Beroepsopdracht. De effectiviteit van excentrische training bij tendinosis: een systematische review

Beroepsopdracht De effectiviteit van excentrische training bij tendinosis: een systematische review

Beroepsopdracht van: Rainer Hinterleitner, derde jaars student fysiotherapie Christiaan Wilson, derde jaars student fysiotherapie In opdracht van: Hogeschool van Amsterdam, instituut fysiotherapie Azad Kahn fysiotherapeut in medisch Centrum Noord te Amsterdam(MCN) Ad Goedhart fysiotherapeut in medisch centrum Noord te Amsterdam(MCN) Projectbegeleidster: Francien van Hoeve Amsterdam, Februari 2003

Voorwoord Deze scriptie is geschreven als onderdeel van de externe beroepsopdracht Excentrische training bij tendinosis, welke wij uitgevoerd hebben in opdracht van MCN-fysiotherapie. Dit project heeft bijgedragen aan het vormen van ons als fysiotherapeut op wetenschappelijk gebied. Onze dank gaat uit naar de mensen die ons hebben geholpen bij het maken van onze scriptie en artikel: Francien Van Hoeve voor de sympathieke en precieze begeleiding, Azad Khan en Ad Goedhart voor het geven van de externe beroepsopdracht en, Jaap van de Berg en Frank van Hartingsveld voor het beschikbaar zijn als extern deskundigen op de momenten dat we ze nodig hadden zowel voor methodologische zaken. Het doel van deze scriptie is een duidelijk beeld te geven over het effect van excentrisch trainen bij tendinosis ten opzichte van andere behandelvormen zowel binnen als buiten het werkveld van de fysiotherapie. Dit doen wij aan de hand van een systematische review waarin een overzicht wordt gegeven van de onderzoeken die over dit onderwerp in de literatuur geschreven zijn. De systematische review is opgenomen in de scriptie die verder aanvullende informatie bevat zoals een hoofdstuk over de fysiologie van de pees en een hoofdstuk waarin de theorie voor zover bekend over excentrische contracties wordt toegelicht. De scriptie is voor medestudenten en collega’s en dient als goed, bruikbaar en handzaam document voor naslag en bevat duidelijk omschreven adviezen voor de behandeling van tendinosis met behulp van excentrische trainingsvormen. Als auteurs wensen we u veel leesplezier en hopen mede door de conclusie en discussie van het artikel een signaal af te geven hoe groot het belang is van wetenschappelijke literatuur en hoe belangrijk het is dat er ook op dit gebied vervolgonderzoek plaatsvindt. Amsterdam, februari 2003 Rainer Hinterleitner & Christiaan Wilson

Beroepsopdracht oktober 2002 – februari 2003 door Rainer Hinterleitner & Christiaan Wilson

2

Inhoudsopgave Inleiding

4

Artikel Inleiding artikel Materiaal en methode Resultaten Inhoudelijke bespreking van de onderzoeken Discussie (methodologische beoordeling van de onderzoeken) Conclusie Abstract Appendix 1: crteria list for a methodological assesment of randomized trials

5 5 6 6 6 12 12 13 14

Fysiologie van de pees Uiterlijke verschijning Functie Opbouw Macroscopische opbouw Microscopische opbouw Peesschede Cellen van de pees Cellen van de bindweefselomhulsing Cellen van de kraakbeenlaag

16 16 16 16 16 18 19 19 19 20

Matrix Collageen elastische vezels Grondsubstantie Niet collagene proteinen Doorbloeding Innervatie Fysiologie: reactie op belastingsprikkel en temperatuursveranderingen Trainingseffecten

20 20 20 21 21 21 21

Degeneratie Degeneratie tijdens ouderdom Degeneratie door immobilisatie en onderbelasting Rupturen en chronische tendinosis Regeneratie en wondgenezing Intrinsieke genezing Extrinsieke genezing Ontstekingsfase Profileratiefase Ombouwfase

22 22 22 23 23 23 23 24 24

Excentrische contracties Toepassing beschadiging van de spier door excentrische contracties

25 25

Literatuur

27


3

Inleiding Problemen door pees- en peesaanhechtingen worden vaak gezien als een overbelastingsblessure. Dit betreft blessures die een langdurige genezing vragen of helemaal niet genezen. Peesblessures zijn binnen de fysiotherapie dan ook een veel voorkomend probleem. Er is veel verwarring in de literatuur, maar ook tussen fysiotherapeuten onderling over de terminologie van deze aandoeningen en de daarbij behorende behandelmethoden. Termen als bijvoorbeeld tendinitiden, tendinitis en tendinosis worden in allerlei situaties gepast en ongepast gebruikt zonder dat hier eenduidigheid over bestaat. Kijken we naar de behandeling van peesproblematiek dan zien we dat er allerlei verschillende behandelingen bestaan en dat de evidentie voor deze behandelingen vaak ver te zoeken is. Het concept van deze beroepsopdracht is ontwikkeld door MCN-fysiotherapie aan de hand van een artikel van Mafi et al (2001), waarin gekeken wordt naar het verschil in effectiviteit van een concentrische en een excentrische training op het herstel van een chronische achilles tendinosis. De resultaten van dit onderzoek wekten bij de opdrachtgever een dermate enthousiasme op dat uiteindelijk leidde tot de opdracht die bestond uit het doen van een literatuur onderzoek en het schrijven van een systematische review. In het artikel zullen wij zoals gebruikelijk bij systematische reviews een beschrijving geven van de verschillende fasen die we doorlopen hebben. Besproken zullen worden het materiaal, de inclusiecriteria, de zoekstrategie en de methodologische beoordeling. Daarna zullen de resultaten en de inhoudelijke bespreking aanbod komen. De systematische review zal afgesloten worden met de discussie gevolgd door de conclusie.


4

De effectiviteit van excentrische training bij tendinosis: een systematische review R. Hinterleitner, C.J. Wilson, A. Khan, A. Goedhart, F. van Hoeve Doel. In dit artikel wordt op een systematische manier een beeld gegeven over de effectiviteit van excentrisch trainen bij de behandeling van patiënten met tendinosis. Methode. De literatuur van deze systematische review is verzameld via verschillende literatuurbestanden. In totaal zijn vijf onderzoeken van verschillende bewijskracht gevonden. De twee RCT’s zijn met behulp van een criterialijst beoordeeld op hun methodologische kwaliteit. Resultaten. Alle vijf de studies rapporteren positieve resultaten binnen de excentrische trainingsgroepen. Echter zijn er onder de 5 onderzoeken slechts twee RCT’s, waarvan de methodologische kwaliteit laag is. Conclusie. Excentrisch trainen lijkt een positiever effect te hebben op het herstel van tendinosis dan andere interventies. Om deze uitspraak methodologisch kwalitatief te kunnen onderbouwen is verder onderzoek met het design van RCT’s noodzakelijk. Inleiding De term tendinosis werd voor het eerst in deze context gebruikt in 1976 door Puddu et al. i Zij beschreven een peesdegeneratie zonder klinische of histologische intratendineuze ontstekingsverschijnselen. Tendinosis is ondertussen een meer en meer geaccepteerde term voor degeneratieve peesaandoeningen, in de literatuur meestal gerelateerd aan overbelasting door te veel herhaaldelijk gebruik. Er wordt een duidelijk verschil gemaakt t.o.v. tendinitis, een term die veelal verkeerd wordt gebruikt. Zoals de uitgang -itis al zegt, zou hierbij sprake van een ontsteking moeten zijn. Echter is deze in de meeste peesaandoeningen niet aantoonbaar.2,3 De karakteristieke histologische kenmerken van tendinosis zijn structuurverlies, desoriëntatie en separatie van collageen vezels, toename van mucus-achtige grondsubstantie (ground-substance), een toegenomen aantal van cellen met of zonder nieuwe groei van bloedvaten en locale necrose of calcificatie. Tendinosis is de hoofdzakelijke, en misschien zelfs de enige, klinisch relevante laesie van de pees.2 Tendinosis kan met conservatieve behandeling of operatief benaderd worden. Conservatieve behandeling kan bestaan uit rust, rekken, spierkracht versterken, cryotherapie, warmteapplicaties, massage, ultrageluid, elektrotherapie, lasertherapie, corticosteroïden, NSAID’s, hulpmiddelen (b.v. braces, hakverhoging enz.), het verbeteren van trainingstechniek enz.3,2 Maar conservatieve behandeling van tendinosis heeft vaak niet het gewenste effect. 4,5 Van patiënten met chronische Achilles Tendinosis moeten uiteindelijk 25% worden geopereerd.3 Uit de onderzochte literatuur lijkt excentrische training betere resultaten bij de behandeling van tendinosis patiënten te geven. Het goede effect van een excentrisch trainingsprogramma dat Mafi et al.6 in hun onderzoek hebben beschreven, heeft voor deze systematische review tot de volgende vraagstelling geleid: “Heeft excentrische training positiever effect dan andere fysiotherapeutische interventies bij de behandeling van patiënten met tendinosis?” Deze literatuurstudie betreft een systematische review van onderzoeken die door de opzet kan bijdragen aan het beantwoorden van de vraagstelling. Deze review is onderdeel van het afstudeerproject van de beiden eerstgenoemde auteurs Zij hebben dit onderzoek uitgevoerd in opdracht en onder begeleiding van Azad Khan en Jan Goedhart van Fysiotherapie MCN te Amsterdam en Francien van der Hoeve, docente aan de opleiding Fysiotherapie van de Hogeschool van Amsterdam.


