met dienstverlening’ of commerciële serviceflats zijn vaak niet erkend omdat ze functioneren zonder de verplichte eenheid van uitbating (met name één enkele natuurlijke of rechtspersoon voor opnamen en verhuring én voor zorgen dienstverlening). 3.1.3.2 Aanleun- en bejaardenwoningen Bejaarden- en aanleunwoningen zijn huizen, delen van huizen of appartementen, die door en ondergeschikt bestuur speciaal gebouwd of ingericht zijn als individuele woongelegenheden voor bejaarden. Een aanleunwoning is een vorm van beschermd wonen, aanleunend bij een rusthuis. In 1993 waren er tussen de 11 500 en de 12 500 woningen beschikbaar. 3.1.3.3 Rusthuizen Een rusthuis is "een of meer gebouwen die functioneel een inrichting voor collectief verblijf vormen waar, onder welke benaming ook, aan bejaarden (60 of ouder) die er op duurzame wijze verblijven, huisvesting wordt gegeven alsmede geheel

252

Hoofdstuk 7

of gedeeltelijk, de gebruikelijke gezinsen huishoudelijke verzorging. Per 1 januari 1994 waren er 50 783 erkende rusthuisbedden beschikbaar in Vlaanderen, 13 328 bedden gepland en in totaal 61 041 geprogrammeerd. Per instelling bedroeg het aantal bedden 67. In 1987 waren in de Vlaamse Gemeenschap 15,2% van het totaal aantal bedden niet erkend; de reden hiervoor lag voornamelijk in het niet beantwoorden aan de normen voor brandveiligheid. Het percentage niet-erkende bedden lag in 1987 heel wat hoger in de Franstalige Gemeenschap (namelijk 34,3%). Heel wat rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen vervullen naast hun primaire residentiële functie, ook transmurale of thuiszorgondersteunende functies. Gebruikmakend van hun infrastructuur en zorgkaders kunnen ze dagverzorging, dagopvang, beschermd wonen voor dementen, aanleunwoningen voor bejaarde echtparen van wie één partner zorgbehoevend is, nachtopvang en kortverblijf aanbieden. Verder worden aan niet-bewoners onder andere volgende vormen van dienstverlening verstrekt: voetverzorging, restaurant, cafetaria, socio-cultureel aanbod. 3.1.3.4 Rust- en verzorgingstehuizen Vanaf 1978 werd aan geïntegreerde diensten voor thuisverzorging en aan erkende rustoorden voor bejaarden de mogelijkheid gegeven een bijzondere erkenning te bekomen voor het verlenen van een geheel van zorgen dat toelaat het verblijf in het ziekenhuis in te korten of te voorkomen. Met erkende rustoorden voor bejaarden worden gelijkgesteld ziekenhuizen en gedeelten van ziekenhuizen die een afgesloten geheel vormen, die omgeschakeld zijn tot verblijfsdiensten voor de opname van personen die behoefte hebben aan dergelijke zorgverlening. De gezondheidstoestand van RVT-patiënten is zodanig dat geen dagelijks medisch toezicht en permanente medische en gespecialiseerde behandeling nodig is, maar wel verpleegkundige en paramedische zorg en hulpverlening op het vlak van de noodzakelijke levensactiviteiten. De erkenning van RVT-bedden werd gekoppeld aan de afbouw van ziekenhuisbedden. De verhouding tussen het aantal opgerichte RVT-bedden tegenover het aantal afgebouwde algemene ziekenhuisbeden bedroeg op 1 januari 1993 in Vlaanderen 2,2. Per 1 januari 1994 waren er 12 126 erkende RVT-bedden (exclusief 179 bedden ‘in portefeuille’) beschikbaar in Vlaanderen; in dit cijfer zijn niet alleen de rustoordbedden maar ook de omgebouwde ziekenhuisbedden inbegrepen. Bijna 70% van deze RVT-bedden bevinden zich in rustoorden. Deze bedden zijn verspreid over 302 instellingen wat neerkomt op 40 bedden per instelling. 3.1.4 Ziekenhuisdiensten Ook binnen de ziekenhuisdiensten is een continuüm aan zorgverlening ontstaan gaande van dagopvang naar chronische verzorging waarbij hetzij eerder begelei-

Ouderenzorg

253

ding en bijstand primeren, hetzij eerder de medische behandeling. De organieke bevoegdheid inzake de organisatie en werking van deze diensten ligt bij de federale overheid; de administratie Gezondheidszorg van de Vlaamse Gemeenschap staat in voor de toepassing van de verschillende normen. Gezien de kans op een ziekenhuisopname exponentieel toeneemt vanaf de leeftijd van 60 jaar, wordt de overgang van hulpverlening vanuit de gezondheidszorg naar deze vanuit de welzijnszorg en vice versa frequenter en is een goede samenwerking tussen beide sectoren noodzakelijk 1. 3.1.4.1 Geriatrisch dagziekenhuis Het dagziekenhuis is een ziekenhuisafdeling met een geëigende structuur en organisatie, zonder dat de patiënt in het ziekenhuis moet overnachten en waar geplande medisch-specialistische verstrekkingen worden uitgevoerd. Het geriatrische dagziekenhuis staat in voor langdurige en/of multidisciplinaire observaties en therapieën van bejaarden die moeilijk op raadpleging kunnen gebeuren, maar waarvoor toch geen ziekenhuisopname noodzakelijk is. In 1989 waren in Vlaanderen 77 dergelijke plaatsen beschikbaar. 3.1.4.2 Initiatieven van beschut wonen Vanuit de psychiatrische sector wordt deze woonvorm aangeboden aan personen, waaronder ook bejaarden, die geen voltijdse ziekenhuisbehandeling meer nodig hebben maar toch continue begeleiding bij het verwerven van sociale vaardigheden en voor wie aangepaste dagactiviteiten moeten worden georganiseerd. In 1992 waren er in Vlaanderen 1 367 plaatsen voorlopig erkend en 818 aangevraagd. 3.1.4.3 Psychiatrische verzorgingstehuizen Deze tehuizen worden gedefinieerd als verblijfsdiensten, ontstaan na omschakeling van psychiatrische ziekenhuizen of gedeelten daarvan, waar een geheel van zorg wordt verleend gericht op het voorkomen of het inkorten van een verblijf in het psychiatrische ziekenhuis. Deze tehuizen richten zich tot personen met een langdurige en gestabiliseerde psychische stoornis en tot mentaal gehandicapten en dus niet specifiek tot bejaarden, die vooral nood hebben aan continue begeleiding en niet aan ziekenhuisbehandeling of permant psychiatrisch toezicht. Omwille van de psychische aard van hun zorgbehoefte zijn ze niet geïndiceerd om in een RVT te worden opgenomen. De bewoners zijn echter hoofdzakelijk bejaarden vooral met dementiestoornissen. Per 1.1.’94 waren er in Vlaanderen in totaal

1

Op basis van de MKG-gegevens van 1992 blijkt dat er per 1 000 inwoners voor de totale bevolking 167,3 opnames zijn in een algemeen ziekenhuis. In de leeftijdsgroep +60 bedraagt de opnamecoëfficiënt 304 en in de leeftijdsgroep +75 is deze opgelopen tot ongeveer 400.

254

Hoofdstuk 7

2 193 plaatsen beschikbaar waarvan 1 264 uitdovend (deze dienen op termijn te verdwijnen) en 929 definitief. Het programmatiecijfer bedroeg in 1994 3 506. 3.1.4.4 Chronische ziekenhuisdiensten Deze omvatten geriatrische diensten (G), diensten voor behandeling van zieken die lijden aan langdurige aandoeningen (V), gespecialiseerde diensten voor behandeling en revalidatie (SP), diensten voor opname van bejaarden die een neuropsychiatrische behandeling vergen (psychogeriatrische diensten VP/TG): - G-dienst: staat in voor de medische geriatrische diagnosestelling, behandeling en revalidatie van bejaarde patiënten met een multipele pathologie. Op 1 januari 1993 waren er in Vlaanderen 3 862 bedden beschikbaar. Dit is 7,6% lager dan wat geprogrammeerd is. Per 1 000 inwoners van 75+ werden er in 1992 ongeveer 124,6 opgenomen in een G-dienst. Per inwoner uit de leeftijdsgroep +75 bedraagt het aantal ligdagen in de G-dienst in 1992 3,5. - V-dienst: deze diensten functioneerden vrijwel uitsluitend voor bejaarden. Momenteel zijn deze in omschakeling naar G-, Sp-, RVT-, PVT-bedden, plaatsen voor beschut wonen of gezinsplaatsing. - Sp-dienst: deze dienst is gericht op aandoeningen waarvoor intensieve behandeling, verpleging, revalidatie, reactivatie en therapie nodig zijn in een ziekenhuismilieu en is niet geriatrisch georiënteerd. - Vp/Tg-dienst: een éénduidige definitie van psycho-geriatrische patiënt ontbreekt en een precieze afbakening van dergelijke diensten is onbestaande. De bedoeling was vooral bejaarde patiënten met een neuropychiatrisch ziektebeeld, voornamelijk vormen van dementie, die een langdurige behandeling en revalidatie nodig hebben, op te nemen. 3.1.4.5 Palliatieve ziekenhuiseenheden Palliatieve hulp is pluridisciplinaire hulp en bijstand (medisch, verpleegkundig, psychosociaal) bedoeld om globaal tegemoet te komen aan de fysieke, psychische en spirituele noden van de patiënten, die ook bejaarden kunnen zijn, in de terminale fase van hun ziekte, en die ertoe bijdragen een zekere kwaliteit van het leven te vrijwaren. Deze hulp kan worden verleend in algemene en universitaire ziekenhuizen en ook trouwens in collectieve instellingen die geen ziekenhuis zijn (b.v. rustoorden, RVT, PVT, ...). 3.1.5 Alternatieve zorgvoorzieningen Deze voorzieningen vormen bijkomende varianten op zowel ambulante als residentiële hulpverleningsvormen. Deze voorzieningen bevinden zich nog in een experimentele fase, vandaar dat er nog geen reglementering is uitgewerkt

Ouderenzorg

255

3.2 Multifunctionele ouderenzorgcentra en samenwerkingsverbanden In een recent verschenen studie gemaakt in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken met betrekking tot de behoeften aan gezondheidsvoorzieningen voor bejaarden (Decoster C., Stevens R., 1994) wordt gepleit voor het organiseren van ‘multifunctionele ouderenzorgcentra’. Deze centra zouden de verschillende functies voor hulp- of zorgverlening kunnen integreren wat te verkiezen valt boven het doortrekken van de huidige opdeling in types van voorzieningen en het aanvullen ervan met autonome entiteiten of diensten in functie van de zorgbehoevendheid van de oudere bevolking. Dergelijke voorzieningen zouden dan volgende functies moeten vervullen: - opvang van zorgbehoevenden (de huidige rusthuisfunctie); - opvang van zwaar zorgbehoevenden (de huidige RVT-functie); - opvang van hulpbehoevenden (de huidige rusthuis en serviceflatfunctie); - dagverzorging; - kortopvang (dagopvang, nachtopvang, interval-opname). Een dergelijk ouderenzorgcentrum zou aanvullend ook volgende bijkomende functies kunnen vervullen: - thuiszorg (verpleegkundige en andere); - palliatieve zorg; - dienstverlening (de huidige dienstencentrafunctie). Daarbij worden de rusthuizen beschouwd als de spil waarrond dit nieuw concept kan uitgebouwd worden; de rusthuizen vervullen trouwens al vaak een aantal van deze functies. Geformaliseerde samenwerkingsverbanden tussen voorzieningen zouden moeten kunnen aangegaan worden in het kader waarvan een langetermijn zorgplan opgesteld zou worden. De schaalvergroting die een resultante kan zijn van het aangaan van geformaliseerde samenwerkingsverbanden kan een grotere betaalbaarheid met zich meebrengen. Elk samenwerkingsverband zou een bepaalde regio kunnen bestrijken en zou minstens moeten samengesteld zijn uit vertegenwoordigers van: -acute geriatrische voorzieningen, ROB’s, RVT’s, PVT’s, serviceflats, dagverzorgingscentra, dienstencentra, organisaties voor verpleegkundige thuiszorg, diensten voor gezinsen bejaardenhulp en lokale huisartsenverenigingen. De verplichting toe te treden tot een dergelijk samenwerkingsverband zou een onderdeel kunnen uitmaken van de erkenningsnormen van de onderscheiden organisaties. Naast een opdracht van zorgcoördinatie en indicatiestelling voor de meest geschikte voorziening, zou een dergelijk samenwerkingsverband ook belast kunnen worden met de organisatie van palliatieve zorgverlening. Op die manier zou de groeiende problematiek rond de bevoegdheid voor en de financiering van de palliatieve zorg kunnen worden vermeden.

256

Hoofdstuk 7

Het is ook denkbaar dat een dergelijk opgezet zorgen dienstverleningsnetwerk openstaat voor niet-bejaarden.

Tabel 7.2 Organisatiestructuur bejaardenzorg Thuiszorg Materiële hulpmiddelen

Gezins- en bejaardenhulp

Poetsdiensten

Maaltijdbedeling

Klusjes-, boodschappendienst

Vervoerdiensten

Huisarts

Thuisverpleging

Palliatieve thuisz./netwerken

Personenalarm: ev. aansluiting op rusthuisnoodoproepsysteem

Tijdelijke hulpverlening in vervullen van gezinstaak (vooral huishoudelijk maar ook verzorgend)

Hulp aan bejaarden voor onderhoud woning

Verstrekken van maaltijden op verzoek

Opknappen klusjes in en rond de woning

Aanbieden van goedkoop en flexibel transport (ziekenhuis, familie, ....)

Vnl.verpleegkundige zorgverlening

Pluridisciplinaire hulp om patienten in terminale levensfaze bij te staan

uitleendiensten medisch materiaal

Initiatiefnemer: OCMW-vzw's

Geen wettelijke regeling

Initiatiefnemer: DGBHOCMW's

Boodschappen doen

Geen wettelijke reglementering

Persoonsgerichte, continue, integrale zorg (ook na opname in instelling)-centrale rol in vroegdiagnose, toegangspoort zorgverlening Initiatiefnemer: huisartsen

Initiatiefnemer OCMW-vzwzelfst.verpleegk

Initiatiefnemer vereniging van niet-ziekenhuizen, bestaande samenwerk.init. Thuisverzorging

Geen wettelijke reglementering Initiatiefnemer: OCMW-vzw's

Initiatiefnemer: OCMW's-vzw's

Informatiediensten Initiatiefnemer: Ziekenfondsen, OCMW's, privefirma's

Initiatiefnemer: OCMW-vzw's

Tabel 7.2 Organisatiestructuur bejaardenzorg. Vervolg Thuiszorg Samenwerkings.initiat.thuisverzorg. Overlegplatform, ondersteuning en coördinatie zorgverlening rond patiënt

Initiatiefnemer: erkende thuiszorgdiensten

Centrum geestelijke gezondheidszorg Directe hulpverlening (ook via huisbezoek) en therapie

Indirecte hulpverlening dia netwerkondersteuning en organisatie Doorverwijsfunct. naar instelling Natuurlijke of rechtspersoon

Transmurale Dienstencentrum

voorzieningen Dagverzorgingscentrum

Ontmoetingsplaatsen met materiële, hygiënische en sociale dienstverlening op wijkniveau

Dagverzorging zonder overnachting en geheel of gedeeltelijk gezinsen huishoudelijke verzorging

Initiatiefnemer: ondergeschikte besturen, vzw en instellingen van openbaar nut

Natuurlijke of rechtspersoon

Residentiele voorzieningen Aanleun- en beServiceflat/wojaardenwoningen ning met dienstverlening Huizen, delen van Individuele huizen of appartewoongelegenhementen speciaal den om zelfstangebouwd of ingedig in te wonen richt als indivimet een beperkt duele woongeleaanbod van gegenheden voor meenschappelijke bejaarden voorzieningen voor dienstverlening (facultatief) Natuurlijke of Ondergeschikte rechtspersoon besturen

Rusthuizen

RVT’s

Inrichtingen voor collectief verblijf waar duurzame huisvesting wordt verleend, evenals geheel of gedeeltelijk de gebruikelijke gezinsen huishoudelijke verzorging Natuurlijke of rechtspersoon

Voor bejaarden die geen medisch toezicht en/of behandeling nodig hebben, maar wel verpleegk. en paramed. zorgen voor ndzk. activiteiten Erkend OCMWof vzw-rusthuis, nieuw of bestaand ziekenhuis

Tabel 7.2 Organisatiestructuur bejaardenzorg. Vervolg Ziekenhuisdiensten Geriatrisch Initiatieven dagziekenhuis van beschut wonen Patiënten die voortgezette multi-disciplinaire behandeling gedurende aantal dagen/week nodig hebben beperkt in duur, gericht op actieve revalidatie

Geen reglementering

Huisvesten en begeleiden van personen die geen voltijdse ziekenhuisbehandeling vereisen/om psych. redenen in eigen leefmilieu geholpen bij verwerven van sociale vaardigheden, via dagactiviteiten Erkend samenwerkingsverband psych. instellingen vzw of OCMW

Alternatieve voorzieningen Gezinsopvang Bejaardenopvang

PVT’s

Chron. dienst (G-, V-, Vp- en Gp)

Palliatieve eenheden

Personen met langdurige en gestabiliseerde stoornis en mentaal gehandicapten zonder nood aan ziekenhuisbehandeling wel aan continue begeleiding, vooral aan verzorging en bijstand

(Psycho)- geriatrische diensten met patiënten die ziekenhuisbehandeling nodig hebben

Palliatieve zorgverlening binnen ziekenhuisdienst

Verblijf van bejaarde bij gezin ofwel inwonen tijdens de dag/nacht van een gezin bij een zorgbehoevende bejaarde

Psychiatrische ziekenhuizen

Algemeen psychiatrisch ziekenhuis

Algemeen ziekenuis

Geen reglementering

Netwerk aanvull. thuiszorg

Kortverblijf/Nachtverblijf

Groepswonen /besch.zelfst. wonen

Zorgzaam aanwezig zijn bij een bejaarde, aanvulling voor thuiszorg en ondersteuning van mantelzorg

Aanvulling op dagverzorgingscentra en centra voor kortverblijf, belangrijkste functie is oppas

Kortverblijf slaat op tijdelijke opvang tijdens crisissituaties

Samenwonen van een groep bejaarden in één woning; krijgen kans voor zichzelf te zorgen

Geen reglementering

Geen reglementering

Nachtopvang biedt kans nacht in rusthuis door te brengen zonder verzorging of verpleging te ontvangen Geen reglementering

Zorgverleningsvorm voor licht demente bejaarden onder continu toezicht Geen reglementering

260

Hoofdstuk 7

4. Bevoegdheidsverdeling 4.1 Historische evolutie van het bejaardenbeleid Om de huidige bevoegdheidsverdeling en de hieraan gerelateerde problemen beter te begrijpen, is het zinvol kort stil te staan bij de wijze waarop het bejaardenbeleid zich de laatste decennia heeft ontwikkeld. De klemtoon die momenteel gelegd wordt op de thuiszorg en op het belang van netwerken rond de bejaarde is er niet altijd geweest. In de jaren zestig en zeventig stond de intramurale zorg van zorgbehoevende bejaarden in het ziekenhuis centraal. Een tweede vorm van intramurale opvang van bejaarden die opgang maakte in die periode was het rusthuis. Tussenschakels tussen beide opvangvormen ontbraken. Omwille van het vrijwel kosteloos verblijf voor bejaarden in ziekenhuisdiensten en een hoge eigen bijdrage in andere voorzieningen, verbleven heelwat bejaarden-de zogenaamde langliggers-onterecht in ziekenhuisbedden. Deze situatie leidde onvermijdelijk tot budgettaire problemen. Reeds in 1978 werd de wettelijke basis gelegd om aan diensten voor thuisverzorging en aan erkende rustoorden een ‘bijzondere erkenning’ en een financiering toe te kennen ‘voor het verlenen van een geheel van zorgen dat toelaat het verblijf in het ziekenhuis in te korten of te voorkomen’. De uitvoeringsbesluiten lieten echter, wegens geldgebrek, op zich wachten. De nieuwe opvatting van het ziekenhuis waar een geheel van zorg wordt geboden om ‘op een zo kort mogelijke termijn de ziekte te bestrijden of te verlichten, de gezondheidstoestand te herstellen of te verbeteren of de letsels te stabiliseren’ impliceerde verder dat een ziekenhuisopname enkel gerechtvaardigd is indien de patiënt nood heeft aan een specialistische behandeling en continu medisch toezicht. Nadat in 1984 binnen het algemeen moratorium voor ziekenhuisbedden een specifiek moratorium was uitgevaardigd voor V-bedden, werd vanaf 1985 de vrijwillige omschakeling van de bestaande V-bedden naar bedden voor acute geriatrie en/of RVT-bedden gestimuleerd. De verplichte koppeling tussen het oprichten van een RVT-bed en de afbouw van een ziekenhuisbed bemoeilijkte deze omschakeling tenzeerste. Slechts vrij recent werden op geleidelijke wijze bijkomende middelen vrijgemaakt om aan rusthuizen de mogelijkheid te geven op meer gepaste wijze zorg te verlenen aan zwaarzorgbehoevende bejaarden. Vanaf de jaren tachtig benadrukken zowel de federale als de gemeenschapsoverheden het belang van zorgverstrekking in het thuismilieu van de bejaarde; de zelfzorg en mantelzorg dienen gestimuleerd te worden.

Ouderenzorg

261

4.2 De huidige bevoegdheidsverdeling 4.2.1 De bevoegdheden van de federale overheid 4.2.1.1 Inzake gezondheidsbeleid Zoals uit de organisatiestructuur met betrekking tot de bejaardenvoorzieningen is gebleken, behoren een aantal van deze voorzieningen geheel of gedeeltelijk tot de sector gezondheidszorg. De federale overheid blijft inzake het gezondheidsbeleid met betrekking tot de zorgverstrekking in en buiten de verzorgingsinstellingen (meer bepaald die instellingen die vallen onder de wet op de ziekenhuizen) bevoegd om: - de organieke wetgeving; - de financiering van de werking; - de basisregels betreffende de programmatie, wanneer deze is geregeld door de organieke wetgeving; - de nationale erkenningsnormen, voor zover zij een financiële weerslag hebben; - de basisregels betreffende de financiering van de infrastructuur, met inbegrip van de zware medische apparatuur en de aanwijzing van universitaire ziekenhuizen vast te stellen. Rust- en verzorgingsinstellingen vallen niet onder de wet op de ziekenhuizen en zijn evenmin uitsluitend bedoeld om bejaarden te herbergen waardoor de federale bevoegdheid zich beperkt tot de basiswetgeving. Alle gezondheidszorgverstrekkingen gericht op een genezende behandeling worden in het kader van de verplichte ziekteverzekering gefinancierd door het RIZIV. 4.2.1.2 Inzake bijstand aan personen De federale overheid is bevoegd voor de uitkeringen ten gunste van de bejaarde, meer bepaald de pensioenen, het minimum gewaarborgd inkomen, de integratietegemoetkoming, de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden. De federale overheid is eveneens bevoegd voor de vaststelling van de dagprijzen die de instellingen voor collectief verblijf voor bejaarden aan hun bewoners mogen vragen. Heelwat tewerkstellingsmaatregelen zijn uitgewerkt op het federale niveau die hun weerslag hebben op de personeelsvoorziening en -organisatie in de welzijnszorgsector. Denken we maar aan de DAC'ers, de Gesco's, de Plaatselijke werkgelegenheidsagentschappen, ...

262

Hoofdstuk 7

4.2.2 De bevoegdheden van de Vlaamse Gemeenschap Ingevolge de opéénvolgende fases van de staatshervorming werd de bevoegdheid over de persoonsgebonden aangelegenheden inzake het gezondheidsbeleid, de bijstand aan personen en het werkgelegenheidsbeleid aan de Gemeenschappen overgedragen. 4.2.2.1 Inzake gezondheidsbeleid Binnen de kaderwetgeving inzake het gezondheidsbeleid betreffende de zorgverstrekking in en buiten de verzorgingsinstellingen die de federale overheid vaststelt, is de Vlaamse gemeenschap bevoegd voor de toepassing ervan. Met betrekking tot de rust- en verzorgingstehuizen wordt dezelfde afbakening gehanteerd als voor de ziekenhuizen: de Vlaamse Gemeenschap is bevoegd voor de toepassing van de kadernormering. Aangezien rusthuizen instellingen zijn die uitsluitend bestemd zijn voor de huisvesting van bejaarden en ze dus niet vallen onder de wet op de ziekenhuizen, is de Vlaamse Gemeenschap bevoegd voor de planning, de erkenning en de financiering van de investeringen van deze instellingen. 4.2.2.2 Inzake bijstand aan personen De organieke wetgeving betreffende het bejaardenbeleid valt onder de bevoegdheid van de gemeenschappen. Binnen het Vlaamse departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur ressorteren onder de administratie Gezin en Maatschappelijk Welzijn drie afdelingen die uitgaven verrichten met betrekking tot bejaardenzorg: - Bejaardenzorg betoelaagt enerzijds verschillende voorzieningen en initiatieven (dienstencentra, dagverzorgingscentra, personenalarm, experimenten) en anderzijds investeringen in de infrastructuur voor bejaarden. - Gezinsaangelegenheden financiert uitgaven verbonden aan de diensten voor gezinsen bejaardenhulp. - Vóór 1996 sluisde het Bijzonder Fonds voor Maatschappelijk Welzijn (BFMW) subsidies van de Vlaamse Regering met betrekking tot de bestrijding van kansarmoede en tot welzijnsbevordering door naa de OCMW’s. Deze financierden aldus de kosten verbonden aan plaatsing in rushuizen en aan amublante voorzieningen zoals dienstencentra, dagcentra, personenalarm, maaltijdbedeling, bejaardenhulp, poetshulp en klusjesdiensten. Vanaf 1996 is het BFMW, het Vlaams Fonds voor Integratie en Kansarmoede (VFIK) en de Bijzondere Dotatie gebundeld in het Sociaal Impulsfonds dat gestijfd wordt met bijkomende middelen. Het Sociaal Impulsfonds vormt samen met het Gemeentefonds en het

Ouderenzorg

263

Investeringsfonds een drieluik in de financiering van de lokale besturen en is bedoeld om specifieke resultaatgerichte maatregelen te financieren ter verbetering van de leefbaarheid van de gemeente. De krachtlijnen van het stedelijk beleid ter verbetering van het stedelijk beleid ter verbetering van de leef- en omgevingskwaliteit van de samenleving, kunnen als volgt gekenmerkt worden: 1) een inclusief beleid waarbij op verschillende domeinen tegelijk samenhangende maatregelen getroffen worden; 2) een geïntegreerd beleid dat betrekking heeft op alle beleidsniveau’s; 3) samenwerking en partnerschap tussen de Vlaamse Overheid en de lokale besturen, het zogenaamde convenantenbeleid, op basis van de strikt noodzakelijke regelgeving maar wel op basis van uitgebreide datavoorziening en informatie-uitwisseling; 4) de beleidsovereenkomsten of convenanten worden op maat van de betrokken lokale overheid geschreven; 5) een planmatige aanpak gespreid over meerdere jaren; 6) een resultaatgerichte aanpak waarbij de resultaten gemeten worden aan de hand van indicatoren; 7) Gemeente en OCMW dienen samen te werken. Voor 1996 bestaat het SIF uit de reeds aanwezige middelen (waaronder BFMW 2 145 miljoen BEF.) en nieuwe middelen die samen 4,4428 miljard BEF. uitmaken. Vanaf 1997 wordt elk jaar, tot en met 1999, 1 miljard aan dit bedrag toegevoegd. Via ondermeer de OCMW's spelen ook de lagere lokale besturen een aanzienlijke rol in het bejaardenbeleid. Naast de organisatie van bejaardenvoorzieningen, verstrekken ze ook in bepaalde gevallen individuele toelagen (b.v. mantelzorgtoelage) die complementair zijn aan de door de federale overheid verstrekte uitkeringen. Het departement Huisvesting en Ruimtelijke Ordening verleent sociale voordelen voor bejaarden onder de vorm van premies voor de aanpassing en verbetering van woningen.

Tabel 7.3 Bevoegdheidsverdeling met betrekking tot programmering, erkenning en subsidiëring Niveau

Federaal Min.van Sociale Zaken Volksgezondheid en Leefmilieu

Min. van arbeid en tewerkstelling

Thuiszorg - Materiële hulpmiddelen - Gezins-en bej.hulp - Thuisverpleging

IBF-loonsubsidies

- Maaltijdbedeling

RIZIV-tegemoetk

Geen prog/geen erkenn./ subsidies via BFMW Geen prog/geen erkenn/ subsidies via BFMW Geen prog/geen erkenn/ subsidiëring via BFMW en facultatieve toelage Facultatieve toelage samenwerk.-initiatieven

Palliatieve netwerken Samenwerkingsinitiatieven Thuisverzorging Bejaardenoppas

Departement Huisvesting en ruimtelijke ordening

Lagere besturen Gemeente, OCMW

Geen programmatie/ wel erkenning Tewerkstellingsprogramma's (DACGESCO)-loonsubs.

- Klusjesdiensten

Departement WVC Administratie gezondheid

Geen prog/geen erkenn/subsid. alarmtoestel Geen prog./ erkenning/ subsidiëring

RIZIV-tegemoetk.

- Poetsdiensten

- Palliatieve zorg

Vl. Gemeenschap Departement WVC Administratie Gezin

OCMW-eigen beheer

Erkenning/subsidiëring Programm./ erkenn. /subsidiëring Geen reglement.

Tabel 7.3 Bevoegdheidsverdeling met betrekking tot programmering, erkenning en subsidiëring. Vervolg Niveau

Federaal Min.van soc.zaken volksgezondh. en leefmilieu

Gezinsopvang - Thuiszorg-toelage - Netwerken aanvullende thuiszorg

Speciale tewerkstellings-programma's

Transmurale zorg Dienstencentra

Dagverzorg.centra

Ambulante dienstverlening in rusthuizen Intramurale zorg Ziekenhuizen -G- en V- en Vp-dienst

Riziv-forfait: in samenspraak met thuis-verpleging

Subsidiëring (ligdagprijs, honoraria)

Gp-dienst

Geen tegemoetkoming

Psychiatrisch verzorgingtehuis

Subsidiëring -ligdagprijs -riziv forfaits Geen tegemoetkoming

Geriatrisch dagziekenhuis

Min.van arbeid en tewerkstelling

Vl. Gemeenschap Departement wvc Administratie gezin

Departement wvc Administratie gezondheid

Geen reglement. Geen reglem./geen subsidiëring Geen reglement/ subsidiëring: facult. toelage

Dep huisvesting en ruimtelijke ordening

Lagere besturen Gemeente, ocmw

Subsidiëring Provinc./mutualit./ gemeente/OCMW subsidie: toelage mutual.,OCMW's, thuis zorgdienst: betaald vrijwil.werk

Programm/erkenning subsidiëring (werking-bouw) Programm/erkenning / subsidiëring (werking/bouw) Geen reglementering

Programmatie/erkenning/advies/ subsidiëring: bouw Gn programm /erkenning Programmatie/ erkenning Geen programm/erkenning

Tabel 7.3 Bevoegdheidsverdeling met betrekking tot programmering, erkenning en subsidiëring. Vervolg Niveau

Federaal Min.van soc.zaken volksgezondh. en leefmilieu

Min.van arbeid en tewerkstelling

Vl. Gemeenschap Departement wvc Administratie gezin

Departement wvc Administratie gezondheid

Initiatieven beschut wonen

Jaarlijkse forfait.toelagen

Programmatie/erkenning

Rvt-bedden (in ziekenhuizen en rusthuizen) Rusthuizen

Subsidiëring: rizivforfaits

Programmatie/erkenning. Bouwsubsidie vipa

Serviceflats en woningen met dienstverlening Bejaarden- en aanleunwoning Groeps-en beschermd zelfst. Wonen

Subsidiëring: rizivforfaits

Tewerkst.bevord.maat -regelen (gesco's/dac)

Progr/erkenning Subsidiëring bouw/huur Program./erkenning Subsidiëring bouw/vipa Progr/ geen erken./ Subsidiëring bouwNiet gereglementeerd

Dep huisvesting en ruimtelijke ordening

Lagere besturen Gemeente, ocmw

Ouderenzorg

267

5. Beoogde en bereikte doelgroepen 5.1 Gezins- en bejaardenhulp De prioritaire doelgroep van de hulp wordt in de algemene richtlijnen bij het besluit van de Vlaamse Regering tot regeling van de erkenning en subsidiëring van de diensten voor gezinsen bejaardenhulp aangeduid met ‘de meest hulpbehoevenden en de financieel minstbedeelden’. De bejaardenhulpdiensten worden niet geprogrammeerd. Om een dienst voor bejaardenhulp op te richten dient uit een behoeftenonderzoek te blijken dat er voldoende demografische of socio-economische aanwijzingen van ondervoorziening bestaan. De hulpbehoevenden krijgen slechts hulp op verzoek en na beoordeling van de werkelijke behoeften aan de hand van een sociaal onderzoek. Aan de hand van de Basis Eerste Lijns-profielschaal worden de noden van de cliënten geobjectiveerd. Deze B.E.L.-profiel-schaal is een verdere uitwerking van de Weckx-schaal die gebruikt wordt in het kader van de thuiszorg-samenwerkingsinitiatieven. De nood op lichamelijk, psychisch en sociaal vlak wordt nagegaan. Uit de eindscore kan niet rechtstreeks het nodig aantal uur hulpverlening voor de cliënt worden afgeleid. Het aantal toegekende uren is afhankelijk van de aanwezigheid en de mate van aanwezigheid van mantelzorgers en/of inwonende familie. Het is de taak van de maatschappelijk werkers om de eindscore en subscores te interpreteren op basis waarvan dan het urenpakket wordt toegekend. Op basis van het CBGS-bestand van 1992, verwerkt door het HIVA in het kader van het aanpassen van de bijdrageschalen voor de DGBH, blijken alleenwonende bejaarden zowel bij de openbare als de privé-diensten de meerderheid te vormen van het cliënteel maar bij de OCMW’s blijken ze toch veel sterker vertegenwoordigd te zijn. Rekening houdend met het feit dat de meeste cliënten van de DGBH 'gezinseenheden' zijn, en dat in 1992 ongeveer 25% van de gezinnen in het Vlaamse Gewest 65+gezinnen waren, kan men besluiten dat ongeveer 6% van de bejaarden een beroep doet op de hulp. Op basis van de afgesloten dossiers blijkt dat bejaarden die samenwonen met partner of bij familie inwonen duidelijk voor een minder lange periode een beroep doen op de bejaardenhulp dan de alleenstaanden. Alleenwonende bejaarden kennen verhoudingsgewijs weinig stopzettingen in de hulpverlening en een relatief heel wat lager uurgemiddelde. Naar intensiteit van de hulpverlening blijkt dat 40% van de cliëntenpopulatie niet meer dan gemiddeld 4 uur per week hulp ontvangt. Het is niet duidelijk of dit een gevolg is van een weinig zorgbehoevend cliënteel dan wel of dit een gevolg is van een rantsoenering van het aantal uren hulp. Niettegenstaande 72% van het cliënteel bejaarde gezinnen zijn, gaat slechts 60% van het totale aantal uren naar 65-plussers. Als men de stelling aanneemt dat de afhankelijkheid toeneemt in functie van de leeftijd, dan is de conclusie niet zo evident dat gezinsen bejaardenhulp te veel wordt toegewezen aan bejaarden en te weinig aan jonge gezinnen. Een kleine 20% van de cliënten ouder dan 60 jaar blijkt ADL-hulp te ontvangen van een gezins- of bejaardenhelp-

268

Hoofdstuk 7

ster (vooral hulp bij het zich wassen). Daarmee is niet gezegd in welke mate de cliënten ADL-hulp behoeven. Uit het bestand blijkt ook dat 2,44% van de cliënten voldoet aan de criteria gesteld voor rust- en verzorgingstehuispatiënten. Het inkomensprofiel van de alleenstaande cliënten gezinsen bejaardenhulp verschilt niet van dit van de totale bevolking alleenwonende bejaarden. Bij de bejaarde echtparen bestaat er wel een groot verschil. Vooral de hogere inkomens (vanaf 55 000 F/maand) blijken relatief minder beroep te doen op hulp. Men heeft geen zicht op de mate waarin de beoogde doelgroep ook effectief bereikt wordt. 5.2 Poetsdiensten De poetsdiensten zijn niet gereglementeerd. Er zijn noch erkennings- noch programmatienormen. Ze worden vooral voorzien door de OCMW's. De doelgroep is dus niet geëxpliciteerd. De grootste groep afnemers zijn de 75-79-jarigen, ze vormen namelijk 28% van het cliënteel. 5.3 Thuisverpleging Voor de thuisverpleging bestaan erkennings- maar geen programmatienormen. Thuisverpleging wordt verstrekt op voorschrift van een geneesheer. De gemiddelde leeftijd van een patiënt bij een thuisverzorgingsdienst is 74 jaar. De gemiddelde verzorgingsduur bedraagt 20 maanden. Zeventig procent van de patiënten beschikt over een goede mantelzorg, 11% heeft geen mantelzorg. Zowel indien de leeftijd als de zorgbehoefte in beschouwing wordt genomen, wordt een sterke stijging aan patiënten in de thuiszorg naar de toekomt toe verwacht. 5.4 Dienstencentrum Het dienstencentrum probeert de opname in een rusthuis zo lang mogelijk uit te stellen en zelfs te voorkomen. De dienstencentra dienen vooral oog te hebben voor de meest kwetsbare groep, met name de alleenstaanden. Hiertoe wordt aan alle bejaarden van een wijk diensten van materiële, hygiënische en sociale aard verleend om hen te helpen hun zelfstandigheid en hun integratie in de samenleving te behouden. Dienstencentra zouden dus vooral een preventieve rol dienen te vervullen. Slechts 20% van het programmacijfer is momenteel bereikt. Naast de erkende zijn er ook een aantal niet-erkende dienstencentra (die dan evenwel geen werkingstoelage ontvangen). In principe heeft het dienstencentrum ook een coördinerende rol in het afstemmen van de aanwezige extramurale vorzieningen op de noden en behoeften van de ouderen. Deze coördinerende rol is in de praktijk onvoldoende ontwikkeld.

Ouderenzorg

269

Het profiel van de gebruikers ziet er als volgt uit: de leeftijd schommelt tussen de 65 en de 75 jaar; er komen meer mannen dan vrouwen; de bezoekers zijn meestal weduwen en weduwnaars. De meeste zijn valide en wonen in de omgeving van het dienstencentrum. Meer dan de helft van de bezoekers komt dagelijks naar het dienstencentrum. Slechts 28% van de ondervraagde ouderen blijkt op de hoogte te zijn van het bestaan van dienstencentra. Van diegenen die het wel kennen verklaarde tweederde geen behoefte te hebben aan het aanbod van een dienstencentrum. 5.5 Dagverzorgingscentra Het dagverzorgingscentrum richt zich tot ouderen die geen intensieve medische controle nodig hebben, maar die wel nood hebben aan (re)-activering, verzorging, toezicht of begeleiding bij de activiteiten van het dagelijkse leven. Eigenlijk gaat het om valide bejaarden die hulpbehoevend zijn en slechts gedurende kortere of langere tijd ondersteuning nodig hebben; ze horen dan ook niet thuis in een rusthuis. De doelstelling van het dagverzorgingscentrum kan worden geformuleerd als het uitstellen of verhinderen van een rusthuisopname door het ondersteunen van de oudere zelf of van de mantelzorg. Er kunnen twee functies onderscheiden worden: dagopvang (‘dagcrèche’) en dagverzorging (verpleegkundige zorgen nodig en ook eventueel medisch toezicht). Sommige dagverzorgingscentra specialiseren zich in één van deze functies. Indien dit enkel gaat b.v. om het 'bijhouden van de bejaarden overdag' is het de vraag waar nog het onderscheid ligt met de dienstencentra. 5.6 De service-flats en de woningen met dienstverlening In de subsidiëringsnormen wordt gesteld dat de bewoners van serviceflats in principe 60 jaar of ouder moeten zijn. In het kader van het woonvoorrangsrecht in verband met de BEVAK-financiering, verbinden de OCMW's en de VZW's zich ertoe de leeftijd van de bewoners op minstens 75 jaar te houden (vanaf de periode vanaf 1 januari 2005 tot 31 december 2020). Voor de opstartfase wordt een meer soepele regeling uitgewerkt, met dien verstande dat minimaal tweederden van de serviceflats moet bewoond zijn door 75-jarigen en ouder. Het Rekenhof heeft al opgemerkt dat deze minimumleeftijd niet strookt met de definitie van bejaarden die de Vlaamse overheid in haar decreten gebruikt (FET, 22 april 1996). Bovendien wil het Rekenhof uitgelegd krijgen hoe die hoge minimumleeftijd te rijmen valt met de zelfredzaamheid die van een service-flat bewoner verlangd wordt. Ook is een sociaal onderzoek voorzien om ouderen aan te duiden die het meest nood hebben aan deze vorm van dienstverlening. Naast de fysieke en mentale toestand van de betrokkenen dient bij dit onderzoek ook rekening gehouden te worden met sociale factoren zoals de kwaliteit van de huidige woning, de beschikbaarheid van de mantelzorg en eenzaamheidsgevoelens (Vanden Boer, 1994). Duidelijke

270

Hoofdstuk 7

richtlijnen om doelgroepen verder af te lijnen ontbreken in de wetgeving. Organiserende instanties kunnen in principe dus zelf uitmaken welke ouderen in aanmerking komen. De zogenaamde ‘seniorieën’ of ‘luxe-residenties met dienstverlening’-commerciële serviceflats- zijn vrijwel uitsluitend gericht op (begoede) valide bejaarden. Gesteld wordt b.v. dat dementie een ‘ziektebeeld is dat moeilijk verzoenbaar is met de idee van een seniorie’ (geciteerd in Stevens, 1994). Vanden Boer L. stelde volgende profilering van de serviceflatbewoners vast (toestand mei 1993)(n=3094): - leeftijd: 60% is ouder dan 80 jaar, 10% is ouder dan 90 jaar; de gemiddelde leeftijd schommelt rond de 80 jaar; - geslacht: 75% is vrouwelijk; - burgerlijke staat: 23% van de bewoners zijn gehuwd, 74% van de vrouwen zijn weduwe; - opnameleeftijd: gemiddelde leeftijd bij opname is 76 jaar; éénderde was ouder dan 80 jaar; - verblijfsduur: gemiddelde verblijfsduur is 3,8 jaar en de mediaanwaarde bedraagt slechts 2,6 jaar. Verder kunnen de serviceflatbewoners gekarakteriseerd worden (n=609): - naar fysische zelfredzaamheid: 65% van de bewoners is volledig zelfredzaam ten aanzien van de zes activiteiten van het dagelijkse leven; 16% is in grote mate afhankelijk; - naar psychische zelfredzaamheid: tweederden kent geen problemen inzake rusteloosheid en oriëntatie in tijd en ruimte; 11% heeft constant dergelijke problemen. - naar inkomenspositie: het totaal netto-beschikbaar maandinkomen bedraagt voor alleenstaanden gemiddeld 38 900 F en voor koppels 49 900 F; 10% van de bewoners ontvangt financiële steun. - naar woonstatuut vroegere woning: 48% van de bewoners was eigenaar en 47% was huurder. Naar de toekomst wordt vanuit het beleid geopteerd voor volgende toegangsdrempels voor de serviceflats: - Voorwaarden inzake profiel qua validiteit, zelfredzaamheid en woonomstandigheden. Deze doelgroep kan omschreven worden als (1) ouderen die in een moelijk aanpasbare woning leven; (2) ouderen die zichzelf nog voor een aantal gezinsen onderhoudstaken kunnen behelpen maar toch ook een beroep moeten doen op hetzij de mantelzorg, hetzij de formele zorg (analoog aan ouderen die door het RIZIV in de O en A-categorie geplaatst worden; (3) ouderen die voor de verzorgingsbehoevende echtgenoot of een ander familielid instaan en die daarbij in het thuismilieu ernstige problemen ondervinden gerelateerd aan de bestaande huisvesting of aan de beschikbare dienstverlening.

