Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer

Schadenummer

Verzekeringsadviseur

Naam

_________________________________________________________________

Adres

_________________________________________________________________

Postcode/Woonplaats _________________________________________________________________ Telefoonnummer

_________________________________________________________________

Relatienummer

_________________________________________________________________

VERZEKERINGNEMER

Naam

_________________________________________________________________

Geboortedatum

_________________________________________________________________

Adres

_________________________________________________________________

Postcode/ Woonplaats

_________________________________________________________________

Telefoonnummer

_________________________________________________________________

E-mail

_________________________________________________________________

Beroep of bedrijf

_________________________________________________________________

Bank-/ girorekeningnummer

_________________________________________________________________

Alarmcentrale ingeschakeld

[ ] ja

[ ] nee

ALGEMEEN

a

(Oorspronkelijke) datum van vertrek?

_________________________________________________________________

b

(Oorspronkelijke) datum van terugkeer?

_________________________________________________________________

c

Wat was het reisdoel/de vakantiebestemming? ________________________________________________________________

REISVERZEKERING

Ongevallen/ Geneeskundige kosten Let op: Indien u beschikt over een ziektekostenvoorziening/-verzekering bij een zorgverzekeraar, dan dient u de kosten van geneeskundige behandeling eerst daar te declareren. Bij geen of geen volledige vergoeding daar dient u een kopie van de correspondentie naar ons op te sturen.

1

Ongeval a Welke verzekerde is een ongeval overkomen? _______________________________________geboortedatum___-___-____ b Wilt u hiernaast de toedracht van het ongeval

______________________________________________________________

vermelden. (gebruik eventueel ruimte voor

_________________________________________________________________

nadere toelichting)

_________________________________________________________________

c Datum en uur van het ongeval?

________________________________________________om____________uur

d Aan wiens schuld is het ongeval te wijten? _________________________________________________________________ (naam en adres vermelden s.v.p.)

_________________________________________________________________

e Waaruit bestaat het letsel?

_________________________________________________________________

f Werd er proces-verbaal opgemaakt?

[ ] ja, door politie van:__________________________________________ [ ] nee

g Heeft verzekerde nóg een ongevallenverzekering? Bezoekadres: W.M. Dudokweg 2 1703 DB Heerhugowaard

Postadres: Postbus 1134 1700 BC Heerhugowaard

[ ] ja

Mail en Website: E: [email protected] W: www.adviesgroephetraadhuis.nl

Adviesgroep het Raadhuis is een handelsnaam van Adviesgroep ’t Raethuys B.V.

[ ] nee Telefoonnummers: T: 072-57 63 070 F: 072-57 63 071

KVK-Alkmaar 52554562 ABN-AMRO 80.11.50.140 AFM nr 12040116

zo ja, vermeld de maatschappij en polisnummer _______________________________________________________________

2

Geneeskundige behandeling a Voor welke verzekerde zijn de kosten gemaakt? ______________________________________geboortedatum___-___-____ b Naar aanleiding van welke ziekte/ klachten? ________________________________________________________________ c Op welke datum openbaarde(n) zich (de

_________________________________________________________________

verergering van) de ziekte c.q. klachten?

_________________________________________________________________

d Is er sprake (geweest) van een ziekenhuis-

[ ] ja

[ ] nee

opname? Zo ja, in welk ziekenhuis en

_________________________________________________________________

gedurende welke periode?

_________________________________________________________________

e Had verzekerde de ziekte/ klachten reeds eerder?

[ ] ja

[ ] nee

Bij wie is/ was de verzekerde daarvoor onder _________________________________________________________________ behandeling?

_________________________________________________________________

f Waar en onder welk polis-/ inschrijvingsnummer _____________________________________________________________ is verzekerde elders tegen de kosten voor

_________________________________________________________________

geneeskundige behandeling verzekerd?

_________________________________________________________________

g Is hierop een eigen risico van toepassing? [ ] ja, hoogte van het bedrag: € ________________________________ h Is er ook een aanvullende verzekering gesloten?