5

Materiaal en Methode Inclusiecriteria Studies die de effectiviteit van excentrische training bij de behandeling van tendinosis onderzochten. Hierbij werd ervan uitgegaan dat de termen ‘tendinitis’, ‘tendonitis’, ‘degenerative changes’ en ‘chronic tendinopathy’ het meest waarschijnlijk veranderingen in de pees inhouden, die als ‘tendinosis’ kunnen worden gezien. 3 Studies op alle niveaus van bewijskracht kwamen in aanmerking voor deze systematische review. De artikelen moesten geschreven zijn in het Engels, Nederlands of Duits. Zoekstrategie De studies werden gezocht via de geautomatiseerde literatuurbestanden Pubmed, Pedro, Amed, Picarta en via de zoekmachines van het Karolinska-Instituut en het NIWI. De zoektermen bevatten zowel termen voor de aandoening (zoals tendinosis, tendinitis enzovoort), als ook termen voor de behandelvorm (eccentric, concentric, excercise, training, treatment enzovoort), en termen voor de plaats van de aandoening (achilles, patellar, epicondyuls, rotator cuff enzovoort). Methodologische beoordeling De twee RCT’s werden op methodologische kwaliteit gescreend met behulp van de criterialijst van van der Windt.7 Deze lijst is in aangepaste vorm overgenomen van Koes et al.8 De criteria zijn gebaseerd op algemene principes van RCT’s.9 Beide artikelen werden door beide auteurs onafhankelijk van elkaar gescreend. Werden op een item twee verschillende scores toegekend dan werd in discussie een consensus bereikt. In het geheel werden 17 criteria (A-Q) getoetst die over de volgende categorieën waren verdeeld: 1) populatie, 2) interventies, 3) meting van de uitslagen en 4) analyse en presentatie van de uitslagen. De volledige criterialijst is te zien in appendix 1. Resultaten In het totaal zijn 5 studies gevonden waarin een uitspraak werd gedaan over het effect van excentrische training bij de behandeling van tendinosis. Dit waren twee RCT’s, één CCT en twee ongecontroleerd onderzoeken. In het artikel van Svernlöv en Adolfsson10 werden twee onderzoeken beschreven: een pilot studie die de opzet had van een RCT, en een vervolgonderzoek dat echter ongecontroleerd was. De twee RCT’s en de CCT hebben een zeer kleine groepsgrootte (tussen de 15 en 22 patiënten). De ongecontroleerde onderzoeken hebben een studiepopulatie van 124 resp. 200 patiënten. Twee keer werd excentrische training vergeleken met een andere interventie. Eén keer werd een programma bestaand uit excentrische training in combinatie met rekken vergeleken met een andere interventie. Twee keer werd zonder het gebruik van een controlegroep naar het effect van excentrische training in combinatie met rekken gekeken. De inclusiecriteria waren telkens peesaandoeningen die onder het begrip tendinosis vallen: chronische achilles tendinosis, laterale humerale epicondylalgie, achilles tendinitis/patellar tendinitis/epicondylitis lateralis.

Inhoudelijke bespreking van de onderzoeken Tabel 1 geeft een overzicht van de belangrijkste inhoudelijke elementen van de onderzoeken. Puntsgewijs zijn het design, de inclusiecriteria, het soort interventie, de effectvariabelen, het tijdstip van de effectmetingen en de resultaten weergegeven.


6

al.6 Svernlöv et al. Svernlöv et 10 (2001) al.10 (2001) Design RCT Ongecontrole erd onderzoek Aantal Groep 1:22 pt Groep 1: 17 124 pt patiënten Groep 2:22 pt pt Groep 2: 18 pt Inclusiecriteri Pijnlijke Laterale Laterale a/ chronische Humerale Humerale diagnose achilles Epicondylagie Epicondylagie tendinosis’2-6 cm boven de aanhechting op de Calcaneus Interventie Groep 1: Groep 1: Excentrische excentrische excentrisch training + training training + rekken Groep 2: rekken concentrische Groep 2: training contractierela xatie-rekken programma Effectvariabel -pijn (VAS) -pijn (5 VAS) Zoals bij RCT en -tevredenheid -tevredenheid (maar 2 met resultaat met resultaat schalen voor (zelfinschattin (zelfinschattin zelfinschatting g door pt) g door pt) ) grijpkracht Effectmetinge Baseline Baseline Baseline n/ follow-up na 12 weken Na 3 Na 3 duur maanden maanden Na 6 Na 6 maanden maanden Na 12 Na 12 maanden maanden Na gemidd. 41maanden Resultaten Excentrische Excentrisch Na drie training; training in maanden significant combinatie significante beter dan met rekken verbetering concentrische lijkt een op alle VAStraining positiever scores; 71% effect te van de hebben dan patiënten alleen rekken hebben een excellent of goed resultaat Tabel 1: Inhoudelijk overzicht van de 5 onderzoeken. Mafi et (2001) RCT

Alfredson et Curwin et al.4 al.11 (1998) (1984) CCT Ongecontrole erd onderzoek Groep 1: 15 200 pt pt Groep 2: 15 pt (Zie Mafi) Chronische Alle patiënten Achilles komen in tendinitis, aanmerking patella voor operatie tendinitis of epicondylitis lateralis Groep 1: Excentrische excentrische training + training rekken Groep 2: operatie

-pijn -piek draaimoment van plantairflexore n Baseline Groep 1: na 12 weken Groep 2: na 24 weken

-tevredenheid met resultaat (zelfinschattin g door pt)

Groep 1heeft na de training geen operatie meer nodig

87,5% van de patiënten goede of excellente resultaten


7

Na gemiddeld 16 maanden

N. Mafi et al.6 hebben een RCT uitgevoerd met als doel het bepalen van het effect van excentrische training van de plantairflexoren als behandeling van chronische Achilles Tendinosis. Hiervoor werd een excentrisch trainingsprogramma vergeleken met een concentrisch trainingsprogramma. Alle 44 patiënten hadden chronische achilles tendinosis 2 – 6 cm boven de insertie van de pees op de calcaneus. Zij werden voor dit onderzoek at random over twee groepen verdeelt. De patiënten kwamen alle in aanmerking voor een chirurgische ingreep vanwegen hun Achilles Tendinosis. Beide groepen volgden een excentrisch (groep E) respectievelijk concentrisch (groep C) trainingsprogramma dat zij over een periode van 12 weken iedere dag 2 keer moesten uitvoeren. De oefeningen werden met gestrekte en met gebogen knie uitgevoerd om ook de m. soleus maximaal te activeren. Beide groepen werden geïnstrueerd om met de oefeningen door te gaan als zij pijn voelden. Bij groep E werd in het begin van het programma de belasting door het eigen lichaamsgewicht bepaald. De patiënten stonden op hun tenen van het aangedane been met de enkel in plantairflexie. Vervolgens lieten zij de hiel tot onder het niveau van staan zakken (figuur 1). Het niet aangedane been werd gebruikt om weer in de startpositie te komen. Op deze manier werd een concentrische belasting van de plantairflexoren voorkomen. Het gewicht werd verhoogd op het moment dat de patiënt de oefening helemaal zonder pijn kon uitvoeren. Dit werd met behulp van een met gewichten gevulde rugzak en later met trainingsapparatuur gedaan. Bij de concentrische training werden de plantairflexoren pas vanaf week drie met het gehele lichaamsgewicht belast. In week zes werd de belasting met behulp van sprongen (touwtjespringen, zijwaarts springen)verder opgebouwd. Effectmetingen vonden plaats in termen van pijn gemeten met een VAS-score en tevredenheid van de patiënten. De resultaten van de behandeling met het excentrisch trainingsprogramma waren significant beter dan die van het concentrisch trainingsprogramma (P<0,002). In groep E waren 18 van de 22 patiënten (82%). Bij de 18 tevreden patiënten verlaagde de gemiddelde VAS-score van 69 punten (voor de behandeling) naar 12 punten (na de behandeling). Bij de resterende 4 patiënten liep het puntenaantal terug naar 44 (na de behandeling). In groep C waren 8 van de 22 patiënten (36%) tevreden met de behandeling en konden hun activiteitenniveau van voor de aandoening weer opnemen. Bij de 8 tevreden patiënten daalde de gemiddelde VAS-score van 63 naar 9 punten. De resterende 14 patiënten beëindigden het trainingsprogramma met een gemiddelde VAS-score van 60 punten. Deze resultaten laten volgens de onderzoekers zien dat excentrische training een positiever effect op het herstel van Achilles Tendinosis heeft dan concentrische training.

