FESTIVITEITEN IN DE LOWAZONE AANGIFTEFORMULIER Dit formulier moet volledig ingevuld zijn! Onvolledige formulieren worden niet behandeld! Dit formulier, samen met een ondertekende en gedateerde kopie van uw verzekering ‘burgerrechtelijke aansprakelijkheid’ en samen met een veiligheidsplan* – minstens 60 werdagen voor het evenement opsturen naar: a) gemeentebestuur van de plaats waar de festiviteit doorgaat Gemeentebestuur Lovendegem, ter attentie van het College van Burgemeester en Schepenen, Dorp 14, 9920 Lovendegem Fax: 09/370.70.10 Gemeentebestuur Waarschoot, ter attentie van het College van Burgemeester en Schepenen, Dorp 1, 9950 Waarschoot Fax: 09/376.81.59 Gemeentebestuur Zomergem, ter attentie van het College van Burgemeester en Schepenen, Markt 1, 9930 Zomergem Fax: 09/370.75.71 Gemeentebestuur Nevele, ter attentie van het College van Burgemeester en Schepenen, C. Buyssestraat 15, 9850 Nevele Fax: 09/321.92.99 b) Lokale politie Lowazone, secretariaat, Hansbekedorp 13, 9850 Nevele.
Uw aanvraag zal voor advies worden voorgelegd aan de evenementencel/veiligheidscel. Daarna zal het college van burgemeester en schepenen een beslissing nemen over de goedkeuring. Op vraag van de evenementencel/veiligheidscel kan een coördinatievergadering belegd worden. De bestuurlijke overheid heeft hierover de leiding en bepaalt wie hieraan deelneemt (brandweer, medische dienst, politie, organisator, buurtcomité, provincie,…..)
Identificatie activiteit Datum van de activiteit: Beginuur: Voorzien einduur: Naam waaronder de activiteit georganiseerd wordt:
Adres waar de activiteit georganiseerd wordt: (voor wedstrijden en tochten, start- en aankomstplaats vermelden!)
Meldingsformulier evenementen in de LoWaZoNe
Pag 1 van 8
Organiserende vereniging Naam van de vereniging: Website: Verantwoordelijke persoon(moet meerderjarig zijn!): Naam + voornaam: Geboortedatum: Adres:
Telefoonnummer(GSM): E-mail:
Verantwoordelijken eindverantwoordelijke van de organiserende vereniging: Naam + voornaam: Geboortedatum: Adres:
Telefoonnummer(GSM): E-mail: Deze verantwoordelijke is verplicht aanwezig tijdens de volledige duur van de activiteit. Deze verantwoordelijke is meerderjarig! Naam tweede verantwoordelijke :
Adres:
Telefoonnummer (GSM):
Aanwezig tijdens de activiteit?
Meldingsformulier evenementen in de LoWaZoNe
JA
NEEN
Pag 2 van 8
Locatie van de activiteit Aard van de plaats (zaal, tent, open lucht)
Is de plaats waar het evenement doorgaat privaat eigendom of openbaar? Privaat Openbaar
Naam, adres en telefoonnummer van de eigenaar:
Hoeveel vrije capaciteit heeft de gebruikte plaats voor het publiek in m²?
Hoeveel bedraagt de deelnemerscapaciteit van de gebruikte plaats?
Hoe wordt de maximum capaciteit aangeduid?
Wie waakt over de max capaciteit en op welke manier wordt de capaciteit bewaakt?
Welke verkeersmaatregelen moeten er genomen worden? (afzetten van straten en pleinen, omleiding, parkeerverbod) Neen Ja Indien ja: geef een opsomming en markeer de juiste locatie op een bijhorende plan. Parkeerverbod in:
Afzetten van:
Omschrijving van de activiteit en veiligheidsvoorzieningen Doelgroep (muziekgenre, leeftijdsgroep, categorie….):
Verwacht aantal bezoekers: Aantal eigen medewerkers: Voeg een lijst met de medewerkers bij dit document en vermeld ook hun taak!
Meldingsformulier evenementen in de LoWaZoNe
Pag 3 van 8
Ging deze activiteit al eerder door? Neen Ja Indien Ja: wanneer en onder welke benaming?
Wordt er elektronisch versterkte muziek gespeeld? Neen Ja Indien Ja: Namen en herkomst (gemeente) van de discobar/optredende groepen:
Indien Ja: waar komt de discobar, waar komen de boxen, het podium,….? Markeer dit duidelijk op het bijhorend plan (zie veiligheidsplan) Wil u een afwijking op de geluidsnormen van elektronisch versterkte muziek? Neen Ja Voeg de aanvraag tot afwijking bij dit document!
Worden er geestrijke dranken geschonken? (>21°) In welke recipiënten wordt er drank geschonken?
