KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPECAWAIAN NEGARA NOMOR : ll TAHUN2002 TANGGAL : 17JIJNI2002
ffi.
ffi
DAFTAR RTWAYAT HIDT'P t
I.
|.l
KETERANGANPERORA}.IGAN
I
Nama lengkap
FIKA TRI ANGGRAIM
2
NIP
198411272009122002
3
Pangkat dan golongan ruang
Penata Muda
4
Tempat Lahir / Tgl. Lahir
JAKARTA/27 NOVEMBER 1984
5
Jenis Kelamin
PdoJ Wanita *)
6
Agama
Islam
7
Status perkawinan
Belum*a*vinJ Kawin lJardeJ-DuCe *)
8
Alamat
T*.I/ Golongan IIVb
a.
Jalan
JALAN MANGGA NO.Os RTIRW
9
b.
Kelurahan i Desa
AUR KTJNING
l0
c.
Kecamatan
AI.'RBIRUGO TIGO BALEH
ll
d.
Kabupaten / Kota
BI'KITTINGGI
t2
e.
Propinsi:
SUMATERABARAT
a.
Tinggi ( cm )
154 cm
l4
b.
Berat badan (kg )
42kg
l5
c.
Rambut
TKAL HITAM
16
d.
Bentuk muka
BI.'LAT
t7
e.
Warna kulit
sAwo MATANG
18
f.
Ciri-ciri
BERKACA MATA
l9
g.
Cacattubuh
rumah
l3
20
*)
Keterangan badan
Kegemaran ( Hobby )
Coret yang tidak perlu
khas
MEMBACA
OO2IOO2
II.
PENDIDIKAN
l.
,',
Pendidikan di Dalam dan di Luar STTB/Tanda
No.
Tingkat
Nama Pendidikan
Jurusan
I
1
3
4
LuluVljaseh
Tempat
Nama Kepala Sekolah/Direktur/ DekanlPromotor
6
7
Tahun
I
SDN 14
SD
5
No.08
BUKIT
CANGANG
OA
oa
0A77260 Tshun
BUKITTING
ASMA D
GT
1996 2
NO.08 1
SLTP NEGERI I
SLTP
DI BI.]KITTING
0012'?02 'Tahun
GI
ZLIKRI
ANWAR,
B.A
1999
J
SLTA
SMU NEGERI I
Mu BUKITTING
No.08 0252650
Tdhun
Drs. PERSALIDE
GI
2002 4
DI
5
DII
6
D IIY
a
AKADE
MI 1
8
DIV SI
Fakultas Kedokteran
sl
Universitas
Pendidikan
Gajah
Mada 9
S2
Wayne
4725/KUt2007
Dokter State
University School Of Medicine
UGM
YOGYAKAR TA
Master. of Pengesahan oleh DETROIT Science In KJRI, Chicago MICHIGAN Physiolory Amerika Serikat AMERIKA (s2 No.37087NK/IX SERIKAT Kedoheran cHo/2015
Prof.Dr.SOFIAN EFENDI
President
State
of
Wayne
University (M.Roy Wilson)
Umum)
l0
S3
1l
Spesialis
t2
Spesialis
I
II l3
Profesi
FAKULTAS
PROFESI
KEDOKTERAN I.INIVERSITAS
DOKTER
UMT'M
GAIAH MADA.
2.
Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
670912009
UGM
YOGYAKAR TA
Prof. Ir. Sudjarwadi, M.Eng., Ph.D
'ljasah/Tanda
No.
Nama/KursuVLatihan
LuluVSurat
Vd Tgl/Blr/Thn
'Keterangan Tahun
2
I
l.
t amanya Tgl/Bln/Thn
Seminar
Aplikasi
3
Ilmu
Dssar
Tempat
Keterangan
5
6
4
Sertifikrt . Unit Penelitian dan
l4 Juri 2012
Nutrigenomik
Padang
Kegiatan Ilniah (UPKI) Fakuttas
datam Bidang Penelitian
Kedokerari
Univenitas Andalas 2
Simposium "Management
of Common Cases in Daily Practice From
Sertifikat
8-9 Oktober 2011
Univ
Mini Workshop "Strategi
FK
Padang
Aqdatas,
Aki€ditasi IDI SK No.82/IDI-WLsB/sK/vt2ol I
Evidence Based Medicine to Bedside" 3
.
