Case Report Excentrische training bij insertie tendinopathie patellapees ´ ‘Wat is het effect van excentrische training bij 20 jarige profvoetballer met insertietendinopathie van de patellapees ter hoogte van de tuberositas tibiae’ Rinus Louwers, sportfysiotherapeut en student Professional Master Sportfysiotherapie. Samenvatting Inleiding: 1,5% van alle blessures in het voetbal is patella tendinopathie, vaak het gevolg van overbelasting na specifieke intensieve training van de m. quadriceps femoris. Casus: 20jarige profvoetballer met een jaar tendinopathie klachten aan de insertie van de rechter m.quadriceps. Doelstelling: De doelstelling van het case report is te onderzoeken wat de effecten zijn van excentrische training op een tendopathie van de tuberositas tibiae. Methode: Er is naar literatuur gezocht in de databanken PubMed en Cochrane met de zoektermen; Eccentric training, Football, Insertion Tuberositas Tibiae, Knee, Patellar Tendon, Physical Therapy, Tendinopathy Meetinstrumenten: VAS, Hydrops Effusion Grading Scale, goniometer, meetlint omvang, spierlengte volgens Kendall, MRC, KMAX, Hop-test, VISA, Lysholm, PSK en SARS. Interventie: Excentrische krachttraining in combinatie met stabiliserende knieoefeningen en sportspecifieke training. Resultaten: Na zes weken zat hij ongeveer op 70% herstel en volledig herstel volgde na 12 weken. Discussie: Exacte invloed van excentrisch trainen is volgens literatuur nog niet helemaal duidelijk. Het trainingsprogramma is enigszins afwijkend van wat de literatuur voorschrijft. Conclusie: De patiënt heeft na het doen van het excentrisch trainingsprogramma pijnvrij en klachtenvrij kunnen voetballen op eredivisie niveau (zie tabel13). Keywords Eccentric training, Football, Insertion Tuberositas Tibiae, Knee, Patellar Tendon, Physical Therapy, Tendinopathy. Inleiding Per seizoen ontstaan 1,3 blessures per speler, hiervan ontstaat 34% tijdens de training en 63% tijdens de wedstrijd. In 5% gaat het om tendinopathie klachten, 23% aan het bovenbeen en 17% aan de knie (11). In het voetbal zijn 10% van de blessures peesblessures waarvan 17% aan de kniepees. Eerdere knieblessures zorgen voor 2-3x hoger risico qua knieblessures aan hetzelfde been het seizoen erna (9). 1,5% van alle blessures in het voetbal is patella tendinopathie. De incidentie is 0,12/1000uur. Elk seizoen krijgt 2,4% van de spelers er mee te maken. Hiervan is 39% langer dan één
1
week afwezig en 20% recidiverend. Er is geen significant verschil tussen natuur gras en kunstgras qua aantal. Risicofactoren zijn een hoog aantal trainingsuren en een hoog lichaamsgewicht(10). Van alle in een sport klinische setting gerapporteerde blessures waren 39,8% aan de knie. Hiervan was 35% ontstaan tijdens voetbal. Knieblessures die langer dan 6 maanden duurden, was 20% gediagnosticeerd als patella tendopathie (13,21). Tendopathie is een veelvuldig gebruikte term voor verschillende pees aandoeningen, zoals paratendinitis, tendinitis en tendinosis bij afwezigheid van histo-pathologische oorzaken (20). Veelvoorkomende tendopathieën zijn die van de achillespees, pezen van de pols extensoren bij de origo aan de laterale zijde van de elleboog, pezen van de pols flexoren aan de mediale zijde van de elleboog, proximale insertie van de hamstrings, de pezen van de rotator cuff en tot slot de pezen van bovenbeenstrekkers over de knieën (34). Dit meest kenmerkende syndroom, wat in de volksmond ook wel ´Jumpers knee´ wordt genoemd, is vaak het gevolg van specifieke intensieve training van de m. quadriceps femoris. Overbelasting die ontstaan is door te veel, te lang of te zwaar trainen veroorzaakt aan het distale deel van de patella een tendinopathie. Overbelasting aan de proximale zijde van de patella, langs de mediale of laterale zijde en op de tuberositas tibiae komt veel minder voor (8). 1/3 kan langer dan 6 maanden niet sporten(26). De prevalentie bij sprongsporten zoals basketbal is 32-45% (36). 53% stopt met de sportcarrière vanwege de klachten(12). In onderstaande tekening is het verloop van de pees van de quadriceps over de patella weergegeven. Het pijltje geeft de insertie aan op de tuberositas tibiae.
