Factsheet Preventie van Handicaps in Lage en Midden Inkomenslanden nkomenslanden Februari 2014
Armoede is de grootste veroorzaker van handicaps. Armoede ligt meestal ten grondslag ndslag aan ondervoeding, gebrekkige toegang tot preventieve, curatieve en reproductieve gezondheidszorg, veilig drinkwater, sanitatie en onderwijs. Armoedebestrijding gericht op de meest kwetsbare en uitgesloten groepen gr draagt daarom bij in het vermijden dat handicaps ontstaan. ont Op primair niveau (e.g. preventief), secundair niveau (tijdige opsporing en behandeling) en tertiair niveau (herstellen en complicaties verminderen) kunnen we het ontstaan van beperkingen en handicaps voorkomen1,2,3. Vooral vlak voor en tijdens de zwangerschap zwanger en bevalling, en bij jonge kinderen, kinderen valt op dit gebied veel winst te behalen. Preventie van gezondheidsproblemen gerelateerd aan handicaps is vaak een ontwikkelingsthema. Aandacht voor omgevingsfactoren, inclusief voeding, voorkomen van ziektes, veilig veilig water en sanitatie, toegang tot gezondheidszorg, veiligheid op wegen en op werkplekken, kan veel bijdragen in het verminderen van gezondheidsproblemen die kunnen leiden tot handicaps.4
1. Prenataal en postnataal Elk jaar worden er ongeveer 7,9 miljoen kinderen (6% van de geboortes wereldwijd) geboren met een ernstige geboorteafwijking van genetische of gedeeltelijk genetische oorzaak. Zeker 3.3 miljoen kinderen onder de 5 jaar overlijden aan de gevolgen van een geboorteafwijking en 3.2 miljoen overleven het, maar vaak met ernstige en blijvende handicaps als gevolg5. Deze geboorteafwijkingen zijn veelal niet te voorkomen of alleen door vergevorderde screening methoden. Daarnaast worden er nog miljoenen6 baby’s geboren met (ernstige) afwijkingen ten gevolge gevo van blootstelling aan teratogene factoren (zoals alcohol, ziektes, bacteriën, medicijngebruik, pesticiden en giftige stoffen)) en ondervoeding rond conceptie en zwangerschap. Veel van deze niet-genetische niet veroorzaakte handicaps andicaps zijn te voorkomen. atale zorg vlak voor en tijdens de zwangerschap (3+9 maanden) is cruciaal. Rond conceptie en in i de Prenatale eerste maand van de zwangerschap, als ook de neurale buis gevormd en gesloten wordt, is het grootste risico op prenatale enatale geboorteafwijkingen. geboorteafwijkingen In lage- en middeninkomenslanden ddeninkomenslanden worden de meeste kinderen met een geboorteafwijking geboren omdat zwangerschappen vaak ongepland zijn, vrouwen zich niet bewust zijn van de zwangerschap en weinig kennis hebben over welke factoren geboorteafwijkingen veroorzaken.
Tabel 1. Preventieve maatregelen rondom zwangerschap en bevalling. Factoren 1.1 Genetische oorzaken
1.2 Culturele, religieuze en sociale factoren
-
Huwelijken met bloedverwanten Achtergestelde positie van meisjes en vrouwen Kind huwelijken Meisjesbesnijdenis
1.3 Gebrek aan geboorteplanning
222 miljoen vrouwen hebben behoefte aan geboortebeperking of planning maar geen 7 toegang. - Onveilige abortussen - Risico van leeftijd (jong<18jr of oud >35jr ) - Te weinig tijdsinterval tussen zwangerschappen - Late ontdekking zwangerschap leidt tot: onwetende blootstelling aan schadelijke factoren; onvoldoende inname noodzakelijke nutriënten - Te weinig prenatale controles - Geen voorbereiding bevalling 1.4 Kwantiteit en kwaliteit van voeding. Foliumzuurdeficiëntie, jodiumdeficiëntie en 8 andere micronutriënten . • Anaemia: treft 42% van de zwangere vrouwen in lage en midden9 inkomenslanden • Zwangere vrouwen hebben 66% meer jodium nodig wat nodig is voor 10 hersenontwikkeling van de foetus . In de laatste 10 jaar is het probleem van jodiumdeficiëntie gehalveerd maar in 32 18 landen is het nog steeds een probleem . •
Beperkte toegang tot kwalitatief goede voedingsmiddelen is een van de oorzaken van ondervoeding, maar ook traditionele en culturele voedingsgewoontes, taboes (bijvoorbeeld het niet mogen eten van vlees na zwangerschap) en beperkte kennis dragen hieraan bij.
