Aangifteformulier Schade algemeen Welke verzekering betreft het? ⃝ Gebouw ⃝ Woonhuis ⃝ Inboedel ⃝ Goederen/Inventaris ⃝ Bedrijfsschade ⃝ Saneringskosten
⃝ Kostbaarheden/verzamelingen ⃝ Aansprakelijkheid Particulier ⃝ Aansprakelijkheid bedrijven ⃝ Boten ⃝ Recreatiegoederen ⃝ Ongevallen
⃝ Glas ⃝ Geldswaarden ⃝ Reis/Annulering ⃝ (sta)caravan/chalet
Polisnummer
__________________________________________________
Verzekeringnemer Naam en voorletters Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer E-mailadres IBAN BTW verrekenbaar
__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ ⃝ Ja ⃝ Nee
Schadegegevens Schadedatum en tijd Plaats/adres schade Locatie schade Bent u Schade al gemeld
_________________________ om __________________uur __________________________________________________ __________________________________________________ ⃝ Eigenaar van het pand ⃝ Huurder van het pand ⃝ Ja wanneer ______________ aan wie _______________ ⃝ Nee
Andere verzekeringen Kan er aanspraak op vergoeding worden gemaakt op meerdere verzekeringen ⃝ Ja
⃝ Nee
Zo ja, gaarne opgave van Maatschappij(en)
Polisnummer(s)
Soort verzekering
_________________________ _________________________ _________________________ _________________________
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________
__________________ __________________ __________________ __________________
Is de betreffende schade al bij deze assuradeuren gemeld
⃝ Ja
⃝ Nee
Heeft u een vergoeding mogen ontvangen van één van deze assuradeur
⃝ Ja
⃝ Nee
Zo ja, gaarne opgave van Maatschappij(en)
Bedrag in €
_________________________ _________________________ _________________________ _________________________
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Gegevens beschadigde en/of vermiste goederen
Merk Type Soort
Ouderdom
Glasschade Lengte (cm)
Aankoopwaarde Nieuwwaarde Herstelkosten Waarde voor schade
Breedte (cm)
Enkelglas
Dubbelglas
Werden er noodvoorzieningen aangebracht
⃝ Ja
⃝ Nee
Is het pand bewoond
⃝ Ja
⃝ Nee
Waarde na schade
Herstelkosten
kosten € ________________
Proces-Verbaal Op welk bureau is er aangifte gedaan Wanneer heeft u aangifte gedaan Zijn er nog belangrijke mededelingen
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Reparatie Wordt de schade hersteld
⃝ Ja
⃝ Nee
Zo ja, door wie Naam Adres Postcode/woonplaats
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Telefoonnummer
____________________________________________
Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen door een schade-expert van uw verzekeraar ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Is de reparatie reeds uitgevoerd* Zo ja voor welk bedrag
⃝ Ja ⃝ Nee € __________________
in principe dient dit altijd eerst te worden overlegd met uw verzekeraar
Getuigen Waren er getuigen van de gebeurtenis?