3

[ ] ja

[ ] nee

[ ] nee

a Huisarts verzekerde Naam

_________________________________________________________________

Adres

_________________________________________________________________

Postcode/ Woonplaats_________________________________________________________________ b Behandelend arts/

Naam

_________________________________________________________________

specialist

Adres

_________________________________________________________________

Postcode/ Woonplaats_________________________________________________________________

EXTRA KOSTEN

1

a Waar is de schade ontstaan?

_________________________________________________________________

b Op welke datum is de schade ontstaan?

_________________________________________________________________

c Welke omstandigheden hebben geleid tot _________________________________________________________________ het maken van de extra kosten? (gebruik

_________________________________________________________________

eventueel de ruimte voor nadere toelichting) _________________________________________________________________ d Bouwjaar uitgevallen voertuig

_________________________________________________________________

(indien van toepassing)

_________________________________________________________________

e Was herstel van het uitgevallen voertuig

[ ] ja

[ ] nee

binnen 2 werkdagen mogelijk?

2

Specificatie extra kosten (nota’s bijvoegen s.v.p.)

Bedragen in €

Reiskosten

________________________________________________ ________________

Telecommunicatiekosten

________________________________________________ ________________

Verblijfskosten

________________________________________________ ________________

Aantal dagen extra of ander verblijf

________________________________________________ ________________

Aantal personen

________________________________________________ ________________

Oorspronkelijke einddatum van het verblijf

________________________________________________ ________________

Overige kosten (bijv. huurkosten vervangend ________________________________________________ ________________ vervoer of vervangende tent)

Bezoekadres: W.M. Dudokweg 2 1703 DB Heerhugowaard


________________________________________________ ________________



Telefoonnummers: T: 072-57 63 070 F: 072-57 63 071


BAGAGE

1

a Welke voorwerpen zijn verloren, vermist,

_________________________________________________________________

gestolen of beschadigd?

_________________________________________________________________

b Wat is het vermoedelijk schadebedrag?

€________________________________________________________________

(zie ook punt 6)

2

a Waar is de schade ontstaan?

_________________________________________________________________

b Op welke datum en tijd is de schade ontstaan? ______-________-____________________________om_____________uur c Onder welke omstandigheden is de schade_________________________________________________________________ ontstaan? (gebruik eventueel de ruimte voor _________________________________________________________________ nadere toelichting)

3

_________________________________________________________________

a Heeft de verzekerde een inboedel-, kostbaar-

[ ] ja

[ ] nee

heden-, elektronica-, instrumenten-, caravan _________________________________________________________________ (inventaris)-, rijwiel-, surfplankverzekering en/of _______________________________________________________________ een tweede reisverzekering (bijv. gekoppeld _________________________________________________________________ aan een creditcard)? Zo ja, welke verzekering(en) _____________________________________________________________ bij welke maatschappij en onder welk

_________________________________________________________________

polisnummer?

_________________________________________________________________

b Heeft de verzekerde reeds eerder schade op een

[ ] ja

[ ] nee

reisbagageverzekering geclaimd? Zo ja, wat, _________________________________________________________________ wanneer, grootte van het geclaimde bedrag in €? ______________________________________________________________ c Bij welke maatschappij (en onder welk polis- ________________________________________________________________

4

nummer daar) was dat?

_________________________________________________________________

Welke pogingen zijn ondernomen om het

_________________________________________________________________

verloren/ vermiste voorwerp terug te krijgen? _________________________________________________________________

5

6

Bij welk(e) politiebureau/ instantie is aangifte _________________________________________________________________ gedaan van verlies/ vermissing/ diefstal?

_________________________________________________________________

(origineel bewijs bijvoegen s.v.p.)

_________________________________________________________________

Specificatie (zie ook punt 1 bagage) Voorwerp

Eigendom van verzekerde

Datum van Aankoopprijs

(naam + voorletters)

aankoop

Waar gekocht?