Figuur 1: Excentrische Training met verzwaard gewicht. B. Svernlöv et al.10 hebben een pilot study en een vervolgonderzoek opgezet om het effect van excentrische training bij de behandeling van laterale humerale epicondylalgie te meten.


8

Als pilot study werd een RCT uitgevoerd. Hiervoor werd een patiëntengroep met een trainingsprogramma behandeld die bestond uit excentrische krachtoefeningen gecombineerd met rekken (groep E). Deze groep werd vergeleken met patiënten die als behandeling alleen rekoefeningen deden (groep R). 38 patiënten met laterale humerale epicondylalgie werden at random over deze twee groepen verdeeld. Hiervan bleven 35 patiënten beschikbaar voor de follow-up, 17 patiënten in groep E en 18 patiënten in groep R. Groep E deed excentrische krachtoefeningen van de onderarmextensoren. Getraind werd gedurende 12 weken iedere dag met drie sets van 10 herhalingen. Uitgangshouding was een geproneerde onderarm en een neutrale stand van de pols. Vervolgens werd de pols in plantairflexie gebracht. Voor en na deze oefening werden de extensoren van de onderarm gerekt. De patiënten in groep R ondergingen een contractie-relaxatie-rekken-programma zoals beschreven door Sölveborn10 (10s contractie, 2s relaxatie, 15-20s rekken; 2 keer per dag 3-5 sessies). 5 patiënten (3 in groep R en 2 in groep E) hebben vanwegen toenemende symptomen hun trainingsprogramma voor een tijd gestopt. Zij hadden dan ook een negatief resultaat. Van de resterende 15 patiënten in iedere groep zagen na de afloop van 12 maanden alle patiënten hun klachten als verbeterd of compleet hersteld. In groep E waren 12 deelnemers compleet hersteld, in groep R waren dit 7 deelnemers (P=0,09) Verdere resultaten: - Bij de zelfevaluatie van de patiënten waren er geen verschillen te zien na 3 en 6 maanden. - Voor begin van de behandeling had groep E een significant hogere VAS-score dan groep R (P<0,04). Na afloop van 3 maanden was dit verschil niet meer te zien. - Bij groep R was na drie maanden een statistisch significante verbetering te zien bij alle VAS-scores behalve bij ‘pijn bij grijpkracht’. - Bij groep E was na drie maanden een statistisch significante verbetering te zien bij alle VAS-scores behalve bij ‘pijn bij rust’. - Na 6 maanden had van groep E nog één patiënt pijn bij rust. Bij groep R waren dit 2 patiënten. - De grijpkracht ging na 3 maanden in beide groepen significant omhoog (p<0,001). - Na 6 maanden was de verbetering van de grijpkracht bij groep E significant hoger (P<0,05).(dan wa?) De effectmeting gebeurde met behulp van - 5 verschillende VAS-metingen (intensiteit van de pijn tijdens rust, tijdens palpatie van de epicondylus lateralis, tijdens weerstand tegen polsextensie, tijdens weerstand tegen extensie van de 3de vinger en tijdens het meten van de grijpkracht) - zelfinschatting (compleet hersteld, verbeterd, onveranderd, slechter) - meting van de grijpkracht De onderzoekers leiden uit dit resultaat af dat excentrische training in combinatie met rekken een positiever effect heeft op het herstel van laterale humerale epicondylalgie dan alleen rekken. Bij het vervolgonderzoek kregen alle patiënten het trainingsprogramma dat bestond uit excentrische training in combinatie met rekken. Er was geen controlegroep aanwezig. De 124 patiënten werden echter wel in twee groepen ingedeeld. Groep 1 (61 personen) had de symptomen korter dan 12 maanden, groep 2 (63 personen) had de symptomen langer dan 12 maanden. Allen kregen hetzelfde excentrische trainingsprogramma als groep E in de pilot studie. Ook de effectmetingen gebeurden op dezelfde marnier. Aanvullend werd van nog een tweede lijst voor de zelfinschatting van de patiënten gebruikt, het scoringssysteem van Verhaar et al 10. Bij deze kon de behandeluitkomst worden beschreven met de alternatieven ‘excellent’, ‘good’, ‘fair’ en ‘poor’. Uit de resultaten lijkt dat excentrisch trainen gecombineerd met rekken een effectieve therapie is voor laterale humerale epicondylalgie. - Na drie maanden was een significante verbetering op alle VAS-scores te zien: pijn bij rust (P<0,0001), pijn bij palpatie (P<0,0001), pijn tijdens weerstand tegen polsextensie


9

(P=0,0002), pijn tijdens weerstand tegen extensie van de 3de finger (P<0,0001), pijn tijdens het meten van de grijpkracht (P<0,0001). - Zelfinschatting na een follow-up van gemiddeld 41 maanden: 54% compleet hersteld, 43% verbeterd, 2% niet veranderd, 2% verslechterd. - Zelfinschatting na de follow up volgens de scores van Verhaar: 38% excellent, 28% goed, 25% fair, 9% zwak. - 72% van groep 1 heeft een excellent of goed resultaat. - 70% van groep 2 heeft een excellent of goed resultaat. - Voorafgaande behandelingen met steroïdeninjecties werden geassocieerd met een lager resultaat (P<0,001). Uit deze resultaten lijkt volgens de auteurs dat behandeling met een excentrisch trainingsprogramma in combinatie met rekken een effectieve therapie is voor laterale humerale epicondylalgie. Verder lijkt de duur van de symptomen de effectiviteit van deze behandelvorm niet te beïnvloeden. Alfredson et al.11 hebben een onderzoek gedaan met het design van een CCT. Zij hebben het effect van excentrische training van de plantairflexoren als behandeling van chronische achilles tendinosis onderzocht. Een patiëntengroep van 15 mensen (groep E) heeft hetzelfde excentrisch trainen–programma ondergaan, dat ook bij Mafi et al. werd beschreven. De controlegroep (groep C), ook 15 patiënten, werd geopereerd. Alle 30 patiënten hadden chronische achilles tendinosis 2 – 6 cm boven de insertie van de pees op de calcaneus. De patiënten hadden de symptomen gemiddeld 18,3 maanden (3 – 100). Effectmetingen werden uitgevoerd in termen van pijn, met behulp van een VAS-schaal, en arbeid. Hierbij werd het piek-draaimoment bij beide groepen en bij groep E ook de gemiddelde arbeid van de plantairflexoren gemeten. Op alle effectmaten toonde groep E sneller significante verbeteringen dan de controlegroep. Uiteindelijk was te zien dat alle patiënten van groep E na 3 maanden terug waren op hun activiteitenniveau van voor de aandoening. Bij de controlegroep bereikten ook alle patiënten dit resultaat, maar dit duurde echter 6 maanden. Volgens de auteurs is excentrische training een goed programma voor pijnvermindering. Resultaten Piek-draaimoment: - Groep C: - Voor de operatie had het aangedane been significant lagere concentrische plantairflexie- kracht bij 90º/sec. en 225º/sec. (18,7% en 23,7%) en lagere excentrische plantairflexie-kracht (13,6%) dan het niet aangedane been. (P<0,01) - In week 24 had de aangedane zijde significant lagere concentrische plantairflexie-kracht bij 90º/sec. en 225º/sec (14,5% en 15,2%) en lagere excentrische plantairflexie-kracht (15,7%) dan de niet aangedane zijde. (P<0,01) - Groep E: - In week nul had het aangedane been significant lagere concentrische plantairflexie-kracht bij 90º/sec. en 225º/sec (12,1% en 18,0%; P<0,01) en lagere excentrische plantairflexie-kracht (11,2%; P<0,05) dan de niet aangedane zijde. - In week 12 waren de concentrische en de excentrische plantairflexie-kracht significant verbeterd (conc.: P<0,05, exc.: P<0,01) - In week 12 waren er geen significante verschillen in het aangedane en het niet aangedane been wat betreft concentrische en excentrische plantairflexiekracht. Gemiddelde arbeid: (werd alleen bij groep E gemeten) - In week nul was er een significant lager concentrisch plantairflexiearbeidsvermogen bij 90º/sec. en 225º/sec. (14,8% en 21,9%; P<0,01) maar geen lager excentrisch plantairflexie-arbeidsvermogen dan aan de niet aangedane zijde te zien.