⃝ Ja
⃝ Nee
Gaarne opgave van Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Verhaalmogelijkheden Kan de schade naar uw mening verhaald worden op iemand anders
⃝ Ja
⃝ Nee
Zo ja, gaarne opgave van Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Waarom meent u dat _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd ________________________________________ Is de schade aldaar gemeld
polisnummer ________________________ ⃝ Ja ⃝ Nee
Schade aan recreatiegoederen of rijwiel Waarvoor werd het beschadigde object tijdens het ongeval/vóór de vermissing gebruikt en door wie? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Had u toestemming gegeven voor het gebruik Stond het verzekerde object op slot Bevond het verzekerde object zich in een afgesloten ruimte
⃝ Ja ⃝ Nee ⃝ Ja ⃝ Nee ⃝ Ja ⃝ Nee
Schade aan boten Wie bestuurde de boot tijdens het ongeval ______________________________ geboortedatum ______________________________ Was de boot op het moment van het ongeval verhuurd ja nee Gegevens van de boot waarmee het ongeval plaatsvond Naam ________________________ Bouwjaar ____________________ 2 ____________________ Bouwaard ____________________________ Zeilopp. m Afmetingen van de boot Lengte ________ Breedte _______ Diepgang ____________ Gegevens van de motor Bouwjaar __________ Merk _________________________ PK/KW ______________ Werd aan een wedstrijd deelgenomen ⃝ Ja ⃝ Nee Is door u protest aangetekend ⃝ Ja ⃝ Nee Zo ja, bij wie? _________________________________________________________________________________ Waaruit bestaat uw schade en hoeveel bedraagt deze ______________________________________ € ________________ Schade aan anderen (Aansprakelijkheid) Wie was bij het ongeval betrokken ⃝ Uzelf ⃝ gezinslid ⃝ personeelslid Naam _______________________________________________ Geboortedatum - Adres _____________________________________________________________________________ Waarom acht u/hij/zij zich aansprakelijk? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Welke schade werd toegebracht ⃝ persoonlijk letsel ⃝ materiële schade Wie is de benadeelde? Naam _______________________________________________ geboortedatum _____________ Adres __________________________________________________________________________ Postcode en plaats _______________________________________________________________ E-mailadres _____________________________________________________________________ Rekeningnummer (IBAN) NL ___________________________________________________ Wat is de relatie tussen veroorzaker en benadeelde
_____________________________________
Wat voor soort letselschade is ontstaan __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Waar verblijft de getroffene __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd Persoonlijk letsel Materiële schade
⃝ Ja ⃝ Nee ⃝ Ja ⃝ Nee
Zo ja, bij welke maatschappij ________________________________________________________ Polisnummer ________________________________________________________ Is de schade daar gemeld
⃝ Ja ⃝ Nee
Ziekte (Wat is de diagnose, welke aandoening)? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Heeft u eerder aan deze ziekte geleden
⃝ Ja ⃝ Nee
Wanneer en gedurende welke termijn __________________________________________________ Door welke arts/specialist bent u toen behandeld? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Ongevallen Gegevens verzekerde Geslacht Geboortedatum Burgerlijke staat
_______________________________________________ man vrouw _______________________________________________ _______________________________________________
Wat is de oorzaak van het ongeval? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Is er een proces verbaal opgemaakt? Gaarne referentienummer opgeven
⃝ Ja ⃝ Nee __________________
Waarmee was verzekerde bezig toen het ongeval gebeurde? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Was dit tijdens beroepswerkzaamheden
⃝ Ja ⃝ Nee
Geef een beschrijving van het letsel __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Welk lichaamsdeel is getroffen? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Bestaat er kans op blijvende gevolgen Medische behandeling Wanneer werd de eerste geneeskundige behandeling verleend
⃝ Ja ⃝ Nee
_______________________
Wat zijn de namen en adressen van de behandelende artsen? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Waar wordt of werd u verpleegd? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Wat is de datum van ziekenhuisopname (Vermoedelijke) duur van de ziekenhuisopname
________________________ ________________________
Waaruit en uit welk bedrag bestaan de door u gemaakte (betaalde) medische kosten ? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Onvoorziene kosten / Waaruit bestaan de door u gemaakte kosten? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Om welke redenen zijn deze kosten gemaakt? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Waarom annuleerde u de vakantie of vond de afbreking daarvan plaats? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Waaruit bestaat de schade? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Wat was de oorzaak van de reisvertraging? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Ondergetekende verklaart: Het schadeformulier naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en te hebben ingevuld en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; Opzettelijk onjuist verstrekte informatie doet elk recht op uitkering vervallen.
Plaats
______________________________
Datum
______________________________
Handtekening verzekeringnemer
______________________________
Oorzaak van de schade Omschrijving van de toedracht (altijd invullen) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Indien mogelijk een situatieschets maken