Afbeelding 1: insertie tuberositas tibiae De term tendinopathie heeft de voorkeur maar de volgende termen worden ook gebruikt voor klachten aan de patellapees zelf, de patellapool (inferior), de proximale en distale insertie aan de tuberositas tibiae welke ontstaan door een vorm van overbelasting: ‘jumper’s knee’, ‘patellar tendonitis’, ‘patellar tendinitis’, ‘patellar tendinosis’, ‘patellar tendon disorder’, ‘patellar apicitis’, ‘patellar enthesitis’, ‘insertion tendinitis of the patellar tendon’, ‘partial rupture of the patellar tendon’ of ‘patellar tendinopathy’(26). Hoewel duidelijk is dat er geen ontsteking aanwezig is in het peesweefsel en het herstel dan met conservatieve behandeling 6-12 maanden kan duren blijft de pathogenese van tendinopathie nog onduidelijk en is verder onderzoek nodig(15,34). Er zijn geen ontstekingverschijnselen aanwezig, het is dus geen tendinitis maar tendinose, ‘anti inflammatoire’ behandeling heeft dan ook geen effect. Het regeneratieproces is verstoord waarbij een verzwakte en pijnlijke pees aanwezig is. Er ontstaan door repetitieve
2
overbelasting van vaak explosieve bewegingen microtraumata, dit leidt tot degeneratieve afwijkingen zoals veranderde collageen structuur en neurovasculaire proliferatie. Vasculoneurale ingroei speelt een rol hierin(2,26,36). Dit case report richt zich op de tendopathie van de insertie van de m.quadriceps op de tuberositas tibiae en het effect van excentrische training daarop. Diagnose Omdat de tuberositas tibiae goed te lokaliseren is, kunnen al veel aandoeningen uitgesloten worden. Echter een differentiaal diagnostiek is wel noodzakelijk. Er zijn namelijk verschillende aandoeningen bekend aan de tuberositas tibiae. Bij lichamelijk onderzoek vind je mogelijk palpatiepijn, atrofie van de m.vastus medialis, verstoorde pees/spierfunctieketen, verminderde rompstabiliteit of bewegingsbeperking in gewrichten. De klachten zijn vaak te provoceren middels een ‘single leg squat’(36). Diagnostisch wordt vaak MRI of echografie gebruikt. Hoewel middels doppler echografie neurovascularisaties aantoonbaar zijn is de prognostische waarde van MRI en echografie beperkt omdat er een matige correlatie is tussen klinische symptomen en zichtbare veranderingen in de pees(36). Echografie, eventueel met power doppler, heeft de voorkeur boven MRI in verband met de kosten en beschikbaarheid(26). M.Osgood Schlatter lokaliseert zich ook op de tuberositas tibiae. Dit zou herkenbaar zijn op een röntgenfoto, ware het niet dat deze pathologie vnl voorkomt tussen 11-15 jarigen. Slechts in uitzonderingsgevallen -als bij klachten toch zware sport wordt bedreven- bestaat er het risico op een avulsiefractuur. Ook dit zou op de röntgenfoto te herkennen zijn(5,26). Daarnaast worden de VAS en VISA scores gebruikt om de klachten te objectiveren(12). Doelstelling De doelstelling van het case report is te beschrijven wat de effecten zijn van excentrische training op een tendopathie van de tuberositas tibiae. Theoretisch kader Mogelijke oorzaken en risicofactoren zijn overbelasting, afgenomen belastbaarheid en kracht van de m.quadriceps, kuit- of bilmusculatuur, verminderde rompstabiliteit, verminderde hamstring- en quadricepsflexibiliteit, overpronatie van de voet/enkel en verminderde dorsaalflexie van de enkel, verkeerde loop-, sprong- en landtechniek door bijvoorbeeld een dorsaalflexie beperking of slecht inveren van de knie (36). Peesoverbelasting ontstaat wanneer 3-8% rek op de pees plaatsvind, dit veroorzaakt microtraumata. ‘Microlaesies’ ontstaan door kapot gaan van ‘cross links’ wat resulteert in collageenvezels die langs elkaar ‘schuren’. Doordat dit blijft gebeuren overstijgt het de herstelcapaciteit van de pees. Het metabolisme in de pees is laag, de vraag naar collageen en matrix overstijgt dan de productie. Hierdoor komt de pees in een vicieuze circel van kapot tenocyte met nog meer daling van reparatiecapaciteit. Uiteindelijk ontstaat een tendinosis zone in de pees zonder ontsteking. Het is echter onduidelijk waarom juist de posteriore vezels van de patella pees kwetsbaar is voor deze overbelasting. Collageenvezels raken gedisorganiseerd met kloven en necrotisch weefsel met microscheurtjes. Er ontstaat collageen degeneratie en neovasacularisatie(26). De exacte oorzaak van de pijn blijft onduidelijk, het lijkt perifere tendineuze pijnreceptoren te activeren. De lokale hoeveelheid van neurotransmitters is hoger, lokale pijnreceptoren lijken gedereguleerd. Verder onderzoek hiernaar is nodig(26). Onderzoek heeft uitgewezen dat excentrische training waarschijnlijk de gefaalde genezing van de tendinose reactiveert. Het is echter wetenschappelijk gezien onmogelijk om één trainingsprogramma hiervoor aan te wijzen als hèt te gebruiken programma(26).