Ouderenzorg

271

- Voorwaarden gerelateerd aan de inkomenssituatie waarbij ouderen die het financieel te nauw hebben om een aangepaste woning of appartement te huren op de particuliere markt, voorrang krijgen. Het is de bedoeling dat de valide rusthuisbewoners-maar dan wel de volgende generatie- zoveel mogelijk naar het thuismilieu of naar serviceflats gekanaliseerd worden. Uit het onderzoek van Vanden Boer uit 1994 blijkt dat bij de overgang van de thuissituatie naar deze residentiële woonvoorziening niet minder dan 83% van de betrokken valide bewoners aangaven dat een serviceflat als enige alternatief werd voorgesteld. Van enige keuzevrijheid bleek geen sprake te zijn. Kritische stemmen wijzen op het prioritair investeren in de thuiszorg en in de aanpassing van oudere, minder gerieflijke woningen (Baeyens, 1994). 5.7 De rusthuizen en de rust- en verzorgingstehuizen De rusthuizen zijn in Vlaanderen de belangrijkste residentiële opvangvorm voor 60-plussers. Een rusthuis is een vorm van collectief wonen waar ouderen op duurzame wijze kunnen verblijven, en huisvesting en geheel of gedeeltelijk de gebruikelijke gezinsen huishoudelijke verzorging krijgen. Volgens de subsidievoorwaarden zullen de gesubsidieerde instellingen ‘er zich toe verbinden de voorkeur te geven aan bejaarden die geholpen moeten worden bij het verrichten van de essentiële handelingen van het leven en/of op wie bijzonder toezicht moet worden gehouden’. Volgens de erkenningsnormen dienen rusthuizen bejaarden op te nemen na het opstellen van een sociaal onderzoek, waaruit blijkt dat de bejaarde, nadat alle mogelijkheden van alternatieve hulpverlening zijn onderzocht en besproken, beslist tot opname in het rusthuis. Naast de fysieke en mentale toestand van de betrokkene dient bij dit onderzoek rekening te worden gehouden met sociale factoren zoals de kwaliteit van de huidige woning, de beschikbaarheid van de mantelzorg en eenzaamheidsgevoelens. De rusthuizen-sector is in de loop van de jaren geëvolueerd van instellingen voor valide ouderen, naar verzorgingstehuizen voor zwaar verzorgingsbehoevende ouderen. Aan erkende rustoorden voor ouderen werd vanaf 1978 een erkenning toegekend voor ‘het geheel van zorgen dat toelaat het verblijf in het ziekenhuis in te korten of te voorkomen’. In een dergelijk RVT-bed kunnen enkel zwaar zorgbehoevende ouderen worden opgenomen. Deze hebben geen dagelijks medisch toezicht en geen permanente gespecialiseerde behandeling nodig maar wel in sterke mate zorg en begeleiding door verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici ‘om de essentiële handelingen van het dagelijks leven te kunnen vervullen’.

272

Hoofdstuk 7

In de rusthuizen bleken vrij vlug veel meer zwaar zorgbehoevenden te verblijven dan er RVT-bedden waren. In Vlaanderen waren er in 1993 8 564 RVT-bedden in erkende rusthuizen en 3 490 RVT-bedden in ziekenhuisafdelingen. In de rusthuisbedden verbleven in 1993 16 000 zwaar zorgbehoevenden (B- en C-forfaits) voor wie deze forfaits nog altijd 25% lager liggen dan de identieke forfaits gehanteerd voor RVT-bedden. De verandering van de programmatienorm (19 oktober 1993) van 2/1 000 inwoners naar 1,7/100 ouderen van 65+, dekt absoluut niet de reële behoeften, aangezien dit slechts een toename inhoudt van 3 000 RVT-erkenningen terwijl er in feite 16 000 nodig zijn. Uit het jaarverslag erkenningsdossiers RO-RVT van 1992 blijkt dat van alle aanwezige RVT-bewoners in rustoorden 91,6% tot de C-categorie behoorde en 7,1% tot de B-categorie; 72% van de instellingen hebben praktisch alleen C-bewoners. RVT-bewoners zijn vooral hoogbejaarde vrouwen met multipele pathologie, gaande van uitgesproken ouderdomskwalen, tot aanslepende en erge vormen van degeneratieve aandoeningen. Na dementie worden het vaakst CVA en Parkinson vermeld. De morbiditeit wordt verder veroorzaakt door arthrose, osteoporose, heupprotese, hart- en longaandoeningen, circulatiestoornissen, doofheid, blindheid en amputaties. Absolute koploper is nog altijd dementie, nu reeds voorkomend bij 70% van de RVT-populatie. In 1994 hebben de rusthuisbewoners volgend profiel (De Prins, 1995)(n=10623): - naar leeftijd: 74% van de rusthuisbewoners is ouder dan 80 jaar. Binnen deze leeftijdsklasse is de groep tussen 85 en 89 jaar relatief het grootst. De groep 75plussers vertegenwoordigt 86% van de rusthuispopulatie; - naar geslacht: 76% van de residenten zijn vrouwen; - naar zorgbehoevendheid:(1) volgens de RIZIV-criteria behoren 28% van de bewoners tot de O-categorie, 16% tot de A-categorie, 18% tot de B- en 38% tot de C-categorie (2) volgens de dementiecriteria is 30% van de rusthuisbewoners dement. Een groot deel van de rusthuisbewoners zou momenteel evengoed thuis of in een alternatieve opvangmogelijkheid verzorgd kunnen worden (Baeyens, 1994). Sommige ouderen of hun familie doen preventief een aanvraag tot opname in het rusthuis. Wanneer dan een bericht komt dat er een plaats beschikbaar is, leidt de preventieve aanvraag soms tot een 'preventieve opname': een oudere die niet zorgbehoevend is, beslist tot opname uit vrees in een later stadium, met reële zorgbehoefte, niet meer aan een plaats te geraken. Deze preventieve opnames leiden tot een zeer lange verblijfsduur in de instelling. Dit brengt met zich mee dat ouderen met behandelbare, reversibele toestanden soms jarenlang verzorgd worden in een instelling, terwijl zij met een goede diagnose, behandeling en revalidatie, wellicht opnieuw zelfredzaam hadden kunnen worden. Daarenboven werken deze langdurige verblijvers de wachtlijsten in de hand, wat in het nadeel is van reële zorgbehoevenden die dringend een plaats nodig hebben. Op basis van

Ouderenzorg

273

een substitutiemodel, opgezet door het CBGS, met als basispremissen dat opname in een rusthuis bedoeld is voor 75-plussers die zorgbehoevend zijn, en dat een RVT-bewoner continu toezicht en verzorging nodig heeft, kon worden berekend dat meer dan 40% van de huidige rusthuispopulatie buiten de instelling verzorgd zou kunnen worden, mits uitbouw van alternatieve mogelijkheden. Vanuit het beleid wordt bij het opstellen van de programmatienormen de totale doelgroep van 60-plussers in beschouwing genomen, hoewel het duidelijk is dat het grootste gedeelte van de rusthuisbewoners tot de 75-plussers behoren. Volgens de beleidsbrief van 1994 dient de opvang prioritair gericht te zijn op de meest zorgbehoevende ouderen -dit zijn met name de invaliden die onder de B- en C-RIZIV-categorieën vallen en de semi-invaliden die tot de A-categorie behoren en die over een geringe informele ondersteuning beschikken en/of ongepast gehuisvest zijn. De validen komen in de eerste plaats in aanmerking om in serviceflats gehuisvest te worden. Deze ouderen kunnen pas worden opgenomen in een rusthuis dat met investeringskredieten van de Vlaamse Gemeenschap is gebouwd, uitgebreid of verbouwd indien er geen opname-aanvragen vanuit de RIZIV-categorieën A, B of C meer bestaan. 5.8 Psychiatrische verzorgingstehuizen Deze verblijfsdiensten worden volgens artikel 5 van de Wet van 1978 gelijkgesteld met erkende rustoorden. Deze diensten zijn dus eveneens gericht op het verstrekken van een geheel van zorg dat toelaat het verblijf in het ziekenhuis in te korten of te voorkomen. Meer bepaald zijn deze tehuizen bestemd voor personen met een langdurige en gestabiliseerde psychische stoornis, die geen ziekenhuisbehandeling nodig hebben maar wel continue begeleiding. Omwille van hun psychische toestand is het niet aangewezen deze personen in een RVT op te nemen. Ook mentaal gehandicapten (mits voldaan aan een aantal voorwaarden) kunnen er worden opgenomen. Preciese gegevens over de feitelijke populatie zijn niet beschikbaar, maar men neemt aan dat de bewoners vooral bejaarden zijn die van voor 1977 in een psychiatrisch ziekenhuis verbleven (Stevens, 1994). 5.9 G-diensten 2 De reglementering stelt voor dat G-diensten rechtstreeks patiënten opnemen voor diagnostische oppuntstelling en voor behandeling. Te vaak krijgen de G-diensten overwegend patiënten die verwezen zijn uit andere ziekenhuisafdelingen en waarbij niet zozeer positieve indicatiecriteria bepalend waren. Dit leidt er soms toe dat een G-dienst een chronische long-stay afdeling wordt. Voor dementerenden en zwaar zorgbehoevende ouderen functioneert de G-dienst vaak als ‘wachtplaats’ 2

Gebaseerd op Van Audenhove C. en Lammertyn F., 1995.

274

Hoofdstuk 7

voor men een definitieve oplossing gevonden heeft. Voor deze patiënten bestaat er vaak geen echte indicatie meer voor hun opname. Dit beperkt de capaciteit van de G-diensten voor hun werkelijke doelgroep. Tevens bemoeilijkt de zorg voor hogervermelde zorgbehoevende patiënten de ontwikkeling van een passend klimaat voor de feitelijke doelgroep.

6. Financieringswijze De financiering van de zorg voor de bejaarde blijft voornamelijk een federale aangelegenheid via de ziekteverzekering. Alhoewel de Gemeenschappen de volledige bevoegdheid hebben over het bejaardenbeleid, beperkt hun rol zich wat de bejaardenzorg betreft tot de subsidiëring van de investeringen in de voorzieningen die gezondheidszorg verstrekken, met een iets ruimere inbreng in voorzieningen die welzijnszorg verstrekken. Uitgaven voor bejaardenzorg zijn in zeer grote mate uitgaven voor de gezondheidszorg voor de bejaarden. De grens tussen de gezondheidszorg en de welzijnszorg is vaak moeilijk te trekken en ligt bovendien ook niet vast. De wijze waarop de gezondheidszorg gefinancierd wordt, heeft daarom een belangrijke impact op de functionering van de financieringsmechanismen in de welzijnszorg. We zullen daarom ook uitgebreid stilstaan bij de financieringsmechanismen in de gezondheidszorg specifiek gericht op de bejaarden. 6.1 Gezondheidszorgverstrekkingen 3 Vooraleer uitgebreider in te gaan op de specifieke financieringsvorm van de verschillende gezondheidszorgverstrekkingen, staan we kort stil bij het globale financieringskader waarbinnen de gezondheidszorg dient te functioneren. 6.1.1 Het globale financieringskader Het dekken van de gezondheidszorgkosten voor de bejaarden gebeurt in het kader van de verplichte ziekteverzekering (ZIV). Bejaarden die van een rustpensioen genieten behoren tot de categorie van WIGW's (weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen) binnen de rechthebbenden op geneeskundige prestaties. De uitgaven voor geneeskundige verzorging voor bejaarden kunnen onderscheiden worden in enerzijds de uitgaven ingevolge verblijfskosten, verzorgingskosten en farmaceutische kosten. De geneeskundige verstrekkingen slaan op preventieve en curatieve verzorging en houden ondermeer in: 3

Voor dit overzicht maken we gebruik van het rapport van dr. R. Stevens, 1994.

Ouderenzorg

275

-

de gewone geneeskundige hulp (artsen, verpleegkundigen, paramedici); farmaceutische produkten; opname in een ziekenhuis ter observatie en behandeling; verstrekkingen verleend in rust- en verzorgingstehuizen (RVT’s), rustoorden voor bejaarden (ROB’s), instellingen die een gemeenschappelijke woonplaats of verblijfplaats van bejaarden uitmaken zonder als rustoord te zijn erkend en psychiatrische verzorgingstehuizen (PVT’s). Deze verstrekkingen omvatten prestaties geleverd door verpleegkundigen, kinesisten, logopedisten en psychiaters (in PVT’s) evenals bijstand in de handelingen van het dagelijks leven en elke handeling tot reactivatie, revalidatie en sociale integratie inclusief ergotherapie; ook het verzorgingsmateriaal gebruikt in de RVT’s behoort hiertoe; - de in het kader van thuisverzorging vereiste zorg.

De verstrekkers zijn zowel de artsen, verpleegkundigen, paramedici als de voorzieningen waarin zij eventueel hun prestaties leveren. De verplichte ziekteverzekering komt tussen voorzover de verstrekkers als dusdanig erkend zijn door de ZIV wat inhoudt dat ze moeten voldoen aan de gestelde criteria of normen. Tussen de verstrekkers en de verzekeringsinstellingen worden in de schoot van het RIZIV akkoorden/overeenkomsten afgesloten over de honoraria of tarieven die van de rechthebbenden gevraagd kunnen worden 45. Concreet b.v. houdt de commissie RVT-ROB zich bezig met al wat de dagelijkse tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in deze instellingen betreft. De nieuwe overeenkomsten voor 1995 en 1996 zijn identiek aan de voorgaande omdat er geen geld beschikbaar was om de aanpassingen aan de gegeven reglementering te financieren. In 1995 dienden een aantal maatregelen te worden doorgevoerd om de financiële middelen selectiever aan te wenden: sancties ingeval van te hoge scores die kennelijk stelselmatig worden toegekend, invoering van een verzorgingsdossier en plan en controle van de adviserende geneesheer op de uitvoering van het plan, stelselmatig toezicht op het personeelsbestand en de uitbetaalde weddeschalen. De commissies PVT en beschermd wonen houden zich bezig met al wat de dagprijs in deze voorzieningen aanbelangt. Om het toetreden tot een akkoord of overeenkomst aantrekkelijker te maken zijn er zowel positieve als negatieve stimuli voorhanden (b.v. sociaal statuut voor artsen, hogere RIZIV-tegemoetkomingen voor de andere zorgverstrekkers). De akkoorden en overeenkomsten garanderen tariefzekerheid: niet alleen blijft het remgeld dat de patiënt zelf betaalt hierdoor beperkt tot een percentage van het overeengekomen tarief, maar hij heeft tevens voorkennis van hoeveel een ver4

5

Voor de artsen en tandartsen wordt daarbij gesproken over akkoorden en voor de andere zorgverleners (apothekers, verplegingsinrichtingen, vroedvrouwen, verpleegkundigen, kinesiterapeuten, verstrekkers van protesen, implantaten en toestellen, de rustoorden, de RVT's alsook de instellingen voor beschut wonen spreekt men van overeenkomsten Het onderscheid akkoorden en overeenkomsten is geen louter terminologisch verschil; op verschillende punten loopt de regeling voor akkoorden en overeenkomsten uiteen.

276

Hoofdstuk 7

bonden zorgverlener mag vragen. Sinds de Wet van 1963 kon de tariefzekerheid voor de patiënt vrijwel altijd veilig gesteld worden. De prijzen voor geneesmiddelen (met uitzondering van de magistrale bereidingen) en voor ziekenhuisverzorging (ligdagprijs) komen tot stand buiten het kader van de akkoorden en overeenkomsten en worden respectievelijk door de minister van Ekonomische Zaken en van Volksgezondheid vastgesteld. Via overeenkomsten met ziekenhuizen wordt wel de mogelijkheid om supplementen en voorschotten aan te rekenen, geregeld, evenals de bepaling van de forfaits voor daghospitalisatie en de dialyse. Voor verstrekkingen die niet in de nomenclatuur zijn opgenomen, is de verstrekker vrij om zijn honorarium te bepalen. In bepaalde gevallen is voor het verkrijgen van een ZIV-tegemoetkoming ook vereist dat de verstrekker of voorziening toegetreden is tot dergelijke overeenkomst met betrekking tot de ZIV-tegemoetkoming gesloten tussen de verstrekkers en de verzekeringsinstellingen. De basis-tegemoetkoming van de ziekteverzekering in de verstrekkingen bedraagt 75% van de waarde van de verstrekking, zoals vastgelegd in een akkoord. De patiënt/zorgbehoevende dient dus zelf 25% uit eigen zak te betalen (zogenaamd remgeld). Dit remgeld of persoonlijk aandeel kan echter variëren naargelang de sociale status van de rechthebbende, zijn inkomen en de aard van de verstrekking. Vooraleer de besprekingen in de akkoorden- en overeenkomstenkommissies worden aangevat, worden er uitgaande van een globale begrotingsdoelstelling-de enveloppe-, partiële begrotingsdoelstellingen vastgelegd. De globale begrotingsdoelstelling is aan een strikte groeinorm onderworpen. Van bij de aanvang van de besprekingen is elke commissie onderworpen aan de a priori vastgestelde enveloppe. De wet eist dan ook dat elke overeenkomst of akkoord een aantal verbintenissen bevat in verband met de prijzen, de honoraria en zo mogelijk de beheersing van het volume verstrekkingen (dit laatste is nog in geen enkele overeenkomst/akkoord voorzien). Ook verplicht de wet de partijen ertoe correctiemechanismen te voorzien die moeten toegepast worden ingeval het budget overschreden wordt. Indien deze mechanismen falen, voorziet de wet in een automatische verlaging van de tarieven. In de praktijk worden deze principes evenwel niet altijd strikt toegepast.

Ouderenzorg

277

6.1.2 Specifieke financieringsvormen naar gezondheidszorgvoorziening 6.1.2.1 De ziekenhuizen 6 De kosten van de Belgische ziekenhuizen worden vergoed op basis van verschillende financieringsbronnen, waarvan ‘het budget der financiële middelen’ (de zgn. verpleeg- of ligdagprijs) en de honoraria voor (para)medische verstrekkingen de belangrijkste zijn. Daarnaast bestaan er nog subsidies voor nieuwbouw en bepaalde apparatuur, supplementen en remgelden, forfaits voor nierdialyse en daghospitalisatie, enz. Vanuit budgettair standpunt zijn de belangrijkste onderdelen van het verpleegdagbudget: - de vergoeding van de werkingskosten van de gemeenschappelijke diensten (de zgn. hotel- of verblijfskosten: verwarming, onderhoud, keuken, was en linnen, directie, administratie), of het B1-budget en - de vergoeding van de werkingskosten van de klinische diensten (verpleegeenheden, operatiekwartier, spoed, ...) of het B2-budget. Het B1-budget wordt sinds 1991 voor elk ziekenhuis berekend op basis van een kostprijsvergelijking per gemeenschappelijke dienst voor een groep van gelijkaardige ziekenhuizen (qua aantal bedden en algemeen of universitair karakter). Alhoewel tijdens de huidige aanpassingsfase dit budget nog in belangrijke mate gebaseerd is op historische kosten, is het de bedoeling te komen tot de uitbetaling aan de ziekenhuizen per groep van een gemiddelde kost per gemeenschappelijke dienst, quasi-onafhankelijk van de reële kosten van elk ziekenhuis. Het B2-budget wordt sinds begin 1994 voor elk ziekenhuis berekend aan de hand van een puntensysteem in plaats van op basis van de historische kosten. In een eerste fase wordt berekend op hoeveel punten elk ziekenhuis recht heeft. Dit puntensysteem voorziet in een basisfinanciering die de basiswerking van de klinische diensten grotendeels op basis van structuurcriteria (erkenningsnormen) vergoedt. Daarnaast is er een supplementaire financiering in functie van het reële medisch en verpleegkundig activiteitsprofiel van elk ziekenhuis, wat gehanteerd wordt als een indicatie van de pathologiezwaarte en gemeten wordt aan de hand van de MVG-registratie (minimale verpleegkundige gegevens) en de medische prestaties. Daarna worden de toegewezen punten over alle ziekenhuizen opgeteld en het nationale B2-budget wordt hierdoor gedeeld, waardoor aan elk punt een waarde wordt toegekend. Op die manier wordt voor elk ziekenhuis, op basis van de waarde van het punt en het puntenaantal van het betreffende ziekenhuis, het individuele B2-budget vastgelegd. Op die manier is een bescheiden begin gemaakt 6

In grote mate gebaseerd op Kesteloot en Marchand

278

Hoofdstuk 7

van een prospectieve pathologiefinanciering; de structuurcriteria spelen nog altijd een doorslaggevende rol. Zowel voor het B1 als het B2-onderdeel van het ziekenhuisbudget zijn er een aantal correctiemechanismen opgezet ter bevordering van een vermindering van de verblijfsduur en een overschakeling naar daghospitalisatie. Het betreft ondermeer een mechanisme waarbij de reële verblijfsduur van de inrichtingen vergeleken wordt met de ,in functie van de pathologie, gewogen verblijfsduur. Het budget van de ziekenhuizen waarvan de werkelijke verblijfsduur de 'genormaliseerde' verblijfsduur met meer dan 5% overschrijdt, wordt verminderd. Deze mechanismen maken deel uit van de evolutie naar forfaitarisering: de financiële middelen worden minder sterk gerelateerd aan de reële verblijfsduur of daghospitalisatieactiviteiten per ziekenhuis maar eerder aan een standaard. Op die manier beoogt men tevens een rechtvaardige herverdeling van de budgetten tussen de ziekenhuizen. Het prospectief karakter van de financiering is nog steeds beperkt in die zin dat niet-gerealiseerde ligdagen niet vergoed en ligdagen boven quotum in beperktere mate vergoed worden. Dit betekent met andere woorden dat de band tussen de financiële middelen en het werkelijk aantal ligdagen nog steeds belangrijk blijft. In deze ligdagprijs zijn een aantal verzorgingselementen evenwel niet opgenomen: het gaat ondermeer om geneesmiddelen, honoraria van artsen, tandheelkundige verzorging, kinesitherapie, bevallingen door een vroedvrouw, revalidatie en protesen. Meestal staan deze apart vermeld in de nomenclatuur van de ziekteverzekering, zodat ze ook terugbetaald kunnen worden. In sommige gevallen beslist het college van geneesheren-directeurs of de kostprijs al dan niet wordt terugbetaald. Voorwaarde voor tegemoetkoming is dat een arts tot een opname (of een verlenging na 15 dagen) in een ziekenhuis adviseert. Een aantal honoraria in de ziekenhuizen zijn geforfaitariseerd. Er kunnen twee grote groepen van forfaitaire honoraria onderscheiden worden: - forfaits per verpleegdag: elke patiënt betaalt een forfaitair remgeld voor geneesmiddelen en voor de klinische biologie is een forfaitair medisch honorarium ingevoerd. Remgeld of een supplement ten laste van de patiënt zijn mogelijk. - forfaits per opnameperiode: voor de klinische biologie en de medische beeldvorming bestaat er een basisforfait dat aangevuld kan worden door één of meerdere prestatiegerelateerde forfaits; bijkomende supplementen voor de patiënt zijn mogelijk. Ook voor de medische wachtdienst is een basis en een aanvullend forfait voorzien met ook hier de mogelijkheid van een supplement voor de patiënt. In principe wordt de verblijfskost voor een verblijf in een gemeenschapskamer (met meer dan twee personen) volledig gedragen door de overheid: de

Ouderenzorg

279

tussenkomst van 75% van de ZIV in de vastgestelde dagprijs wordt aangevuld met een toelage van 25% ten laste van het federale ministerie van Volksgezondheid. Alle comfortkosten (één- of tweepersoonskamer, tv, telefoon) zijn tenlaste van de patiënt. De persoonlijke bijdrage van de patiënt verschilt volgens de duur van zijn ziekenhuisverblijf en volgens zijn sociale toestand. Bejaarden (WIGW's) genieten van de verhoogde tussenkomst van de verzekering. De tegemoetkoming in de verpleegkundige zorgverlening is eveneens volledig opgenomen in de ligdagprijs. De tegemoetkoming in de medische kosten is niet opgenomen in de dagprijs (zie supra). De verhoogde tegemoetkoming van de ziekteverzekering voor WIGW's bedraagt voor raadplegingen 90% (85% voor raadplegingen bij een geneesheerspecialist), maar kan ook 100% bedragen, afhankelijk van de prestaties en het inkomen van de bejaarden. De vergoeding van de kosten voor kinesitherapeutische behandelingen wordt geregeld in een nationale overeenkomst. De tegemoetkoming bedraagt voor WIGW's 80%. Voor WIGW's die in een ziekenhuis zijn opgenomen voor bepaalde welomschreven behandelingen geldt een verhoogde ZIV-tussenkomst van 90% die enkel wordt toegestaan gedurende een periode van 3 maanden na de behandeling. De vergoeding van farmaceutische kosten geldt enkel voor aangenomen produkten die zijn opgenomen in een lijst en onderverdeeld in categorieën (A, B, C, Cs, Cx). Ze dienen voorgeschreven en afgeleverd door erkende zorgverstrekkers. Zoals supra aangeduid betaalt de gehospitaliseerde een vast forfait per verpleegdag. 6.1.2.2 Instellingen niet onderworpen aan de wet op de ziekenhuizen (PVT, RVT, rustoorden) In deze instellingen dienen de bejaarden zelf in te staan voor de betaling van de verblijfskosten. Uitzondering hierop vormen de PVT's waar de federale overheid tussenkomt in de verblijfskosten. Deze tussenkomst is afhankelijk van de sociale toestand van de PVT-bewoner. In deze dagprijs is tevens een beperkt toezichtshonorarium opgenomen. Net zoals voor de ziekenhuizen is de vergoeding van de medische prestaties vastgelegd in de nomenclatuurlijst. Ook hier genieten WIGW's een verhoogde tegemoetkoming van de ziekteverzekering. De kosten voor kinesitherapeutische handelingen worden ook in gemeenschappelijke woon- of verblijfplaatsen vergoed waarbij de WIGW's voor 20% zelf moeten bijdragen. WIGW' s aan wie een ADL-tegemoetkoming is toegekend dienen enkel 10% voor eigen rekening te nemen.

280

Hoofdstuk 7

Het aandeel van de WIGW's in de farmaceutische kosten varieert naargelang de categorie waaronder de produkten zijn opgenomen (varieert van 0 tot 80% met een maximum persoonlijke bijdrage voor de categorieën B en C). In het ROB- en het RVT-forfait is een vergoeding opgenomen voor bepaalde verzorgingsprodukten, nl. ontsmettingsmiddelen, verbandstoffen en injectiemateriaal. De tegemoetkomingen voor de verpleegkundige zorgverlening of voor de handelingen van het dagelijkse leven in RVT, PVT en ROB zitten vervat in een forfait. Deze forfaits zijn het resultaat van overeenkomsten die in de betrokken commissies van het RIZIV daarover gesloten worden tussen de verstrekkers (bejaardenvoorzieningen) en de verzekeringsinstellingen. - RVT-patiënten behoeven geen dagelijks medisch toezicht en geen permanente specialistische medische verzorging, maar zijn in sterke mate aangewezen op verzorging en bijstand van derde personen bij de essentiële handelingen van het dagelijkse leven. - de patiënten beantwoorden aan de afhankelijkheidscriteria van de categorie B of C (Cd) (zie bijlage) die door de adviserende geneesheer van de verzekeringsinstelling van de patiënt zijn vastgesteld op basis van een evaluatieschaal, de zogenaamde Katz-schaal, en op basis van een medisch verslag. De Katz-schaal onderscheidt 6 vormen van fysische afhankelijkheid (m.b.t. zich wassen, zich kleden, zich verplaatsen, naar toilet gaan, incontinentie en eten) en twee criteria van psychische afhankelijkheid (oriëntatie in tijd en ruimte). De geneesheer bepaalt eveneens de periode tijdens dewelke de tegemoetkoming kan worden toegekend. Deze periode mag niet langer dan 1 jaar duren en kan verlengd worden op aanvraag van de dienst of de instelling die instaat voor de verzorging. - Een ROB-forfait heeft dezelfde toekenningsmodaliteiten als een RVT-forfait en de Katz-schaal wordt eveneens aangewend om de afhankelijkheidcategorieën te bepalen (er worden er 6 onderscheiden). - De gedifferentieerde forfaits (overeenkomstig de geregistreerde zorgbehoefte van de bewoners) zijn slechts vanaf 1991 in gebruik. De mate van differentiatie is een continu proces waarbij recentelijk ook rekening is gehouden met het voorkomen van dementie. - Het PVT-forfait wordt toegekend aan patiënten die aangewezen zijn op verzorging en bijstand van derden en voldoen aan één van de criteria voor opname in een PVT. De toekenning gebeurt op basis van een medisch getuigschrift van de behandelende arts, goedgekeurd door de adviserende geneesheer van de verzekeringsinstelling van de rechthebbende. Vaststelling van de opnameperiode en verlenging ervan zijn analoog aan deze geldig voor RVT’s. De enige controle dat de juiste prijs aan de juiste patiënt wordt besteed, bestaat in het instellen van personeelsnormen per type van zorgbehoevendheid (zie infra

Ouderenzorg

281

onder personeel). Deze controle wordt uitgevoerd door het RIZIV waarbij zowel de beschikbare ervaring als mankracht in vraag gesteld kan worden. In principe dienen deze forfaits alle noodzakelijke handelingen met betrekking tot bijstand in het dagelijkse leven te dekken en is er geen tussenkomst vereist van de zorgbehoevenden zelf.

Tabel 7.4 Financieringsmechanismen in de ziekenhuizen Financieringsvorm

Parameter

Kostensoort

Microbedrag

Ligdagprijs:forfait/dag/patiënt

B1-budget:historisch B2-budget:punten-systeem obv structuurnormen en Med./verpleegk. activiteit Apart budget (Alg./Psych/V(Sp)) Budget/quotum ligdagen-

B1: verblijfskosten (verwarm., keuken, onderhoud, was, administratie, ...) B2:werking klinische diensten (verpleging, OK, spoed, ...)

Gemidd. verpleeg-dagprijs per 1.1.'94: Alg.zkh.: 6 875 BEF Psych.zkh: 3 126 BEF V(Sp)-dienst:4 308 BEF

Aangenomen farmaceut.spec. Klinische biologie Klinische biologie/ medische beeld-Vorming/wachtdienst Raadpleging specialist/kinesist Raadpleging specialist/kinesist

25 BEF

Forfait/ligdag/patient Forfaitair honorarium Forfaitair honorarium Forfaitair honorarium Eigen bijdrage honorarium Eigen bijdrage ligdagprijs

Supplement

Per verpleegdag Per opname Per akte (nomenclatuurlijst) Per akte (nomenclatuurlijst), volgens soc.toest. Percentage varieert: - Soc.toestand - Duur verblijf - Per akte - Per geneesmiddel - Per technisch hulpmiddel

Verblijfskost

Honoraria, niet-terugbetaalbare geneesmiddelen, implantaten, prothesen

Klin.biol. 500 BEF Radiol.320 BEF Specialist:827 BEF 0-10% voor WIGW's-specialist 10-20% voor kinesitherapie WIGW: - Dag 1-8: 156F/dag - Dag 9-90:101F/dag >90d.alg.zkh:226 F - Psy.zkh>1j.:193F

Ouderenzorg

283

6.1.2.3 Thuiszorg, erkende serviceflats en dagverzorgingscentra De tegemoetkomingen voor verpleegkundige verzorging volgen een dubbel vergoedingsstelsel: - een forfaitair honorarium (vast bedrag per verzorgingsdag voor verpleegkundige verzorging thuis) indien de zorgbehoevende voldoet aan bepaalde afhankelijkheidscriteria (A en B-forfait). De verstrekte verzorging dient één of meer welomschreven akten te omvatten en mag niet gecumuleerd worden met andere verpleegkundige verzorging; - een honorarium per akte indien de zorgbehoevende niet beantwoordt aan de voorwaarden voor de toekenning van een forfait. Daarbij is een samengevoegd honoraruim van toepassing voor verschillende prestaties tijdens hetzelfde bezoek, mogen toiletten maar éénmaal per dag worden aangerekend en is de totale waarde van de verstrekkingen beperkt tot een ‘daggrens’ die overeenkomt met de waarde van de forfaits. Behalve voor toiletten dienen de verstrekkingen te gebeuren op voorschrift van een arts. WIGW’s zijn vrijgesteld van een eigen bijdrage in de verpleegkundige verstrekkingen behalve indien hun inkomen een bepaalde grens zou overschrijden. Voor de kinesitherapeutische behandelingen betaalt de patiënt thuis een eigen bijdrage die echter sterk beperkt wordt voor rechthebbenden aan wie een ADLtegemoetkoming is toegekend en voor rechthebbenden die lijden aan welomschreven langdurige aandoeningen (10% i.p.v. 20% normaal voor WIGW’s). Het aandeel van de WIGW's in de farmaceutische kosten varieert naargelang de categorie waaronder de produkten zijn opgenomen (varieert van 0 tot 80% met een maximum persoonlijke bijdrage voor de categorieën B en C). 6.1.2.4 Systemen van inkomensbescherming Er bestaan een viertal vormen van inkomensbescherming; sommige van deze tegemoetkomingen worden door de federale overheden verstrekt, andere door de Gemeenschappen (provincies, gemeenten, OCMW's). a. Pensioen Het wettelijk pensioen bestaat enerzijds uit het rustpensioen en het overlevingspensioen. Voor werknemers bestaat de mogelijkheid tot brugrustpensioen (ofwel conventioneel, ofwel in ondernemingen in bedrijfsmoeilijkheden of in herstructurering). Naast het wettelijke pensioen zijn er ook extra-legale pensioenen mogelijk (deze laatste komen frequenter voor bij jonggepensioneerden).

284

Hoofdstuk 7

b. Gewaarborgd inkomen voor bejaarden Wie over geen enkel pensioen beschikt, of slechts gerechtigd is op een zeer beperkt pensioen, kan aanspraak maken op het gewaarborgd inkomen voor bejaarden. Dit inkomen is bedoeld als een bestaansminimum dat niet terugvorderbaar is van de kinderen. Het inkomen kan gecumuleerd worden met bepaalde andere inkomensbronnen zoals OCMW-steun, tegemoetkoming voor gehandicapten, hulp van derden, hulp aan bejaarden. c. Tegemoetkomingen gerelateerd aan zorgbehoefte of handicap In het kader van de hogervermelde gewijzigde visie op de ziekenhuisfuncties, de creatie van rust- en verzorgingstehuizen en de toenemende nadruk op de thuiszorg, werd door het Ministerie van Sociale Zaken in de beleidsnota van 1987 meegedeeld: ‘De regering heeft.. een wettelijke basis voorzien om aan de patiënten die zich thuis laten verzorgen een forfaitaire tegemoetkoming te verlenen, die hen in staat moet stellen de meerkosten van hun verzorging, die thans nog niet vergoed worden, te helpen dekken’. In het kader van de wetgeving met betrekking tot de gehandicaptenzorg werd reeds vanaf 1969 voorzien in dergelijke hulp onder de vorm van een tegemoetkoming voor hulp van derden voor niet-bejaarde mindervaliden en bejaarde gehandicapten. De meeruitgave voor gewone handelingen van het dagelijks leven die niet alleen kunnen verricht worden, werden daarmee gedekt. Voor niet-bejaarden werd dit stelsel gewijzigd (sinds 1.7.’87) door de instelling van een integratietegemoetkoming. Ook voor de bejaarden werd door de programmawet van 22.12.’89 eveneens een nieuw systeem ingevoerd, waarbij de oude tegemoetkoming ter aanvulling van het gewaarborgd inkomen en de tegemoetkoming voor hulp van derden vervangen werden door één nieuwe ‘tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden’. De wetgevingen met betrekking tot de bejaarden situeren zich eerder in de sfeer van de bijstandsregelingen aangezien ze afhangen van (lage) inkomensgrenzen (Hedebouw, e.a., 1990). Op dit moment zijn er nog acht verschillende soorten tegemoetkomingen voor gehandicapten en bejaarden gangbaar omdat tegelijkertijd oude regelingen naast nieuwe blijven verder bestaan. De integratietegemoetkoming wordt toegekend aan gehandicapte personen van 21 tot 65 jaar. Wanneer een gehandicapte persoon deze tegemoetkoming verkregen heeft voor zijn 65ste, mag hij deze ook daarna nog behouden. Het criterium voor toekenning is het gebrek of de vermindering van de zelfredzaamheid. Deze wordt uitgedrukt op basis van een medisch-sociale schaal die bestaat uit 6 items waaraan een score van 0 tot 3 kan worden toegekend. Deze items slaan op de mogelijkheden tot mobiliteit, het klaarmaken en tot zich nemen van voedsel, persoonlijke hygiëne en aankleden, uitvoeren van huishoudelijke taken, zonder

Ouderenzorg

285

toezicht leven, communicatie en sociale contacten. De som van het aantal punten bepaalt het bedrag van de tegemoetkoming die tussen 33 096 tot 262 534 BEF op jaarbasis bedraagt (per 1.12.’94). Deze tegemoetkoming wordt verminderd met inkomsten die boven zekere limieten uitstijgen, afkomstig van de gehandicapte, zijn echtgenote of de persoon met wie hij een huishouden vormt. Een gehandicapte persoon met gebrek aan of vermindering van zelfredzaamheid en die daartoe een aanvraag indient na zijn 65ste, kwam vroeger in aanmerking voor een tegemoetkoming ter aanvulling van het gewaarborgd inkomen voor bejaarden (GIB) en een tegemoetkoming voor hulp van derden indien men hulpbehoevend was. Wel moet men eerst zijn rechten op pensioen en op het GIB hebben uitgeput. De tegemoetkoming voor hulp van derden mag doorlopen als de uitgekeerde bedragen voor de betrokken rechthebbende gunstiger uitvallen dan de later ingevoerde tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden (THB). Voor de THB geldt geen ambtshalve toekenning; op basis van een medisch attest opgesteld door de huisarts dient men een aanvraag in op het gemeentebestuur waarna het federaal Ministerie van Sociale Zaken een tegemoetkoming kan uitkeren. De voorwaarden voor de toekenning van een THB zijn sterk gelijkend op deze voor de integratietegemoetkoming. Wel is het zo dat er enkel drie categorieën voorzien zijn en de uitgekeerde bedragen lager liggen (tussen 108 000 en 154 550 BEF op jaarbasis per 1.12.’94). Een gehandicapte aan wie minder dan 9 punten wordt toegekend kan geen aanspraak maken op een THB. De toekenning van de THB lijkt dermate moeizaam te verlopen dat 14% van de rechthebbende bejaarden overleden zijn voor de aanvraag tot tegemoetkoming werd goedgekeurd 7. Voor 1994 bedroegen de Nederlandstalige toekenningstermijnen gemiddeld 8,6 maanden (de Franstalige slechts 4,5 maanden) .Voor bejaarden die in een instelling zijn opgenomen, wordt de THB momenteel gereduceerd tot éénderde, dit in tegenstelling tot de tegemoetkoming voor hulp van derden die in dat geval van ambtswege wordt opgeschort. In juli 1995 werd door de senatoren Lenssens, Goutry en D'Hondt een voorstel van wet tot wijziging van het stelsel van de THB ingediend (stuk 40/1). Enerzijds werd daarin gepleit voor het toekenning van de THB vanaf een score van 7 punten, naar analogie met de integratietegemoetkoming. Anderzijds wensen zij ook een verhoogde tegemoetkoming toe te kennen voor de zwaarst hulpbehoevenden door een nieuwe categorie in te stellen voor diegenen aan wie 17 of 18 punten worden toegekend wegens verminderde zelfredzaamheid. Verder stellen zij voor, met het oog om de thuiszorg te stimuleren en te ondersteunen, de categorie ‘samenwonenden’ af te schaffen en deze mensen opnieuw te beschouwen als alleenstaanden. Het gaat immers meestal om mensen die bij gezins- of 7

Rasking J; Duizenden bejaarden moeten meer dan één jaar wachten op extra uitkering, De Standaard, 28.2.'93.

