Aangifteformulier Schade algemeen

Aangifteformulier Schade algemeen Welke verzekering betreft het? ⃝ Gebouw ⃝ Woonhuis ⃝ Inboedel ⃝ Goederen/Inventaris ⃝ Bedrijfsschade ⃝ Saneringskosten

⃝ Kostbaarheden/verzamelingen ⃝ Aansprakelijkheid Particulier ⃝ Aansprakelijkheid bedrijven ⃝ Boten ⃝ Recreatiegoederen ⃝ Ongevallen

⃝ Glas ⃝ Geldswaarden ⃝ Reis/Annulering ⃝ (sta)caravan/chalet

Polisnummer

__________________________________________________

Verzekeringnemer Naam en voorletters Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer E-mailadres IBAN BTW verrekenbaar

__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ ⃝ Ja ⃝ Nee

Schadegegevens Schadedatum en tijd Plaats/adres schade Locatie schade Bent u Schade al gemeld

_________________________ om __________________uur __________________________________________________ __________________________________________________ ⃝ Eigenaar van het pand ⃝ Huurder van het pand ⃝ Ja wanneer ______________ aan wie _______________ ⃝ Nee

Andere verzekeringen Kan er aanspraak op vergoeding worden gemaakt op meerdere verzekeringen ⃝ Ja

⃝ Nee

Zo ja, gaarne opgave van Maatschappij(en)

Polisnummer(s)

Soort verzekering

_________________________ _________________________ _________________________ _________________________

_______________________ _______________________ _______________________ _______________________

__________________ __________________ __________________ __________________

Is de betreffende schade al bij deze assuradeuren gemeld

⃝ Ja

⃝ Nee

Heeft u een vergoeding mogen ontvangen van één van deze assuradeur

⃝ Ja

⃝ Nee

Zo ja, gaarne opgave van Maatschappij(en)

Bedrag in €

_________________________ _________________________ _________________________ _________________________

_______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Gegevens beschadigde en/of vermiste goederen

Merk Type Soort

Ouderdom

Glasschade Lengte (cm)

Aankoopwaarde Nieuwwaarde Herstelkosten Waarde voor schade

Breedte (cm)

Enkelglas

Dubbelglas

Werden er noodvoorzieningen aangebracht

⃝ Ja

⃝ Nee

Is het pand bewoond

⃝ Ja

⃝ Nee

Waarde na schade

Herstelkosten

kosten € ________________

Proces-Verbaal Op welk bureau is er aangifte gedaan Wanneer heeft u aangifte gedaan Zijn er nog belangrijke mededelingen

____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

Reparatie Wordt de schade hersteld

⃝ Ja

⃝ Nee

Zo ja, door wie Naam Adres Postcode/woonplaats

____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

Telefoonnummer

____________________________________________

Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen door een schade-expert van uw verzekeraar ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Is de reparatie reeds uitgevoerd* Zo ja voor welk bedrag 

⃝ Ja ⃝ Nee € __________________

in principe dient dit altijd eerst te worden overlegd met uw verzekeraar

Getuigen Waren er getuigen van de gebeurtenis?

⃝ Ja

⃝ Nee

Gaarne opgave van Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Verhaalmogelijkheden Kan de schade naar uw mening verhaald worden op iemand anders

⃝ Ja

⃝ Nee

Zo ja, gaarne opgave van Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Waarom meent u dat _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd ________________________________________ Is de schade aldaar gemeld

polisnummer ________________________ ⃝ Ja ⃝ Nee

Schade aan recreatiegoederen of rijwiel Waarvoor werd het beschadigde object tijdens het ongeval/vóór de vermissing gebruikt en door wie? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Had u toestemming gegeven voor het gebruik Stond het verzekerde object op slot Bevond het verzekerde object zich in een afgesloten ruimte