3
Methode Op zoek naar literatuur is er met name gezocht op de databanken PubMed en Cochrane. Daarbij zijn de volgende zoektermen gebruikt; Eccentric training, Football, Insertion Tuberositas Tibiae, Knee, Patellar Tendon, Physical Therapy, Tendinopathy. Daarnaast zijn er combinaties van de zoektermen gebruikt. De kwaliteit van de gevonden artikelen varieert van review, rct tot case report. Aan de hand van de kwaliteit van het onderzoek is ook waarde gehecht aan de gebruikte inhoud voor dit case report. Casus De patiënt is een 20-jarige gezonde man van 89 kg en 1.87m lang. Sinds zijn 18e speelt hij professioneel voetbal op eerste en eredivisie niveau. Zijn huidige positie is centrale spits, hij is rechtsbenig. Naast het voetbal studeert hij op het HBO. Hij woont samen met zijn vriendin in dezelfde plaats als zijn voetbalclub. Vanaf zijn 13de levensjaar wordt de patiënt geconfronteerd met blessures aan het rechter been. Destijds werd Morbus Osgood Schlatter aan het rechterbeen gediagnosticeerd, welke werd behandeld met rust en sporten op geleide van de pijn. Op zijn 15de jaar liep hij een enkelbreuk rechts op. Na 8 weken conservatieve behandeling was hij hiervan hersteld, zodat hij weer volop kon meevoetballen. Drie maanden daarna werd bij hem een lateraal meniscus letsel rechts geconstateerd, waarbij een arthroscopische ingreep noodzakelijk werd geacht. Daar herstelde hij 7 maanden later van. Tussentijds heeft er nog een hernieuwde ingreep plaatsgevonden, toen er nog enkele copera libera aanwezig bleken te zijn. Na zijn herstel heeft hij ongeveer 2 jaar met wisselend succes kunnen voetballen totdat zich begin 2009 de insertie tendoperiostitis openbaarde ter hoogte van de tuberositas tibiae. In 2009 is de speler behandeld met rust, aangepaste zooltjes, lokale fysiotherapeutische behandelingen, taping, osteopathie, twee maal een high intensity shock wave en voetballen op geleide van de pijn. Het klachtenbeeld bleef wisselend en na de winterstop van het seizoen 2009-2010 kwamen de klachten na deze rustperiode bij de eerste trainingen weer in alle hevigheid terug. Er is een x-foto gemaakt waarop geen bijzonderheden te zien waren. De hulpvraag van de patiënt is klachtenvrij (VAS = 0 en PSK = 0) voetballen op eredivisie niveau. Model Om de klachten van de patiënt overzichtelijk in een schema uit te schrijven, is gekozen voor het Rehabilitation Problem Solving formulier (RPS-formulier). Dit formulier is ontwikkeld door Steiner, Ryser, Huber, Uebelhart, Aeschlimann, & Stucki (29). Het RPS-formulier is gebaseerd op de 'International Classification of Functioning, Disability and Health' (ICF). Het kan gebruikt worden om de relaties tussen de verschillende ICF domeinen te beschrijven. De invloed van bijvoorbeeld een ziekte of aandoening op de activiteiten en participatie van een patiënt kan worden aangegeven. Ook omgevingsfactoren en persoonlijke factoren kunnen in het RPS-formulier geplaatst worden. De uitkomsten van de anamnese en het lichamelijke onderzoek kunnen samen met de gebruikte meetinstrumenten in het daarbij behorende ICF-domein worden geplaatst (29).
4
In onderstand RPS formulier worden de gegevens van deze casus schematisch weergegeven. geb. datum: 1989 behandelaar : Rinus Louwers Intake datum :
Naam: patiënt X Formulier: Aandoening volgens patiënt
Pijn Instabiel gevoel Mobiliteitsverlies Krachtsverlies functies en anatomische eigenschappen
volgens
Vas rust 10mm (0-100mm) Vas lopen 80mm
therapeut Spoortje hydrops (1+) Osgood Schlatter zichtbaar Beenomvang ↓, 1,8cm Spierlengte Q. -15° R:L Kracht Q. MRC 4:5 R:L Kracht Q. KMAX 0:>100kg R:L
volgens patiënt
Persoonlijke factoren Baalt van niet overgaan van blessure.
volgens Beperkt inzicht therapeut Pes planus valgus Beenlengte verschil 0,5 cm Oude M. Osgood Schlatter Sinds zijn 13de blessures Enkel fractuur (conservatief) Laterale menisectomie dmv Ascopie 2x rechts
/
Ziekte Lang staan Hurken Door de knie zakken Hardlopen
Voetballen Sporten
activiteiten
participatie
Sprongtesten, (Hop) R:L n.v.t. PSK staan 20mm hurken 50mm hardlopen 80mm Lysholm 65 VISA 27
SARS 20 PSK voetbal 100mm
Omgevingsfactoren Druk vanuit de club om wedstrijden te spelen.