286

Hoofdstuk 7

familieleden zijn gaan inwonen omdat zij niet langer in staat zijn alleen te wonen en de stap naar een rustoord of een RVT nog niet wensen te zetten. Tenslotte pleiten ze voor een volledig behoud van de tegemoetkoming bij opname in een instelling, met uitzondering van een opname in een ziekenhuis. Zij achten deze maatregel rechtvaardig vanwege de hoge dagprijzen. Op die manier zouden een groot aantal OCMW-tussenkomsten niet meer nodig zijn en wordt de financiële last verschoven naar de nationale overheid. Uiteindelijk is het OCMW het laatste vangnet nadat alle andere sociale uitkeringen uitgeput zijn. Voor een ziekenhuisopname is de situatie anders omdat de ligdagprijs vergoed door het RIZIV veel hoger ligt. Thuiszorgtoelagen zijn geldelijke betalingen gedaan door publieke of private organisaties (provincies, mutualiteiten, gemeenten en OCMW's) ter ondersteuning van de thuiszorg. In 1992 bestonden er in 83 van de ongeveer 300 gemeenten regels met betrekking tot thuiszorgtoelagen. Deze betalingen gebeuren ten aanzien van de hulpbehoevende persoon of ten aanzien van de vrijwillige zorgverlener. Ongeveer 65% van deze toelagen zijn bedoeld voor thuiszorg ten aanzien van bejaarden (Van Buggenhout en Put, 1994). De meeste van deze zorgtoelagen zijn van vrij recente datum en beperkt in omvang: gemiddeld gaat het om een maandelijkse toelage van 1 315 BEF wat ongeveer 16% dekt van de bijkomende kosten verbonden aan thuiszorg. Deze toelagen zijn dan ook eerder te beschouwen als een uitdrukking van waardering voor de thuisverzorgers dan een echte financiële stimulans voor de thuiszorg. De voorwaarden van toekenning zijn talrijk en vaak erg strikt. De budgettaire middelen ontbreken meestal om een meer flexibel beleid te voeren en toelagen uit te keren die meer dan enkel symbolisch van omvang zijn. Er bestaan bovendien aanzienlijke verschillen tussen de gemeenten naar omvang van toelagen en toegankelijkheid. d. Fiscale aanmoedigingen en compensaties Vooreerst is het zo dat de integratietegemoetkoming en de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden totaal belastingvrij zijn. Verder bestaan er nog een aantal fiscale voordelen onder de vorm van verhoogde belastingvrije bedragen voor gehandicapte personen, gedeeltelijke vrijstelling van belasting op vermogensinkomsten en belastingaftrek voor huishoudhulp. e. Sociale en fiscale franchise Om de aanzienlijke remgeldverhogingen in de ziektekostenverzekering, die doorgevoerd werden vanaf 1 januari 1994, sociaal aanvaardbaar te maken, werd de idee uitgewerkt om de remgelden per rechthebbende te beperken tot een bepaald plafond. Een aantal categorieën van patiënten met een laag inkomen, namelijk weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen met een laag inkomen (de zogenaamde WIGW’s met voorkeurregeling), mensen met een gewaarborgd

Ouderenzorg

287

inkomen voor bejaarden, gehandicapten met een tegemoetkoming, bestaansminimumtrekkers en langdurig werkloze gezinshoofden (langer dan 6 maanden) betalen in de loop van één jaar maximaal 15 000 BEF remgelden uit eigen zak. Daarboven worden de remgelden volledig terugbetaald door het ziekenfonds. Wie niet tot deze groepen behoort, komt in aanmerking voor fiscale franchise. Afhankelijk van het inkomen worden alle remgelden boven een bepaald plafond terugbetaald door de fiscus: de laagste inkomens krijgen alle remgelden boven 15 000 BEF terugbetaald; voor de hoogste inkomens ligt de drempel op 50 000 BEF. De terugbetaling door de fiscus kan wel langer dan één jaar op zich laten wachten. Op basis van LCM-gegevens voor 1994 blijken de remgelden van de sociale franchisegevallen voor meer dan 70% te bestaan uit tussenkomsten voor verblijf in een ziekenhuis waarbij vooral psychiatrische patiënten die langdurig waren opgenomen (langer dan 5 jaar) hoge remgelden kregen terugbetaald. De overige remgelden werden voornamelijk betaald voor kinesitherapie en voor raadplegingen en bezoeken van huisartsen en specialisten. f. Sociale voordelen Bejaarden kunnen ook van een aantal sociale voordelen genieten, die als inkomensondersteunend aanzien kunnen worden, zoals vrijstelling van kijken luistergeld, sociaal telefoontarief, sociaal elektriciteits- en gastarief, individuele huursubsidie en installatiepremie, aanpassingspremie en verbeteringspremie voor woningen, Plus 3-Pas. 6.1.3 Knelpunten in de financiering van de gezondheidszorgvoorzieningen 6.1.3.1 Ziekenhuizen In principe dient het vastgestelde RIZIV-budget alle kosten te dekken, maar in de praktijk is dat niet altijd zo omdat de nomenclatuur (lijst van wat wel en wat niet wordt terugbetaald door de ziekteverzekering en hoeveel) van de ziekteverzekering de snelle technische ontwikkelingen niet altijd kan volgen. Sommigen zijn van mening dat het RIZIV niet al te snel wil volgen. In dat geval betaalt de ziekteverzekering niet terug en wordt de factuur aan de cliënt gepresenteerd. Door de toenemende forfaitarisering van de ziekenhuisactiviteiten hebben ziekenhuizen, vooral deze met een aanzienlijk oververbruik, te kampen met dalende ontvangsten. In dat soort ziekenhuizen zullen de supplementen die de patiënten zelf moeten betalen, gemakkelijker oplopen.

288

Hoofdstuk 7

6.1.3.2 Instellingen niet onderworpen aan de wet op de ziekenhuizen (PVT, RVT, rustoorden) In 1996 is door het HIVA een onderzoek gepubliceerd waarin de dagprijsverschillen in de rustoordsector werden onderzocht (Bogaert, 1996). Daarbij is enerzijds onderzoek verricht naar de verklarende factoren en het effect van de overheidssubsidiëring in de prijsbepaling en anderzijds is er onderzoek gedaan naar de kwaliteit. De belangrijkste beleidsvragen, gesteld door de toenmalige minister van Welzijn en Gezin, hadden betrekking op: 1) de reden van de sterke stijging van de dagprijzen terwijl de overheidssubsidiëring (meer bepaald het ZIV-budget voor de rustoorden) verdrievoudigd was; 2) De reden van sterk uiteenlopende dagprijzen tussen de verschillende rustoorden; 3) De impact van het overheidssubsidiebeleid op de dagprijs; 4) Het aandeel in de zorgkost gedragen door de bejaarde zelf. Er werd gebruik gemaakt van steekproefgegevens (130 instellingen) van voorgaand onderzoek (De Prins en Lanoye, 1995) voor wat betreft het profiel van de inwoners, dagprijzen, personeelsomkadering, ed. evenals van jaarrekeningen van 1993 van 91 instellingen en van gedetailleerde financieel-economische gegevens op basis van 5 gevalsstudies. Eén van de belangrijkste vragen in het debat over de RIZIV-tussenkomsten betreft ‘het aandeel van de bejaarde in de financiering van de zorgkost’. Om daar een cijfer op te plakken is in het HIVA-rapport rond dagprijsverschillen in de rustoordsector het begrip ‘zorgkost’ als volgt geoperationaliseerd: het aandeel van de bejaarde in de financiering van de zorgkost is dat deel, dat overblijft van de woonen verblijfsopbrengsten na compensatie van de woonen leefkosten, uitgedrukt op het totaal van de verzorgingskosten. Toegepast op enkele gevallen leverde dit volgende resultaten op:

Ouderenzorg

289

Tabel 7.5 Kosten en opbrengsten gesplitst naar woon-, leef- en zorgfunctie Rustoorden Kosten en opbrengsten/ ligdag Totale kosten Woonkost Leefkost Zorgkost Totale opbrengsten Woonopbrengst Verblijfsopbrengst Verzorgingsopbrengst waarvan -RIZIV Winst/Verlies

A

B

C

D

E

2 319 261 949 1 109 1 916 32 1 324 558

2 372 214 1 066 1 092 1 915 64 1 372 538

2 798 285 1 301 1 212 2 130 133 1 119 878

1 147 72 641 433 1 172 0 893 279

2 465 276 907 1 282 2 268 35 1 488 745

558

412

652

279

683

-403

-397

-668

25

-197

Uit het HIVA-onderzoek blijkt er een positief verband te bestaan tussen de dagprijzen en de graad van zorgbehoevendheid van de rustoordbewoners. Dit betekent dat het tekort, dat bestaat tussen de zorgkost en de RIZIV-tussenkomst, groter wordt naarmate de zorgbehoevendheid van de rustoordbewoners toeneemt. Het aan de ene kant stimuleren van de opname van zwaar zorgbehoevenden (Vlaamse Gemeenschap) en het aan de andere kant onderschatten van de werkelijke zorgkost ervan (RIZIV), veroorzaakt duurdere ligdagprijzen. Verschillen in dagprijzen worden beter verklaard door het percentage C-patiënten of dementen in de C-categorie dan door het percentage B- en C-patiënten. Relatief gezien dekken de RIZIV-forfaits voor zwaar zorgbehoevenden de werkelijke zorgkost beter, maar in absolute termen is het tekort per ligdag voor een C-patiënt groter. RIZIVforfaits voor O- en A-patiënten onderschatten het meest de zorgkost, maar het optrekken van het RIZIV-forfait voor de C-patiënten zou een groter stabiliserend effect op de gemiddelde ligdagprijzen uitoefenen dan het optrekken van enig ander forfait. Het is dus inderdaad zo dat de solidariteit van O-patiënten naar Cpatiënten van belang was om de betaalbaarheid van de verzorging in een rustoord voor een zwaarzorgbehoevende op peil te houden. De balans O- en C-patiënten slaat nu zwaar door richting C-patiënten. Zolang deze evolutie zich doorzet en zolang de werkelijke zorgkost van een zwaar zorgbehoevende onderschat wordt, zal er een opwaartse druk op de dagprijs blijven bestaan. Het feit dat de RIZIVnormen globaal genomen een onderschatting inhouden van de werkelijke kosten, blijkt ook uit het aandeel niet-forfaitpersoneel op het totaal verplegend en verzorgend personeel dat gemiddeld 39,3% bedraagt. Ook nu stelt men vast dat naarmate het aandeel van de zwaar zorgbehoevenden op de totale bejaardenpopulatie toeneemt, er relatief minder niet-forfaitpersonneel wordt ingezet wat impliceert dat vooral de omkaderingsnormen voor O- en A-patiënten het meest onderschat zijn.

290

Hoofdstuk 7

Op basis van de gevalsstudies blijkt het aandeel van de bejaarde in de zorgkost te variëren van 13 tot 42%. De verhouding tussen de dagprijs en de totale kost, dit is de mate waarin een alleenstaande bejaarde in een eenpersoonskamer, via de dagprijs, gemiddeld bijdraagt tot de dagelijkse totale kostprijs van verzorging en verblijf, bedraagt gemiddeld 56,7%. Binnen het bestaande subsidiesysteem kan de afstemming van de onderlinge verhouding van O-, A-, B- en C-forfaits op de werkelijke zorgkost per categorie van zorgbehoevendheid in vraag gesteld worden. In voorgaand onderzoek werd ook een overzicht weergegeven van de mate waarin de zorgkosten tussen de verschillende categorieën van zorgbehoevendheid kunnen verschillen naargelang de gebruikte methode of hypotheses. Tabel 7.6 Hypothesen omtrent de verdeling van de zorgkosten Verhoudingsgetallen Hypothese 1: Decoene-Wiertz Hypothese 2: Tormans Hypothese 3: RIZIVpersoneel Hypothese 4: RIVIZforfait

ROB-patiënten

RVT-patiënten

1

2

3

6

8

3

6

8

1

2,25

3,25

5,25

7,4

3,25

5,25

7,36

1

4

22,4

32,2

36,2

36

50

52

1

2,95

16,1

22,7

22,7

26,2

35,1

37,5

D=demente bejaarden. In deze berekeningen werden ze beschouwd als behorend tot categorie C, waarvoor een C-forfait wordt toegekend.

De verhoudingsgetallen van Decoene-Wiertz en Tormans zijn gebaseerd op tijdsmetingen van het paramedisch, verplegend en verzorgend personeel; deze tijdsmetingen liggen in mekaars buurt. De twee laatste hypothesen zijn verhoudingsgetallen die men kan berekenen op basis van de RIZIV-personeelsnormen of RIZIV-forfaits. Hypothesen 1 en 2 geven aan dat er meer verschil is tussen een Ben een C-patiënt dan tussen een A- en een B-patiënt, dit in tegenstelling tot het RIZIV dat het verschil eerder legt tussen O- en A-patiënten enerzijds, en B- en Cpatiënten anderzijds. Men kan aannemen dat de realiteit ergens tussenin te situeren is. De hypothesen gebaseerd op tijdsmetingen houden immers geen rekening met de kosten van verzorgingsmateriaal en -uitrusting, noch met verschillen in loonkosten naargelang de kwalificaties van het personeel. Hypothese 4 houdt wel gedeeltelijk rekening met de andere verzorgingskosten en de verschillen in loonkosten, maar vertrekt naar alle waarschijnlijkheid van een onjuiste tijdsverdeling van het verzorgend en verplegend personeel (zie het grote verschil tussen hypothese 3 en hypothesen 1 en 2).

Ouderenzorg

291

Een andere eigenaardigheid van de RIZIV-hypothesen is het reeds veelvuldig benadrukte verschil tussen ROB- en RVT-patiënten. Voor bewoners die aan dezelfde zorghoevendheidscriteria beantwoorden, moet in een RVT-bed meer personeel voorzien worden en wordt een hoger forfait toegekend. De Katz-schaal met haar twee criteria voor dementie (gedesoriënteerdheid in tijd en ruimte) blijkt onvoldoende te differentiëren om de specifieke aard van zorgbehoevendheid en de daaraan aangepaste personeelsomkadering te bepalen. De Vlaamse Gemeenschap voerde in 1990 een extra-programmatienorm in voor de bouw van woongelegenheden voor dementerenden in de rusthuissector. Daardoor werd een kans geboden om aangepaste woongelegenheden voor dementerenden te bouwen maar werd het probleem van de zorgkosten en dus de personeelsomkadering vooral in de woongelegenheden zonder RVT-erkenning niet opgelost. Wanneer tenslotte de aard van de forfaits uitgezet worden naar de grootte van de instelling, blijkt dat de kleine rusthuizen relatief minder de forfaitregeling kennen, dit is met name zo voor 22% onder hen. Bij de grote instellingen is het percentage zwaar zorgbehoevenden zonder RIZIV-forfait praktisch te verwaarlozen (1,3%); de middelgrote instellingen nemen met 9,2% een tussenpositie in. De specifieke voorwaarden naar personeelsomkadering en -bezetting om de RIZIV-forfaits te verkrijgen, kunnen hiervoor aangeduid worden (zie infra). Verschillende respondenten die meewerkten aan de personeelsbevraging van Deprins en Lanoye (1995) klaagden deze realiteit aan: ‘Kleine rusthuizen vallen overal buiten. De bezettingsgraad is niet optimaal door de onbetaalbaarheid ervan. De Katz-score is uitbetaald volgens de grootte van de instelling, niet volgens de graad van zorgbehoevendheid’. 6.1.3.3 Thuiszorg Aan de orde van de dag is de vraag in welke mate prestaties als ‘toiletten’ (als enkelvoudige prestatie), die trouwens niet door een huisarts dienen voorgeschreven en die meer dan 40% van de verstrekkingen in de thuiszorg uitmaken, nog als louter verpleegkundige akten kunnen aanzien worden en bijgevolg ook vergoed worden door de ziekte- en invaliditeitsverzekering. Net als op andere domeinen van de geneeskunde waar specialisering steeds dieper doordringt, geldt ook voor de verpleegkundige een tendens naar gespecialiseerd optreden. De idee dat de verpleegkundigen enkel fungeren als ‘de verlengde arm van de arts’ ruimt plaats voor de opvatting dat de verpleegkundige als een centrale verstrekker van continue zorg dient beschouwd te worden. Binnen de ZIV-forfaits voor de rusthuizen en RVT's worden naast verpleegkundigen ook verzorgenden gefinancierd wat impliceert dat bepaalde zorgverlening geen specifieke verpleegkundige verstrekkingen inhouden.

292

Hoofdstuk 7

Verschillende voorzieningen hanteren verschillende schalen voor het bepalen van de hulp- of zorgbehoevendheid. Evaluatie van de zorgbehoefte is daardoor vrijwel onmogelijk geworden. Het hanteren van één identieke schaal van zorgen hulpafhankelijkheid kan de basis vormen voor een globaal zorgplan. Daarbij zou de Katz-schaal van afhankelijkheid die gebruikt wordt bij de huidige ROB/RVT en thuisverplegingsforfaits kunnen uitgebreid worden met criteria met betrekking tot de sociale status van de zorgvrager. Te frequente wijzigingen aan deze schaal dienen echter vermeden te worden wil men nog een goed zicht behouden op de evolutie in de zorgbehoevendheid en hiermee gerelateerd de evolutie in de uitgaven. Interpretatieverschillen over de toepassing van de KATZ-schaal tussen verplegenden en controle-artsen leidden onder andere begin 1994 tot conflicten. De Katz-schaal registreert momenteel de aan- of afwezigheid van hulp, die effectief aan een patiënt gegeven wordt en niet diens capaciteiten. Een registratiesysteem dat ook de verleende zorg in kaart brengt, naar analogie met de aanwending van de minimale verpleegkundige gegevens in de ziekenhuizen, zou een nuttige aanvulling zijn. Deze registratie zou toelaten de aard van de verleende verpleegkundige zorg en de kwaliteit ervan te evalueren en zou een vergelijkingsbasis kunnen vormen ten opzichte van de geregistreerde zorgbehoefte. De grensvervaging tussen zorgverstrekking door verpleegkundigen en verzorgenden heeft in Nederland al een tijdje geleden geleid tot het samensmelten van thuiszorgverlenende organisaties (zie infra). 6.1.3.4 De afhankelijkheidsverzekering De steeds hogere kosten voor hulpverlening aan de ouderen, niet alleen voor de betrokkenen (die vaak geconfronteerd worden met een onbetaalbare cumulatie van uitgaven m.b.t. opname in een rustoord, remgelden in de thuiszorg, ongedekte financiering voor onder andere huisvesting, ondersteuning van de mantelzorg) maar ook voor de sociale zekerheid en voor de Staat, hebben geleid tot het in gang zetten van een debat over een afhankelijkheidsverzekering. Deze verzekering zou tot doel hebben de niet-geneeskundige kosten voortvloeiend uit de diensten en prestaties verleend aan de afhankelijke ouderen, te dragen. In 1990 zette de toenmalige minister van Sociale Zaken de discussie in en voorzag hij in een opvang door de mutualiteiten, die daar evenwel niet gunstig op gereageerd hebben. In 1992 werd een gewijzigde vorm van deze idee naar voren gebracht door de voorzitter van de ASLK, die erin bestond een systeem op te zetten waardoor de ouderen die niet meer in staat zijn de basisactiviteiten van het dagelijkse leven uit te voeren, financiële bijstand gewaarborgd zou worden. Deze 'afhankelijkheidsverzekering' zou georganiseerd worden op basis van een collectieve kapitalisatie en zou de vorm hebben van een evolutieve rente, naargelang de toestand van de patiënt, die een deel van de uitgaven zou dekken, hetzij in een

Ouderenzorg

293

tehuis hetzij thuis. De rente zou gestort worden vanaf de pensioenleeftijd tot het einde van het leven, aan elke verzekerde die zich in een staat van afhankelijkheid A, B of C, naargelang de graad van autonomieverlies bepaald door het RIZIV, zou bevinden. De mutualiteiten zouden dit nieuwe produkt mee helpen beheren. De voorkeur voor collectieve kapitalisatie maakte dit project echter onuitvoerbaar. Sommige particuliere verzekeringsmaatschappijen hebben een regeringsinitiatief niet afgewacht en hebben hun eigen afhankelijkheidsverzekering op de markt gebracht. De afhankelijkheidsverzekering van DKV waarborgt de betaling van een dagelijkse hulpverleningsvergoeding wanneer de nood aan hulpverlening, geschat in functie van fysieke criteria, zich opdringt. De betaling van de vergoeding loopt verder bij opname in een RVT of in een instelling die de gezamelijke woon- of verblijfplaats is van bejaarden. Wel wordt het uitkeringspercentage van de vergoeding verminderd tot 50% indien de bijstand verleend wordt door gezinsleden, nauwe verwanten of personen die een gemeenschappelijk huishouden vormen met de betrokkenen. De ‘Rustbijstand Overeenkomst’ van Mercator is veeleer een spaarrekening of een levensverzekering aangezien het criterium voor tussenkomst niet ligt in de afhankelijkheid maar wel in het feit dat men naar een rusthuis of een residentie met diensten gaat. Bij de gebruikers is er nog een duidelijk gebrek aan belangstelling. Na de eerste voorstellen van minister Busquin zijn er nog voorstellen van de ministers van Sociale Zaken gekomen waarbij minister Anselme de nieuwe verzekering in de federale sociale zekerheid wenste op te nemen. Verschillende sociale organisaties hebben eveneens voorstellen gedaan waarbij hetzij de sociale zekerheid (via derde pijler of via bestaande ziekteverzekering) diende uitgebreid te worden, hetzij de bijstandsregeling, hetzij de bestaande gezondheids- en sociale zorgverlening. Ook binnen de Vlaamse Regering werden voorstellen ontwikkeld waarbij de toenmalige Vlaamse Minister van Welzijn en Gezin van mening was dat, gezien het risico dat deze verzekering zou dekken -met name de specifieke kosten en zorgen veroorzaakt door de afhankelijkheid van bejaarden- deze problematiek behoorde tot de bevoegdheid van de gewesten en gemeenschappen. Bovendien kon volgens de Minister, de autonomie van de bejaarde het best verhoogd worden door de optimale uitbouw en aanwending van bestaande voorzieningen. In 1993 heeft de minister het HIVA de opdracht gegeven een analyse te maken van de theoretisch meest verantwoorde wijze van financiering van de zorg voor bejaarden (Pacolet 1994). Binnen het kader van een gedetailleerd overzicht van de systemen van sociale bescherming voor bejaarden, met name de inkomensbescherming en de diverse bejaardenvoorzieningen, is ook ingegaan op de toen erg actuele discussie van de afhankelijkheidsverzekering. In deze studie kwamen de onderzoekers tot de conclusie dat deze verzekering volledig geïntegreerd diende te blijven in de ziekteverzekering en werd er tevens gewaarschuwd voor

294

Hoofdstuk 7

overdreven experimenten terzake, zeker zolang de budgettaire middelen beperkt blijven. Deze conclusie is gebaseerd op volgende vaststellingen. Het feit dat er nieuwe langdurige zorgsituaties ontstaan, dat de mantelzorg nood heeft aan ruimere ondersteuning en soms ook vergoeding, dat een aantal zorguitgaven dermate gecumuleerd worden dat ze niet langer betaalbaar zijn voor de gewone bejaarde doet enerzijds de vraag rijzen naar de kwaliteit van het bestaande systeem en anderzijds dient de optie van een nieuw systeem te worden onderzocht. De bestaande systemen van sociale zekerheid -meer bepaald de pensioenen en de gezondheidszorg- worden momenteel geconfronteerd met ernstige problemen. Het pensioenstelsel komt ondermeer tot maturiteit en verder heeft men in België ook gemeend zich een zeer veralgemeend beleid van vervroegde pensionering (met eveneens de instelling van een flexibele pensioenleeftijd op 60 jaar) te kunnen veroorloven. Het gezondheidszorgsysteem wordt geconfronteerd met de gevolgen van de vergrijzing, van de almaar sterkere opmars van de medisch-technologische vernieuwingen en van de verbetering van de zorgvoorwaarden (langs vraag- en aanbodzijde). Voor deze problemen dient binnen de bestaande systemen gezocht te worden naar oplossingen en efficiëntere wegen. In het debat wordt ook de problematiek aangeraakt van hoe nieuwe risico's, behoeften en zorgvragen gedekt moeten worden. De HIVA-onderzoekers menen hier dat het afhankelijkheidsprobleem dat hier gesteld wordt in sterke mate gerelateerd is aan de gezondheidstoestand en dat het probleem bijgevolg binnen de ziekteverzekering dient gesitueerd te worden. Indien het een kwestie van draagkracht is, dienen de pensioenbedragen eventueel aangepast. Het probleem van de afhankelijkheid op bejaarde leeftijd wordt ingeschat als zijnde een algemeen (het kan iedereen overkomen), en groot risico (naar duurtijd en financieringsbehoefte), met dezelfde aard als een gezondheidsrisico, dat op lange termijn verzekerd moet worden via een repartitiesysteem (gezien het probleem zich nu al stelt). Dit impliceert dat geopteerd dient te worden voor een collectieve verzekering binnen het bestaande sociale zekerheidssysteem. Het feit dat men nu zou kiezen voor inkomensgeteste supplementaire voorzieningen en de universaliteit van het recht op sociale zekerheid verwerpt, wordt door de onderzoekers bovendien aanzien als een vorm van structurele leeftijdsdiscriminatie en vergroot het gevoel van afhankelijkheid en machteloosheid bij de bejaarden. De bevolking maakt zich momenteel vooral ongerust over de betaalbaarheid van een rusthuisopname en over de last van de eigen bijdragen. In eerste instantie dient nagegaan te worden of de hoge rusthuisprijzen wel verantwoord zijn en of de pensioenen hoog genoeg zijn. Met betrekking tot de extra-kost van de remgelden dient onderzocht of deze in functie van het zorgrisico en het inkomen niet te hoog zijn of ten onrechte worden opgetrokken. Gezien het feit dat nu al een hele reeks bijkomende kosten van de langdurige zorg worden vastgesteld, is nog steeds volgens de HIVA-onderzoekers een bijkomende tegemoetkoming voor de meerkost in de langdurige zorg verantwoord.

Ouderenzorg

295

Hoewel de discussie rond de afhankelijkheidsverzekering begin 1996 geluwd is, is de idee van dergelijke verzekering nog niet begraven 8 maar is men ondertussen (weer!) met de nieuwe idee van ‘dienstencheque’ op de proppen gekomen (zie infra). De lancering van een idee van afhankelijkheidsverzekering in België dient gesitueerd te worden in een ruimere Europese context. Op hetzelfde moment was deze discussie ook bezig in Nederland, Denemarken en het Verenigd Koninkrijk maar minder uitgesproken aangezien hun bestaande systemen al veel van de nieuwe risico's dekken. De discussie werd het felst gevoerd in Duitsland en Frankrijk waar de hiaten in de risicodekking manifester bleken te zijn. België neemt een tussenpositie in. Alhoewel er een vrij goed uitgewerkt sociaal zekerheidssysteem bestaat op het niveau van de Staat in Duitsland, bestond er nog geen globale bescherming tot dekking van verzorgingingskosten en afhankelijkheidsbijstand. Men schat dat 90% van de 65-plussers die in een instelling opgenomen zijn, beroep doen op het in functie van de inkomsten toegestane sociale bijstandstelsel 9. Sedert 1991 draaide de discussie rond twee mogelijke oplossingen: enerzijds een verplichte particuliere afhankelijkheidsverzekering, anderzijds een sociale verzekering beheerd door de verplichte ziekteverzekering. Uiteindelijk is per 1 januari 1995 gekozen voor het Blüm-model: een verplicht verzekeringssysteem binnen de sociale zekerheid, beheerd door de afhankelijke fondsen verbonden aan de ziekenfondsen en gefinancierd op basis van het verdelingsprincipe. De financiering van deze verzekering bestaat uit een bijdrage van de loontrekkenden van 1% tijdens de eerste fase en 1,7% vanaf juli 1996. De diverse prestaties met betrekking tot opname in een instelling of het thuis blijven wonen, worden verdeeld in drie categorieën volgens de afhankelijkheidsgraad van de begunstigde. Deze afhankelijkheidsgraad wordt bepaald door het aantal en de frequentie van de vereiste tussenkomsten om aan de betrokken personen toe te laten de dagelijkse taken te verrichten. De verschafte prestaties kunnen prestaties in natura zijn en/of in geld. De keuze is volledig vrij en de betrokken persoon kan ook opteren voor een combinatie van beide, waarbij evenwel het bedrag van de ‘hulp in natura’ hoger ligt. Het verschil tussen het bedrag voor ‘hulp in kind’ en dit ‘in cash’ (grosso modo, het tweevoudige) kan beschouwd worden als een stimulans om thuiszorgdiensten te gebruiken. De wet voorziet ook prestaties voor verzorgingsmateriaal, technische toestellen, evenals een vorming van de verzorgende persoon. Een onderscheid is aangebracht tussen de thuis verzorgde personen en diegenen die in een instelling verblijven (volledig of gedeeltelijk verblijf) 10

8

Federale regering houdt vast aan dienstencheque. Ook afhankelijkheidsverzekering is nog niet begraven. Financieel Economische Tijd, 15 maart 1996. 9 Van Buggenhout, 1994. 10 Van Buggenhout, 1994.

296

Hoofdstuk 7

6.2 Welzijnszorgverstrekkingen 6.2.1 Gezins- en bejaardenhulp 6.2.1.1 Financieringsmechanismen De tussenkomst van de Vlaamse Gemeenschap die ongeveer 75% van de beschikbare financiële middelen vertegenwoordigt voor de diensten, gebeurt op forfaitaire basis. Daarbij worden 6 verschillende forfaits gehanteerd naargelang de gedekte kosten, uitgedrukt per gepresteerd uur (loon helpsters en vorming), per schijf van geholpen gezinnen (loon administratie en maatschappelijke werkers), per schijf van tewerkgestelde helpsters (coördinatie en leidinggevende krachten). Er is een apart forfait voorzien voor de loonkosten gefinancierd door het Interdepartementaal Begrotingsfonds. De bijdragen die de gezinnen moeten betalen zijn vastgelegd in bijdrageschalen (die nog dateren van begin de jaren '80). De omvang van de bijdrage varieert van minimaal 19 BEF/uur tot de volledige vergoeding van de geleverde hulp. Het inkomen en de gezinssamenstelling determineren tot welke bijdrageschaal de betrokkenen behoren. Er kan alleen afgeweken worden van deze bijdrageschalen op basis van een gemotiveerd verslag opgesteld door een maatschappelijk assistent of gegradueerd sociaal verpleegkundige. Er wordt in ongeveer 10% van de cliëntsituaties gebruik van gemaakt. Onder inkomsten vallen beroepsinkomsten, roerende inkomsten, inkomsten uit onroerende goederen, sociale uitkeringen en eventuele andere inkomsten. De inkomsten hebben niet alleen betrekking op de personen voor wie specifiek hulp geleverd wordt, maar ook op deze van de personen die behoren tot dezelfde generatie van de betrokken persoon en die samen een gezin vormen. Ook de inkomsten van een tweede generatie worden gedeeltelijk in rekening gebracht (meer bepaald voor éénderde). De inkomsten mogen verminderd worden met aftrekbare lasten, zoals dokters- en apothekersuitgaven en speciale apparatuur voor gehandicapten, voor zover deze niet terugbetaald worden door het ziekenfonds. Enkel de medische en farmaceutische kosten (waaronder ook hospitalisatie, heelkundige ingrepen ed. vallen) die het gezinsbudget op abnormale wijze belasten gedurende de periode van hulpverlening, mogen in aanmerking genomen worden. Wanneer de hulpverlening op intensieve basis verleend wordt, hetzij meer dan 60 of meer dan 100 uren per kalendermaand, kan de bijdrage verminderd worden met 20 resp. 35%. Er wordt eveneens een code gebruikt naargelang het aantal personen ten laste. De codeschaal is dusdanig opgebouwd dat een gezin met een hogere code over meer

Ouderenzorg

297

inkomen mag beschikken dan een gezin met een lagere code om toch dezelfde bijdrage te betalen. Als personen ten laste worden beschouwd: 1. alle personen die in dezelfde woning leven en die niet over eigen inkomsten beschikken (met uitzondering van de moeder-huisvrouw die tot het gezin gerekend wordt); 2. de kinderen jonger dan 21 jaar die eigen inkomsten hebben; 3. de zoon die leger- of burgerdienst vervult; 4. de geplaatste kinderen of kinderen op internaat voor wie de ouders nog financieel tussenkomen in de verblijfskosten; 5. het ongeboren kind vanaf de zesde zwangerschapsmaand; 6. de persoon met een invaliditeitspercentage of arbeidsongeschiktheid van minstens 65%. Tabel 7.7 Financieringsvormen mbt subsidiëring van de diensten voor gezinsen bejaardenhulp in Vlaanderen Financieringsvorm

Parameter

Kostensoort

Forfaitaire toelage (geïndexeerd) Urencontingent Forfaitaire toelage (geïndexeerd)

Per gepresteerd uur bij cliënten thuis

Loon helpster

Per 150 gezinnen-op jaarbasis

Forfaitaire toelage (geïndexeerd) Forfaitaire toelage (geïndexeerd)

Per 200 gezinnen-op jaarbasis Per 150 FTE helpsters-op jaarbasis

Loon maatsch. assist /gegrad.verpleegk/ gegrad.assist in psych. Administratie

Forfaitaire toelage Forfaitaire toelage

Forfaitaire toelage IBF Cliëntenbijdrage vastgelegd in schalen volgens gezinsinkomen en gezinssamenstelling Forfaitaire tegemoetkoming door mutualiteit

Per 15 FTE helpsters op jaarbasis Per uur/helpsterminimum 12 deelnemers Per functie op jaarbasis Per gepresteerd uur bij cliënten thuis

Per gepresteerd uur

Loon diensthoofd met nietunivers.opl. Loon diensthoofd met univers.opl. Coördinatie Bijscholing

Microbedrag Situatie mei 1996 515,14 BEF

945 229 BEF

774 897 BEF - 1 047 229 BEF

- 1 149 229 BEF 11 717 BEF 515,14 BEF

Loon

590 000 BEF

Alle

Variërend van 19 BEF/uur tot volledige kostprijs met gemiddelde van 100 BEF/uur. Variërend naar hoogte en naargelang het verbond

Alle

298

Hoofdstuk 7

In 1993 bedroeg de effectieve kost van de gezinsen bejaardenhulp in totaal 5 282,4 miljoen frank (6 220,1 begroot in 1994). Door het procentueel aandeel van de hulp aan bejaarden (uitgedrukt in gepresteerde uren) ten aanzien van de totale gezinsen bejaardenhulp te vermenigvuldigen met de effectieve kost van gezinsen bejaardenhulp worden de exclusieve uitgaven voor bejaardenhulp bekomen; deze bedroegen in 1993 4 363 miljoen frank en in 1994 5 146 miljoen frank. Wanneer de Vlaamse situatie in internationaal perspectief geplaatst wordt, stellen we vast dat de gemiddelde cliëntenbijdragen en overheidssubsidiëring zich ongeveer op hetzelfde niveau bevinden. In de meeste landen worden ook de gezinssamenstelling en het inkomen aangewend om de bijdragen te differentiëren. Slechts enkele landen (Spanje en Nederland) houden ook rekening met het aantal uren hulp die geboden worden bij het berekenen van de cliëntenbijdragen; in Vlaanderen is dat slechts zeer beperkt ingebouwd. In de volgende tabel wordt een kort schematisch overzicht gegeven van de verschillende financieringsstelsels in zes omringende landen.

Tabel 7.8 Gezins- en bejaardenhulp in 6 Europese landen: synoptische tabel Denemarken

West-Duitsland

Frankrijk

Nederland

Spanje

Ver.Koninkrijk

Capaciteit

125 518 huishoudens (70+) (1989)

1-3% van 65+ (1992)

280 000 huishoudens (1989)

24 000 huishoudens (1989)

9% van 65+(1993)

Brutokost

22 557 mio BEF. ('93)

490 000 bejaarden en 74 mio uren (1988) 30 à 34 mia BEF ('89)

Financiering - clienten(%)

0%

- overheid(%)

100% (lokaal)

1987: SocStat: 12% MobSH: 22% H&F: 22% SocStat: 32%

MobSH: 20% H&F: 35% - andere(%)

Kenmerken cliëntenbijdragen

Geen bijdrage (tenzij soms voor acute hulp)

SocStat: spon11and. 45% MobSH: spon15and.42% H&F: spon.13and. 30% Voor hulp complem. met thuisverpleging: geen, anders wel

Bijstand van departementen: 29% (1992)

22 741 mio BEF ('86) 10%

10%

20

90%

90%

80%

Inkomen cliënt, uren verleende hulp en aantal begunstigde gezinsleden

Verschillende systemen

CNAV: 44% (1992)

Inkomens gerelateerde bijdragen

Inkomen cliënt en gezinssamenstelling

Tabel 7.9 Gezins- en bejaardenhulp in 6 Europese landen: synoptische tabel. Vervolg Denemarken Toegankelijkheidsvoorw.: - leeftijd - invalid.grad.