1.5 Blootstelling aan schadelijke factoren zoals
Soort beperkingen Top 5 (25%): Hartafwijkingen; neurale buis afwijkingen; hemoglobine afwijkingen; thalassemie en sikkelcel ziekte; Down syndroom en glucose-6phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiëntie. Er bestaan nog 7000 oorzaken voor geboorteafwijkingen. Zie beperking onder 1.1, 1.3, 1.4 1.5, 1.6, 1.7 en 1.8
Zie beperking onder 1.4, 1.5, 1.6, 1.7 en 1.8. Down syndroom
Preventieve maatregelen Deze geboorteafwijkingen zijn veelal niet te voorkomen of alleen door vergevorderde screening methoden. • Voorlichting • Medische screening
• Vrouwenrechten • Voorlichting over huwelijk met bloedverwanten als onderdeel van SRGR beleid. • Zie ook algemene aanbevelingen onderaan document SRGR beleid • Toegang tot en kwaliteit van seksuele en reproductieve gezondheidszorg zijn primaire preventiestrategieën om geboorteafwijkingen te voorkomen. o Vrouwenrechten/zelfbeschikking o Leeftijd van eerste zwangerschap verlaten en hoge leeftijd voorkomen o Vroege ontdekking zwangerschap o Focus op de allerarmsten o Speciaal ook jongeren
Cognitieve en psychomotorische ontwikkeling, verstandelijke beperkingen, spina bifida (neurale buis afwijking), schisis, cretinisme , gehoorbeperkingen, laag geboortegewicht, vroeggeboortes (vóór 34 weken), miskramen. Vroeggeboortes en laag geboortegewicht vormen weer een risicofactor voor cerebrale parese.
SRGR beleid o Supplementen ijzer (tijdens zwangerschap), folium (rond conceptie). o Voorlichting over voeding voor en tijdens zwangerschap. o Voorlichting en interventies richten op 3 maanden voor & 9 tijdens zwangerschap & eerste 2 jaar van kind zijn leven. Voedselzekerheidsbeleid: o Toegang tot, en kennis over, voeding voor vrouwen verbeteren (nutrition security). o Versterk duurzame gejodeerde zout programma’s, met name voor de allerarmsten. Suppletie van jodium tijdens zwangerschap waar nodig in landen waar <20% van de gezinnen gejodeerd zout gebruikt. o Stimuleren van onderzoek naar en implementatie van verrijking van basis gewassen en veel gebruikte voedingsmiddelen.