Druk van de club om wedstrijden te spelen, omdat hij de scorende spits is en hij dus telkens weer te weinig tijd neemt om volledig te herstellen.
5
Testen en metingen Om de beperkingen van de patiënt in kaart te kunnen brengen zijn er met een aantal meetinstrumenten beginwaarden (T0) gemeten. Vervolgens zijn dezelfde meetinstrumenten gebruikt om de tussenevaluatie en eindevaluatie uit te voeren. De tussenevaluatie (T1) heeft plaatsgevonden in week 6 en de eindevaluatie (T2) in week 12. Onderzoek Op dit moment (T0) bestaan de klachten uit hevige pijn t.h.v. de tuberositas tibiae bij aanspannen van de quadriceps en de knie is nauwelijks belastbaar, pt kan er niet pijnvrij op staan. Bij onderzoek blijkt middels palpatie een zeer drukpijnlijke tuberositas tibiae, een verkorte m.quadriceps( zie tabel 5), een duidelijk verminderde kracht( tabel 6/7)en een verminderde omvang van het hele been(tabel 3), rechts t.o.v. links. Het lengte gewelf van de rechter voet is meer doorgezakt dan links en er bestaat een beenlengte verschil van 0,5 cm ten nadelen van rechts, gemeten door de (sport)podoloog. Hevige pijn ontstaat bij door de knieën zakken tot 30 graden flexie, dribbelen met pasjes van 20 cm kan maar 5 meter worden volgehouden en springen is niet mogelijk, waardoor sprongtesten niet kunnen worden uitgevoerd. Pijn De pijnintensiteit is gemeten aan de hand van de VAS score. Er kan op een eenvoudige en snelle manier inzichtelijk gemaakt worden wat de pijnintensiteit van de patiënt op het moment is. Tevens kan er met dit meetinstrument de pijnintensiteit gemeten worden over verschillende tijdsperioden. De pijn is gemeten met behulp van de VAS 0-100mm, waarbij 0mm ‘geen pijn’ en 100mm ‘de ergste pijn mogelijk’ betekent. Over de normering van de VAS bestaat in de literatuur geen consensus. Er kan zowel in mm als in cm worden gerekend. De interpretatie van de VAS score is: 0 tot 4mm betekent geen pijn; 5 tot 44mm, milde pijn; 45 tot 74mm, gematigde pijn; en 75 tot 100mm, ernstige pijn. Een toename of afname van de pijn met 33% suggereert dat verandering van pijn betekenisvol is voor de patiënt (6). Tabel 1. VAS pijn score VAS pijn in rust VAS pijn bij lopen
VAS pijn score 0-100mm 10mm 80mm
Zwelling De zwelling wordt gescoord middels de indeling volgens de ‘Effusion Grading Scale’ welke goed beoordeeld is(25). Tabel 2. Hydrops middels ‘Effusion Grading Scale’ Hydrops middels ‘Effusion Grading Scale’ Hydrops 1+ Omvang bovenbeen De omvang van het bovenbeen wordt gemeten 15cm boven de gewrichtsspleet met behulp van een meetlint, dit om een indruk te krijgen van de spieromvang en mogelijke atrofie. Tabel 3. Omvang bovenbeen R:L
Omvang bovenbeen in cm -1,8cm
6
Mobiliteit/spierlengte De gewrichtsmobiliteit is gemeten met een goniometer waarvan de betrouwbaarheid wisselend beoordeeld wordt. De validiteit en betrouwbaarheid is in vergelijking met het ‘timmermansoog’ hoger. De inter-beoordelaars validiteit en betrouwbaarheid wordt vaak bediscussieerd(3). Maar volgens Mayerson is de inter- en intrabetrouwbaarheid van de goniometer is goed, respectievelijk r = 0,97, r = 0,98(23). De spierlengte is gemeten door het linkerbeen met het rechterbeen te vergelijken met behulp van de methode van Kendall(14). Tabel 4. Gewrichtmobiliteit in graden Gewrichtsmobiliteit in graden Flexie rechter knie (R:L) Geen bijzonderheden Dorsaalflexie rechter BSG (R:L) Geen bijzonderheden Tabel 5. Beperking musculaire mobiliteit m. Quadriceps Femoris in graden. Spierlengte m. Quadriceps Femoris in graden Rechts:Links -15° Kracht De kracht is getest middels een 10RM maximaalkrachtest (KMAX)(zie tabel 6) van de m. quadriceps musculatuur en is tevens gescoord middels de MRC schaal (0-5). Van de KMAX zijn geen klinimetrische eigenschappen bekend. De MRC schaal wordt niet gezien als erg betrouwbaar (28). Tabel 6. Kracht getest middels KMAX op de legpress en leg extension Kracht getest met KMAX op de legpress en leg extension in aantal herhalingen en kg LP - Rechts 10hh (0kg) LP - Links 10hh (>100kg) LE- Rechts 6hh (5kg) LE - Links 10hh (80kg) Tabel 7. Kracht gemeten m.b.v. MRC schaal Kracht gemeten m.b.v. MRC schaal 0-5 Extensie rechter knie 4 Extensie linker knie 5 Sprongkracht Om de sprongkracht te meten is de single leg hop links/rechts test gebruikt welke betrouwbaar is gebleken(18). Tabel 8. Sprongkracht getest middels Hop test Sprongkracht getest middels Hop test op horizontale sprong afstand Rechts Niet mogelijk i.v.m. pijn Links -