- andere

West-Duitsland

Frankrijk

- +65 - varieert, volgens behoeften, voorrang alleenstaanden - evaluatie soc.werker - huisbezoek gemeente en evaluatie hulpbehoefte

Max. aantal uren

SocStat: Socialstationen MobSH:Mobile soziale Hilfsdienste; H&F: Haus- und Familienpflegestationen bron: Bouten R., 1995

30u/week

Nederland

Spanje

- evaluatie a.h.v. ADL-schaal

- evaluatie van behoefte

- evaluatie seniorstaff volgens ADL en ervaring Gewone GBH: 4u/dag Alphahulp: 12 u/week

2 per dag tot 52 uur per maand

Ver.Koninkrijk

Verschillende systemen

Ouderenzorg

301

6.2.1.2 Knelpunten in de subsidiëring De diensten voor gezinsen bejaardenhulp dreigen met toenemende financieringsproblemen geconfronteerd te worden. Langs de uitgavenzijde is er het probleem van de relatief beperkte uitbreidingsmogelijkheden waardoor de gemiddelde anciënniteit van het feitelijk tewerkgesteld personeel jaarlijks oploopt. 1) De diensten voor gezinsen bejaardenhulp kennen wel heelwat afvloeiingen van het personeel. De creatie van het IBF en de vlulcht die deze genomen heeft, heeft eveneens positief ingewerkt op de gemiddelde anciënniteit. De forfaitaire loonvergoeding houdt echter enkel rekening met een vaste anciënniteit. De vraag is dus of hierop binnen het bestaande financieringskader (overheidssubsidies, eigen bijdragen, aanvullende financieringsbronnen) een structureel antwoord gevonden kan worden. Bovendien is met de instelling van de urencontigenteringen een structurele aanbodongelijkheid ingesteld waardoor bepaalde diensten zelfs geconfronteerd worden met wachtlijsten. 2) Er dient wel opgemerkt dat de diensten naar elkaar doorverwijzen. Naar de werking van de kleine diensten toe, dient de opportuniteit van een proportionele toekenning van een diensthoofd onderzocht te worden. In 1995 kreeg het Hoger Instituut voor de Arbeid de opdracht van de toen betrokken Minister van Welzijn en Gezin een oplossing voor dit probleem te zoeken die zowel de financiële leefbaarheid van de diensten als de betaalbaarheid van de cliëntenbijdragen zou waarborgen; dit zou moeten gebeuren via een nieuwe bijdrageschaal. De aanpassing van de bijdrageschaal is evenwel niet zo gemakkelijk te verwezenlijken indien men aan de wensen van alle betrokken partijen tegemoet wil komen. Bovendien verschilt het cliëntenprofiel sterk van dienst tot dienst. Aan de ene kant bestaat de indruk dat een verhoging van de cliëntenbijdrage zou mogen doorgevoerd worden. Niet alleen is het aandeel van de cliëntenbijdrage in de totale kostprijs continu afgenomen, maar anderzijds bestaat er bij een aantal cliënten voldoende koopkracht om aan een hogere bijdrage tegemoet te komen. Daartegenover staat een andere vaststelling waaruit blijkt dat een aantal cliënten in langdurige zorgsituaties terechtkomen, minder terug kunnen vallen op voorheen evident aanwezige mantelzorg en de kosten verbonden aan langdurige professionele hulpverlening moeilijk kunnen vergoeden. Vaak vormen deze uitgaven slechts een element in een reeks van bijkomende uitgaven tengevolge van de zwaarzorgbehoevende situatie van de cliënt. Het resultaat van deze tendens is dat cliënten geselecteerd kunnen worden door de diensten op hun financiële draagkracht. Een correcte vaststelling van het inkomen van de cliënten is vaak problematisch. De diensten proberen zich, geprangd tussen een besparende overheid en een stijgende vraag, te wapenen door allerlei formules uit te denken die vermogen of inkomen beter kunnen

302

Hoofdstuk 7

opsporen of inschatten. Gedeeltelijk zijn deze problemen symptomatisch voor een onbetrouwbaar fiscaal systeem met betrekking tot de sociale diensten. Het is in elk geval zo dat men zou moeten proberen een beter zicht te krijgen op de roerende en onroerende inkomsten waarbij zoveel mogelijk analogie dient ingebouwd met andere regelingen, zoals gewaarborgd inkomen voor bejaarden, het bestaansminimum,.de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden. Uitzondering hierop vormt de hulp van derden die men beter niet als inkomen beschouwt: het criterium 'laag inkomen' en 'zorgbehoevendheid' dienen immers al voldaan te zijn. Voor de aftrek van medische kosten zou een veralgemeend systeem moeten opgezet worden. Met betrekking tot de bijdrageberekening vinden de onderzoekers het verantwoord met nog een ruimer aantal parameters rekening te houden dan nu het geval is. Een degressieve schaal die rekening houdt met de duur en de intensiteit van de zorg vindt men in dat opzicht dan zeker verantwoord. Op die manier kunnen de minimumtarieven opgetrokken worden zonder dat de lagere inkomens in onderconsumptie gedwongen worden. De onderzoekers wijzen erop dat het hanteren van een degressieve schaal wel tot uitsluiting kan leiden, door rantsoenering van het aantal uren voor zwaarzorgbehoevenden of het selectief aantrekken van minder zorgbehoevende cliënten, om op die manier de inkomsten op peil te houden. Dit gevaar is evenwel niet inherent verbonden aan het hanteren van een degressieve schaal maar heeft alles te maken met de omvang van de beschikbare middelen. Ook wordt voorgesteld zo weinig mogelijk afwijkingen op de bijdrageschaal toe te laten om de prijszekerheid voor de cliënten maximaal te behouden. Via een aanpassing van de bijdrageschaal kan eventueel gunstig ingespeeld worden op de reeds beschikbare mantelzorg; financiële stimuli om nietbestaande mantelzorg te creëren zijn niet doeltreffend. Door manipulatie van de bijdrageberekening en van de hoogte van de bijdragen kan de concurrentiepositie van de diensten gezinsen bejaardenhulp beïnvloed en eventueel herschikt worden. Momenteel liggen de minimumtarieven van de poetsdiensten nog aanzienlijk hoger dan deze van de DGBH maar dit kan veranderen indien men besluit de bijdragen op te trekken. Ook de relatie met de thuisverpleegkunde dient herbekeken te worden. De coherentie in de financiering van de verschillende zorg/hulpverleningsvormen is momenteel problematisch. Door het feit dat de overheidstussenkomst en de eigen bijdrage verschillen naargelang de zorg/hulpvorm, wordt vaak een suboptimale keuze gemaakt in die zin dat men kiest voor de goedkoopste oplossing, maar daarom nog niet voor de meest aangewezen oplossing (best beantwoordend aan de zorgbehoefte). Aangezien op basis van de RIZIV-forfaits uitgekeerd aan rusthuizen en RVT's zowel verpleegkundigen als verzorgenden vergoed worden door de ziekteverze-

Ouderenzorg

303

kering, kan men zich de vraag stellen waarom deze analogie niet doorgetrokken wordt naar de thuiszorg waar dan ook de ADL-zorg die nu door de gezinsen bejaardenhelpsters verstrekt wordt, ook door de ziekteverzekering gedekt wordt. In Nederland worden zowel de diensten gezinsen bejaardenhulp als de kruisverenigingen gefinancierd op basis van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. In 1990 zijn de overkoepelende organisaties van beide diensten geïntegreerd en zet deze integratie zich verder op regionaal vlak. In 1990 verwachtte het Ministerie van Gezondheid dat deze integratie zou leiden tot een efficiëntieverhoging en dat jaarlijks 4 652 miljoen BEF. zou kunnen uitgespaard worden. Recent onderzoek heeft echter aan het licht gebracht dat tot het jaar 1997 geen besparingen verwacht moeten worden. Voor de periode 1998-2002 is slechts een besparing voorzien van 1 209 miljoen BEF. en vanaf 2003 wordt een besparing van 1861 miljoen BEF. verwacht. Een aantal problemen hinderen een vlotte integratie en de overheveling van sommige taken van thuisverpleegkundigen naar gezinsen bejaardenhelpsters, met name: de verschillende bijdrageregelingen in beide systemen en de lange wachtlijsten in de gezinsen bejaardenhulpdiensten zijn hier twee voorbeelden van. Het is voor de cliënt b.v. veel goedkoper om ADL-hulp te krijgen van een thuisverpleegkundige dan van een gezinsen bejaardenhelpster (Hutten en Kerkstra, 1996). 6.2.2 Diensten voor thuiszorg: teams voor thuisverpleging en samenwerkingsinitiatieven inzake thuiszorg 6.2.2.1 Financieringsmechanismen In de vorige afdeling, onder financieringswijzen voor gezondheidszorgverstrekkingen is al stilgestaan bij de tegemoetkomingen voor verpleegkundige zorgen in het kader van de thuiszorg in hoofde van de ziekteverzekering. Daarbij is toen gewezen op het bestaan van een dubbel vergoedingsstelsel: een forfaitair systeem en vergoeding per verstrekking met dagplafond. In de toekomst zou het de bedoeling zijn, naast fysieke, ook psychische zorgbehoeften in rekening te brengen voor het aanduiden van het RIZIV-forfait. Onderzoek hieromtrent is al uitgevoerd. De eigen bijdrage in de verpleegkundige zorgen is beperkt en wordt bovendien door veel ziekenfondsverbonden volledig terugbetaald. Het Vlaamse Gemeenschapsbeleid is verantwoordelijk voor de coördinatie van de thuiszorg. Hiertoe zijn een aantal financiële forfaitaire stimuli voorzien. Vooreerst is voorzien in een basistoelage voor de erkende samenwerkingsinititiatieven die verhoogd wordt naargelang de samenwerking tussen de mogelijke partners geïntensifieerd wordt, meer bepaald indien het initiatief een geschreven overeenkomst heeft met 2 erkende verzorgings- of verblijfsinstellingen, en eveneens indien het samenwerkingsverband initiatieven ontwikkelt ter ondersteuning van de thuisverzorgers. Bovendien wordt voor personen die als zwaar zorgbehoevend

304

Hoofdstuk 7

gekwalificeerd kunnen worden aan de hand van een scoreschaal, een forfaitaire toelage voorzien voor het opmaken van een zorgplan en voor de driemaandelijkse opvolging van dit plan. Tabel 7.9 Financieringsvormen in de subsidiëring van de thuisverpleging en van de samenwerkingsinitiatieven Financieringsvorm

Parameter

Kostensoort

Microbedrag

Macrobedrag

forfaitaire tegemoetkoming-RIZIV

volgens fysieke verzorgingsbehoefte patiënt obv KATZschaal: -forfait/dag /bejaarde (A/B)

verpleegkundige zorgen

vanaf 1.1.’95

voorlopige uitgaven 1994

dagplafond: 503 BEF/ (741 BEF.-weekend) A-forfait: 503BEF. (741-weekend) B-forfait: 956 BEF. (1420 BEFweekend) A-forfait: 0 à 1% van bedrag B-forfait: 0 à 0,6% van bedrag Volledige terugbetaling eigen bijdrage in meerderheid van verbonden Basistoelage: 100 000 BEF

13 573,6 mio BEF. (België)

forfait/prestatie /bejaarde met dagplafond

Eigen bijdrage

Per prestatie

Verpleegkundige zorgen

Tussenkomst mutualiteit in eigen bijdrage

Per prestatie

Verpleegkundige zorgen

Forfaitaire toelage

- per samenwerkingsinitiatief: basistoelage en verhoging - per zorgplan en opvolging ervan

Werking-zorgbemiddeling

- (1) verhoging voor overeenkomst met erk. verzorg. of verblijfsinstelling - (2) verhoging voor samenw. vrijw. org

- (1) 25 000 BEF.

- (2) 25 000 BEF.

2 000 en 500 BEF. per 3-ma opvolging

Ouderenzorg

305

6.2.2.2 Knelpunten in de subsidiëring Het Hoger Instituut voor de Arbeid heeft in verschillende studies kostprijsberekeningen gemaakt van thuiszorgsituaties en de financieringsmodaliteiten tussen de verschillende zorgcircuits voor langdurig zieken, gehandicapten en mindervalide bejaarden vergeleken (zie onder meer Pacolet J. e.a., 1990). Voor de patiënt impliceert dit dat, hoewel hij telkens aan dezelfde behoeftecriteria voldoet-b.v.de RVT-criteria, hij naargelang waar hij terecht komt, op verschillende wijze moet bijdragen in de kosten van de zorgen hulpverlening. Ook de overheidstussenkomst varieert telkens. Een beleid dat de thuiszorg wil ondersteunen moet erover waken dat men voor dezelfde prestaties in de thuiszorg niet meer betaalt dan in het ziekenhuis of in het rusthuis-RVT. Momenteel is dit evenwicht nog niet gerealiseerd. Voor medicatie, verbanden, sterielmateriaal, diagnostica dient men in de thuiszorg meer te betalen. Een aantal andere diensten komen zelfs niet in aanmerking voor terugbetaling in de thuiszorg terwijl ze wel zijn opgenomen in het ZIV-pakket in de ziekenhuizen (b.v.dieetvoeding) of in de RVT-diensten (b.v.ergotherapie). Zoals supra juist aangegeven, geldt omgekeerd, dat gezinsen bejaardendiensten en de poetsdiensten door de overheid gesubsidieerd worden, met een wisselende bijdrage van de cliënt, terwijl deze dienstverlening in de RVT-rusthuizen via de dagprijs door de cliënten zelf gedragen moet worden. Uit de HIVA-thuiszorgenquêtes blijkt ook dat de zorgsituatie langdurig is: de gemiddelde ziekteduur bij de onderzoeksgroep bedroeg 10 jaar. Verder is het duidelijk dat een aangepast financieringsmechanisme voldoende moet kunnen differentiëren: de gemiddelden verhullen een aanzienlijke groep thuiszorgpatiënten die veel meer moeten opbrengen dan de doorsnee-patiënt. Indien men nood heeft aan professionele inbreng, zoals b.v. gezinsen bejaardenhulp of kinesitherapie, dan is deze vaak intensief en langdurig. Vooral in die situaties waar fysische hulpbehoevendheid gecumuleerd wordt met een zwakke mantelzorg, lopen de kosten voor de patiënt en de overheid fel op. Bovendien wordt te vaak te licht gegaan over de zogenaamde opportuniteitskosten’ (kosten verbonden aan het derven van een arbeidsinkomen omwille van de verzorgende lasten). 6.2.3 Dienstencentra 6.2.3.1 Financieringsmechanismen Aan de erkende dienstencentra kan jaarlijks een werkingstoelage verleend worden, op basis van hun activiteit en van het personeel en/of de vrijwillige medewerkers. In 1994 bedroegen de effectieve uitgaven voor toelagen aan dienstencentra iets meer dan 17 miljoen BEF. Het aandeel van het BFMW dat aan dienstencentra wordt toegewezen bedroeg in 1992 4,5%.

306

Hoofdstuk 7

De VIPA-procedure voorziet in een betoelaging van de investeringen waarbij de subsidiabele oppervlakte (‘de aanvaarde noodzakelijke oppervlakte voor gemeenschappelijke dienstverlening aan zelfstandig wonende ouderen’) beperkt is tot 600 m². Voor nieuwbouw, inclusief uitrusting en bemeubeling is de investeringssubsidie voorzien op 20 000 BEF./m². Voor uitbreiding wordt een onderscheid gemaakt tussen ruwbouw, technische uitrusting en afwerking waarvoor 18 000 BEF./m² subsidie bekomen kan worden terwijl voor uitrusting en bemeubeling in dat geval tot 60% van de goedgekeurde raming van overheidswege gesubsidieerd kan worden. Tabel 7.10

Financieringsvormen mbt subsidiëring van de dienstencentra

Financieringsvorm Forfaitaire toelage

Parameter Op jaarbasis

Kostensoort Werking

Microbedrag Openbare: 100 000 Vzw: 250 000

VIPA-procedure=

- per m² (met max. subsidiabele gebouwde oppervlakte van 600 m²) - procentueel aandeel van goedgekeurde raming

- investering: nieuwbouw, uitrusting, bemeubeling

- 20 000BEF./m² (excl.BTW en algemenekosten aan 7%) - 18 000/m² voor nieuw gebouwde opp. en 60% van de goedgekeurde raming voor uitrusting en bemeubeling - 60% van goedgek.raming - max. 75% van subs.nieuwbouw - max. 60% van waarde van aan te kopen gebouw

- forfaitaire toelage

- investing: uitbreiding

- procentueel aandeel reële kostprijs - investering: verbouwing - investering: aankoop met verbouwing, uitrusting en bemeubeling - investering: afzond. bemeubeling en uitrusting

- 60% van goedgek. raming

6.2.3.2 Knelpunten in de subsidiëring De gemeenschap dient volgens de Vlaamse Vereniging van Steden en Gemeenten (VVSG) de personeelskosten mee te helpen dragen via personeelssubsidies voor sleutelfiguren in de instellingen: meer bepaald de centrumleider van het dienstencentrum, de verantwoordelijke van het dagverzorgingscentrum en de directeur van het rusthuis. Langs deze weg wordt dan ook de exploitatie van de met overheidsmiddelen gebouwde voorzieningen bewaakt en de kwaliteit van de dienstverlening gestimuleerd.

Ouderenzorg

307

De VVSG, Afdeling ‘Maatschappelijk Welzijn’, pleit dan ook voor de toekenning van een forfaitaire personeelstoelage aan dienstencentra die tenminste 3 FTE in dienst hebben omwille van het cruciale belang van de centrumleider (VVGS, 1995). Niet alleen wordt hiermee een lastenverlichting maar ook een stimulans van de lokale besturen beoogd. Vanuit de administratie pleit men voor het zwaarder laten doorwegen van het dienstencentrum in de toewijzing van het BFMW. 6.2.4 Dagverzorgingscentra 6.2.4.1 Financieringsmechanisme Tegemoetkomingen voor verpleegkundige zorgen worden gedekt door de ziekteverzekering. Hiervoor dient het centrum afspraken te maken met de thuisverpleegkundigen omdat slechts één professionele dienst honoraria kan aanrekenen. De Vlaamse Gemeenschap komt tussen in de werkingskosten door middel van een forfaitaire subsidie op jaarbasis en een forfaitaire vergoeding per bejaarde/dag aan wie vervoer aangeboden wordt. De Vlaamse Gemeenschap komt ook via de VIPA procedure tussen in de subsidiëring van de investeringen. De subsidiabele oppervlakte is vastgelegd op 20 m² per verblijfseenheid. Voor nieuwbouw, inclusief uitrusting en bemeubeling wordt 22 000 BEF./m² vergoed; voor uitbreiding (ruwbouw, technische uitrusting en afwerking) 20 000 BEF./m² en 60% van de goedgekeurde raming (uitrusting en bemeubeling bij uitbreiding).

308

Tabel 7.11

Hoofdstuk 7

Financieringsvorm mbt subsidiëring van de dagverzorgingscentra

Financieringsvorm

Parameter

Kostensoort

Microbedrag

Forfaitaire toelage

- op jaarbasis - per dag/bejaarde

Werking Werking: vervoer

- 500 000 BEF - 60 BEF

VIPA-procedure=

- per m² (met max. subsidiabele gebouwde oppervlakte van 20 m² per verblijfseenheid) - procentueel aandeel van goedgekeurde raming

- investering: nieuwbouw, uitrusting, bemeubeling

- 22 000BEF./m² (excl.BTW en algemenekosten aan 7%)

- investing: uitbreiding

- 20 000/m² voor nieuw gebouwde opp. en 60% van de goedgekeurde raming voor uitrusting en bemeubeling - 60% van goedgek.raming - max. 75% van subs.nieuwbouw - max. 60% van waarde van aan te kopen gebouw


- procentueel aandeel reële kostprijs - investering: verbouwing - investering: aankoop met verbouwing, uitrusting en bemeubeling - investering: afzond. bemeubeling en uitrusting Forfaitaire tegemoetkoming RIZIV

Dagprijs

- per bejaarde/per verzorgingsdagonderscheid afhankelijkheidscat.o .b.v. bijgewerkte KATZ-schaal - per bejaarde/dag

- 60% van goedgek. raming

- vereiste omkadering aan verplegend en verzorgend personeel

cfr. thuisverpleging

Verblijf

Vrij te bepalen door centrum

De effectieve uitgaven voor toelagen van de afdeling Bejaardenzorg voor de dagverzorgingscentra bedroegen in 1994 in totaal 10 371 554 BEF. Ook in het kader van het BFMW worden tussenkomsten verleend voor de dagverzorgingscentra. In 1992 was dat 0,3% van de totale BFMW-uitgaven. 6.2.4.2 Knelpunten in de subsidiëring De uitbouw van de dagverzorgingscentra komt slechts zeer moeizaam van de grond en dit heeft volgens de Vlaamse Vereniging voor Steden en Gemeenten alles

Ouderenzorg

309

te maken met de zeer beperkte tussenkomst van de Vlaamse Gemeenschap enerzijds en de loodzware financieringsvoorwaarden anderzijds. Daarom stellen ze een starttoelage voor die bedoeld is om een betere spreiding van de centra te stimuleren door de leefbaarheid ervan in het begin te ondersteunen. Deze starttoelage wordt gezien als een forfaitaire tussenkomst op jaarbasis per gemiddeld bezette eenheid met een maximum looptermijn van drie jaar en gekoppeld aan de voorwaarde om minimum 2 voltijdse equivalenten in dienst te hebben. Na de aanloopfaze zou het centrum in staat moeten zijn een minimale bezettingsgraad van 5 ouderen per dag te halen. Daarna wordt overgeschakeld op een forfaitaire personeelstoelage van 800 000 BEF. op jaarbasis waarmee minimum 2 voltijdse equivalenten worden tewerkgesteld. Een verdubbeling van de gemiddelde dagbezetting naar 10 personen vereist een inzet van minimum 3 voltijdse equivalenten waaraan een toelage correspondeert van 1,2 miljoen BEF. Per bijkomende schijf van 5 bezoekers zou de personeelstoelage telkens verhoogd worden met 500 000 BEF. De vervoerstegemoetkoming dient verder niet alleen te bestaan uit een forfaitair bedrag per rit (het variabele gedeelte) maar ook uit een tegemoetkoming in de basisinvestering en in de bijkomende kosten voor de organisatie van het vervoer (het vast gedeelte). De Vereniging vindt verder dat de infrastructuurnormen, waaraan moet voldaan zijn om overheidstussenkomst te kunnen genieten, te stringent zijn vooral voor kleine dagverzorgingscentra en dat deze ook met redelijkheid moeten toegepast worden betreffende de grotere centra. 6.2.5 Rusthuizen, serviceflats en woningen met dienstverlening 6.2.5.1 Financieringsmechanismen Daar waar overheidsoptreden in de financiering van medische verzorging als absoluut noodzakelijk geacht wordt (getuige de toenemende uitgaven van de RIZIV-forfaits in de thuiszorg en de bejaardeninstellingen), wordt de tussenkomst in de woonvoorziening veel minder tot niet noodzakelijk geacht. In Vlaanderen stellen we duidelijk een tendens tot afnemende overheidstussenkomst in de huisvesting voor bejaarden vast. De financiering van de bouw van rustoorden en serviceflats is oorspronkelijk geregeld in het Bejaardendecreet van 5 maart 1985. Naast diverse erkennings- en subsidiecriteria, is de publieke steun ook beperkt tot de openbare en de non-profit sector. De subsidie is vastgesteld op 60% van de kostprijs van de werken. Deze kostprijs is echter geplafonneerd tot een maximumbedrag. Elk dossier diende een uitgebreid traject te doorlopen dat vaak als omslachtig en langdurig werd omschreven. Daarenboven werden de publieke investeringsbudgetten beperkt zodat

310

Hoofdstuk 7

de expansie van het aantal rusthuizen en serviceflats ver beneden het geprogrammeerde aantal bleef (Vanden Boer, 1994). In 1990 werd door Minister Lenssens een programma voor de bouw van serviceflats voorzien, bedoeld voor 5 000 nieuwe wooneenheden in serviceflats en 5 145 nieuwe woongelegenheden in rusthuizen. Een alternatieve financieringsregeling, die nieuwe subsidiemodaliteiten omvatte en ook nieuwe spelers introduceerde, werd uitgewerkt. De subsidie was nog steeds berekend op 60% van de reële bouwkost en werd in vijf jaarlijkse schijven van 285 000 BEF. per wooneenheid in serviceflats en 275 000 BEF. per wooneenheid in rustoorden uitbetaald. Deze spreiding van de uitbetaling over 5 jaar reduceert het werkelijke subsidiepercentage tot 43%, aldus een opmerking van de SERV. Tevens wordt op verzoek een waarborg verleend voor het niet-gesubsidieerde gedeelte. De bouwaanvragen voor zowel de rustoorden als de serviceflats overtroffen ruimschoots de verwachtingen. Geconfronteerd met budgettaire beperkingen en de blijvende noodzaak om verder nieuwe serviceflats te bouwen, werd een nieuwe formule voorgesteld waarbij kandidaat-kopers zelf de bouw zouden financieren (zie infra). De vaak geformuleerde kritieken in verband met de te omslachtige en logge procedure voor investeringsprojecten werd ondervangen door het VIPA-decreet van 23 januari 1994 (Vlaams Infrastructuurfonds voor Persoonsgebonden Aangelegenheden) dat het vroegere Fonds voor de Bouw van Ziekenhuizen en MedischSociale Instellingen verving. De subsidie bedraagt nu 22 000 BEF./m² voor een nieuwbouw rustoord en 20 000 BEF./m² voor nieuwbouw serviceflats met een maximum subsidiabele oppervlakte per verblijfseenheid van 55m² voor rusthuizen en 70m² voor serviceflats. Zoals hoger uiteengezet voor de dienstencentra en de dagverzorgingscentra wordt ook nu weer telkens onderscheid gemaakt tussen nieuwbouw en uitbreiding (met bijkomend onderscheid ruwbouw ed. en bemeubeling). De versnelling en vereenvoudiging in de procedure zit ondermeer in de afhandeling en goedkeuring van het volledige dossier en niet telkens per afzonderlijke loten. Tevens wordt een stricte toezegging en tijdsschema van de subsidies afgesproken, wat de initiatiefnemer meer zekerheid moet bieden. De toekenning van nieuwe rustoorden gebeurde sinds het VIPA-decreet slechts bij mondjesmaat. Voor serviceflats werd tenslotte aangekondigd dat geen verdere toezeggingen zouden gebeuren binnen het VIPA. Een alternatieve financiering via een 'BEVAK'structuur (Beleggingsmaatschappij met vast kapitaal) werd voorzien vanaf het najaar van 1995. In samenwerking met de GIMV werd eind oktober 1995 een BEVAK opgericht die de financiering van de bouw van serviceflats (Serviceflats Invest) moest realiseren. De BEVAK zou aandeelbewijzen moeten plaatsen bij een beleggerspubliek van ondermeer kapitaalkrachtige ouderen, maar uiteraard ook de totale bevolking en misschien ook nog het meest bij institutionele beleggers, met het doel de nodige

Ouderenzorg

311

fondsen in te zamelen om in een periode van 10 jaar nog eens 5 000 serviceflats te bouwen. De houder van 10 volgestorte aandelen (waarde 2,4 miljoen BEF. of ongeveer de eenheidsprijs van een wooneenheid) geniet een aantal voordelen zoals vrijstelling successierechten, geen roerende voorheffing, een woonvoorrangsrecht vanaf 75 jaar. Voor de rest streeft men naar een marktrendement. De subsidiecomponent is wel aanzienlijk verminderd. Men voorziet in dit programma de bouw van standaard serviceflats van ongeveer 2,3 miljoen per flat door de BEVAK. Deze worden ter beschikking gesteld aan de initiatiefnemers (OCMW's of non-profitorganisaties) die een minimale huuropbrengst moeten garanderen aan de BEVAK (momenteel 14 700 BEF. per maand). Deze flats kunnen zij aan de bejaarden verhuren tegen maximaal 630 BEF/dag. De Vlaamse Gemeenschap betoelaagt enkel werkingskosten van de BEVAK en onderhouds- en herstellingskosten van de OCMW's en non-profitorganisaties voor jaarlijks ongeveer 38 800 BEF, dit gedurende 18 jaar. Vroegere berekeningen uit de sector (gebaseerd op de vroegere gekende voorwaarden) tonen aan dat hiermee het subsidiepercentage, dat voorheen 60% bedroeg voor de bouw van een rustoord, nu gereduceerd is tot ongeveer 15%. Een belangrijk verschil is dat de overheidstussenkomst die vroeger in het begin van het project gesitueerd was, nu wordt uitgestreken over een langere looptijd (eerst was dat over een periode van 44 jaar, in de definitieve voorwaarden van de BEVAK is de looptijd verminderd tot 27 jaar).

312

Tabel 7.12

Hoofdstuk 7

Financieringsvormen mbt de subsidiëring van de huisvestingskost voor rusthuizen, serviceflats en woningen met dienstverlening

Financieringsvorm

Parameter

Kostensoort

Microbedrag

Forfaitaire toelage

- op jaarbasis over 5 jaar

Investering: huurkoop of prefinanciering aankoop, inrichting en ingebruikname van voorzieningen voor bejaarden

- max. 60% van reële bouwkost

‘alternatieve financiering’

- procentueel aandeel in reële kostprijs met max.

VIPA-procedure=

- per m² (met max. subsidiabele gebouwde oppervlakte van 55m²70m² per verblijfseenheid voor rustoord-serficeflat)) - bedrag van goedgekeurde raming


- procentueel aandeel reële kostprijs

- max. jaarl. tussenkomst: 275 000 BEF. voor rusth. woongel. en 285 000 BEF. voor wooneenh. in serv.flat of woningcomplex - investering: nieuwbouw (uitrusting, bemeubeling inclus.)

- 22 000 BEF./m² (rustoord)20 000 BEF./m² (serviceflat)

- investering: uitbreiding: bemeub. en uitrusting

- 20 000/m² (rustoord)18 000 BEF /m² (serviceflat) - 60% van goedgek.raming - 60% goedgek.raming en hoogstens 75% v.subs. voor uitbreiding - max. 75% van subs.nieuwbouw en mas.60% van geschatte venale waarde van gebouw - 60% van goedgek. raming -38 800 BEF.

- verbouwing - aankoop met verbouwing, uitrusting en bemeubeling

BEVAK-formule

- op jaarbasis voor termijn van 18 jaar


- per serviceflat

Werkingskosten van de BEVAK, onderhouds- en herstellingskosten van OCMW’s en nonprofitorganisaties

Ouderenzorg

313

Binnen de klassieke financiering van alle bejaardenvoorzieningen was in 1995 een vastleggingsmachtiging voorzien van 1 509 000 000 BEF terwijl de toelagen 1 265 200 000 BEF bedroegen. In het kader van de alternatieve financiering werden in 1995 voor 1 496 800 000 BEF aan betalingen verricht (Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, VIPA). De 10 000 fiscaal interessante deelbewijzen van 240 000 BEF van de eerste vastgoedbevak ‘Serviceflat Invest’ gingen in november 1995 in vijf dagen van de hand. De uitgifte bracht 2,4 miljard BEF op.

314

Tabel 7.13

Hoofdstuk 7

Financieringsvormen met betrekking tot de woon-, leef- en verzorgingskost in ROB's, RVT's, PVT's, serviceflats en woningcomplexen met dienstverlening

Financieringsvorm

Parameter

Kostensoort

Microbedrag

Macrobedrag

Loonsubsidie (gesco-dac)

Per werknemer

Onderh.-keukenpersoneel

Tot 14% totale opbrengsten

Eigen bijdragen

Dagprijs-aantal supplementen

Woon- en leefkost

Tegemoetkoming OCMW

Verschil eigen bijdrage-dagprijs

Woon- en leefkost

95% van het loon en van sociale werkgeversbijdragen, eventueel 100% Gesco: 230 000440 00-695 904 BEF op jaarbasis volgens bep.voorwaarden Varieert volgens instelling en zelfs per maand 1992: gemiddelde dagprijs 1 177 BEF (zonder suppl. TV, koelk., tel., incontinentiemat., was) Varieert volgens instelling en zelfs per maand

Forfaitaire tegemoetk.-RIZIV

- per bejaarde/per verzorgingsdag (min. vereist aantal gerecht

- verzorgingsmateriaal

- onderscheid afhankelijkheidscategorieën o.b.v. bijgewerkte KATZ-schaal - onderscheid rustoord-RVTPVT

- vereiste omkadering aan verplegend en verzorgend personeel

Eigen bijdragen

- dagprijs: vari- verzorging eert volgens af-

Voor gemiddeld 30% van rustoordbewoners (1/2 in openbaar en 1/4 in privé) Voorlopige uitROB’s (1.7.’96): gaven 1994 forf. O: 46 BEF -10 520,3 mio forf. A: 143 BEF BEF rusthuiforf. B: 782 BEF zen forf. C: 1 103 BEF -9 549,3 mio forf.Cd: BEF RVT’s 1 103 BEF -1 849,2 mio forf.C+: BEF PVT’s 1 208 BEF RVT’s (1.1.’96) forf. B: 1 301 BEF forf. C: 1 735 BEF forf. Cd: 1 798 BEF

PVT: (1.10.’95) langdur./gestabil. stoornis: 1 867 BEF ment.gehd: 2 040 BEF

Ouderenzorg

315

hankelijkheidscategorie

Door het MB van 20 september 1990 werd een prijsblokkering voor de erkende en niet-erkende rusthuizen ingevoerd. Afwijkingen op deze maatregel kunnen worden toegestaan op aanvraag bij de Prijzendienst van het federaal Ministerie van Economische Zaken. Niet-navolging van de prijzenreglementering heeft tot gevolg dat het rustoord BTW-plichtig wordt. In de Conventie van 31.5.’90 werd bepaald dat de logies- en de hotelkosten, het incontinentiemateriaal, de steeklakens, het onderhoud van beddegoed en het verzorgingsmateriaal niet meer afzonderlijk mochten worden aangerekend en geïntegreerd dienden te zijn in de dagprijs. Bovendien mochten er geen individuele supplementen voor semi-invaliditeit en invaliditeit worden aangerekend. De Conventie van 11 december 1990 bracht echter een keuzevrijheid aan voor wat betreft de integratie van het incontinentiemateriaal in de dagprijs (Bogaert, 1995). 6.2.5.2 Knelpunten in de subsidiëring a. Rustoorden Bij de financiering van de gezondheidszorgen is al stilgestaan bij de problemen van de te geringe RIZIV-tussenkomsten waardoor de bejaarde ook een deel van de zorgkosten, dient te dragen. De verhouding tussen de dagprijs en de totale kostdit is de mate waarin een alleenstaande bejaarde in een éénpersoonskamer, via de dagprijs, gemiddeld bijdraagt tot de dagelijkse totale kostprijs van verzorging en verblijf-bedraagt gemiddeld 56,7%. In een OCMW-rustoord draagt de bejaarde gemiddeld minder bij tot de totale kost dan in een VZW-rustoord. Dit heeft te maken met de lagere dagprijzen die het OCMW-rustoord hanteert. De opbrengsten buiten de dagprijs (RIZIV, Gesco-subsidies, OCMW-tussenkomsten voor behoeftige bejaarden, de bijdrage van het OCMW in het exploitatietekort, ...) verschillen op significante wijze in de OCMW-rustoorden ten opzichte van de andere rustoorden. Tachtig procent van de OCMW-rustoorden verleggen de facto door verlies te maken de solidariteit tussen (semi)-valide en zwaar zorgbehoevende bejaarden op het niveau van het rustoord naar een solidariteit tussen alle belastingbetalers en zwaar zorgbehoevende bejaarden op het niveau van de gemeente. Nog steeds komt het OCMW tussen in de verblijfskosten bij ongeveer 30% van de rustoordbewoners (Bogaert, 1995). Dit gaat zo ver dat het recht van benuttigingsgelijkheid in het gedrang gebracht wordt. Een aantal OCMW's geven aan dat hun tussenkomst in de dagprijs voor minder-begoede bejaarden in privérustoorden verminderd zal worden, vooral in gebieden waar OCMW's zelf over een aanbod beschikken.

316

Hoofdstuk 7

De VVSG pleit voor een federalisering van de controle op de dagprijs. Controle op dagprijsverhogingen en dus het prijzenbeleid valt onder de bevoegdheid van de federale overheid en ondermijnt de kwaliteit en werking van de dienstverlening van de rusthuizen en van de serviceflats. Naast de dagprijs kunnen op dit moment ook allerlei supplementen aangerekend worden. Wat in de dagprijs zit, verschilt van instelling tot instelling en maakt vergelijking tussen instellingen praktisch onmogelijk. Bovendien kan de prijs door de verschillende supplementen verschillen van maand tot maand wat onzekerheid meebrengt voor de betaler (cliënt, familie, OCMW). Samen met het principe van all-in prijzen in de rusthuizen pleit de VVSG ook voor een eenvormige zakgeldregeling. Op die manier kan men een grotere rechtszekerheid creëren voor de bewoners en hun familie. Net zoals voor het dienstencentrum en het dagverzorgingscentrum vindt de VVSG dat, vanaf een bepaalde capaciteit, elk rusthuis over een voltijdse directeur zou moeten kunnen beschikken. Om de rol van deze sleutelfiguur te ondersteunen zou een expliciete personeelssubsidie voor de functie van rusthuisdirecteur zeker verantwoord zijn. Naar aanleiding van het derde Rapport Jadot heeft de regering bevestigd dat zij de overeenkomstencommissie van het RIZIV instructies zal geven om tegen het jaareinde voorstellen uit te werken voor een enveloppefinanciering per instelling en voor objectieve criteria ter verdeling van het budget tussen de instellingen. Ook de ZIV-overeenkomst voor 1995-1996 voor de rusthuizen bevat een bepaling over de stapsgewijze invoering van een nieuwe financiering vanaf 1 januari 1997. Binnen het RIZIV is momenteel een werkgroep binnen de overeenkomstencommissie belast met de studie van het probleem. Op 20 maart 1996 is een tussentijds verslag waar een vijftal essentiële discussiepunten behandeld worden, overgemaakt. Er is vooreerst het vraagstuk van de betrouwbaarheid van de beschikbare zorggegevens en de noodzakelijke complementaire controle- en sanctieprocedures. De werkgroep acht verder een voorafgaand engagement van de overheid met betrekking tot de programmatie en structurering van het zorgaanbod van alle regio's noodzakelijk. In de eerste plaats wordt hiermee gedoeld op de verhoging van het aantal geprogrammeerde RVT-bedden en de loskoppeling van de afbouw van ziekenhuisbedden. Bovendien dient voor alle regio's, dus ook voor Brussel en Wallonië, een rusthuisprogrammatie uitgewerkt te worden om tot een zinvolle uitgavenbeheersing te kunnen komen. Verder dient nog heelwat onderzoek te gebeuren naar de wijze waarop de huidige forfaits de zorgbehoeften en het benodigde personeelskader dekken. De werkgroep heeft meer bepaald voor de dementerende bewoners onderzocht hoe de zorgbehoeften via een betere diagnose- en indicatiestelling scherper afgelijnd kunnen worden en in forfaits weergegeven, met de daaraan verbonden vereiste personeelsinzet. Tenslotte vraagt de werkgroep dat er ook nog inspanningen geleverd worden met betrekking tot de toelevering, de prijszetting en het effectief therapeutisch gebruik van geneesmiddelen in de rusthuizen.

Ouderenzorg

317

Naarmate de kritische vragen die noodzakelijkerwijze aan bod dienen te komen vooraleer een nieuw financieringsmechanisme op degelijke wijze kan uitgewerkt worden, één voor één de kop op steken, lijkt de vooropgestelde invoeringsdatum van 1.1.’97 steeds minder haalbaar. b. Serviceflats Naar aanleiding van de geplande eerste beursuitgifte van BEVAK's in oktober 1995 zijn een aantal kritische geluiden te horen geweest vanuit verschillende kanten, met name het VVI, KBG, SERV, CRM, OCMW's, VVSG. De kritische kanttekeningen hadden betrekking op volgende aspecten: - de relatie met andere huisvestingsvormen voor bejaarden; - de toegangsleeftijd voor de serviceflats, het gebrek aan bezettingsrecht en onzekerheid over de kwaliteit; - de financiële risico's omwille van rendabiliteitsschommelingen van het programma; - het gebrek aan beleidsruimte voor de initiatiefnemers o.a. m.b.t. het opnamebeleid en toewijzingsbeleid, alternatieve beheermogelijkheden; - de spanning tussen kosten en opbrengsten voor de initiatiefnemers; - de voorziene kostprijs per serviceflat; - de dienstverleningsfacetten; - onzekerheden rond het toekomstig overheidsbeleid. De opmerkingen van ondermeer de SERV werden aldus geformuleerd: - Onverminderd het feit dat het voorgestelde financieringsmechanisme voor de bouw van serviceflats een aantal dusdanige onzekerheden bevat, zowel in hoofde van intekenaars als van de initiatiefnemers, menen een aantal leden van de werkgroep dat het zoeken naar vormen van alternatieve financiering waarbij privé-middelen worden gedynamiseerd als principieel positief dient te worden beschouwd. - Deze formule wordt positief beoordeeld als inderdaad eenzelfde programma kan gerealiseerd worden (met bovendien nog maximumprijzen voor de dagprijs t.a.v. de bejaarden) tegen een fractie van de oorspronkelijke budgettaire kost. - De serviceflats vormen in essentie een instrument naast andere om in de huisvestingsnoden van bejaarden te voorzien. Als zodanig behoeven ze geen prioritaire aanpak. Er dient over gewaakt dat een mobilisatie van middelen gericht op de bouw van serviceflats de ontwikkeling van andere huisvestingsvormen voor bejaarden niet hypotheceert ... Enkel door een gedifferentieerd aanbod kan de bejaarde effectief gebruik maken van zijn zelfbeschikkingsrecht. - De potentiële intekenaars die geïnteresseerd zijn in het rendement van hun belegging worden geconfronteerd met onzekerheid betreffende onder andere de rendabiliteit van het programma (in welke mate zullen de serviceflats worden gebouwd en verhuurd), de beperkte liquiditeit (belegging op zeer lange termijn) en het ontbreken van een bezettingsrecht op een geïndividualiseerde flat.