Reparatie

(originele aankoop-

mogelijk?

nota bijvoegen

ja/ nee *

s.v.p.) in € _________________ __________________________ ________ _________________ _________________ ____________ _________________ __________________________ ________ _________________ _________________ ____________ _________________ __________________________ ________ _________________ _________________ ____________ _________________ __________________________ ________ _________________ _________________ ____________ _________________ __________________________ ________ _________________ _________________ ____________ *

Zo nee, verklaring reparateur bijvoegen. Zo ja, nota herstelkosten bijvoegen.







SCHADE AAN LOGIESVERBLIJVEN EN HUN INVENTARIS

a Welke schade is toegebracht?

_________________________________________________________________

b Bent u aansprakelijk gesteld?

[ ] ja (bewijsstukken bijvoegen s.v.p.)

[ ] nee

c Op welke datum is de schade toegebracht? ________________________________________________________________ d Hoe is de schade ontstaan? (gebruik

_________________________________________________________________

eventueel de ruimte nadere toelichting)

_________________________________________________________________

e Naam en adres logiesverblijf

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________

f Wat is het schadebedrag?

€ _______________________________________________________________

g Is de schade reeds betaald?

[ ] ja (rekening bijvoegen s.v.p.)

[ ] nee

h Heeft verzekerde een aansprakelijkheidsverzekering? Zo ja, vermeld de maat-

[ ] ja

schappij en het polisnummer

_________________________________________________________________

[ ] nee

ANNULERINGSVERZEKERING

a Is de annuleringsdekking als onderdeel

[ ] ja

[ ] nee

doorlopende reisverzekering? b Zo ja, is er voor de reis bij de verzekeraar een aanvullende annuleringsverzekering gesloten? [ ] ja, onder polisnummer ________________________________ [ ] nee

VOLLEDIGE ANNULERING/ ANNULERINGSKOSTEN (NOTA’S)

a Hoeveel bedragen de annuleringskosten? €________________________________________________________________ b Is de originele boekingsnota bijgevoegd?

[ ] ja

[ ] nee, omdat ___________________________________

c Is de originele annuleringsnota of –bevestiging bijgevoegd?

[ ] ja

d Op welke datum is de reis geannuleerd?

_________________________________________________________________

[ ] nee, omdat ___________________________________

VOORTIJDIGE TERUGKEER/ LATER VERTREK

a Er is sprake van

[ ] voortijdige terugkeer

b Op welke datum vond dit plaats?

_________________________________________________________________

c Indien vertrek vertraging:

Oorspronkelijk

[ ] later vertrek

Daadwerkelijk

opgave van datum, tijd en vluchtnummer

Datum

________________________ ________________________

(bij een vliegreis) van oorspronkelijke en

Tijd

________________________ ________________________

daadwerkelijke vertrek

Vluchtnr.

________________________ ________________________

(bewijs bijvoegen s.v.p.)

MEDISCHE OMSTANDIGHEDEN VAN VERZEKERDE(N) OF NIET- MEEREIZEND FAMILIELID

1

a Verzekerde/ familielid

Naam

_______________________________________geboortedatum___-___-_______

Adres

_________________________________________________________________

Postcode/ Woonplaats________________________________________________________ b Eventuele relatie tot verzekerde



_______________________________________________________________





2

Ziekte a Naar aanleiding van welke ziekte/ klachten _________________________________________________________________ is er geannuleerd/ voortijdig teruggekeerd/

_________________________________________________________________

later vertrokken

_________________________________________________________________

b Op welke datum openbaarde(n) zich dit/ deze? _____________________________________________________________ c Is er sprake (geweest) van een ziekenhuis

[ ] ja

[ ] nee

vóór de reis of ter plaatse? Zo ja, waar en

_________________________________________________________________

gedurende welke periode?

_________________________________________________________________

d Naam en adres arts met wie verzekerde/ het________________________________________________________________ familielid hierover contact heeft opgenomen _________________________________________________________________ (indien mogelijk, doktersverklaring bijvoegen s.v.p.) ____________________________________________________________ e Heeft men reeds eerder last gehad van de ziekte/

[ ] ja

[ ] nee

klachten? Zo ja, wanneer en bij was men daarvoor_____________________________________________________________ toen onder behandeling?