⃝ Ja ⃝ Nee ⃝ Ja ⃝ Nee ⃝ Ja ⃝ Nee

Schade aan boten Wie bestuurde de boot tijdens het ongeval ______________________________ geboortedatum ______________________________ Was de boot op het moment van het ongeval verhuurd ja nee Gegevens van de boot waarmee het ongeval plaatsvond Naam ________________________ Bouwjaar ____________________ 2 ____________________ Bouwaard ____________________________ Zeilopp. m Afmetingen van de boot Lengte ________ Breedte _______ Diepgang ____________ Gegevens van de motor Bouwjaar __________ Merk _________________________ PK/KW ______________ Werd aan een wedstrijd deelgenomen ⃝ Ja ⃝ Nee Is door u protest aangetekend ⃝ Ja ⃝ Nee Zo ja, bij wie? _________________________________________________________________________________ Waaruit bestaat uw schade en hoeveel bedraagt deze ______________________________________ € ________________ Schade aan anderen (Aansprakelijkheid) Wie was bij het ongeval betrokken ⃝ Uzelf ⃝ gezinslid ⃝ personeelslid Naam _______________________________________________ Geboortedatum - Adres _____________________________________________________________________________ Waarom acht u/hij/zij zich aansprakelijk? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Welke schade werd toegebracht ⃝ persoonlijk letsel ⃝ materiële schade Wie is de benadeelde? Naam _______________________________________________ geboortedatum _____________ Adres __________________________________________________________________________ Postcode en plaats _______________________________________________________________ E-mailadres _____________________________________________________________________ Rekeningnummer (IBAN) NL ___________________________________________________ Wat is de relatie tussen veroorzaker en benadeelde

_____________________________________

Wat voor soort letselschade is ontstaan __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Waar verblijft de getroffene __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd Persoonlijk letsel Materiële schade

⃝ Ja ⃝ Nee ⃝ Ja ⃝ Nee

Zo ja, bij welke maatschappij ________________________________________________________ Polisnummer ________________________________________________________ Is de schade daar gemeld

⃝ Ja ⃝ Nee

Ziekte (Wat is de diagnose, welke aandoening)? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Heeft u eerder aan deze ziekte geleden

⃝ Ja ⃝ Nee

Wanneer en gedurende welke termijn __________________________________________________ Door welke arts/specialist bent u toen behandeld? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Ongevallen Gegevens verzekerde Geslacht Geboortedatum Burgerlijke staat

_______________________________________________ man vrouw _______________________________________________ _______________________________________________

Wat is de oorzaak van het ongeval? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Is er een proces verbaal opgemaakt? Gaarne referentienummer opgeven

⃝ Ja ⃝ Nee __________________

Waarmee was verzekerde bezig toen het ongeval gebeurde? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Was dit tijdens beroepswerkzaamheden

⃝ Ja ⃝ Nee

Geef een beschrijving van het letsel __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Welk lichaamsdeel is getroffen? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Bestaat er kans op blijvende gevolgen Medische behandeling Wanneer werd de eerste geneeskundige behandeling verleend

⃝ Ja ⃝ Nee

_______________________

Wat zijn de namen en adressen van de behandelende artsen? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Waar wordt of werd u verpleegd? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Wat is de datum van ziekenhuisopname (Vermoedelijke) duur van de ziekenhuisopname

________________________ ________________________

Waaruit en uit welk bedrag bestaan de door u gemaakte (betaalde) medische kosten ? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Onvoorziene kosten / Waaruit bestaan de door u gemaakte kosten? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Om welke redenen zijn deze kosten gemaakt? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Waarom annuleerde u de vakantie of vond de afbreking daarvan plaats? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Waaruit bestaat de schade? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Wat was de oorzaak van de reisvertraging? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Ondergetekende verklaart: Het schadeformulier naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en te hebben ingevuld en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; Opzettelijk onjuist verstrekte informatie doet elk recht op uitkering vervallen.

Plaats

______________________________

Datum

______________________________

Handtekening verzekeringnemer

______________________________

Oorzaak van de schade Omschrijving van de toedracht (altijd invullen) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Indien mogelijk een situatieschets maken