09/09/2015
FARMAKOLOGI
NEUROMUSKULOSKLETAL
Dr. Hetti Rusmini, M.Biomed Departemen Farmakologi – Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati 2014
TUJUAN PEMBELAJARAN • Mahasiswa dapat Mengetahui dan memahami farmakokinetik, farmakodinamik, dosis, interaksi, dan efek samping obat pelemas otot
1
09/09/2015
OUTLINE Materi:
Tujuan Pembelajaran:
1. Neuromuscular-blocker 1. Muscle relaxant pendepolarisasi 2. Muscle relaxant non depolarisasi
2. Ganglian-blocker
• Mengetahui jenis2 obat neuromusculoskeletal
• Mengetahui Farmakologi (PK-PD) obat neuromusculoskeletal • Mengetahui efek samping obat neuromusculoskeletal
NEUROMUSKULOSKLETAL 1. Muscle Relaxan = Neuromuscular blocker Obat-obat yang merelaksasi otot serat lintang/skelet Bekerja secara perifer dan sentral 2. Ganglion blocker Obat-obat yang menghambat pada ganglion
2
09/09/2015
1. NEUROMUSCULAR-BLOCKER (MUSCLERELAXAN)
DEFINISI • Obat2 yg melumpuhkan (relaksasi) otot skelet mencegah sintesis atau pelepasan asetilkholin • Bekerja dg menduduki tempat kholinergik di membr. Sel otot lurik m’halangi kerja asetilkholin • Berdasarkan tempat kerja Dibagi menjadi 2: • Perifer • central
3
09/09/2015
FISIOLOGI SERABUT OTOT • membran sel neuron dan serat otot dipisahkan oleh sebuah celah (20 nm) yang disebut sebagai celah sinaps. • Ketika potensial aksi mendepolarisasi terminal saraf, ion kalsium akan masuk melalui voltage-gated calcium channels menuju sitoplasma saraf, yang akhirnya vesikel penyimpanan menyatu dengan membran terminal dan mengeluarkan asetilkolin. • Selanjutnya asetilkolin akan berdifusi melewati celah sinaps dan berikatan dengan reseptor nikotinik kolinergik pada daerah khusus di membran otot yaitu motor end plate
MUSCLE RELAXANT PERIFER Ada 2 tipe: Muscle relaksan yg bersifat menstabilkan membran (nondepolarisasi) Senyawa yg mencegah tjdnya depolarisasi Tipe kurare
Muscle relaxan yg bersifat pendepolarisasi Senyawa yg menstimulasi depolarisasi scr terus menerus Tipe Suksametonium (Suksinilkholin)
4
09/09/2015
1.1 MUSCLERELAXAN NONDEPOLARISASI 1.1.1. Tubokurarin, Alkuronium, Pankuronium, Vekuronium
1. Memiliki affinitas pd reseptor nikotinik-muscle (R-Nm) 2. Bkj scr antagonis kompetitif dg mengusir Asetilkholin tdk tjd depolarisasi dan kontraksi otot 3. Urutan paralisis dimulai dr otot mata, lidah, jari, tengkuk, ekstrimitas dan otot pernafasan 4. Pd penggunaan obat-obat ini, hrs tersedia alat bantu pernafasan 5. Pengg musclerelaxan stlh dihlgkan kesadaran dg pemberian anestesi 6. Efek: dpt diantagonis oleh Neostigmin dg mengikat enz. kholinesterase, shg tdk tjd peruraian asetilkholin & konsentrasi Asetilkholin ↑↑ 7. Tdk melewati BBB dan plasenta
Farmakokinetik: - Umumnya cara pemberian melalui IV - Mdh terionisasi shg distribusinya terbatas - Metabolisme di hepar dg hsl metabolit aktif Interaksi Obat lain dg Musclerelaxan: - Dg antimikroba aminoglikosid, amfoterisin B Sulfas, Colistin, Linkomisin, Klindamisin, Polimiksin B Sulfas, Kuinidin (antiarrithmia) dan diuretik
5
09/09/2015