3

_________________________________________________________________

Ongeval a Wilt u hiernaast de toedracht van het ongeval _______________________________________________________________ vermelden? (gebruik eventueel de ruimte voor_________________________________________________________________ nadere toelichting)

_________________________________________________________________

b Datum en uur van het ongeval?

________________________________________________om____________uur

c Aan wiens schuld is het ongeval te wijten? _________________________________________________________________ (naam en adres vermelden s.v.p.)

_________________________________________________________________

d Waaruit bestaat het letsel?

_________________________________________________________________

e Is er sprake (geweest) van een ziekenhuis-

[ ] ja

[ ] nee

opname vóór de reis of ter plaatse? Zo ja, waar________________________________________________________________ en gedurende welk periode?

4

a Huisarts verzekerde/ familielid

_________________________________________________________________

Naam

_________________________________________________________________

Adres

_________________________________________________________________

Postcode/ Woonplaats________________________________________________________ behandelend arts/

Naam

_________________________________________________________________

specialist

Adres

_________________________________________________________________

Postcode/ Woonplaats________________________________________________________

OVERIGE OMSTANDIGHEDEN

1

Omschrijving van de omstandigheden die tot _________________________________________________________________ annulering/ later vertrek/ eerdere terugkeer

_________________________________________________________________

hebben geleid (gebruik eventueel de ruimte _________________________________________________________________ voor nadere toelichting)

2

_________________________________________________________________

Zaakschade m.b.t.

Naam

_________________________________________________________________

verzekerde

Adres

_________________________________________________________________

Postcode/ Woonplaats _____________________________________________________

OVERIG (ZOWEL VOOR REIS- ALS ANNULERINGSVERZEKERING)

Is er nog iets wat van belang is voor de beoordeling van de schade? [ ] ja

[ ] nee

Zo ja, hieronder een toelichting geven s.v.p. Bezoekadres: W.M. Dudokweg 2 1703 DB Heerhugowaard






Ruimte voor naderende toelichting

_____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

MACHTING VOOR HET OPVRAGEN VAN MEDISCHE GEGEVENS

Zowel voor u als ons is het van belang dat dubbele en dus onnodige keuringen voorkomen worden bij een ongeval. Ook bij ziekte kan het noodzakelijk zijn dat onze medisch adviseur gegevens opvraagt. Wij verzoeken u dan ook dringend bij ongeval en ziekte deze machtiging in te vullen en te ondertekenen.

Ik, de heer/mevrouw, ______________________________________________, geboortedatum____-_____-________machtig hiermee 1 mijn huisarts, 2 mijn behandelend en controlerend specialist, 3 de medisch adviseur van mijn belangenbehartiger of advocaat, 4 de medisch adviseur van de aansprakelijkheidsverzekeraar van de tegenpartij, 5 andere onafhankelijke keurende artsen of specialisten die mij onderzochten, om inlichtingen te verstrekken aan de medisch adviseur van de verzekeraar over: a het onderzoek en/ of de behandeling van het letsel dat ik opliep door het ongeval op ____-____-_______ (datum) b de ziekte die zich openbaarde op____-____-_______ (datum) c de opnameperiode in het ziekenhuis van _____________tot______________ (periode) Deze informatie heeft de medisch adviseur van de verzekeraar nodig om mijn klachten goed te beoordelen. Plaats

Datum

Handtekening

______________

____-____-______ ________________________________________________

ONDERTEKENING

Ondergetekende verklaart kennis te hebben genomen van de inhoud van dit formulier en de vragen naar beste weten, volledig en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en de gegevens te hebben verstrekt ter vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering. De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op die registratie van toepassing.

Plaats

Datum

_________________ ____-____-_______ Bezoekadres: W.M. Dudokweg 2 1703 DB Heerhugowaard

Handtekening

Handtekending

verzekeringsadviseur

verzekerde

____________________________________ ____________________________________






Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering

Recommend Documents