Niet ontwikkelde of afwijkingen
Integraal in SRGR beleid opnemen:
alcohol, nicotine, medicijnen, pesticiden, giftige stoffen
1.6 Infecties en TORCH infecties12: Toxoplasmose,
Other (Syfilis, Varicella-zoster, parvovirus B19), Rubella, Cytomegalovirus, Herpes infections. Neonatale tetanus. 1,4 miljoen vrouwen zijn besmet met syfilis, 80% heeft prenatale controle gehad, slechts 30% in Afrika wordt effectief behandeld. De gevolgen zijn: 215.000 dood geboren baby’s, 90.000 neonatale sterfte, 65.000 te laag geboortegewicht, 150.000 baby’s met aangeboren afwijkingen en infecties Rode Hond (rubella) infectie in zwangere vrouwen kan leiden tot foetussterfte of het congenital Rubela Syndrome (CRS).Jaarlijks 13 worden er 110.000 baby’s met CRS geboren. 1.7 Hiv/aids transmissie van moeder naar kind Zonder enige interventie is de transmissie van hiv/aids via zwangerschap, bevalling, 15 borstvoeding tussen de 15-45%. 1.8 Gebrek aan professionele assistentie tijdens
bevalling verhoogt risico op complicaties (preeclampsie, stuitligging, zuurstoftekort, bloedingen, sterfte)
in de hersenen, afwijkingen aan 11 nieren, hart ; Cerebrale parese, laag geboortegewicht en vroeggeboorte Oogafwijkingen, slechthorendheid, doofheid, hersenbeschadiging, hartafwijking, neurologische afwijkingen, groeiachterstand. Miskraam, sterfte van foetus of pasgeborene. Aangeboren rode hond syndroom (o.a. blindheid, oog en hartafwijkingen) Aangeboren syfilis syndroom
Chronische ziekte, sterfte.
Kennis over de gevolgen van deze stoffen tijdens de zwangerschap • Bevorderen verantwoord gebruik bestrijdingsmiddelen landbouw, teelt, werkvloer Integraal in SRGR beleid opnemen • Voorlichting, screening en behandeling TORCH-infecties in eerste en tweede 14 semester . • Training gezondheidswerkers in vroege screening en behandeling van infecties • Vaccinaties (Tetanus, Rode Hond) • Toegang tot basisgezondheidszorg •
Preventie van moeder-kind transmissie d.m.v. toegang tot en voorzieningen kan transmissie verminderen naar ongeveer 15 5%. Bij pasgeborenen: SRGR beleid • 4 prenatale controles inclusief - Sterfte, hersenbeschadiging, Cerebrale parese voorbereidingsplan bevalling. Bij vrouwen: • Toegang tot en kwaliteit van seksuele - Dagelijks sterven 800 en reproductieve gezondheidszorg zijn vrouwen aan zwangerschapsprimaire preventiestrategieën om gerelateerde oorzaken, geboorteafwijkingen te voorkomen. waarvan 99% in lage en 16 • Capaciteitsopbouw verloskundigen op middeninkomenslanden . community niveau en promotie van - Fistula’s: de schatting is dat meer dan 2 miljoen vrouwen bevallingen in gezondheidsklinieken. met onbehandelde fistula • Functionerend doorverwijssysteem naar leven in Azië en Sub Saraha ziekenhuis. 17 Afrika . • Versterken postnatale zorg en - Baarmoederverzakkingen begeleiding. • Vrouwenrechten/zelfbeschikking Innovatieve vormen van financiële bescherming en garantie voor toegang tot basisgezondheidszorg.
2. Kinderen onder de 5 jaar Tabel 2 . Preventieve maatregelen ten aanzien van ontwikkeling van handicaps bij jonge kinderen (< 5 jaar) Factoren 2.1 Chronische ondervoeding is de belangrijkste
oorzaak van het ontstaan van handicaps in deze leeftijdscategorie. - 162 miljoen kinderen (25%) onder de vijf jaar 18 hadden in 2012 een groeiachterstand door chronische ondervoeding op gebied van eiwitten en energie-inname. - Anemie is prevalent onder de helft van de pre-school aged kinderen in 19 ontwikkelingslanden. Parasitaire wormen zijn een van de grootste veroorzakers van ijzer deficiëntie. - In veel landen lopen pasgeborenen nog het risico op de gevolgen van jodium deficiëntie 18 afwijkingen . Jodium is belangrijk voor een schildklierwerking en groei. Een tekort leidt tot ernstige hersenbeschadigingen - Vitamine A tekort. Risico op blindheid bij een half miljoen kinderen per jaar door Vitamine 20 A tekort .