1.1.2. Tubokurarin HCl dan Metocurine - Alkaloid dr tumbuhan Chondrodendron tomentosum - Turunan benzilisoquinolin - Biasanya pemberian scr IV, durasi kerja 30-60 mnt - Half life 3 jam, pd pemberian berulang perlu dipertimbangkan adanya akumulasi - Dosis 0,2 mg/kg BB, dosis ulang stlh 30 menit mula2 ½ kmd ¼ dosis awal - Mekanisme kerja: Antagonis kompetitif pd reseptor Nikotinik NMJ
Efek samping: - Melepaskan histamin dl jlh > dpt dicegah dg Prometazin HCl, - Penurunan tekanan darah krn memblok ganglion dan melepaskan histamin, tp pd metocurine < - Bronkhokonstriksi - Hipersalivasi/hipersekresi bronkhus dpt diatasi dg Sulfas atropin 0,25-0,5 mg scr IV Kontraindikasi: - Penderita Myasthenia gravis, kerusakan hati dan insuffisiensi ginjal
6
09/09/2015
Alkuronium HCl - Pembebasan histamin < - Efek pelumpuh otot > dan lbh singkat dp tubokurarin - Dosis awal 0,15 mg/kg scr IV, - Dosis ulang 0,025 mg/kg IV - Kontraindikasi sama dg tubokurarin
1.1.3. Pankuronium Bromida - Mrpkn musclerelaxan yg memiliki struktur steroid - Tdk melepaskan histamin dan memblok ganglia - Onset of action cepat, duration of action sedang - Digunakan pd pasien bedah jantung - Dosis awal 0,05 mg/kg, dosis ulang 0,03 mg/kg - Memblok reseptor muskarinik (M2) takhikardia
7
09/09/2015
1.1.4. Atracurium - Durasi kerja 15 – 30 menit - Stabil pd temperatur dan pH rendah - Melepaskan histamin dl jlh sedikit dan timbul efek hipotensi jg krn bersifat ganglion bloker - Dimetabolisme oleh kholinesterase plasma dan hepar - Memiliki t 1/2 pjg dan mdh mell BBB kejang
1.1.5. Rocuronium - Onset of action cepat 1 – 2 menit stlh pemberian - Durasi 30 menit - Tdk menimbulkan efek pd sist. cardiovasculer - Jarang menimbulkan toksisitas
1.1.6. Gallamin - Tdk memblok ganglia - Melepaskan histamin - Efek yg tdk diinginkan timbulnya takhikardia (blok reseptor M2)
8
09/09/2015
1.1.7. Rapacuronium - Onset of Action cepat, durasi singkat - Efek yg tdk diinginkan timbulnya takhikardia (blok reseptor M2)
1.1.7. Vekuronium Bromida - Tdk memiliki efek ganglion bloker - Plg sering digunakan, efek pd cardiovaskuler (-) - Obat ini cocok utk pasien insuffisiensi ginjal - Durasi 20 – 30 menit - Dosis awal 0,08 – 0,1 mg/kgBB, dosis ulangan 0,02–0,05mg/kgBB
1.2. MUSCLERELAXAN PENDEPOLARISASI - Bekerja seperti asetilkolin. - MK mendepolarisasi ujung plat motorik menyebabkan terjadinya depolarisasi yang ditandai dengan fasikulasi yang diikuti relaksasi otot lurik. - Antikholinesterase akan memperkuat efek relaxan otot
9
09/09/2015
Suksamethonium khlorida (Suksinilkholin) - Mula kerja cepat 1-2 menit, durasi singkat 3-7 mnt - Dlm tbh diurai oleh pseudokholinesterase asam suksinat dan kholin - Digunakan pd intubasi atau elektrosyok kerjanya sgt singkat - Dosis utk intubasi 1 mg/kg secara IV - Efek samping: nyeri otot tarikan otot pd awal relaksasi - Pd kerusakan hati perlu hati2 krn kerjanya akan lbh pjg akibat kadar enzim esterase <
Efek samping Suksinilkholin - Hiperkalemia - Peningkatan tekanan intraokuler - Emesis - Nyeri otot - Stimulasi cardiac muscarinic reseptor bradikardia - Menimbulkan interaksi dg aminoglikosid
