Postbus 600, 1800 AP Alkmaar Telefoon : 072 - 5 180 180 www.proteq.nl
Schade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering Dit formulier bestaat uit 5 pagina’s. Stuurt u s.v.p. alle pagina’s op. Persoonlijke gegevens Naam :_________________________________________ Voorletter(s): _________
M
V
Telefoonnummer tijdens kantooruren
:__________________________________________________________________________
Mobiel nummer
:__________________________________________________________________________
E-mailadres :__________________________________________________________________________ IBAN :__________________________________________________________________________ Relatienummer :__________________________________________________________________________ Polisnummer :__________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ Algemene vragen (altijd beantwoorden) Aanvangsdatum reis
: _________________________________________________________________________
Duur van de reis in dagen
: ___________________________________________________________________ dagen
Reisdoel/vakantiebestemming
: _________________________________________________________________________
Schadedatum en -plaats
: _________________________________________________________________________
Tijdstip van de schade, zo precies mogelijk
: _________________________________________________________________________
Op welk bedrag wordt de schade geschat?
: d _______________________________________________________________________
Geef een korte en duidelijke omschrijving van
: _________________________________________________________________________
de omstandigheden waaronder de schade is
_ _________________________________________________________________________
ontstaan, zonodig te vervolgen op een apart vel
_ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Is uw schade nog elders verzekerd?
:
Ja
Nee
(bijv. inboedel-, kostbaarheden-, rijwiel-, ziektekostenverzekering etc.) Zo ja, bij welke maatschappij?
: _________________________________________________________________________
Polisnummer
: _________________________________________________________________________
Heeft u de schade ook bij deze maatschappij gemeld? :
Ja
Nee
____________________________________________________________________________________________________________________________ Soort schade Bagage (beantwoord u alleen de vragen onder het kopje ’Bagage/Wintersportuitrusting’) Wintersportuitrusting (beantwoord u alleen de vragen onder het kopje ’Bagage/Wintersportuitrusting’) Onvoorziene kosten (beantwoord u alleen de vragen onder het kopje ’Onvoorziene kosten’) Medische kosten (beantwoord u alleen de vragen onder het kopje ’Medische kosten’) Ongevallen (beantwoord u alleen de vragen onder het kopje ’Ongevallen’) Annulering (beantwoord u alleen de vragen onder het kopje ’Annulering’) Automobilistenhulp (beantwoord u alleen de vragen onder het kopje ’Automobilistenhulp’) Geld (beantwoord u alleen de vragen onder het kopje ’Geld’)
Vergeet niet de volgende pagina’s in te vullen!
Bagage/Wintersportuitrusting Ja
Nee
Is de schade herstelbaar?
:
Zo ja, voor welk bedrag?
: d _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________ Bij diefstal/vermissing Heeft u direct aangifte gedaan bij de politie,
:
Ja
Nee
of een andere instantie zoals vervoerder, hoteldirectie etc.? Zo ja, bij wie en op welke datum?
: _________________________________________________________________________
(originele bewijsstukken bijsluiten)
_ _________________________________________________________________________
Zo nee, waarom niet?
: _________________________________________________________________________
Is er sprake van diefstal van bagage/
:
Ja
Nee
wintersportuitrusting uit een motorvoertuig? Waar was de bagage opgeborgen?
: _________________________________________________________________________
Was de bagage zichtbaar?
:
_ _________________________________________________________________________
_ _________________________________________________________________________
Ja
Nee, omdat ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________ Alleen van toepassing bij dekking wintersport Aantal dagen dat de skipas/liftkaart niet is gebruikt : _________________________________________________________________________ Totaal aantal vooruitbetaalde dagen skipas/liftkaart : _________________________________________________________________________ Totale kosten vooruitbetaalde skipas/liftkaart
: d _______________________________________________________________________
Omschrijving vermiste en/of beschadigde voorwerpen
Naam eigenaar Aankoopbedrag Aankoopdatum € € € €
Bij welk bedrijf gekocht
(geschat) Schadebedrag/ herstelkosten € € € €
Bij onvoldoende ruimte graag vervolgen op een apart vel. Indien aanwezig originele rekening(en) c.q. kopie bank-/giroafschrift bijsluiten.
____________________________________________________________________________________________________________________________ Onvoorziene kosten Wat is de oorzaak van de gemaakte kosten?
: _________________________________________________________________________
(bij onvoldoende ruimte graag vervolgen op een apart vel) _________________________________________________________________________
_ _________________________________________________________________________
Waaruit bestaan de extra kosten? Omschrijving
Bedrag € € € €
Bij onvoldoende ruimte graag vervolgen op een apart vel. Altijd originele bewijsstukken bijsluiten.
Vergeet niet de volgende pagina’s in te vullen!
Medische kosten (dient u de nota’s altijd eerst in bij uw ziektekostenverzekeraar) Op welke datum vond voor het eerst geneeskundige : _________________________________________________________________________ behandeling plaats?
_
Door welke arts werd de eerste geneeskundige hulp : _________________________________________________________________________ verleend? (naam, adres en land vermelden)
_ _________________________________________________________________________
Naam en adres van uw huisarts
: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ Bij welke ziektekostenverzekeraar bent u tegen
: _________________________________________________________________________
medische kosten verzekerd? _________________________________________________________________________ (naam en adres vermelden)
_ _________________________________________________________________________
Bijgesloten nota’s t.b.v. medische kosten (originele nota’s bijsluiten en aangeven of deze al dan niet door u betaald zijn). Omschrijving
Bedrag € € € €
Betaald Ja Ja Ja Ja
Nee Nee Nee Nee
Wat is het polisnummer van deze verzekering?