JA Glas
NEEN Geen glas
Markeer de drankstand(en) op het bijhorend plan! Wordt er voorzien in een eetgelegenheid/kookinstallatie/eetkraam…….?(keuringsattest!) Neen Ja Indien ja: geef een opsomming en markeer de juiste locatie op het bijhorende plan (zie veiligheidsplan)
Welke blusmiddelen zijn er per kraam/installatie voorzien?
Waar bevinden zich de aansluitingen voor elektriciteit en gas?(keuringsattest!) Markeer dit op het bijhorend plan!
Wordt er voorzien in een eigen stroomgenerator?(keuringsattest!) Neen Ja
Meldingsformulier evenementen in de LoWaZoNe
Pag 4 van 8
Indien ja: geef een opsomming en markeer de juiste locatie op het bijhorende plan (zie veiligheidsplan)
Wordt er voorzien in een eigen koelinstallatie? (bvb extra koelkasten, koelwagen,…)(keuringsattest!) Neen Ja Indien ja: geef een opsomming en markeer de juiste locatie op het bijhorende plan (zie veiligheidsplan)
Waar bevinden zich de sanitaire voorzieningen? Geef ze aan op het plan!
Wordt er voor extra sanitair gezorgd? Neen Ja Indien ja: geef een opsomming en markeer de juiste locatie op het bijhorende plan (zie veiligheidsplan)
Waar bevindt zich de EHBO-post? Markeer dit op het plan
Wordt er medische bijstand voorzien? Neen Ja Indien ja: geef een opsomming van de middelen en het personeelsaantal en markeer de juiste locatie op het bijhorende plan (zie veiligheidsplan)
Waar bevindt zich de aanrijroute voor de hulpdiensten? Op deze route mogen geen obstakels zijn (tent, dranghekkens, voertuigen,….) Deze route is minstens 3 m breed! Markeer op het bijhorend plan!
Waar bevindt zich de afrijroute voor de hulpdiensten? Op deze route mogen geen obstakels zijn (tent, dranghekkens, voertuigen,….) Deze route is minstens 3 m breed! Markeer op het bijhorend plan!
Meldingsformulier evenementen in de LoWaZoNe
Pag 5 van 8
Waar bevinden zich de aansluitingspunten voor bluswater? Markeer op het bijhorend plan!
Waar bevinden zich de nooduitgangen? Markeer ze op het bijhorend plan!
Waar wordt er geparkeerd? Markeer op het bijhorend plan!
Zijn er zitplaatsen voor bezoekers/deelnemers? Neen Ja Indien Ja: welke? (tribune, tafels, stoelen, andere) Markeer op het bijhorend plan!
Worden er afsluitingen geplaatst? Neen Ja Indien ja: geef een opsomming en markeer de juiste locatie op het bijhorende plan. Hou rekening met de nooduitgangen en de aan- en afrijroute voor de hulpdiensten! (zie veiligheidsplan)
Meldingsformulier evenementen in de LoWaZoNe
Pag 6 van 8
Bewaking en toezicht Wordt er voorzien in security?
JA
NEEN
Zo ja : Door een erkende firma, door vrijwilligers of door een mix van beide? Erkende firma Vrijwilligers Mix van beide Indien er vrijwilligers aangesteld worden voor security moet in bijlage een lijst worden gevoegd met vermelding van Naam, geboorteplaats + datum en adres. Naam van de security-firma: Adres: Telefoonnummer (GSM): Naam verantwoordelijke security-firma: Locatie van het toezicht: Ingang Parking Omgeving Binnen Andere
aantal: aantal: aantal: aantal: aantal:
Vestiaire Voorzien? Bewaakt? Betalend?
JA JA JA
NEEN NEEN NEEN
Markeer de vestiaire op het bijhorend plan
Huishoudelijk reglement Bestaat er een huishoudelijk reglement? Heeft u kennis genomen van dit huishoudelijk reglement?
Meldingsformulier evenementen in de LoWaZoNe
JA
NEEN JA NEEN
Pag 7 van 8
Aantal bijlagen : ondertekende en gedateerde verzekering burgerrechtelijke aansprakelijkheid veiligheidsplan situatie en omgevingsplan; kopie ondertekende en gedateerde overeenkomst met security-firma lijst met de identiteiten van de vrijwillige security-medewerkers. aanvraag afwijking op de geluidsnormen bij het gebruik van elektronisch versterkte muziek Andere :
Opgemaakt te
op (datum)
Naam en handtekening
Een blanco voorbeeld van een veiligheidsplan kun je downloaden op de site van de politie: www.lowazone.be; veiligheidsplan voor festiviteiten.
Meldingsformulier evenementen in de LoWaZoNe
Pag 8 van 8