318

Hoofdstuk 7

- Het Bevak-project laat voor de initiatiefnemer weinig of geen ruimte voor een eigen opnamebeleid. Zij weten immers niet op voorhand wie op de aandelen zal intekenen en eventueel later in de serviceflats zal opgenomen worden. Verder worden de initiatiefnemers geconfronteerd met onzekerheid betreffende een aantal punten. De beperkte marge tussen de maandelijkse basisvergoeding en de maximum toegelaten dagprijs evenals een mogelijk verschil in elasticiteit van de dagprijs en de dienstverlening die hiermee betaald moet worden verhogen de kans op een structureel tekort. Dit gevaar wordt nog verhoogd doordat een constante bezettingsgraad van 100% in de praktijk niet haalbaar is. - De SERV vindt het verder verwonderlijk dat een sleutelgegeven, met name de maximumdagprijs, niet in detail gemotiveerd wordt. Enige vergelijking als indicatie kan gemaakt worden met een modale huurprijs voor een sociaal appartement van vergelijkbare grootte. De gemiddelde basishuurprijs voor een sociale woongelegenheid met 1 kamer bedraagt om en bij de 5 000 BEF./maand. Het verschil met de maximale huurprijs van een serviceflat (ongeveer 15 000 BEF./maand), zelfs rekening houdende met het dienstenpakket, is manifest ...De betaalbaarheidsproblematiek dient dan ook in een ruimer verband gezien te worden dan enkel de vergelijking van de dagprijs van een serviceflat met het ontvangen vervangingsinkomen. De gestelde vraag naar betaalbaarheid dient geïndiceerd aan de globale financieel-economische positie van de bejaarde. - De potentiele intekenaars worden geconfronteerd met onzekerheid betreffende onder andere de mogelijkheid dat de wetgeving (federaal of regionaal) een aantal voorwaarden zou wijzigen (erfenisrechten of structuur van de BEVAK). In april 1996 formuleerde het Rekenhof een aantal bedenkingen bij de financieringswijze van de bouw van serviceflats en noemde de BEVAK-formule geen voorbeeld van zuinig bestuur. In het algemeen meende het Rekenhof dat door de alternatieve BEVAK-financiering de controlemogelijkheden op de uitvoering van een beleidsactiviteit, in dit geval de oprichting van serviceflats, van het Vlaams Parlement en het Rekenhof ‘zeer sterk beperkt, zoniet onbestaande worden’. Hoger is al de kritiek weergegeven op de gehanteerde minimumleeftijd van 75 jaar met betrekking tot woonvoorrangsrecht; deze minimumleeftijd strookt niet met de definitie van bejaarden die de Vlaamse overheid in haar decreten gebruikt. Voor het geld dat aan de Vlaamse Overheid ter beschikking wordt gesteld, krijgt het Gemeentekrediet als bewaarder van de BEVAK een rente die gelijk is aan deze van een OLO (lineaire overheidsobligatie) op 10 jaar, ongeacht de duurtijd. Het Rekenhof vindt deze regeling in tegenspraak met de verplichting van de overheid bij een beroep op de kapitaalmarkt de meest gunstige voorwaarden te bedingen. Verder staat in het besluit van de Vlaamse Regering van 3.5.’95 dat de BEVAK het geld dat verkregen wordt uit eigendomsoverdracht vrij kan beleggen. Het Rekenhof acht dit tegenstrijdig met het programmadecreet van 21.12.’94 waarin

Ouderenzorg

319

gesteld wordt dat de BEVAK uitsluitend tot doel heeft serviceflatgebouwen te financieren en te realiseren. Ditzelfde besluit voorziet dat OCMW's en VZW's subsidies kunnen krijgen voor het onderhoud en voor de kleine en grote herstellingen van serviceflats. Maar ook deze voorziening is strijdig ditmaal met het decreet van 23.2.’94 waarin staat dat de overheid alleen het bouwen, uitbreiden, verbouwen, inrichten of huren van serviceflats kan subsidiëren. Hoewel een vergelijking van de sociale woningbouw met het overheidsoptreden in de financiering van specifieke woonvormen voor bejaarden niet helemaal opgaat, kunnen toch een aantal opmerkelijke vaststellingen vanuit die optiek gemaakt worden (Pacolet, Hedebouw e.a., 1996). - Door de huurprijs laag te houden wenst de overheid ook dit huisvestingssegment voor bejaarden met een laag inkomen toegankelijk te houden maar dan wel met aanzienlijk minder middelen. De sector zelf meent dat onder deze voorwaarden de formule niet realiseerbaar is tenzij ze zelf de tekorten zal moeten bijpassen. De sector vreest voor een ongedekt passief op termijn. - Het voornaamste resultaat van de BEVAK-formule wordt verwacht van de schaalvergroting in het ontwerp en de planning van dit project wat kostprijsdrukkend zou moeten werken ten opzichte van vroegere projecten. In vergelijking met de bouwprijzen gehanteerd in de sociale huisvesting zijn deze schaalvoordelen niet duidelijk. - De GIMV die als nieuwe medespeler is geïntroduceerd heeft het domein van de sociale huisvesting al betreden via het urgentieprogramma Domus Flandria. Ook andere spelers met relevante ervaring, met name de sociale huisvestingmaatschappijen, hadden eveneens een betekenisvolle rol kunnen spelen. Dit zou zeker het geval geweest zijn indien men op sociale serviceflats zou mikken. Ook de commerciële sector had kunnen meedoen, gezien de beperkte (bijna geen) subsidie die is voorzien. Afgezien van de beperkingen van de subsidieregeling tot niet-commerciële voorzieningen en de beperking ook van de subsidieerbare bedragen, is het gebrek aan inkomensselectiviteit misschien het grootste tekort. Minimaal de overwegingen overnemen van de sociale huisvesting in de huisvesting van bejaarden zou wenselijk zijn. 6.2.6 Alternatieve zorgvoorzieningen 6.2.6.1 Financieringsmechanisme Hoewel palliatieve zorg in feite geen zaak van de ziekteverzekering is (deze is enkel gericht op genezende behandeling) zijn in het verleden bij wijze van experiment palliatieve afdelingen in een aantal ziekenhuizen gefinancierd door het RIZIV. Deze experimenten werden telkens om het half jaar verlengd. Vanuit de huisartsen en thuisverpleegkundigen vond men deze experimenten te sterk

320

Hoofdstuk 7

gericht op de ziekenhuizen en te weinig op de thuiszorg, terwijl de meeste patiënten juist thuis sterven. De Vlaamse Gemeenschap ondersteunde netwerken die aan palliatieve thuiszorg deden en daarop reageerde de federale minister van Sociale Zaken met samenwerkingsverbanden. Begin april 1996 is nu vanuit het RIZIV besloten jaarlijks de ongeveer 100 miljoen die vroeger versnipperd was over de verschillende experimenten toe te kennen aan enkele ‘multidisciplinaire teams’ die hun waarde bewezen hebben. De huisarts wordt de spilfiguur die zal bepalen of en wanneer hij de deskundige hulp van zo'n multidisciplinair team inroept. De huisartsen en thuisverpleegkundigen zullen nu voor het eerst behoorlijk vergoed worden voor hun inzet. Van een rechtstreekse kostenvermindering onder de vorm van een afschaffing van het remgeld is geen sprake omdat ook chronische patiënten deze financiële last, soms jarenlang, moeten dragen. Naast de forfaitaire ondersteuning van de samenwerkingsinitiatieven in de thuiszorg voor de coördinatie en ondersteuning van palliatieve thuiszorg, verstrekt de Vlaamse Gemeenschap ook een toelage aan de Federatie voor Palliatieve Zorg voor de organisatie van de vorming van de hulpverleners. Met betrekking tot de personenalarmtoestellen wordt door de Vlaamse overheid per toestel een tussenkomst aan OCMW's en mutualiteiten verleend van 20 000 BEF. In 1994 werd effectief 17 miljoen BEF. hiervoor door de afdeling Bejaardenzorg uitgekeerd. Er worden ongeveer 4,3 miljoen maaltijden aan huis bezorgd per jaar, waarvan de kost voor de cliënt gemiddeld 250 BEF per maaltijd bedraagt. Op één na worden alle diensten voor maaltijdbezorging aan huis door OCMW's verzorgd die hiervoor een bedrag krijgen toegewezen van het BFMW. In 1992 was 3,4% van het BFMW hiervoor voorzien of nog 215 miljoen BEF.

Ouderenzorg

Tabel 7.14

321

Financieringsvormen mbt de subsidiëring van palliatieve thuiszorg, maaltijdbedeling en personenalarmtoestellen

Financieringsvorm

Parameter

Kostensoort

Microbedrag

Forfaitaire toelage

- per samenwerkings-initiatief, op jaarbasis

100 000 BEF

Forfaitaire toelage

Per netwerk voor schijf van 300 000 inwoners

Forfaitaire tegemoetkoming-RIZIV

2 200 000 BEF

113 000 000 BEF

Forfaitaire toelage

Per inrichtende macht met team van min. 3 personen voor palliatieve hulp - per maaltijd

- coördinatie en aanmoediging palliatieve thuiszorg, vorming - palliatief netwerk, overkoepelend samenwerkingsverband Loonkost

Maaltijdbedeling

215 000 000 BEF

Forfaitaire toelage

- per toestel

250 BEF (kostprijs voor cliënt). 20 000 BEF

Personenalarmtoestel

Macrobedrag

1 300 000 (te verhogen met 260 000 BEF per 60 000 inw.)

17 080 000 BEF

6.2.7 De dienstencheque, de PWA-cheque en het persoonsgebonden budget Gegeven de veranderende levenswijze, de gewijzigde gezinsstructuren, de demografische evolutie, de toegenomen arbeidsparticipatie van de vrouwen, is er een groeiende behoefte ontstaan aan ‘diensten aan personen’. Daartoe kunnen ook diensten aan bejaarden gerekend worden (oppasdienst, boodschappendienst, poetsdienst, ...). Tengevolge van de beperkte budgettaire middelen voor de openbare sociale diensten, blijven een aantal behoeften onbeantwoord. Er zullen dus nieuwe activiteiten moeten ontwikkeld worden die veelal arbeidsintensief van karakter zullen zijn en die bijgevolg de werkloosheid kunnen helpen verminderen. Het principe van de dienstencheque bestaat erin arbeidsintensieve diensten goedkoper te maken, niet via subsidiëring of vermindering van de lasten op produktie, maar door subsidiëring van de consumptie zelf. Een dienst wordt aangekocht via een cheque in plaats van met geld. De prijs die voor de dienst betaald moet worden verandert niet maar de betaling geeft recht op een fiscale tegemoetkoming waardoor de Staat een deel van de prijs op zich neemt. De dienstencheque dient dus een bijdrage te leveren aan twee doelstellingen: 1) het scheppen van werkgelegenheid, in het bijzonder voor laaggeschoolden; 2) het creëren van markten voor diensten die maatschappelijk nuttig geacht worden, maar waarvoor momenteel geen goed functionerende markt bestaat. De

322

Hoofdstuk 7

cheque dient dus diensten te professionaliseren en laat ook keuzevrijheid toe omdat de besteder de cheque aan verschillende diensten kan uitgeven. Er zijn een aantal varianten van de dienstencheque denkbaar naargelang de soort van diensten dat men wil laten kopen met de cheque, de soort besteders en leveranciers en de vormaspecten die men aan de cheque wil geven.

Tabel 7.15

Verschillende mogelijkheden voor de aard van de diensten, besteders, dienstverleners en vormaspecten van dienstencheques

Diensten

Besteders

Dienstverleners

Vormaspecten

Directe persoonlijke dienstverlening (b.v. aan rusthuisbewoners) Maatschappelijke projecten (diensten t.b.v. de gemeen-schap, uitbesteed door overheidsinstanties) Diensten die in de marksector slecht functioneren (b.v. lange wachttijden, slechte kwaliteit, ...)

Alleen werknemers

Uitvoering door specifieke groepen van uitkeringsgerechtigden

Financiering uit sociale bijdragen

Alle inkomenstrekkers

Uitvoering door uitkeringsgerechtigden

Geleidelijke invoering in plaats van loonsverhoging

Aanvullend mogelijkheden voor overheidsinstellingen en stichtingen om dienstencheques te verwerven en te besteden

Uitvoering door gemachtigde ondernemingen om kwaliteit, structuur en status van de aangeboden diensten te waarborgen Uitvoering door gemachtigde ondernemingen met aanvullende restricties Alle aanbieders (ondernemingen, zelfstandigen, uitkeringsgerechtigden, die erin slagen opdrachten te verwerven)

Financiering uit netto-inkomen van de besteder

Diensten die grotendeels in zwart circuit gebeuren Alle arbeidsintensieve diensten

Alle diensten

Bron:

Knigge en Rijnbout

Aanvullend mogelijkheden voor bedrijven om dienstencheques te verwerven en te besteden

Dienstencheque op naam of verhandelbaar Dienstencheque met beperkte of onbeperkte geldigheidsduur

Toepassen van dwang bij de besteding van de cheque Toepassen van dwang bij de uitvoering van diensten Aanwezigheid bemiddelen de organisatie bij uitvoering en uitgifte van cheques

324

Hoofdstuk 7

Er kunnen verschillende varianten onderscheiden worden naargelang de modaliteiten van distributie, besteding, levering die men wil benadrukken. 1) In het ‘vrije model’ kunnen besteders (vrijwillig) de dienstencheques als deel van het loon ontvangen op basis van individuele of collectieve afspraken. Daarbij wordt een fiscaal voordeel geboden door de overheid. De diensten worden verricht door speciale, gemachtigde ondernemingen waarbij het personeel werkt onder gewone arbeidsomstandigheden. Voor de uitvoering kunnen eventueel langdurig werklozen worden ingeschakeld. De diensten zijn beperkt tot persoonlijke dienstverlening en maatschappelijk nuttig geachte diensten, waarvoor nu geen formele markt bestaat. 2) Het ‘verplichte aanbod-model’ komt overeen met het huidige PWA-model (Plaatselijke WerkgelegenheidsAgentschappen). Uitkeringsgerechtigde werklozen kunnen verplicht worden gedurende maximaal 45 uur per maand diensten te verrichten. De jobs worden aangeboden door particulieren voor huishoudelijk werk, hulp aan jongeren en bejaarden, administratieve bijstand en hulp bij het onderhouden van de tuin, door niet-commerciële verenigingen, door lokale overheden voor taken die niet opgenomen zijn in het normale arbeidscircuit, door scholen en vzw's voor bijzondere gebeurtenissen en door de landen tuinbouwsector voor seizoenarbeid. De werklozen verdienen slechts 150 BEF. per uur en ze hebben geen arbeidscontract. Tewerkstelling via PWA's is wel aantrekkelijk gemaakt voor de gebruikers door de lage prijs (tussen 200 en 300 BEF. per uur) en de mogelijkheid om het betaalde loon tot een maximum van 80 000 BEF. per jaar fiscaal af te trekken. De betaling gebeurt via een PWA-cheque die in een PWA kan aangekocht worden. De PWA's coördineren vraag en aanbod. 3) In het ‘verplichte vraag-model’ wordt de dienstencheque wettelijk opgelegd en krijgt iedere werknemer een deel van het inkomen uitbetaald in cheques. De bestedingsmogelijkheden behelzen zowel collectieve diensten als marktdiensten die nu voor een groot deel zwart verricht worden. Met inachtname van vestigings- en bekwaamheidsvereisten kunnen alle aanbieders die erin slagen een opdracht te verwerven, voor de dienstencheque werken. 4) In het ‘voor wat, hoort wat-model’ dienen uitkeringsgerechtigden gedurende circa tien uur per week een verplichte wederdienst te verrichten, willen ze de uitkering ontvangen. Diegenen die hiervoor sociale premies betalen, krijgen hiervoor dienstencheques die ze bij de werklozen kunnen besteden aan louter additionele diensten om verdringingseffecten tegen te gaan.

Ouderenzorg

325

De aantrekkelijkheid van de verschillende varianten kan beoordeeld worden aan de hand van de volgende criteria: - verdringing: in welke mate worden bestaande florerende economische activiteiten gehinderd door de nieuwe activiteiten; - uitvoerbaarheid: hoe gemakkelijk zullen de deelnemers zich schikken ingeval van dwang; wat zijn de administratieve lasten; - bestedingsvrijheid; - scheppen van gelijke kansen: welke beperkingen gelden er op de aanbieders- en vragersgroep; - sociale aanvaardbaarheid; - economische effectiviteit: wat is het effect in termen van koopkrachtige vraag (omvang van het zogenaamde ‘buitenkanseffect’: gezinnen profiteren van een subsidiëring om diensten te verwerven die ze anders ook geconsumeerd zouden hebben) en van werkgelegenheid. Het Federaal Planbureau heeft in een studie de modaliteiten onderzocht die steunen op de automatische en universele introductie van de dienstencheques in het gezinsinkomen (Saintrain et Streel, 1995). Een kwantitatieve studie van de mogelijke effecten, in termen van werkgelegenheid en openbare financiën, is niet eenvoudig. Daarom werden verschillende simulaties uitgevoerd op basis van diverse gedragsscenario's van de gezinnen en de bedrijven en dienden een aantal hypothesen te worden aangewend. Sommige combinaties van parameters geven zeer gunstige resultaten (zowel qua werkgelegenheid als overheidsfinanciën), terwijl andere aanzetten tot terughoudendheid wat betreft de toepassing en de definiëring van preciese beleidsmodaliteiten. Wat betreft de netto-werkgelegenheidseffecten, lossen de resultaten bijgevolg niet altijd de verwachtingen in. De originaliteit van het concept zit volgens deze onderzoekers vooral in het feit dat de consumptie gesubsidieerd wordt wat nieuwe mogelijkheden voor overheidsinterventie opent, meer bepaald op het vlak van de gerichtheid van de maatregelen. Enerzijds gaat de gerichtheid nu naar categorieën van werknemers en kan men zich richten op een bepaald soort activiteiten. Verder kan de dienstencheque een herverdelend beleidsinstrument vormen via de gerichtheid op types cliënten, die van de diensten gebruik kunnen maken. De dienstencheque maakt het mogelijk de overheidsinterventie in de prijs van de dienst (m.a.w. het toegekende fiscale voordeel) te laten variëren afhankelijk van het inkomen van de begunstigde. Als overheid wordt men in dit debat gedwongen stil te staan bij de rol van de overheid inzake dienstverlening en bij de wenselijke sociaal-economische aard van de ontwikkeling van de samenleving die men wil voorstaan. De overheid zal zich grondig moeten bezinnen over de eventuele hinderpalen bij het structureren van een aanbod en dit vereist van haar een echte planningsactie. Het opstarten van de nieuwe sector kan vergemakkelijkt worden met de hulp van een gedecentraliseerde structuur, zoals nu aangeboden door de PWA's. Deze gedecentraliseerde structuur kan dan een belangrijke rol spelen in het beheer van de

326

Hoofdstuk 7

lokale markten als ontmoetingsplaats van vraag en aanbod, waarbij wordt gezorgd voor 'transparantie' van de markt en het opstarten van activiteiten. In een studie van februari 1996 gaan dezelfde auteurs verder door op de ontwikkeling van de dienstencheque-formule waarbij vooral bedenkingen van kwalitatieve aard geformuleerd worden (Saintrain et Streel, 1996). Ze belichten de nadelen van de huidige PWA-cheques en ontwerpen een instrument dat deze euvels moet voorkomen. Meer bepaald behelst het voorgestelde instrument een subsidiemechanisme voor de consumptie van welbepaalde diensten aan personen, op basis van vrijwillige aankoop van deze diensten. Via deze weg hoopt men de prijs van de verleende diensten te verlagen en de vraag naar arbeidsintensieve diensten te stimuleren. Het is volgens hen wenselijk dat de solvabilisering van de vraag op een gedifferentieerde manier wordt bewerkstelligd overeenkomstig de inkomens en indien nodig in functie van de onderverdeling van de niet-voldane behoeften (behoeftecategorieën). Vandaar dat langs de ene kant de omvang van de consumentensubsidie omgekeerd evenredig dient te zijn met het inkomen (ingeval van vrijwillige aankoop) en dat langs de andere kant de toegewezen subsidie gestort zou kunnen worden onder de vorm van een afhankelijkheidsverzekering (als één van de mogelijke georganiseerde verdelingsmechanismen die toegang verlenen tot de buurtdiensten). Een georganiseerde ontwikkeling van de vraag is niet hetzelfde als een gedwongen ontwikkeling. Men zou b.v. de sociale partners de vrijheid kunnen geven te onderhandelen over inkomensstortingen op dienstrekeningen, die volledig vrij zijn van fiscale heffingen (b.v. ter vervanging van de maaltijdcheques). Men kan ook aan de loontrekkenden de persoonlijke vrijheid laten loonsverhogingen, b.v. bij indexaanpassingen, te laten storten op een dienstrekening, die dan ook totaal gedefiscaliseerd zouden zijn. Uitkeringen of tegemoetkomingen in het kader van sociale bijstand zouden ook op deze dienstenrekeningen kunnen gestort worden. De subsidie zou kunnen gestort worden op een dienstenrekening bij de Post b.v., in functie van de bedragen die de betrokkenen wenst te besteden aan de aankoop van buurtdiensten, door ze te storten op een gereserveerde rekening. Deze bedragen zouden dan enkel kunnen aangewend worden om ondernemingen of zelfstandigen, die gemachtigd zijn buurtdiensten te leveren, mee te betalen. In het systeem dient een actieve beheersing van de lokale markten van buurtdiensten opgenomen. De bestaande PWA’s, zij het wel onder een nieuwe definiëring kunnen hieraan bijdragen, meer bepaald door het vervullen van een informatieve, waarnemende en consulterende functie om aldus de markt in evenwicht te brengen. In tegenstelling tot de huidige PWA-cheques die van te voren dienen te worden aangekocht, zouden de cliënten nu een rekening moeten openen die ze volstorten volgens hun voorziene consumptie aan buurtdiensten. De subsidie zou nu niet meer ex post (via fiscale aftrekbaarheid) maar ex ante plaatsvinden, nl. op het moment dat de cliënt zijn rekening crediteert. De subsidie zou bovendien degressief van aard zijn met het inkomen. Een georganiseerde ontwikkeling van de vraag

Ouderenzorg

327

is ook mogelijk, door een gewone storting vanwege bedrijven, publieke instellingen, etc. op de dienstenrekening. De groep van dienstverleners zou naast werklozen ook uitgebreid worden met ondernemingen (waaronder ook deze behorende tot de zgn. ‘sociale economie’: werkervaringsprojecten, invoegbedrijven, leereilanden, sociale werkplaatsen) en zelfstandigen. Enkel wanneer geen gestructureerd aanbod aan diensten bestaat, zou de dienstverlening afkomstig dienen te zijn van werklozen. Het oorspronkelijke initiatief van de PWA’s lag bovendien in het losmaken van de langdurig werklozen uit hun sociaal isolement en was niet primair gericht op het scheppen van werkgelegenheid. In dit nieuwe voorstel is het de bedoeling echte banen te scheppen, met een normaal statuut, onder normale arbeidsvoorwaarden. Het huidige PWA-systeem is ook contraherverdelend: het zijn vooral de hoge inkomens die voordeel doen bij de fiscale aftrekbaarheid. In het nieuwe systeem is een sociaal luik voorzien waardoor personen met een laag inkomen relatief meer bevoordeeld worden. Bovendien is het nieuwe instrument bedoeld om noodzakelijk geachte werkgelegenheid te scheppen die tegemoet komt aan reële behoeften die momenteel nog niet kunnen beantwoord worden. De PWA-formule draagt daarentegen, volgens sommige opvattingen, de kiem in zich om het hele systeem van recht op werkloosheidsuitkering in vraag te stellen. In maart 1996 is door de volksvertegenwoordigers Bacquelaine, Reynders, Michel en Simonet een wetsvoorstel tot invoering van de dienstencheque ingediend. Zij zien de dienstencheque als een vorm van giraal geld met een beperkte nominale waarde dat voor een specifiek doel gebruikt wordt, met name de particulier in staat te stellen arbeidsintensieve basisvoorzieningen te vergoeden. Onder basisvoorzieningen verstaan ze dan voor gezinnen b.v. kinderopvang, voor bejaarden b.v. thuisbezorgde maaltijden, verpleging, mobiliteitsbegeleiding, voor alle particulieren thuiswinkelen, ziekenoppas, ed. De cheque zou voor één jaar geldig zijn, op naam gesteld maar overdraagbaar, te koop aangeboden aan ondernemingen of particulieren. Hij wordt als fiscaal aftrekbaar aangemerkt voor de werkgever en is niet aan sociale bijdragen onderworpen. Voor personen die niet door een arbeidscontract gebonden zijn (gepensioneerden, zelfstandigen, ...) kan een beperkte belastingaftrek worden toegepast. Voor de werknemer is hij een niet-belastbaar voordeel in natura waarop geen sociale bijdragen verschuldigd zijn. De dienstencheque mag niet worden opgelegd noch als aanvullend loon noch als bezoldigingswijze, wel kan bij collectieve of individuele overeenkomst een gedeelte van het loon in de vorm van dienstencheques uitbetaald worden. Zelfstandigen, gepensioneerden krijgen de mogelijkheid bij de emitterende instelling een beperkt aantal dienstencheques te kopen, die ze eventueel van hun belastingen kunnen aftrekken. Er dienen maatregelen genomen om het aanbod aan nieuwe voorzieningen zo snel mogelijk een structureel karakter te geven. Daabij verwijzen de auteurs naar het voorbeeld van het Franse MINITEL dat aanvankelijk gratis werd aangeboden.

328

Hoofdstuk 7

Bij dit voorstel gaat het dus om de introductie van een cheque waar een veelheid aan diensten mee gekocht kunnen worden en waarvan men hoopt dat het een probaat middel zal zijn om werk te verschaffen en om het zwartwerk tegen te gaan. Artikel 153 van de sociale programmawet bevatte een voorstel tot de invoering van een dienstencheque specifiek voor hulpbehoevende bejaarden die daarmee niet-medische hulp zouden kunnen betalen. De inhoud van het amendement luidde meer bepaald: ‘ De koning kan bij een in Ministerraad overlegd besluit een complement toekennen op de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden, bedoeld in de wet van 27 februari 1987 betreffende de tegemoetkomingen aan gehandicapten. Dit complement kan worden toegekend onder de vorm van dienstencheques. Aan de Koning wordt de bevoegdheid gegeven om alle uitvoeringsmaatregelen te nemen (bepalen van bedrag en toekenningsvoorwaarden van het complement, bedrag, toekennings- en bestedingsvoorwaarden alsmede de modaliteiten van uitgifte van de dienstencheque)’. De doelstelling zou tweeledig zijn: 1) de zwaarst hulpbehoevende bejaarden met een bescheiden inkomen de mogelijkheid te bieden om de kosten van een verhoogde behoefte aan zorgen te financieren; 2) het openbreken van de arbeidsmarkt. Niet alleen over de doelstellingen maar ook over de preciese inhoud en vormaspecten heeft nooit echt duidelijkheid bestaan. Wat zou de relatie zijn met reeds toegekende uitkeringen of tegemoetkomingen, hoe zouden de bestaande welzijnszorgdiensten worden ingeschakeld in dit systeem, ed. Het artikel is evenwel geschrapt omdat de invoering van een dienstencheque voor hulpbehoevende bejaarden beschouwd wordt als een gemeenschapsbevoegdheid en niet als een federale bevoegdheid. Het idee van een dienstencheque is daarmee evenwel nog niet afgevoerd. In de Kamer zal een wetsvoorstel worden ingediend om hulpbehoevende bejaarden een bijkomende toelage te geven in de vorm van gewoon geld, wat neerkomt op een uitkering. Deze behoren wel tot de federale bevoegdheid. Daarmee kan het wetsvoorstel van Lenssens, Goutry en D'Hondt, ingediend op 28 juni 1995 (cfr. supra) weer worden geactualiseerd. Een andere vorm van consumentensubsidie is het systeem van persoonsgebonden financiering. In zijn meest eenvoudige vorm kan dit systeem beschreven worden als een subsidie berekend op basis van de behoeften van een particulier individu, die op een directe wijze wordt toegewezen aan dat individu en dit met het oog op het kopen van de diensten die nodig zijn voor het tegemoetkomen aan die behoeften. Naast deze directe manier van toewijzen van financiële middelen, kan een persoonsgebonden budget (het bedrag terbeschikking gesteld aan een zorgvrager in het kader van persoonsgebonden financiering) ook worden toevertrouwd aan

Ouderenzorg

329

een vertegenwoordiger van de betrokkene, aan een zorgmakelaar of aan de dienstverlener waarbij het gebruik en de toewijzing ervan gecontroleerd worden door de betrokkene of zijn vertegenwoordiger. Meestal wordt een overeenkomst afgesloten tussen de subsidiërende instantie en de zorgbehoevende. Het verschil met de tradionele uitkering is dat deze zonder meer vrij te besteden is door het individu (b.v. de integratietegemoetkoming of de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden). Met het persoonsgebonden budget kunnen enkel welbepaalde ‘produkten’ worden gekocht, maar men is wel vrij om te bepalen bij wie men ze koopt. Momenteel is men in Vlaanderen nog niet concreet bezig met een persoonsgebondenbudget formule voor bejaardenzorg of specifiek thuiszorg voor bejaarden, ook nog niet in de vorm van experimenten. Voor de zorg voor gehandicapten ligt dat anders. In het rapport ‘Op zoek naar vooruitgang in de zorg voor mensen met een handicap’ dat uitging van het kabinet van de Vlaamse Minister van Welzijn en Gezin (april 1995) is een kader geschetst waarbinnen het globale beleid zich kan bewegen op weg naar een betere integratie en participatie van gehandicapten en waarbinnen specifiek de kansen van het persoonlijke assistentiebudget voor personen met een handicap worden ingeschat. Vooreerst dient hierbij gewezen te worden op het onderscheid tussen assistentiebudget en persoonsgebondenbudget. Een assistentiebudget is een individuele tegemoetkoming aan de zorgvrager om de persoonlijke assistentie te financieren, zonder te specifiëren op welk domein dit budget gespendeerd kan worden (werk, ontspanning, verplaatsing, ...). Deze middelen zijn niet bedoeld voor het betalen van aanpassingen of hulpmiddelen. Hierin ligt het verschil met het persoonsgebonden budget. Ook dit is een individuele tegemoetkoming, rechtstreeks betaalbaar aan de zorgvrager die kampt met een ernstig verlies aan zelfredzaamheid, om de werkelijke, becijferbare meerkosten die uit de handicap voortkomen, te financieren. Met dit budget kan de zorgvrager zowel aanpassingen, hulpmiddelen als assistentie betalen, alsook alle kosten die de aanschaf van hulpmiddelen, de uitvoering en het onderhoud van aanpassingen en de organisatie van zijn assistentie met zich meebrengen (Lammertyn in Demeester, 1995). In december 1995 heeft een groep deskundigen een advies uitgebracht met betrekking tot het opzetten van een experiment van ‘persoonsgebonden budgetten (PGB)’ voor personen met een handicap (J. Breda e.a., 1995). Dit experiment zou moeten lopen vanaf 1.1.'96. - Vooreerst stelden de onderzoekers duidelijk dat het persoonsgebonden budget een alternatieve vorm van financiering en uitvoering van zorg en dienstverlening is en beslist geen instrument om inkomens toe te kennen, noch het aangewezen instrument om nieuwe behoeften en nieuwe categorieën van gerechtigden aan te spreken.

330

Hoofdstuk 7

- Gezien het PGB in sé voor velen een welzijnsverhogend instrument is (vergroting autonomie, betere middelenallocatie: zorg op maat) is het aangewezen zoveel mogelijk vrijheid toe te kennen in de besteding van het budget. Enkel omwille van beleidsprioriteiten naar groepen en noden en omwille van de noodzakelijke verantwoording van publieke middelen, kunnen er randvoorwaarden geformuleerd worden. - De experimenten met PGB worden in hoofdzaak opgezet om een zeer intensieve en op de persoon toegesneden thuiszorg mogelijk te maken, en dit als een volwaardig alternatief voor residentiële opvang. - Dit impliceert budgetneutraliteit op micro- en macrovlak, maar op termijn wel een herallocatie van de middelen (minder middelen voor instellingen en zorgorganisaties). - De toekenning van het PGB moet geschieden op basis van een geobjectiveerde indicatie voor een globale thuissituatie. Het is een alternatief voor potentiële opvang in residentiële voorzieningen (niet alleen voor hen die er al zijn in opgenomen of op de wachtlijst staan, maar ook voor personen die voldoen aan de voorwaarden om opgenomen te worden maar een opname evenwel afwijzen). Het PGB is bijgevolg niet het aangewezen instrument om nog niet erkende noden en zorgvragen in de thuissituatie te honoreren (b.v. betaald vrijwilligerswerk, oplossing van mobiliteitsproblemen, ...). - Om het succes van het PGB te verhogen en de negatieve gevolgen te reduceren wordt de functie van zorgconsulent en -bemiddeling zinvol geacht. Bij de toekenning van het budget moet men dan ook rekening houden met kosten verbonden aan de vorming van de budgethouder, aan het inkopen van deskundig advies, aan het aanstellen van een zaakwaarnemer. De negatieve effecten waarvoor gewaarschuwd wordt, slaan op: 1) aanzuigeffecten: zelfs indien identieke indicatieregels gehanteerd worden, is de kans, vooral op langere termijn, groot dat personen die zich niet wensten kenbaar te maken voor een residentiële opvangplaats, dat wel zullen doen in geval van een individueel budget; 2) weglekeffecten: het gevaar dat het budget als inkomen of als een fiscaal belastbare massa beschouwd wordt, waardoor deze budgetten uit de zorgsector worden weggenomen, 3) de ondermijning van de mantelzorg wordt niet als een reëel gevaar beschouwd. Wel pleiten de deskundigen ervoor niet de directe mantelzorgers te laten vergoeden door het budget omdat het geld dan gemakkelijker kan aangewend worden voor andere dan zorgdoeleinden. Ze achten diverse vormen van opvangmogelijkheden zinvoller met betrekking tot ondersteuning van de mantelzorg (kortverblijf, logeerhuis, nachtopvang, ...) die dan via het budget kunnen aangekocht worden,

Ouderenzorg

331

4) de mogelijk ongunstige arbeidssituatie van de persoonlijke verzorgers (meer zwartwerkers, de grotere onzekerheid met betrekking tot de tewerkstelling van het huidige zorgverlenende personeel (in voorzieningen en daarbuiten)). 5) de eventuele besparingskansen verbonden aan de invoering van het PGB (vaststelling gebaseerd op buitenlandse ervaringen) dienen gevaloriseerd te worden binnen de sector (wegwerken van wachtlijsten, opvangen van aanzuigeffect). - Het kan niet de bedoeling zijn een supergeïndividualiseerd systeem op poten te zetten. Men opteert beter voor budgetcategorieën op basis van de indicatiestelling. Het toegekend bedrag zou wel vaak geëvalueerd moeten worden en flexibel aanpasbaar zijn. - De deskundigen zijn het meest te vinden voor de toekenning van een budget op basis van een chequeformule waarbij de zorgvrager een cheque aan de zorgverstrekker overhandigt die deze dan kan omwisselen. Maatregelen enerzijds om zuinigheid te stimuleren en anderzijds om onderbesteding tegen te gaan, moeten worden uitgewerkt. - Omwille van de vele onbekenden in het gebruik van het instrument en de reaktie erop van de betrokkenen pleiten de deskundigen voor een eerste experimentele invoering van het systeem en een grondige evaluatie vooraleer reglementair iets uit te werken. Tenslotte wijzen de universitaire onderzoekers ook op het bestaande landschap aan uitkeringen, tegemoetkomingen, zorgvoorzieningen en de bevoegdheidsverdeling hieromtrent tussen gemeenschap en federale overheid en tussen de verschillende welzijnsdepartementen. Deze opmerking geldt waarschijnlijk nog a fortiori voor de bejaardenzorg, gezien daar ook nog eens de grote verwevenheid met de gezondheidszorg bij komt kijken. Vergelijkingen met andere zorgdomeinen (in casu gehandicaptenzorg) en met buitenlandse ervaringen (b.v. de Nederlandse) kunnen leerrijk zijn, niet zozeer om deze systemen direct over te nemen, maar eerder om de bestaande systemen te evalueren en gebreken eraan eventueel te verhelpen. In Nederland is ondermeer in de sector thuiszorg en gehandicaptenzorg, sinds 1 juli 1995, het systeem van persoonsgebonden budgetten geïntroduceerd. Hierbij wordt aan de cliënt een budget -en niet langer zorg in natura- ter beschikking gesteld dat hij zelf beheert en vrij kan besteden (ook ter betaling van mantelzorg). Momenteel is door de overheid een bedrag voorzien van 40 miljoen gulden op jaarbasis. De invoering van dit project beschouwen Nederlandse beleidsmedewerkers als een ‘cultuuromslag in de zorg’. Mensen die langer dan drie maanden thuiszorg nodig hebben, kunnen nu zelf bepalen hoe en wanneer ze deze zorg willen hebben en waar ze die zorg vandaan halen. Aan de hand van zijn persoonsgebonden budget maakt de cliënt zelf de keuze tussen verschillende soorten zorgvoorzieningen. In overleg met de zorgverleners maakt hij afspraken over de

332

Hoofdstuk 7

aard van de hulp en het tijdstip waarop hij de hulp wenst te ontvangen. De cliënt wordt enkel voor de hoeveelheid zorg geïndiceerd door een onafhankelijke instantie. De cliënt behoudt wel de fundamentele keuze tussen een budget of hulp rechtstreeks door de thuiszorgorganisatie. In de beleidsbrief Persoonsgebonden budgetfinanciering van 13.7.’95 wordt gekozen voor een systeem waarbij persoonsgebonden budgetten voor een deel contant en forfaitair ter beschikking worden gesteld. Het gaat dan om een bedrag van maximaal 2 400 gulden per jaar. Voor het meerdere-indien sprake is van een indicatie voor een hoger bedrag dan het forfaitair bedrag- worden zogenaamde trekkingsrechten verleend. Dit laatste houdt in dat besteding van dit deel van het budget geschiedt door een (erkende) vereniging van budgethouders op aanwijzing van de zorgvrager. Deelname aan een vereniging van budgethouders is verplicht wil men in aanmerking komen voor een persoonsgebonden budget. De vereniging fungeert als intermediaire organisatie voor de administrering, informatievoorziening aan de fiscus en inhouding en afdracht van loonbelasting en premies. De ervaringen met persoonsgebonden budgetten voor verstandelijk gehandicapten tonen aan dat, hoewel vier op de vijf budgethouders met zijn budget in zekere mate gebruik maakt van bestaande zorgvoorzieningen, slechts de helft van de budgetten daaraan besteed wordt. De andere helft gaat naar mantelzorg in enge en brede zin, naar particuliere personen en instellingen en naar algemene instellingen. Meer dan 90% van de deelnemers is heel tevreden zowel over de werking van het systeem waardoor men in staat is gesteld zorg naar inzicht te realiseren, als over de hoogte van de bedragen. De gemiddelde hoogte van het toegekende budget bedraagt ongeveer 40% van de kosten van de zorg die in natura wordt verstrekt. Het is evenwel niet duidelijk in welke mate de deelnemers ook een representatieve groep vormden. In veel gevallen blijkt het persoonsgebonden budget een beter toewijzingsmechanisme dan de verstrekking in natura. Terwijl bij een stelsel van verstrekking in natura grote aanvullende inspanningen in de coördinatiefuncties nodig zouden zijn, leidt het budgetsysteem op eenvoudige wijze tot zorg op maat. Om te verhinderen met een ‘open-eind’-financieringsregeling te maken te krijgen, dienen de categorieën aan wie een budget kan worden verstrekt, op voorhand te zijn gekend, evenals de verdeling van de populatie over deze categorieën. Bovendien moet men ook weten aan welke behoeften men precies tegemoet wil komen met het beschikbaar gestelde budget. Het is evident dat een dergelijk verdelingssysteem een grondige kennis en voorstudie vereist.

Ouderenzorg

333

7. Personeelsomkadering We baseren ons op een eerder HIVA-onderzoek (H. Lanoye) in samenwerking met het RUCA (P. De Prins) rond het personeel in de bejaardensector. Het onderzoek biedt inzicht in vraagstukken zoals het gevoerde personeelsmanagement (voorziening, vorming, ...), de werkbelasting, de arbeidsorganisatie en taakinhoud, loonen arbeidsvoorwaarden, de omkadering enz. Hiertoe werd een bevraging georganiseerd zowel op het organisatieniveau (de directies van 172 ROB's en RVT's en 101 DGBH) als bij het personeel (verplegend en verzorgend personeel en helpsters)(1 552 verpleegkundigen en verzorgenden in de deelnemende rusthuizen en 1 233 helpsters binnen de deelnemende diensten). 7.1 De gezinsen bejaardenhulp Het aantal tewerkgestelde helpsters is tussen 1989 en 1992 toegenomen van 9 071 tot 9 944 eenheden, ondanks de erkennings- en prestatiestop, wat erop wijst dat steeds meer helpsters een deeltijdse job hebben. In het IBF-stelsel en het Maribelstelsel samen zijn er tussen 1989 en 1992 285 extra banen gecreëerd. Bij de maatschappelijk werksters vond een toename plaats tussen 1989-'92 van 461 naar 542 eenheden. Ongeveer de helft van de extra jobs kon gerealiseerd worden in het kader van het IBF-stelsel. Het aantal deeltijds tewerkgestelden ligt hier duidelijk lager dan bij de gezinsen bejaardenhelpsters. De functie van diensthoofd is pas met het Besluit van 22.6.’88 in het leven geroepen. Gezien de aard van de functie kunnen diensthoofden enkel aangeworven worden in het gewone stelsel. In totaal waren er in 1992 10 532 personen tewerkgesteld door de diensten voor gezinsen bejaardenhulp. Hiervan zaten 1 496 of 14% van de tewerkgestelden in alternatieve arbeidscircuits.