10
09/09/2015
CENTRALLY ACTING MUSCLE RELAXANTS
Spatik otot
1. Neuromuskular blocking Relaksasi 2. Centrally Acting muscle relaxants
Spatisitas otot skeletal tjd krn adanya kenaikan abnormal REFLEKTORIS terhadap tonus otot
11
09/09/2015
MEFENESIN Menekan transmisi sejumlah lintas / jarak polisinaps spinal dan supraspinal Menekan fasilitasi dan penghambatan refleks peregangan otot sbg hasil stimulasi daerah terkait di formasio retikularis Memperpanjang waktu recovery sinaptik dan me (-) discharge beruntun dr interneuron. Efek sedativ minimal Kondisi neuronal, transmisi neuromuskular & eksitabilitas otot buth dosisi “Lethalis”
BENZODIAZEPIN
Bermanfaat pada spasmus nyeri otot fleksor Aksi lebih selektif pada mekanisme neuronal retikular (mengontrol tonus otot) daripada aktivitas interneural spinal Mekanisme molekular belum jelas Bersifat sedatif
12
09/09/2015
BAKLOFEN Derivat neurotransmiter GABA Dipakai pd spatisitas sklerosis multiple & pd cedera / penyakit medula spinalais Hiperpolarisasi terminal ser. aferen primer Oral (absorbsi Cepat), waktu paruh 3-4 jam, ekskresi mell urine (bentuk tidak diubah) SE; ngantuk, insomnia, dizziness, kelemahan, bingung. Penghentian mendadak: cemas dan takhikardi, halusinasi pendengaran dan penglihatan, Dosis >>: kejang, depresi respirasi, koma. Mengganggu kemampuan berdiri dan berjalan Tidak dianjurkan untuk th/ spastisitas pada: (rematik, stroke, cerebral, palsy & parkinson
SIKLOBENZAPRIN Efek blm jelas (dekat dgn anti depresan) Tidak berefek baik pada neuromuscular junction maupun otot skelet SE (antikholinergik): ngantuk, pandangan kabur, mulut kering, takikardi, parestesi. KI: pasien dlm pengobatan MAO inhibitor (2minggu), aritmia kardial & blocking jantung Dosis: 10 mg (3 x sehari)
13
09/09/2015
DANTROLEN Efek langsung pada otot skelet << kontraksi otot skelet scr langsung (<< jlh ion Ca yg dilepas dr retikulum sarkoplasma) Tdk m’pengaruhi transmisi neuromuskular/ merubah kondisi elektris membran otot skelet. Penghentian mendadak: takhikardi dan cemas, halusinasi pendengaran & penglihatan. Dosis >>: kejang, depresi respirasi, koma. Srg timbul kelemahan otot umum
DANTROLEN (lanjutan………………………) Waktu paruh: 9 jam (dosis 100 mg) Metabolisme di hepar SE: Hepatotoksik (45 hr perbaikan (-)Stop Kelemahan Euforia, ngantuk, dizziness, lesu, diare Dosis: 25 mg/hr dpt dinaikkan 50-100 mg/hr, max; 400 mg/hr (dosis terbagi 4) Anak: 1 mg/kgBB/hr, max 3 mg/kg ( ≤ 400 mg/hr)
14
09/09/2015
PENGGUNAAN KLINIK Paraplegi, hemiplegi, klonus, mass-reflex movements. Sklerosis multipel, cerebral palsy athetoid Tdk tjd toleransi (pengurangan efek ) pd th/ Spastisitas blm ada th/ yg memuaskan SE: kelemahan, mengantuk sulit dihindarkan
EPERISONE HCL Hati-hati pada pemakaian SE; kelemahan, pusing, sulit tidur, gangguan fungsi hati dan ginjal, gangguan sal. cerna, dan sal. kencing dan perubahan hematologis Dosis: dewasa 3x 50 mg
15
09/09/2015