7
Activiteiten De activiteiten van de patiënt zijn in kaart gebracht met de Patiënt Specifieke Klachten (PSK). Hierbij geeft de patiënt 3 tot 5 fysieke activiteiten aan. De activiteiten moeten relevant en belangrijk zijn, de patiënt moet er hinder van ondervinden en de activiteiten moeten wekelijks plaatsvinden. De activiteit wordt gemeten van 0 tot 100mm. Hierbij staat 0mm voor geen hinder, en 100mm voor ‘uitvoeren niet mogelijk’. In deze casus is gekozen voor de activiteiten staan, hurken, hardlopen en voetbal als participatie(4). Tabel 9. Activiteiten gemeten middels PSK Activiteiten gemeten middels PSK 0-100mm Staan 20 Hurken 50 Hardlopen 80 Voetbal (trainen met de groep en 100 wedstrijden spelen ) VISA De VISA-vragenlijst is door het Victorian Institute of Sport Assessment ontwikkeld specifiek voor patiënten met een springersknie of vergelijkbare diagnose. Deze Nederlandse versie is gemaakt van de gemodificeerde versie die binnenkort (mededeling auteurs mei 2005) gepubliceerd zal worden vanuit de VISA-tendon study group. De VISA is zeer geschikt dus voor deze casus en betrouwbaar(22,32) Tabel 10. VISA vragenlijst voor tendinopathieklachten VISA vragenlijst voor tendinopathieklachten 0-100 VISA 27 Lysholm De Lysholm Knee Score is een door de patiënt zelf in te vullen vragenlijst bestaande uit 8 items. De vragenlijst is ontwikkeld voor het in kaart brengen van de mate van knie-instabiliteit op zowel stoornis- als beperkingsniveau. Een hoge score op de Lysholm scorelijst komt overeen met een geringe mate van knie-instabiliteit. De lysholm score is ook betrouwbaar gebleken(19). Tabel 11. Lysholm score vragenlijst voor knieklachten Lysholm score vragenlijst voor knieklachten Lysholm 65 SARS De Sports Activity Rating scale (SARS) bepaald de mate van activiteit van patiënten met knieaandoeningen. De patiënt wordt gecategoriseerd naar de mate waarin deze persoon per week aan sport doet en welk soort sport er uitgevoerd wordt. De patiënt kan op vier verschillende niveaus scoren die allemaal gerelateerd zijn aan een hoeveelheid punten. Door middel van deze score wordt een specifiekere inschatting van de belasting en het activiteitenniveau van de patiënt gemaakt. Over de methodologische kwaliteit is op dit moment weinig bekend(24). Tabel 12. SARS score qua sportparticipatie bij knieklachten SARS score qua sportparticipatie bij knieklachten 0-100
8
SARS 20 Behandeling Woodley et al bekeken 11 studies waarin het effect van excentrische training (ET) op tendopathieën onderzocht is, waaronder ook verschillende onderzoeken op patella tendinopathieën. Ze konden de voorzichtige conclusie trekken dat ET een positief effect heeft op klinische symptomen zoals pijn, patiënt tevredenheid en terug kunnen keren in het arbeidsproces. Ze vergeleken deze uitkomsten met verschillende controle groepen, die interventies ondergingen als concentrische training, rek oefeningen, fricties, en ultra geluid. Excentrische training heractiveert de gestopte of gefaalde regeneratie. Het stimuleert de collegeen vezels tot het vormen van ‘cross linking’ in de pees en daarmee ook de remoddelering(34). In de review van Visnes met 7 studies en 6 andere voor dit case report gebruikte literatuurstudies wordt als trainingsprogramma gebruikt: 3x15hh, 2x per dag, 12weken lang, squat op een decline board 25° tot 90° flexie in de knie (1,12,26,29,33,34,35). Hierbij mag pijn met VAS 4-5 aanwezig zijn, hoewel niet duidelijk is waarom. Hierbij wordt geadviseerd tijdelijk niet te sporten en niet de snelheid van uitvoeren te verhogen maar het gewicht(33). Het is ook mogelijk bij minder pijn tijdens de oefeningen het aantal herhalingen te verhogen(26). Dit programma scoort betreffende vermindering van pijn en terugkeer naar sport voor goede resultaten(15,26,30,34), op horizontale