2
Ziektes zoals polio, neonatale tetanus, mazelen en meningitis. In 2012 kregen ongeveer 84% van de kinderen wereldwijd 1 dosis mazelenvaccin voor hun eerste jaar. Mazelen zijn nog steeds verspreid in veel ontwikkelingslanden. Meer dan 20 miljoen mensen worden elk jaar ziek waarvan het grootste deel in landen met lage per capita 25 inkomen en zwakke gezondheidsstructuren . Polio is in de meeste landen onder controle maar nog endemisch in Nigeria, Afghanistan en 26 Pakistan . Meningokokken meningitis is een bacteriële vorm van meningitis die ernstige hersenbeschadiging veroorzaakt en in 50% van de gevallen sterfte. In Sub Sahara Afrika (meningitis belt) worden grote nationale
Soort beperkingen Groeiachterstand (stunting ) geeft schade aan fysieke en cognitieve ontwikkeling en is onomkeerbaar. Door slechte prestaties op school heeft een kind op latere leeftijd 22% minder inkomen. Als volwassenen hebben ze ook verhoogd risico op obesitas, diabetes en hart-en vaatziekten. IJzer deficiëntie is gerelateerd aan achterstand in mentale en fysieke groei en prestaties. Blindheid. Achterstand in cognitieve ontwikkelingen.
Verlamming Doofheid Epilepsie Hydrocefalus Sterfte
Preventieve maatregel Basisgezondheidszorg o Ontworming o Vitamine A supplement (6mnd-6jr) o Groei monitoring & behandeling van ondervoeding Voedselzekerheid • Nutrition security Om stunting en micronutriënten tekorten te voorkomen moeten voedingsinterventies (inclusief borstvoeding) gericht zijn op de eerste 1000 gouden dagen (zwangerschap en kinderen 18 tot 2 jaar) . Kwalitatief goede voeding tijdens zwangerschap + supplementen Borstvoeding 6 maanden exclusief Complementaire voeding volgens WHO richtlijnen. Toegang tot en bereiding van diversiteit aan voedingsmiddelen (dietary diversity) • Voedselproductie en distributie o Stimuleren van voedselproductie op lokaal niveau. o 1/5 van de landen heeft 90% bereik met gejodeerd zout. De meeste landen bereiken 21 ongeveer 50-70% van de gezinnen. In Ethiopië bijvoorbeeld ligt het gebruik van gejodeerd zout op 15% (2011) waardoor 2.211,000 pasgeborenen onbeschermd waren 18 tegen jodium deficiëntie afwijkingen. o Stimuleren van onderzoek naar en implementatie van verrijking van basisgewassen en veel gebruikte basisvoedingsmiddelen. • Opleiding van vrouwen Kinderen die geboren worden bij moeders die kunnen lezen en schrijven, hebben 50% meer kans 22 om de eerste 5 jaar te overleven . Lagere opleiding van de moeder is gerelateerd aan 23,24 hogere aantallen van stunting . Basisgezondheidszorg Toegang tot –en verbeteren kwaliteit vanbasisgezondheidszorg, met name voor de allerarmsten. Reguliere controles van moeder en jong kind in eerste 5 jaar. • Vaccinaties (DTP, MMR, Polio, mengitis) • Ontworming • Training in preventie
27
vaccinatiecampagnes uitgevoerd . 2.3 Infecties zoals longontsteking, oorinfecties, lepra (bacterie tast zenuwen aan waardoor ongevoeligheid er toe leidt dat wonden uitgroeien tot blijvende handicaps), rivierblindheid (parasiet via vlieg), chlamydia trachomatis (bacterie veroorzaakt blijvende oogschade, blind), meningitis 2.4 Wonden, niet gezette breuken, brandwonden, en vergiftiging door onoplettendheid, risico omgevingen zoals open kookvuurplaatsen, water, slechte behuizing, trappen, sloppenwijken, maar ook door kinderarbeid en, verkeer. Data uit ontwikkelingslanden ontbreekt maar zeker is dat het aantal onbedoelde ongelukken bij kinderen in ontwikkelingslanden hoger ligt alsmede de sterfte als gevolg van. Wereldwijd kunnen elke dag 1000 sterfgevallen worden voorkomen en een veelvoud van handicaps vermeden door bewezen preventiemethoden 28 en tijdige behandeling
Blindheid, Immobiliteit, gehoorbeperkingen.