10

Pijn:

- In week 12 was er een significante verbetering van het concentrische plantairflexie-arbeidsvermogen bij 90º/sec (P<0,05) te zien, maar niet bij 225º/sec. - Er was tussen week 0 en 12 geen significante verbetering van het excentrische plantairflexie-arbeidsvermogen te zien. - In week 12 waren er geen significante verschillen in het aangedane en het niet aangedane been, wat betreft het concentrische en excentrische plantairflexie-arbeidsvermogen. - Bij groep E was er een significante afname (P<0,001) van pijn van week o tot week 12 (van VAS-score 81,2±18,0 naar 4,8±6,5). - Bij groep C was er een significante afname (P<0,01) van pijn van week o tot week 24 (van VAS-score 71,8±17,9 naar 21,2±11,4).

S. Curwin et al. 4 hebben het effect van excentrische training op achilles tendinitis, patella tendinitis en epicondylitis lateralis onderzocht. 200 patiënten met telkens één van deze drie aandoeningen kregen een excentrisch trainingsprogramma gecombineerd met rekken. De excentrische krachttraining bestond uit 3 sets van 10 herhalingen. De intensiteit moest zodanig worden gekozen dat de patiënt tijdens de laatste set pijn ervaart. Een verdere variabele was de snelheid waarmee de oefening uitgevoerd werd. Deze werd in de loop van een week telkens verhoogd. Het programma werd gedurende 6 weken minstens een keer per dag uitgevoerd. 65% van de patiënten stopten echter al na minder dan 5 weken, omdat zij geen last van klachten meer hadden. 5% van de patiënten trainden langer dan 8 weken. Er was geen controlegroep aanwezig. Gemiddeld had iedere patiënt voor de start van dit onderzoek al 6 andere behandelprogramma’s ondergaan met een gemiddelde duur van 2 weken per behandeling. Hieruit concludeerden de auteurs het gebrek aan succes van de traditionele conservatieve behandelmethodes. Het effect werd door de patiënten zelf geëvalueerd door aan te geven of het resultaat excellent, goed, zwak of zeer zwak was. De patiënten met achilles tendinitis gaven alle een goed of zeer goed resultaat aan. Van de patiënten met patella tendinitis vonden 93,9% het resultaat van de training goed of zeer goed. Bij de resterende 6,1% vond er een verslechtering van de symptomen plaats. Van de patiënten die voor een epicondylitis lateralis behandeld werden vonden 75,3% het resultaat goed of zeer goed. De andere 24,7% zagen geen verandering van de klachten. Volgens de auteurs onderbouwd dit onderzoek de goede werking van het excentrisch trainingsprogramma. 1. Rekken a. Statisch rekken b. 15 tot 30 secondes aanhouden c. 3 tot 5 keer herhalen 2. Excentrische training a. 3 sets van 10 herhalingen b. snelheid van de oefening: dag 1 en 2: langzaam dag 3 tot 5: matig dag 6 en 7: snel c. externe weerstand wordt na iedere cyclus van 7 dagen verhoogt 3. Rekken (zoals voor de oefening) 4. IJsapplicaties worden gedurende 5 tot 10 minuten op het gevoelige of pijnlijke gebied gelegd


11

Discussie (methodologische beoordeling van de onderzoeken) De methodologische beoordeling van de twee RCT’s is in tabel 2 weergegeven. 51 respectievelijk 46 van de honderd mogelijke punten werden gehaald. De onderzoeken scoorden bij enkele belangrijke items laag. Zo hadden beide een zodanig kleine patiëntenpopulatie dat hiervoor geen punten werden gescoord. Mafi et al6 hadden geen follow-up gedaan. Beide RCT’s verliezen vele punten doordat er geen blinderingsprocedure is toegepast. Dit was door het soort interventie en de manier van effectmetingen ook niet mogelijk. De resultaten laten zien, dat alle gescreende onderzoeken -de twee RCT’s en de onderzoeken met minder bewijskracht- van een positief effect van excentrisch trainen bij het behandelen van tendinosis berichten. Ook al is de validiteit van deze onderzoeken een punt van discussie, er is wel een duidelijke tendentie te zien, die volgens de auteurs niet mag worden genegeerd en verder onderzoek eist.

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M N

O

P

Q

Totaa l 51 46

Mafi et al.6 4 3 6 3 - 0 10 0 5 5 0 5 0 0 5 5 Svernlöv et 4 0 5 2 3 0 10 0 5 5 0 5 0 2 0 5 al.10 Tabel 2: Scores van de twee RCT’s van ieder criterium op de criterialijst. In totaal kunnen 100 punten worden gehaald. 0-5 gegeven score in het onderzoek niet vermeld Op het moment is er geen onderbouwing bekend, die het effect van excentrisch trainen op tendinosis kan verklaren. Theoretisch zou het het effect kunnen zijn van hypertrofie en toegenomen trekkracht in de pees die door belasting optreden. De pees is een metabolisch actief bindweefsel dat op belasting hetzelfde reageert als spier en bot. Intacte en geblesseerde pezen antwoorden beide op progressieve belasting met een progressieve toename in trekkracht.5 Verder zou het kunnen zijn dat door rekken (tijdens de excentrische contractie wordt de spier tegelijkertijd gerekt) de spier-pees-eenheid langer wordt en daardoor minder belast wordt. De derde theorie is erop gebaseerd dat excentrische training zoals Mafi en Alfredson het uitvoeren pijnlijk voor de patiënt is. Dat zou tot veranderingen in de pijn perceptie van de pees kunnen lijden door het metabolisme van bepaalde substanties in de pees te veranderen.6,3. Verder onderzoek naar de mogelijke mechanismen die het effect van excentrisch trainen op tendinosis zouden kunnen verklaren is noodzakelijk. Mafi en zijn collega’s proberen op het moment -onder meer met hulp van microdialyse technieken en histochemische onderzoeken van weefsel van patiënten die een excentrisch trainingsprogramma hebben ondergaan- deze mechanismen verder te onderzoeken bij patiënten met chronische achilles tendinosis.6 Conclusie In alle onderzoeken wordt geconcludeerd dat excentrische training een duidelijk positief effect heeft op het herstel van tendinosis. Het lijkt dan ook wel een veelbelovende behandelvorm te zijn. De vraag blijft of al deze bevindingen valide en betrouwbaar zijn, gezien de gedeeltelijk zwakke methodologische kwaliteit van de onderzoeken. Om goed antwoord te kunnen geven op de vraag of excentrische training positiever effect heeft dan andere fysiotherapeutische interventies bij de behandeling van patiënten met tendinosis is onderzoek met een grotere patiëntenpopulatie en een betere methodologische kwaliteit


12

noodzakelijk. De onderzoeken moeten het design van een RCT hebben en er moet ook een follow up worden gedaan. Abstract Objective. To evaluate the efficacy of eccentric training in the treatment of tendinosis. Method. Studies on this topic were searched in several databases. Of the five studies that were found, two were RCT’s. These were assessed on their methodological quality. Results. All the five studies that were found rapport good effects of eccentric training in the treatment of tendinosis. The methodological quality of the studies was poor. Conclusion. Eccentric training could be an effective treatment regime for patient suffering on tendinosis. But more research is needed to support this theory.


13

Appendix 1: Criteria list for a methodological assessment of randomized trials. Methodological Weighting

aspect

Study population A Selection and restriction: homogenous study population B Adequate randomisation procedure C Prognostic comparability at baseline D Drop-outs E Loss to follow-up<20% or Loss to follow-up<10% F Smallest study group ≥ 25 subjects or Smallest study group ≥ 50 subjects or Smallest study group ≥ 75 subjects

4 3 7 3 1 3 6 9 15

Interventions G Informative description of each intervention H Placebo-controlled study I Pragmatic study J Co-interventions avoided

10 5 5 5

Measurement of outcome K Blinding of patient and physician L Relevant outcome measure M Blinded assessment of outcome measures N Adequate follow-up period

7 8 5 5

Analysis and presentation of data O Analysis according to intention-to-treat principle P Adequate presentation of data Q Adjustment for confounding variables and/or differences of prognostic indicators at baseline.

5 5 5

A B C D E F G H I J

clearly described criteria for selection (1pt). Restriction to a homogeneous population with respect to diagnosis, duration of complaint, previous treatments, contraindications for treatment with NSAID’s (3 pts). Randomisation procedure is described and is a procedure which excludes bias (3pts). Comparability for duration of complaints (2 pts), baseline scores for outcome measures (2 pts), age (1 pt), recurrence status (1 pt), previous treatment of complaint (1 pt). No drops-outs (3 pts) or the number of drop-outs (1 pt) and reason for withdrawal (1pt) is given for each group. Loss to follow-up: 100 - {(n at main moment of effect measurement / n at randomisation) x 100%}. Smallest study group immediately after randomisation. Description of type of intervention (4 pts), dosage schedule or intensity of treatment (2 pts), duration of treatment or number of injections (2 pts), control of compliance (2 pts). A comparison is made with a study group receiving a placebo treatment only. A comparison is made between two or more existing interventions. (No addition of placebo to other study groups.) All other interventions are avoided (5 pts) or comparable co-interventions between study groups (3 pts).


