Schade aangifteformulier reis- & annuleringsverzekering

Schade aangifteformulier reis- & annuleringsverzekering

Algemeen Dit formulier wordt door “Brainport” volmachtbedrijf uitsluitend gebruikt om te kunnen vaststellen of uw schade onder de dekking van de verzekering valt, om de omvang en de grootte van de schade te kunnen inschatten en om de vervolgaanpak te kunnen bepalen. De schade informatie wordt verwerkt in het Centraal Informatiesysteem Schade (CIS). Het privacyreglement van de Stichting CIS is op de registratie van toepassing. Verzekeringnemer Naam Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Bank- of gironummer Telefoonnummer E-mail adres

: ____________________________________________m/v : ____________________________________________ : ____________________________________________ : ____________________________________________ : ____________________________________________ : ____________________________________________ : ____________________________________________ : ____________________________________________

Soort schade  bagage & reisdocumenten  aansprakelijkheid  rechtsbijstand  ziektekosten & ongevallen  hulpverlening  winter- of onderwatersport  zakenreis  samengestelde reis  annulering Polisnummer

: _______________________________

Is de schade al gemeld

:  ja  neen

Schadedatum & -tijdstip

: ____________________________________________

Vakantieperiode

: ____________________________________________

Adres, plaats, vakantieland: ____________________________________________ Schade oorzaak

: ____________________________________________

Schade toedracht

: ____________________________________________

____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

1

Bagage & reisdocumenten is de bagage tevens elders verzekerd

:  ja  neen

(bijvoorbeeld op een inboedel-, kostbaarheden- of elektronicaverzekering)

zo ja, op welke verzekering

: ___________________________

bij welke verzekeraar

: ___________________________

onder welk polisnummer

: ___________________________

is de schade bij die andere verzekeraar gemeld

:  ja  neen

heeft u politie aangifte gedaan na diefstal zo neen, waarom niet

:  ja  neen : ___________________________

specificatie verloren of beschadigde bagage & reisdocumenten (aanschaf- of herstelnota’s meesturen)

datum aanschaf

aankoopbedrag €

herstelkosten €

__________________________________ ___________ ____________ ____________ __________________________________ ___________ ____________ ____________ __________________________________ ___________ ____________ ____________ __________________________________ ___________ ____________ ____________ __________________________________ ___________ ____________ ____________ __________________________________ ___________ ____________ ____________ Aansprakelijkheid logiesverblijf duidelijke en heldere toelichting op en omschrijving van het veroorzaken van de schade aan de tegenpartij ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ wie is de tegenpartij naam adres postcode & woonplaats bedrijf of beroep banknummer telefoonnummer e-mail adres

: ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________

in welke relatie staat u tot de tegenpartij  familie  bekende  onbekende

2

welke schade wordt geclaimd: _____________________________________________ welk bedrag wordt geclaimd : _____________________________________________ wie heeft de schade toegebracht naam : ______________________________________________ geboortedatum : ______________________________________________ is de tegenpartij zelf voor de schade verzekerd  ja  neen Rechtsbijstand in het buitenland soort juridische hulpverlening  algemeen  verkeer (als voer- & vaartuigenhulp is meeverzekerd) duidelijke en heldere toelichting op en omschrijving van het verzoek tot rechtsbijstand ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ wie is de tegenpartij naam : ______________________________________________ adres : ______________________________________________ postcode, woonplaats & land : ______________________________________________ bedrijf of beroep : ______________________________________________ banknummer : ______________________________________________ telefoonnummer : ______________________________________________ e-mail adres : ______________________________________________ Ziektekosten aanvullend & ongevallen De ziektekosten dienen te allen tijde eerst op de (wettelijke) zorgverzekering te worden geclaimd. Een afschrift van de door de zorgverzekeraar behandelde schadeclaim moet worden meegestuurd. wie heeft ziektekosten gemaakt _____________________, geboortedatum _________ _____________________, geboortedatum _________ waarvan is sprake geweest  ziekte  ongeval  overlijden  opname in een ziekenhuis  behandeling in een ziekenhuis zonder opname duidelijke en heldere toelichting op en omschrijving van de aard en/of oorzaak van de gemaakte ziektekosten _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3

waar en wanneer zijn de ziektekosten gemaakt plaats : _________________________________ land : _________________________________ datum : _________________________________ naam arts : _________________________________ naam ziekenhuis : _________________________________ is een tegenpartij schuldig aan het ongeval  ja  neen zo ja, waarom : ___________________________________________________

wie is de tegenpartij naam : ______________________________________________ adres : ______________________________________________ postcode, woonplaats & land : ______________________________________________ telefoonnummer : ______________________________________________ e-mail adres : ______________________________________________ specificatie gemaakte ziektekosten omschrijving

datum nota

nota betaalt

(valuta)bedrag € of anderszins

__________________________________ ___________  ja  neen ____________ __________________________________ ___________  ja  neen ____________ __________________________________ ___________  ja  neen____________ __________________________________ ___________  ja  neen ____________ Hulpverlening heeft u contact opgenomen met de alarmcentrale van Eurocross  ja  neen zo neen, waarom niet: __________________________________________________ __________________________________________________ persoonlijke hulpverlening van welke hulpverlening is sprake geweest  communicatiekosten  repatriëring  vervoer stoffelijk overschot  opsporing of redding  hulp bij verlies van paspoort en reisdocumenten  overig, namelijk __________________________ voer- & vaartuigenhulp van welke hulpverlening is sprake geweest  repatriëring motorrijtuig  repatriëring motorrijtuig met caravan of aanhangwagen  repatriëring van caravan of aanhangwagen  repatriëring van mensen  pechhulp Nederland  pechhulp Europa  huur vervangend motorrijtuig  terugbrengen voer- of vaartuig 4

specificatie gemaakte kosten omschrijving

datum nota

nota betaalt

(valuta)bedrag € of anderszins

__________________________________ ___________  ja  neen ____________ __________________________________ ___________  ja  neen ____________ __________________________________ ___________  ja  neen____________ __________________________________ ___________  ja  neen ____________ __________________________________ ___________  ja  neen ____________ Annulering Originele boekingsbewijs, bewijs van annulering, vliegtickets, doktersverklaring en andere relevante stukken dienen te worden meegestuurd. wat is de reden van annulering, vertraging of voortijdig afbreken van de reis ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ waar en wanneer is geannuleerd plaats : _________________________________ land : _________________________________ datum & tijdstip : _________________________________ wie heeft aanleiding tot annulering gegeven naam : ______________________________________________ adres : ______________________________________________ postcode, woonplaats & land : ______________________________________________ relatie tot verzekeringnemer : ______________________________________________ oorzaak :  ziekte  ongeval  overlijden is sprake geweest van vertraagde aankomst op uw reisbestemming  ja  neen zo ja, geplande aankomstdatum ____________, tijdstip ___________ werkelijke aankomstdatum ____________, tijdstip ___________ reis- of huursom € _______________________, aantal personen ___ hoeveel personen hebben de reis geannuleerd ___ heeft u recht op een vergoeding van de vliegtuigmaatschappij of reisorganisatie  ja  neen zo ja, wat is het bedrag van de vergoeding € _____________

5

Verklaring De antwoorden op de vragen zijn naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid gegeven. De schade wordt niet anders voorgesteld dan deze is ontstaan of voorgevallen. Er zijn geen bijzonderheden te melden, die van belang kunnen zijn om de schade correct en juist te kunnen behandelen. Naam

: _________________________

Plaats

: _________________________

Datum

: _________________________

Handtekening : _________________________

6