Immobiliteit, vergroeiingen, psychisch trauma, hersenbeschadigingen.
• Bewustwording van ouders, leraren en community over preventiemaatregelen en tijdig ingrijpen. • Schoon drinkwater en hygiëne (WASH) • Toegang tot –en verbeteren kwaliteit vanbasisgezondheidszorg Tijdige ontdekking en behandeling Primaire preventie door voorlichting over preventiemaatregelen (bv bij open vuur kookplaatsen) Bestrijden van kinderarbeid, kinderuitbuiting en 4 misbruik. Secundaire preventie in basis gezondheidszorg en ziekenhuis: • Vroege diagnostiek en behandeling van infecties, ziektes, breuken e.d. • Functionerend verwijssysteem van dorpsniveau gezondheidsklinieken naar ziekenhuizen en behandelcentra. • Bewustwording en eerste hulp kennis van ouders, leraren en community.
3. Ziektes en infecties die effect hebben op ontwikkeling van beperkingen bij volwassenen Tabel 3. Ziektes en infecties in volwassen leven Factoren 3.1 Lepra - In 2010 werden er 228,474 nieuwe gevallen 29 van lepra ontdekt. - Mondiaal zijn er 2-3 miljoen mensen die lepra gerelateerde handicaps hebben. Veroorzaakt door bacillus, Mycobacterium leprae. 3.2 Rivierblindheid (Onchocerciasis) wordt overgebracht door parasitaire worm van de Simulium-vlieg (zwarte vlieg). Meer dan 95% van de ziekte komt voor in Afrika, 6 landen in 30 Zuid Amerika en in Yemen.
Soort beperkingen Atrofie, verlies van sensorisch gevoel (zenuw aantasting). Permanente schade aan huid, zenuwen, ledematen en ogen.
Preventieve maatregel Vroege opsporing en behandeling zijn de sleutelacties in het elimineren van lepra ziekte als volksgezondheidsprobleem. Toegang tot gezondheidszorg
Blindheid
3.3 Trachoma Veroorzaakt 3% van de blindheid wereldwijd - 8 miljoen mensen zijn blind - Rond de 84 miljoen mensen met infectie hebben behandeling nodig om blindheid te 31 voorkomen. Veroorzaakt door chlamydia trachomatis infectie in het oog vaak verspreid van persoon op persoon, kind op kind en kind naar moeder. Veelal in situaties waar tekort aan water is, veel vliegen zijn en overvolle behuizing. Onbehandeld leidt de infectie tot oogschade en onherstelbare blindheid (leeftijd 30-40jr)
Blindheid
Community gerichte behandeling met ivermectin minsten 1x per jaar voor 1015 jaar is de kern strategie om onchocerciasis te elimineren. In geval van co existentie met een andere parasiet (de Loa loa; endemisch in DRC, CAR, Zuid Soedan, Nigeria) moet mectizan worden gegeven. • De WHO heeft “SAFE” strategy gehanteerd om trachoma aan te pakken. 4 componenten: operaties antibiotica behandeling (Tetracycline eye ointment new antibiotic, azithromycin ) gezicht wassen aanpassing omgevingsfactoren • Water en sanitatie, en hygiëne (WASH) programma’s.