: _________________________________________________________________________
Heeft u een eigen risico?
:
Zo ja, voor welk bedrag?
: d _______________________________________________________________________
Heeft u de nota’s eerst bij uw ziektekosten-
:
Ja Ja
Nee Nee
verzekeraar ingediend? Zo nee, waarom niet?
: _________________________________________________________________________
Zo ja, welk gedeelte is reeds vergoed?
: _________________________________________________________________________
(afrekening/correspondentie verzekeraar bijsluiten) Wat was de aard van de ziekte?
: _________________________________________________________________________
Bestond de ziekte al voor aanvang van de reis?
:
Zo ja, sinds wanneer bestond de ziekte?
: _________________________________________________________________________
Heeft u voor aanvang van de reis voor deze ziekte :
Ja Ja
Nee Nee
een arts geraadpleegd? Op welke datum?
: _________________________________________________________________________
Was u op het moment van de ingangsdatum van deze :
Ja
Nee
verzekering reeds onder geneeskundige behandeling?
___________________________________________________________________________________________________________________________ Ongevallen Ja
Nee
Is er sprake van blijvende klachten?
:
Zo ja, welke?
: _________________________________________________________________________
Is er sprake van overlijden?
:
Ja
Nee
___________________________________________________________________________________________________________________________ Annulering Op welke datum heeft u uw reis geboekt?
: _________________________________________________________________________
Hoeveel bedroeg de reissom c.q. huursom?
: _________________________________________________________________________
(boekingsnota bijsluiten) Vergeet niet de volgende pagina’s in te vullen!
Heeft u de reis geannuleerd bij de reisorganisatie?
:
Ja
Nee
Zo ja, stuurt u ons dan de annuleringskostennota toe. Zo nee, annuleert u de reis dan alsnog en stuurt u ons daarna de annuleringskostennota toe. Op welke datum heeft u geannuleerd of is de reis
: _________________________________________________________________________
onderbroken? Wat heeft u al betaald voor de reis?
: d _______________________________________________________________________
Welk bedrag heeft u terug ontvangen?
: d _______________________________________________________________________
Wat is het verschil? (= annuleringskosten)?
: d _______________________________________________________________________
Wat is de reden van annulering? _________________________________________________________________________ (bewijsstukken bijsluiten) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ Automobilistenhulp Wat is de oorzaak van de gemaakte kosten?
: _________________________________________________________________________
(bij onvoldoende ruimte graag vervolgen op een apart vel)
_ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ Ja
Nee
Heeft u elders een pechhulpverzekering gesloten?
:
Zo ja, bij welke maatschappij?
: _________________________________________________________________________
(naam en adres vermelden) _________________________________________________________________________ Wat is het polisnummer van deze verzekering?
: _________________________________________________________________________
Waaruit bestaan de extra kosten? Omschrijving
Bedrag € € € €
Bij onvoldoende ruimte graag vervolgen op een apart vel. Altijd originele bewijsstukken bijsluiten.
___________________________________________________________________________________________________________________________ Geld Welk geldbedrag is verloren/gestolen?
d _______________________________________________________________________
(originele PIN-transactie of bewijs van geldopname bijsluiten)
Waar had u het geld opgeborgen?
: _________________________________________________________________________
Heeft u direct aangifte gedaan bij de politie, of een
:
Ja
Nee
andere instantie zoals vervoerder, hoteldirectie etc.? Zo ja, bij wie en op welke datum?
: _________________________________________________________________________
(originele bewijsstukken bijsluiten)
_ _________________________________________________________________________
Zo nee, waarom niet?
: _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Vergeet niet de volgende pagina in te vullen!
Ruimte voor toelichting ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________
Ondergetekende verklaart:
- vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; - dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; - dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuiste of onvolledige beantwoording van de vragen in dit formulier kan leiden tot vermindering of zelfs verval van het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier te hebben kennis genomen.
_______________________________________________________________________________________________ ________________________________
Plaats
Datum
Handtekening verzekeringnemer
Bescherming Persoonsgegevens
1.106 saf 14/12
Als u klant bij ons wordt, rechtstreeks of via een adviseur, vragen wij om uw persoonsgegevens. Deze gegevens kunnen we gebruiken om: - overeenkomsten met u te sluiten en om die te kunnen uitvoeren - statistisch onderzoek te doen - te zorgen dat de financiële sector veilig en integer blijft - fraude te voorkomen en te bestrijden - te voldoen aan de wet - de relatie met u te onderhouden en uit te breiden Proteq hoort bij de groep van ondernemingen van VIVAT Verzekeringen (een handelsnaam van REAAL N.V.). VIVAT Verzekeringen is binnen deze groep verantwoordelijk voor de verwerking van uw persoonsgegevens door haarzelf en haar groepsondernemingen. Uw schade- en verzekeringsgegevens wisselen wij uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS). Wilt u meer weten over hoe we omgaan met privacy? Kijk dan op proteq.nl/privacy-policy voor ons privacy- en cookiereglement. Verder houden we ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Deze gedragscode vindt u op www.verzekeraars.nl.
Vul dit formulier volledig in en stuur het op naar Proteq, Postbus 600, 1800 AP Alkmaar.