334

Tabel 7.16

Hoofdstuk 7

Personeel van de DGBH volgens beheersinstantie en stelsel in 1992, in aantallen en voltijdse equivalenten Helpsters Aantal VTE

Maatsch. werkers Aantal VTE

Diensthoofden Aantal VTE

Vzw

Gewoon stelsel IBF Maribel Totaal

6 375 1 150 145 7 670

5 331 937 122 6 390

335 40 375

239 21 260

44

37

OCMW

Gewoon stelsel IBF Totaal

2 115 159 2 274

1 525 108 1 633

165 2 167

115 1 116

2

2

9 944

8 023

542

376

46

39

Totaal

Praktisch alle betrokken diensten verlenen naast de gezinsen bejaardenhulp ook specifieke poetshulp. De beleidsintentie terzake is dus in de praktijk omgezet, hoewel een wettelijk kader nog ontbreekt. De ambulante gezinsen bejaardenhelpsters zelf blijken ook vaak poetswerk en onderhoudswerk uit te voeren wat de vraag naar een efficiënte territoriumafbakening pregnant maakt. De loontevredenheid is relatief hoog (75% is tevreden met het netto-maandloon gegeven de taakinhoud) en scoort het laagst bij helpsters met een alternatief tewerkstellingsstatuut en bij oudere instromers. Eerder de rusthuissector dan de ziekenhuissector wordt als referentiepunt gebruikt bij een harmonisatie van de lonen. 7.2 ROB’s en RVT’s De personeelsnormen voor RVT’s/ROB’s omvatten enerzijds de RIZIV-normen die een maximale omkadering aangeven die door het RIZIV vergoed wordt en een minimaal vereiste omkadering vervat in de zogenaamde decreet-normen. Het besluit van de Vlaamse Executieve van 5.10.’83 legt de procedure van erkenning en sluiting van RVT’s vast. De aanvraag moet ondermeer passen in de programmatie en is gekoppeld aan de afbouw van ziekenhuisbeddenen. Het RVT moet over tenminste 25 bedden voor verzorgingsbehoevenden beschikken (een geringere startcapaciteit kan toegestaan worden). De personeelsnormen uitgedrukt per 30 verzorgingsbehoevenden omvatten tenminste 3 verpleegkundigen, 5 verzorgingspersoneelsleden, 1 kinesitherapeut en /of ergotherapeut en/of logopedist. Zowel ‘s nachts als overdag moet het toezicht op de bejaarde verzorgingsbehoevenden permanent verzekerd zijn. Het decreet van 5.3.’85 regelt de erkenning en subsidiëring van de voorzieningen voor bejaarden (waaronder rustoorden). In de inrichtingen die uitsluitend valide bejaarden opnemen (minder dan 25 bedden), moet er minstens 1 voltijdse functie

Ouderenzorg

335

per 6 opgenomen bejaarden zijn. Inrichtingen die ook zorgbehoevende bejaarden opnemen, dienen te beschikken over een dagelijks verantwoordelijke, 5 VTE verplegend en verzorgend personeel per 30 bedden waarvan tenminste 2 verpleegkundigen en 2 VTE onderhouds- en keukenpersoneel; een halftijdse of voltijdse betrekking voor animatie naargelang de grootte van de instelling tussen 25 en 50 bedden of meer dan 50 bedden ligt. Zowel ‘s nachts als overdag moet in de inrichting voldoende gekwalificeerd personeel aanwezig zijn om zonder verwijl elke oproep te kunnen beantwoorden. De decreetnormen worden in de praktijk veelal overschreden en dan vooral in de instellingen waar het aandeel zwaar zorgbehoevenden en dementen hoog ligt. Gegeven het feit dat de decreetnormen minimale omkaderingsnormen beogen te zijn, is dit niet zo verwonderlijk. De afwijkingen van de decreetnormen liggen het hoogst bij de OCMW-rusthuizen en voor het verplegend personeel. Van de RIZIV-forfaits is bepaald voor welke soort patiënten en voor welke soort zorgen zij bedoeld zijn en welke maximale personeelsomkadering hiertegenover staat. Waar vroeger enkel verpleegkundige verstrekkingen gedekt werden, kan de verzorging nu ook door verzorgende personeelsleden verricht worden met de opmerking dat de tegemoetkoming niet enkel bedoeld is voor verzorging maar ook voor de bijstand in de ‘handelingen van het dagelijks leven’. Daarnaast is het ook de bedoeling de kosten verbonden aan ‘reactivatie, revalidatie en sociale integratie’ te dekken, evenals de kosten van het verzorgingsmateriaal, de kinesitherapie en de logopedie. De RIZIV-personeelsnormen zien er momenteel als volgt uit: Tabel 7.17

RIZIV-personeelsnormen in RVT en ROB

Grd. afhankelijkheid Personeelsnorm/ 30 rechthebbend. Verpleegk. Verzorgingspers. Ergo/Logo Kine Paramedici

B

C RVT

Cd

O

A

B ROB

C

C+

3 5 Vold. 1

5 6 Vold. 1 0,5

5 6,5 Vold. 1 0,5

0,25

0,70 0,30 Vold.

2,10 3,50 Vold.

3,50 4,20 Vold.

3,85 4,62 Vold.

0,35

0,385

Vold.

De continuïteitsverplichting, die geldt vanaf 1992, bepaalt dat de inrichtingen die B- of C-bejaarden verzorgen, ongeacht het aantal betreffende zorgbehoevende personen, moeten beschikken over een minimale personeelsomkadering (loontrekkend of statutair) van 2 VTE verpleegkundigen en 3 VTE verzorgenden per 30 rechthebbenden. Wanneer de continuïteit slechts verzekerd wordt door tenminste 1 VTE verpleegkundige en 4 VTE verzorgenden worden de tegemoetko-

336

Hoofdstuk 7

mingen verminderd met 5%. Tevens dient de permanentie 's nachts verzekerd te zijn door tenminste één verpleegkundige of één lid van het verzorgend personeel, zoniet kan de inrichting enkel het A-forfait verkrijgen ook al behoren de patiënten tot de B- en C-categorie. Inrichtingen die geen 90% van het vereiste personeelsbestand in dienst hebben, kunnen tenhoogste op het A-forfait beroep doen; indien het effectieve personeelsbestand tussen de 90 en de 99,9% van het noodzakelijke kader uitmaakt, zullen de B- en C-forfaits met 25% verminderd worden. Tenslotte geldt dat personeelsleden met een Gesco-statuut volledig en personeelsleden met een DAC-statuut slechts voor éénderde mogen meegerekend worden. Het ministerieel besluit van 19.4.’96 tot wijziging van het MB van 5.4.’95, basisbesluit van de RIZIV-tegemoetkoming in de rustoorden, heeft de procedure vastgelegd die het mogelijk maakt interimpersoneel in dienst te nemen als er een tekort is aan personeel. Het onderzoek van De Prins en Lanoye (1995) laat zien dat in de zuivere ROB’s zonder dementen in de C-categorie, 52,4% van het personeel tav. het globale personeelsbestand buiten de norm vallen; het betreft zogenaamd ‘niet-forfaitpersoneel’. Dit aandeel ligt het hoogst bij de verzorgenden (gemiddeld 58,4% t.o.v. 37,1% bij de verpleegkundigen) en bij de commerciële en de OCMW-instellingen (gemiddeld resp. 56,8 en 56% tov. 52,3% in de VZW-instellingen). Hoe groter het aandeel zwaar zorgbehoevenden in de bejaardenpopulatie, hoe minder personeel boven de norm wordt tewerkgesteld. Deze vaststelling komt ook uit ander onderzoek naar voren (zie Bogaert, 1995). Ook in de zuivere ROB’s met een dementenpopulatie is er een aanzienlijk percentage niet-forfaitpersoneel dat evenwel niet zo uitgesproken is: nl. 42,2% van de verzorgenden en verplegenden. Ook hier wordt het negatief verband tussen het aandeel zwaar zorgbehoevenden/dementen en het aandeel niet-forfaitpersoneel bevestigd. De situatie in de gemengde instellingen (ROB en RVT) is vrij gelijkaardig aan deze aan deze in de zuivere ROB's met dementen, zij het nog iets beter: slechts 40% van het personeel is boven de RIZIV-norm tewerkgesteld. Om tot een meer recente voorstelling van de personeelssituatie te komen, wordt gebruikt gemaakt van steekproefgegevens die betrekking hebben op 130 instellingen; dit is ongeveer één vijfde van het totaal aantal erkende rusthuizen per 1.1.’93 en die de toestand in 1993 weerspiegelen. De 130 in de steekproef betrokken instellingen hebben een personeelsbestand van in totaal 6 342 werknemers en 482 kader- en leidinggevende personeelsleden.

Ouderenzorg

Tabel 7.18

337

Personeelsbestand in hoofden en VTE met indicatie naar gemiddelde arbeidsduur (in percentages van een voltijds arbeidsregime (=38 uren)): werknemers en kader- en leidinggevend personeel Aantallen Absoluut

Verplegend personeel Verzorgend personeel Onderhoud/keuken/technisch Administratief personeel Kinesisten Ergotherapeuten Logopedisten Animatiepersoneel Sociaal assistenten Andere

1 570 2 230 1845 220 127 91 12 127 51 69

Totaal

6 342

VTE %

Absoluut

%

24,8 35,2 29,1 3,5 2,0 1,4 0,2 2,0. 0,8 1,1

1 238 1 669 1 467 180 85 68 5,7 90,2 33,2 51,2

25,3 34,2 30,0 3,7 1,7 1,4 0,1 1,8 0,7 1,0

100

4 887,6

100

Gemid. arb. duur % 78,9 74,9 79,5 81,6 66,7 75,0 47,5 71,0 65,0 72,2 77,1

Algemene directie Administratieve directie Personeelsverantwoordelijke Nursing-directie Diensthoofden verpleging en verzorging Diensthoofden keuken, onderhoud en technische dienst

127 42 13 41 161

26,3 8,7 2,6 8,5 33,4

119,5 35,5 7,9 37,9 157,9

26,4 7,8 1,7 8,4 34,9

94,1 84,5 60,8 92,4 98,1

98

20,3

93,9

20,7

95,7

Totaal

482

100

452,6

100

93,9

Tussen 1988 en 1993 heeft er zich een opmerkelijke verschuiving voorgedaan in de dominante groepen binnen het werknemersbestand. Het onderhoudspersoneel vormde toen nog de grootste groep met 33% van de VTE, gevolgd door het verzorgend personeel met 31% en het verplegend personeel met 22%. Het paramedische personeel kende een aangroei met 1,2%; toch blijken 67 instellingen nog niet over een eigen kinesist te beschikken, voor de ergotherapeuten en de logopedisten is dit resp. 73 en 118 instellingen. Deze relatieve toename in het verplegend en verzorgend personeel hangt samen met de grotere nadruk op zorg als kernactiviteit in de rusthuizen. Indien men enkel de instellingen met diensthoofden in beschouwing neemt, krijgt men een verhouding van diensthoofd/verplegend en verzorgend personeel van 1/15 VTE personeelsleden. Ter vergelijking: in Vlaamse algemene ziekenhuizen staat in de geriatrische dienst 1 VTE diensthoofd voor 11,9 VTE verplegenden en verzorgenden. Het rusthuis is nog niet volledig naar een zorgcentrum geëvolueerd: iets minder dan 30% van de in de rusthuizen verblijvende ouderen is immers volledig valide. Het is wel de richting die het beleid uit wil met het rusthuis. Dit zal evenwel

338

Hoofdstuk 7

slechts mogelijk zijn mits een aanpassing van de huidige zorgfinancieringsnormen. De werkbelasting van het verplegend en verzorgend personeel ligt relatief hoog, getuige zijn de regelmatig weerkerende situaties met lichamelijk en psychisch inspannend werk en het frequent werken met dementerende bejaarden. Een adequaat antwoord hierop blijkt niet in één twee drie te geven. Globaal genomen getuigt het personeelsbeheer vaak van een weinig geïntegreerde aanpak wat wellicht verband houdt met de beperkte schaalgrootte van de meeste instellingen. Sinds het Meerjarenplan, het Raamakkoord, en het Protocolakkoord openbare en privé-subsectoren, zijn al heelwat perikelen op de weg naar harmonisatie in de loonen arbeidsvoorwaarden tussen de verschillende sectoren van de gezondheidszorg overwonnen. De weg blijkt evenwel nog niet geheel afgelegd. De breuk tussen de privé- en openbare rusthuizen m.b.t. het bezoldigingsniveau blijft reëel. Niet alleen de loonbarema’s maar ook de aanvullende looncomponenten vormen hierbij voorwerp van aandacht. De harmonisatie wordt ook breder opgevat, met name tenaanzien van de ziekenhuissector en de thuiszorgsector waarbij zowel verplegenden als verzorgenden de ziekenhuissector als referentiepunt zien, vanwege de vergelijkbaarheid i.v.m. avonden weekendwerk. Het feit dat momenteel een onwaarschijnlijk hoog aantal instanties betrokken zijn in de vaststelling van de loonen arbeidsvoorwaarden 11 en dat het de bejaarden zijn die voor een belangrijk deel het prijskaartje van verbeterde loonvoorwaarden helpen dragen, bemoeilijken de discussie. 7.3 Thuisverpleging In onderstaande tabel worden de personeelsleden weergegeven die zijn tewerkgesteld in het Wit-Gele Kruis, dat in Vlaanderen ongeveer 55 à 60% vertegenwoordigt van het aanbod aan thuisverpleging.

11 We denken hierbij aan het ministerie van Sociale Zaken, van Economische Zaken, van Openbaar Ambt, van Binnenlandse Zaken, van Welzijn en Gezin, van Pensioenen, van Onderwijs, de lokale en regionale besturen, de OCMW’s, werkgevers- en werknemersorganisaties, ...

Ouderenzorg

Tabel 7.19

339

Personeelsleden tewerkgesteld in de thuisverpleging (Wit-Gele Kruis) in Vlaanderen in 1994, in aantallen en VTE (Brabant is geheel opgenomen in de cijfers) Aantallen

VTE

36

35,5

Leidinggevend pers. en kaderleden Hoofdverpleegkundig. en adj. Verpleegkundig personeel Verzorgend hulppersoneel DAC-Ziekenoppas Administratief personeel DAC-administratief Onderhoudspersoneel

194 3 926 2 139 282 25 85

Totaal

4 689

Bron:

188,2 2 842,2 1 75,7 219,9 14,4 24,6 3401,6

Jaarverslag 1994 Nationale Federatie van Wit-Gele-Kruisverenigingen.

8. Aanbod gegevens Tabel 7.20

Aantal instellingen en bedden, naar beheersinstantie, per provincie, in de rusthuissector, toestand 1994

Provincie Antwerpen Vlaams Brabant Oost-Vlaanderen West-Vlaanderen Limburg

Totaal Gemidd.omvang instelling Bron:

Openbaar

Privé

Vzw

Totaal

Inst. Bed Inst. Bed Inst. Bed Inst. Bed Inst. Bed

57 5 890 30 2 038 72 6 126 62 5 090 20 1 594

48 1 692 57 2 256 48 1 593 19 571 16 274

88 6 902 40 3 043 91 6 546 78 6 025 16 1 169

193 14 484 127 7 337 211 14 265 159 11 686 52 3 037

Inst. Bed

241 20 738

188 6 386

313 23 685

742 50 809

86,0

34,0

75,7

68,4

Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap; Administratie Gezondheidszorg

340

Hoofdstuk 7

Tabel 7.21

Rust- en verzorgingsbedden per provincie (toestand 31.12.’94), totaal gepland en totaal erkend

Regio West-Vlaanderen Oost-Vlaanderen Antwerpen Limburg Vlaams Brabant Vlaamse Gemeenschap *: Bron:

Totaal erkend

2 214 2 672 3 210 1 501 1 941 11 538

2 997 2 973 3 362 1 183 1 871 12 386

programmatiecijfer voor RVT-bedden op basis van bevolkingscijfers per 1.3.’91 Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap; Administratie Gezondheidszorg

Tabel 7.22

Aantal instellingen en bedden, naar beheersinstantie, per provincie, in de sector beschut wonen, toestand 1994

Provincie Antwerpen Vlaams Brabant Oost-Vlaanderen West-Vlaanderen Limburg

Totaal Gemidd.omvang instelling Bron:

Totaal gepland*

Openbaar

Privé

Totaal

Inst. Bed Inst. Bed Inst. Bed Inst. Bed Inst. Bed

2 71 -

5 280 10 340 11 660 9 532 5 338

7 351 10 340 11 660 9 532 5 338

Inst. Bed

2 71

40 2 150

42 2 221

-

35,5

53,7

Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap; Administratie Gezondheidszorg

52,9

Ouderenzorg

Tabel 7.23

* *

341

Spreiding thuiszorgdiensten over de Vlaamse arrondissementen, toestand 1994

Arrondissement

Totaal aantal uren dgbh/ 65+

Aant. uren poetshulp/ 65+

Aantal FTE klusjesdienst/ 1 000 65+

Antwerpen Mechelen Turnhout Halle-Vilv Leuven Hasselt Maaseik Tongeren Aalst Dendermon Eeklo Gent Oudenaard St-Niklaas Brugge Diksmuide Ieper Kortrijk Oostende Roeselare Tielt Veurne

8,46 8,97 12,65 3,99 7,96 10,44 14,76 7,03 7,35 8,36 17,43 14,51 15,91 8,16 11,53 14,47 15,52 16,49 7,56 15,80 13,66 6,79

7,00 7,31 7,32 4,88 6,00 9,36 8,10 4,72 6,69 4,21 8,17 8,54 6,08 8,04 3,51 5,26 4,92 9,86 6,07 6,94 3,14 4,17

0,21

0,23 0,01

Totaal

10,18

6,38

0,11

Aantal Aantal Aantal personen bejaarmaaltijalarm- denoppas den/65 sers/ + toestellen /1 000 1 000 65+ 65+

0,17 0,18 0,24 0,14 0,14

1,19 0,25 4,65 2,41 3,34 2,36 0,35

0,12

0,60

0,22

5,84 0,79 0,20 1,28

0,04

0,06 0,18

0,17

1,63

0,08

0,75 3,39 6,68 4,47 5,08 5,33 2,18 0,21 2,49 1,71 2,62 1,17 0,40 1,74

Aantal OCMW’s met vervoerdienst

2 3 4 2 3 4

1 1 1

2,25 0,59

0,38

0,95 1,32

0,07

2,28

21

uren DGBH en uren poetshulp: OCMW's en vzw's overige: enkel OCMW's (personenalarmtoestellen worden b.v. ook aangeboden door mutualiteiten, maar die zijn hier dus niet opgenomen), wat dus een onderschatting inhoudt van het werkelijke aanbod. * vervoerdienst: toestand 1993 Bron: Bouten R., Financieringsmodaliteiten van de Diensten Gezins- en bejaardenhulp, HIVA, 1995.

342

Tabel 7.24

Hoofdstuk 7

Programmatiecriteria voor algemene ziekenhuizen en voorzieningen voor bejaardenzorg

Dienst

Norm

V Vp G Sp RVT's Rusthuizen Serviceflats Woningen Dienstencentra

1,00 ‰ inwoners 0,23 ‰ inwoners 5‰ bejaarden (65+) 0,52‰ inwoners 1,70‰ bejaarden (65+) 4% bejaarden (60+) + 1 % excl. demente bejaarden (60+) 2% bejaarden (60+) 1% bejaarden (60+) max. 1 in gemeenten met niet meer dan 2 000 bejaarden (60+); max 1 per schijf van meer dan 2 000 in gemeenten met meer dan 2 000 bejaarden (60+)d 0,6 ‰ inwoners

PVT Beschut wonen: Totaal aantal plaatsen waarvan max. bestaand aantal plaatsen

0,4 ‰ inwoners 0,2 ‰ inwoners

Tabel 7.25

Categorieën van zorgbehoevendheid zoals gedefinieerd voor de RIZIV-forfaits

Categorie O: - fysisch volledig onafhankelijk en nietdement Categorie A: - fysisch afhankelijk: om zich te wassen of te kleden; - psychisch afhankelijk: gedesoriënteerd in tijd en ruimte enfysisch volledig onafhankelijk. Categorie B: - fysisch afhankelijk: om zich te wassen ten te kleden en o zich te verplaatsen en/of naar het toilet te gaan - psychisch afhankelijk: gedesoriënteerd in tijd en ruimte, én afhankelijk om zich te wassen en/of te kleden Categorie C: - fysisch afhankelijk: om zich te wassen en te kleden en om zich te verplaatsen en /of naar het toilet te gaan, en wegens incontinentie en/of om te eten; - psychisch afhankelijk: gedesoriënteerd in tijd en tuimte, én afhankelijk om zich te wassen en te kleden, én afhankelijk wegens incontinentie, én afhankelijk om zich te verplaatsen en/of naar het toilet te gaan, en/of om te eten Categorie Cd: - een nieuw forfait voor de C-bewoners van RVT’s die gedesoriënteerd zijn in tijd en ruimte, de dementen. Het forfait wordt toegekend wanneer per 30 rechthebbende C-dementen een 0,5 bijkomend personeelslid aanwezig is. Categorie C+: - als het rustoord, zonder rekening te houden met de RVT-bedeen, tenminste 40% bewoners telt die de criteria van de afhankelijkheidscategorieën B of C vervullen, wordt een hoger forfait betaald voor alle forfaits C.

343

HOOFDSTUK 8 Mogelijkheden van de financieringswijze voor het personeelsbeleid: een voorbeeld (vergoeding bijzondere prestaties omzetten in jobcreatie)

1. Inleiding In het kader van jobcreatie, heeft de voorgaande Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, W. Demeester, de idee gelanceerd om de bijzondere prestaties verstrekt in de sectoren gehandicaptenzorg en bijzondere jeugdbijstand om te zetten in voltijds-loonequivalenten. Dit betekent dat prestaties die tijdens de zondag, zaterdag, feestdag, avond en nacht geleverd worden, niet langer extra vergoed zullen worden in geld voor diegene die deze prestaties leveren, maar dat deze prestaties op gelijkwaardige wijze omgezet zullen worden in nieuwe jobs. Het opgeven van de extra-vergoeding in ruil voor nieuwe banen, zal gecompenseerd worden door meer vrije tijd. Concreet betekent dit dat een opvoeder met een actuele voltijdse betrekking die nu 115% verdient omwille van de geleverde bijzondere prestaties, in het nieuwe systeem nog maximaal 100% in loon ontvangt maar ter compensatie 15% meer vrijetijd verwerft. Met de afgestane 15% in loon kan een nieuwe kracht worden aangeworven. Elk uur, gepresteerd op gelijk welk tijdstip (in de week, in het weekend, ...) wordt bijgevolg op gelijke wijze vergoed maar de voltijdse werkweek wordt verkort. Het systeem van ‘genormaliseerde voltijdse eenheden’ zou geleidelijk en op vrijwillige basis kunnen ingevoerd worden. De instellingen die wensen het systeem toe te passen zouden een extra financiële stimulans krijgen. Aan de hand van momenteel beschikbare gegevens bij de verschillende administraties zal eerst weergegeven worden over hoeveel uren bijzondere prestaties met de daaraan gekoppelde centen en eventuele nieuwe banen, het gaat. Een aantal scenario's (volledige en gedeeltelijke toepassing van het nieuwe systeem, uitwijkmogelijkheden) zullen worden beschreven, gegeven de huidige normen. Tijdens de opstartfase van het nieuwe systeem zouden alle instellingen naar eenzelfde gemiddeld aantal bijzondere prestaties op jaarbasis per erkenning, geldig binnen hun erkenningscategorie, kunnen evolueren. Om hierop een zicht te krijgen, zal in eerste instantie gepoogd worden de huidige situatie in beeld te brengen en de gemiddelden, zoals vastgelegd in de ministeriële besluiten tot uitvoering

344

Hoofdstuk 8

van artikel 8 van het besluit van de Vlaamse Regering van 15 december 1993 houdende de subsidiëring van de personeelskosten in bepaalde voorzieningen in de welzijnssector, te evalueren evenals de afwijkingen toegestaan in functie van deze gemiddelden. Bij het omzetten van de huidige urenpakketten bijzondere prestaties naar voltijdse loonequivalenten, kunnen een aantal creatieve denkpistes toegepast worden. De momenteel aangewende erkenningscategorieën, functies en gebruikte gewichten (bv. zondag is tweemaal zoveel waard als een feestdag) kunnen op hun relevantie getoetst en eventueel aangepast worden. Uiteindelijk ligt de normering van de bijzondere prestaties in het verlengde van de globale omkaderingsnormen. Om een discussie ten gronde gedeeltelijk te helpen sturen, wordt verwezen naar verrichte, aan de gang zijnde of geplande studies die hierop een beter licht kunnen werpen.

2. Normering bijzondere prestaties De omvang van de te leveren bijzondere prestaties is slechts in beperkte mate genormeerd. Indien er normen worden geëxpliciteerd betreft het voornamelijk maximumnormen en slechts in geringe mate minimumnormen. Een aantal cumulregels zijn van toepassing: avonden nachtwerk zijn niet cumuleerbaar, evenmin als feestdagprestaties met zondag- en zaterdagwerk. Voor avond-, zaterdag- en nachtprestaties kunnen een onbeperkt aantal personeelsleden worden ingeschakeld. Alle categorieënpersoneel (lager dan 1,30) komen in aanmerking. Indien personeelsleden van categorie 1,30 of hoger worden ingeschakeld, mag een welbepaald maximumbedrag per maand niet worden overschreden. Vanaf '96 worden geen bijzondere prestaties meer toegekend aan directeursfuncties. Aan de nachtprestaties wordt een begrenzing opgelegd: de som van de supplementen per maand voor nachtdienst mag maximaal 10% bedragen van het bruto maandloon van de belanghebbende. Er wordt een onderscheid gehanteerd tussen actieve en slapende nachtdienst die eventueel kan overgaan in actieve nachtdienst zonder verdere specifiëring van wat onder actief/slapend bedoeld wordt. De administratie beschikt enkel over het totale pakket nachtprestaties. Voor zondag- en feestdagprestaties komen alle personeelsleden met een categorie lager dan 1,30 in aanmerking. Er kunnen maximum 16 uren gepresteerd worden. In de sector bijzondere jeugdbijstand hebben deze 16 uren betrekking op maximaal een leefgroep van 2,5 aanwezige jongeren. In de sector gehandicaptenzorg dient rekening gehouden met op die dag aanwezige gehandicapten en op zondag dient bijkomend rekening gehouden te worden met de geldende zondagsregeling. De verhoging van de omkadering in de voorzieningen voor gehandicapten in functie van het aantal aanwezigen tijdens de weekends en de schoolvakanties is

Implicaties van de financieringswijze op het personeelsbeleid

345

verschillend naargelang het om minderjarige dan wel om volwassen gehandicapten gaat. Bij de minderjarigen wordt slechts één trap voorzien, nl. één eenheid opvoedend en verzorgend personeel meer bij aanwezigheid van meer dan 30% van de gemiddelde bevolking tijdens de weekends en de schoolvakanties. In de inrichtingen voor volwassenen wordt een onderscheid gemaakt tussen een gemiddelde aanwezigheid van 10-19%, 20-29%, 30-39%, 40-49% en meer dan 50% waarbij telkens maximaal éénderde eenheid verzorgend en opvoedend personeel per twee leefgroepen extra wordt toegekend. Vanuit de administratie heeft men geen algemeen zicht op de mate waarin de bijzondere prestaties efficiënt worden georganiseerd. De extremen, laag en hoog, vallen natuurlijk wel op. De mate waarin leefgroepen worden samengezet, lagergekwalificeerd personeel wordt ingezet, overlappende uren vermeden, vrijwilligers of religieuzen worden ingezet, is niet systematisch gekend per instelling door de administratie. Het vrijwel volledig ontbreken van gegevens rond het profiel van de cliënten, zowel in de gehandicaptenzorg als in de bijzondere jeugdbijstand, maakt het nog moeilijker een correct zicht te krijgen op de urenpakketten.

3. Personeel en bijzondere prestaties per sector De hierna volgende analyses zijn verricht op voorlopig beschikbare gegevens van de administraties. Het is de bedoeling dat binnen afzienbare tijd meer actuele en meer verfijnde gegevens zullen beschikbaar gesteld worden, meer bepaald met betrekking tot de personeelsbestanden en de loonsommen. 3.1 Bijzondere jeugdbijstand Uit de volgende tabellen blijkt dat de sector bijzondere jeugdbijstand in 1991 beschikte over een personeelsbestand van 2 761 voltijds-equivalenten. Tweederden van het personeelsbestand bestaat uit begeleidend en opvoedend personeel en eveneens tweederden zijn tewerkgesteld in de categorie begeleidingstehuizen. Bijzondere prestaties worden niet of nauwelijks verricht door directieleden, bijzondere functies, administratief of logistiek personeel; de bijzondere prestaties worden praktisch volledig uitgevoerd door het begeleidend en opvoedend personeel (tabel 8.2). In tabel 8.3 wordt het urenpakket bijzondere prestaties toegekend in 1994, weergegeven. De afwijkingen die werden toegestaan naar aanleiding van de opgelegde gemiddelden zijn in dit urenpakket inbegrepen. In 1994 werden in totaal 1 373 845 uren bijzondere prestaties toegekend waarvan 20% op zondag, 3,2% op een feestdag, 18,5% op zaterdag, 28,3% 's avonds en 30% 's nachts werd gepresteerd. De afwijkingen worden op zich nog eens weergegeven in tabel 8.4. De bij-

346

Hoofdstuk 8

komende bijzondere prestaties tengevolge van de nieuwe erkenningen die er gekomen zijn op basis van het besluit van 13/7/94 worden apart weergegeven in tabel 8.5. Deze bijkomende bijzondere prestaties werden berekend op basis van de gemiddelden gespecifieerd in het besluit van 27/7/94. Uit tabel 8.6 blijkt dat in 1991 1,7 miljard BEF aan brutolonen is uitbetaald. In dit bedrag is de bijzondere vergoeding evenals de haard- en standplaatsvergoeding inbegrepen. De salarissupplementen beliepen 160 miljoen BEF, wat neerkomt op 9,32% van de bruto loonsom. Het aandeel salarissupplementen ten opzichte van de bruto loonsom is sterk uiteenlopend naargelang de beschouwde erkenningscategorie en functie. Het aandeel loopt op tot 21,7% voor het begeleidend en opvoedend personeel in de gezinstehuizen voor 1992. De gezinstehuizen maken evenwel slechts een klein onderdeel uit van de sector. In de categorie begeleidingstehuizen, waarvan de bruto loonsom (met inbegrip van de bijzondere vergoeding, de haard- en standplaatsvergoeding) 85% uitmaakt van de bruto loonsom van de hele sector, bedraagt het aandeel bijzondere prestaties globaal 9,53% van de bruto loonsom en specifiek loopt dit op tot 13,6% voor het begeleidend en opvoedend personeel (toestand 1992). Tabel 8.1 Personeel in dienst, uitgedrukt in fulltime-equivalenten, volgens functie en erkenningscategorie, toestand 1991 Categorie

Begeleidingsteh. Gezinstehuizen OO-centra Dagcentra D. thuisbeg/zelfwo Dienst. pleeggezin Totaal

Directie

Bijz. functie

95 0 14 26 19 14

115 0 34 0 36 26

168

211

Begeleid.

Admin.

Logistiek

Totaal

1 344 55 105 214 76 51

82 0 34 12 18 0

284 13 34 12 18 30

1 920 68 221 264 167 121

1 845

146

391

2 761

Tabel 8.2 Verdeling van de bijzondere prestaties over de personeelscategorieën, over alle erkenningscategorieën, toestand 1991 Functie Directie Bijzondere functie Begeleidend Administratief Logistiek

Percentage bijzondere prestatie 0,0 1,3 97,4 0,3 1,0


347

Tabel 8.3 Urenpakket bijzondere prestaties, naar erkenningscategorie en tijdstip, met inbegrip van toegestane afwijkingen, toestand 1994

* *

Categorie

Zondag

Feestdag

Zaterdag

Avond

Nacht

Totaal

Begeleidingsteh. Gezinstehuizen OO-centra Dagcentra Dienst. thuisbegel. Dienst. zelfst.won.

246 003 10 540 18 421 0 0 0

40 031 1 300 3 285 0 0 0

230 014 3 854 17 854 1 140 984 362

352 247 927 21 251 3 420 7 872 2 896

375 055 12 478 23 911 0 0 0

1 243 350 29 099 84 722 4 560 8 856 3 258

Totaal

274 964

44 616

254 208

388 613

411 444

1 373 845

Bijkomende erkenningen ingevolge nieuw besluit niet verrekend Ingevolge het nieuwe besluit van 13/7/94 wordt er een geheel nieuwe subsidiestructuur voorzien vooral voor de categorieën 4-5-6. Voor deze categorieën is de totale capaciteit genomen en vermenigvuldigd met het gemiddelde volgens het besluit van 29/7/94. Omwille van het feit dat instellingen binnen deze categorieën pas recentelijk zijn opgestart en weddesupplementen zijn beginnen uit te betalen, is voor de berekening van dit gemiddelde teruggevallen op de situatie van 1992 (waarbij niet alle instellingen in de berekeningen werden betrokken).

Tabel 8.4 Toegestane positieve afwijkingen op urenpakket bijzondere prestaties, naar tijdstip en erkenningscategorie Categorie Begeleidingsteh OO-centra

Zondag 8 767 128

Feestdag

Zaterdag

1 554 21

7 986 0

Avond

Nacht

14 906 0

13 140 0

Tabel 8.5 Bijkomende bijzondere prestaties omwille van bijkomende erkenningen op basis van besluit 13/7/94, verrekend aan gemiddelde gespecifieerd in besluit van 27/7/94 Categorie

Zondag

Begeleidingsteh. Gezinstehuizen OO-centra

3 403 7 076 2 800

Feestdag 574 986 500

Zaterdag 3 116 2 610 2 500

Avond

Nacht

5 002 1 160 3 450

5 289 8 187 3 650

Totaal 17 384 37 403 12 900

348

Hoofdstuk 8

Tabel 8.6 Bruto loonsom (met inbegrip van de bijzondere vergoeding, haard- en standplaatsvergoeding) en salarissupplementen (in miljoen BEF), en verhouding tussen beide, naar erkenningscategorie, toestand 1991 Erkenningscategorie

Bruto loonsom

Begeleidingstehuizen Gezinstehuizen OO-centra Dagcentra Diensten thuisb./zelfstandig wonen Pleeggezindiensten

Salarissupplementen

1 449,147 35,591 114,074 29,407 34,335

142,908 7,846 8,920 0,042 0,258

54,666

Totaal

Aandeel salarissupplement 9,86* 22,04 7,82 0,14 0,75

0

1 717,223

0,0

159,976

9,32

*

gegevens voor een aantal ingebouwde dagcentra konden niet onderscheiden worden van de begeleidingstehuizen, waardoor het cijfer te laag wordt ingeschat. ** thuisbegeleidingsdiensten zijn pas opgestart in de loop van 1991 en zijn daarom in dezelfde categorie opgenomen als de diensten begeleid zelfstandig wonen.

Tabel 8.7 Bruto loonsom (met inbegrip van bijzondere vergoeding, haard- en standplaatsvergoeding) en salarissupplementen (in miljoen BEF), naar functie en erkenningscategorie, toestand 1992 Categorie Functie

Begeleidingsteh. Bruto Salarisloonsom suppl.

Gezinsteh. Bruto Salarisloonsom suppl.

OO-centra Bruto Salarisloonsom suppl.

Directie Begeleidend Administratief Logistiek Bijz. functie

46,171 417,277 26,363 82,107 47,673

1,372 56,788 0.0783 0.401 0.406

0 25,375 0 3,660 0

0 5,518 0 0.0136 0

5,956 22,985 3,788 7,672 14,011

0.1092 3,595 0.107 0.222 0.430

Totaal

619,592

59,046

29,036

5,531

54,413

4,465

Tabel 8.8 Verhouding salarissupplementen t.o.v. bruto loonsom (met inbegrip van bijzondere vergoeding, haard- en standplaatsvergoeding), naar erkenningscategorie en beroepsfunctie, 1992 categorie

Begeleidingsteh. Gezinsteh. OO-centra *

Directie

2,97 0 1,63

Begeleidend 13,61 21,74 15,60

Overige gegevens van 1992 nog niet verwerkt

Administratief 0,30 0 2,84

Logistiek

0,49 0,37 2,90

Bijz. functie 0,85 0 3,07

Totaal

9,53 19,05 8,20


349

3.2 Sector gehandicaptenzorg Zeer gedetailleerde personeelsgegevens zijn aangevraagd op het COI en zullen de eerstkomende weken ter beschikking gesteld worden. Uit tabel 8.10 blijkt dat er in 1990 20 777 personeelsleden (geteld in hoofden) tewerkgesteld waren in de sector. Omgerekend naar voltijdsequivalenten (tabel 8.11) bedraagt hun aantal 10 895. De meerderheid van de personeelsleden heeft dus een deeltijdse betrekking. De internaten en de tehuizen voor niet-werkenden vertegenwoordigen samen tweederden van het hele personeelsbestand uitgedrukt in voltijdsequivalenten. In het jaarverslag 1993 van het VFSIPG worden personeelscijfers gegeven voor het eerste kwartaal van 1993 (gemiddelde waarden), waarbij onmiddellijk vermeld wordt dat het niet altijd gaat om juiste, betrouwbare of geactualiseerde gegevens. Volgens deze gegevens zouden er in het eerste kwartaal van 1993 11 542 voltijds-equivalenten tewerkgesteld zijn in de sector. De aandelen van de verschillende functies in het totaal aantal voltijdsequivalenten zijn ongeveer gelijk gebleven tussen 1990 en 1994. Dit wil zeggen: opvoedend en verzorgend personeel (ook hoofdopvoerders en groepschefs) 60%, logistiek personeel 18%, paramedisch personeel 8,2%, administratief personeel 5%. In 1994 werden in totaal 4 225 207 uren bijzondere prestaties geleverd (zonder rekening te houden met de toegestane afwijkingen). Eénderde van deze prestaties worden verstrekt in bezigheidstehuizen en telkens één vierde in de internaten en de nursing tehuizen. In tabel 8.13 worden de afwijkingen weergegeven, op basis van de reeds behandelde dossiers (ongeveer 85%). Daarbij werden 75 308 extrauren toegekend. Uit tabel 8.14 blijkt dat bijna 90% van de uren bijzondere prestaties verstrekt worden door het opvoedend en verzorgend personeel. De overige uren worden voornamelijk gepresteerd door het logistiek en het administratief personeel. In centen uitgedrukt bedroegen de bijzondere prestaties in 1991 383 miljoen BEF, of globaal genomen 6,9% van de bruto loonsom met inbegrip van de bijzondere vergoeding, de haard- en de standplaatsvergoeding (tabel 8.15). Het aandeel salarissupplementen bedraagt telkens 8% voor de bezigheids- en de nursingtehuizen en 5,2% voor de internaten. Gegevens naar functie zijn nog niet voorhanden, maar deze kunnen aanzienlijke verschillen inhouden naargelang de functie, zoals is vastgesteld in de sector bijzondere jeugdbijstand.

Tabel 8.9 Personeel in hoofden, volgens functie en erkenningscategorie, toestand 1990 Functie

Intern

Observ.

Kortverblijf

Thwerk.

Thnwerk.

Nursing

Semi-int

Dagcentr.

Totaal

Directie Administratie Logistiek Geneesheren Licentiaat Paramedisch Sociale dienst Opv. & vrz Hoofdopv. Bijz. functie

89 352 1 354 149 190 653 160 3 380 613 16

7 27 70 8 15 17 15 163 66 -

2 8 8 3 2 9 5 24 4 -

38 132 259 17 22 423 -

89 286 945 84 100 387 95 3 477 518 4

38 91 429 36 39 227 29 1 721 173 8

46 73 384 30 65 370 64 760 81 7

79 120 395 50 51 189 70 696 181 -

388 1 089 3 844 377 462 1 852 460 10 644 1 636 35

Totaal

6 956

378

65

891

5 985

2 791

1 880

1 831

20 777

Tabel 8.10

Personeel in voltijds-equivalenten, naar functie en erkenningscategorie, toestand 1990

Functie

Intern

Observ.

Directie Administratie Logistiek Geneesheer Licentiaat Paramedisch Sociale dienst Opv. & vrz. Hoofdopv. Bijz. functie

83,3 195 760 42,1 115,4 336,6 93,7 1834 414,3 6,9

5,5 13,1 33,7 3,1 9 9,9 12,5 102 36,5 225,5

Totaal

3 881

Kortverblijf

Thwerk.

Thnwerk.

Nursing

Semi-int

Dagcentr.

Totaal

1,2 4,8 4 0,2 1 3,9 1,3 10,6 1,7 -

31 60,2 115 1,2 11,1 219,5 -

74,3 152,7 503,8 22,8 38,3 168,5 30,3 1884 304,6 4

31,7 58 212,1 11,2 17,2 122,2 10,1 887,4 111 6,7

29,7 32,7 178,1 6,5 31,4 174,3 35,6 356,3 39,7 2,4

67,2 54 170,7 6,5 8 77,1 24,4 307,5 69 -

323,9 570,5 1977 93,6 220,3 892,5 219 5601 976,8 20

28,6

438,8

886,7

784,5

3 183

1 468

10 895


Tabel 8.11

351

Urenpakket bijzondere prestaties per erkenningscategorie en naar tijdstip, 1994 (zonder toegelaten afwijkingen, zonder in rekening brengen van -2,5%) Zondag

Zaterdag

Feestdag

Avond

Nacht

Internaten Semi-internaten Dagcentra Observatie centra The. werk. Bezigheidsteh.. Kortverblijf Nursing Ambulant

239 880 186 48 22 414

218 673 5 742 6 167 16 683

41 537 6 0 3 955

374 954 220 0 42 934

330 429 24 0 27 575

50 831 347 774 4 442 302 901 11 145

49 758 317 911 3 336 289 762 13 103

8 386 58 204 702 54 843 1 893

93 845 460 974 2 114 233 177 21 036

64 471 279 361 4 432 201 742 17 637

Totaal

979 621

921 135

169 526

1 229 254

925 671

Tabel 8.12

Toegestane afwijkingen op het urenpakket, naar tijdstip en erkenningscategorie (85% van de behandelde dossiers)

Categorie Internaten Bezigheidsth. Nursing Tehwerkend Totaal

Zondag

Zaterdag

Feestdag

Avond

Nacht

2 811 7 780 4 377 1 739

1 550 7 451 2 066 1 922

223 1 039 139 295

5 168 15 026 1 056 2 599

6 994 9 476 1 805 1 792

16 707

12 989

1 696

23 849

20 067

Tabel 8.13

Aandelen in urenpakket bijzondere prestatie, volgens functie en erkenningscategorie, toestand 1990

Functie

Intern

Observ.

Kortverblijf

Thwerk.

Thnwerk.

Nursing

Semi-int

Dagcentr.