4. Veiligheid en handicaps Tabel 4. Veiligheid en handicaps Factoren 4.1 Conflictsituaties en natuurrampen maken veel
slachtoffers. Wanneer deze situaties zich voordoen hebben mensen vaak geen toegang tot behandeling en raken blijvend gehandicapt. Veel mensen verkrijgen een mentale beperking door trauma. De vraag naar behandeling en de vraag naar sociale en economische steun wordt 32 onderschat .
4.2 Verkeersveiligheid
Het getelde aantal doden wereldwijd ten gevolgen van verkeersongelukken is 1,24 miljoen, het aantal mensen dat gehandicapt is geraakt is een veelvoud hiervan en wordt geschat tussen 20 en 50 miljoen. Slechts 7% van de wereldbevolking woont in een land waar goede verkeerswetten gelden waarop ook 33 effectieve controle wordt uitgeoefend. 4.3 Arbeidsveiligheid Elk jaar sterven meer dan 2,3 miljoen mensen door arbeidsongelukken or werk gerelateerde ziekten. Er gebeuren jaarlijks 317 miljoen ongelukken tijdens werk, waarvan veel eindigen in blijvende beperkingen. Sterfte en letsels hebben met name grote impact in ontwikkelingslanden waar een groot deel van de populatie in risicovolle arbeidsactiviteiten actief is zoals in landbouw, visserij en mijnen. Het zijn meestal de armste en minst beschermde, veelal vrouwen, kinderen en 34 migranten, die het meest getroffen worden.
Soort beperkingen Fysieke beperkingen Psychische problemen Post traumatische stress
Fysieke beperkingen Hersenletsel
Fysieke beperkingen
Preventieve maatregelen - Disaster risk reduction. Impact van rampen verminderen door weerbaarheid van kwetsbare groepen tegen (natuur)rampen te versterken door verstrekken van informatie, bewustwording, opleiding en ondersteuning bij het opstellen van noodplannen. Mensen met een handicap en ouderen betrekken. - Prioriteer humanitaire fondsen in overeenstemming met de nood van de meest kwetsbaren (mensen met letsel, kinderen, ouderen en mensen met een handicap) en verzeker dat basisbehoeften van de meest kwetsbaren mee worden genomen in humanitaire acties en raamwerken. - Noodhulp inclusief gezondheidszorg, psychosociale zorg en rehabilitatie voor slachtoffers. Stimuleren van wetgeving en controle op de belangrijkste verkeersveiligheid factoren : - Rijden onder invloed (alcohol en drugs), - Snelheid - Veiligheidsvoorzieningen zoals autogordels, kinderzitjes en helmen.
- Beleid om goede arbeidsvoorwaarden en werkomstandigheden te bevorderen. - Beleid, instrumenten, en controle op 35 arbeidsomstandigheden eerlijke duurzame handel
Algemene aanbevelingen voor preventie van handicap in het ontwikkelingsbeleid • •
• • • •
Op de lange termijn is het verbeteren van de sociaal economische positie van vrouwen de beste strategie. Vrouwenrechten en educatie: empowerment en capaciteitsopbouw van de allerarmsten en uitgesloten vrouwen. o Inclusief tegengaan meisjesbesnijdenis en kind huwelijken. Water- en Sanitatie voorzieningen voor de allerarmsten, en ook bij gezondheidsposten en scholen Voedselzekerheidsbeleid gericht op zowel voedselzekerheid en nutrition-zekerheid Bevorderen van toegang tot basisgezondheidszorg allerarmsten en verbeteren van de kwaliteit van deze zorg. Verbeteren verwijzing naar en toegang tot ziekenhuizen en specialistische zorg. Stimuleren van innovatieve manieren voor het vergroten van toegankelijkheid en kwaliteit van gezondheidszorg, bijvoorbeeld middels gezondheidszorgverzekeringen voor de allerarmsten.