ondergrond echter slecht(30). Het heeft ook een hogere likelihood ratio qua herstel na 12maanden, zeker bij sporters die tijdens de blessureperiode doorgaan met sporten(35). Excentrisch trainen met de decline squat geeft betere resultaten dan de step squat (35) en concentrisch trainen(12). Het is duidelijk dat met het decline board de ‘maximum load’ op de patellapees 25-30% groter is dan op horizontale ondergrond, ook gemeten met EMG, hierbij geldt ook nog hoe dieper de flexie hoe groter het verschil(7,16,29). Bij het langzaam uitvoeren van de oefeningen wordt deze kracht nog groter(14). Het effect van de training is 50-70% kans op verbetering(33). NSAID’s lijken geen effect te hebben. Corticosteroiden zorgen op korte termijn voor minder klachten maar juist op lange termijn meer klachten(26,36). IJs, tape, braces en fysische therapie kunnen pijnstillend werken maar hebben op de lange termijn geen bewezen effect. ESWT lijkt wel zinvol qua vermindering pijn en verbetering functie(26,36). Operatief ingrijpen geeft geen garantie, de resultaten zijn wisselend(12), 60-100% succesvol, hierna moet echter dezelfde revalidatie gedaan worden. Een operatie kan wel gedaan worden wanneer er ontstekingsverschijnselen of een avulsiefractuur aanwezig is(2). Dit kan dan een open patellar tenotomy zijn(1). Dit lijkt geen voorkeur te hebben boven excentrisch trainen, zeker niet omdat dezelfde revalidatie moet worden gedaan achteraf(1).45% keert na 12maanden terug naar sport na de OK en 55% bij excentrisch trainen(1). Een operatie wordt pas na 6 maanden klachten geadviseerd(25). Na literatuurstudies over patella tendinopathie en eerdere ervaringen, wordt er gekozen voor excentrische krachttraining in combinatie met stabiliserende knieoefeningen. De excentrische krachttraining wordt uitgevoerd op een schuine legpress, plate-loaded en een legextension apparaat. Op de schuine leg press worden de voeten zo geplaatst dat de hoeken van zowel het kniegewricht als de enkel hetzelfde zijn zoals bij de voorgeschreven decline squat zodat de ‘tendon load’ maximaal is. De stabiliserende knieoefeningen bestaan met name uit step-lunges voorwaarts, achterwaards en zijwaarts met balans verstorende bewegingen. De uitvoering op de apparaten bestaat uit: met twee benen 1 seconde concentrisch strekken en met het rechter been excentrisch in vijf seconden laten zakken tot over de 90 graden bij de legpress en 20 graden op de legextension bank, drie series van 15 herhalingen.
9
Bij de eerste test kan de voetballer dit op de legpress zonder gewicht 3 x 10 x 0 kg en op de legextension 3 x 6 x 5 kg. Tussen de oefeningen door vinden de kniestabiliserende oefeningen plaats. Gedurende de revalidatie zijn er na zes weken(T1) ook sportspecifieke loopoefeningen op het veld bijgekomen toen de klachten het toelieten. Het excentrische trainingsprogramma heeft uit 12 weken trainen bestaan waarbij de uitvoering en het aantal series en herhalingen hetzelfde is gebleven (3x15hh). De belasting is stapsgewijs opgevoerd in deze periode tot twee maal lichaamsgewicht (150kg) bij de legpress en één maal lichaamsgewicht bij de leg extension (80kg). Resultaten De resultaten van de revalidatie zijn te vinden in de onderstaande tabel met de T0 meting bij start, de T1 meting na zes weken en de T2 meting na 12weken waarbij de patiënt vrijwel volledig hersteld was en weer klachtenvrij kon voetballen op eredivisie niveau. Na zes weken zat hij ongeveer op 70% herstel en na 12 weken op 100%. Tabel 13. Resultaten Meting VAS pijn Hydrops ROM Spierlengte Spierkracht MRC Omvang bovenbeen KMAX (Kg 15RM Hop-test VISA Lysholm PSK
SARS
T0 In rust 10mm Lopen 80mm 1+ Geen bijz. M.Quadr. R:L -15° M.Quadr. R:L 4:5 R:L -1,8cm LegPress R:L 0:100 LegExt. R:L 5:80 n.v.t. 27 65 staan 20mm hurken 50mm hardlopen 80mm voetbal 100mm 20
T1 In rust 0mm Lopen 0mm 0 Geen bijz. M.Quadr. R:L -0° M.Quadr. R:L 5:5 R:L -1,5cm LegPr. R:L 110:150 LegExt. R:L 50:80 R:L >10% verschil 71 86 staan 0mm hurken 20mm hardlopen 30mm voetbal 70mm 85
T2 In rust 0mm Lopen 0mm 0 Geen bijz. M.Quadr. R:L -0° M.Quadr. 5:5 R:L -1,3cm LegPr. R:L 150:150 LegExt. R:L 80:80 R:L <10% verschil 100 100 staan 0mm hurken 0mm hardlopen 0mm voetbal 10mm 100