Totaal

Directie Administratie Logistiek Geneesheer Licentiaat Paramedisch Sociale dienst Opv. & vrz. Hoofdopv. Bijz. functie

0,23 0,54 3,83 0,02 0,03 5,89 0,21 77,7 11,50 0,0

0,67 0,11 0,71 0 0 2,0 0,6 81,0 15,7 0,0

1,5 1,3 7,2 0 0 6,1 3,1 73,8 6,9 0,0

2,4 4,5 6,7 0 0 0 0,7 85,6 0 0,0

0,4 0,7 4,1 0 0 2,0 0,3 84,4 8,1 0,0

0,4 0,2 6,2 0 0 3,8 0,2 82,8 6,0 0,0

9,7 1,9 21,7 0 2,4 3,5 4,1 55,7 0,9 0,0

1,6 2,4 15,0 0 1,1 4,3 1,0 62,5 10,4 0,0

0,5 0,9 4,6 0 0 3,5 0,3 81,6 8,6 0,0


Tabel 8.14

353

Bruto loonsom (met inbegrip van bijzondere vergoeding, haard-en standplaatsvergoeding) en salarissupplementen (in miljoen BEF), en verhouding tussen beide, naar erkenningscategorie, toestand 1991

Categorie

Bruto loonsom

Internaten Observatiecentra Tehuizen werkenden Bezigheidstehuizen Nursingtehuizen Tehuizen kortverblijf Totaal

Salarissupplementen

Aandeel salarissupplementen

2 142,679 172,793 255,328 2 017,028 951,351 21,008

111,645 10,432 23,391 159,763 75,862 1,906

5,21 6,03 9,16 7,92 7,97 9,07

5 560,187

383,000

6,89

4. Omrekening bijzondere prestaties naar voltijds-equivalenten Voor de omzetting van bijzondere prestaties naar voltijds-equivalenten worden volgende omrekeningcoëfficiënten gebruikt: Zondag 1

Feestdag 0,5

Zaterdag

Avond

Nacht

0,1

0,1

0,2

In de gehandicaptensector wordt 0,11 gebruikt voor de avonden zaterdaguren op basis van de weddeschalen per 1 november 1994 bij een gemiddelde anciënniteit van 8 jaar. Deze omrekeningscoëfficiënten geven de meerwaarde aan van een uur gepresteerd op zondag (dat 100% meer waard is als een uur gepresteerd tijdens de gewone werkuren), terwijl een uur feestdagprestatie de helft meer waard is van een gewoon werkuur, een avondprestatie 10% extra bedraagt van een gewoon werkuur enz. Wanneer alle uren bijzondere prestaties vermenigvuldigd worden met hun respectievelijke omrekeningscoëfficiënten bekomt men het totaal aantal uurequivalenten bijzondere prestaties. Vervolgens wordt dit aantal gedeeld door het aantal uren dat op jaarbasis gepresteerd wordt door één personeelslid, en bekomt men het aantal voltijdse loonequivalenten. Of hoeveel nieuwe mensen kunnen in dienst genomen worden gegeven de loonsom verbonden aan de uren bijzondere prestaties en gegeven dezelfde gemiddelde anciënniteit en samenstelling naar diploma van het reeds tewerkgestelde personeel.

354

Hoofdstuk 8

Het aantal gepresteerde uren per jaar per personeelslid wordt berekend op: 52 weken x 38 uren= 1 976 - 4 weken verlof -152 - 10 feestdagen -76 of in totaal 1 748 uren. Het is duidelijk dat, indien de nieuwe krachten over geen of een beperkte anciënniteit beschikken, er binnen de beschikbare loonenveloppe nog meer nieuwe banen gecreëerd kunnen worden. Anciënniteitsgegevens zullen nog ter beschikking gesteld worden door de administratie. Indien men uitgaat van een gemiddelde anciënniteit van 8 jaar, levert dit bij indienstname van nieuwe personeelsleden met 0 jaar anciënniteit een bijkomende tewerkstelling van 10% op. De andere kant van de medaille is dan nog eens een bijkomende 10% meer vrijetijd voor diegene die de geldelijke waardering van hun bijzondere prestaties hebben omgezet in vrijetijd. Er kunnen een aantal scenario's voorgesteld. Eerste scenario: Een volledige doorvoering van de omzetting bijzondere prestaties naar voltijds-loonequivalenten. Op basis van de urenpakketten van 1994 bekomt men dan volgende resultaten: Tabel 8.15

Omzetting bijzondere prestaties 1994 naar loon-voltijdsequivalenten (LVTE), per erkenningscategorie, voor de sector gehandicaptenzorg (zonder de toegestane afwijkingen, zonder in rekening brengen van -2,5%)

Categorie

Internaten Semi-internaten Dagcentra Observatiecentra Tehuizen werkenden Bezigheidstehuizen Kortverblijf Nursing Ambulant Totaal

Totaal aantal uurequivalenten o.b.v. bijzondere prestaties '94 392 033,3 849,6 726,0 36 464,4 83 714,5 518 425,5 6 278,9 428 194,2 19 374,2 1 486 061

Totaal aantal LVTE

224,3 0,5 0,4 20,9 47,9 297,0 3,6 245,0 11,1 850,7

Indien ook rekening wordt gehouden met de toegestane afwijkingen (momenteel zijn 85% van de dossiers afgehandeld), komen er nog 14.6 LVTE bij.


Tabel 8.16

355

Omzetting urenpakket bijzondere prestaties 1994 voor de sector bijzondere jeugdbijstand (met inbegrip van toegestane afwijkingen maar zonder nieuwe erkenningen, zonder in rekening brengen van -2.5%) volgens omrekeningscoëfficiënt naar LVTE

Categorie

Totaal aantal uurequivalenten bijzondere prestaties 1994

LVTE

Begeleidingstehuizen Gezinstehuizen OO-centra Dagcentra Diensten thuisbegeleiding Diensten begeleiding zelfstandig wonen

399 255,6 14 163,7 28 756,2 456 885,6 325,8

228,4 8,1 16,4 0,3 0,5 0,19

Totaal

443 842,9

253,9

Indien wel rekening wordt gehouden met de nieuwe erkenningen, komen er 11.16 LVTE bij. Een volledige omzetting van de uren bijzondere prestaties 1994 naar voltijdse loonequivalenten kan voor de gehandicaptensector in totaal 865,3 bijkomende banen opleveren en voor de bijzondere jeugdbijstand 265 nieuwe betrekkingen, ceteris paribus. Zoals hoger al uitééngezet kunnen binnen de beschikbare loonenveloppe, bij aanwerving van nieuwe personeelsleden zonder anciënniteit, ongeveer een extra 10% (afhankelijk van de precieze gemiddelde anciënniteit) of met andere woorden 113 extra nieuwe personeelsleden worden ingezet. Voor de reeds tewerkgestelde personen betekent het opgeven van geldelijke vergoeding van de bijzondere prestaties een bijkomende vrijetijd van gemiddeld 3,5 uren (of 9,32% van de 38-urenweek; percentage geldig in '91) (respectievelijk 3,9 uur/week bij inzet van nieuw personeel zonder anciënniteit) in de sector bijzondere jeugdbijstand terwijl dit in de gehandicaptensector gemiddeld 2,6 uren (6,9% van de 38urenweek; percentage geldig in '91) (resp. 2,9 uur/week) wordt. Dit komt neer op een voltijdse baan van 34,5 (resp. 34,1) uren in de bijzondere jeugdbijstand en 35,4 uur (resp. 35,1 uur) in de gehandicaptenzorg. We spreken hier telkens van 'gemiddeld' aantal uren, welke sterk kunnen variëren tussen erkenningscategorieën en functies. Een tweede scenario bestaat in een gedeeltelijke omzetting van het urenpakket bijzondere prestaties in nieuwe betrekkingen en een gedeeltelijke handhaving van de huidige toestand. Voor bepaalde erkenningscategorieën, zowel in de gehandicaptensector als bij de bijzondere jeugdbijstand, loopt het aandeel van de salarissupplementen ten opzichte van de bruto loonsom aanzienlijk op. Het is ook niet duidelijk in welke mate de salarissupplementen op dit moment beschouwd worden als een noodzakelijke financiële stimulans om de job aantrekkelijk te houden dan wel of men

356

Hoofdstuk 8

meer prijs zou stellen op meer vrije tijd en men bereid is hiervoor een stuk loon op te geven. Indien we er bijvoorbeeld van uitgaan dat de bijzondere prestaties voor 50% worden behouden en voor 50% worden omgezet in nieuwe jobs, krijgen we het volgende resultaat: gehandicaptensector +432 nieuwe banen en een gemiddelde werktijdverkorting van de voltijdse werkweek (uitbetaald aan maximaal 100% van het loon) voor de ganse sector met 1,3 uur per week. Naar erkenningscategorie varieert deze werktijdverkorting van 1 uur in de internaten tot 1,7 uur in de tehuizen voor werkenden en de tehuizen voor kortverblijf. Deze cijfers zijn gebaseerd op de gegevens rond loonsom en salarissupplementen van 1991. Voor de bijzondere jeugdbijstand betekent dit een toename van het personeelsbestand met 132 banen en een gemiddelde werktijd verkorting van 1,8 uur. Dit varieert van 1,5 uur in de OO-centra tot 4,2 uur in de gezinstehuizen (eveneens op basis van gegevens van '91) . Indien men uitgaat van een behoud van salarissupplementen tot een grens van 5% van het brutoloon (met inbegrip van bijzondere vergoeding, haard- en standplaatsvergoeding), met een omzetting van de supplementen die daarboven komen, dan bekomt men volgende resultaten : Voor de gehandicaptensector een toename van tewerkstelling met 238,3 voltijdse banen en een gemiddelde werktijdverkorting van 0,7 uur en voor de bijzondere jeugdbijstand 123 nieuwe banen en een gemiddelde werktijdverkorting van 1,6 uur. Tabel 8.17

Gedeeltelijke omzetting bijzondere prestaties

Scenario's

50% behoud bijzpres/ 50% omzetting in LVTE

behoud bijzpres tot 5% bruto loonsom, indien meer omzetting in LVTE

Sector

Nieuwe jobs

Gemiddelde verkorting voltijdse werkweek

gehandicaptenzorg

432

1,3 uur/week

bijzondere jeugdbijstand

132

1,8 uur/week

gehandicaptenzorg

283

0,7 uur/week

bijzondere jeugdbijstand

123

1,6 uur/week

Het derde scenario slaat op een reorganisatie binnen het huidige personeelsbestand zonder bijkomende tewerkstelling.


357

Zoals afgelezen kan worden uit bovenstaande tabel is de tijdwinst uitgedrukt in aantal uren/week bij een gedeeltelijke omzetting relatief beperkt (tussen 1 à 2 uur) terwijl bij een volledige doorvoering de winst aan vrijetijd oploopt tot gemiddeld 3,5 uur/week in de bijzondere jeugdbijstand en 2,6 uur/week in de gehandicaptenzorg. Zoals uit de cijfergegevens voor de gehandicaptenzorgsector blijkt is meer dan de helft van de personeelsleden deeltijds tewerkgesteld. Van de bijzondere jeugdbijstand kan eveneens verondersteld worden dat minstens de helft deeltijds tewerkgesteld is. Personen met een voltijdse werkweek kunnen bij het prijsgeven van de geldelijke voordelen van de bijzondere prestaties hun bijkomende vrijetijd niet omzetten in meer arbeidstijd aangezien ze een plafond van 100% in loon ontvangen. Personen met een deeltijdse baan, die ruimschoots vertegenwoordigd zijn in de betrokken sectoren, kunnen dit wel. Iemand die momenteel 60% deeltijds werkt en daar 66% in loon voor ontvangt omwille van de gepresteerde bijzondere prestaties, kan besluiten de deeltijdse job op te drijven tot 66% van de voltijdse werkweek waardoor het loon stabiel blijft. De vrijgekomen arbeid door omzetting van bijzondere prestaties naar nieuwe tewerkstelling, wordt dus ingenomen door het aanwezige personeel. Door het grote potentieel aan deeltijds werkenden kan de hele operatie 'ontweken' worden.

5. Bijkomende variabelen bij het bepalen van de omvang van de voltijdse loonequivalenten Bij de omzetting van bijzondere prestaties naar voltijdse loonequivalenten kan nagegaan worden of en in welke mate de huidige determinerende factoren ook in de toekomst nog een rol moeten spelen. De omvang van de uurequivalenten voor bijzondere prestaties is verschillend volgens erkenningscategorie, volgens de functies die de bijzondere prestaties presteren en volgens de gewichten die toegekend worden aan de tijdstippen waarop de bijzondere prestaties geleverd worden. De vraag kan gesteld worden of de bijzondere prestaties die geleverd worden in bv. de semi-internaten of de dagcentra in de gehandicaptensector of door het administratief of logistiek personeel in de sector van de bijzondere jeugdbijstand geen betere alternatieve aanwending kennen. Ook wat betreft de huidige gewichten die worden toegekend aan de zondags-, zaterdag-, avond-,...prestaties kan de vraag gesteld worden in welke mate deze gewichten louter historisch gegroeid zijn en in welke mate ze zich verhouden tot de gewichten die in andere sectoren gebruikt worden (zoals de bejaardenzorg, ziekenhuissector). Een wijziging in deze gewichten kan de omvang van het pakket uurequivalenten voor bijzondere prestaties aanzienlijk wijzigen. Door het Hoger Instituut voor de Arbeid wordt momenteel in samenwerking met het RUCA onderzoek verricht naar de personeelskost, de personeelsomkadering

358

Hoofdstuk 8

en het personeelsbeleid in de bejaardensector op basis van een aselecte steekproef van 130 instellingen (rust-en verzorgingstehuizen en rustoorden). De bevraging is gebeurd op het niveau van de organisatie en van het personeel. Daarbij zijn ook de loonen arbeidsvoorwaarden van het verplegend en verzorgend personeel onderzocht. In de tabel in bijlage opgenomen wordt aangegeven welk percentage instellingen, volgens de door hun gehanteerde baremastructuur, een bepaalde toeslag voor onregelmatige prestaties uitkeert. Het PsC 305.2 verwijst naar het paritair subcomité voor de gezondheidsinrichtingen en -diensten die niet onderworpen zijn aan de Wet van 23.12.63 op de ziekenhuizen waarin het gros van de loonen arbeidsvoorwaarden van het personeel tewerkgesteld in privé rustoorden en privé rust- en verzorgingstehuizen geregeld worden. Instellingen aangesloten bij het VVI worden aanbevolen de eigen barema's te volgen (die meestal geïnspireerd zijn op de ‘naakte ziekenhuisbarema's’). Voor de openbare instellingen wordt gebruik gemaakt van het geldelijk statuut van de plaatselijke en regionale besturen. De vet gedrukte percentages duiden op het aandeel instellingen die de bijhorende (officieel vastgelegde) hoogte van de toelage overeenkomstig de gehanteerde baremastructuur, volgen. De eerste kolom duidt aan dat de toelagen enerzijds vergoed worden volgens een percentage van het brutoloon en anderzijds volgens een forfaitair bedrag per gepresteerd uur. Er blijkt binnen de bejaardensector voor het verzorgend en verplegend personeel bijgevolg een gamma aan gewichten voor de onregelmatige prestaties gehanteerd te worden, die in wisselende mate door de instellingen worden toegepast. Tenslotte zijn in bijlage ook een aantal verrichte, aan de gang zijnde of geplande studies opgenomen die de personeelsomkadering, personeelsorganisatie, kwaliteitsbeoordeling,... in de welzijnssector in beeld brengen. Indien de omvang van de bijzondere prestaties uiteindelijk ook gerelateerd wordt aan de feitelijke en de gewenste omkadering in de sector, komen een heleboel aspecten ter discussie waarover in wisselende mate reeds informatie rond is verzameld. We denken hierbij ondermeer aan functieprofielen, kennis van de populatie, begeleidingslast, enz. De vermelde studies duiden aan waar op dit moment nog hiaten bestaan in de kennisverzameling en welke wegen dienen bewandeld te worden om deze kennis rond omkadering en organisatie aan te vullen.

6. Evaluatie van de gemiddelden zoals vastgelegd in de ministeriële besluiten tot uitvoering van artikel 8 van het besluit van de Vlaamse Regering van 15/12/93 Omdat het de bedoeling zou kunnen zijn, vooraleer het systeem van voltijdse loonequivalenten volledig wordt doorgevoerd, alle instellingen van de betrokken sectoren te laten evolueren in de richting van de vastgelegde gemiddelden, is het aangewezen deze gemiddelden te evalueren. Eén van de middelen hiertoe is het analyseren van de toegestane of afgewezen afwijkingen hierop. Vooraf kan nog


359

even toegelicht worden dat deze gemiddelden aangeven hoeveel uren bijzondere prestaties op zondag, zaterdag,... gemiddeld op jaarbasis per erkenning worden toegekend. Deze gemiddelden zijn berekend per erkenningscategorie op basis van de situatie geldig in 1991. Een interne nota geeft aan welke criteria gebruikt konden worden: 1. Indien de betrokken voorziening nu scoort onder het gemiddelde van de betrokken categorie en capaciteit en tezelfdertijd aan de hand van berekeningen, dagprijsdocumenten en dienstregelingen een noodzakelijke verhoging kan aantonen op basis van: - een stijgende bezettingsgraad tijdens specifieke periodes of algemene stijging van de bezettingsgraad; - een vlottende erkenning tussen internaat en bezigheidstehuis waarbij intern een verschuiving van de doelgroep is opgetreden (enkel gehandicaptenzorg); - wijziging in de infrastructuur van de voorziening (decentralisatie); - afname van vrijwilligerswerk, gewetensbezwaarden, religieuze medewerkers; 2. In andere zeer uitzonderlijke gevallen kan de minister nog een afwijking toestaan, indien de noodzaak ervan aan de hand van specifieke gegevens wordt aangetoond. Deze criteria zijn enkel van toepassing op de residentiële sector in de bijzondere jeugdbijstand en de residentiële voorzieningen en diensten voor zelfstandig wonen voor fysiek gehandicapten. Door de administratie van de bijzondere jeugdbijstand zijn afwijkingen met motivatie meegedeeld. Er werden 26 aanvragen tot afwijking positief en 10 negatief beoordeeld door de administratie. Er werd evenwel ook nog gebruik gemaakt van de administratieve kennis van de interne gang van zaken in een instelling, zonder dat expliciet op papier is gezet of en in welke mate deze kennis heeft meegespeeld. Bij het overlopen van de toegekende afwijkingen valt duidelijk het gebrek aan uniformiteit op. Voor bepaalde instellingen met een laag urenpakket wordt dit pakket opgetrokken tot het gemiddelde, voor andere wordt een tussenoplossing bedacht, en voor nog andere die, alhoewel ze heel laag scoren maar weinig hebben bijgedraaid, wordt ook slechts weinig bijgegeven. Instellingen die over de hele lijn hoog scoorden en dus geen afwijking hebben aangevraagd, werden ongemoeid gelaten. Het is dus duidelijk dat de overgangsmaatregel met betrekking tot de bijzondere prestaties de historisch gegroeide situatie bevestigt waarbij ‘zuinige’ instellingen (ondermeer omwille van de beschikbaarheid van religieuzen en vrijwilligers) nu vastgepind worden op hun laag urenpakket, terwijl ‘royale’ instellingen op hun hoog niveau kunnen blijven verder werken. ‘Zuinig’ en ‘royaal’ verwijzen hier enkel naar het opgelegde gemiddelde. Daarmee is niets gezegd over de wenselijk-

360

Hoofdstuk 8

heid van het lage of hoge niveau van bijzondere prestaties aangezien kenmerken over het cliënteel en de daaraan verbonden begeleidingslast niet voorhanden zijn. Simulaties van gewogen gemiddelden (naar schaal of aanwezigheidsgraad) zijn door de administratie niet uitgevoerd. Het is ondermeer moeilijk omdat bepaalde grote instellingen functioneren als een geheel van kleine instellingen. Bij het berekenen van de vast te leggen gemiddelden zijn de extremen door de administratie eruit gelaten (bv. instellingen die helemaal op vrijwilligerswerk steunen). In bijlage zijn eigen simulaties van gemiddelden naar schaalgrootte opgenomen. Het referentiejaar '91 waarop de gemiddelden zijn gebaseerd, valt moeilijk omdat de sector sinds '89 tot nu toe constant nieuwe besluiten qua erkenning en omkadering te verwerken heeft gekregen. In 1990 en 1991 werden zesmaal wijzigingen aangebracht aan de erkennings- en subsidiëringsregeling. Op vijf jaar tijd is de residentiële capaciteit gedaald van 4 579 eenheden in 1988 naar 2 946 eenheden in 1992. Belangrijk is ook de evolutie binnen de residenties zelf. Het aantal zelfstandige gezinstehuizen daalde. In 1992 stonden zij nog in voor 170 bedden met een bezettingsgraad van 68%. De grotere instellingen hebben zich intern sterk gedifferentieerd : studiosystemen, kamertraining, ... In 1992 kwam er bovendien een lineaire afbouw van de residentiële capaciteit, in ruil voor een betere omkadering. Het nieuwe erkennings- en subsidiëringsbesluit dat van kracht is gegaan op 1/1/95 voorziet in samenwerking tussen verschillende werkvormen, forfaitarisering van de werkingstoelagen en verschuivingen in de personeelsomkadering tussen de verschillende werkvormen. Gesprekken met wetenschappelijke onderzoekers rond de structurering van de bijzondere jeugdbijstand leren dat de situatie nog verre van optimaal is in die zin dat nog te veel naar werkvormen en te weinig naar functiegroepen wordt gekeken. Een populatie binnen een instelling kan met andere woorden nog heel heterogeen zijn. Op dit moment ontbreken de gegevens die hierop een zicht kunnen geven. Bij wijze van voorbeeld zijn de residentiële instellingen, categorie 1 (de begeleidingstehuizen) met een capaciteit van 13 personen, vergeleken. De instellingen met een schaal tussen 11 en 20 plaatsen nemen ongeveer één derde in van de 103 begeleidingstehuizen, waarbij 15 instellingen een omvang hebben van 13 plaatsen. Onderstaande tabel geeft het volgende totaalbeeld van de begeleidingstehuizen, toestand 1994.


Tabel 8.18

361

Aantal begeleidingstehuizen naar schaal, aantal positief beoordeelde aanvragen tot afwijking, toestand 1994 Aantal instellingen

10 20 30 40 50 >50 Totaal

Aantal positieve afwijkingen

Aandeel afwijkingen

16 35 15 12 13 12

1 5 5 5 5 2

6,2 14,6 33,3 41,7 38,5 16,6

103

23

22,3

Omrekening van de bijzondere prestaties naar voltijdse loon-equivalenten (LVTE) toont dat deze kunnen variëren van 0.8 tot 1.9 LVTE met een gemiddelde van 1.01 per instelling. Vervolgens werden de uren bijzondere prestatie per instelling gerelateerd aan het gemiddelde waarop een instelling met capaciteit 13 recht heeft. Indien de verhouding tussen het urenpakket in de instelling extreem laag of hoog is ten opzichte van het gemiddelde (nl. 0.5 of 1.5), dan is dit aangeduid in vetjes. Tabel 8.19

Verhouding uren bijzondere prestaties per instelling met vastgelegd gemiddelde, naar tijdstip Zondag

Gemiddelde Instelling 1 Instelling 2 Instelling 3 Instelling 4 Instelling 5 Instelling 6 Instelling 7 Instelling 8 Instelling 9 Instelling 10 Instelling 11 Instelling 12 Instelling 13 Instelling 14 Instelling 15

1 079 1,1 0,9 1,1 1,1 1,9 0,8 1,2 1,7 1,3 1,7 2,0 0,8 1,5 1,0 1,0

Feestdag 182 0,9 0,5 1,3 1,0 1,8 0,7 1,2 1,7 1,8 1,2 1,9 0,8 0,7 0,8 0,9

Zaterdag 988 1,0 0,9 1,2 1,2 1,1 2,6 1,0 1,7 3,9 1,1 1,1 0,8 0,8 0,8 0,9

Avond 1586 1,2 0,6 1,8 1,3 1,0 0,0 0,9 0,3 0,0 0,0 1,5 0,6 0,0 0,6 1,3

Nacht 1 677 1,6 0,8 1,5 0,6 1,5 0,6 1,5 0,6 0,0 0,2 1,8 1,0 0,0 0,6 1,1

Criteria op dit moment voorhanden om deze verschillen te beoordelen zijn: het aantal afdelingen, het al dan niet samengaan met begeleid zelfstandig wonen of dagcentra, jongens/meisjes, bijna geen informatie over leeftijdscategorieën, informatie over bezettingsgraad (worden in vooruitzicht gesteld). Belangrijke ontbre-

362

Hoofdstuk 8

kende informatie slaat op de aanwezigheid van religieuzen, vrijwilligers, het profiel van de jongeren en de aangewende begeleiding/behandeling, de interne organisatie en taakverdeling. Een aantal van de ontbrekende gegevens kunnen mits dossierinzage geleverd worden (leeftijd van jongeren, aantal religieuzen). Aangezien de mogelijkheden tot het organiseren van bijzondere prestaties ruim zijn (vooral met betrekking tot de zaterdag, avonden nachtprestaties omdat geen beperking staat op het aantal in te zetten personeelsleden), kunnen aanzienlijke organisatorische verschillen tussen de instellingen optreden. Binnen deze groep is één vraag tot afwijking gesteld die positief is beoordeeld. Een aantal instellingen zitten over de ganse lijn of toch gedeeltelijk onder het gemiddelde, maar hebben geen afwijking gevraagd en dus ook niet gekregen. Een aanzienlijk aantal instellingen zit (ruim) boven het gemiddelde maar daar wordt niets aan veranderd. Door het gebrek aan gegevens over cliëntenprofielen en interne taakverdeling kan men deze scores niet adequaat beoordelen. Door de administratie van gehandicaptenzorg werden de toegestane afwijkingen (ongeveer 85%) doorgespeeld. Er werden afwijkingen verleend aan 6 internaten, 10 tehuizen voor werkenden, 7 nursingtehuizen en 16 bezigheidstehuizen. De administratie heeft zelf ook simulatieberekeningen van gemiddelden volgens schaalgrootte en aanwezigheidsgraad uitgevoerd. De aanwezigheidsgraad slaat op de gemiddelde bezetting op jaarbasis en is berekend door de verhouding te nemen tussen de instellingsdagen en de familiedagen. Deze nieuwe gemiddelden zijn gebruikt voor het toekennen van afwijkingen. Bij het overlopen van de toegekende afwijkingen, stellen we vast dat het eindresultaat dikwijls een amalgaam is: zo worden bijvoorbeeld de zondagprestaties opgetrokken tot het officieel gemiddelde, de nachtprestaties tot het gemiddelde volgens de schaalgrootte en de avondprestaties krijgen een tussenoplossing. De globaal berekende gemiddelden per erkenningscategorie blijken, bij vergelijking met de simulatieberekeningen, zeer grote verschillen te kunnen verbergen. Op de administratie erkent men dat het verlenen van de afwijkingen vaak op een te beperkte informatiebasis is dienen te gebeuren. Zeker binnen de gehandicaptensector, met zijn zeer heterogene populatie, is het werken met gemiddelden volgens erkenningscategorie, een zeer artificiële methode. Door het feit dat veel instellingen verschillende soorten erkenningen hebben (MPI en bezigheidstehuis, bezigheidstehuis en nursing, dagcentrum en nursing, enz.), komt het toekennen van urenpakketten aan de diverse erkenningscategorieën slechts 'in grote lijnen' overéén met de realiteit. Binnen de nursingtehuizen kunnen de nursingcliënten bovendien variëren van 40 tot 100%. Cijfers die een indicatie geven van de zwaarte van de handicap konden hier niet worden gebruikt en zijn trouwens geheel niet voorhanden.


Tabel 8.20

Bijzondere prestaties : gemiddelden volgens de aanwezigheidsgraad in de instelling (internaten) (toestand '90)

Aanwezigheid

Zondag

Globaal gemid. 50% >50-55% >55-60% >60-65% >65-70% >70-75% >75-80% >80%

46,0 8,8 18,8 34,8 49,9 91,6 56,8 101,1 120,0

Tabel 8.21

363

Zaterdag 41,9 6,3 18,0 30,6 52,3 69,7 52,4 101,2 117,4

Feestdag 8,0 1,3 3,6 6,0 9,6 14,7 8,4 17,6 20,9

Avond

Nacht

74,2 79,5 68,2 67,2 79,4 145,0 124,0 74,4 19,5

64,5 44,3 44,8 49,0 109,3 126,8 73,8 72,7 90,4

Selectief urengemiddelde in functie van de grootte van de instelling (uitgedrukt in aantal erkenningen), op basis van 1990

Aanwezigheid

Zondag

Zaterdag

Feestdag

47,5 67,0 126,9 67,1 54,6 40,1

43,0 55,9 84,9 65,0 47,9 36,6

B. Tehuizen werkenden Globaal gemid. 1-10 erkenningen 11-20 21-30 31-

45 38,2 50,0 44,8 45,8

C. Bezigheidstehuizen Globaal gemid. 1-15 16-30 31-60 61-90 91-

A. Internaten Globaal gemid. 1-15 erkenningen 16-30 31-60 61-90 91-

D. Nursingtehuizen Globaal gemid. 1-15 16-30 31-60 61-90 91-

Avond

Nacht

8,0 14,5 21,8 11,6 9,3 6,9

78,0 95,3 189,6 66,3 81,0 78,0

66,5 104,7 110,8 84,0 70,2 61,2

44 36,3 47,3 44,4 42,2

7,5 6,5 8,5 7,3 6,8

83 85,2 99,2 75,4 79,3

58 56,2 78,6 52,7 50,5

90,0 86,0 86,7 81,7 82,5 99,3

82,5 73,1 73,9 72,8 76,1 94,7

15,0 11,8 14,5 13,1 15,7 16,5

120,5 128,3 110,9 131,4 152,7 109,5

73,5 93,7 92,7 64,8 64,6 65,8

115,0 89,4 115,0 93,4 72,7 130,8

110,0 49,0 103,7 87,2 81,0 128,8

21,0 13,3 21,7 17,7 12,9 23,4

84,0 139,6 195,4 129,5 0,6 47,9

77,0 136,7 148,6 103,7 0,0 55,9

364

Hoofdstuk 8

In bijlage zijn tabellen opgenomen die een beeld geven van de sector volgens schaalgrootte.

7. Finale afwikkeling van de discussie omtrent de extra salarissupplementen Begin 1995 werd nog door de sociale partners van de sector met minister Demeester druk onderhandeld over een ‘eindregeling’ voor de weddesupplementen. Daarbij stelde de minister een historische enveloppe voor om het budget aan bijzondere prestaties in iedere voorziening te bepalen, terwijl de sociale partners opteerden voor een urenforfait. In beide gevallen werd in de mogelijkheid voorzien om een aantal uren om te zetten in arbeidstijd en vervangende tewerkstelling, maar ook op dit punt verschilden de voorstellen van beide partijen met betrekking tot de aard en de omvang van de toe te passen stimuli. Uiteindelijk zijn de moeizame besprekingen ‘afgerond’ voor 1996 en een aantal volgende jaren door het bestaand voorlopig systeem, zoals overeengekomen in het zogenaamde ‘herenakkoord’ voor goed door te trekken. De garantie dat de geblokkeerde uitgaven de jaarlijkse kostenstijgingen van indexering en anciënniteit zouden blijven volgen en dat een gemotiveerde afwijkingsaanvraag verder mogelijk bleef, kon uit de brand gesleept worden. Gegeven de hoger aangegeven historisch scheefgegroeide situatie tussen de instellingen, het gebrek aan voldoende zicht op de actuele situatie en de onrijpheid van de omgeving om nog maar de bestaande omkaderingsnormen in vraag te stellen, is een dergelijke afwikkeling -bestendiging van een voorlopige oplossingniet verwonderlijk. De moeizame besprekingen over een erg beperkt aspect van de personeelskostenfinanciering tonen aan dat een herdenken van het globale financieringssysteem een titanenwerk inhoudt, vooral dan voor de sector van de gehandicaptenvoorzieningen.

365

BIJLAGEN

366

367

Bijlage 1: Verricht, lopend of toekomstig onderzoek De hieronder vermelde onderzoeken geven pistes en invalshoeken aan die noodzakelijkerwijze nog aan bod dienen te komen om zowel de huidige als de gewenste situatie met betrekking tot de personeelsomkadering in beeld te brengen. Breda, Crets, Raemdonck, Werken in de Zorg. Resultaten van een exploratieve studie naar de tijdsbesteding en arbeidsbelasting in de sociale dienstverlening, UFSIA, maart 1995. Informatieverzameling over hulpverleningsproces om hulpverlenend optreden te evalueren en bij te sturen (via tijdsbeschrijving), wat is de aard van het verleende werk in de algemene sociale dienstverlening. Hulpverleningsproces kan niet alleen via personeelsallocatie beheerst worden, maar ook via wijzigingen in de hulpverlening (volume, intensiteit) en in de organisatie van de zorg (bv. meer indirect cliëntgericht werk door administratie laten doen). Als case-studie is de interne differentiatie onderzocht in een grootstedelijk OCMW. De in te zetten personeelscapaciteit is geen objectief gegeven maar afhankelijk van de normering van het eigen 'productieproces'. Afhankelijk van de geëxpliciteerde normen zijn er verscheidene optima mogelijk (in een OCMW bv. kan een optimale personeelsinzet berekend worden aan de hand van de instroomgegevens van de cliëntregistratie en één of meerdere normen met betrekking tot de zorg die men wenst aan te bieden en de organisatie van de zorg). LUCAS, Baert, Bouwen, De Witte, Kustermans; Arbeidskwaliteit in de welzijnssector (VEVAK-Vaststelling en verbetering van de arbeidskwaliteit). Complementaire invalshoek en methodiek met onderzoek van J. Breda. Gelijkaardige productdoelstelling: instrumentarium ontwikkelen dat toelaat op niveau van de organisatie en door stafmedewerkers van de organisatie zelf een diagnose van de arbeidskwaliteit te maken en stappen te zetten naar verbetering toe. LUCAS, Baert, Functieprofielen van hulpverlenend en begeleidend personeel in de gehandicaptensector. Exemplarische studie: waarschijnlijk sector van werkende en niet-werkende volwassen gehandicapten en diensten begeleid zelfstandig wonen. Vanuit een geïndiceerde vraag vaststellen: welke taken zijn nodig om deze vraag te beantwoorden met aanduiding enerzijds van boven- en ondergrens en aanduiding van gewenste schaal (individueel, in kleine groepen, ...). Welke zijn de aangewezen beroepsklassen voor uitoefening hulpverlening. Onderzoek is eerder normatief; er wordt niet aan tijdsbeschrijving gedaan. Aantal elementen kunnen in rekening gebracht worden om uitspraken te doen over personeelsomkadering; niet eerste doelstelling van onderzoek. Het onderzoek bevindt zich nog in de opstartfase.

368

Bijlage 1

LUCAS, Baert, Kustermans, Lammertyn en Peirens, Loon- en arbeidsvoorwaarden in de welzijns- en gezondheidszorg. Exploratief-exemplarische studie omtrent (on)gelijke waardering bij vergelijkbare functies. Onderzoek naar de verschillen in de feitelijke loonen arbeidsvoorwaarden gebeurde voor alle begeleidende, verzorgende, hulpverlenende en opvoedende functies waarvoor een A1-diploma vereist is. Henderickx, Bundervoet, Alaluf, Molitor; De kwalitatieve kant van de witte woede. De arbeidsomstandigheden, de arbeidsorganisatie en de functie-inhoud van het verplegend en verzorgend personeel in de verpleegeenheden van ziekenhuizen, RUCA, KUL, UCL, ULB. Doelstellingen van dit onderzoek waren: 1) analyseren van de kwaliteit en de draagwijdte van het werk verricht door verplegend en verzorgend personeel evenals de problemen op het niveau van de verpleegeenheid; 2) identificeren van de verplegende en verzorgende arbeid in termen van uurroosters, tijdsmanagement, werkbelasting, vormingsnoden en -verwachtingen, interdisciplinaire arbeid rond de patiënt, statuut en erkenning van de functie, loopbaan, opdrachten en interactie met ander ziekenhuispersoneel. Eén van de conclusies luidt: het globaal verhogen van de bestaffingsnorm is niet voldoende om werkbelastingsproblemen terug te dringen. Ook kwalitatieve ingrepen moeten overwogen worden zoals personeelssamenstelling, preventief handelen, taken delen met lagergekwalificeerd personeel dat bijgeschoold wordt, onderbrengen van taken in eenheidsgebonden logistieke functies, reduceren van aantal ploegen om briefingsmomenten te beperken, inhoud van het werk. Kwantitatief gezien staat een uniforme norm m.b.t. het personeel haaks op de pluriforme productiepraktijk (pathologie, ligduur, bezettingsgraad, ...). In geen enkel ziekenhuis wordt patiëntenclassificatiemethode gebruikt. Naar het beleid toe wordt gepleit voor een flexibeler regelgeving m.b.t. de bestaffingsnorm en maatregelen die bijdragen tot het terugdringen van de continue groei van taken die door het verplegend en verzorgend personeel dienen uitgevoerd te worden. Hellinckx W. en Demunter A., Voorzieningen voor jongeren met psychosociale problemen. Onderzoek naar residentiële voorzieningen, diensten voor begeleid zelfstandig wonen en dagcentra, 1990 (in feite actualisering op basis van gegevens van 1986). Onderzoek naar functioneren van de voorzieningen, vanuit pedagogische optiek. Concreet heeft men de kwaliteitsvoorwaarden en -aspecten geëxpliciteerd, een kwaliteitsbeoordeling doorgevoerd op basis van een inventaris van de kwaliteitsaspecten en de kenmerken van de jongerenpopulatie geïnventariseerd (algemene kenmerken van opgenomen jongeren, gezinssituatie, problematiek). Het onderzoek is gebeurd via schriftelijke enquêtes, dossieronderzoek en groepsinterviews van de ondervoeders in combinatie met individuele enquêtes (bevraging van draaglast van de personeelsleden op basis van ondermeer de mogelijkheden tot

Verricht, lopend of toekomstig onderzoek

369

overleg- en vergadermomenten). Sector is onvoldoende doelgroepen functiegericht. Andersen A. en Co; Doorlichting van de sector Bijzondere Jeugdzorg, Finaal Rapport, 1988. Parallelle studie door Andersen met deze van Hellinckx; financieel-organisatorische doorlichting, taakanalyse bij de opvoeders. Beleidsvoorstellen door pedagogische onderzoeksgroep werden omgezet in simulatiemodel om financiële implicaties na te gaan. Samoy E., Molleman C. en Vyncke P., Vlaams Fonds Populatie-onderzoek. Tehuizen voor niet-werkenden, tehuizen voor werkenden en dagcentra, lopend. Via schriftelijke enquêtes naar de instellingen worden kenmerken van de cliënten, van de zorginstelling en van het zorgaanbod geïnventariseerd. Het zorgenpakket wordt opgedeeld in een dertigtal taken voor de verschillende functies waarbij wordt nagegaan wie wat en hoeveel (uitgedrukt in uren) doet om tot een taakprofilering te komen. Het feitelijke zorgaanbod en de ingezette zorgverstrekkers worden dus in beeld gebracht. Samoy E., Molleman C., Differentiatie binnen voorzieningen voor volwassen gehandicapten (TNW, TW, DC), onderzoeksvoorstel. Op basis van het materiaal verzameld in hoger vermeld onderzoek zou vooreerst een grondiger analyse van het personeel gebeuren. Relevante vraagstellingen zijn ondermeer welke takenpakketten de verschillende functies hebben en in welke mate deze pakketten verschillen naargelang de instelling waarin de personeelsleden werken (binnen eenzelfde soort voorziening of over de soorten voorzieningen heen). In welke mate verschillen de personeelstypes op basis van de feitelijke taakinhoud van de officiële definitie. Vervolgens zou men een inzicht proberen te verwerven in de differentiatie binnen de voorzieningen van eenzelfde soort. Daarbij hoort een opdeling van de voorzieningen in types op basis van de cliëntkenmerken, wordt de relatie gelegd tussen de types voorzieningen en de personeelsbezetting en de taakinhoud van het personeel, en wordt tenslotte het zorgaanbod gekarakteriseerd.