Referenties 1
Maart S, Jelsma J. The sexual behaviour of physically disabled adolescents. Disability and Rehabilitation, 2010,32:438-443. 2 McIlfatrick S, Taggart L, Truesdale-Kennedy M. Supporting women with intellectual disabilities to access breast cancer screening: a healthcare professional perspective. European Journal of Cancer Care, 2011,20:412-20. 3 Atijosan O et al . The orthopaedic needs of children in Rwanda: results from a national survey and orthopaedic service implications. Journal of Pediatric Orthopedics , 2009,29:948-951. 4 Caulfield LE et al. Stunting, wasting and micronutrient deficiency disorders. In: Jamison DT et al., eds. Disease control priorities in developing countries. Washington, Oxford University Press and World Bank, 2006:551–567. 5 Global Report on Birth Defects 2006. March of Dimes. 6 Er zijn geen exacte statistieken bekend over handicaps ten gevolge van blootstelling aan teratogenen. Veel van deze beperkingen worden pas opgemerkt in de eerste jaren van een kind wanneer de ontwikkeling achterblijft. Bovendien worden geboorteafwijking en handicaps veelal niet geregistreerd in lage & midden inkomenslanden. March of Dimes www.marchofdimes 7 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs351/en/index.html 8 Bhutta ZA and Hasan B. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects: RHL commentary (last revised: 7 January 2002). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization. 9 Walker, Susan P., et al., ‘Inequality in Early Childhood: Risk and protective factors for early child development’, pp. 1325–1338 10 http://www.who.int/elena/titles/iodine_pregnancy/en/ 11 Gezondheidsraad ‘Risico’s van alcoholgebruik bij conceptie, zwangerschap en borstvoeding’ (2005) 12 TORCH Infections. Toxoplasmosis, Other (syphilis, varicella-zoster, parvovirus B19), Rubella, Cytomegalovirus (CMV), and Herpes infections. Stegmann BJ, Carey JC. Curr Womens Health Rep. 2002 Aug;2(4):253-8. 13 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs367/en/index.html 14 Early Antenatal Care: Does It Make a Difference to Outcomes of Pregnancy Associated with Syphilis? A Systematic Review and Meta-Analysis. Sarah J. Hawkes, Gabriela B. Gomez, Nathalie Broutet. February 28, 2013 15 http://www.who.int/hiv/topics/mtct/en/ (bezocht 28 januari 2014) 16 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/en/ 17 http://www.who.int/features/factfiles/obstetric_fistula/en/ 18 Improving child nutrition. The achievable imperative for global progress. UNICEF. 2013 19 World Health Organization, ‘Medical Devices: Anaemia prevention and control’, WHO, Geneva, 2012, 20 State of the World’s Children 2013. Children with Disabilities, UNICEF 21 UNICEF Global Databases, 2012, based on 54 countries reporting national estimates of household salt iodization of at least 15ppm, 2007– 2011 22 United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization, Education Counts: Towards the Millennium Development Goals, UNESCO, Paris, 2011, p. 17. 23 Janevic, Teresa, et al., ‘Risk Factors for Childhood Malnutrition in Roma Settlements in Serbia’, BMC Public Health, vol. 10, August 2010. 24 Miller, Jane E., and Yana V. Rodgers, ‘Mother’s Education and Children’s Nutritional Status: New evidence from Cambodia’, Asian Development Review, vol. 26, no. 1, 2009, pp. 131–165 25 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en/index.html 26 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs114/en/ 27 http://www.who.int/immunization/diseases/meningitis/en/index.html 28 World Report on Child Injury Prevention 2013. WHO 29 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs101/en/index.html 30 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs374/en/index.html 31 http://www.who.int/blindness/causes/trachoma/en/ 32 Factsheet Syria, 2014, Causes and types of injuries encountered by Handicap international while working with internally displaced persons in Syria produced by Handicap International 33 Global status report on road safety. WHO 2013 34 http://www.ilo.org/global/topics/safety-and-health-at-work/lang--en/index.htm 35 http://www.ilo.org/dhaka/Informationresources/Publicinformation/Pressreleases/WCMS_234532/lang-en/index.htm