14

K

Double-dummy system (5 pts) or some other attempt at blinding of patient (2 pts) and the physician (1 pt). Blinding of patient (1 pt) or physician (1 pt) is evaluated and successful. L Results are presented of: pain (2 pts), global measure of improvement (2 pts), functional status (1 pt), r ange of motion (1 pt), adverse reactions (2 pts). M Blinded assessment of the outcome measure mentioned under L (1 pt each). N Timing identical for all study groups (3 pts). Final effect measurement = 3 months after randomisation (2 pts). O When loss to follow-up = 10% : analysis according to intention-to-treat principle: results on all randomised patients are presented for most outcome measures, and on the most important moments of affect measurement, irrespective of drop-outs or missing values. When loss to follow-up › 10% : intention-to-treat-analysis that accounts for drop-outs and missing values. P Presentation of frequencies or means and SD of the most important outcome measures for each study group at most important moments of effect measurement. Q Adjustment of the result for confounding variables (e.g. differences of prognostic indicators at baseline, compliance, additional medication) by using multivariate analysis. (Van der Windt, D.A.W.M., Shoulder Disorders in Primary Care, academisch proefschrift, VU, 1997)


15

Fysiologie van de pees De pees behoort tot de uit bindweefsel bestaande, niet-contractie;e elementen van de spier. Hij is in het continuum van de bindweefselstructuren van de spier ingepakt. Het uit bindweefsel bestaande continuum van de spier begint bij het bot, bij de teno-ossale overgang, en wordt in het verdere verloop een pees. Het bindweefsel van de pees gaat in de vorm van het epimysium, het perimysium en het endomysium over in het bindweefsel van de spierbuik. Aan de andere kant van de spierbuik wordt het bindweefsel weer een pees, die dan weer een verbinding met een ander bot maakt. De pezen staan daarbij ook in verbinding met de contractiele eenheid van de spier. Het bindweefsel van de spier verbindt op deze manier twee botten. Dankzij deze verbinding en door de functie van het contractiele weefsel van de spier, kunnen botten ten opzichte van elkaar bewogen worden. Naast de pees behoren tot de uit bindweefsel bestaande, niet contractiele delen van een spier dus ook de overgang van het bot naar de pees, de overgang van de spier naar de pees en het bindweefsel in de spierbuik. Uiterlijke verschijning Pezen zijn vaste, meestal ronde structuren met een witglanzende kleur. Hun uitelijk doet aan een touw of een kabel denken. Er bestaan ook vlakke en brede pezen, bijvoorbeeld die van de M.tensor fascia latae. Deze peesvorm lijkt eerder op bijvoorbeeld een veiligheidsgordel in de auto. Enkele spieren vertonen geen duidelijk uitgesproken pezen in het gebied van hun oorsprong, maar ze zijn direct met hun spierweefsel en het bindweefsel waardoor ze omgeven worden, vergroeid met het bot. Voorbeelden daarvan zijn de oorsprong van de Mm. Pectineus en extensor carpi radialis longus. Funtie Pezen dragen de activiteit van de spier op het bot over en maken daarmee beweging mogelijk. Opbouw De opbouw van een pees is niet in alle gebieden uniform en daarmee dus gecompliceerd. Er zijn gebieden waar men slechts peesweefsel aantreft. In andere gebieden heeft zich om de pees een glijlaag ontwikkeld, de peesschede (vagina tendinis respectievelijk vagina tendinium). De peesscheden worden daar gebruikt waar de pees tegen een ander weefsel, meestal het bot beweegt. Een typisch voorbeeld zijn de peesscheden in het gebied van het gewricht van de hand. Op de plaats waar een pees om een bot geleid wordt en een grotere druk uitgeoefend wordt, ontwikkelt zich in de pees een vezelachtig kraakbeengebied. De pees van bijvoorbeeld de M. biceps brachii bezit in het gebied van de radius een vezelachtig kraakbeengebied. Macroscopische opbouw In principe kan de opbouw van een pees als volgt worden beschreven: het belangrijkste deel van de pees wordt door lange, golvende collagene vezels van type I bepaald. De vezels liggen parallel aan elkaar en lopen van de overgang van het bot naar de pees in de richting van de spierbuik of andersom. Aanvullend op het golvende verloop zijn enkele vezels ook


16

Opbouw van een pees van een fascikel (macroscopisch) tot aan het tropocollageen (microscopisch). (Van den Berg, 2000)

nog licht gedraaid als een spiraal. Het golvende verloop waarborgt dat de belasting die op de pees inwerkt, beter kan worden opgevangen. Zo wordt bij een trekbelasting allereerst de golfvorm opgeheven. Vervolgens komt het tot een langzame en gelijkmatige belasting van het collageen. Ook nadat de collagene vezels onder spanning komen, wordt door de spiraalvormige opbouw een zeer grote belastingsstabiliteit bereikt. De belastbaarheid van een pees is zeer hoog en kan van 500 tot 1000 kg/cm2 bedragen. Hij is daarmee sterker dan een stalen kabel van dezelfde orde van grootte. Het opheffen van de golfvorm en darmee het spannen van de collagene vezels heeft een verlenging van de pees met ongeveer 5% tot gevolg. Door de elastische vezels en verschillende componenten van de grondsubstantie komt de pees na de belasting weer in zijn oorspronkelijke golfvorm terug.


17

Doorsnede van een pees. (Van den Berg, 2000)

Microscopische opbouw Als men de microscoop opbouw van een pees, respectievelijk van een pees met een peesschede beschouwt, ziet men het volgende. Om enkele peesvezels bevindt zich een dunne laag van ongevormd bindweefsel met zenuwen en bloedvaten. Op deze wijze ontstaan kleine bundels die uit peesvezels bestaan. Deze bindweefsellaag wordt endotenon, respectievelijk endotendineum genoemd. Om meerdere van deze peesbundels ligt weer een nieuwe laag van ongevormd bindweefsel waarin ook zenuwen en bloedvaten lopen. Deze laag, die de ene bundel van de andere scheidt, wordt als peritenon internis, respectievelijk peritendineum internum aangeduid. De volgende laag van ongevormd bindweefsel is het peritenon externis, respectievelijk peritendineum externum. Ook deze laag is rijk aan zenuwen en bloedvaten. Om het peritenon externis ligt het paratenon, respectievelijk paratendineum. Het bijzondere van het paratenon is dat het, buiten het feit dat het uit los, vezelachtig bindweefsel opgebouwd is, ook nog met behulp van synioviaalcellen die aan de buitenkant liggen een soort synoviaalvloeistof kan produceren. Daarmee ontstaat een bijna wrijvingsloze beweeglijkheid van de pezen tegenover omliggende structuren.