370

Bijlage 2: Toeslagen voor onregelmatige prestaties gehanteerd in de bejaardensector (RVT's en ROB's) Tabel B2.1 Hoogte van de toeslagen voor onregelmatige prestaties naar gehanteerde baremastructuur (in percentage) (n=128)

PsC 305,2 VVI-barema’s Geldelijk statuut OCMW Ziekenhuisbarema’s Andere + combinaties Totaal (n=111)

Nachtprestaties 11% + 93 BEF 20% 69,2 6,1 66,7 11,1 5,9 35,3 24,3

16,2

25% 7,9 12,8 -

28% 7,7 72,7 2,6 22,2 17,6

30% 6,1 5,9

35% 15,2 66,7 5,9

5,4

29,7

2,7

12,6

Zon- en feestdagprestaties 11% + 45 BEF 20% 35% PsC 305,2 VVI-barema’s Geldelijk statuut OCMW Ziekenhuisbarema’s Andere + combinaties Totaal (n=118)

72,2 5,6 22,9

46,7 2,9 20,0 33,3 13,5

Zaterdagprestaties 11% + 45 BEF 10% PsC 305,2 VVI-barema’s Geldelijk statuut OCMW Ziekenhuisbarema’s Andere + combinaties Totaal (n=101)

93,9 6,3 29,7

8,3 3,0 2,0

6,7 88,2 30,0 44,4

Andere 15,4 17,9

-

5,9 9,0

50%

100%

Andere

20,0 5,9 50,0 11,1

31,7 5,6

26,7 2,9 4,8 -

20%

50%

Andere

66,7 93,9 100,0 93,7 60,4

16,7 2,0

8,3 3,0 12,1 5,9

372

Bijlage 3: Omvang en indeling naar schaalgrootte en aanwezigheidsgraad van de gehandicaptensector en de sector bijzondere jeugdbijstand Tabel B3.1 Aantal internaten en hun cliënten (absoluut en relatief uitgedrukt), volgens aanwezigheidsgraad in de instelling (toestand '90) Aanwezigheid

50% >50-55% >55-60% >60-65% >65-70% >70-75% >75-80% >80%

Intern. 60

% aandeel

7 13 11 5 8 4 5 7

11,7 18,3 18,3 8,3 13,3 6,7 8,3 11,7

Capaciteit 5 446 795 1 777 950 323 572 146 306 577

%-aandeel

14,6 32,6 17,4 5,9 10,5 2,7 5,6 10,5

373

Tabel B3.2 Absoluut en relatief aantal instellingen volgens erkenningscategorie en schaalgrootte in de gehandicaptenzorg, op basis van 1990 Aantal

%

A. Internaten 1-15 16-30 31-60 61-90 91-

5 5 15 14 23

8,1 8,1 24,3 22,6 37,1

59 123 720 1 045 3 496

1,1 2,2 13,2 19,1 64,2

Totaal

62

100,0

5 443

100,0

B. Tehuizen werkenden 1-10 11-20 21-30 31-

20 15 12 8

36,4 27,2 21,8 14,5

146 259 341 375

13,0 23,1 30,4 33,4

Totaal

55

100,0

1 121

100,0

C. Bezigheidstehuizen 1-15 16-30 31-60 61-90 91-

42 31 13 6 17

38,5 28,5 11,9 5,5 15,8

387 752 576 412 1 613

10,2 20,0 15,3 10,9 42,9

109

100,0

3 740

100,0

D. Nursingtehuizen 1-15 16-30 31-60 61-90 91-

10 10 6 1 7

29,4 29,4 17,6 2,9 20,5

89 246 288 70 1 075

5,0 13,9 16,3 3,9 60,8

Totaal

34

100,0

1 768

100,0

Totaal

Bron:

Cliënten

%

Voor het onderbrengen in schalen is gewerkt met het aantal afdelingen en niet met het aantal instellingen (die kunnen bestaan uit verschillende afdelingen).

Tussen '90 en '94 zijn er vooral capaciteitswijzigingen gebeurd in de categorie dagcentra (+20% erkenningen), tehuizen voor kortverblijf (+8,3% erkenningen) en nursingtehuizen (+48% erkenningen). Gemiddeld genomen over de erkenningscategorie, heeft dit aanleiding gegeven tot een evenredige uitbreiding van de bijzondere prestaties naar tijdstip. Op instellingsniveau is dat niet altijd het geval geweest, afhankelijk van de historisch gegroeide situatie.

374

Bijlage 3

Tabel B3.3 Aantal instellingen en jongeren, volgens schaalgrootte instellingen, naar erkenningscategorie, sector bijzondere jeugdbijstand Erkenning

Aantal instellingen

% instellingen

16 29 21 25 12

15,5 28,1 20,3 24,3 11,6

124 395 486 1 010 859

4,3 13,7 16,9 35,1 29,9

103

100,0

2 874

100,0

7 5

58,3 41,7

74 90

45,1 54,9

12

100,0

164

100,0

Begeleidingstehuizen 10 15 30 50 >50 Totaal Onthaal- en oriëntatiecentra 15 >15 Totaal

Aantal jongeren

% jongeren

Tabel B3.4 Aantal afdelingen per begeleidingstehuis in de sector bijzondere jeugdbijstand, naar schaalgrootte Erkenning 10 15 30 50 >50

1 geheel. 16 23 9 10 4

2 afdelingen 0 3 12 7 1

3 afdelingen

4 afdelingen

7 afdelingen

0 0 0 3 2

0 0 0 4 3

0 0 0 1 2

375

Bijlage 4: Nieuwe gemiddelden op basis van de schaalgrootte voor de instellingen van de bijzondere jeugdbijstand (eigen berekeningen) Tabel B4.5 Nieuwe gemiddelden op basis van de schaalgrootte van de instellingen (toestand 1994, zonder nieuwe erkenningen ingevolge besluit van 13/7/94)(eigen berekeningen) Erkenning Begeleidingstehuizen 10 15 30 50 >50

Zondag

Feestdag

Zaterdag

Avond

Nacht

114,9 98,9 78,7 82,3 82,9

14,7 15,5 13,0 13,7 13,9

78,8 90,1 83,3 74,6 80,0

111,3 91,9 119,4 137,3 122,8

151,8 121,0 131,0 131,3 130,5

85,6 83

13,9 14

80,0 76

122,6 122

130,5 129

Onthaal- en oriëntatiecentra 118,7 15 >15 107,0

21,5 18,8

124,3 96,2

131,7 127,8

184,8 113,7

Totaal Offic. gemid.

20,0 20

109,0 100

129,6 138

145,8 146

Totaal Offic. gemid.

112,3 112

376

Bijlage 5: Deeltijdse arbeid en gemiddelde anciënniteit naar functie in de bijzondere jeugdbijstand De volgende gegevens zijn afkomstig van de instellingen zelf, waardoor bijgevolg een zekere marge in acht moet worden genomen. Volgens deze gegevens waren er in 1994 3 368 personen tewerkgesteld die 2908,4 voltijds-equivalenten vertegenwoordigden. Van die 2 908 voltijds-equivalenten (VTE) behoorden 2 590 VTE tot het vaste personeelskader, 22,8 waren overtalligen en 483,1 VTE waren vervangende personeelsleden. Ongeveer 7% van het totale personeelsbestand verricht twee halftijdse jobs, meestal in dezelfde instelling, maar onder verschillende functies ofwel binnen dezelfde functie maar met verschillende anciënniteit. Op die manier bekomt drievierden van hen toch een voltijdse baan. Tabel B5.6 Deeltijdse arbeid en gemiddelde anciënniteit gewogen naar arbeidsregime, per functie; aandeel functie in totale personeelsbestand uitgedrukt in hoofden (toestand 1994 volgens instellingsgegevens) Functie

Gemid. gewogen anciënniteit

Aandeel personeelsbestand

% halftijds

*% drievierde

Overige

92.6 100.0

5.7 -

0.8 -

0.8 -

15.2 15.4

3.4 0.2

1°begeleider Hoofdbegeleider

66.4 69.8

27.1 19.2

0.9 2.0

5.6 9.0

9.7 8.7

3.0 7.1

Begeleid. kl. 1 Begeleid. kl. 2A Begeleid. kl. 2B Begeleid. kl. 3

68.6 75.7 69.0 70.7

20.8 18.1 22.5 24.4

5.7 4.2 4.3 -

4.9 2.0 4.2 4.9

3.9 7.6 5.1 5.4

34.7 11.2 5.2 1.1

Admin. kl. 1 Admin. kl. 2 Admin. kl. 3

87.5 34.4 16.2

43.6 71.4

5.5 1.8

12.5 16.5 10.6

10.5 7.5 5.5

0.2 4.5 1.5

Logistiek kl. 2 Logistiek kl. 3 Logistiek kl. 4

24.6 32.5 35.7

50.8 54.4 43.7

1.5 1.1 3.1

23.1 12.0 17.5

6.3 7.7 9.3

1.8 2.5 13.5

Maatsch. ass.

41.1

37.7

4.0

17.2

5.7

4.8

Bijzond. funct.

43.7

37.1

8.6

10.6

4.8

4.2

Psycholoog

31.6

57.9

-

10.5

5.8

0.5

Verpleger A1 Brevet. verpleg.

-

80.0 100.0

10.0 -

10.0 -

8.4 10.7

0.02 0.002

Arts-psychiater

-

50.0

-

50.0

4.9

0.004

Directeur Onderdirecteur

% voltijds

377

Bijlage 6: Tabel 6.7 Aantal minderjarigen per categorie en leeftijdsgroep in de erkende of daarmee gelijkgestelde voorzieningen, zoals weergegeven ter gelegenheid van de begrotingscontrole van 1993 Categorie Begeleidingstehuizen gezinstehuis OOO-centra Niet-erkend Pleeggezinnen Dagcentra BZW Thuisbegeleidingsdiensten Totaal -

-

0-3 jaar 71 (26) (20) (27) 175

3-12 jaar

12-20 jaar

Totaal

827 26 20 27 1 043

1 744 97 126 100 995

2 642 123 146 127 2 213 436 50 440 6 177

Voor de gezinstehuizen, OOO-centra en gelijkgestelde niet-erkende voorzieningen wordt een onderscheid gemaakt tussen -12/+12 jaar. De cijfers vermeld onder 3-12 j. slaan in feite op -12 jaar. Voor de thuisbegeleidingsdiensten is uitgegaan van het totaal aantal erkenningen geldig op 1.1.’95 met een gemiddelde bezetting van 80%.

378

Bijlagen bij hoofdstuk 7 Tabe 7.5

Inkomsten (voorlopige cijfers 1995)

Inkomstencategorie

Overheidssubsidie - dotatie - andere dotaties - investeringsdotatie - premies IBF en Gesco’s - Europese en andere projecten Totaal Functionele ontvangsten - ouderbijdragen die in de kinderdagverblijven blijven als werkingskosten - naar K&G gestort saldo op ouderbijdragen - ouderbijdragen diensten voor opvanggezinnen Totaal Fondsen met bijzondere aanwending Varia Totaal

In miljoen BEF voor procentueel aandeel

5 159,1 6,8 140,0 53,1 2,9 5 361,9 666,7

1995

66,2 0,1 1,8 0,7 0,0 68,8 8,6

2,8 18,6 2 339,9

30,0

77,9 13,3 7 793,0

1,0 0,2 100,0

De fondsen met bijzondere aanwending bestaan uit een toelage van de Nationale Loterij die gebruikt worden voor kansarmoede- en andere projecten en proefprojecten preventieve-zorgcentra. Daarnaast is een reserve gegroeid van niet aangewende saldi uit de verrekening van ouderbijdragen, die vanaf 1995 aangewend werden om nieuwe opvangplaatsen in kinderdagverblijven te financieren. Tenslotte beschikt Kind en Gezin ook over eigen fondsen.

379

Tabel 7.6 Samenvattend overzicht van de uitgaven in 1995, gegroepeerd volgens hun bestemming, op basis van de sluiting Uitgaven naar bestemming Eigen zorgverlening - prenatale consultatiebureaus - proefprojecten preventieve zorgcentra - consultatiebureaus met comité - consultatiebureaus zonder comité - leveringen aan voorzieningen - regioverpleegkundigen - regiohuizen Totaal Uitbestede zorgverlening Investeringstoelagen Kribben Kinderdagverblijven Werkingskosten kinderdagverblijven uit ouderbijdragen Bijpassing werkingskosten onder de norm Diensten voor opvanggezinnen Betalingen opvanggezinnen uit ouderbijdragen

In miljoen BEF

8,9 6,1 117,2 26,7 12,1 884,6 5,0 1 060,6

140,0 2 160,3 666,7

Procent aandeel

2,0 0,2 11,1 0,1 13,3

1,8 35,5

5,1 589,7 1 453,1

25,6

Centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning - Kinderdag- en nachtverblijven - Kinderopvangcentra Sociaal Fonds voor kinderopvangcentrum Centra voor Integrale gezinszorg Diensten voor private gezinsplaatsing Centra voor hulpverlening kindermishandeling Europese en andere bijzondere projecten Totaal

360,9 614,3 1,0 33,9 4,5 59,9 26,5 6 115,9

12,2 0,0 0,4 0,1 0,8 0,3 76,7

Kwaliteitsbewaking Administratie Algemeen totaal

148,6 644,9 7 970,0

1,9 8,1 100,0

Bron:

Jaarverslag Kind en Gezin 1995

2. Aanbodgegevens

0,1

380

Tabel 7.7 De preventieve kinderzorg: consultatiebureaus voor het jonge kind: toestand vanaf 01.01.'96 Provincie Antwerpen Brussel Vlaams Brabant West-Vlaanderen Oost-Vlaanderen Limburg Totaal

Consultatiebureaus

Steunpunten

Preventieve zorgen

78 10 43 50 64 41

3 2 3 6 3 3

3

286

25

2 2

9

381

Bibliografie

Hoofdstuk 4 Bibliografie welzijnszorg Andersen Consulting (1992), Socio-economische analyse van de Beschutte Tewerkstelling en doorlichting van het bedrijfsbeheer van de Beschutte Werkplaatsen, Eindrapport. Baert H. e.a. (1993), Arbeidskwaliteit in de welzijnssector (VEVAK), Rapport 1: diagnose van de ervaren arbeidskwaliteit, LUCAS, K.U.Leuven. Baert H. (1993), ‘Naar een meer vruchtbare spanning tussen beheersing en ontwikkeling’, Tijdschrift voor Welzijnswerk, 171 (november), VIW. Barer M.R. et.al. (1989), ‘Trends in Use of Medical Services by the Elderly in Britisch Columbia’, Canadian Medical Association Journal, 1989, 14 (1): 39-45. Beske F., Delesie L. et.al.(eds) (1987), Hospital financing systems. Report on two WHO workshops. Kiel. Institut für Gesundheids-System-Forschung- Schmidt und Klaunig Verlag, deel 1. Bestuur Bijzondere Jeugdbijstand, Erkenningsronde 1995. Toepassing nieuw erkennings- en subsidiëringsbesluit van 13.7.'94, intern document. Boon L. (1985), Gezondheidszorg achter de komma: opvattingen over commercie en bedrijfsvoering en de gevolgen voor managers, verpleegkundigen en patiënten, Stichting Sympoz Amstelveen. Boon L. (1991), Werkdruk en personeelsbeleid in de gezondheidszorg: dilemma's bij arbeidsmarkt, salariëring, zorgzwaarte en werkdrukgelden, functiedifferentiatie loopbaanplanning, Stichting Sympoz Amstelveen.

382

Bibliografie

Boon L. (1991), Managementethiek in de gezondheidszorg: dilemma's bij fusies, commercie, wachtlijsten, middenkader, budgettering en personeelsbeleid, Stichting Sympoz Amstelveen. Bouckaert L. (1993), ‘De economisering voorbij. Management en ethiek in de gezondheids- en welzijnszorg’, Tijdschrift voor Welzijnswerk, VIW, nr. 166, p. 3240. Buchanan J. (1981), Health Care Finance, Toronto Massachusetts, D.C. Hearth and Company Lexingtonbooks. Challis L. et.al. (1988), Joint approaches to social policy. Rationality and Practice, Cambridge University Press, Cambridge. Challis L. (1990), Organising public social services, Longman Group, London. Coenen B. (1989), Forfaitarisering van de dagprijs voor MPI's ... een haalbare kaart?, K.U.Leuven. Coenen B. (1990a), ‘Het nieuwe financieringssysteem van instellingen voor gehandicaptenzorg: een deus ex machina?’, Acta Hospitalia, p. 13-18. Commissie Structuur en Financiering gezondheidszorg, Bereidheid tot verandering, 's-Gravenhage, maart 1987. Decoster A. (1993a), ‘De financiering: één van de hoekstenen van het volksgezondheidsbeleid’, Acta Hospitalia, p. 63-73. De Jong N. (1994), ‘Op dood spoor? Gezondheidszorg: quo vadis?’, Medisch Contact, nr. 13. Delecluyse E. (1993), Financiering van de zorg, Commissie Zorg, Congreswerkmap Ouderen in Solidariteit, Vlaams Welzijnscongres, p. 91-94. Delesie et.al (1982 (2)), Alternatieve financieringswijzen van de werkingskosten van ziekenhuizen, Acta Hospitalia, p. 129. Delesie L. (1990), De financiering van de chronische zorg. Kostprijs, budget en toekomstperspectieven, alternatieve financieringsmechanismen. Demeester-De Meyer W. (1994), Beleidsbrief Ouderenbeleid, Kabinet van de Vlaamse Minister van Financiën en Begroting, Gezondheidsinstellingen, Welzijn en Gezin, juni. De Veer A. e.a. (1994), Het hometeam in de thuiszorg. Een veranderende samenwerkingsvorm, Medisch Contact.

Bibliografie

383

De Wachter B. (1993), Mosselfeesten in de bijzondere jeugdbijstand, Tijdschrift voor Welzijnswerk, VIW, nr. 171 (november), p.15-20. De Witte K. (1994), Kenmerken van de welzijnssector en hun invloed op het personeelsbeleid, Management voor de non-profitsector, (14). Dierckx H. (1993/3), Dagopvang in de gezondheids- en welzijnssector. Een globaal concept met specificaties naar (ex-) "psychiatrische patiënten", Acta Hospitalia. Donaldson C. and Gerard K. (1993), Economics of Health Care Financing. The Visible Hand, University of Aberdeen, Macmillan Press Ltd. Durnez M. (1993), Van jeugdbescherming naar jeugdbijstand, Tijdschrift voor Welzijnswerk, juni, p. 5-13. Eastaugh S. (1992), Health Economics. Efficiency, quality, and equity, Auburn House, London. Eastaugh S. (1992), Health Care Finance. Economic Incentives and Productivity Enhancement, Auburn House, London. Eijlander P., Gilhuis P. & Peters J. (1993), Overheid en zelfregulering. Alibi voor vrijblijvendheid of prikkel tot aktie?, Centrum voor wetgevingsvraagstukken, Schoordijk Instituut. Evans R.G. (1990), Tension, Compression and shear : directions, stresses and outcomes of health care cost control, Journal of Health Politics, Policy and Law, 15:101-128. Evans R.G. et.al. (1989), The Long Goodbye: The Great Transformation of the Britisch Columbia Hospital System, Health Services Research, 24 (4) : 435-459. Evers A., Pijl M & Ungerson C. (1994), Payments for Care. A comparative overview, European Centre Vienna. Evers G. e.a. (1993/1), Krachtlijnen van een alternatief financieringssysteem voor algemene ziekenhuizen; Acta Hospitalia, p. 53-61. Faché W. & Ten Brummeler L. (1985), Actuele problemen bij de vorming van welzijnsbeleid, Acco, Leuven, 1985. Feremans K. en Luyten D., Knelpunten in het collectief overleg in de non-profitsector op het niveau van de voorzieningen en de instellingen, IAR en SOI, K.U.Leuven.

384

Bibliografie

Frank G.R. & Gaynor M. (1994), Organisational failure and transfers in the public sector; Journal of Human resources, volume 29, nr. 1, winter, p.108-125. Gevers P.(red) (1991), Arbeidsverhoudingen in de gezondheids- en welzijnszorg, UIA, die Keure. Glastonbury B., Bradley R. & Orme J. (1987), Managing people in the personal social services, John Wiley and Sons. Glendinning C. & McLaughlin E. (1993), Paying for Care : Lessons from Europe, SSAC, Research Paper, HMSO, Londen. Glennerster H. (1992), Paying for welfare, the 1990's, New York, HarvesterWheatsheaf. Glennerster H., Power A. & Travers T. (1991), A new era for social policy : a new enlightenment or a new leviathan?; Journal of Social Policy, 20, nr. 3, p. 389-414. Goudriaan R. e.a. (1989), Doelmatig dienstverlenen. Een onderzoek naar de produktiestructuur van vier voorzieningen in de kwartaire sector, Sociale en Culturele studies-11, Sociaal en Cultureel Planbureau, Rijswijk. Greene V. et.al. (1993), Do community based Long-Term care services reduce nursing home use?, Journal of Human Resources, vol 98, no. 2 (Spring), p. 297. Groot L.M.J. & Van de Poel J.H. (1985), Financieel management van non-profit organisaties; Groningen, Wolters-Noordhoff. Henderickx E., Alaluf M., Bundervoet J. & Molitor M. (1993), Les conditions de travail, l'organisation du travail et le contenu des fonctions du personnel infirmier et soignant dans les unités de soins des etablissements hospitaliers et des cliniques-"Ze vragen zoveel, mijnheer". De kwalitatieve kant van de witte woede, RUCA/ULB/KUL/UCL. Henrard R. (1993), Profiel van aanbod en facetten van formele zorg, Commissie Zorg, Congreswerkmap Ouderen in Solidariteit, Vlaams Welzijnscongres, p. 6164. Herzlinger R.E. & Krasker W.S. (1987), Who profits from non-profits, Harvard Business Review, p. 93-106. Hill M. & Bramley G. (1986), Analysing Social Policy, Basil Blackwell Ltd., Oxford, New York.

Bibliografie

385

Hillman A.L. et.al. (1989), How do financial incentives affect physicians' clinical decisions and the financial performances of health maintenance organisations?, New England Journal of medicine, 321: 86-92. Hoeksma B.H. (1983), Onderzoek zorgintensiteit, RUIT, p. 22-29. Hofland J. & Wilms P.J. (1984), Onder behandeling. Strategische keuzes bij de kostenbeheersing in de gezondheidszorg, Onderzoeksreeks Instituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven, nr. 14, 's Gravenhage. Hoffmeyer U.K. & McCarthy T.R. (1994), Financing health Care, Volume I and II, Kluwer Academic Publishers, London. Hortulanus R.P. (red.) (1993), Contouren van een nieuw lokaal welzijnsbeleid. Een discussie over verandering, VUGA Uitgeverij, 's Gravenhage. Hueting E. (1989), Voortgang zonder samenhang. 2: De permanente herstructurering in het welzijnswerk, Walburg pers Zutphen. ISSA, Cost control for quality care: meeting the challenge of health system financing, studies and Research no. 32, Geneva, 1992 (88f13 . P ~ STt f,' Judge K.; Pricing the social services, 1980, London: Macmillan. Judge K. & Matthews J. (1980), Charging for Social Care, London: Allen & Unwin. Kind & Gezin (1993), Jaarverslag. Kirkmann-Liff B.L. (1990), Physi6n payment and cost containment strategies in West-Germany: suggestions for medicare reform, Journal of Health Politics, Policy and Law, 15: 69-99. Knapen M. (1994), Geld in plaats van zorg. Ervaringen met het cliëntgebonden budget; Handicap & Beleid; nr. 2 (april). Kosterink (1989), Budgetsubsidiëring in de welzijnssector, een nieuwe subsidiemethodiek, Van der Krogt, VUGA-'s-fravenhage. Kuypers P. & Van der Lans J. (1994), Naar een modern paternalisme, De Balie, Amsterdam. Lammertyn F., Van Peer C. & Verlinden I. (1992), De welzijnszorg in de Vlaamse Gemeenschap. Jaarboek 1991, Sociologisch Onderzoeksinstituut, K.U.Leuven. Lapré R.M. (1979), De economie van de welzijnszorg, Samson Uitgeverij Alphen aan den Rijn.

386

Bibliografie

Lapré R. & Rutten F. (1988), Economie van de gezondheidszorg, Uitgeversmaatschappij De Tijdstroom, Lochem. LCM, Het stelsel van akkoorden en overeenkomsten. Pijler van het gezondheidsbeleid in België, M-informatie, maart 1995. Le Grand J., Glennerster, H. and Maynard A.; Quasi markets and social policy, Economic Journal, 1991, 101, no. 408. Le Grand J., Propper C. and Robinson R., The economics of Social Problems, MacMillan Press Ltd, 1992, third edition. Lemstra, W. et.al. Zelfbeheer en contractmanagement; (SBN-reeks 5), Groningen, Universiteitsdrukkerij, 1986. Luyten D., Belangen van de gasten en andere overwegingen. De arbeidsverhoudingen in de non-profitsector, Sociaal, oktober 1993, p.10-13. Maarse, J.A.M.; Budgettering van Ziekenhuizen. Aspecten, trends en effecten, Rijksuniversiteit Limburg, 1988 Maussart A.; Meting en bevordering van de effectiviteit van zorg in instellingen. Een benadering vanuit het perspectief van het instellingsmanagement; Acta Hospitalia, 1990/2, p. 27-42. Marmor T.R et.al.; Comparative Politics and Health Policies : Notes on benefits, Costs, Limits, in Comparing Public Policies : New Concepts and Methods, ed. D.E. Ashford, Beverly Hills, CA : Cageg Maynard A., The Inefficiency and Inequalities of the Health Care Systems of Western Europe, Social Policy and Administration, 1981, 15 (2) : 145-163. Maussart A.; Organisatie, omgeving, management en initiëren van interne kwaliteitszorg; Acta Hospitalia, 1992/4, p. 42-64. Molleman C.; Zorg op Vraag. Een profiel van het zorgaanbod van voorzieningen voor gehandicapten; HIVA, KU Leuven, 1993. Montfort van, A.P.; De economische praktijk binnen het ziekenhuis, in Verheyen P.A. eds, Non-profit in bedrijf, Kluwer bedrijfswetenschappen, 1994, p. 150-170. Morris J.; Independent Lives : Community Care and Disabled Persons, Basingstoke : Macmillan, 1993. Nonneman W.; Health Care in Belgium, in Casparie A. et.al. eds, Competitive Health Care in Europe. Future Prospects, Erasmus University Rotterdam, Dartmouth, 1990, p.49-72.

Bibliografie

387

OECD, Financing higher education. Current Patterns, Paris, 1990. Page R. en Deakin N.; The Costs of Welfare, Avebury Ashgate Publishing Limited, 1993. Parker M.;Social service vouchers : issues for social work practice; Journal of sociology and social welfare; 1991; sept. nr. 3, p.39-55. pt' Powell W.W. (ed); The nonprofit sector. A research handbook; Yale University, 1987. Miltenburg T. et al., Beleidsgerichte evaluatie.Experiment Cliëntgebonden Budget Verzorging en Verpleging, ITS, Nijmegen, 1993. Reinders, A.; Subsidiëring van instelingen; (Recht en Welzijn 10); Deventer/Zwolle, Van Loghum Slaterus, 1981. ( .XV;ig Rohaert E.; De zorg om de Gezondheid, Planning Papers, Planbureau, 1990. Rombouts J., Verslagboek Colloquium 19 november 1993 : Zorg op maat : haalbaarheid en wenselijkheid van een cliëntgebonden budget, Vlaamse Federatie van gehandicapten, Brussel. Ruchlin H.; Levey S.; Muller C.; The long term care market-place, Medical Care 13:982. Schalock R.L. and Keith K., Resource Allocation Approach for Determining Clients' Need Status; Mental Retardation, vo1.24 nr.1, p.27-35, februari 1986. Schrijvers G.; Ziekenhuis en budget in Nederland, Amerika, Engeland en Zweden, Lochem, De Tijdstroom,1982. SERV, Advies betreffende het ontwerp-decreet betreffende het algemeen welzijnswerk, 8 mei 1991 ( ) Somers, F., Algemene Economie voor de welzijnszorg, Samson Uitgeverij Alphen aan den Rijn, 1988. Steensma D., Kwaliteitsmanagement. Misverstanden, valkuilen en obstakels, Medisch Contact, nr.1, 1994. Steyaert J.; Welzijnszorg in de jaren negentig. Wie gaat dat betalen ?; VIW, mei 1995. Tasiaux M.; Le gouvernement et le financement des hôpitaux; Acta Hospitalia, 1993/1, p. 75-79.

388

Bibliografie

Taylor-Gooby P., Social change, social welfare and social science, Harvester Wheatsheaf, Hertfordshire, 1991. Tjadens F. en Beekmans M.; Budgetteren in de zorg. 1. Aanbodbudgetteren, 2.Budgetteren van verzekeraars, Medisch contact, nr.7, 1994. Tweede Kamer der Staten-Generaal; Zorg- en dienstverlening ten behoeve van geestelijk gehandicapten; 20931, nr.18; vergaderjaar 1990-1991. Van Amelsvoort H. e.a.; Outputfinanciering : pro's en contra's. Een empirisch onderzoek naar de mogelijke gevolgen van rendementsbekostiging in de bovenbouw van HAVO en VWO, Enschede 1992. Van Buggenhout B.; Handicap en integratie. Het nieuw Vlaams Fonds voor de sociale integratie van personen met een handicap, die Keure, 1991. Vanden Boer G, Verbeek W. en Delesie L; Bepaling van de zorgbehoefte van ernstig tot diep mentaal gehandicapten. roepering naar hun zorgafhankelijkheid met het oog op een exibele staffing van leefgroepen; Acta Hospitalia, 1987/1, p.47-68. Van den Brande L. e.a., Vlaanderen-Europa 2002. Een project van de Vlaamse Regering, Lannoo Tielt, 1993. Vanden Bussche A., Implementatie van integrale kwaliteitszorg. Onderzoek naar belemmerende en bevorderende factoren in de organisatie voor de invoering van IKZ, CCV/VOCA, Leuven, 1993. Van de Ven, W.P., Ziektekostenverzekerng en financiële prikkels tot doelmatigheid, Economische Statistische Berichten, 68, 72-78 en 110-117, 1983. Van de Ven, W.P., Effecten van de eigen bijdragen in de gezondheidszorg, Medisch Contact, 35:155-157, 189-194, 216-218, 1980. Van Gemerden, L.J. et.al; Budgetfinanciering. Een beleidsverkenning; (SBN-reeks 7); Groningen, Universiteitsdrukkerij, 1987. Van Kesteren J. e.a., Veranderingen in het welzijnswerk I. Orienterend rapport over het onderzoek voorzieningen Welzijnswet, Sociaal en Cultureel Planbureau, Rijswijk, 1988. Van Lieshout P.; Het cliëntgebonden budget, doelstellingen en dilemma's, Tijdschrift voor de sociale sector, december 1994, p.11-15.

Bibliografie

389

Van Splunteren P.; Het maatschappelijk werk richting het 'beloofde zorgland'; koers : halve kracht vooruit, Tijdschrift voor de sociale sector, maart 1993, nr. 3, p. 24-31. Van Splunteren P.; Het maatschappelijk werk in beweging, werken aan kwaliteit en vernieuwing, Tijdschrift voor de sociale sector, november 1993, nr. 11, p. 2633. Van Ojen Q. e.a.; Het Formatiebudgetsysteem en Personeelsbeleid, Stichting Centrum voor Onderwijsonderzoek van de universiteit van Amsterdam, ABC De Lier, 1992. Verhegge D; Centralisatie en decentralisatie van financiering van gezondheids- en welzijnszorg, VUB, 1988-1989 Vermeire M. (red), Integrale kwaliteitszorg in gezondheids- en welzijnsvoorzieningen, LUCAS/VOCA/ VVI,Garant, Leuven/Apeldoorn, 1992. Vlaams Fonds voor de integratie van personen met een handicap; Officieuze Coordinatie van de Wetgeving betreffende het Fonds voor Medische, Sociale en Pedagogische Zorg voor Gehandicapten (fonds 81); Brussel, februari 1994. Vlaamse Hoge Raad voor het Algemeen welzijnswerk, Advies met betrekking tot het ontwerp-besluit van laamse Regering tot uitvoering van het decreet van 24/7/1991 betreffende het Algemeen Welzijnswerk. Ontwerp van decreet betreffende de hogescholen in de Vlaamse Gemeenschap. Memorie van toelichting, 16 mei, stuk 546(1993-1994)-nr.1.

VLAAMSE RAAD;

Ontwerp van decreet betreffende de hogescholen in de Vlaamse Gemeenschap. Hoorzittingen. Verslag namens de Commissie voor Onderwijs, Vorming en Wetenschapsbeleid, 9 juni 1994, stuk 546(1993-1994)-nr.9.

VLAAMSE RAAD;

Ontwerp van decreet betreffende de hogescholen in de Vlaamse Gemeenschap. Tekst aangenomen door de Commissie, 22 juni 1994, stuk 546(1993-1994)-nr.14-B.

VLAAMSE RAAD;

VLAAMSE RAAD; Ontwerp

van decreet betreffende de hogescholen in de Vlaamse

Gemeenschap. Verslag namens de Commissie voor Onderwijs, Vorming en Wetenschapsbeleid, 22 juni 1994, stuk 546(1993-1994)-nr.14-A. Advies met betrekking tot het voorontwerp van decreet betreffende de hogescholen in de Vlaamse Gemeenschap en met betrekking tot het voorontwerp van bijzonder decreet betreffende het

SOCIAAL-ECONOMISCHE RAAD VAN VLAANDEREN;

390

Bibliografie

bestuur van de officiële hogescholen in de Vlaamse Gemeenschap; SERV, Brussel, 20 oktober 1993. VLAAMSE ONDERWIJSRAAD;

Financiering Hogescholen, nota PS/RDB/NOT/017, 20

juni 1994. Advies inzake het voorontwerp van decreet betreffende de hogescholen in de Vlaamse Gemeenschap en het voorontwerp van bijzonder decreet betreffende het bestuur van de officiële hogescholen in de Vlaamse Gemeenschap; Raad voor het Hoger Onderwijs, 15 oktober 1994.

VLAAMSE ONDERWIJSRAAD;

Vleugels W.; Van polyvalent tot budgetsubsidiëring. Een beknopt overzicht van het nieuwe uitvoeringsbesluit algemeen welzijnswerk, Tijdschrift voor Welzijnswerk, november 1994. Vreeke G.J. e.a.; Uitkomstindicatoren in de zorg aan mensen met een verstandelijke handicap. Bespreking en evaluatie van de literatuur. Overzichtsstudie; NWO, Den Haag, november 1993. VVJG, Jaarverslag 1995 Williams A; & Anderson R., Efficiency in the social Services. Aspects of social policy, Basil Blackwell, Oxford, 1985. Zoutman R. en Jongmans L.; Budgetsubsidiëring welzijnsinstellingen : 'Batavieren met messen leren eten ?', Tijdschrift voor de sociale sector, augustus 1993, nr. 8, p. 26-33. Welzijnszakboekje 1996, Wetgeving en toelichting, Kluwer Editorial, Diegem. Hoofdstuk 6 Brak J., Invoering van persoonsgebonden budgetfinanciering in de Nederlandse gehandicaptenzorg, in VVJG (eds.), Financieringssystemen in de welzijnszorg in Vlaanderen en Nederland, Garant, 1995, p.71-80 Casaer K., VVJG-voorstel van financieringssysteem, in VVJG (eds.), Financieringssystemen in de welzijnszorg in Vlaanderen en Nederland, Garant, 1995, p.83-92. Kösters R., Financiering en ordening van de gehandicaptenzorg in Nederland binnen het kader van de sociale ziektekostenverzekering, in VVJG (eds.), Financieringssystemen in de welzijnszorg in Vlaanderen en Nederland, Garant, 1995, p.5770.

Bibliografie

391

Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, VIPA. Een nieuwe subsidieregeling voor de persoonsgebonden sector, Voorzieningen voor personen met een handicap, 1995. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Financieel Overzicht Zorg 1996-Hoofdstuk 5 : Voorzieningen voor Gehandicapten Molleman C., Zorg op vraag ? Een profiel van het zorgaanbod van voorzieningen voor gehandicapten, HIVA, KU Leuven, 1993. Molleman C., Cliënteel en personeel in de voorzieningen voor volwassenen met een handicap, HIVA, KU Leuven, 1996. Neirynck, dr., Het beleid van het RIZIV inzake revalidatie, bijdrage op de studiedag van het Centrum voor Ziekenhuis en Verplegingswetenschap 'Revalidatie in Vlaanderen', 16.1.'96 Paelinck D., Mag het misschien ook nog tegemoetkomen aan de behoefte ? Een gesprek met Luc Hostyn over hulpmiddelenverstrekking in Vlaanderen, VIBEGEcho's, 1995/5, p.27-32 Paelinck D., Dossier persoonsgebonden budgetten : baart de berg een muis voor de gehandicaptenorganisaties. Sociaal experiment tussen "fait divers" en breekijzer naar zorgvernieuwing, VIBEG-Echo's, 1996/1, p.3-12. Samoy E. (rapporteur), Verslag van de rondetafel inzake tewerkstelling van personen met een handicap opgezet door de minister van welzijn en gezin, Brussel, april 1995. Slembrouck H;, De gespecialiseerde centra voor beroepsopleiding van personen met een handicap. Slembrouck H., Voorstel tot herstructurering CBO in het kader van ATB en oriëntering, interne nota stafdienst, 16.11.'94 Vastmans R.; Sociale en materiële hulp voor personen met een handicap, CMInformatie, april 1995, p.6-11. Verhaegen R., Sociale Integratie van de minder-validen, Belgisch Tijdschrift voor Sociale Zekerheid, 1994 (4), p.1307-1311. Verheye K., Verhue M., Koppen H. en Clauwaert S., De sociale uitgaven in België, Belgisch Tijdschrift voor de Sociale Zekerheid, 5e trimester 1995. VFSIPH, Infonota Individuele Bijstand VFSIPH, Jaarverslag 1994

392

Bibliografie

VFSIPH, Onderhoudstoelagen centra voor revalidatie, interne dienstnota 23.4.'91 VFSIPH, Coördinatie Wetgeving Vlaams Fonds voor de Sociale Integratie van Personen met een handicap, 1994. VFSIPH, De beschutte tewerkstelling in de Vlaamse Gemeenschap, april 1995, nota. VLAB (Vlaamse Federatie van Beschutte Werkplaatsen), Omzetting investeringstoelagen bijzondere uitrusting naar werkingstoelagen in de sector beschutte werkplaatsen, Adviescomite 'Professionele Integratie', 25.1.96

Hoofdstuk 7 Bejaardenzorg, Actuele informatie, Wetgeving en Praktijk, Brussel. Bogaert G., Dagprijsverschillen in rusthuizen en RVT's. Onderzoek naar de verklarende factoren en het effect van de overheidssubsidiëring in de prijsbepaling, HIVA, september 1995. Bouten R., De cliëntenbijdrage in de gezinsen bejaardenhulp. Naar een herziening van de modaliteiten, HIVA, KU Leuven, 1996. Baeyens J.P., Evaluatie van de huidige zorgsystemen voor ouderen vanuit medisch oogpunt, 1994, Kontakt, 59, p. 9-14. Breda J., Maes B., Nonneman W. en Samoy E., Advies met betrekking tot het opzetten van een experiment "Persoonsgebonden budget" voor personen met een handicap, Antwerpen, 15.12.'95. Callebert Lien, De ontwikkeling van de dienstverlening in de directe omgeving in Vlaanderen, HIVA, KU Leuven, 1995. Decoster A., Stevens R. en Bauwens P.; Evaluatie ziekenhuisprogrammatie, Deel III: Behoeften aan gezondheidsvoorzieningen voor bejaarden, Bestuur van de Verzorgingsinstellingen, december 1994. Demeester W., Op zoek naar vooruitgang in de zorg voor mensen met een handicap, Kabinet Vlaamse Minister van Financiën en Begroting, Gezondheidsinstellingen, Welzijn en Gezin, 5 april 1995. De Prins P., Lanoye H., Hedebouw G. en Henderickx E.; Het personeel in de bejaardensector. Arbeidsorganisatie, werkbelasting, loonen arbeidsvoorwaarden, Vakgroep Sociologie en HIVA, RUCA, KU Leuven, 1995.

Bibliografie

393

De Roo J. en Lenssens J., Voorstel van wet tot wijziging van het stelsel van de Tegemoetkoming voor Hulp aan Bejaarden, december 1994. Diels J., Sociale en fiscale franchise. Een evaluatie, M-informatie, LCM, Brussel, april-mei 1996. Hedebouw G., Pacolet J. e.a.; De thuiszorg in Vlaanderen, HIVA, KU Leuven, 1990. Hutten Jack B.F. and Kerkstra A., Home Care in Europe. A country-specific guide to its organisation and financing, NIVEL, Arena, Cornwall, 1996. Kesteloot K. en Marchand M., Hervormingsvoorstellen in de gezondheidszorg: een micro-economische benadering, in Despontin M. en Jegers M. (eds) , De sociale zekerheid verzekerd? Referaten van het 22ste Vlaams Wetenschappelijk Economisch Congres, VUB Press, Brussel, 1995, p.371-412. Knigge J. en Rijnbout M., Dienstencheques, Economische Statistische Berichten, 21 juni 1995, nr. 4015. Moens I.; Financiële gegevens omtrent de KBG-VVI Enquête, VVI, 1995. Pacolet J., Lanoye H. e.a., De financierng van de bejaardenzorg: nood aan een afhankelijkheidsverzekering?, HIVA, KU Leuven, 1994. Pacolet J., Hedebouw G. e.a.; De financiering van de bejaardenzorg: theoretische concepten, feiten en wenselijkheden; bijdrage vervolmakingscursus, januari 1996. Saintrain M. en Streel C., De opgelegde dienstencheque: Macro-economische analyse van een voluntaristisch beleid voor gesubsidieerde heroriëntering van de gezinsconsumptie ten voordele van diensten aan personen in de directe omgeving, Planning Paper 72, Federaal Planbureau, maart 1995. Saintrain M. et Streel C., Réflexions sur un dispositif de développement des services de proximité, Planning Paper 77, Federaal Planbureau, februari 1996. Sociaal Zakboekje, Kluwer Rechtswetenschappen België, '95-2. Van Audenhove C. en Lammertyn F.; De zorg voor dementerende ouderen in Vlaanderen. Realisaties, knelpunten en voorstellen, 1995, Acco Van Buggenhout B. en Veys A., De afhankelijke bejaarden in Europa: uitdagingen en beleidslijnen, Belgisch Tijdschrift voor Sociale Zekerheid, Derde trimester 1994. Van Buggenhout B., Put J. en de Cort L.; Payments for Care: The Case of Flanders, Belgium, in Evers A., Pijl M. en Ungerson C. (eds); Payments for Care. A Comparative Overview, Avebury, European Centre Vienna, 1994, p.125-144.

394

Bibliografie

Vereniging van Vlaamse Steden en Gemeenten afdeling "Maatschappelijk Welzijn"; Onze Politieke Agenda: OCMW-eisen voor de komende Legislatuur, juni 1995.

Financieringswijze van de welzijnszorg in Vlaanderen

Recommend Documents