Discussie Wanneer vergeleken wordt met de literatuur kan worden gezegd dat er veel overeenkomsten zijn met deze casus. Een aantal risicofactoren was aanwezig zoals blessures in het verleden aan hetzelfde been zoals Osgood Schlatter, knie operaties en een enkelfractuur met een hyperpronatiestand als mogelijk gevolg. De meeste gebruikte meetinstrumenten zijn weliswaar valide en betrouwbaar maar over de omvangmeting, SARS en KMAX-test is ook geen informatie gevonden wat betreft klinimetrische eigenschappen. De MRC-schaal is ook niet erg betrouwbaar maar geeft wel een globaal beeld. De interventie is grotendeels gedaan zoals de meeste literatuurstudies voorschrijven hoewel daarover nog geen consensus is. Het is onduidelijk of het veel invloed heeft gehad dat de excentrische training op een leg press werd uitgevoerd in plaats van op een decline board. De uitvoering is zo gedaan dat de hoekstanden van de deelnemende gewrichten overeenkomen. Het opvoeren van de belasting welke doorgaat tot twee maal lichaamsgewicht is zelfs op deze wijze beter uit te voeren dan in stand. Daarnaast was de decline squat in het begin door de pijnklachten niet mogelijk. Het is onduidelijk in welke mate de leg extension, met excentrische uitvoering heeft bijgedragen aan het herstel. Hierover is
10
in de literatuur vrijwel niets te vinden, de decline squat krijgt vanwege de goede resultaten in alle literatuur de voorkeur (7,16,29). Daarnaast wordt in vrijwel alle literatuur omtrent dit onderwerp aangegeven dat verder onderzoek nodig is naar de exacte werking van de excentrische training. Conclusie We kunnen concluderen dat de patiënt volledig hersteld is van zijn blessure, alle doelen zijn bereikt en er is voldaan aan de hulpvraag. De patiënt heeft vervolgens pijnvrij en klachtenvrij kunnen voetballen op eredivisie niveau. De betekenis van dit case report is het feit dat na deze interventies er in dit geval volledig is voldaan aan de hulpvraag van de patiënt en dat excentrisch trainen positief heeft bijgedragen aan het herstel van de patellapees bij een tendinose.
11
Literatuurlijst 1. Bahr, R., Fossan, B., Loken, S., Engebretsen, L. (2006). Surgical Treatment Compared with Eccentric Training for Patellar Tendinopathy (Jumper’s Knee). The Journal of Bone and Joint Surgery, 88-A, august. 2. Beam, J.W., Lozman, P.R., Uribe, J.W. (1995). Surgical Treatment of Chronic Patellar Tendinitis in a Collegiate Football Player. Journal of Athletic Training, 30, Number 4, December 1995. 3. Bergen van, J., Breevaart C., (2006). Trainen en meten van belastbaarheid; Hogeschool Rotterdam. 4. Beurskens A.J.H.M., (1996) Low back pain and traction. Hfst. 7 A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. Thesis Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht. 5. Bowers, K.D. (1981). Patellar tendon avulsion as a complication of OsgoodSchlatter's disease. American Journal of Sports Medicine, Nov-Dec;9(6):356-9. 6. Breivik, E.K., Bjornsson, G.A., Skovlund, E. (2000). A comparison of pain rating scales by sampling from clinical trial data. Clinical Journal of Pain, 16, 22-8. 7. Frohm, A., Halvorsen, K., Thorstensson, A. (2007). Patellar tendon load in different types of eccentric squats. Clinical Biomechanics, 22, 704–711. 8. Groot de, R., Malliaras, P., Munteanu, S., Payne, C., Morrissey, D., Maffulli, N. (2012) Foot Posture and Patellar Tendon Pain Among Adult Volleyball Players. Clinical Journal of Sport Medicine, 22, Nr 2, March.
9. Hägglund, M. (2007). Epidemiology and prevention of football injuries. Division of Social Medicine and Public Health Science. Department of Health and Society, Linköpings Universitet, Linköping, Sweden. 10. Hägglund, M., Zwerver, J., Ekstrand, J. (2011). Epidemiology of Patellar Tendinopathy in Elite Male Soccer Players. American Journal of Sports Medicine, 39, 1906. 11. Hawkins, R.D., Hulse, M.A., Wilkinson, C., Hodson A., Gibson, M. (2001). The association football medical research programme: an audit of injuries in professional football. British Journal of Sports Medicine, 35, 43-47.
