schade-aangifteformulier
Reisverzekering
Als u bij het invullen van dit formulier vragen heeft, kunt u natuurlijk altijd ‘Even Apeldoorn bellen’ op (055) 579 8250.
Polisnummer
Zie laatste nota of polisblad
Schadenummer
Indien bekend
1 Uw gegevens
Naam en voorletter(s)
Man
Straat en huisnummer
|
Postcode en woonplaats
| | | | | | |
Telefoon
Privé
Vrouw
| | | | | | | | | | | Werk | | | | | | | | | | |
E-mailadres Geboortedatum Rekeningnummer (IBAN)
| | | | | | | | |
Uw IBAN rekeningnummer is het huidige nummer van uw betaalrekening, met daarvóór een aantal cijfers en letters. U vindt uw IBAN op het afschrift van uw betaalrekening of via internetbankieren. Kijk voor meer informatie ook op www.overopiban.nl
2 Algemene gegevens
Naam en voorletter(s) begunstigde Straat en huisnummer
Man
Vrouw
|
Postcode en woonplaats
| | | | | | |
Telefoon
Privé
| | | | | | | | | | | Werk | | | | | | | | | | |
E-mailadres Geboortedatum
| | | | | | | | |
Rekeningnummer (IBAN) Soort schade
Geld/Bagage/Reisdocumenten Vragen onder 1,2 en 3 invullen Ziekte/Ongeval/Overlijden Vragen onder 1,2 en 4 invullen Annulering Vragen onder 1,2 en 6 invullen Overige schade Vragen onder 1,2 en 5 invullen
Waar en wanneer is de schade ontstaan
Land
Datum
Plaats | | | | | | | | |
Tijdstip Is de schade bij Centraal Beheer Achmea gemeld
Nee Ja, Datum
Bent u lid van de ANWB
Nee Ja
| | | | | | | | |
Bent u in het bezit van een geldige internationale Reis en Krediet brief
Nee Ja
Heeft u een annuleringsverzekering
Nee Ja, Naam maatschappij Polisnummer | | | | | | | | | | |
Centraal Beheer Achmea is een handelsnaam van Achmea Schadeverzekeringen N.V. in Apeldoorn, K.v.K. 08053410 en is geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten.
pagina 1 van 6
27024 13.04
3 Bagage/geld/ reisdocumenten
De schade is het gevolg van
Diefstal
Overig,
Vermissing
Verlies
Beschadiging
Brand
namelijk
Hoe is de schade ontstaan
Heeft u uw bagage ook elders verzekerd (b.v. inboedel- of kostbaarhedenverzekering)
Nee Ja,
Soort verzekering
Naam maatschappij Polisnummer
| | | | | | | | | | |
Welke dekking
Voor welk bedrag e Is de schade daar gemeld
Nee
Is er aangifte gedaan bij de politie of andere instanties
Nee, Reden
Heeft u reeds eerder bagage(schade) geclaimd
Ja
Ja, Plaats Datum | | | | | | | | | Nee Ja, Welk jaar | | | | | Naam maatschappij
Wat is er beschadigd, gestolen of vermist
Omschrijving Ouderdom Oorspronkelijke Huidige Aard van Is herstel aanschafprijs aanschafprijs de schade mogelijk? zo ja, reparatiekosten
Wie heeft de schade begroot
Altijd originele nota’s, offertes, verklaringen, processen-verbaal, boekingsbewijzen etc. bijsluiten.
pagina 2 van 6
4 Ziekte/ongeval/overlijden
Er is sprake van
Ziekte
Ongeval
Overlijden
Behandeling
Opname in ziekenhuis Behandeling zonder opname Een nog voortdurende behandeling
Wat is de aard van het letsel of de ziekte/Wat is de oorzaak van het overlijden/Hoe is het ongeval ontstaan Bij een verkeersongeval tevens Europees schade-aangifteformulier invullen
Waar en wanneer vond opname c.q. behandeling plaats
Land
Datum
Betrokkene is verzekerd bij
Is het letsel/de ziekte/ het overlijden daar gemeld
Plaats | | | | | | | | |
Basiszorgverzekering Naam Maatschappij Polisnummer | | | | | | | | | | |
Eigen risico
e
Aanvullende dekking buitenland Naam maatschappij Polisnummer | | | | | | | | | | |
Eigen risico
Ja
e
Nee Medische kosten eerst bij de zorgverzekeraar indienen
Specificatie van de nota’s
Omschrijving Datum
| | | | | | | | |
Door u betaald
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Valuta Bedrag Omschrijving Datum
| | | | | | | | |
Door u betaald
Valuta Bedrag Omschrijving Datum
| | | | | | | | |
Door u betaald
Valuta Bedrag Omschrijving Datum
| | | | | | | | |
Door u betaald
Valuta Bedrag
Altijd originele nota’s, offertes, verklaringen, processen-verbaal, boekingsbewijzen etc. bijsluiten.