18

Peesschede Op plaatsen waar de pees aan extreem grote wrijvingskrachten blootgesteld is, is de smering door het parateneon niet meer voldoende. Het onderste blad van de peesschede neemt daarbij de plaats in van het gebied waar zich normaliter het peritenon externis bevindt. Dit onderste blad wordt ook wel epitenon of epitendineum genoemd. Het buitenste blad van de peesschede wordt door het peritenon externis gevormd. Het wordt aan de buitenkant door de membrana fibrosa gestabiliseerd, wat eigenlijk een verlengstuk van het paratenon is. Het epitenon en de binnenkant van het peritenon vormen de membrana synovialis en zijn in staat om een op de synoviaalvloeistof lijkende vloeistof te produceren. Daardoor kunnen niet alleen de twee bladen van de peesschede wrijvingsloos tegenover elkaar bewegen, maar kan de pees zich ook vrijvingsloos tegenover andere structuren bewegen. Aan de beide uiteinden van de peesschede zijn het epitenon en het peritenon met elkaar verbonden en het omhulsel wordt gesloten. Door het mesotenon of mesotendineum wordt de peesschede aan de buitenkant met de omliggende weefsels verbonden. Via het mesotenon bereiken veel zenuwen en vaten de peesschede. Cellen van de pees De cellen van de pees zijn zeer verschillend, hoewel ze allemaal van de mesenchymcellen afstammen. De eigenlijke peescellen liggen tussen de peesbundels die opgebouwd zijn uit collagene vezels. Het zijn gespecialiseerde fibroblasten, die tenoblasten, tenocyten of vleugelcellen genoemd worden. De aanduiding vleugelcellen is ontstaan omdat de tenocyten sterke cytoplasmatische uitlopers hebben waarmee ze in staat zijn om contact met omliggende cellen te maken. Deze cellen produceren vooral collagene vezels en daarnaast elastische vezels en kleine hoeveelheden grondsubstantie. Ze bezitten daarom een groot endoplasmatisch reticulum met veel ribosomen en mitochondrien. In de cellen bevinden zich actine en myosinefilamenten waardoor ze kunnen contraheren. De consequenties van deze actine- en myosinefilamenten voor de cellen zijn tot nu toe nog niet duidelijk. Cellen van de bindweefselomhulsels De cellen van de bindweefselomhulsels, die in de vorm van endotenon, peritenon, paratenon, enzovoort voorkomen, zijn fibroblasten. Ook deze cellen produceren collageen, elastische vezels en de componeneten van de grondsubstantie, zoals proteoglycanen, glycosaminoglycanen en niet-collagene proteinen. De in de pezen aanwezige fibroblasten onderscheiden zich al naar gelang de plaats waar zij zich bevinden duidelijk van elkaar. De cellen in het buitenste gebied zien er anders uit dan die in het meer inwendige van de pees. Zij zijn binnenin bleugelvormig en van buiten daarentegen langwerpig. In het paratenon bevindt zich bovendien aan de buitenkant een laag van synoviaalcellen die een substantie produceren gelijkend op de synoviaalvloeistof. De functie van deze vloeistof komt overeen met die van synoviaalvloeistof. In de peesschede komen in het epitenon en het peritenon ook synoviaalcellen voor. Door de productie van synoviaalvloeistof in dit omhulsel bewegen de twee bladen van de peesschede zich weerstandloos tegen elkaar. Cellen van de kraakbeenlaag De plekken in de pees waar zich vezelachtige kraakbeenweefsels vormt, bezitten bovendien chondroblasten of chondrocyten. Ze zijn naast de productie van vezels ook nog in staat grotere hoeveelheden grondsubstantie te synthetiseren. Hun opbouw likt op die van kraakbeen.


19

Matrix Collagene en elastische vezels Het drooggewicht van een pees wordt ongeveer 70 tot 80% door zijn vezels bepaald. Het zijn overwegend collagene vezels van het type I (ca.95%) en bovendien een beetje collageentype III (ca.5%), V en VI. Deze collageenvormen bevinden zich vooral in het omhullende bindweefsel van het mesotenon, het peritenon, het paratenon, enzovoort. Naast de collagene vezels vindt men in een pees elastische vezels (ca.1%). Ze liggen in het peritenon internis tussen de kleine collageenbundels en de tenoblasten. Het collageengehalte van een pees bedraagt voor de geboorte ca.18% en na de geboorte stijgt dit percentage enorm en bereikt op de tweede dag na de geboorte ca.80%. Op de derde dag daalt het percentage tot ca.75% en blijft daarop in de regel voor de rest van ons leven constant. Op hogere leeftijd kan het collageengehalte echter iets minder worden. Vooral tijdens immobilisatie neemt de hoeveelheid collageen duidelijk af. De vezels van de pees en vooral die van het omhullende weefsel gaan in de vezels van de spierbuik over. ZO gaat het peritenon bijvoorbeeld direct in het perimysium van de spierbuik over. Grondsubstantie De grondsubstantie van een pees houdt slechts een klein deel van zijn drooggewicht in en bedraagt gewoonlijk niet meer dan 0,5 tot 1%. De hoofdbestanddelen van de grondsubstantie worden door dermatansulfaat gevormd met een kleine hoeveelheid hyaluronzuur en chondroitinesulfaat. Op de plaatsen waar de pees gecomprimeerd wordt en een vezelachtige kraakbeenlaag onstaat, bevat de grondsubstantie meer hyaluronzuur, chondroitine-4 en 6-sulfaat en kerataansulfaat. Op grond van dezelfde soort mechnische belasting is de samenstelling van de grondsubstantie te vergelijken met die van het kraakbeen. In beginsel produceren weefsels die meer onder een trekbelasting staan, minder proteoglycanen en glycosaminoglycanen dan structuren die onder een verhoogde druk- of wrijvingsbelasting komen. Ofschoon de grondsubstantie hoeveelheid van een pees duidelijk minder is dan in veel andere bindweefselvormen, is zij desondanks in staat, grote hoeveelheden water te binden. Zo bedraagt het watergehalte van een pees tussen de 65 en 75%. Zoals altijd maakt het water in een weefsel het wrijvingsloos bewegen van de weefsels tegen elkaar mogelijk. Niet-collagene proteïnen De niet-collagene proteïnen van een pees worden door fibronectine en tenakine gevormd. In het vezelachtige kraakbeengebied is bovendien nog een beetje chondronectine te vinden. Ook hier zijn de netvormende proteïnen als niet-collagene proteïnen in staat, de verschillende componenten van het bindweefsel met elkaar te verbinden en te stabiliseren. De verbindingsproteïnen die ook niet-collagene proteïnen zijn, kunnen de eiwitketens van de proteoglycane aan de centrale hyaluronzuurketen binden. De synoviaalcellen in het epitenon en het peritenon alsmede in het endotenon en het paratenon produceren grote hoeveelheden fibronectine, dat zich aan het hyaluronzuur bindt en voor een goede glijlaag zorgt.


20

Doorbloeding De doorbloeding van een pees vindt plaats door middel van vier verschillende systemen: - Het eerste systeem is het longitudinale systeem. Hier lopen de bloedvaten in het paratenon, peritenon en het endotenon parallel met de collagene vezels. Dit systeem is in ligamenten nog duidelijker dan in pezen. - In het tweede systeem verbinden zich de bloedvaten in het gebied van de botpeesovergang met de bloedvaten in de pees. De vaten stammen voornamelijk uit het periost. Er is ook een anastomosering tussen de vaten van het bot en die van de pees mogelijk. - In het derde systeem lopen de bloedvaten parallel aan de pees en geven anastomosen af aan de bloedvaten die in de pees lopen. - In het vierde systeem lopen de bloedvaten in het gebied van de peesschede en maken daar door het mesotenon een verbinding met de pees en de peesschede. De peesschede is duidelijk rijker doorbloed dan de pees zelf. Op de plaatsen met een verhoogde druk is de pees avasculair, dus zonder bloedvaten. Dat is een reden waarom hier vezelachtig kraakbeen wordt gevormd en chondroblasten worden ontwikkeld. Op deze plaatsen zijn de cellen voor het transport van voedingsstoffen en afvalproducten afhankelijk van difussie- en osmoseprocessen. Innervatie De innervatie van een pees stemt overeen met zijn doorbloedingssituatie. Ook hier is de peesschede beter geënerveerd dan de andere delen van de pees. Pezen worden zowel sensorisch en proprioceptief als vegetatief verzorgd. De proprioceptieve informatie wordt door de Golgi-receptoren opgenomen en verder geleid. Fyiologie: reactie op belastingprikkels en temperatuursveranderingen De taak van de pees is het absorberen van trekbelasting die tijdens de contractie of de rekking van een spier ontstaan. Regelmatige belastingen garanderen het zich steeds vernieuwende weefsel, dat het zijn oriëntatie respectievelijk zijn richting, opbouw en belastbaarheid zal kunnen handhaven. Zonder belastingen ontlastingprikkels, bijvoorbeeld gedurende een immobilisatie, neemt de belastbaarheid van een pees zeer sterk af. Onderzoekingen, zoals die van Tabary, hebben aangetoond dat de belastbaarheid van een pees na een immobilistatie periode van vier weken slechts nog ca. 20% bedraagt (Tabary 1972). Om de oorspronkelijke volle belastbaarheid weer te bereiken, heeft men veel tijd nodig, minstens vier maanden tot een jaar. Het wordt echter betwijfeld of de oorspronkelijke belastbaarheid ooit weer bereikt kan worden. Daarbij stelt men zich de vraag of en hoe met behulp van training de belastbaarheid van een pees weer kan worden vergroot. Trainingseffecten Door activiteiten (bijvoorbeeld krachttraining) waarbij een pees zeer sterk wordt belast, wordt de collageensynthese gestimuleerd. Interessant is dat de hoeveelheid aan collageen in de pees ondanks de verhoogde collageensynthese nauwelijks toeneemt. Naar het schijnt wordt de afbraak van collageen ook in bijna dezelfde orde van grootte gestimuleerd. Men kon vaststellen dat door training overwegend dikke collagene vezels worden afgebroken en door dunnere collagene fibrillen