TIZANIDIN Senyawa derivat imIdazolin Kerja: menghambat sist. eksitasi neuronal. Menghambat pelepasan L-aspartat, L- glutamat, & substansi P, tdk mempengaruhi GABA Konsentrasi puncak plasma (oral:2 jam) Waktu paruh 2-3 jam SE; ngantuk, lelah, mulut kering, mual, ↓TD ringan KI: kehamilan, Efek th/ pd nyeri kepala tegang (hari ke-3 th/)
2. GANGLION BLOCKER
16
09/09/2015
Heksametonium Klorisondamin HCl Pentolinium tartrat Mekamilamin
tidak umum lagi digunakan
Saat Th/ dapat terjadi:
Absorpsi oral yg sangat irregular (2-3x) Obstipasi, ileus paralitik, mulut kering,retensi hipotensi ortostatik (krn blokade ganglion)
urine,
17
09/09/2015
FARMAKODINAMIK Obat Gol ini menghambat pada ganglion (simpatik dan parasimpatik) Hambatan tergantung tonus awal dominan dihambat lebih jelas absorpsi oral irregular (sukar melewati membran sel krn gerak usus dihambat Mekamilamin diserap lengkap oleh usus (diekskresi dalam lumen usus melalui empedu & diserap kembali) dapat lewat BBB & sawar uri >> diekskresi oleh Ginjal (bentuk Asli)kumulasi (payah ginjal)
SE: hipotensi ortostatik sembelit ileus paralitik Retensi urine
18
09/09/2015
PEMILIHAN PELUMPUH OTOT Karakteristik pelumpuh otot ideal : • Nondepolarisasi • Onset cepat
• Duration of action dapat diprediksi, tidak mengakumulasi dan dapat diantagoniskan dengan obat tertentu • Tidak menginduksi pengeluaran histamin • Potensi • Sifat tidak berubah oleh gangguan ginjal maupun hati dan metabolit tidak memiliki aksi farmakologi.
DURASI PEMBEDAHAN MEMPENGARUHI PEMILIHAN PELUMPUH OTOT 1. Ultra-short acting, contoh : suxamethonium 2. Short duration. Contoh: mivacurium
3. Intermediate duration. Contoh: atracurium, vecuronium, rocuronium, cisatracurium 4.
Long duration. Contoh: pancuronium, D-tubocurarine, doxacurium, pipecuronium.
19
09/09/2015
PELUMPUH OTOT YANG DISARANKAN • Untuk induksi yang cepat-suxamethonium, atau apabila dikontraindikasikan dapat dipakai rocuronium • Untuk stabilitas hemodinamika (contoh pada hipovolemia atau penyakit jantung parah)-vecuronium • Pada gagal ginjal dan hati-atracurium, vekuronium, cisatracurium ataumivacurium • Miastenia gravis: jika dibutuhkan dosis 1/10 atrakurium • Kasus obstetric: semua dapat diberkan kecuali gallamin
TANDA-TANDA KEKURANGAN PELUMPUH OTOT • 1.
Cegukan (hiccup)
• 2.
Dinding perut kaku
• 3.
Ada tahanan pada inflasi paru.
20
09/09/2015
PENAWAR PELUMPUH OTOT (ANTI KOLINESTERASE) • Bekerja dengan menghambat kolinesterase sehingga asetilkolin dapat bekerja. • Antikolinesterase yang paling sering digunakan adalah: • neostigmin (dosis 0,04-0,08 mg/kg), • piridostigmin (dosis 0,1-0,4 mg/kg) dan edrophonium (dosis 0,5-1,0 mg/kg), • dan fisostigmin yang hanya untuk penggunaan oral (dosis 0,01-0,03 mg/kg).
• Penawar pelumpuh otot bersifat muskarinik sehingga menyebabkan hipersalivasi, keringatan, bradikardi, kejang bronkus, hipermotilitas usus dan pandangan kabur sehingga pemberiannya harus disertai vagolitik seperti atropine (dosis 0,01-0,02mg/kg) atau glikopirolat (dosis 0,005-0,01 mg/kg sampai 0,2-0,3 mg pada dewasa)
TERIMAKASIH….
21