pagina 3 van 6
5 Overige schade
Is er sprake van schade aan/in een logiesverblijf
UItvallen motorrijtuig/ aanhangwagen
Ter beschikking stellen van vervangend vervoer/verblijf
Nee Ja,
Welke schade
Oorzaak Nee Ja,
Soort voertuig
Kenteken | | | Oorzaak Nee Ja
Uitvallen bestuurder door ziekte/ ongeval
Nee Ja,
Naam bestuurder
Terugroepen bij overlijden
Nee Ja,
Familierelatie met overledene
Terugroepen bij schade aan eigendom
Nee Ja,
Aard schade
Ja,
Oorzaak schade
Begrafenis/crematie ter plaatse
Nee Ja, Land
- | | | - | | |
Plaats Nee Ja,
Vanuit welk land
Bijstand/verpleging alleenreizende verzekerde
Nee Ja,
Met ingang van
Werkstaking/stiptheidsacties
Nee Ja,
Naam onderneming organisatie
Nee Ja,
Aard van de ramp
Vervoer stoffelijk overschot
Natuurramp Andere oorzaak
Omschrijving van de kosten
Omschrijving Datum
| | | | | | | | |
Door u betaald
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Valuta Bedrag Omschrijving Datum
| | | | | | | | |
Door u betaald
Valuta Bedrag Omschrijving Datum
| | | | | | | | |
Door u betaald
Valuta Bedrag Omschrijving Datum
| | | | | | | | |
Door u betaald
Valuta Bedrag Omschrijving Datum
| | | | | | | | |
Door u betaald
Valuta Bedrag Altijd originele nota’s, offertes, verklaringen, processen-verbaal, boekingsbewijzen etc. bijsluiten.
pagina 4 van 6
6 Annulering
Naam van de reisorganisatie of touroperator waar de reis is geboekt Datum boeken van de reis/ huurovereenkomst
| | | | | | | | |
Wat is de reden van annulering/ aankomstvertraging/ voortijdige reisbeëindiging Hoe is de situatie ontstaan
Waar en wanneer is de situatie ontstaan
Land Plaats Datum
| | | | | | | | |
Tijdstip Naam en voorletter(s) van degene wiens ziekte/ongeval/overlijden aanleiding tot annulering vormde
Man
Straat en huisnummer
|
Postcode en woonplaats
| | | | | | |
Telefoon
Privé
Geboortedatum
| | | | | | | | |
Vrouw
| | | | | | | | | | | Werk | | | | | | | | | | |
Relatie tot verzekeringnemer Wat is de aard van het letsel/ de ziekte
Wat is de oorzaak van het overlijden Waar en wanneer werd voor het eerst een arts geraadpleegd
Land
Plaats Datum
| | | | | | | | |
Nee
Heeft de betrokken arts de reis verboden/ontraden te ondernemen
Ja,
Datum
| | | | | | | | |
Is derde schuldig aan het ongeval Nee
Is er sprake geweest van aankomstvertraging op uw reisbestemming Reis-/huursom
Ja,
Geplande aankomstdatum
Werkelijke aankomstdatum
| | | | | | | | |
Tijdstip
| | | | |
Tijdstip
| | | |
e
Aantal personen dat annuleerde Datum annulering/ voortijdige reisbeëindiging Heeft/kunt u de reissom terug ontvangen van reisorganisatie/ hotel e.d.
| | | | | | | | |
Nee Ja Altijd originele nota’s, offertes, verklaringen, processen-verbaal, boekingsbewijzen etc. bijsluiten. pagina 5 van 6
7 Ruimte voor nadere toelichting
8 Verklaring
9 Ondertekening
Datum
Ik verklaar hiermee dat bovenstaande gegevens en eventueel meegezonden formulieren naar waarheid zijn ingevuld.
| | | | | | | | |
Plaats
Handtekening
U kunt dit schade-aangifteformulier in een envelop zonder postzegel sturen naar Centraal Beheer Achmea, Antwoordnummer 55, 7300 VB in Apeldoorn.
Altijd originele nota’s, offertes, verklaringen, processen-verbaal, boekingsbewijzen etc. bijsluiten.
Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen de Achmea Groep voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, ter voorkoming en bestrijding van fraude, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplich-tingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het van toepassing zijnde privacyreglement. Wij kunnen uw persoonsgegevens ook gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten. Als u hier geen prijs op stelt, dan kunt u dit schriftelijk melden bij Centraal Beheer Achmea, Postbus 9150, 7300 HZ Apeldoorn.
pagina 6 van 6