Sertifikat
8-9 Ohober 201I
Praktis Pembacaan EKG"
Univ.
i
FK
Padang
Andalas,
Akreditasi IDI SK
No.82/IDI-WLsB/sK./vL2ol I 4
Mini
Workshop Prinsip
Dasar dan
$ertifikat FK Univ. Andalas,
8-9 Oktober 201 I
Teknik
Penjahitan pada Kasus Bedah Minor
5
Pelatihan
Pengelolaan
Ujian Komprehensif Fakultas Kedokteran
Padang
Akreditasi IDI SK No.83/IDI-WIL SB/SKNI/20I1 24-25 November 201I
Sertifikat
Padang
Fakultas
Kedokem Univenitas
Universitas Andalas
Andalas 6
Pendidikan dan Pelatihan
24
Oktobers/d
6
Jabatan Pegawai Negeri November 2010 Sipil
,7
Workshop
"Penulisan
STTPP:8899/A.A 6/TQ/2010
LPMP
Kualifikasi
Provinsi
Baik Sekali
Sumatera Baral Padang
2l-22 Oktober 2009
Artikel Publikasi Ilmiah"
Sertifikat
Padang
Fakulas Kedokteran
Univenitas Andalas 2010
lI]
RIWAYAT PEKERIAAN
l. No.
fuwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
Pangkat
Gol. ruang Penggaj ian
I
2
3
Bedaku terhitung mulai tgl.
Surat Keputusan
Peraturan yang
Gaji Pokok
Pejabat
Nomor
Tanggal
5
6
7
8
dijadikan dasar
4
9
l.
Pcnata Muda
ut/b
I
80%x
Walter
Desember 2009
Rp.1.725.900
Beatus W. KP/2010
,
Siringorin
Rp.1.380.720
go, SH
206t2tA4t
l9 Februari
SPT
2010
BKN
I
Tk.r (80%)
]
Ka No.
AGt30l60 02210 Tgl
]
30
,
Nov
2009
2
Penata Muda Tk. r (100%)
III/b
I 2011
April Rp.l.8l7.l00 ,
Dr. ' Werry
H.
407tmtcl
7
Unand-
20tt
20tr
,Darta
Taifir
Maret
Usul Dekan Fakultas
Kedoktera n
Universitas Andalas No.
tt9tHt6.2t KP.2/2011
t
I
1
2.
Pengalaman Jabatan
/
Pekerjaan
Mulai
Golongan
No.
Jabatan / Pekerjaan
dan Sampai
Ruang Penggaiian
I
2
J
4
Surat Keputusan
Gaji Pokok
Pejabat
Nomor
Tanggal
5
6
7
8
Prof. Dr.Ir. H. Musliar Kasim, M.S
Cfunand-
I
Asisten Ahli
I Juni 20tt-
Tunjanga
rulb
n 375.000
sekarang
i
I
I
I
1009/tIy 201
r
31Mei 20t1
IV.
TANDA JASA / PI]NCTIARCAAN Nsma Bintang / Satya lrncana
No
/
Penghargaan ,)
I
Nama Negara / lnsunsi yang memberi
Tahun Perolehan J
I
Fulbright Master's DIKTI
2
Siswa Teladan/Peserta Bina Kreativitas Siswa Tingkat NasionaUTemu Pelajar 2000
Juara
Juara
I lomba Bina Kreativitas I
Lomba Bina
Direktorat Pembinaan
Kesiswaan
Direkorat Jenderal Pendidikan Dasar
Kreativitas
Kepala Dinas IGntor
2000
Wilayah
Depdiknas Provinsi Sumatera Barat
Departemen Pendidikan
1998
dan
Kebudayaan Kotamadya Bukittinggi
Siswa/Pemilihan Siswa Teladan Tingkat Propinsi Sumatera Barat (Tingkat SLTP)
V.
State
DIKTI
dan Menengah Depdiknas
Siswa/Pemilihan Siswa Teladan Tingkat Propinsi Sumatera Barat (Tingtat SMU) 4
Department of
bekerjasamA dengan
Teladan Nasional Tingkat SMU 3
4
U.S
2012
PENGALAMAN
1.
ke Luar
Ku
No.
Negara
Tujuan Kunj ungan
Lamanya
Yang membiayai
I
2
3
4
5
t.
Vancouver, Canada
(National Intemational Conference for 26 Juni Vd I NIH -Institute of Health) Brain Meetin& Association of Juli 2015 Cerebral Blood Flow . and Metabolism
Amerika Serikat
2
Pendidikan Master dan Ph.D (on going)
Juli
2012-
sekarang
Fulbright
DIKTI
Master's
scholarship (Master), dan Wayne
State School
University
of
Medicine
(IBS Scholarship)
Piogram Pertukaran Pelajar 7 hari (12-18 Bandar Kembar Seremban- Maret 2000
Malaysia
3
Mandiri
Bukittinggi Malaysia
4
Vt,
Jamborette Melaka Bandaraya
5
Bersejarah ke 3
Mei
han Q2-26 19990
Kota
Pemda
Bukittinggi
KETERANGANKELUARGA
l.