21

worden vervangen. Dat betekent dat de stabiliteit van de pees toeneemt, zijn elasticiteit wordt daarentegen minder. Ofschoon de pees belastingstabieler is, is het door het verlies aan elasticiteit vatbaarder voor verwondingen. Dit geldt in het bijzonder als de belastingen zeer snel inwerken. Preparaten zoals anabole steroïden versterken bovendien de bovengenoemde veranderingen in een pees. Degeneratie Degeneratie tijdens ouderdom Degeneratieve veranderingen ontstaan tijdens het verouderingsproces. Het aantal cellen neemt af. Bovendien zijn de aanwezige cellen synthetisch minder actief. Een oorzaak ligt onder andere in het feit dat oudere mensen in de regel minder lichamelijke activiteiten uitvoeren. Door de gedaalde syntheseactiviteit komt het tot een verlies van weefsel. Terwijl de afbraakprocessen in hun normale omvang doorlopen, zijn de opbouwprocessen niet meer in staat genoeg nieuw weefsel te produceren. Het gevolg is dat de belastbaarheid van de pees afneemt. Degeneratie door immobilisatie en onderbelasting De belastbaarheid van een pees daalt vooral ook na een langere immobilisatie aanzienlijk en bedraagt na een immobilisatie van vier weken slechts nog 20% (Tabary, 1972). Men kan zich goed voorstellen dat nu ook geringe belastingen tot een beschadiging van de pees kunnen leiden. De gedachte dat met immobilistaie alleen rust met gips of iets dergelijks bedoeld wordt, is te eenzijdig. Ook het feit dat de structuren van ons bewegingsapparaat niet regelmatig fysiologisch belast worden, heeft negatieve gevolgen voor de belastbaarheid. Zeer veel mensen zijn een groot deel van hun leven niet lichamelijk bezig en oefenen alleen zittend hun beroep uit. Ook dit is een reden dat een beschadiging makkelijker ontstaat. De afname van de belastbaarheid en de verhoging van het risico op beschadiging komt bij immobilisatie of chronische overbelasting van de pees tot stand doordat de hoeveelheid collagene en niet-collagene componenten daalt. Hoewel bij een volledige immobilisatie de collageensynthese stijgt, komt het gelijktijdig tot een afbraak van collageen die hoger is dan de opbouw. Een immobilisatie van 12 weken zorgt voor een verlies van 16% van het collageen. Het gedurende de immobilisatieperiode gesynthetiseerde collageen vertoont bovendien een duidelijk slechtere organisatie en opbouw van het weefsel en daarmee een geringe elasticiteit en belastbaarheid van het weefsel. Rupturen en chronische tendinosis De traumatisering van een pees in de vorm van een partiele of gehele ruptuur is een pathologische verandering waarmee fysiotherapeuten vaak geconfronteerd worden. Totale rupturen komen gewoonlijk zelden voor omdat pezen normaliter een zeer grote belastbaarheid hebben. Gedeeltelijke scheuren komen in tegenstelling tot totale rupturen daarom ook vaker voor, omdat pezen bij belasting meestal slechts voor een deel en niet in hun geheel belast worden. Totale rupturen worden gewoonlijk geopereed om de continuïteit van de pees weer te herstellen. Daardoor kan genezing plaatsvinden. Bij kleinere afstanden (diastasen) tussen de gerupteerde peesdelen wordt sinds enige jaren ook een conservatieve behandeling met een immobilisatie in een verkorte positie van de pees doorgevoerd. Chronische tendinosis ontstaan als een gedeeltelijke ruptuur niet volledig kan genezen. Reden daarvoor is vaak dat ze niet voldoende ontlast worden. Juist kleine beschadigingen van de pees waarbij het niet tot een ontstekingsreactie komt, hebben vaak de neiging om chronisch te worden. Ze worden daarom vaak chronische tendinitis genoemd. Het zou beter


22

zijn om ze chronische tendinosis te noemen, juist omdat er hierbij geen ontstekingsreactie ontstaat. De toepassing van ontstekingsremmende medicamenten is daarom bij tendinosis niet erg zinvol. Een chronische tendinosis wordt fysiotherapeutisch met fricties behandeld. Door de mechanische prikkels over een lange periode worden de mestcellen tot het afgeven van ontstekingsmediatoren gestimuleerd, hetgeen het verloop van de wondgenezing verbetert. Regeneratie en wondgenezing De regeneratieve mogelijkheden van een pees zijn normaliter goed. Regelmatige fysiologische belastingen zijn ook hier belangrijk. Overbelasting moet daarbij vermeden worden. De pees is, zoals boven beschreven, na immobilisatie nog maar zeer weinig belastbaar. De genezing van de pees na een beschadiging kan op twee verschillende manieren verlopen: bij de intrinsieke genezing gaat de genezing van het peesweefsel zelf uit. Bij de extrinsieke genezing wordt deze door de omliggende structuren zoals de peesscheden, periost, bot, fasciën en ook de subcutis ingezet. Op welke manier de genezing plaatsvindt, is van de plaats en de grootte van de beschadiging afhankelijk. Bij grote beschadiging zal steeds de extrinsieke genezing vóór de intrinsieke verlopen. Intrinsieke genezing De intrinsieke genezing verloopt iets langzamer dan de extrinsieke. De reden hiervoor ligt waarschijnlijk in het feit dat hier gewoonlijk de ontstekingsfase niet optreedt. In de eerste fase van de wondgenezing ontstaat er een verhoogde profileratie, vooral in het epitenon. Het endotenon is normaliter aan het begin van de wondgenezing minder actief. Er worden maar zeer weinig ontstekingsmediatoren afgegeven. In dit geval kan men eerder van een tendinosis dan een tendinitis praten. De fibroblasten van het epitenon en eventueel ook van het endotenon veranderen zich in macrofaagachtige cellen en bewegen zich in de richting van het beschadigde gebied. Na zes weken heeft het epitenon het beschadigde gebied overbrugd en begint het nu de wond met collageen te vullen. Daarop verhoogt dan het epitenon zijn activiteit en vult de wond van binnen met collageen op. De hoogste activiteit vertoont het endotenon tussen de zesde en twaalfde week na de beschadiging. De wond sluit zich meestal tussen de negende en twaalfde week. Eerst wordt ook hier collageen type III gesynthetiseerd, dat tijdens de ombouwfase grotendeels in collageentype I verandert wordt. De organisatie en opbouw van de collagene moleculen en uiteindelijk de collagene vezels zijn ook hier van belastingen die tijdens de wondgenezing op de pees inwerken afhankelijk. Bovendien wordt daardoor de vorming van littekenweefsel zo gering mogelijk gehouden en de belastbaarheid van de pees verbeterd. Extrinsieke genezing Het verloop van de extrinsieke genezing van een pees kan men in drie fasen verdelen. 1.Ontstekingsfase In de eerste fase, de ontstekingsfase, ontstaat door de beschadiging van het weefsel en de vaten een hematoom. Meteen na de beschadiging begint het stollingsproces. Gelijktijdig komen er mestcellen, macrofagen, leukocyten enzovoort in het beschadigde gebied en produceren pijn- en ontstekingsmediatoren. De ontstekingsfase die in het omliggende


23

weefsel en ook het omhulsel van de pees, het endotenon en het epitenon verloopt, duurt meestal maar drie tot vijf dagen. 2.Profileratiefase In de aansluitende profileratiefase beginnen de fibroblasten collageentype III te produceren en daarmee het beschadigde gebied op te vullen. Deze fase begint meestal op de vijfde dag na de beschadiging en duurt gemiddeld ongeveer vier weken. De collageensynthese is vooral in de eerste week van de profileratiefase erg hoog. De fibroblasten stammen uit het omliggende weefsel en uit het endotenon en het epitenon. Juist de cellen van het endotenon vertonen een zeer hoge activiteit. Ze synthetiseren niet alleen heel veel collageen, maar bouwen het ook heel snel weer af, omdat anders de omvang van de pees te groot worden. De organisatie en opbouw van de gevormde collagene vezels is van de fysiologische belasting afhankelijk, die tijdens de wondgenezing op de pees inwerkt. Met de dosering van de belasting moet men zeer voorzichtig zijn, omdat het weefsel nu extreem gevoelig is en snel opnieuw beschadigd kan worden. 3.Ombouwfase In de laatste fase van de wondgenezing, de ombouwfase, wordt het grootste gedeelte van de collagene vezels van type III in collageentype I omgezet. De tenocyten zijn in deze fase niet erg actief, vooral niet tijdens een immobilisatie van het weefsel. Een deel van de tijdens de wondgenezing aanwezige fibroblasten verandert later in tenoblasten of tenocyten. De synoviale laag van de peesschede wordt pas na de andere delen van de pees gerepareerd Deze geneest pas na ongeveer 21 dagen.