12
12. Jonsson, P., Alfredson, H. (2005). Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training in patients with jumper’s knee: a prospective randomised study. Britisch Journal of Sports Medicine, 39, 847–850. 13. Kannus, P., Aho, H. & Jarvinen, M. (1998). Computerized recording of visits to an outpatient sports clinic. American Journal of Sports Medicine, 15, 79–85. 14. Kendall F P, Kendall Mc Creary E, Spieren, tweede druk, 1986 15. Knobloch, K. (2008). Eccentric training and the sciende behind. American College of Sports Medicine. 16. Kongsgaard, M., Aagaard, P., Roikjaer, S., Olsen, D., Jensen, M., Langberg, H., Magnusson, S.J. (2006). Decline eccentric squats increases patellar tendon loading compared to standard eccentric squats. Clinical Biomechanics, 21, 748–754. 17. Kongsgaard, M., Qvortrup, K., Larsen, J., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Kjaer, M., Magnusson, M. (2010). Fibril Morphology and Tendon Mechanical Properties in Patellar Tendinopathy Effects of Heavy Slow Resistance Training. American Journal of Sports Medicine, 38: 749. 18. Lutjenkossink, S. (2007). Hoe is de betrouwbaarheid van functionele knietesten na een VKB-reconstructie? Afstudeeropdracht Juni 2007. 19. Lysholm J, Gillquist J. (1982). Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. American Journal of Sports Medicine, MayJun;10(3):150-4 20. Maffulli, N., Kahn, K.M., Puddu, G. (1998). Overuse tendon conditions: Time to change a confusing terminology. Arthroscopy, 14, 840–3. 21. Majewski, M., Habelt, S., Steinbruck, K. (2005). Epidemiology of athletic knee injuries: A 10-year study. The Knee, 13, 184 – 188. 22. Marx RG, Jones EC, Allen AA, Altchek DW, O’Brien SJ, Rodeo SA, Williams RJ, Warren RF, Wickiewicz TL. (2001). Reliability, validity and responsiveness of four knee outcome scales for athletic patients. Journal of Bone and Joint Surgery (am.ed.), Oct;83-A(10):1459-1469. 23. Mayerson NH, Milano RA, (1982). Goniometric measurement reliability in physical medicine. Arch Phys Med Rehabil. Apr;63(4):171-5. 24. Noyes FR, Barber SD, Mooar LA (1989). A rationale for Assessing Sports Activity Levels and Limitations in Knee Disorder; Clinical Orthopedics and Related Research. 25. Patterson, L. (2009). Interrater Reliability of a Clinical Scale to Assess Knee Joint Effusion. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, 39, nr 12, december 2009, 845.
13
26. Peers, K.H.E., Lysens R.J.J. (2005). Patellar Tendinopathy in Athletes Current Diagnostic and Therapeutic Recommendations. Sports Medicine, 35, 71-87. 27. Peters G, Wirth CJ, Kohn D. (1997). Vergleich von Scores und Bewertungsschemata bei Kniebandinstabilitäten. Zeitschrift für Orthopädie und ihre Grenzgebiete, JanFeb;135(1):63-69. 28. Ploeg van der, RJ, Oosterhuis HJ, (2001). Martini Ziekenhuis, afd. Neurologie. Physical examination-measurement of muscle strength. Nederlands Tijdschrijft voor Geneeskunde, Jan 6;145(1):19-23. 29. Purdam, C.R., Johnsson, P., Alfredson, H., Lorentzon, R., Cook, J.L., Khan K.M. (2004). A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy. Britisch Journal of Sports Medicine, 38, 395–397. 30. Schiavone Panni, A., Tartarone, M., Maffulli, N. (2000). Patellar Tendinopathy in Athletes Outcome of Nonoperative and Operative Management. American Journal of Sports Medicine, Vol. 28, No. 3. 31. Steiner, W.A., Ryser, L., Huber, E., Uebelhart, D., Aeschlimann, A & Stucki, G. (2002). Use of the ICF Model as a Clinical Problem-Solving Tool in Physical Therapy and Rehabilitation Medicine. Journal of the American Physical Therapy Association, 11, 1098-1107. 32. Visentini, P.J., Khan, K.M., Cook, J.L., Zoltan, S., Kiss, S., Harcourt, P.R., Wark, J.D. The VISA score: An index of severity of symptoms in patients with jumper's knee (patellar tendinosis). For the Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. 33. Visnes, H., Bahr, R. (2007). The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumper’s knee): a critical review of exercise programmes. Britisch Journal of Sports Medicine, 41, 217–223. 34. Woodley, B.L., Newsham-West, R.J., David Baxter, G. (2007). Chronic tendinopathy: effectiveness of eccentric exercise. British Journal of Sports Medicine, 41, 188–199. 35. Young, M.A., Cook, J.L., Purdam, C.R., Kiss, Z.S., Alfredson, H. (2003). Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Britisch Journal of Sports Medicine, 39, 102–105. 36. Zwerver, J. (2008). Patellatendinopathie (‘jumper’s knee’); een veelvoorkomende en lastig te behandelen sportblessure. Nederlands Tijdschrijft voor Geneeskunde, 152, 1831-7.
14
15