Isteri-/ Suami
No
Nama
Tempat Lahir
1
2
3
Rozi Abdullah
Tanah Datar
Tanggal
Tanggal
Lahir
Nikah
4
5
l5 Maret r986
25 Juni
201l
Pekerjaan
Keterangan
6
7
PNS Dosen
Suami
2. Anak No.
Nama
I
2
l.
3
4
5
Jenis
Hafidz
Muhammad
Tempat, lahir
Tanggal
kelamin
Laki-laki
Detroit, Michigan
Abdullah
lahir
E
Pekerjaan
Keterangan
6
7
Marct
2015
Amerika Serikat
dan Ibu
3
Nama
No.
2
I
H. Arlizal Indramaharaja
I
Tgl. lahir / umur
Pekerjaan
3
Padang,
4 14
Keterangan 5
Wiqswasta
Bapak Kandung
Pensiunan PNS
lbu Kandung
Desember 1952/63 tahun
Dra. Hj. Nielyar Wisma
2
Bukittinggi,
28 1953162
April tahun
dan lbu mertua
4.
No.
Nama
l
2
Jamuar Khatib Majo Endah Jasmanidar
1
2
5.
I
Tgl. lahir / umur
Pekerjaan
Kelerangan
4
5
3
l3 May
1951
W
15 September 1953
iraiwasta
Bapak Mernra
IRT
Ibu Mertua
Saudara Kandun
No.
Nama
I
1
Jenis
Kelamin 3
Tanggal lahir / umur
I-4
Juni 1979
I
Tessa Puji Aryani, ST
Pr
15
2
Harry
taki-
29 Desember
laki
1980
46*6a t*
Pekerjaan 5
Pegawai PLN Pusat Wiraswasta
Keterangan 6
Kakak Kandung Kakak Kandung
VII.
KETERANCANORCANISASI
l.
Semasa
SLTA ke
No.
Nama Organisasi
I
2
l.
Kedudukan
Bendahara Umum
5.
Dewan Penggalang Pramuka SLTPN I Bukittinggi
Ketua Satuan Putri
6.
Palang Merah Remaja
Wakil Ketua
SLTPN I Bukittinggi
Putri
J. 4.
7.
Patroli Keamanan SLTPN I Bukittinggi
2. No.
Sekolah
Satuan
Organisasi
5
6
Adrian Febri
l9e9-1998 t997-1998
Bukittinggi Bukittinggi Bukittinggi Bukittinggi Bukittinggi
1997-1998
Bukittinggi
Laili Aidi
Bukittinggi
Laili Aidi
Yandi Firdaus
ErikAuliaAmri Angga Hastrada Yandi Firdaus
:
Bendahara
Kedudukan dalam Organisasi
2
tggl-tgg|
Dalam Th. s/d Th.
J
Ketua
BEM FK UGM
2.
Wakil Ketua Benilahara Sosial Bendahara
Nama Pimpinan
Tempat
Semasa
Nama Organisasi
1
1
4 2000-2001 200G2001.. 1999-2000"
3
OSIS SMUN I Bukittinggi Dewan Ambalan Pramuka OSIS SMU Nl Bukittinggi OSIS SLTPN I Bukittinggi
I
Dalam Th. s/d"Th.
dalam Organisasi
KaLAM FK UGM
4
Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
5
6
Juli-Des
FK
PSDM
20ts
YoSrakarta
Staffsekjen
2004-2005
Bidang
UGM
FK
UCM
Nahum Mangatur Hasriza Eka Putra
Yoryakarta
3. No.
Sesudah selesai
Nama Organisasi
dan atau selama
Kedudukan dalam Organisasi
I
)
2
I
Ikatan Dokter
Dalam Th. s/d Th.
Tempat
_
,4
5
Indonesia
Anggota
2009-skrg
Bukittinggi
Fisiologi
Anggota
2012-skrg
Padang
(rDr) 2.
Ikatan Ahli Indonesia (IAIFI)
Nama Pimpinan Organisasi 6
dr. Akmal, dr.Ihsan
VIII.
KETERANCAN LAIN.LAIN
No.
Nama Keterangan
I
2
I
Keterangan Berkelakuan Baik
2
Keterangan Berbadan Sehat
3
Surat Keterangan Pejabat
Nomor
Tanggal
J
4
5
Keterangan lain yang dianggap perlu
1
Demikian Daftar fuwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnyq dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Detroit, 27 November 2015 Yang membuat,
-W I
( dr. Fika Tri Anggraini, M.S. )
1
E