24

Excentrische contracties Een excentrische contractie is een activiteit van de spier waarbij hij door externe krachten op grotere lengte wordt gebracht. Het moment van tegen de spier in werkende spieren of andere krachten is groter dan het moment van de spier zelf. Het is duidelijk dat tijdens excentrische contracties grotere krachten worden geleverd dan bij concentrische en isometrische. Met een excentrische contractie kan meer kracht worden opgebouwd (stanish, Curwin, 1986l). De verklaring voor deze hogere kracht is niet geheel duidelijk, maar er is een aantal mogelijkheden. Of de gebeurtenissen bij excentrische contracties staan toe dat per tijdseenheid meer cross bridges aanhechten of per cross bridge wordt meer kracht geleverd of beide tegelijkertijd. Als men de literatuur op dit gebied bekijkt, dan valt het op dat er grote verschillen voorkomen in de grootte van de extra kracht die geleverd kan worden tijdens een excentrische contractie boven die van de isometrische contractie. De maximale kracht door middel van excentrische contracte is 20 tot 30% hoger dan bij isometrische contractie (Fyfe, 1992). Om deze verschillen te kunnen begrijpen, dient er rekening gehouden te worden met het eventueel optreden van effecten die teweeggebracht worden door de lengte en de snelheid bij de experimenten in kwestie. Omdat de serie elastische componenten van de spier in ieder geval bijdragen aan het opvangen van de rek en omdat de stijfheid van deze componenten ook nog afhankelijk is van de snelheid van de belasting die op de spier wordt uitgeoefend, zal het contractiele element in ieder geval niet dezelfde lengte toename ondergaan die het spierpeescomplex ondergaat. Tijdens een beginfase van krachtopbouw is het zelfs mogelijk dat extern aan de spier een excentrische contractie wordt opgelegd, terwijl intern er sprake kan zijn van een isometrische of concentrische contractie. Als de lengtetoename van de sec (en zijn onderdelen als zoals pees en aponeurose) ten gevolge van de uitgeoefende kracht groter is dan de externe verlenging (rek), zullen de spiervezels concentrisch contraheren. Bij grotere krachten is dit echter niet mogelijk, omdat de sec bij toenemende kracht steeds stijver wordt en de lengteveranderingen ervan dus steeds kleiner. Op energetisch gebied levert de excentrische contractie verrassende resultaten op: het lijkt erop als of het losmaken van een cross bridge, wat bij concentrische contracties ten koste gaat van een energierijke fosfaatverbinding van een atp-molecuul, bij de excentrische contractie plaatsvindt zonder atp-afname. Dit betekent dat de excentrische contractie vrijwel geen energie opneemt uit de spier! Excentrische oefeningen eisen het laagste energieverbruik per contractie (Fyfe, 1992). Als de kracht die de oorzaak is voor het optreden van de excentrische contractie een externe kracht is, kan dit voordelig zijn voor het organisme. Er bestaat een aanwijzing dat na afloop van een excentrische contractie de isometrische lengtekrachtkarakteristieken van de spier ook zijn veranderd: Bij grotere spierlengte is de kracht toegenomen, waardoor de optimum lengte naar grotere lengte verschuift. Men krijgt de indruk dat dit effect het omgekeerde is van het effect van substantiële verkorting. Deze observaties zijn echter gemaakt aan een zeer beperkt aantal experimenten. De bevestiging van deze indruk evenals de vraag of de isometrische krachtlengterelatie tijdens verkorting is gewijzigd, heeft verdere experimenteel onderzoek nodig. Toepassing beschadiging van de spier door excentrische contractie Hoewel excentrische contracties veelvuldig voorkomen in het dagelijks leven, doordat vrijwel iedere afremming van beweging door excentrische contractie wordt uitgevoerd, is het toch mogelijk de spier door excentrische contracties vrij eenvoudig te beschadigen. Dit kan geïllustreerd worden aan het volgende voorbeeld. Plaats de tenen op een houten blokje


25

bijvoorbeeld 3 centimeter hoogte en voer gedurende een aantal minuten cyclisch de volgende beweging uit: de hiel wordt opgetild (door plantairflexie in de enkel- en dorsaalflexie van de teen gewrichten uit te voeren) en vervolgens weer naar de grond te laten zakken (door dorsaalflexie van de enkel- en plantairflexie van de teengewrichten). Tijdens de tweede fase van beweging zijn de kuitspieren excentrisch actief omdat zij de beweging onder invloed van de zwaartekracht moeten remmen. De proefpersoon is zich niet acuut bewust van de effecten van deze oefening. Na ongeveer 24 uur zal echter een toenemend grote spierpijn optreden in de kuitspieren, waardoor bewegingen zoals traplopen vrijwel onmogelijk worden. Dit wordt uitgestelde spierpijn genoemd. De pijn bereikt na ongeveer 48-72 uur na het uitvoeren van de beweging zijn maximum en gaat gepaard met spierstijfheid, contracturen, oedeem, verminderde bewegingsuitslag en afgenomen maximale kracht, maar de proefpersoon/ patiënt herstelt zich in enkele dagen. De pijnlijke spier vertoont ook morfologische veranderingen, zoals verstoringen van de myofibrilaire structuur: het samenstromen van de z-banden van verschillende sacromeren, verbreden van a-en Ibanden, die waarschijnlijk samenhangen met beschadiging van de niet contractiele filamenten. De mechanismen van beschadiging zijn niet goed bekend, al wordt aan zowel mechanische als metabole oorzaken gedacht. Oefeningen doen het metabolisme in de collagene vezels toenemen terwijl fysieke inactiviteit zorgt voor een afname van het metabolisme in de collagene vezels (Fyfe, 1992) Door zijn normale herstel is dit verschijnsel een goedaardig fenomeen en door training kan het oprtreden ervan voorkomen worden. Waarom excentrisch trainen bij een chronische achilles tendinosis? De maximale belasting op de pees vindt meestal plaats in de excentrische fase en het is waarschijnlijk dat de pees aangedaan wordt tijdens deze excentrische belasting (Alfredson, 1998). Als een pees gescheurd is, moet het behandelprogramma krachttraining bevatten om voor de pees weer te geven hoeveel kracht de scheuring heeft veroorzaakt. Wanneer de kracht die de beschadiging veroorzaakte excentrisch was, dan moet de pees op een excentrische mannier getraind worden (Stanish et al, 1986).


26

Literatuur 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

Maffuli, N., K.M. Khan, G. Puddu, ‘Overuse Tendon Conditions: Time to Change a Confusing Terminology’. In: Arthroscopy, 14/8 (1998), p. 840-843. Khan, K.M., J.L. Cook, F. Bonar, P. Harcourt, M. Åstrom, ‘Histopathology of Common Tendinopathies; Update and Implications for Clinical Management’. In: Sports Medicine, 27/6 (1999), p. 393-408. Alfredson, H., R. Lorentzon, ‘Chronic Achilles Tendinosis; Recommendations for Treatment and Prevention’. In: Sports Medicine, 29/2 (2000), p. 135-146.

Curwin, S., W.D. Stanish, Tendinitis: it’s etiology and treatment, Lexington/Toronto/Massachusetts, 1984. Stanish, W.D., R.M. Rubinovich, S. Curwin, ‘Eccentric Exercise in Chronic Tendinitis’. In: Clinical Orthopaedics and Related Research, 208 (1986), p. 65-68. Mafi, N., R. Lorentzon, H. Alfredson, ‘Superior short -term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis’. In: Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 9 (2001), p. 42-47. Van der Windt, D.A.W.M., Shoulder Disorders in Primary Care, academisch proefschrift, VU, 1997.

Koes, B.W. et al, ‘Spinal manipulation and mobilisation for back and neck pain: a blinded review’. In: British Medical Journal, 303(1991), p.1298-1303. Meinert, C.L., Clinical Trials: Design, Conduct, Analysis, New York, Oxford University Press, 1986.

9. 10. Svernlöv, B., L. Adolfsson, ‘Non-operative treatment regime including eccentric training for lateral humeral epicondylalgia’. In: Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 11 (2001), p. 328-334.

11. Alfredson, H., T. Pietilä, P. Jonsson, R. Lorentzon, ‘Heavy-Load Eccentric Calf Muscle Training for the Treatment of Chronic Achilles Tendinosis’. In: The American Journal of Sports Medicine, 26/3 (1998), p. 360-366.

Fyfe, I., W.D. Stanish, ‘The use of eccentric training and stretching in the treatment and prevention of tendon injuries’. In: Clinics in Sports Medicine, 11/3 (1992), p. 601-624. Kibler, W.B., T.J. Chandler, B.K. Pace, ‘Principles of Rehabilitation after Chronic Tendon Injuries’. In: Clinics in Sports Medicine, 11/3 (1992), p. 661-671. Van den Berg, F., Toegepaste Fysiologie 1: Het bindweefsel van het bewegingsapparaat, Utrecht 2000 De Morree, J.J., Dynamiek van het menselijk bindweefsel, Houten/Diegem, 2001. Aufdemkampe, G., J. van deBerg, D.A.W.M. van der Windt, Hoe vind ik het?, Houten/Diegem, 2000.


27

Beroepsopdracht. De effectiviteit van excentrische training bij tendinosis: een systematische review

Recommend Documents